CUPRINS

Motto
Argument
Cuprins
Introducere
Cap.1. Noiuni de anatomie i fiziologie a glandelor mamare.......1
1.1 Anatomia glandelor mamare......1
1.2 Structura glandei mamare..2
1.3 Vascularizia glandei mamare2
1.4 Inervaia glandei mamare...3
1.5 Fiziologia glandei mamare........3
1.6 Variaiuni morfologice ale glandei mamare n raport cu vrsta........6
Cap.2. Neoplasm mamar.....14
1.1 Definiie......14
1.2 Clasificarea neoplasmului mamar....15
1.3 Etiopatologia neoplasmului mamar.....................................................16
1.4 Stadializarea tumorilor maligne...........................................................20
1.5 Tabloul clinic.......................................................................................23
1.6 Diagnosticul neoplasmului mamar......................................................25
1.7 Evoluia neoplasmului mamar.............................................................40
1.8 Prognostic............................................................................................42
1.9 Tratament...........................................................................................43
Cap.3. Rolul asistentului medical n sprijinirea pacienilor cu neoplasm
mamar.......................................................................................................51
Cap.4. Studiu de caz................53
Caz 1........................................................................................................53

Caz 2......................................................................................................63
Caz 3.....................................................................................................72
Cap.5.Concluzii.........76
Cap.6. Fise tehnologice.........................................................................80
6.1Tehnica injectiei intamusculare........................................................80
6.2Tehnica injeciei subcutane...............................................................80
6.3 Tehnica perfuziei.............................................................................81
6.4 Masurarea TA..................................................................................87
Anexe....................................................................................................91
Bibliografie

MOTTO

CHIRURGIA ESTE CA O MANOPER, UN LUCRU CU MINILE,

CHIRURGIA NSEAMN

MNA CARE LUCREAZ

VINDECA.
PAUL VALERY

Argument

PENTRU A

Am preferat s susin la examen, lucrarea de diploma NGRIJIREA

PACIENTEI CU NEOPLASM MAMAR, din mai multe motive: mi-am
dorit s cunosc i s-mi nsuesc ct mai multe cunotine despre aceast
afeciune, cu ocazia alctuirii lucrrii, am reinut mai bine cauzele care pot
duce la o asemenea afeciune, importana autoexaminrii, a screeningului, a
diagnosticului precoce, a nceperii tratamentului, din timp i respectarea
etapelor de tratament conform indicaiilor medicilor. Toate acestea
contribuind la descoperirea neoplasmelor n stadii incipiente i astfel rata de
supravieuire fiind mai mare i chiar ducnd la vindecare dac este tratat i
ngrijit corect.
Rolul esenial al asistentei medicale const, in a ajuta persoana
bolnav sau santoas s-i menin sau s-i rectige santatea (sau s-l
ajute n ultima clip) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit
singur dac ar fi putut. Asistenta medical trebuie s indeplineasc aceste
funcii astfel nct s ajute bolnavii sa-i recapete independena ct mai
repede posibil. n timp ce asistenta medical calificat acord ingrijiri
medicale de baz trebuie s profite de ocazie i s asculte pacientul, s-l
observe, s-l cunoasc, att pe el ct i familia sa, s-i evalueze nevoile i s
construiasc o relaie interuman care este esenial n acordarea ngrijirilor
efectuate.

INTRODUCERE

Cancerul de sn i prostat sunt localizrile care au cea mai lung

durat medie de supravieuire, dup apariia primelor metastaze (2-4ani), mai
ales cele osoase i peritoneale, spre deosebire de stomac, plmn, rinichi la
care aceast durat medie este de 6-8 luni. Cancerul reprezint, incontestabil,
una dintre marile probleme ale tuturor timpurilor, dar mai ales a civilizaiei
noastre ultratehnicizate. Boala, de etiologie multifactorial, cancerul se
caracterizeaz n acelai timp i printr-o mare pluridiversificaie putnd-o
ntlni n aceeai msur n perimetru speei umane, al faunei ca i al
vegetaiei.
Cancerul mai impresioneaz apoi prin extraordinara sa extindere n
Europa Occidental mai ales c i n America de Nord, un om din cinci
moare din cauza acestui morb. Se consider c medicii generaiei noastre au
nngrijire pe planet o mas uria de aproximativ 5 milioane de canceroi.
Cel mai important aspect din toate este legat de faptul c progresul
agresiunii cancerigene pare a ine de progresul civilizaiei nsi. Statisticile
confirm ntru totul aceast realitate. Cu ct o ar se afl la o altitudine mai
semnificativ din punct de vedere al dezvoltrii generale, al civilizaiei deci,
cu att maisemnificativ este escaladarea cancerului n respectiva ar. Se
consider de asemenea ca efortul consumat n prezent pe linie de cercetare, n
problema cancerului, este cel mai mare efort din istoria medicinei.
Ceea ce tim despre cancer este c acesta rezult dintr-un proces
misterios, ceea ce face ca o anumit celul s se multiplice fr raiune i s
prolifereze, fr ca nimic s o opreasc, conservndu-se sau pierzndu-i n
treact anumite caractere destinate ale esuturilor din care a provenit.
Potrivit tratatului de oncologie al lui Vincent De Vita, citat n volumul
Nu hrni cancerul pe plan mondial, n 2008, s-au nregistrat 12,7 milioane
6

de cazuri noi cu cancer, din care 5,6 milioane n rile dezvoltate i 7,1
milioane n ri nedezvoltate. Numrul de decese nregistrate n acela i an
este de 7,6 milioane cazuri.

Cap.1. NOIUNI GENERALE DE ANATOMIE I

FIZIOLOGIE
Cap.1.1 Anatomia i fiziologia glandei mamare
Aparatele de reproducere sunt reprezentate de aparatul genital feminin i
aparatului genital masculin.
Aparatul genital feminin este alcatuit din: organe genitale externe, organe
genitale interne i organele genitale externe cuprind: muntele lui Venus,
formaiunile labiale (labiile mari si labiile mici) i organele erectile (constituite de
bulbii vestibulari, clitoris i corpusculii tactili speciali ai labiilor mici).
Organele genitale interne cuprind: vaginul, uterul, trompele uterine i ovarele
(n numr de dou). Acestea sunt situate n micul bazin.
Glandele anexe ale aparatului genital feminin sunt: glandele lui Bartholin,
glandele periuretrale, glandele vestibulare i glandele mamare.
Glanda mamar sau mamela aparine exclusiv mamiferelor, i are rolul de a
secreta laptele matern, substan nutritiv pentru creterea copilului.
Evoluia glandei mamare este n strns legtur cu evoluia ovarelor i
dezvoltarea ei constituie unul din caracterele sexuale secundare feminine.
Aezare i form. Este situat pe peretele toracic ntr-o regiune numit
regiunea mamar, cuprins ntre coastele a 3-a i a 7-a. Este separat de torace prin
anul submamar.
Are form hemisferic, fiind prevzut cu un relief numit mamaelon.
Consistena este renitent i moale, n funcie de vrst. Volumul este redus
prepuberata, dup care crete brusc, iar la menopauz se reduce din nou. n
perioadele menstruale i n timpul graviditii, volumul crete din nou.
8

n poriunea sa mijlocie, glanda mamar prezint areola i mamelonul.

Areola (fig. nr. 1) este o regiune circular, care nconjoar mamelonul, culoare
brun, care conine glande sebacee i sudoripare voluminoase ce predomin,
formnd tuberculii Morgagani. Areola este prevzut cu peri, mai mari la periferie
i mai subiri spre centru. n timpul sarcinii diametrul ei crete, se pigmenteaz
intens, iar tuberculii Morgagani, devin glande mamare accesorii care secret
colostrul, lund numele de tuberculii Montgomery. Sub tegumentul aerolei se
gsete muchiul subareolar care prin contracie determin erecia areolei.
Mamelonul (fig. nr. 2) este poriunea preominent situat n mijlocul areolei,n
al crui vrf se deschid 15-20 de orificii ale canalelor galactofore.
n structura lui intr fibre musculare ce formeaz muchiul mamilar, prin
contracia cruia se produce erecia mamelonului. (fig. 1).
Cap 1.2 Structura glandei mamare
Este format din 12-20 lobi, separai prin septuri conjunctive. Lobii se divid n
lobuli iar ultimile diviziuni se deschid n acinii glandulari care secret laptele
matern.
Glanda mamar are o structur neregulat, prezentnd numeroase prelungiri,
cea mai frecvent fiind cea axilar.
Posterior glanda mamar este separat de muchiul pectoral prin faseta
retromamar.

Cap 1.3 Vascularizaia glandei mamare

- arterele provin din:

artera toracic intern, ramur a arterei subclavii;
artera toracal lateral, ramur din artera axiliar;
artere intercostale.
-

venele sunt paralele cu arterele i au acelai nume;

limfaticele se vars n ganglionii:

axilari;
supraclaviculari;
toracici interni.
Cap 1.4 Inervaia glandei mamare
Este asigurat de:

nervii intercostali 4, 5, 6;

ramurile supraclaviculare ale plexului cervical;

ramurile toracice ale plexului brahial;

simpaticul toracal (fibre secretorii).

Cap 1.5 Fiziologia glandei mamare

Conturul glandei prezinta 4 prelungiri (fig 1):
Axilara sau externa, care e cea mai frecvent i cea mai important din punct de
vedere patologic, constituind o "coad" axilar. Este att de mare, nct formeaz
o mas axilar vizibil care se mrete premenstrual, n cursul lactaiei sau n
congestiile mamare postpartum. Aceast prelungire poate preta la confuzii cu
10

lipoamele sau adeno-patiile regiunii axilare: de asemenea, cand e sediul unui

carcinom, poate induce n eroare pe clinician.
Superioar sau subclavicula.
Intern sau parastemal.
Inferioar.
Pe seciune vertical snul prezint urmatoarele straturi:
pielea;
tesutul celuloadipos pre- i retromamar;
fascia glandei mamare i fascia axilar;
glanda mamar.
Pielea (fig 2) este fin, subire, cu puini foliculi pilosebacei.
Aspectul pielii sub forma de "coaja de portocal" care apare n cancerul
mamar prin marirea foliculilor piloi cauzat de edemul dermic, consecin a stazei
limfatice, secundar blocajului limfatic prin celule canceroase. Pielea snului din
antul submamar ii pierde mobilitatea i este fixat la fascia pectoralului prin fibre
conjunctive.
Areola mamar este o arie discoidal delimitat la periferie de o linie neregulat
circulara, avand un diamteru intre 15-25 mm. Ea contine glande sudoripare,
sebacee, unele cu structura intermediara si chiar glande mamare accesorii.

11

Glandele sebacee sunt mari, situate superficial, proiectndu-se adesea sub

forma de mici noduli pe suprafaa areolei, numii tuberculii Morgagni.
Acetia se mresc n volum n timpul sarcinii i sunt cunoscu i sub denumirea
de tuberculii Montgomery. n luna a ll-a de sarcin se mreste i senchide la
culoare, gradul de pigmentare diminu dup lactaie.
Zona central a areolei prezint o proieminen cilindric sau conic, numit
mamelon, proiectat n spaiul IV i. c. la nulipare, care are o lungime de 10-12 mm
i o lime de 8-10 mm, avnd pe extremitatea liber un numr de 15-20 de orificii
mici, pori galactofori, prin care se deschid canalele galactofore.
Uneori mamelonul nu proemin n timpul dezvoltarii prenatale, determinnd
dificulti la supt. n regiunea areolo-mamelonar, subdermic, se gsete mu chiul
areolar alctuit din fibre musculare netede, dispuse ntr-un grup circular i altul
longitudinal, care prin contracie micoreaz suprafaa areolar i alungete sau
retract mamelonul. n spatele areolei i mamelonului nu exist esut adipos
subcutanat.
esutul celuloadipos nconjoar glanda mamar n totalitate cu excepia zonei
areolo-mame-lonare. El este dispus ntr-un strat premamar care devine mai gros
spre periferia glandei unde fuzioneaz cu stratul retromamar.
Fascia glandei mamare. Glanda mamar este invelit de o fascie (capsul)
fibroas, dependent de fascia superficial, care la nivelul snului se mparte ntr-un
strat superficial i altul profund, care fuzioneaz la periferia glandei i se continu
n sus pn la clavicul, printr-un fel de lam conjunctiv imprecis delimitat,
constituind un fel de ligament suspensor al mamelei, iar n jos fuzioneaz cu fascia
pretoracic. Fascia superficial are o structur foarte fin, e fenestrat "ca un
12

ciorap", dar bine delimitat, ader intim cu masa glandular. Fascia e mai dezvoltat
n partea inferioar a snului.
Fascia axilar n regiunea mamar n afara de fascia glandei mamare pe care
am descris-o i care imbrac ca un ciorap glanda, mai exist un ntreg sistem de
fascii fibro-conjuctice care nvelesc muchii pectorali i iau parte la structura axilei.
Glanda mamar (fig. nr. 2) de form hemisferic i puin conic prezint o
fa anterioar convex i una posterioar or concav. Volumul glandei variaz,
att n funcie de cantitatea esutului celulo-grsos ct i de dezvoltarea
parenchimului glandular n cursul vieii, sub influena factorilor neuroendocrini sau
constituionali.
Este alcatuit din dou elemente distincte:
parenchimul glandular, format la rndul lui din canale galactofore i
acini;
esut cojunctiv care constituie storma organului respectiv.
Parenchimul este format din aproximati 20 de lobi glandulari dispusi radial n
jurul areolei, fiecare continundu-se cu un canal galactofor ce se deschide izolat, la
nivelul mamelonului, printr-un orificiu numit por galactofor, prezentnd la baza
mamelonului o dilataie fuziform, denumit sinus galactofor. Fiecare lob glandular,
unitate morfofunctional a snului se mparte n lobuli iar acetia n acini.
Spre profunzime canalele galactofore se ramific n canale excretoare
interlobulare, care la rndul lor se continu cu canalele intralobulare, la captul
crora se gsesc formaiunile secretrii: acinii glandulari sub form de alveole.
13

Canalele galactofore cu un diametru de 2-4 mm, prezint cute longitudinale,

proeminente n lumen, fiind formate de un epiteliu bistratificat avnd un strat
interior de celule cilindrice i altul exterior din celule cubice.
Acinii, formai dintr-un epiteliu cu un singur rnd de celule cubice sau
cilindrice, au la exterior celule turtite, ramificate, de natur mioepitelial, formnd
un dispozitierectil sub form de coule.
Stroma este format din tesut conjunctivo-vascular, care timenteaz
parenchimul epitelial al glandei n acini, lobi i lobuli. Se disting dou feluri de
esut conjunctiv: lax intralobular, bogat n vase i elemente celulare, care are un rol
activ participnd la toate modificrile histopatologice ale parenchimului glandular i
se dezvolt odat cu acesta i tesutul conjunctidens, bogat n fibre colagene situat
perilobular, formnd septuri care separ lobii i lobulii.

Cap 1.6 Variaiuni morfologice al glandelor mamare n raport cu vrsta

Glanda mamar este un organ foarte adecvat studiului acestui subiect. Cu

toate c creterea celular se asociaz stadiilor precoce ale dezvoltrii embrionului,
ftului, nou-nscutului, esuturile glandei mamare difer de majoritatea esuturilor i
organelor, creterea lor survine la maturitate cnd glanda i exercit funcia
fiziologic-lactaia.
Dezvoltarea glandelor mamare ncepe n cursul vieii embrionare.

14

Mugurii mamari deriv din ectoderm i constitue o reea de canale puin

dezvoltate. Pn la pubertate se dezvolt n acelai ritm cu alte organe, fr un
control hormonal particular.
La pubertate, sub influena steroizilor ovarieni, corticoizilor, PRL i GH,
reeaua de canale se ramific i la extremitile lor apar muguri formai din celule
epiteliale.
Celulele epiteliale secretorii sunt localizate la extremitatea canalelor si sunt
organizate n alveole. Ele apar numai n cursul sarcinii. Aceast arhitectur permite
celulelor secretorii, dispuse pe un singur strat, s fie foarte eficiente n a prelua din
circulaie elementele precursoare laptelui, a le transforma i a deversa secreia
lactat n lumenul alveolei.
Laptele este stocat n alveole i canalele galactofore i ejectat sub influena
presiunii create de celulele mio-epiteliale ce nconjoar alveola.
La sfritul sarcinii alveolele sunt formate aproape n totalitate.
Dup ncetarea lactaiei, esutul epitelial secretor dispare. Persist o reea de
canale asemntoare celor ce precedau prima sarcin. Snul i reia forma i
dimensiunile anterioare, glanda este format din esutul adipos i conjunctiv.
Dezvoltarea glandei mamare se desfoar n diferite perioade.
n perioada embrio-fetal primul semn al dezvoltrii glandei mamare este
ngroarea liniara a ectodermului pe linia mamar. Acest mugur apare n intervalul
sptmnilor 4-6. Linia mamar se ntinde de la rdcina membrului superior la cea
a membrului inferior. Ea regreseaz rapid, proces ce excepteaz zona toracic.
La nivelul toracelui bandeleta se dezvolt n direcia formrii crestei mamare.
Regresia incomplet a celorlalte segmente sau dispersia bandeletei galactice
primitive vor conduce la constituirea esuturilor mamare accesorii.

