CURS 9

SCHIZOFRENIA
Este o tulburare psihotic cu evoluie cronic, cu potenial evolutiv deficitar (srcire progresiv a
vieii psihice), caracterizat prin existena a trei faze: prodromal, activ i rezidual.
Fazele prodromal i rezidual sunt caracterizate prin forme atenuate ale simptomelor active
(convingeri stranii, gndire magica), precum i prin deficite de autngrijire i n relaionarea interpersonal.
Este poate cea mai sever i invalidant dintre tulburrile psihice.
EPIDEMIOLOGIE
PREVALENA
Este estimata la 1 - 1,5% (0,2 1,9) din populatia generala, peste tot in lume; cifrele pot varia n
funcie de criteriile diagnostice utilizate sau populaia studiat .
Prevalena este similar la brbai/femei.
Debutul se produce cu 3-5 ani mai devreme la brbai.
Vrsta medie de debut este :
-

25 de ani pentru brbai (21-27 ani)

30 de ani pentru femei (25-35 ani)

90% din cazuri debuteaza ntre 15 si 55 ani.

Schizofrenia, la pacienii de sex masculin, se caracterizeaz prin urmatoarele:
-

mai slab adaptare premorbid

debut mai precoce

mai multe simptome negative i tulburri cognitive

evoluie mai sever (un procent mai mic de remisiuni, mai multe spitalizri, durata mai
lung a spitalizrii)

prognostic mai sumbru (rata de supravieuire n comunitate mai mic)

probabil un rezultat terapeutic mai slab, mai multe anomalii cerebrale.

FACTORI SOCIALI DE RISC

-

habitatul urban/rural: urban - prevalen crescut

fenomenul de emigrare: prevale crescut

omajul, crizele economice: prevalen crescut

fr locuin: 1/3 - 2/3 dintre acetia sunt persoane cu schizofrenie

ASOCIEREA CONSUMULUI/ABUZULUI DE SUBSTANE

1

Fumatul (3/4 din cazuri)

30-50% din cazuri: abuz/dependen de alcool

10-25% din cazuri: consum de cannabis

5-10% din cazuri: consum de cocain

SUICIDUL
Reprezint o cauz frecvent de deces n schizofrenie
50% dintre schizofreni au cel puin o tentativ sucidar de-a lungul vieii
10-15% decedeaz prin suicid (pe o perioad de 20 ani)
Factori de risc:

simptome depresive

tnr

necstorit

un nivel bun al funcionrii premorbide

ETIOLOGIA SCHIZOFRENIEI

multipl, neelucidat complet

heterogenitate simptomatic i prognostic

FACTORI DE RISC IMPLICAI N SCHIZOFRENIE

Dezechilibrul sezonier cei nscui iarna/primavara

Complicaii obstetricale, agenti infecioi, carene nutriionale

Factorul infecios: gripa (pandemia gripal din 1957, alte fluctuaii ale gripei) n trimestrul doi luna 6 de sarcina

Complicaiile obstetricale: greutate redus la natere, anomalii de cordon ombilical,

preeclampsia, suferina fetal, hipoxia sunt asociate cu debut timpuriu, simptome negative, sex
masculin

Model diatez-stress - presupune existena unei vulnerabiliti biologice pe care intervine stresul,
acesta putnd fi genetic, biologic, psihologic sau social. Declanarea unui episod psihotic decurge din
interaciunea dintre gradul de vulnerabilitate individual, stresori i variabile moderatoare sau
protectoare. Dou componente majore ale vulnerabilitii:

1. vulnerabilitatea nnascut (genetic) se reflecta n neurofiziologia organismului

2. vulnerabilitatea dobndit (extern): influena traumatismelor, complicaiilor perinatale,
experienelor familiale, complicarii relaiilor la adolescen, alte evenimente de via.
Teorii genetice: poligenice, inciden crescut a bolii n familiile de schizofreni; inciden mai
mare la monozigoi fa de dizigoi; studii de adopie - riscul este corespunztor cu printele
biologic, nu cu cel adoptiv.
Ipoteza biologic: dopaminergic: hiperdopaminergismul limbic se asociaz cu prezena de
simptome pozitive, hipodopaminergismul frontal cu prezena de simptome negative.
Ipoteza psihosocial- atitudini intruzive, ostile, critice, de control in mediul familial ar favoriza
dezvoltarea bolii.
MODELE ETIOLOGICE INTEGRATOARE
Vulnerabilitatea abordare bio-psiho-scocial
-

apariia schizofreniei - determinat de interaciunea complex dintre diferii factori (modele

multifactoriale)

deschide perspective propunnd ipoteze att pentru etiopatogenia bolii, ct i pentru variabilitatea
clinic i evolutiv.

CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC

Conforme cu DSM IV TR/ DSM-5 - clasificarea Asociatiei Americane de Psihiatrie (APA)

CRITERII GENERALE
2 din urmatoarele prezente pe o portiune semnificativa dintr-o perioda de cel putin 1 luna (cel
putin una fiind halucinatii, idei delirante sau vorbire dezorganizata):
-

idei delirante

halucinaii

dezorganizarea vorbirii (deraiere, tangentialitate, incoerena afectand in mod sever

comunicarea efectiva)

dezorganizarea activitii (agitaie, catatonie)

simptome negative: aplatizare afectiv ( reducerea expresivitatii mimico-pantomimice; facies

hipomimic, privire inexpresiva, aprozodie), apatie, avoliie, anhedonie, asociabilitate (lipsa
aparenta de interes in interactiunile sociale, putand fi cauza abuliei, dar manifestandu-se si ca
urmare a scaderii oportunitatlor de interactiuni sociale), alogie (srcirea limbajului)

Incapacitarea social, profesional, familial

Simptomatologia persist 6 luni, incluznd semnele prodromale i reziduale, pe lng cele

active, ale fazei de stare.

TIPURI DE SCHIZOFRENIE
1.

Schizofrenie paranoid

2.

Schizofrenie dezorganizat (hebefren)

3.

Schizofrenie catatonic

4.

Schizofrenie nedifereniat

5.

Schizofrenie rezidual

1. SCHIZOFRENIE PARANOID
Idei delirante i halucinaii auditive
tensionai, suspicioi, ostili, agresivi
debut mai tardiv decat n schizofrenia dezorganizat sau catatonic (spre 30 ani)
prognostic favorabil
rspuns mai bun la tratament
2. SCHIZOFRENIE DEZORGANIZAT (HEBEFREN)
Dezorganizarea vorbirii (incoerena ideo-verbal)
Dezorganizarea comportamentului
Tocire afectiv i/sau incongruen afectiv
Comportament dezinhibat, dezorganizat, paramimie, paratimie, zmbet ntng
Debut timpuriu: sub 25 ani
Prognostic slab, evoluie deteriorativ
3. SCHIZOFRENIE CATATONIC
Imobilitate: catalepsie - flexibilitate ceroas, stupor
Agitaie psihomotorie
Negativism (verbal, motor, alimentar), mutism

 Stereotipii, bizarerii, manierisme

Ecolalie, ecopraxie
Form actualmente rar
Evoluie bun, dar atenie la risc de malnutriie, chiar risc vital
4. SCHIZOFRENIE NEDIFERENIAT
Sunt ndeplinite criteriile generale de diagnostic, dar niciunul din simptome nu este proeminent.
5. SCHIZOFRENIE REZIDUAL
simptome predominant negative
lentoare, tocire afectiv, apatie, avoliie, alogie, mimic redus, igien deficitar, dezinserie
social

TABLOU CLINIC N SCHIZOFRENIE

Nu exist simptome patognomonice.
Este deosebit de important anamneza, durata simptomatologiei, debutul deseori mult anterior
spitalizarii.
Atentie la proveniena socio-cultural - care poate nuana tabloul clinic.
Aspect: bizar, manierisme, nelinite, ostilitate pn la atitudini catatonice

Frecvent: igien deficitar

Contactul psihic: dificil de realizat, distant, impersonal

Percepie: halucinaii, pseudohalucinaii, iluzii

Atenie i memorie: diminuate (tulburri cognitive de intensitate variabil).
Contiina bolii este absent sau relativ.
Gndire: tulburri formale (incoeren, slbirea asociaiilor, baraj, tangenialitate, neologisme,
circumstanialitate) i de coninut (idei delirante); afectarea logicii, a capacitii de abstractizare, a
sesizrii absurdului.
Dispoziie: tocire, inadecvare, inversiune afectiv, ostilitate..
Ritm nictemeral: insomnii
Activitate: apatie, avoliie: dificultatea de a iniia activiti i de a le duce la bun sfrit, nelinite,
agitaie.
Risc de violen: idei delirante de persecuie, halucinaii auditive imperative etc

Risc de suicid: mare! 50% au o tentativ suicidara, 10-15% reuesc.

SIMPTOME POZITIVE
o halucinaii
o idei delirante
o comportament bizar: stereotipii, agitaie, igien precar, aspect bizar
o tulburri formale de gndire: slbirea asociaiilor, tangenialitate, incoeren, lipsa de logic,
circumstanialitate, deraiere, ilogicitate.