15

n sptmnile 7-8 se produce o ngroare a schiei mamare urmat de

invaginare n mezenchimul peretelui toracic i de o cretere tridimensional. Invazia
mezenchimului continu n intervalul 10-14 sptmni.
ntre sptmnile 12 i 16, celulele mezenchimale se difereniaz n celule
musculare mamelonare si areolare. La 16 sptmni, se dezvolt muguri epiteliali ce
se ramific pentru a forma 15-25 cordoane epiteliale (stadiul ramificaiilor) care
reprezint viitoarele alveole secretoare.
Schia mamar secundar presupune dezvoltarea altor elemente: glande
sebacee, foliculi piloi i, n special, glande sudoripare. Filogenetic, se consider c
parenchimul snului se dezvolt pornind de la esutul glandular sudoripar.
Concomitent se dezvolt glande apocrine speciale care vor forma tuberculii
Montgomery. Dezvoltarea elementelor descrise este independent de influene
hormonale.
n intervalul sptmnilor 20-32, hormonii steroizi placentari, ptruni n
circulaia fetal, induc un proces de canalizare a ramificaiilor de esut epitelial
(stadiul de canalizare), n apropierea termenului sunt formate 15-25 canale mamare.
ntre sptmnile 32-40 se realizeaz diferenierea parenchimului cu
dezvoltarea structurilor lobulo-alveolare (stadiul de vezicule terminale).
esutul mamar nregistreaz o cretere n volum, complexul areolomamelonar
este dezvoltat i pigmentat, glanda mamar are capaciti secretorii.
La natere, structurile mamare sunt rudimentare. Dup o uoar activitate
secretorie, secreie de colostru n zilele 4-7, glanda mamar intr ntr-o perioad de
linite n care creterea este izometric. Canalele cresc proporional cu restul
corpului. Nu exist diferene histologice i funcionale ntre cele dou sexe.
Aceast perioad de stagnare este controlat printr-un mecanism de feed-back
negativ predominant la nivelul axei hipotalamo-hipofizoovariene.

16

Debutul dezvoltrii pubertare se face sub influena hormonilor hipotalamici

gonadotropin-releasing deversai n sistemul venos portal hipotalamo-hipofizar.
Mecanismul iniial, responsabil de iniierea pubertii, este insuficient cunoscut. La
debutul acestei perioade, sensibilitatea hipotalamusului la aciunea steroizilor
gonadali (E2) diminua, antrennd o cretere a secreiei gonadotrofinelor hipofizare.
Sub influena FSH foliculii ovarieni, n dezvoltare, secret estrogeni hormoni
care induc creterea i maturarea glandelor mamare i a tractului reproductiv.
n primele etape ale perioadei pubertare, secreia estrogenic este dominant
fa de cea progesteronic. Efectul estrogenic fiziologic este de stimulare a creterii
ductale longitudinale a epiteliului. Ramificaiile canaliculare terminale se dezvolt
n formaiuni din care vor deriva lobulii.
Sub aceeai influen estrogenic, esutul conjunctiv periductal crete n volum
i elasticitate. Vascularizaia i depunerea de esut adipos se accentueaz.
Dezvoltarea snilor la pubertate, telarcha, este, n mod particular legat de secreia
crescnd a E1. La aceasta se adaug efectele PRL i IGF-I.
Rolul secreiei progesteronice nu este clarificat, mpreun E i P, produc
dezvoltarea complet, canalicular, lobular, alveolar, a esuturilor mamare.
Aceast dezvoltare prezint variabile individuale, n funcie de vrst, dezvoltarea
snilor, din copilrie pn la maturitate, a fost ncadrat, clinic, de ctre Tanner n 5
faze desfurate pe o perioad medie de 5 ani:
simplul relief mamelonar (prepubertate);
apariia mugurelui mamar, snul i areola proiemin (9-10 ani);
accentuarea fazei precedente fr a exista contururi distincte (11-12 ani);
areola i mamelonul devin elemente distincte (13 ani);
snul are aspect hemisferic, adult; areola se confund cu suprafaa snului,
mamelonul este reliefat (15-16 ani).

17

Stadiul I precede, n general, cu 6 luni apariia pilozitii pubiene i cu 2 ani

menarha.
La debutul pubertii, glanda mamar rudimentar ncepe s prezinte activitate
celular ce intereseaz ambele componente, glandular i mezenchimal. n lungul
canalelor se formeaz muguri epiteliali solizi ce se vor canaliza. Stadiile II-III-IV se
caracterizeaz prin modificri histologice canaliculare.
Micile canale sunt grupate, nconjurate de esut conjunctiv lax, celular, viitorii
lobuli.
Fenomenul histologic majoritar este, ns, deinut de expansiunea
mezenchimului, aceast component fiind complet dezvoltat la sfritul pubertii.
Proliferarea i diferenierea componentei glandulare vor atinge dezvoltarea
complet n timpul celui de al doilea trimestru al primei sarcini. Snul peripubertar
este lipsit de lobuli att timp ct ciclurile menstruale sunt anovulatorii.
n timpul ciclurilor ovulatorii, snul este supus modificrilor induse de
secreiile hormonale. Rolul hormonilor steroizi este probat. El este dublat de
aciunile factorilor de cretere. Alveolele secretorii apar numai n timpul sarcinii,
perioad n care ramificarea canalelor este marcat, terminaiile lor dezvoltndu-se
pe msur ce activitatea secretorie crete. Aceste procese sunt legate de secreiile
placentare de E i P i sunt evidente n special n ultima parte a evoluiei sarcinii.
esutul adipos i vascularizaia se dezvolt n aceeai manier. Secreia din
ultima perioad a gestaiei i primele zile dup natere este diferit de cea lactat i
poart denumirea de colostru. Aceast secreie conine globule adipoase i
corpusculi de colostru a cror natur este interpretat diferit (celule ale alveolelor
primitive degenerate grsos sau macrofage care au nglobat particule lipidice).
Secreia lactat se instaleaz la cteva zile de la natere datorit reducerii
titrurilor circulante de E i P. Alveolele sunt destinse de secreia lactat. Iniial,
exist un singur strat de celule columnare, granulare i mio-epiteliocite stelate n
18

raport cu membrana bazal. Se acumuleaz particule de lipide. Secreia este

apocrin. Celulele alveolare sunt variabile ca form i coninut n funcie de rolul
lor n ciclul secretor mamar. n repaus, sunt cuboidale iar n timpul lactaiei,
columnare. Pe msur ce sunt destinse de coninutul lactat redevin cuboidale dar
mai voluminoase datorit vacuolelor secretorii apicale. n timpul elaborrii secreiei
lactate citoplasma este bazofil i coninenumeroase organite: reticul endoplasmic
granular, mitocondrii, lizozomi i ribozomi liberi, complex Golgi i vacuole
secretorii voluminoase (coninut proteic sau lipidic).
Vacuolele lipidice se grupeaz n zona apical i formeaz vacuole de lapte.
Ele sunt expulzate mpreun cu mici poriuni de membran sau/i citoplasm ntr-o
modalitate ce poate fi considerat apocrin.
ntre celulele alveolare exist jonciuni strnse, comunicante i desmozomi.
Dezvoltarea din lehuie se caracterizeaz printr-o cretere rapid a volumului
celular i numrului organitelor celulare. Dup primele dou zile (de la natere)
celulele devin cilindrice, nalte, posednd reticul endoplasmatic granular abundent,
aparat Golgi dezvoltat i numeroi microvili la nivelul suprafeelor apicale.
Alveolele sunt destinse de coninutul lactat. Fluxul sanguin mamar se amplific,
modificare aflat n relaie direct cu intensitatea secreiei lactate.
Involuia mamar se produce destul de brusc la femeile care nu alpteaz, n
situaiile n care alptarea se desfoar normal, involuia este gradat. Explicaia
este parial legat de secreia PRL. La aceasta se adaug factori locali i mecanici.
Celulele alveolare i nceteaz activitatea secretorie, proces urmat de
modificri ale organitelor i de activitate autofagic lizozomal. Se produce o
angorjare, o jen a fluxului sanguin i stimulare a proceselor necrotice i autofage.
Reducerea elementelor glandulare este urmat de proliferri ale esutului
conjunctiv si depuneri de material adipos, procese ce se desfoar ntr-o perioad
de cca 3 luni.
19

Dup lactaie, snul revine la volumul anterior cu toate c esutul glandular nu

regreseaz complet i se instaleaz o oarecare scdere la stimulii hormonali.
Aceasta ar putea fi o explicaie a scderii riscului cancerului de sn la multipare i la
femeile care nasc primul copil la o vrst tnr. n perioada perimenopauzal,
glanda mamar intr ntr-o involuie gradat legat de alterarea funciei ovariene.
Lobulii dispar progresiv i sunt nlocuii prin esut conjunctiv i adipos.
esutul conjunctiv devine mai puin celular i mai mult hialin. Pot persista
structuri canaliculare i lobulare care prezint coninut seros.
Aceste procese pot fi, ntr-o msur, inversul modificrilor observate la sfritul
pubertii odat cu instalarea ciclurilor menstruale ovulatorii.
Modificrile perimenopauzale pot fi evitate printr-o terapie hormonal
substitutiv.
Anomalii de dezvoltare ale glandei mamare i variante clinice.
Amastia este absena congenital, uni sau bilateral, a snului. Se nregistreaz
foarte rar. Poate exista o tendin familial. Asocierea cu alte anomalii, ca expresie a
unor defecte generalizate ce intereseaz esutul ectodermic, hipoplazia muchilor
pectorali, deformarea cutiei toracice i hipollazia glandei mamare este cunoscut
sub denumirea de sindrom Poland.
Amazia se ntlnete mai frecvent dect amastia i const n absena esutului
mamar, mamelonul fiind prezent. Mai comun este hipoplazia esutului glandular.
Atelia const n absena mamelonului, esutul mamar avnd dezvoltare aparent
normal. Aceast anomalie este mai frecvent la nivelul glandelor mamare
accesorii.
Politelia existena a mai multe mameloane de-a lungul liniei lactatice.
Polimastia (glande mamare accesorii) se dezvolt la nivelul bandeletei
galactice primitive, mai frecvent n regiunile axilar i toracic. Localizrile

20

inferioare toracelui (abdomen, regiune inguinal, coaps) sunt excepionale. Circa

60% dintre glandele supranumerare sunt unilaterale. Pot suferi modificrile
caracteristice sarcinii i lactaiei. Prezena mameloanelor accesorii este mai
frecvent i poate fi observat inferior i intern snilor normali. Este considerat cea
mai frecvent dintre anomaliile mamare.

CAP. 2. NEOPLASMUL MAMAR

Cap.1.1 Definitia bolii

21

Cancerul mamar este o tumor malign, dezvoltat de obicei din epiteliul

canalelor galactofore sau al acinilor glandulari. Prin frecvena sa n continu
cretere i prin gravitatea evoluiei sale n faze avansate ale bolii, cancerul de sn
continu s fie o problem de mare actualitate. ntr-adevar, astzi frecvena
cancerului de sn este foarte ridicat, 1 la 12 femei fiind afectate de aceast boal,
n Frana nregistrndu-se 30.000 de cazuri noi n fiecare an. n ara noastr, aceast
localizare se situeaz, de asemenea, pe primul loc n patologia oncologic la femei,
ponderea cancerului de sn, n 1978 fa de 1960, fiind dubl, 13,5 fa de 6,9. La
fel, dei snul este accesibil examinrii clinice, deoarece neoplasmul mamar
evolueaz de obicei tcut, aproximativ 1/3 din bolnave ajung la medic n stadii
avansate, cnd terapia este practic ineficace.
Populaia cu risc crescut pentru cancerul de sn:
femeile ale caror mame, surori, mtui sau alte rude apropiate au avut
cancer de sn;
nuliparele (femeile care nu au nscut) sau femeile care au avut prima
sarcina la vrsta de peste 35 de ani;
celibatarele;
femeile care nu au alptat;
menarha (prima menstruaie) precoce (nainte de 12 ani) i/sau
menopauz (ultima menstruaie) tardiv (peste 50 de ani);
vrsta peste 40 de ani;
displazie mamar n antecedente;
femeile care au avut cancer la un sn (risc major de apariie la cellalt, chiar dupa
10 ani);

22

 terapia cu estrogeni prelungit dup menopauza.

Cap 1.2. Clasificarea neoplasmului mamar

Macroscopic, se descriu urmatoarele forme de cancer mamar:

1. forme encefaloide comune;
2. forme sferice cu scleroza retractil pronunat;
3.

forme inflamatorii mastit carcinomatoas acut i cancerul nodular n

pueu acut.
Microscopic, dup Bourjat, se descriu:
1. forme histologice fundamentale:
cancerul glandular;
mastit carcinomatoas acut;
cancerul glandular hipermucipar (cancerul coloid);
cancerul dendritic intracanalicular;
cancerul hidrosadenoid;
cancerul pavimentos stratificat.

23

2. forme histologice particulare:

maladia Paget a mamelonului;
epiteliosarcoamele;
sarcoamele primitive.
Trebuie subliniat faptul c din punct de vedere histologic, aspectele ntlnite n
cancerele infiltrate sunt multiple i variate, ceea ce a dus i la elaborarea de
clasificri multiple n funcie de coli i autori. Dintre acestea clasificarea lui Scarff
i Torloni (1968) mparte epitelioamele n trei tipuri:
neinfiltrant;
infiltrant;
forme speciale de epiteliom: (mucoid, papilar, cribriform, lobular, boala Paget).
Pe lng acesta exist i clasa sarcoamelor i epiteliosarcoamelor, forme
foarte rare. Cancerul mamar n situ (epiteliomul intracanalicular), foarte greu de
descoperit prin mijloacele actuale de diagnostic, din punct de vedere microscopic,
leziunea se caracterizeaz prin lrgirea lobului i canalului sau terminal, care apar
umplute cu celule largi, cu nuclei hipercromatici i mitoze.

Cap 1.3 Etiopatogenia neoplasmului mamar

24

Frecvena dac n anul 1960 cancerul glandei mamare avea o pondere de 6,9
% din totalitatea tumorilor maligne, n 1978 ponderea acestei localizri s-a ridicat,
ajungnd la 13,5 %, fiind pe primul loc n patologia oncologic la femei.
Distribuia pe sexe i grupe de vrst dup Trestioreanu cnd se vorbete de
cancer mamar se vorbete despre cancerul mamar ntlnit la femei, cel la brba i
fiind rar, raportul dintre cele dou sexe este de 98/2.
n ceea ce privete vrsta, grupele cele mai afectate sunt cuprinse ntre 45-50
de ani, deci nainte de instalarea menopauzei i mai ales ntre 55-65 de ani, deci n
postmenopauz. Acest lucru este datorat tulburrilor metabolismului hormonal, care
joac un rol deosebit n patogenia cancerului de sn, recunoscut ca fiind n mare
msur hormonodependent.
Hormonodependena aceasta noiune se aplic tumorilor care ii au originea
ntr-un esut a crei dezvoltare este sub control endocrin i a caror evolu ie poate fi
modificat printr-un tratament hormonal. Dependena hormonal nseamn, de fapt,
ca n anumite situaii tumora malign ii menine unele asemnri biologice cu
esutul din care a provenit. Creterea tumorii depinde de prezena anumitor hormoni
circulani specifici (estrogeni), situaie care se ntlnete n 30-40 % n cancerul de
sn. n 60-70 % din cazuri, dependena iniial se pierde, avnd o durat prea scurt
pentru a fi sesizat clinic, printr-un mecanism biologic, insuficient lmurit. Sistemul
hormonodependent al cancerului de sn este, n stadiul actual al cunotinelor,
sistemul estrogeno-dependent, care pune n joc receptori celulari citoplasmatici i
nucleari, avnd drept consecina creterea celular. Acest sistem poate fi studiat prin
cercetarea receptorilor specifici de estrogeni din esuturile canceroase ale snului.
Celelalte structuri i sisteme hormonale ca progesteronul i androgenii (blocani)
sau prolactina (n sinergie) graviteaz n jurul sistemului estrogenic, fie blocndu-l,
25

fie acionnd sinergic. Interaciunea acestor diferii hormoni n sistemul estrogenic

este una dintre bazele eficacitii diferitelor terapeutici hormonale. Aadar, hormonii
estrogeni pot avea un rol stimulator asupra cancerului constituit, dependent
hormonal.
Mai muli factori asociai cu lung expunere la un exces de estrogeni pot cre te
incidena cancerului de sn:
instalarea mai precoce a menarhei (prima menstruaie), o menopauz
tardiv, antecedente de dismenoree sau tumefiere a snilor premenstrual, n fond, o
expresie a rsunetului funciei ovariene n aceste cazuri;

absena sarcinilor sau naterea primului copil dup 30-34 ani;

lipsa alptrii la sn, sau intreruperea precoce a lactaiei. Legat de alptare, se pare
c exist o legtur ntre incidena foarte sczut a cancerului mamar

la femeile

japoneze i faptul c acestea alapteaz foarte mult, timp de 1,5-2 ani. Alptarea
conduce efectiv la o blocare a ovulaiei, ceea ce ar constitui o form de castrare care
ar reduce riscul de apariie al cancerului mamar;
tratamente hormonale intense i dezordonate, n special cu estrogeni i probabil i
folosirea pilulelor anticoncepionale, discuiile fiind contradictorii. Cert este faptul
c anticoncepionalele pot accelera creterea celulelor maligne, preexistente,
lucrrile actuale insistnd asupra selectrii populaiei feminine (antecedente
familiale de cancer de sn sau leziuni hiperplazice naintea prescrierii
anticoncepionalelor, Cottler si Gorrins);
antecedente familiale de cancer de sn, factori genetici, n special

26

existena n familie, la rude directe, de cazuri de cancer mamar. Astfel, femeile ale
caror mame au avut un neoplasm de sn prezint un risc important de a contracta un
cancer. Totui nu se poate afirm c este vorba de o ereditate specific, mai bine zis
ar putea fi vorba de transmiterea pe linie matern a unei constela ii hormonale, care
n prezena unor factori endo- sau exogeni, ar putea explica caracterul familial al
anumitor cancere ale snului.
antecedentele personale de patologie mamar benign ca mastoza
sclerochistic (afeciune caracterizat prin prezenta unui chist bine individualizat,
intlnit la peste 50 % din femeile de peste 40 ani), fibroadenomul mamar (tumoare
benign mobil prezenta la femeile sub 30-36 ani) i papilomul intracanicular
(entitate clinic cunoscut sub numele de mamela sangeranda, manifestat clinic
printr-o secreie mamelonar, de obicei sangvinolent). Nu exist o dovad sigura
asupra caracterului premalign al acestor afeciuni, ele trebuie atent supravegheate,
producerea tumorii putnd fi legat de stimularea estrogenic a esutului mamar
(Haagensen). Notm i hormonul somatotrop (GH) care produce proliferarea
tisular prin intermediul factorilor de cretere: IGF, EGF si TGF;
hipofuncia glandei pineale (epifiza) poate favoriza dezvoltarea cancerului de sn,
ipoteza sugerat de coexistent cancerului de sn cu excesul de estrogeni, dar i de
observaia ca hormonul glandei epifizare, melatonina inhib secreia de estrogeni.
Cea mai elocvent dovad a cancerului de sn asociat cu

27

hipofuncia glandei pineale, este corelarea dintre procentul de calcificare al glandei

i incidena cancerului de sn. ntr-adevar, calcificarea glandei pineale este ntalnit
mai frecvent n rile cu procente ridicate de cancer de sn i mai puin ntlnit n
zonele cu incidena sczut a bolii. Subliniem i posibilul rol al prostaglandinelor,
crescute la nivelul tumorilor mamare i a vitaminei D3;
legat de factori hormonali, endocrini, unii autori incrimineaz ca factor favorizant i
hipotiroidia sau hipersecreia de prolactina din sindromul amenoree-galactoree sau
cea indus medicamentos, prin diverse droguri ca rezerpina sau dopamina. Sistemul
bombensinelor, peptide cu factor de cretere, receptorii acestora evideniindu-se n
cancerul mamar;
esutul adipos abundent al glandei mamare poate fi, de asemenea, un factor
favorizant al cancerului de sn, constituind un depozit pentru agenii carcinogeni,
solubili n grsimi de origine att endogen ct i exogen;
alimentaia bogat n grsimi este un alt factor care suscit actualmente interesul
cercettorilor n rile nordice (Danemarca, Olanda, Anglia), unde se consum
multe grsimi, frecvena cancerului de sn fiind mult mai mare (Bremond). Aceasta
crete nivelul prolactinemiei, estrogenilor, catecolaminelor i serotoninei cerebrale;
traumatismele mamare, n special cele mici i repetate, expunerea prelungit,
intens i repetat la aciunea razelor solare, ca i instabilitatea neuro-hormonal,
labilitatea sau traumele psihice, sunt ali factori favorizani incriminai n etiologia
cancerului mamar.

28

Cap.1.4 Stadializarea tumorilor maligne

Dup diagnosticarea cancerului de sn se fac investigaii pentru a depista dac

celulele canceroase s-au rspndit n interiorul glandei mamare sau n alte pri ale
organismului.
Procesul prin care se depisteaz dac tumora s-a rspandit n interiorul glandei
mamare sau n alte pri ale organismului se numete stadializare. Informa ia
obinut n urma realizarii procesului de stadializare determin stadiul de boal.
Cunoaterea stadiului bolii este foarte important pentru a institui terapia
corespunztoare.
Pentru cancerul de sn sunt folosite urmtoarele stadii:
Stadiul 0 (carcinomul n situ)
Sunt dou tipuri de carcinom n situ:
carcinomul ductal n situ este o tumor neinvaziv, un stadiu precanceros n care are
loc proliferarea celulelor modificate ale stratului superficial ce captuse te ductele
glandei mamare.
`

Aceste celule modificate sunt limitate la nivelul ductelor, nerspndindu-se la

alte esuturi din sn. Cu toate c n prezent nu se cunosc factorii care predispun la
transformarea carcinomului ductal n situ ntr-o tumor invaziv, n unele cazuri,

29

carcinomul ductal n situ poate deveni tumor invaziva i se poate rspndi la

nivelul altor esuturi.
carcinomul lobular n situ este stadiul tumorii n care celulele modificate au ca
punct de plecare lobulii de la nivelul glandei mamare.
n cazuri rare, carcinomul lobular n situ poate deveni o tumor invaziv, cu
toate ca prezena carcinomului lobular n situ la nivelul unei glande mamare
determin creterea riscului de a dezvolta cancer de sn i la nivelul celeilalte
glande mamare. Dimensiunea tumorilor glandei mamare poate fi de mrimea unui
bob de mazare, a unei arahide, nuci sau lmi.
Stadiul I
n acest stadiu, tumora este de 2 centimetri sau mai mic i nu se rspnde te
n afara snului
Stadiul IIA
n acest stadiu:

tumora nu este depistat la nivelul glandei mamare, dar este detectat

la nivelul ganglionilor limfatici axilari (ganglionii limfatici de sub bra);

tumora este de 2 centimetri sau mai mic i s-a rspndit la nivelul ganglio- nilor
limfatici axilari;
tumora este mai mare de 2 centimetri dar nu depete 5 centimetri i nu s-a
rspndit la nivelul ganglionilor limfatici axilari.

30

Stadiul IIB
n stadiul IIB, tumora glandei mamare poate fi:

mai mare de 2 centimetri dar nu depaseste 5 centimetri si s-a

raspandit la nivelul ganglionilor limfatici axilari;

mai mare de 5 centimetri dar nu s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici

axilari.
Stadiul III A
n stadiul III A
tumora nu este depistat la nivelul snilor, dar tumora este detectat la
nivelul ganglionilor limfatici axilari care sunt ca o mas conglomerat, ata ai unul
de cellalt sau sunt ataai de alte structuri;
tumora este de 5 centimetri sau mai mic i s-a rspndit la nivelul
ganglionlor limfatici care sunt ca o masa conglomerat, ataai unul de celalalt sau
sunt ataai de alte structuri;
tumora este mai mare de 5 centimetri i s-a rspndit la nivelul ganglionilor
limfatici care pot forma o mas conglomerat, ata ai unul de cellalt sau sunt
ataai de alte structuri.
Stadiul III B
n stadiul IIIB, tumora poate avea orice dimensiune i:

31

 s-a rspndit la nivelul esuturilor din apropierea snilor (la nivelul pielii sau a
peretelui toracic, inclusiv la nivelul coastelor i esutului muscular al toracelui);
se poate rspndi la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul snului sau de sub
bra.
Stadiu IIIC
n stadiul IIIC, tumora:
s-a rspndit la nivelul ganglionilor limfatici subclaviculari i la nivelul
ganglionilor limfatici din apropierea gtului;
se poate rspndi la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul glandei mamare sau
de sub bra (axilari) i la nivelul esuturilor din apropierea snului. Cancerul de sn
n stadiul IIIC este clasificat n stadiul IIIC ce se poate opera i n stadiul IIIC care
nu se poate opera.
n stadiul IIIC operabil, tumora:
este depistat la nivelul a 10 ganglioni limfatici sau mai multi de sub bra;
este depistat n ganglionii limfatici subclaviculari i n apropierea gtului de
aceeai parte a organismului cu tumora de sn;
este depistat la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul snului afectat i la
nivelul ganglionilor axilari satelii. n stadiul IIIC inoperabil, tumora s-a rspndit la
nivelul ganglionilor limfatici supraclaviculari i din apropierea gtului de aceea i
parte a organismului ca i snul afectat de cancer.

32

Stadiul IV
n stadiul IV, tumora s-a rspndit la nivelul altor organe din corp, cel mai
adesea la nivelul oaselor, plmnului, ficatului sau creierului.

Cap 1.5. Tabloul clinic

Bolile neoplazice hematologice i nonhematologice pot induce o palet variat

de modificri ale tablouluiv sangvin periferic. Modificrile tabloului sanguin pot
include citopenii isolate (frecvent anemie, mai rar leucopenie sau trombocitopenie
izolat), pancitopenii, bicitiopenii precum i creteri ale numrului de leucocite i
modificri ale formulei leucocitare constituindu-se n aa numitul tablou
leucoeritroblastic.
Mecanismele patogenice implicate n aceste modificri sunt complexe i nu n
totalitate elucidate. Este tiut n prezent c modificrile hematologice descoperite la
pacienii cu cancer pot fi consecin direct a bolii sau secundare unor complicaii
ale cancerului.
Tumorile maligne i n special cele hematopoietice pot fi cauza primar a
uneia sau mai multor citopenii. La pacienii cu sindroame mielodisplazice sau
mieloproliferative, o clon anormal de celule stem hematopoietice nlocuiete
hematopoieza normal n mduva osoas.
Aceast clon prezint frecvent anomalii genetice care determin att
modificri privind citologia medular, ct i funcia acestor celule, scznd
capacitatea de maturaie a precursorilor medulari, ct i durata de supravie uire a
celulelor mature.
33

Dintre neoplaziile solide, carcinoamele de sn i prostat afecteaz mai

frecvent mduva osoas.
Aceste tumori produc n mduv o reacie desmoid sau fibroas cu fibroz
medular care determin distrugerea spaiului medular i sinusoidal, ceea ce poate
afecta eliberarea celulelor mature (diabaza) i poate produce tablou hematologic
leucoeritroblastic. Metastazele din mduva osoas pot afecta hematopoieza normal
prin dislocarea sau distrugerea celulelor progenitoare, afectarea micromediului
medular, producie inadecvat a factorilor hematopoetici de cretere sau producerea
de citokine care inhiba hematopoieza.
Mieloftizia este deci o form de insuficient medular datorat nlocuirii
esutului hematopoietic cu esut anormal (metastatic sau fibros), situaie frecvent
ntlnit n cazul metastazelor carcinomatoase. Acest proces se soldeaz uneori cu
hematopoieza extramedular, frecvent splenica ducnd la eliberarea prematur a
celulelor hematopoietice n circulaie (tablou leucoeritroblastic). Examinarea
frotiului de snge periferic evideniaz n aceste cazuri poikilocitoza (ovalocite,
dacriocite, schizocite), prezena de eritroblati i leucocite imature (deviere la
stnga a formulei eritrocitare uneori pn la mieloblast) i uneori anizocitoza
trombocitar cu trombocite gigante.
i cancerele care nu invadeaz mduva pot afecta hematopoieza normal prin
producerea i eliberarea n circulaie a citokinelor care influeneaz negativ
producerea de factori de cretere hematopoietici.
La aceste mecanisme ale citopeniei, n cazul pacien ilor cu boli neoplazice
diagnosticate i tratate se poate asocia iunosupresia medular prin tratamentul
chimioterapic ori radioterapic efectuat. De asemenea, la aceti pacieni pot aprea
infecii care s determine supresie medular (ex. infecia cu parvovirusul B19 poate
produce sindromul de aplazie eritroid pur cu anemie sever.
Medulograma arat pronormoblati gigani avnd incluzii virale intranucleare
34

i frecvent intracitoplasmatice, ca i hipoplazie eritroid sever.

Celelalte serii sunt normale). Alteori, din cauza statusului imun alterat infec iile
bacteriene degenereaz n stri septice severe cu neutropenie important prin
consum periferic de leucocite n focarele de infecie, ct i prin inhibarea
precursorilor medulari. Medicaia antibacterian, antifungic sau antiviral poate
accentua supresia medular.
Un tablou hematologic complex ce ridic deseori probleme de diagnostic
diferenial se ntlnete cu precdere n cazul unor carcinoame de regul
metastazate (de sn, prostat, gastrice, pulmonare) care induc distrucie eritrocitar
prin anemie hemolitic microangiopatic (7,8,10).
Tabloul hematologic poate fi i mai mult complicat de asocierea
trombocitopeniei, adeseori sever, datorat fie produciei medulare sczute (prin
metastazele medulare), fie consumului periferic al plachetelor, n cadrul unei
coagulri intravasculare diseminate (situaia cea mai frecvent ntlnit n practic)
sau rareori n contextul unei purpure trombotice trombocitopenice/sindrom
hemolitic uremic. i n aceste cazuri examinarea frotiului de snge periferic relev
tablou leucoeritroblastic.

Cap 1.6 Diagnosticul neoplasmului mamar

A. Diagnosticul clinic presupune:

anamneza;

inspecia;

35

 palparea.
Anamneza: o anamnez atent trebuie s urmreasc n primul rnd ob inerea
de date privind factorii de risc n etiologia cancerului mamar: antecedentele
heredocolaterale privind patologia mamar sau existent altei localizri a bolii
canceroase, antecedentele personale fiziologice privind data primei menstruaii,
numrul sarcinilor i a naterilor, vrsta de instalare a menopauzei, antecedentele
personale patologice, cu referiri mai ales la existena leziunilor displazice sau
tumorale benigne ale snului i la eventualele traumatisme sau tratamente
hormonale efectuate.
n al doilea rnd, anamneza va stabili natura acuzelor mamare, mai ales data
apriiei primului simptom, felul i ritmul evoluiei ulterioare a bolii. Cel mai
frecvent simptom ntalnit este tumora, n 84,5 % (Hangensen, 1956) descoperit de
obicei de bolnav nsi, fie prin palpare ntmpltoare, fie prin autoexaminare. n
aproximativ 8 % din cazuri, primul simptom pentru care se prezint bolnava este
durerea, care are cele mai diverse caractere: localizat sau cu iradiere la distan ,
continu sau intermitent, sub forma de nepturi, junghiuri sau arsuri. De subliniat
faptul ca durerea nu este caracteristic pentru cancer, dar atrgnd atenia bolnavei
asupra snului, o alarmeaz i o determin s consulte medicul.
n restul cazurilor, simptomele iniiale acuzate de bolnave sunt: secre iile
mamelonare, n special sero-hematice sau sangiolente (n aproximativ4-5% din
cazuri), retracia tegumentelor i a mamelonului, sau chiar a ntregului sn (5-6 %
din cazuri), pruritul i eroziunea mamelonului, marirea de volum a snului.
n cazuri foarte rare, simptomul de debut poate fi ingro area tegumentelor
mamare, cu edem i aspect clasic de coaja de portocal, realiznd forma

36

particular de cancer mamar cunoscut sub denumirea de mastita carcinomatoas,

care este ns un stadiu foarte avansat al bolii. n aproximativ 2 % din cazuri, primul
simptom este reprezentat doar de adenopatia axilar, snul fiind aparent normal.
Inspecia necesit o bun iluminare; se face n ortostatism i/sau n pozi ie
eznd, iniial cu braele pe olduri i apoi cu ele pe ceaf sau ntinse deasupra
capului. Prin inspecie se va acorda o atenie special simetriei, aspectului exterior,
strii areolei, i mamelonului i retraciei pielii.
Se va observa comparativ conturul i volumul ambilor sni, notnd anomaliile
de form, asimetria, creterea n dimensiuni a unui sn, existena de depresiuni
exterioare sau de proeminente anormale. Aspectul exterior, starea tegumentelor au,
de asemenea, o mare importan semiologic, observnd culoarea (roeaa,
eritemul), dilatarea venelor subcutanate, edemul.
Edemul care nsoete cancerul de sn este dat de un blocaj mecanic al vaselor
limfatice cutanate de ctre celulele neoplazice. Acest tip de edem, cauzat de
obstrucia limfaticelor, este denumit limfedem. Aspectul edematos al tegumentelor
ntr-un cancer de sn este frecvent desemnat sub denumirea de coaja de portocal.
Se continu apoi cu inspecia atenta a areolei i mamelonului,
pentru a evidenia o eventual scurgere, anomalii de form i de volum, existen a de
cruste sau de ulceraii, retracia pielii. n stadiile iniiale ale cancerului de sn i n
particular la obeze, o uoar retracie a pielii poate constitui un semn fizic foarte
precoce, permind orientarea diagnosticului.
Se continu cu inspecia regiunilor axilare i foselor supraclaviculare.

37

principalele zone de drenaj limfatic, pentru a descoperi o eventual adenopatie care

deformeaz aceast regiune, edem sau o modificare n tenta tegumentelor.
Palparea constituie cea mai important metoda clinic pentru stabilirea
diagnosticului de cancer mamar. Pentru un examen complet al snului, bolnava va fi
examinat in poziie seznd i n poziie culcat (decubit dorsal). n ambele
situaii, se face mai nti examenul cu braele ntinse pe lang corp, apoi cu bra ele
ridicate i aezate pe cap.
Pentru perceperea unei eventuale tumori, poziia cea mai favorabil este dat de
introducerea unei perne sub hemitoracele examinat. Palparea se execut cu mna
intins i cu degetele apropiate, explornd snul n ntregime, de la stern i pn la
marginea anterioar a marelui dorsal i de la clavicula pn la antul submamar,
folosind mna stng pentru jumatatea dreapta.
n situaia n care se constat o mas tumoral n sn, examinatorul va stabili
nti localizarea, sediul leziunii i dimensiunile, apoi va nota caracterele tumorii
nsi. Pentru stabilirea sediului leziunii snul s-a mprit convenional n 5
cadrane: dou externe, dou interne i unul central. Linia de separare ntre ele este
data de doua linii perpendiculare, care trec prin mamelon i linia paralel cu
marginea areolei i situat la 1 cm distana n afara ei.
Dimensiunile tumorii trebuie obligatoriu exprimate n centimetri, dup
diametrul sau cel mai mare, deoarece att clasificarea stadial, ct i urmrirea
evoluiei ei n timp in seama de aceasta prima apreciere dimensional.
Ct privete caracterele tumorii, se vor cerceta: forma, conturul, consistena,

38

limitele, mobilitatea i sensibilitatea, cunoscut fiind faptul c o tumor malign este

de obicei dur, cu margini neregulate, cu limite difuze, imobil (devenind fix pe
msura ce invadeaz esuturile nvecinate) i, n cele mai multe cazuri, indolor
(nedureroas) dei exist i excepii de la aceast regul.
Raporturile tumorii cu tegumentele constitue un element important pentru
diagnostic, n special n fazele precoce, prin aceasta ntelegndu-se semnele
cutanate ale neoplaziei subiacente, care atrag atenia asupra malignitii acesteia.
Este vorba de fapt de prezena aderentei, de cele mai multe ori incomplet, n
care egumentele, dei mobile pe tumora, sunt deprimate la nivelul ei, fie spontan,
fie provocat, prin manevre uoare de traciune ale snului, exercitate n diferite
sensuri, fie excentric, fie concentric. Pentru diagnosticul precoce, un semn de mare
finee este cercetarea paralelismului pliurilor cutanate, a crui absen traduce o
aderen incipient.
Ct privete raporturile tumorii cu mu chiul pectoral sau peretele toracic,
prezena acestora sunt de domeniul stadiilor avansate, avnd prognostic rezervat.
Pentru a evidenia aceste raporturi, mobilitatea snului se cerceteaz ini ial, cu
pectoralul relaxat, i apoi n timpul contraciei muchiului, realizat prin presiunea
pe un plan tare pe care bolnava o face cu braul de aceea i parte, sau punnd
bolnava s apropie cu putere de corp n timp ce examinatorul se opune acestei
micri (manevra lui Tillaux). n acest fel se apreciaz diferenele de mobilitate,
stabilind cele dou grade de fixare: complet i incomplet. Dac snul este imobil
pe torace, chiar i atunci cnd muchiul pectoral este relaxat, aceast situaie este
considerat ca fixare la peretele toracic.