SIMPTOME NEGATIVE
o Aplatizare afectiv: hipomimie, gestica redus, afect inadecvat, scderea rezonanei afective
o Alogie: srcia limbajului, a coninutului, baraj, lentoare ideativa
o Avolitie-apatie: igien deficitar, dezinserie socio-profesional
o Anhedonie-asociabilitate: fr ocupaie, izolare, lipsa interesului sexual
o Inatenie

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. Tulburare psihotic dat de o boala somatic (boala Cushing, tumor, boli
neurologice, boli infecioase) sau indus de substane (droguri, medicamente)
2. Tulburare schizofreniform
3. Tulburare schizoafectiv
4. Tulburare de dispoziie cu elemente psihotice
5. Tulburare delirant
6. Tulburri de personalitate: schizotipal, schizoid, paranoid

EVOLUIE
Debut:
lent/insidios sau brutal
semne premorbide: izolare, retragere, contact social redus, bizarerii
importana nivelului de adaptare premorbid
la prima spitalizare - semnele erau prezente de luni sau ani
Exacerbri si remisiuni pariale
Dupa primul episod poate reveni la normal pentru o lung perioad.
Dupa fiecare recdere se produce o degradare n funcionarea pacientului.
PROGNOSTIC

20-30% duc o via relativ normal.

20-30% prezint o simptomatologie moderat (internri frecvente).

40-60% disfuncie sever, necesitnd, de multe ori, instituionalizare..

FACTORI DE PROGNOSTIC BUN

-

debut tardiv

factori precipitani

debut acut, simptome pozitive

bun adaptare premorbid

istoric familial de tulburri afective

cstorit

suport social bun

FACTORI DE PROGNOSTIC SLAB

-

debut precoce

fr factori prcipitani

debut insidios, simptome negative

slaba adaptare premorbid

istoric familial de schizofrenie

singur

TRATAMENT
Spitalizare - presupune:
evaluare diagnostic
stabilirea tratamentului
sigurana pacienilor (idei suicidare, comportament de risc)
simptomatologie pozitiv, incapacitatea de a se ngriji
(re)stabilirea legturii cu serviciile ambulatorii

Principii terapeutice
definirea simptomelor de tratat
ce antipsihotic a fost eficient n trecut sau n funcie de efectele
secundare
se iniiaz tratamentul cu un antipsihotic, care va fi meninut 4 - 6
sptmni cu doze adecvate nainte de a decide dac trebuie schimbat
se ncepe cu doze terapeutice suficiente, conform simptomatologiei i
apoi se ajusteaz n funcie de evoluia acesteia
ameliorarea unor simptome are loc n ore-zile, dar pentru a obine o
remisiune este nevoie de 6-8 sptmni

 un rspuns terapeutic se obine la doze de 4-6 mg/zi haloperidol, 80%

dintre receptorii D2 fiind blocai; peste acest nivel, creterea dozelor
nu pare justificat
rspunsuri similare la: 10-15 mg olanzapin, 4-6 mg risperidon

Farmacoterapie
I.

Clasice:
a. haloperidol, clorpromazin
b. neuroleptice dept (retard): flufenazina, haloperidol, zuclopentixol,
flupentixol
c. antipsihotice cu eliberare prelungit: rispolept consta, zypadhera,
paliperidona

Antipsihotice

Atipice: risperidona, olanzapina, quetiapina, clozapina, amisulprid, ziprasidona,

aripiprazol, sertindol, paliperidona
II.

Medicaie adjuvant
Benzodiazepine - pentru nelinite, anxietate, insomnie lorazepam, diazepam,
clonazepam
Antiparkinsoniene - n cazul efectelor secundare de tip extrapiramidal - trihexifenidil 24-6 mg/zi
Timostabilizatoare poteneaz efectul antipsihoticelor, reduce agresivitatea si labilitatea
afectiv acidum valproicum 500-2000 mg/zi, carbamazepina 400-1200 mg/zi

Tratamentul de ntreinere

urmrirea posibilitii recderii i a efectelor secundare

primele 3-6 luni (stabilizare), apoi: dup primul episod: 1-2 ani; dup 2 episoade: 5
ani; dup al 3-lea episod: toat viaa.

la ntreruperea tratamentului riscul de recdere este de 60% n primele 6 luni.

Pentru pacienii noncompliani: tratment cu neuroleptic dept sau cu eliberare

prelungit

Terapii psihosociale
1. Terapie cognitiv, comportamental (vizeaz recuperarea abilitilor sociale),
2. Terapii de grup
3. Terapie familiala: psihoeducaie, susinere, lucrul cu emoia exprimat
4. Reinseria social: spitale de zi, centre de zi, apartamente protejate