39

n continuare, se trece la explorarea ganglionilor limfatici regionali, ncepnd

cu regiunea axilar, moment fundamental pentru diagnostic i continuind cu
regiunea supraclavicular i subclavicular (ganglionii loco-regionali).
Dat fiind faptul c 90 % din cancerele de sn sunt descoperite de bolnave, a
aparut un aspect deosebit al depistrii precoce autoexaminarea. ntr-adevr, n
depistarea precoce a cancerului de sn, femeile pot avea o contribuie important,
printr-o observaie atent, periodic i sistematic, putnd s-i descopere singure
modificrile anormale de la nivelul snului.
Femeia trebuie s-i stabileasc un plan regulat de examinare lunar a snului.
Este recomandat ca autoexaminarea s se fac imediat dup menstruaii (la 1-2
zile), deoarece un examen facut n timpul menstruaiei poate fi nesatisfctor, din
cauza modificrilor temporare n consisten i sensibilitate sau n aceeai
sptmn din lun la femeile aflate la menopau. Femeia va fi instruit s consulte
medicul imediat ce descoper formaiunea tumoral, palparea atent a snilor
putnd depista noduli mici care se traduc prin modificarile precoce date de un
proces neoplazic. Ea va fi de asemenea prevenit s se alerteze de ngroarea pielii
sau a mamelonului, impastarea sau schimbarea consistenei, de orice modificare a
simetriei snilor sau de o eventual scurgere din mamelon.
Ca tehnic, autoexaminarea lunar se efectueaz n oglind, iniial cu minile
pe olduri, observnd i cutnd cu atenie orice modificare anormal la nivelul
snului. n continuare, femeia ii va schimba poziia capului i braelor, modificrile
snilor fiind astfel mai evidente, dup cum urmeaz:
femeia va sta n picioare, n faa oglinzii, cu braele n jos;
femeia se apleac apoi n faa, prin nclinarea de la mijloc, poziie n
40

care snii, atrnnd departe de corp, o eventual retracie sau neregularitate,

invizibil anterior, devine evident;
se ridic apoi braele i se apas ceafa cu minile;
femeia va apsa cu putere minile pe olduri, ncordndu-i muchii
pectorali i ai braelor.
n continuare, femeia se aseaz n decubit dorsal, ntins n pat, cu o pern sub
umeri; braul din partea snului ce urmeaz a fi controlat il va ine sub cap, palparea
fcndu-se cu mna din partea opus (mna dreapt pentru snul stng i nvers).
Palparea trebuie efectuat cu grija i blndee, cu palma ntins i degetele
lipite i nu cu vrful acestora. Prin palpare se va cuta prezena unor eventuali
noduli, o modificare de consisten sau prezena unor ganglioni marii la nivelul
axilei (subsuoar).
Palparea se efectueaz n urmatoarea ordine:
se ridic mna stng deasupra capului, iar cu mna dreapt se palpeaz jumtatea
intern a snului stng de sus i de la mamelon spre stern;
se palpeaz jumatatea extern de jos n sus i de la mamelon spre
partea lateral a toracelui;
se palpeaz cu mare atenie zona axilar;
se repet aceeai manevr pentru snul i axila dreapt, folosind pentru

41

palpare mna stng.

Executat corect, i numai dac este folosit regulat, autoexaminarea d
rezultate foarte bune, fiind popularizat ca mjloc eficace de depistare precoce a
cancerului mamar.
n sfrit, un examen clinic complet va aprecia starea general, cercetnd i
prezena, urmatoarelor metastaze: pleuro-pulmonare, viscerale (hepatice, cerebrale,
ovariene) sau osoase.
B. Diagnosticul paraclinic
Mamografia const din examinarea radiologic standard a snului, n cte
dou incidente obligatorii, evideniind, fr palpare, aspectul prilor moi.
n cancerul de sn, mamografia arat o opacitate dens mai mult sau mai pu in
omogen, cu contur neregulat, coninnd microcalcifieri n mijlocul zonei opace i
distorsionarea esutului conjunctiv n contact cu tumora tradus prin imagini
radiologice de spiculi, coada de comet sau nodul stelat i, n sfr it, aspectul
deedem peritumoral sau cutanat, care se poate observa radiologic cu mult nainte de
a deveni evident clinic, sub forma unui lizereu cutanat ngrosat.
Mamografia are avantajul c descoper cancerele debutante ntr-un stadiu
infraclinic, c situeaz exact tumora i ca msoar extensia neoplaziei.
Examenul radiologic simplu poate fi completat, dac este necesar, prin
galactografie, care implic injectarea de substane de contrast prin cateterismul
canalelor galactofore sau prin chistopneumografie (Iacobovici) care const din
introducerea de aer dup evacuarea unui chist, urmat de radiografia snului.

42

Acurateea mamografiei este, prin confruntare cu examen histopatologic, foarte

mare, atingnd 90-95% rezultate corecte, motiv pentru care a fost propus ca mijloc
de depistare n mas a cancerului mamar. Dat fiind faptul c la ora actual costul
examinarii este nc ridicat, iar exigenele tehnice i de interpretare ale metodei sunt
crescute, se impune iniial o triere a cazurilor care urmeaz a fi supuse mamografiei,
evitnd o radiografie inutil a femeilor sntoase care trebuie testate, lucru pe care-l
face termografia.
Termografia de contact aceast tehnic se bazeaz pe observaia ca
temperatura pielii este crescut deasupra unui cancer mamar. Punctele termice de pe
suprafaa snilor se inregistreaz electronic, cu un aparat de concepie romaneasc,
fie la distan, printr-un dispozitiv electronic utiliznd o camer de infraro u, fie
prin termoviziune (teletermografia). Fiind o metod caracterizat prin inocuitate i
avnd i un cost redus, termografia este deosebit de util n aciunile de screening.
Ecografia ultrasonic permite localizarea leziunilor, dar in special
diferentierea formatiunilor chistice de cele solide, proportia rezultatelor corecte
fiind de 85 % din cazuri. Aceasta metoda se bazeaza pe principiul absorbtiei
diferentiate a undelor ultrasonice in functie de caracteristicile fizice ale mediului
examinat si de frecventa de emisie a fasciculului utilizat.
Ecografia mamar
Metodele de examinare n afeciunile snului sunt: consult clinic,
mamografie, ecografie, RMN, analize de sange ( HLG, VSH, PCR, FA, LDH, AST,
ALT, GGT, FSH, LH, CEA, CA 15-3 etc).
Ecografie glanda mamar (sau ecografie sn) este o examinare ultrasonografic
a glandelor mamare, a esuturilor nvecinate i regiunii axilare.
43

Ecografia de sni este prima investigaie indicat mai ales tinerelor sub 35
ani, gravidelor, celor care alapteaz, femeilor cu sni mici. Ecografia snului este
indicat pacientelor cu simptomatologie clinic i o mamografie neconcludent,
pentru evaluare i urmarirea modificrilor diagnosticate anterior, pentru ghidarea
punctiilor diagnostice i/sau terapeutice.
Avantajele ecografiei mamare fa de alte metode sunt : lipsa iradierii,
metoda neinvaziv, se poate efectua oricnd n cursul ciclului menstrual, dureaz
20-30 minute i are un cost redus. Leziuni lichidiene: chist mamar, abces, galactocel
sau leziuni nodulare: fibroadenom, lipom, fibrolipom, fibroepiteliom, i mai ales
carcinom, precum adenopatii regionale pot fi diagnosticate precoce prin investiga ii
medicale periodice.
Examenul citologic al secreiilor mamelonare arat prezena unor
anomalii morfologice i de colorabilitate ale celulelor descuamate. Dei acurateea
metodei este de aproximativ 80 %, diagnosticul nu este decat de suspiciune, fiind
necesar verificarea i confirmarea prin examenul histopatologic, lucru valabil i
pentru o alta metod, larg raspandit i de mare valoare, folosit astzi ca examen
de rutin examenul citologic prin puncie aspirativ.
Examenul citologic prin puncie aspirativ puncia aspirativ
transcutanat a tumorii se efectueaz cu un ac obinuit de scurgere, fiind facilitat
de reperajul radiologic sau de termografie. Este o metod simpl, rapid, u or
acceptat de bolnav i cu o mare eficien, acurateea diagnosticului fiind de 90%.
Totui, ca rezultat negativ sau ndoielnic nu exclude posibilitatea existenei unui
cancer. n aceste cazuri se va recurge la excizia sectorial i verificarea
histopatologic.

44

Excizia sectorial cu examen histopatologic confer diagnosticul de

certitudine. Excizia se face pn la esutul sntos, la distana de tumor, sub
anestezie general. n funcie de rezultatul obinut dup examenul histopatologic,
actul chirurgical se rezum doar la aceast exerez sectorial sau se va continua cu
una din tipurile de mastectomie, dup stadializarea cazului.
Alte metode paraclinice sunt destinate aprecierii extensiei cancerului:
limfografia, pentru constatarea unei invazii ganglionare, flebografia mamar
intern, tehnica delicat, trasajul cu radioizotopi viznd decelarea metastazelor.

C. Diagnosticul stadial clasificarea clinica preterapeutic TNM

Tis carcinomul preinvaziv (carcinom n situ) boala Paget a mamelonului fr
tumor demonstrabil, tumora nu a invadat pereii canalelor galactofore (boala
Paget cu tumor demonstrabil se clasific n funcie de marimea tumorii)
T0 far semne de tumora primara n situ, tumora depistat numai prin
examene paraclinice (mamografia)
T1 tumor pana la 2 cm n diametrul cel mai mare, fr s fie fixat la piele
Tia fr aderente la muchiul pectoral
T1b cu aderente la muchiul pectoral
T2 tumor ntre 2-5 cm, neaderent la piele

45

T2a fr aderente la muchiul pectoral T2b cu aderente la muchiul pectoral

T3 tumor de peste 5 cm n diametru, fr aderente la piele
T3a fr aderente la muchiul pectoral
T3b cu aderente la muchiul pectoral
T4 tumor indiferent de dimensiune cu extensie direct la peretele toracic sau
la tegumentele snului
T4a cu fixare la peretele toracic
T4b cu edem, infiltrarea sau ulcerarea tegumentului snului, inclusiv piele n
coaja de portocal, deci aderente la piele.
T4c aderena la piele i torace deci asocierea situaiilor T4a si T4b
Tx nu s-au putut realiza investigaiile minime necesare pentru aprecierea
tumorii primare
Adenopatia regional: N
N0 fr adenopatie axilar palpabil
N1 adenopatie axilar palpabil, dar mobil
N1a adenopatie clinic neinvadat
N1b adenopatie clinic invadat
N2 adenopatie axilar homolateral fixat, fie sub forma de bloc ganglionar,
dar cu fixare la esuturile vecine i considerat clinic invadat
46

N3 adenopatie supra sau homolateral subclavicular, considerat clinic ca

invadat sau edem al braului
Nx nu s-au putut realiza investigaiile minime pentru aprecirea adenopatiei
regionale
Metastaze la distana: M
M0 fr semne de metastaze la distan
M1 prezena metastazelor la distan
Mx nu s-au efectuat investigaiile minime necesare pentru aprecierea
metastazelor la distan.
D. Diagnosticul diferenial al cancerului mamar trebuie s elimine o serie de
afeciuni tumorale, distrofice sau inflamatorii cronice:

Fibroadenomul mamar este o tumor benign ntalnit la femeile

tinere, fiind bine delimitat i mobil, cu dimensiuni care nu depesc 1-5 cm,
caractere care difereniaz uor cancerul de sn, n ultim instan examenul
histopatologic trasnd diagnosticul. aceai lucru fiind valabil i pentru alte tumori
ale pielii i esutului celular subcutanat care acoper gkanda: lipomul, angiomul,
limfagionul, chistul sebaceu, toate avnd limite precise fr adenopatii.
Papilomul intracanalicular se manifest clinic printr-o secreie
mamelonar seroas, sero-sangvinolent sau chiar sangvinolent, fie spontan, fie
provocat prin presiunea areolei, la care se adaug, cnd papilomul atinge

47

dimensinui mari, prezena unei tumorete n regiunea acesteia, investigaiile

paraclinice i examenul histopatologic stabilind diagnosticul.
Mastoza sclerochistic Reclus cea mai frecvent a snului apare la femei tinere,
de obicei fiind bilateral, tumor bine delimitat, de consisten elastic, mobil.
Desi diagnosticul clinic este uor de fcut, posibilitatea coexistenei cu neoplasmul
mamar impune efectuarea de investigaii paraclinice, examenul histopatologic
elucidnd diagnosticul.
Ectazia canalelor galactofore denumit i mastita obliterant, mastita cu celule
plasmatice sau tumor varicocel a snului, se traduce clinic printr-o tumor retroareolara, de forma vermicular, cu retracia mamelonului i secreie seroas sau
sero-sangvinolent. n canalele galactofore, dilatate i inflamate, se acumuleaz
detrisuri celulare i substante lipide sub forma cristaloid. Examenul citologic al
secreiei mamelonare evideniaz prezena histiocitelor.
Necroza adipoas traumatic sau granulomul lipofagic, denumit i
lipogranulomul benign este o complicaie a unui traumatism, care determin
necroza esutului adipos din straturile superficiale ale snului. Afeciunea se
caracterizeaz prin prezena unei tumori bine delimitate, dar nsotit de retracie
cutanat determinat de fibroz care urmeaza procesului necrotic. Diagnosticul
diferenial se bazeaz pe examenul histopatologic, care evidentiaz necroza .
Diagnosticul diferential se mai poate face cu infeciile mamare cronice
(mastita cronica, mastita TBC) sau cu o serie de afectiuni mult mai rare (chistul
hidatic, actinomicoza, sporotricoza) n care contextul clinic i investigaiile
paraclinice vor transa diagnosticul.
Evoluie i complicaii
48

O dat constituit leziunea malign, ea se extinde continuu, n evoluia

cancerului mamar existnd 3 etape:
Etapa local iniial, celulele neoplazice infiltreaz esuturile n lungul canalelor i
formaiunilor fasciale, ctre grsimea din jur, apoi se extinde ctre tegumente, de
care ader, la nceput incomplet i pe care le infiltreaz pn la ulcerare. Extensia n
profunzime duce la invadarea fasciei retromamare i a mu chiului pectoral, iar n
cele din urm chiar la invadarea peretelui toracic, forma cea mai avansat a
evoluiei locale a cancerului de sn.
Etapa ganglionar a doua etap este extensia regional, pe cale limfatic, calea
principal fiind ctre ganglionii axilari, pentru cadranele externe. Limfaticile
aferente ale axilei ajung la ganglionii supraclaviculari, la ganglionul santinel
situat la confluena venei jugulare intern cu vena subclavicular. Tumorile situate
n cadranul central sau cele interne folosesc colectoarele limfatice care dreneaz n
ganglionii mamari interni situai inapoia muchilor intercostali din spaiile 1-5.
Etapa de diseminare la distan de metastazare este ultima etapa
evolutiv a neoplasmului mamar; cele mai frecvente metastaze se produc, n
special, n sistemul osos, ficat, plmni, creier, n aceasta etap eforturile
terapeutice fiind ineficace.
Forme clinice ale cancerului mamar
Boala Paget a snului este, de fapt, un cancer intracanalicular, un
carcinom al canalelor galactofore terminale, mamelonare, care iniial se extinde
spre tegumentele mamelonului i areolei, producnd leziuni eczematoase i

49

eroziune nsoite de prurit i senzaia de arsur, apoi se extinde n profunzime,

manifestndu-se ca o tumor retroareolar, cu retracia mamelonului.
Mastita carcinomatoas are o evoluie rapid si grava, snul este
mrit de volum n totalitate, are consistena dur ieste sensibil, caracteristica fiind
triada simptopatologic: edem, nroirea tegumentelor i creterea temperaturii.
Ganglionii axilari sunt palpabili i dureroi.
Cancerul medular este o tumor bine delimitat i incapsulat, cu
tegumente supraiacente leziunii nrolite, de consiten mai puin obinuit.

Cancerul coloid se ntlnete mai ales la femeile n vrst i se

prezint ca

o formaiune de dimensiuni mici, de consistent renitent, toate

varietile de cancer putnd suferi o transormare coloidal. prin punc ia tumorii se

extrage un lichid gelatinos, caracteristic, a crui natir nu se cunoate.
Cancerul encefaloid apare n special la femeile tinere, avnd toate caracterele
de malignitate, exceptnd consistena, care este moale. Adenopatia axilar apare
precoce, evoluia fiind foarte rapid. La examenul histopatologic se constat c
tumora este format numai din celule epiteliale canceroase, esutul conjuctiv
lipsind complet, spre deosebire de alt form clinic, schirul mamar, format n cea
mai mare parte din esut fibros, elementele epiteliale fiind foarte rare.
Cancerul prelungirii axilare a mamelei atrage peretele toracic de care se
fixeaz, deoarece esutul glandular este foarte puin dezvoltat la acest nivel;
Cancerul bilateral este foarte rar, singura manifestare clinic o constituie adenopatia
axilar, leziunea mamar fiind discret sau chiar imposibil de pus n eviden.

50

 Cancerul mamar de sarcin i luzie este o forma care se ntlnete

cu o frecven mic (1,4-2,8 % sau 3 la 10.000 de sarcini Schmid) deoarece
cancerul de sn apare, de obicei, cnd funcia de procreaie nceteaz. Raritatea
afeciunii, modificrile morfologice ale snului n sarcina i faptul ca investigaiile
paraclinice sunt fie neinterpretabile, fie contraindicate, datorit efectului nociv
asupra produsului de concepie, ridic probleme deosebite pentru diagnosticul
precoce al afeciunii. Prerea general admis este c sarcina constitue un factor
favorizant, fie c avantajeaz apariia cancerului, fie ca stimuleaz un cancer deja
prezent, dar latent, prin excesul de tropi hipofizri i de estrogeni, dei acest punct
de vedere nu este acceptat de unii specialiti. Dei nuliparele prezint mai frecvent
neoplasm de sn n timpul sarcinii, multiparele fac forme mai grave. Cancerul de
sn este cel mai frecvent n primele luni de sarcin. n ultimele luni apare
excepional, dar este foarte agresiv, ca i n lauzie de altfel. ntr-adevr lauzia i
lactaia, n special, sunt perioadele cele mai favorabile apariiei cancerului mamar.
Aceasta se explic prin excesul de prolactin secretat de hipofiza anterioar, care,
n lumina ultimelor cercetri, constituie un factor favorizant important pentru
cancerul de sn.
Cancerul mamar la brbat este foarte rar, incidena acestuia nedepind
0,9% din neoplasmul observat la femei i nu se intlneste decat n 0,2 % din
totalul cancerelor observate la barbat. n antecedentele celor cu cancer de sn se
afl: o orhit, o orhidectomie, o tumor benigna a glandei mamare, fie un
tratament radioterapic sau un tratament estrogenic pentru un cancer de prostat,
ali autori nu gsesc nici o legatur cu unele leziuni preexistente.

51

 Cancerul de sn este frecvent ntlnit la barbaii tratai de cancer de prostat. n

privina patogenezei, n aceste cazuri se pune problema dac este un cancer
postestrogenic sau o metastaz a unui cancer primitiv prostatic.
Cancerul mamar la barbat are o simptomatologie asemntoare cu cea descris
la femei, iar ca particularitate, n cazul evoluiei sale, datorit dimensiunilor
reduse ale glandei, invadeaz rapid muchiul pectoral i ganglionii limfatici
locoreginali.
Schirul mamar apare la femei n vrst, este o form de proliferare
fibroblastic, de reactivitate imunologic local, cu evoluie foarte lent,
caracteristic fiind tendina de retracie continu a esutului.

Cap 1.7 Evoluia neoplasmului mamar

Neoplasmul mamar se caracterizeaz printr-o evoluie cu variabilitate foarte

mare, de la o pacient la alta. De cele mai multe ori, are ini ial o evolu ie local ce
poate dura mai muli ani, tumora avnd diametru de mai puin de 1 cm. Acest
interval de timp este foarte preios, deoarece diagnosticul afeciunii n aceast
perioad acord anse maxime de vindecare. Totui, o proporie de aproximativ 7%
au o evoluie foarte rapid, boala generalizndu-se n cteva luni, nelsnd nici o
speran nici pacientei, nici medicului, de a pune un diagnostic ntr-o faz
terapeutic util. Netratat, boala evolueaz constant cu invazia, fie n profunzime
ctre fascia muchiului mare pectoral i spre peretele toracic, fie spre tegument, pe
care l poate invada cu apariia de edem, ulceraii. Ptrunderea celulelor tumorale n
52

vasele limfatice duce la extensia regional, cu apariia adenopatiei axilare i

subclaviculare, iar ptrunderea celulelor tumorale n curentul sanguin duce la
grefarea acestora, la distan cu apariia de metastaze la nivel pulmonar, osos,
hepatic, cerebral etc
Riscul crescut de apariie a cancerului de sn la femeie se explic prin existena
hormonului sexual feminin estrogen, i n mod deosebit expunerea organismului la
estrogen pe o perioad mai ndelungat, ceea ce face din cancerul de sn o boal
hormono-dependent. S-a constatat prezena unui risc crescut la descendentele unor
mame cu cancer mamar (risc de 2 ori mai mare, mai ales cnd cancerul mamar a
fost bilateral); de asemenea, exist un risc crescut dac n familie sunt mai multe
rude de grad 1 i 2 cu cancer mamar.
Simptomele cancerului mamar. La 90% dintre femei, cancerul de sn este
observat mai nti ca o excrescen (tumor) ce iese din planul normal al snului).
Nou din zece excrescene mamare sunt benigne. Totui, exist i alte semen ce
necesit atenie: modificri ale dimensiunii, formei sau aspectului snilor (creterea
unui sn comparativ cu cellalt, ncreituri, ondulaii, reacii cutanate), precum i
lejeritii de micare a unui sn n comparaie cu cellalt; mrirea nodulor limfatici
de la periferia snului sau axil, precum i apariia de noduli noi la aceste nivele,
care persist dup menstruaie; dureri asociate

nodulilor, care persist i

incomodeaz stilul de via sau somnul pacientei.

Diagnosticul este stabilit de medicul specialist prin coroborarea datelor clinice
obinute prin inspecie, palpare, cu cele paraclinice i imagistice:mamografie,
ecografie, RMN, CT. Mamografia ocup primul loc ca importan i este un examen
indispensabil pentru descoperirea unui cancer asimptomatic. Ecografia este o

53

metod de diagnosticare ce utilizeaz ultrasunetele i este complementar

mamografiei. Diagnosticul de certitudine nu se poate pune decat prin examinarea
histopatologic a formaiunii tumorale prelevate prin biopsie excizional. Un
diagnostic pozitiv pentru cancer atrage dup sine alte teste, pentru a stabili gradul
de rspndire al acestuia. Cele mai practicate teste sunt: tomografia computerizat,
scintigrafia osoas, ecografia hepatic, radiografia pulmonar.
Tratamentul cancerului de sn. Este cunoscut faptul c pacientele ce urmeaz a
fi tratate de cancer de sn sunt mai optimiste n ceea ce privete prognosticul bolii,
dac ele cunosc particularitile tratamentului ce le va fi aplicat, avantajele i
dezavantajele terapiei, motiv pentru care se recomand o comunicare riguroas ntre
medic i pacient.
Exist 4 mari componente ale tratamentului: chirurgia, radioterapia,
chimioterapia i hormoterapia. Acestea pot fi aplicate n diferite combinaii. De
obicei tratamentul iniial include excizie chirurgical a tumorii cu sau fr
radioterapie, urmat de chimioterapie adjuvant sau hormonoterapie. Uneori,
chimioterapia poate fi aplicat nainte de chirurgie.

Cap 1.8 Prognostic

n stadiul I supravieuirea peste 5 ani atinge 80 %, n stadiul II 40 %, n stadiul

III procentul supravieuitoarelor la 5 ani este doar de 10-15 %, stadiul clinic fiind
deci un important factor de prognostic: cu ct stadiul clinic este mai avansat, cu att
prognosticul este mai nefast.

54

Alte elemente de prognostic nefavorabil: dezvoltarea rapid a volumului

tumorii, localizarea tumorii cele situate n cadranele interne i cadranul central
dau mai frecvent metastaze, vrsta tumorii, sarcina i mai ales starea ganglionilor
axilari cu ct numrul ganglionilor invadai este mai mare cu att prognosticul
este mai rezervat.
Cancerul mamar recidivant este acea form de cancer care reapare dupa ce a
fost tratat. Cancerul poate reaparea la sn, n peretele toracelui sau n alte pr i ale
corpului. Riscul de recidiv a cancerului de sn este mai mare n primii 5 ani de la
ncetarea tratamentului, ns maladia poate reaparea i pn la 30 de ani dup
diagnosticul iniial.
Recidiva local indic reapariia bolii n sn, dup extirparea tumorii i
radioterapie, sau pe pielea peretelui toracic, dup mastectomie.
Recidiva regional arat reapariia cancerului mamar n apropierea nodulilor
limfatici, spre exemplu la nivelul nodulilor limfatici axilari (de sub bra ) sau a
nodulilor limfatici supraclaviculari (cei din zona gtului).
Recidiva la distana semnific rspndirea cancerului n alte pr i ale
corpului, ca de exemplu n ficat, plmn, oase sau creier.
Vestea reapariiei bolii poate fi devastatoare, fiind urmat de reac ii emo ionale
cum ar fi frica, anxietate i incertitudine referitoare la ceea ce urmeaz. n aceast
situaie, pacienta nu trebuie s dispere, dimpotriv, avnd n plus experien a
anterioar, trebuie s-i foloseasc cunotinele i resursele psiho-fizice pentru a
face faa situaiei.

55

Exist multe posibiliti de tratament i control al bolii, pstrnd n acela i timp

calitatea vieii. Totodat, bolnava poate apela la diverse modalit i de eliberare a
tensiunii emoionale (de exemplu, masajul). Pacienta trebuie s fie permanent
informat cu privire la posibilitile disponibile n cazul ei, pentru a putea face fa
ct mai bine noii situaii.

Cap 1.9 Tratament

Tratamentul profilactic profilaxia cancerului mamar implic, n primul rnd,

evitarea factorilor de risc implicai n etiologia acestei afeciuni. Astfel, este
cunoscut faptul c neoplasmul mamar apare mai frecvent la femeile care nu
alapteaz, eforturile medicului se vor ndrepta spre munca de convingere a
viitoarelor mame, insistnd asupra avantajelor alptrii la sn i plednd pentru
alimentaia natural a nou-nscutului. La fel se vor evita traumatismele mamare,
mai ales cele mici i repetate i traumatismele psihice, tratamentele hormonale
intempestive i dezordonate, n special cu estrogeni, ca i expunerile prelungite,
intense i repetate la aciunea razelor solare.
Educaiei sanitare, educaiei oncologice le revin, de asemenea, roluri de prim
ordin, prin popularitatea metodei inspeciei i autoexaminarii snilor. O atenie
deosebit trebuie acordat femeilor din preajma menopauzei (ntre 55-65) de ani
care trebuie instruite i convinse la autoexaminarea corect, periodic i sistematic
a snilor.

56

Tot n scop profilactic, leziunile considerate precanceroase (mastoza chistic

papilomul intracanalicular) vor fi supravegheate periodic i timp ndelungat, att
clinic, ct i paraclinic (mamografie, ecografie etc.), asociind eventual i tratament
cu progesteron.
Tratamentul curativ

indicaia terapeutic trebuie s fie pluridisciplinar

individualizat i strict adaptat fiecrui caz n parte, tinnd cont de biologia foarte
complex a cancerului mamar.
Tratamentul chirurgical cu intenia de radicalizare, constituie terapeutica de
baz n cancerul mamar. Principiul radicalitii const din extirparea glandei
mamare mpreuna cu tumora, a esutului perimamar, a tegumentelor de nveli ale
glandei, a cilor limfatice i a principalelor grupe ganglionare regionale.
Ablaia tumorii primare i eventual a metastazelor ganglionare axilare reduce
masa tumoral i implicit numrul celulelor tumorale, oferind posibilitatea
organismului de a le elimina prin mecanisme imune, pe de alt parte n aceste
condiii citostaticele pot fi mai eficiente.
Radioterapia are un rol important n tratamentul cancerului de sn,
iradiaiile fiind n funcie de stadiul bolii. n formele operabile, se asociaz la
tratamentul chirurgical, iar n formele avansate la chimioterapie i hormonoterapie.
n formele cu metastaze, radioterapia are un caracter paleativ. Ca modalitate de
iradiere se folosete roentgenoterapia, deci radiaia conventional, cu energie mic,
care realizeaz foarte greu doza total cu efect tumoricid, motiv pentru care se
asociaz cu telegammaterapie, telecobaltoterapia, fie preoperator dar cel mai
frecvent postoperator. Radioterapia postoperatorie vizeaz completarea aciunii

57

actului chirurgical, diminund numrul celulelor tumorale, previne recidivele locale

i propagarea procesului neoplazic. Iradierea ncepe la 10-15 zile dup intervenia
chirurgical i dureaz 5-6sptmni. Iradierea preoperatorie urmrete reducerea
volumului tumorii, oprirea procesului evolutiv i dezvoltarea proliferarii
conjunctive, care va reduce diseminarea

vascular i limfatic. Intervenia

chirurgical se face la 10-30 de zile de la ultima sedin de iradiere.

Chimioterapia constituie o arm eficace n arsenalul terapeutic al
cancerului mamar, fiind indicat sub forma de polichimioterapie, postoperatorie, ca
i n recidive i metastaze.
Curele de polichimioterapie se aplic secvenial intensiv, intermitent i
prelungit, n medie la 3 sptmni, timp necesar pentru refacerea esuturilor expuse
la aciunea toxic a citostaticelor, mai ales a esutului hematopoetic. O subliniere
aparte merit asocierea postoperator, a chimioterapiei i radioterapiei. Dac
radioterapia vizeaz distrugerea celulelor tumorale rmase n regiunea opera iei,
chimioterapia distruge i celulele neoplazice care au ptruns n circulaia general.
Dezavantajul asocierii chimioterapiei cu radioterapia const n aciunea inhibitorie
asupra hematopoiezei. Din acest considerent, pentru refacerea hematopoiezei se
recomand o pauz de 30-45 de zile ntre terminarea seriei de chimioterapie i
nceperea radioterapiei. Schemele de polichimioterapie folosite postoperator sunt
numeroase i cu grade variate de complexitate.
Hormonoterapia are la baz conceptul de hormonodependen a cancerului de
sn, recurgndu-se la la mai multe metode:

hormonoterapia de adiie este eficace mai ales n recidivele

locale i metastaze. Se utilizeaz progesteron sau derivate de 17-hidroxiprogesteron.
58

Androgenii (testosteronul), datorit posiblitii de metabolizare n estrogeni i

efectelor masculinizate, se folosesc astzi tot mai puin, ca i estrogenii
(dietilstilbestrol, etinilestradiol), datorit efectelor secundare (hipercalciurie,
accidente tromboembolice, retenie hidric 0. Tot datorit efectelor secundare, n
special metabolice i corticoizii folosii pe scar larg pentru activitatea
antitumoral asociai la polichimioterapie, trebuie administrai cu

pruden . n

sfrit, pentru inhibiia prolactinei, se poate recurge la administrarea de

bromergocriptin.
hormonoterapia de supresie principalele surse naturale de estrogeni (ovarele,
suprarenelele i chiar hipofiza anterioar) pot fi suprimate pe cale radiologic sau
chirurgical, noiunea de chirurgie endocrin n cancerul mamar fiind corolar cu
cea de hormono-dependent.
Castrarea sau coforectomia curent indicat la femeile n plin activitategenital
sau cnd menopauza este de data recent, n primii 2 ani de la instalarea acesteia n
cazul n care, castrarea profilactic de principiu nu i-a dovedit eficacitatea.
Uniunea Medical Canadian recomand renunarea la aceast metod. Castrarea
terapeutic este util n recidive i mai ales n metastazele osoase, se prefer
castrarea chirurgical, castrarea prin iradiere fiind recomandat n cazurile la care se
prevede un risc operator crescut ( Dr. Oncolog Srbu). n prezent se utilizeaz n
acelai scop antagonitii i agonitii de GnRH care suprim temporar activitatea
gonadic, determinnd o castrare tranzitorie.
Suprarenalectomia bilateral ca i hipofizectomia rezervat pentru metastaze,
sunt metode aproape abandonate astzi, prin sinteza unor substane care pot realiza
o suprarenalectomie medicamentoas eficient (aminoglutimida), blocnd sinteza
de corticoizi i care se administreaz n asociaie cu Dexametazona.
59

 Hormonoterapia antagonist antiestrogenii nesteroidici de tipul

Tamoxifenului constituie o achiziie important n tratamentul cancerului
mamar, avnd capacitatea de a se fixa competitiv pe receptori estrogenici
citoplasmatici i impiedic, astfel, efectul stimulator al estrogenilor asupra
diviziunii celulelor neoplazice. Dozele sunt de 20-30 mg/zi timp ndelungat (luni
sau chiar ani) iar indicaiile principale sunt femeile impare i postmenopauza,
castrate radiologic sau chirurgical i la care,daca a fost posibil, s-a constatat
prezena receptorilor celulari pentru estrogeni.
Antagonizarea prolactinei se face prin utilizarea bromergocriptinei,
antagonizarea factorilor de cretere se realizeaz prin utilizarea analogilor sintetici
de somatostatin ca BIM -23.014, iar antagonistii bombesinelor (B-850-35)
acioneaz competitiv pe receptori.

Imunoterapia ntrete mecanismele naturale de aparare

organismului, stimularea prin vaccin BCG preconizat de Mathe dnd rezultate
ncurajatoare, promitoare.
Tratamentul cancerului mamar asociat cu sarcina pune probleme deosebite, spre
deosebire de oncologi, obstetricianul privind problema i din punct de vedere al
ftului, nu numai al mamei. Tratamentul acestei forme clinice trebuie individualizat,
atat n raport cu momentul de apariie n timpul sarcinii, ct i n stadiul clinic. n
sarcina putin avansat, nainte de viabilitatea ftului, se indic rezolvarea ct mai
rapid i complet a tumorii, ntreruperea terapeutic a sarcinii, urmat sau nu de
iradiere, interesul mamei avnd deci, prioritate.
n perioada de viabilitate teoretic a ftului (sptmnile 28-34) la primipare,
dup mastectomie, sarcina ar putea fi lasat s mai evolueze cteva sptmni n
60

caz de dorina a mamei i copil dorit, dup care s se evacueze prin opera ie
cezarian, cu aceasta ocazie efectundu-se i castrarea chirurgical.
n perioada de viabilitate sigur a ftului (dup sptmna 34) se recomand
rezolvarea ntr-un singur timp a cazului, constnd din mastectomie asociat cu
operaia

cezarian

castrarea

chirurgical,

urmat

de

radioterapie

polichimioterapie, dup schemele obinuite.

Tratamentul pe stadii n stadiul 0, carcinom n situ descoperit la
mamografie (cu microcalcificri sau imagini stelare), beneficiaz doar de tratament
chirurgical urmat de radioterapie; rezultatele sunt favorabile n 80-90% din cazuri,
fr recidive la 10 ani. n stadiile I si II n care este vorba de leziuni cu un diametru
de pn la 5 cm i fr adenopatie regional sau cu adenopatie mobil, clinic
invadat sau nu, indicaia iniial este chirurgical, recurgndu-se la rezecia
sectorial a glandei mamare cu examen histopatologic intraoperator al tumorii n
scopul stabilirii diagnosticului de certitudine. Extinderea interveniei este n func ie
de raporturile tumorii cu muchiul marele pectoral, daca tumora este mobil fa de
muchi (T1a sau T2a) se recomand operaia Patey (Mastectomia sau opera ia
Patey reprezinta ablaia chirurgical a glandei mamare. O mamectomie este
practicat, n principal, n cazul cancerului de sn, care este frecvent asociat cu o
evidare a ganglionilor axiali. Mastectomia parial privete unul dintre cele 4
sferturi; cu simpla ablaie a tumorii, ea respect mai mult anatomia i silueta
feminin. Reconstrucia snului are uneori loc n acela i timp cu abla ia sa. Ea face
apel fie la punerea unei proteze, fie la tehnicile de reconstrucie utiliznd mu chii
adiaceni ai peretelui toracic sau abdominal), iar dac tumora este aderent la
muchiul marele pectoral (T1b sau T2b) se recomand operaia Halsted (Procedeu
de cur chirurgical a cancerului mamar prin amputaia mamelei la care se asociaz
evidare ganglionar regional i rezecia muchilor pectorali), prin care se
61

ndeparteaz n bloc snul, muchii pectorali cu complexul fascial i esutul

limfoganglionar axilar.
n continuare conduita este dictat de prezena sau nu a metastazelor
ganglionare. n absena acestora bolnava va fi expus la controale periodice timp de
minim 10 ani, fr nici un fel de tratament. Dac se constat prezena metastazelor
ganglionare i dac numrul ganglionilor afectai este pn la 3, se va proceda la
iradiere postoperatorie. n situaia n care numrul ganglionilor invadai este peste 3,
tratamentul este complex: radioterapie, castrare chirurgical sau, radiologic la
femeile cu activitate genital sau n

menopauz recent, hormonoterapia

antagonist (tamoxifen timp de cel puin 1 an) i polichimioterapie (10-12 cure cu

pauz de 3- 4 sptmni ntre cure).
n stadiul IIIse rencearc reconvertirea cazurilor prin iradiere, supresia
funciei ovariene prin castrare, hormonoterapia antagonist cu Tamoxifen. Dac s-a
reuit reconvertirea cazului, la 4-5 sptmni de la terminarea iradierii se practic
operatia Halsted, urmat de chimioterapie aditiv. Cazurile care nu au putut fi
reconvertite vor fi supuse n continuare la polichimioterapie timp de 13-28 luni. n
stadiul IV tratamentul nu are dect un caracter paleativ, bazndu-se pe
polichimioterapie, hormonoterapie i eventual imunoterapie (Trestioreanu).
Boala Paget (Fig nr 6)
n noiembrie a fost descoperit o form rar de cancer la sn. O doamna a
descoperit o eruptie pe snul sau, similar cu cea a unei mame tinere. Pentru ca
mamografia nu indica nimic deosebit, doctorul a tratat-o cu antibiotice ca pe o
infecie. Dup dou serii de tratament cu antibiotice continua s-i fie ru, atunci
doctorul a trimis-o s fac o nou mamografie. De aceasta data i-a aprut o mas de

62

esut atipic. Biopsia a scos n eviden un tesut malign care cre tea rapid. A fost
nceput chimioterapia pentru ca tumoarea s fie localizat; interven ia chirurgical
a reuit; o noua rund de chimioterapie, radiaii.
Dup aproape 9 luni de tratament intens, ea a fost considerat sntoas. A trit
un an n fiecare zi fiind plin de viaa. Cnd cancerul i s-a rentors n zona ficatului,
ea a nceput 4 tratament i a decis ca vrea s aib o via de calitate, nu efecte postchimio. Ea a trit 5 luni deosebite, n care i-a planificat fiecare detaliu al ultimelor
zile. Dup cteva zile n care nu a avut nevoie de morfina, a murit. Ea a lsat acest
mesaj pentru a fi transmis femeilor de peste tot: Femei, v rog fi i atente la tot ce
nu este normal i insistai s primiti ajutor ct mai repede posibil. Boala Paget este o
forma rar de cancer la sn i apare n exterior, pe sfrc sau n zona sfrcului. Apare
ca o eczema (urticarie), care mai trziu devine ca o leziune cu o crustr ca o linie
exterioar. Eu nu am dorit s m suspectez de cancer la sn dar asta a fost. Sfrcul
meu nu mi s-a prut c-mi arat ceva deosebit, dar eczema m deranja, asa c am
fost la doctor pentru ea. Uneori m mnca i era ca un punct dureros (o bub), dar
alteori nu-mi arta nimic deosebit. Era urat i o pacoste i nu am putut s scap de
ea cu nici o crem prescris de medicul meu i nici de dermatologul care tocmai imi
rezolvase o dermatit la ochi. Acestuia i s-a prut o mic tumoare dar nu m-a
avertizat ca ar putea fi canceroas. Acum, eu nu suspectez toate femeile care au o
eczem pe sfrc sau n jurul sfrcului ca asta ar putea fi cancer la sn. Startul meu a
fost ca un co rou pe aureola din jurul sfrcului. Una din cele mai mari probleme
cu aceasta boala este ca apariia simptomelor poate fi inofensiv, nevinovat. Este
frecvent perceput ca o inflamaie, infecie a pielii, conducnd la o nenorocit
intrziere n detectare i tratare.
Care sunt simptomele?

63

 o roeata persistent, mloas i formnd o crustra pe sfrcul

dumneavoastr, cauznd mncrime i arsur;
o bub pe sfrc care nu se mai vindec;
de obicei numai sfrcul este afectat.
Cum este diagnosticat?
Doctorul dumneavoastr va face o examinare i va sugera s facei o
mamografie la ambii sni imediat. La orice rosea, mncrime, crustr, inflamaie a
pielii, doctorul dumneavoastr ar putea s v suspecteze de cancer dac aceasta
problem (buba) este doar la unul din sni. Apoi ar trebui facut o biopsie pentru a
fi sigur de asta i a vedea ce este de fcut mai departe.

CAP.III. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA

PACIENTULUI ONCOLOGIC
Cancerul mbrac la acest sfrit de mileniu un aspect pandemic, constituie un
mnunchi sau un model de probleme i dileme bioetice. n practica medical, cele
dou principii primordiale n ngrijirea pacienilor sunt: cel de a face bine i cel de a
nu face ru.
Cancerul a devenit o componenta important (fie i numai emo ional) muncii
oricrui personal medical, care nu poate rmne departe de importantele progrese
obinute n acest domeniu. Explozia progresului tehnico-stiinific n ultimii 15 ani a
permis succese fr precedent n confruntarea cu boala canceroas. Spre deosebire
64

de trecut, cancerul este astazi mult mai tratabil; pentru fiecare tip de tumora, pentru
fiecare stadiu de boal canceroas, sunt disponibile strategii particulare de
tratament. Asistentei medicale i revine un rol vital n coordonarea echipei de
ngrijire a unui pacient cu cancer. n acelai timp, asistenta care lucreaz n
domeniul oncologiei este obligat s-i actualizeze permanent bagajul de cuno tine
pentru a face fa asaltului de informaii. Asistentele medicale trebuie s fie alturi
de pacientul muribund, s-i acorde ngrijiri, s-i ncurajeze dragostea de viat ,
pacientul s simt c viaa i este protejat, c avem grija de via a lui. Ac ionnd
expresiv, moral, responsabil, cu mult nelegere, relaia cu pacientul va fi de
ncredere, de egal valoare, considerndu-l ca pe o persoan valoaroas i
independent, vom putea cunoate i nelege gndurile pacientului pe cale de a
muri. Este o nelegere pe care o vom putea folosi i cnd ac ionm pe plan cognitiv
i n ceea ce privete interveniile; lucru de mare interes pentru tratamentul durerii,
administrarea de perfuzii, hrana la pat etc i aciunile vor fi de asemenea, nfptuite
pe baza cerinei continut de ingrijirea etic. Pacientul trebuie s triasc via a care
exist cptnd curaj i acceptnd moartea, astfel are un sfrit al vieii cu sens.
Experienele i reaciile pacienilor fa de moartea iminent n cazul bolilor
incurabile sunt descrise de ctre psihologul american Elisabeth Kubler Ross, n
cartea sa Moartea i muribundul. Aceasta subliniaz cele 5 etape prin care trec
pacienii n stadii terminale:

negarea i izolarea;

mnia;

tocmeala i negocierea;

depresia;

acceptarea.

65

Negarea i izolarea este prima reacie natural la aflarea disgnosticului i a

sentinei la moarte Nu, nu poate fi adevarat. Pacientul face tot posibilul s alunge
acest gnd. E.K. Ross arat c negarea pentru un timp este sntoas, pentru ca i d
timp pacientului s reflecteze, s-i adune gndurile.

CAP.IV. STUDIU DE CAZ

CAZUL I
Nume i prenume:

Stnescu Silvia

Vrsta:

55 ani

Sex:

feminin

nlime:

1,68cm

Greutate:

78 kg
66

Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Ocupaie: casnic
Stare civil: cstorit
Mediul de provenien: rural
Domiciliul: com. Geamna
Condiii de via: corespunztoare
Data internrii: 03.08.2010
Data externrii: 27.08.2010
Diagnostic la internare: neoplasm mamar drept.
Antecedente personale:
-Prima menstruaie: la 14 ani
-Ciclu menstrual: regulat la 28 zile/6-7zile
-Nr. sarcini la termen: 3
-Nr.avorturi: 3
-Menopauza la vrsta de: 49 ani
-Neag boli cronice i infecto-contagioase
-Alte afeciuni (apendicectomie n 1998; prolaps genital operat, chist
ovarian stg.operat)
Antecedente heredocolaterale:
-Bunica patern-neo de col uterin
Condiii de via: corespunztoare
Istoricul bolii: debut clinic de aproximativ 2 luni, cnd bolnava sesizeaz
prezena unei formaiuni tumorale la nivelul snului drept, dureroas la palpare,
care ncepe s creasc n dimensiune. Se prezint la secia de oncologie pentru
consult de specialitate, diagnostic i tratament.
Examenul clinic i mamografic relev prezenta unui neoplasm mamar.
67

Examenul biopsic din tumoar relev prezenta unui carcinoma invaziv

intrachistic. Examenul radiologic (RX) - nimic activ pleuro-pulmonar.
Examene de laborator:
A) Examinarea sngelui:
- TQ=12
- Procente de protombina 100%
- VSH (la 1 ora) 12mm/h
- Hemoleucograma cu indicii
- Nr.eritrocite 4,82 mil/ul
- Volum eritrocitar mediu (VEM)85,4fl
- Hematocrit 41,1%
- Nr.trombocite 217 mii/ul
- Volum trombocitar mediu (VTM) 9fl
- Nr.leucocite 6,5 mii/ul
- Hemoglobina 13,7 g/dl
- Glucoza seric 99 mg/dl
- Uree seric 36,7 mg/dl
B) examen de urin
- Urocultura negativ
n comisia de sn a centrului de tumori mamare din IOC-N, se hotra te n
prim timp intervenia chirurgical, decizia final este de mastectomie radical
modificat de tip Madden.
Pregatirea pentru operaie:
fizic - prul ras din axila homolateral
- du
- capul acoperit cu batic

68

psihic - i-am explicat pacientei ce fel de intervenie v-a suferi i

necesitatea efectuarii acesteia.
- am ncurajat-o i am sustinut-o moral.
Culegerea datelor dup cele 14 nevoi fundamentale:
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie:
- toracele simetric, normal conformat
- respiraie de tip costal superior
- frecvena 20 resp./min.
- nefumtoare
- ritm respirator regulat
- puls 80 pulsaii/ min
- TA 145/70 mmHg
- zgomote cardiace bine btute
- amplitudine respiratorie medie
- coloraia tegumentelor normal
2. Nevoia de a bea lichide i a mnca:
- servete masa de 3 ori pe zi
- consuma lichide puine (sucuri, ceaiuri)
- alimentele preferate sunt supele, detest dulciurile
- nu este alergic la alimente
- ine post la srbtorile religioase mai importante
- cafea , alcool nu consum
- mediu intraspitalicesc nu deranjeaz n alimentaie
3. Nevoia de a elimina
- diureza 1500/24 h;
- miciuni 3-4/zi;
69

- pacienta are un scaun pe zi;

- a intrat la menopauza la 49 ani.
4. Nevoia de a se mica, a menine o bun postur
- sistem osteoarticular integru, mobil;
- post-operator-limitarea micrilor braului drept din cauza durerlor
cauzate de intervenia chirurgical;
- se deplaseaz singur nu are nevoie de ajutor.
5. Nevoia de a dormi :
- durata somnului 8h/ noapte (nainte de internare);
- nu doarme n timpul zilei;
- data cu internarea prezint insomnie (doarme aproximativ 4h/noapte
somn ntrerupt);
- somnul de noapte este ntrerupt din cauza durerilor postoperatorii i din
cauza anxietii, (nelinitii).
6. Nevoia de a se mbrca, a se dezbrca:
- nainte de operaie nu necesit ajutor la mbrcare;
- din cauza operat iei nu se poate mbrca/ dezbraca singur, are nevoie
de ajutor; nu-i place s fie mbracat gros.
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale:
- temperatura obisnuit 36,8*C;
- dup operaie se constat o uoar cretere a temperaturii la 37,2*C
8. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre:
- nainte de operatie obisnuia s fac du;
- prezint cicatrici abdominle din cauza interveniilor suferite n
antecedente;
- cavitatea bucal este bine ngrijit, se spal pe dini regulat;
70

- pacienta prezint dificultate n efectuarea toaletei din cauza interve iei

chirurgicale, are

dureri axilare i nu prezint o bun mobilitate a membrului

inferior drept. Din cauza mastectomiei n bloc cu fascia marelui pectoral i a

evidrii axilare drepte, pacienta este dependent de ajutorul asistentei medicale n
efecuarea toaletei personale.
9. Nevoia de a evita pericolele:
- nelinite i suspiciune n legatura cu evoluia bolii;
- voce tremurat din cauza anxietii;
- sentiment de frustare n urma interveniei chirurgicale mutilante.
10. Nevoia de a comunica:
- pacienta nu poarta ochelari;
- este n bune relaii cu familia;
- n general este sociabil i comunicativ;
- comunic bine cu echipa de ingrijire;
- odat cu apariia bolii este putin dezorientat.
11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori:
- este de religie ortodox; are ncredere n Dumnezeu;
- particip la slujbele religioase ortodoxe.
12. Nevoia de a fi ocupat i a se realiza:
- nainte de operaie ii indeplinea activitile casnice i gospodreti cu
usurin;
- odat cu operaia are sentimentul de incompeten i nesiguran, cere
ajutorul celor din jur;
- accept ajutorul cadrelor medicale.
13. Nevoia de a se recrea:
-ascult radioul, urmreste programul TV;
14. Nevoia de a invaa:
71

- nu are cunotine despre modul n care se poate realiza recuperarea

funcional a membrului superior n urma interveniei chirurgicale;
- doreste s tie cat mai multe despre boala s i despre tratamentul ce
trebuie efectuat n continuare (radioterapie, chimioterapie) i cere informaii.

Problema
1.Anxietate marcat

Obiective
1.Ameliorarea anxietii

Interventii
Intervenii delegate: administrarea

datorit mrm, teama de

n 2 zile de la internare

medicaiei anxiolitice i antidepre

cancer i de moarte

2. Pacienta s-i exprime indicaia medicului

temerile i s discute

Intervenii autonome: acord supor

deschis.

psihologic pacientei i familiei

- ncurajez pacienta i familia sa

discute despre teama i anxietatea

privire la operaie i diagnostic
- susinerea morala a pacientei i

familiei, prezentarea unor cazuri c

evoluie favorabil; explic necesit

drenrii secreiilor din plaga opera

2. Alterarea somnului

1.Pacienta s nu mai

ajutorul tubului i a pungii de dre

Intervenii delegate: administrarea

datorit durerii i

prezinte dureri n 3-4

medicaiei antialgice la nevoie;

anxietii

zile de la operaie.

administrarea de sedative cu h

2.Pacienta va fi capabil

culcare (1 tb diazepam), la indica

s doarma 6 h/noapte,

medicului.

somn nentrerupt n

Intervenii autonome: asigurarea u

urmtoarele 4 zile.

mediu corespunztor pentru un so

72

linitit, odihnitor; aezarea bolnav

poziie de decubit dorsal sau cu to

uor ridicat astfel ncat cotul s fie

dect umrul, mna mai sus dect

relaxat; reducerea anxietii prin

explicarea unor procedee; ajut pac

3. Alterarea integritii

Pacienta nu va avea

pun braul pe pern.

Urmresc semnele de infecie i

tegumentelor la nivelul

complicaii infecioase

inflamaie prin verificarea n perm

cicatricii postoperatorii

la nivelul tegumentelor.

pansamentului; efectuez toaleta p

zilnic; se verific pansamentul s

strng i controlez tubul de dren;

msurarea ta, recoltarea de snge

injeciile iv pe braul afectat; exp

semnele de infecie ce cuprinde ro

cldura, inflamaia i scurgerea de

din plag;

- se va controla contractura much

bolnavei, prezena tonusului i a
4. Incapacitatea de a

Pacienta s-i

sensibilitii.
- explic necesitatea efecturii de e

mica braul drept din

redobndeasc

fizice n limita posibilitilor;

cauza interveniei

mobilitatea braului n 2

- explic necesitatea evitrii micr

chirurgicale

sptmni.

brute pentru a nu se deschide pla

5. Diminuarea capacitii

Obiectiv pe termen lung: - ncurajez pacienta n legatura cu

de a-i efectua obligaiile

pacienta va reui s-i

evoluia bolii, i efectele benefice

casnice i sociale

ndeplineasc obligaiile

exerciiilor braului pentru a putea

73

casnice n cel mult 2

luni.

74

independent n activitile sale.

3.2 CAZUL II
Nume i prenume: Matei Cristina
Vrsta: 44 ani
Sex: feminin
nlime: 65cm
Greutate: 60kg
Naionalitate: romana
Religie: ortodox
Ocupaie: funcionar
Stare civil: casatorit , 1 copil
Mediu de provenient: urban
Domiciliul: jud. Arge, loc Piteti
Condiii de via : corespunztoare
Data internari: 30/04/2010
Data externarii:30.05.2010
Diagnostic la internare: tumoar mamar stg.
Antecedente personale:
-prima menstruatie: la varsta de 14 ani
-ciclul menstrual: ultima menstruaie. 24/06/1999
-nr.sarcini la termen:1
-nr.avorturi:0
Antecedente heredocolaterale:
-neag boli n familie
Alte afectiuni: -neag
Stri, factori, riscuri cancerigene: etilism-nu; tabagism-nu

Istoricul bolii:
Boala actual a debutat afirmativ n urma cu 2 luni, bolnav depistnd prin
autopalpare o formaiune tumoral axilar pentru care se prezint la medic, fiind
ndrumat la secia oncologie pentru diagnostic i tratament. Urmeaz 4 sereii de
chimioterapie i n urma bilanului terapeutic i se recomand intervenia
chirurgical.
Clasificarea tumorii: t2n2m, std.iii - a
Puncia citologic: din tumoara pozitiv
Examen mamografic: relev prezena unei tumori de 4/4 cm.
Examenul radiologic: - nimic activ pleuro-pulmonar
Examene de laborator:
- calciu seric: 9,5 mg/ dl
- magneziu seric:2,2 mg/ dl
- sodiu seric: 144 urg/l
- alaninaminotransferaza (GPT/ALAT/ALT) : 23 u/ l
- aspartataminotransferaza (GOT/ASAT/AST) :25u/ l
- fosfataza alcalina : 70 u/ l
- lactat de hidrogenaza (LDH):513
- bilirubina totala: 0,9mg/dl
- glucoza serica:98mg/dl
- uree serica:37,9 mg/dl
- creatinina serica:0,9 mg/dl
- VSH:la 1h 6 mmhg
- eritrocite: 4,75 mil/ ael
- hematocrit: 44,1%
- nr.trombocite: 272 mii/ ul

- nr.leucocite: 6,3 mii/ ael; hemoglobina:14,3 g/dl

Examen serologic: VDRL dubios +/- anti treponema palidum- micro -negativ
n comisia de sn a centrului de tumori mamare, de la sec ia oncologie
medical din Spitalul Judeean Arge se decide administrare de polichimioterapie
neoadjuvant tip EC. Se administreaz 4 cicluri PCT x EC la intervale de 21 de zile
ntre cure. Dup administrarea ultimei cure de chimioterapie se face o nou evaluare
a bolii. Se constat ca nodulul axilar i tumora a sczut n dimensiuni, motiv pentru
care se consider oportun intervenia chirurgical. Operaia ce v-a urma este MRM
de tip Madden.
Pregtirea fizic: pregtirea pentru operaie const n raderea prului din axila,
dus i acoperirea capului cu batic sau peruc.
Pregtirea psihic: cuprinde ncurajarea bolnavei, reducerea anxietatii pe ct
posibil explicarea tipului de operaie pe ntelesul pacientei.
Culegerea datelor dup cele 14 nevoi fundamentale:
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie:
- torace normal conformat; 18 resp/ min;
- respiratie de tip costal superior;
- puls 80 p/ min; TA 120/ 80 mmhg;
- coloraia fetei, tegumentelor, extremitilor normal.
2. Nevoia de a bea a mnca:
- consuma lichide n cantitate de 1500-2000 ml pe zi;
- consuma cafea ocazional; nu are preferinte alimentare;
- nu este alergica la alimente; Greutate = 60 kg; nlime = 65cm;
3. Nevoia de a elimina:
- 3-4 miciuni pe zi; diurez 1800 ml/ zi;
- urina normal colorat, fr elemente patologice;

- un scaun pe zi de consistena normal.

4. Nevoia de a se mica, a menine o bun postur:
- pacienta nu prezinta dificultate n efectuarea micrilor;
- se deplaseaz singur, nu are nevoie de nsoitor;
- sistemul osteoarticular integru, mobil.
5. Nevoia de a dormi, a se odihni:
- somnul este ntrerupt din cauza mediului intraspitalicesc; o deranjeaz
zgomotul; somnul de noapte este ntrerupt de apariia durerii;
- durata somnului din 24 ore este de 6 ore.
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca:
- o face singur, nu necesit ajutor; ii alege hainele n funcie de ocazii
i anotimp.
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale:
- temperatura obisnuit 36,5*c; temperatura n salon este
corespunztoare.
8. Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre:
- pielea este de culoare normal i este integr; igiena corporal
deosebit;
- se spal pe dini dup fiecare masa, ii clte te gura cu solu ii
antiseptice;
- prul este foarte scurt se reface n urm alopeciei aprut ca efect
secundar al chimioterapiei al chimioterapiei;
- n fiecare sptmn i face manichiura i ii unge unghile cu
vitamina A i E.
9. Nevoia de a evita pericolele:
- nelinite i suspiciune n legatur cu evoluia bolii;
- teama de a nu se mai trezi dup anestezie;

- nelinite n legatura cu aspectul fizic dup efectuarea operaiei i

integrarea n familie.
10. Nevoia de a comunica cu semenii:
- este sociabil i comunicativ; are un limbaj adecvat, vorbe te n ritm
moderat;
- nu este o fire inchis, spune tot ce are pe suflet i comunic orice
lucru mic care o deranjeaz; este n bune relaii cu familia.
11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori:
- este o persoan religioas;
- foarte frecvent ine post;
- particip la slujbele religioase care au loc n capela institutului .
12. Nevoia de a fi ocupat:
- are o singura fiic de care are grij i se ocupa mult de ea;
- dorete s-i desfasoare activitatea de a munci n continuare pentru a se
simi util dar se teme ca dupa intervenia chirurgical nu va mai putea face fa
locului de munc.
13. Nevoia de a se recreea, a se destinde :
- este o plcere s se plimbe i s converseze;
- n timpul liber citete foarte mult;
- la sfirit de sptmn se recreaz la cabana personal de la pdure.
14. Nevoia de a nva:
- solicit ajutorul asistenei medicale;
- nu se opune la propunerile cadrelor medicale;
- dorete s fie informat despre boal;
- este la curent cu noutile, citete ziare, reviste, etc;
- dorete s tie ct mai multe n legtur cu evoluia bolii.

Problema
1. Alterarea
confortului fizic
din cauza durerii

Obiective

Interventii

1.Ameliorarea durerii

Intervenii delegate: administrez la indicaia

n ore.

medicului postoperator calmante, antialgice

(algocalmin, piafen, fortral)

n urma

2. Pacienta i va

interveniei

regsi echilibrul fizic

chirurgicale

ntr-o sptmn

Intervenii autonome: evaluez durerea i notez

n foaia de observaie caracteristicile i
mijloacele folosite pentru calmare; i explic
pacientei c poate avea o senzaie fantom din

2. Alterarea

Pacienta s fie

cauza lipsei snului.

Administrez anxiolitice la indicaia medicului;

confortului psihic

echilibrat psihic i

am determinat pacienta s-i exprime

din cauza fricii de

s-i redobndeasc

nelinitea, teama cu privire la operaie i

moarte i a

ncrederea n sine i n evoluia bolii; am informat pacienta despre

evoluiei bolii

efectele benefice ale

posibilitatea protezrii ulterioare a snului;

interveniilor aplicate

acord suport psihologic familiei i i sftuiesc

de ctre echipa de

s fie n permanen alturi debolnava i s o

ngrijire.

ncurajeze; ncurajez pacienta pentru a-i privii

3.Somn insuficient Pacienta va avea un

cicatricea.
Intervenii delegate: administrarea unui

cantitativ si

somn linitit fr

somnifer de tipul ciclobarbitalului, fenobarbital

calitativ din cauza

ntreruperi, timp de 7-

la indicaia medicului

anxietii i a

8 h/ noapte n

Intervenii autonome: am asigurat un

durerii

urmtoarele 3 zile.

microclimat corespunztor, salon aerisit,

temperatura potrivit, lenjerie de pat curat; am
recomandat pacientei s consume nainte de
culcare un ceai sau lapte cald, s citeasc o

4. Risc de

Obiectiv permanent

revist reconfortant.
Controlez drenajul, efectuez toaleta i tratarea

complicatii la

prevenirea

plgii n condiii de perfect asepsie pentru

nivelul plgii,

complicaiilor.

vindecarea cat mai rapid; urmresc aspectul

hemoragii, infecii

pansamentului, apariia durerii locale sau a

temperaturii; respect normele de prevenire a
infeciilor nosocomiale.

CAZUL III
Pacienta, Mihai Camelia, n vrst de 57 de ani, a fost internat n sec ia de
oncologie a Spitalului Judeean Piteti n ianuarie 2011 fiind trimis cu suspiciunea
de eritroleucemie.
Principalele acuze la internare ale pacientei au fost: metroragii abundente,
astenie fizic, scdere ponderal important 10 kg n 6 luni simptomatologie
pentru care se adreseaz unei secii de Medicin Intern.
Din antecedentele patologice reinem: Boala Behcet de 10 ani, tratat cu
Prednison, Imuran i intermitent cu Ciclofosfamida, osteoporoz de 6 ani, tratat cu
Miacalcic i Fosamax, hipertensiune arterial de 6 ani. De asemenea, n timpul
internrii n clinica medical, pacientei i s-a descoperit o formaiune nodular
tumoral la nivelul snului drept.
Examenul clinic a evideniat tegumente palide, cu echimoze diseminate,
microadenopatii laterocervicale i axilare, ficatul cu marginea inferioar la 2 cm sub
rebordul costal i splin la 1 cm sub rebordul costal. Tabloul clinic orienta ctre o
afeciune de sistem cu rsunet general, o posibil neoplazie.
Date paraclinice:
Hematologic, pacienta prezenta anemie sever, trombopenie important i
tablou leucoeritroblastic.
Hemograma evidenia: hemoglobina 7,1 mg/dl, cu reticulocite 18% i
eritroblati 86%, leucocite numeric normale, dar cu o formul leucocitar deviat la
stnga cu 2% mieloblati, 4% Promielocite, 4% Metamielocite, Nesegmentate +
Segmentate 53% i trombocite 28000/mm3.
Frotiul de snge capilar ilustra anizocitoz eritrocitar, sferocite, schizocite,
hematii cu corpi Jolly, eritroblasti normoblasti. Aspectul hematologic periferic era
dominat de modificrile pe seria eritrocitar cu dismorfism eritrocitar impresionant

i cu descrcare masiv de eritroblati n periferie asociat elementelor tinere

leucocitare, fiind principalul argument pentru diagnosticul de suspiciune de
trimitere de eritroleucemie.
Biologic, s-a remarcat un sindrom inflamator cu VSH 95 mm/h i un acid uric
crescut 14mg/dl.
Sideremia era de 90 /dl. Tabloul coagulrii prezenta un AP 67%, n condiiile
tuturor celorlai timpi alungii, cu nivel al fibrinogenului normal i D-dimerii
prezeni sugernd un CID cronic.
La examenul genital uterul aprea mrit de volum, neomogen, cu o anex
stng voluminoas.
Din bilanul clinic, biologic i hematologic s-au ridicat urmtoarele supoziii de
diagnostic:
Eritroleucemie LAM6, diagnostic de suspiciune ridicat de tabloul
hematologic periferic (descrcarea important de eritroblati, apariia ctorva forme
tinere pe seria granulocitar, prezena anemiei i a trombocitopeniei severe
periferice), n concordan i cu sindromul de impregnare tumoral (scdere
ponderal), cu hepatosplenomegalia, cu hiperuricemia i cu sindromul hemoragipar
cutaneo-mucos.
Sindrom mieloproliferativ cronic (posibil MMM- metaplazie mieloid cu
mielofibroz)

incriminat

diagnosticul

diferenial

din

cauza

tabloului

leucoeritroblastic cu anizopoikilocitoza important, cu hepatosplenomegalie i

sindrom hipercatabolic de impregnare tumoral.
Neoplasm cu punct de plecare genital (uter sau anex) sau neoplasm mamar cu
determinri secundare medulare, tablou leucoeritroblastic i coagulopatie de
consum.

S-a efectuat puncie medular care a fost alb, la o dubl execuie, neputnd
astfel orienta diagnosticul.
Imunofenotiparea realizat prin citometrie n flux din sngele periferic a
evideniat o populaie de celule nucleate corespunztoare imunologic eritroblatilor
(Glicoforin A+ CD33+ - populaia de culoare verde), dar fr a putea stabili natura
lor leucemic.
Testele de hemoliz efectuate au evideniat prezena unui grad de hemoliz
imun (test Coobs direct pozitiv ++) i o tara talasemic (electroforeza
hemoglobinei sugestiv).
Biopsia medular a fost cea care a transat diagnosticul prin identificarea
metastazelor medulare compacte excluznd totodat o afeciune hematologic cu
tablou periferic i medular. Astfel, examenul histopatologic a artat prezena
metastazelor masive de carcinom mamar reprezentate de celule cu citoplasm
bogat ce determin o reacie stromal important cu dislocarea marcat a
hematopoiezei normale.
Testele imunohistochimice au evideniat natura epitelial a celulelor
metastatice (CK7 pozitiv i MNF 116 pozitiv) care exprim n cca 50% receptori
pentru estrogeni, n 60% receptori pentru progesteron; pozitivitatea pentru
GCDFP15 atest originea mamar a metastazelor medulare. Totodat, slaba
expresie a CerbB2 este un factor de prognostic pozitiv i un element important de
orientare a tratamentului.
Investigaiile s-au orientat apoi preferenial ctre formaiunea tumoral
mamar. Astfel, markerii tumorali de neoplasm mamar au fost gsi i cu valori
crecute: CA 153 cu valoarea de647ul/ml (valoarea normal fiind sub 30ul/ml).
Ecografia mamar a identificat la nivelul cadranului intern al snului drept o
formaiune hipoecogen cu diametrul cd 1,3 cm, imprecis delimitat.

Documentaia mamografic ulterioar a trasat diagonsticul evideniind nodulul

mamar, cu metastaze medulare osoase.

CAP.V. CONCLUZII
Cancerul mamar este o tumor malign, dezvoltat de obicei din epiteliul
canalelor galactofore sau al acinilor glandulari.
Populaia cu risc crescut pentru cancerul de sn:
femeile ale caror mame, surori, mtui sau alte rude apropiate au avut
cancer de sn;
nuliparele (femeile care nu au nscut) sau femeile care au avut prima
sarcina la vrsta de peste 35 de ani;
celibatarele;
femeile care nu au alaptat;
menarha (prima menstruaie) precoce (nainte de 12 ani) i/sau
menopauza (ultima menstruaie) tardiv (peste 50 de ani);
vrsta peste 40 de ani;
displazie mamar n antecedente;
femeile care au avut cancer la un sn (risc major de apariie la cellalt,
chiar dupa 10 ani);
terapia cu estrogeni prelungit dup menopauz.
Cancerul mamar recidivant este acea form de cancer care reapare dupa ce
a fost tratat. Cancerul poate reaparea la sn, n peretele toracelui sau n alte pr i
ale corpului. Riscul de recidiv a cancerului de sn este mai mare n primii 5 ani
de la ncetarea tratamentului, ns maladia poate reaparea i pn la 30 de ani dup

86

diagnosticul iniial. Recidiva local indic reapariia bolii n sn, dup extirparea
tumorii i radioterapie, sau pe pielea peretelui toracic, dup mastectomie.
Documentaia mamografic ulterioar a trasat diagonsticul evideniind
nodulul mamar, cu metastaze medulare osoase.
Dup diagnosticarea cancerului de sn se fac investigaii pentru a depista
dac celulele canceroase s-au rspndit n interiorul glandei mamare sau n alte
pri ale organismului.
Procesul prin care se depisteaz dac tumora s-a rspandit n interiorul
glandei mamare sau n alte pri ale organismului se numete stadializare.
Informaia obinut n urma realizarii procesului de stadializare determin stadiul
de boal.
n cazul I Stanescu Silvia pacient n vrst de 55 ani, sex feminin,
internat pentru neoplasm mamar drept i s-a aplicat medicaia anxiolitic i
antidepresive la indicaia medicului, la nevoie i s-a administrat medicamente
antialgice, i s-a administrat sedative nainte de culcare cu h (diazepam 1 tb.).
Pacientei i se acord tratament psihologic.
Se hotrate intervenia chirurgical, decizia final fiind de mastectomie
radical modificat de tip Madden.
Este pregtit pentru operaie:
pregtirea fizic - prul i se rade din axila homolateral, i se face du , capul
acoperit cu batic;
pregtirea psihic - i-am explicat pacientei ce fel de intervenie v-a suferi i
necesitatea efectuarii acesteia, am ncurajat-o i am sustinut-o moral.
87

n cazul al doilea pacienta Matei Cristina, n vrst de 44 ani, s-a internat cu

diagnosticul tumor mamar stng, i se va face operaie MRM de tip Madden.
Pregtirea pentru operaie:
Pregtirea fizic: pregtirea pentru operaie const n raderea prului din
axila, dus i acoperirea capului cu batic sau peruc.
Pregtirea psihic: cuprinde ncurajarea bolnavei, reducerea anxietatii pe
ct posibil explicarea tipului de operaie pe ntelesul pacientei.
I se administreaz sedative pentru a avea un somn linitit.
Cazul III: Pacient n vrst de 45 ani, Mihai Camelia este suspect de
eritroleuce- mie.
Din bilanul clinic, biologic i hematologic s-au ridicat urmtoarele
supoziii de diagnostic:
eritroleucemie;
sindrom mieloproliferativ cronic;
neoplasm cu punct de plecare genital (uter sau anex)neoplasm
mamar
cu determinri secundare;
S-a efectuat puncie medular care a fost alb, la o dubl execu ie, neputnd
astfel orienta diagnosticul.
Examenul histopatologic a artat prezena metastazelor masive de
carcinom mamar reprezentate de celule cu citoplasm bogat.
88

Investigaiile s-au orientat apoi preferenial ctre formaiunea tumoral

mamar. Astfel, markerii tumorali de neoplasm mamar au fost gsii cu valori
crecute: CA 153 cu valoarea de647ul/ml (valoarea normal fiind sub 30ul/ml).
Ecografia mamar a identificat la nivelul cadranului intern al snului drept o
formaiune hipoecogen cu diametrul cd 1,3 cm, imprecis delimitat.
Documentaia mamografic ulterioar a trasat diagonsticul evideniind
nodulul mamar, cu metastaze medulare osoase.
Dup diagnosticarea cancerului de sn se fac investigaii pentru a depista
dac celulele canceroase s-au rspndit n interiorul glandei mamare sau n alte
pri ale organismului.
Procesul prin care se depisteaz dac tumora s-a rspandit n interiorul
glandei mamare sau n alte pri ale organismului se numete stadializare.
Informaia obinut n urma realizarii procesului de stadializare determin stadiul
de boal.

CAP.6. FISE TEHNOLOGICE

Cap 6.1Tehnica injeciei intamusculare

Fesa este deseori aleas ca loc de efectuare a unei injecii intramusculare,
deoarece la acest nivel se gsete o mas muscular voluminoas.
Este de importan vital cunoatere exact a poziiei i a traseului nervului
sciatic atunci cnd se face o injecie n aceast zon. Dac locul injeciei apas pe

89

nervul sciatic exist un risc mare de lezare a acestuia, cu consecine grave pentru
viitorul funciei membrului inferior.
Injeciile intramusculare sunt fcute frecvent n regiunea fesier. Nervul
sciatic poate fi evitat in siguran dac injecia este fcut n cadranul superoextern.
Tehnica executrii injeciei intramusculare:
Se pregtesc materialele i instrumentele necesare i se transport lng
bolnav (cu tava sau msu).
Pregatirea psihic i fizic a bolnavului; stabilirea locului injeciei
Se anuna bolnavul i i se explica necesitatea tehnicii;
Se aeaz bolavul n decubit ventral, lateral, poziie eznd sau n picioare
Se descoper locul de elecie;
Pentru injecie n regiunea fesier, se repereaz urmtoarele puncte:
punctul Smarnov, la un lat de deget deasupra marelui trochanter i napoia lui.
punctul Bertlhelemey, la unirea treimii externe cu cele dou treimi interneale liniei
care unete splina iliac antero-posterioar cu extremitatea superioar a anului
interfesier.

zona situat deasupara liniei care unete splina iliac posterioara cu

mareletrochanter. Pentru poziia eznd, injectia se efectueaz n toat regiunea
fesier, deasupra punctului de sprijin.
Efectuarea injeciei splare pe mini cu ap curent i spun;
Dezinfectarea minilor cu alcool;
Se monteaz seringa n condiii de asepsie perfect.
Se verific fiola, se ncarc seringa cu substana de injectat, se elimina

Cap 6.2 Tehnica injeciei subcutanat

90

Prin injecia subcutanat, se pot introduce n organism substan e

medicamentoase izo-tonice, lichide, nedureroase, prin intermediul unui ac care
ptrunde n esutul subcutanat.
Scopul: este terapeutic i anume de a injecta solu ii cristaline sau perfuzie
subcutanat n scopul hidratrii organismului.
Locul de elecie: pentru a evita trunchiurile mari, vasculare i nervoase,
locurile de elecie sunt:
faa extern a braelor i fata supero-extern a coapsei;
regiunea supra i sub spinoas a omoplatului;
regiunea subclavicular, deltoidian, flancurile peretelui abdominal i
regiunile centrale fesiere;
Tehnica injectiei subcutanate
Locul de injectare: regiunea lateral a braului sau a coapsei.
Dezinfecie cutanat, cu mna stng se face un pliu cutanat.
Se introduce acul la un unghi de 45 0, respectiv 900 pentru acele scurte de
insulin se aspir.
Dac nu apare snge, se injecteaz substana i se indeparteaz acul, se
aplic un leuclopast.
n caz de utilizare regulat, se schimb locul de injectare. Niciodat nu se
injecteaz mai mult de 5 ml o dat.
Cap 6.3 Tehnica perfuziei

91

Perfuzia: introducere pe cale parenteral (intravenoas), pictur cu pictur,

a soluiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionic i volemic a
organismului.
Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate direct n vena,
prin canule de material plastic ce se introduc transcutanat prin lumenul acelor
(acestea apoi se retrag) sau chirurgical, prin evidenierea venei n care se fixeaz o
canul de plastic ce se menine chiar cteva sptmni (denudare venoas).
Scop:
hidratarea i mineralizarea organismului;
administrarea medicamentelor la care se urmrete un efect prelungit;
depurativ - dilund i favoriznd excreia din organism a produ ilor toxici:
completarea proteinelor sau altor componente sangvine, alimentaie pe cale
parenteral.
Pregtirea materialelor necesare:
tava medicala acoperit cu un cmp steril;
trusa pentru perfuzat soluii ambalat steril;
soluii hidrante n sticle R.C.T. nchise cu dop de cauciuc i armatur
metalic sau n pungi originale de material plastic, riguros sterilizate i nclzite la
temperatura corpului;
garou de cauciuc;
tavi renal;
stativ prevazut cu brri cu cleme pentru fixarea flacoanelor;

92

 1 - 2 seringi Luer de 5 - 10 cm cu ace pentru injec ii intravenoase i intramusculare

sterilizate;
o pern muama;
1- 2 pense sterile;
o pens hemostatic;
casoleta cu cmpuri sterile;
casolete cu comprese sterile;
substane dezinfectante;
alcool;
tinctura de iod;
benzin iodat;
romplast;
foarfece;
vat.
Se pregtesc instrumentele i materialele necesare.
Se scoate tifonul sau celofanul steril de pe flacon, se desprinde sau se
topete flacra parafin de pe suprafaa dopului, care se dezinfecteaz cu alcool.
Se desface aparatul de perfuzie i se nchide prestubul.
Se ndeparteaz teaca protectoare de pe trocar i se ptrunde cu el prin
dopul flaconului.

93

Se nchide cu pensa hemostatic, imediat sub ac tubul de aer, se ndeprteaz

teaca protectoare de pe ac i se ptrunde cu acesta n flacon, prin dopul de cauciuc,
fr s se ating trocarul.
Se suspend flaconul pe suport.
Se fixeaz tubul de aer la baza flaconului cu o banda de romplast, avnd
grij s depeasc nivelul soluiei sau al substanei medicamentoase.
Se ndeparteaz pensa hemostatic, deschiznd drumul aerului n flacon.
Se ndeparteaz teaca protectoare de pe captul portac al tubului, se ridic
deasupra niveluilui substanei medicamentoase din flacon i se deschide usor
prestubul, lsnd s curg lichidul n dispozitivul de perfuzie, fr ca picuratorul s
se umple cu lichid.
Se coboar progresiv portacul, pn cnd tubul se umple cu lichid, fiind
eliminate complet bulele de aer.
Se ridic picurtorul n poziie vertical i se nchide prestubul, aparatul
rmnnd atrnat pe stativ.
Pregatirea psihic i fizic a bolnavului.
I se explic bolnavului necesitatea tehnicii.
Se aseaz bolnavul pe pat, n decubit dorsal, ct mai comod, cu antebra ul n
extensie i pronaie.
Se aeaz sub braul ales o pern tare, acoperit cu muama i camp steril.

94

Efectuarea perfuziei.
Spalarea pe mini cu apa i spun. Se examineaz calitatea sistarea venelor.
Se aplic garoul de cauciuc la nivelul braului.
Se dezinfecteaz plica cotului cu alcoolul.
Se cere bolnavului s nchid pumnul i se efectueaz puncia venei alese.
Se verific poziia acului n ven, se indeparteaz garoul i se adapteaz
amboul aparatului de perfuzie la ac.
Se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului n vena i se
regleaz viteza de scurgere a lichidului perfuzat, cu ajutorul prestubului, n funcie
de necesitate.
Se fixeaz cu leucoplast amboul acului i poriunea tubului nvecinat
acestuia, de pielea bolnavului.
Se supravegeaz permanent starea bonavului i funcionarea aparatului.
Dac este necesar se pregteste cel de-al II-lea flacon cu substana
medicamentoas, ncalzindu-l la temperatura corpului.
nainte ca flaconul s se goleasc complet, se inchide prestubul pentru a
mpiedica ptrunderea aerului n perfuzor i se racordeaz aparatul de perfuzie la
noul flacon.
Se deschide prestubul, pentru a permite lichidului s curg; opera ia de
schimbare trebuie s se petreac ct mai repede, pentru a nu se coagula sngele
refulat din ac i se regleaz din nou viteza de perfuzat a lichidului de perfuzat.
95

nainte de golirea flaconului se nchide prestubul, se exercit o persiune

asupra venei puncionate cu un tampon mbibat n soluie dezinfectant i printr-o
micare brusc, n direcia axului vasului, se extrage axul din ven.
Se dezinfecteaz locul punciei cu tinctura de iod, se aplic un pansament steril
i se fixeaz cu romplast.
ngrijirea bolnavului dup tehnic.
Se aeaz bolnavul confortabil n patul su.
Se administreaz bolnavului lichide cldue (dac este permis).
Se supravegheaz bolnavul.
Reorganizarea locului de munc.
Se spal imediat la jet de ap rece seringa, acele, aparatul de perfuzat se
arunc, se pregtete pentru sterilizare.
Se noteaz n foaia de temperatura dat, cantitatea de lichid perfuzat, cine a
efectuat perfuzia.
Accidente i incidente
Hiperhidratarea prin perfuzie n exces, la cardiaci, poate determin
edem pulmonar acut: tuse, expectoraie, polipnee, creterea T.A. se reduce ritmul
perfuziei sau chiar se ntrerupe complet, se injecteaz cardiotonice.
Embolie pulmonar prin ptrunderea aerului n curentul circulator. Se
previne prin: eliminarea aerului din tub inainte de instalarea perfuziei, ntreruperea
ei nainte de golirea complet a flaconului i prin neutilizarea perfuziilor cu
96

presiune i reinerea 2 - 3 cm de soluie pentru control, n cazul n care s-ar produce

un accident (intoleran).
Nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea locurilor de
elecie i apariia de frisoane.
Locuri de elecie pt i.m.:
faa supero-extern a coapsei;
regiunea supra i sub spinoas a omoplatului;
regiunea subclavicular, deltoidian, flancurile peretelui abdominal i
regiunile centrale fesiere;
Observaii:
Pe cale subcutanat, numai n cazuri speciale se injecteaz soluii
uleioase.
Pe cale subcutanat nu se administreaz compusii metalelor cu greutate
molecular mare, cum ar fi: iod, bismut, mercur.
Nu se va injecta n zona de infiltraie a unei injec ii anterioare, ci alternnd locurile
injeciei.
Nu se vor efectua injecii n regiunile infectate (foliculite, furuncule, etc.) sau n
zone cu modificri dermatologice (alunie, negi).
Este strict interzis administrarea pe cale subcutanat a clorurii de sodiu.
Cap 6.4 Msurarea TA
Tensiunea arterial reprezint presiunea exercitat de sngele circulant asupra
pereilor arteriali. Factorii care determin tensiunea arterial sunt debitul cardiac,

97

fora de contracie a inimii, elasticitatea i calibrul vaselor i vscozitatea sngelui.

Msurarea periodic, uneori zilnic, a tensiunii este una dintre cele mai simple i
la ndemn msuri de prevenire a afeciunile cardiace. Valorile tensiunii arteriale
sunt de obicei mai sczute dimineaa i mai ridicate spre sear, mai sczute vara i
mai ridicate iarna.
De asemenea tensiunea scade de lacentru spre periferie. Valorile tensiunii
arteriale la adult sunt urmotoarele: T.A. max (tensiunea arterial i sistolic) 115140mmHg, iar T.A. min (tensiunea arterial diastolic) 75-90mmHg. n msurarea
tensiunii arteriale asistenta medical va evalua tensiunea arterial sistolic i
tensiunea arterial diastolic.
Materialele necesare evaluarii sunt:
aparat pentru masurarea tensiunii arteriale care poate fi cu mercur Riva-Rocci, sau
cu manometru;
oscilometru Pachon;
setoscop biauricular;
tampon de vata;
alcool;
creion rosu sau pix cu mina rosie;
foaie de temperatur.
Metodele de determinare a tensiunii arteriale sunt asculttorie sau
palpatorie.
Metoda asculttorie. nainte de nceperea procedurii asistenta medical ii
aranjeaz materialele necesare i pregtete din punct de vedere psihic pacientul.
De asemenea asigur repausul fizic i psihic al pacientului timp de 15
minute.

98

Pacientul trebuie s fie n poziie seznd, sau culcat relaxat, fr s- i

ncricieze picioarele.
Cafeaua, efortul, fumatul trebuie evitate cel puin cu 30 deminute naintea
examinrii.
Asistenta medical se spal bine pe mini. n timpul msurtorii asistenta nu
va vorbi cu pacientul. Manseta pneumatic se aplica pe braul pacientului, sprijinit
i n extensie. Aceasta trebuie s fie bine fixat pe braul pacientului.
Se fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral, sub marginea
inferioar amansetei. Olivele stetoscopului se terg cu un tampon steril mbibat n
alcool, dup care se introduc n urechi.
Se pompeaz aer n maneta pneumatic, cu ajutorul perei de cauciuc pn la
dispariia zgomotelor pulsaile. Manometrul va fi plasat la nivelul arterei la care se
face determinarea.
Se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei, pn
cnd se percepe primul zgomot arterial (care reprezint valoarea tensiunii arteriale
maxime)
Se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului,
pentru a fi consemnat.
Se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice.
Se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului,
n momentul n care zgomotele dispar, aceasta reprezentnd tensiunea arterial
minim.
n caz de suspiciune se repet msurarea fr a scoate maneta de pe braul
pacientului.
Se noteaz pe foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de
culoare roie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloana de mercur.
Se unesc liniile orizontale cu linii varticale i se hasureaza spaiul rezultat.
99

Se dezinfecteaz olivele stetoscopului i membrana cu alcool. La indicaia

medicului se pot face masuratori comparative la ambele brae.
Metoda palpatorie
Determinarea tensiunii arteriale se face prin palparea arterei radiale. n
metoda palpatorie nu se foloseste stetoscopul biauricular. Etapele sunt identice
metodei asculttorii. nsa are dezavantajul obinerii unor valori mai mici dect
realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibil numai dup reducerea
accentuat a compresiunii exterioare.
Clasificarea hipertensiunii arteriale la persoanele peste 18 ani.
Categoria
Normala
Prehipertensiune
Hipertensiune stadiul 1
Hipertensiune stadiul 1

Sistolic (mmHg)
< 120
120 - 139
140 - 159
>/= 160

Diastolic (mmHg)
< 80
80 - 89
90 - 99
>/= 100

Poziionai aparatul la cca 2 cm de palm i strngei man eta

nfsurnd cele 2 capete unul peste celalalt. Daca avei ncheietura minii prea
groas (se poate verifica cu ajutorul unor marcaje existente pe man et) ncerca i s
folosii un alt aparat, care masoar tensiunea la nivelul braelor.

Pornii aparatul i indoiti mna sprijinind-o de corp, fr a apsa foarte tare.

100

 Poziia corect este cea n care aparatul se afla n dreptul inimii. Pentru
aceasta, sprijiniti-v cotul folosind mna liber.

101

Anexe

102

Fig. nr. 1

103

Fig. nr. 2 Glanda mamara

104

Fig. nr.3

Fig nr. 4

105

Fig nr. 5

106

Fig. nr. 6 Boala Paget

107

Fig nr 7

Fig nr 10 Mamografie-neoplasm de sn la brbat

108

Fig nr 14 Ecografie normal a snului

Fig nr15 Ecografie glanda mamar

109

BIBLIOGRAFIE

1. Anatomia i fiziologia omului,

Dr. Roxana Maria Albu, Dr Valeriu

Bistriceanu, Dr. Mioara Mincu (coordonator), Editura Universal, Bucureti,

2001.
2. Anatomia omului Vol II, Victor Papilian, Ediia V, Editura didactic i
pedagogic, Bucureti, 1982.
3. Forme clinice particulare ale cancerului de sn, Radu erban Palade, Dnu
Vasile, Ed. BIC ALL, Bucureti 2001.
4. Tratamentul complex al cancerului,

U. Bunescu O. Costachel,

Editura

Medical, Bucureti 1961.

5. Tehnica ngrijirii bolnavului, Lucreia Titirc, Editura Viaa Medical
Romneasc, 2008.
6. Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, Lucre ia
Titirc, Editura Viaa Medical Romneasc, 2008.
7. Titirca Lucretia- Ghid de nursing.
8. Practica medical-vol 2, Nr4(8), an 2007.
9. Nu hrni cancerul, editura Christiana, 2012, dr. Pavel Chiril (medic primar
boli interne), Mdlina Popescu (specialist n inumologie i alergologie clinic)
i Cristela Georgescu.

110

111