ANEXO I-a

CONSELLERA DE INNOVACIN
E INDUSTRIA

EXP. N

PROCEDIMIENTO

CDIGO DEL PROCEDIMIENTO

REGISTRO DE INSTALACIONES ELCTRICAS DE BAJA TENSIN

IN614C

DOCUMENTO

SOLICITUD

TITULAR DE LA INSTALACIN
NOMBRE / TITULAR

NIF / CIF

DOMICILIO (CALLE, NMERO Y PISO)

AYUNTAMIENTO

CDIGO POSTAL

TELFONO

FAX

EL INSTALADOR AUTORIZADO
TITULAR DEL CERTIFICADO DE CUALIFICACIN INDIVIDUAL

NIF

NMERO DE CARN (CCI)

INSTALADOR AUTORIZADO (EMPRESA)

NIF/CIF

DCE N

LOCALIZACIN DE LA INSTALACIN
DOMICILIO (CALLE, NMERO Y PISO)

AYUNTAMIENTO

PROVINCIA

CDIGO POSTAL

CARACTERSTICAS DE LA INSTALACIN
INSTALACIN ELCTRICA DE BAJA TENSIN DEDICADA A

SUPERFICIE

POTENCIA MXIMA ADMISIBLE

m2

RESISTENCIA DE PUESTA A TIERRA

PRESUPUESTO TOTAL DE LA INSTALACIN

kW

NUEVA INSTALACIN

REFORMA DE INSTALACIN

AMPLIACIN DE INSTALACIN

CAMBIO DE TENSIN

CAMBIO DE ABONADO

DOCUMENTACIN QUE SE ADJUNTA

INSTALACIN QUE NECESITA PROYECTO

INSTALACIN QUE NECESITA MTD

PROYECTO.

MEMORIA TCNICA DE DISEO.

CERTIFICADO DE DIRECCIN DE OBRA.

CERTIFICADO DE INSTALACIN.

CERTIFICADO DE INSPECCIN INICIAL CON CALIFICACIN

FAVORABLE.

ANEXO DE INFORMACIN AL USUARIO.

JUSTIFICANTE DE LIQUIDACIN DE TASAS.

CERTIFICADO DE INSTALACIN.
ANEXO DE INFORMACIN AL USUARIO.
JUSTIFICANTE DE LIQUIDACIN DE TASAS.

LEGISLACIN APLICABLE

- Orden de 23 de julio de 2003 por la que se regula la aplicacin en la

Comunidad Autnoma de Galicia del Reglamento electrotcnico de
baja tensin, aprobado por el Real decreto 842/2002, de 2 de agosto.
- Orden de 2 de febrero de 2005 por la que se modifican los modelos de
impresos relativos al registro y puesta en servicio de las instalaciones
elctricas de baja tensin, en el mbito de la Comunidad Autnoma de
Galicia.
- Real decreto 842/2002, de 2 de agosto.

(A rellenar por la Administracin)

NMERO DE
EXPEDIENTE

RECIBIDO
FECHA DE ENTRADA

REVISADO Y CONFORME

POR EL INSTALADOR AUTORIZADO

FECHA DE EFECTOS

FECHA DE SALIDA

FDO.: _________________________________________________________________

de

de 200

Delegado/a provincial de la Consellera de Innovacin e Industria

ANEXO I-b
CONSELLERA DE INNOVACIN
E INDUSTRIA
EXP. N

(A cubrir por la Administracin)

MEMORIA TCNICA DE DISEO

TITULAR LOCALIZACIN E INSTALADOR

TITULAR DE LA INSTALACIN

NIF / CIF

LOCALIZACIN DE LA INSTALACIN

AYUNTAMIENTO

TITULAR DEL CERTIFICADO DE CUALIFICACIN INDIVIDUAL

NMERO DE CARN (CCI)

INSTALADOR AUTORIZADO (EMPRESA)

DCE N

EDIFICIOS
POTENCIA UNITARIA
(kW)

NMERO

SUPERFICIE (m 2)

POTENCIA TOTAL (kW)

VIVIENDAS
___________________________

___________________

___________________

___________________

___________________

___________________________

___________________

___________________

___________________

___________________

LOCALES COMERCIALES
___________________________

___________________

___________________

___________________

___________________

USOS COMUNES
___________________________

___________________

___________________

___________________

___________________

GARAJE
___________________________

___________________

___________________

___________________

___________________

___________________________

___________________

___________________

___________________

___________________

___________________________

___________________

___________________

___________________

___________________

TOTAL

___________________

___________________

___________________

___________________

CARACTERSTICAS DE LOS CIRCUITOS

CIRCUITOS

NMERO

TENSIN
(V)

SECCIN
CONDUCTOR
(mm2 )

DIMETRO
TUBO (mm)

INTERRUPTOR
AUTOMTICO
(A)

RECEPTORES

_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________

______
______
______
______
______
______
______
______
______
______

______
______
______
______
______
______
______
______
______
______

________
________
________
________
________
________
________
________
________
________

_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________

__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Firma del titular del certificado de calificacin individual y sello del instalador autorizado

En _________________________________________, ____ de ________________ de 200__

CUADRO RESUMEN DEL CLCULO DE CIRCUITOS

LONG.
(m)

CLASE DE
AISLAMIENTO

CADA DE CADA DE
TENSIN TENSIN
(V)
(%)

TIPO DE MONTAJE

INTENSIDAD
(A)

SECCIN
(mm 2)

ACOMETIDA ... ________ ____________

LNEA GENERAL DE ALIMENTACIN .. ________ ____________

________________

___________

________ ________ ________

________________

___________

________ ________ ________

DERIVACIN INDIVIDUAL .. ________ ____________

________________

___________

________ ________ ________

________________

___________

________ ________ ________

________________

___________

________ ________ ________

FUERZA .... ________ ____________

DERIVACIN MS DESFAVORABLE EN FUERZA .. ________ ____________

________________

___________

________ ________ ________

________________

___________

________ ________ ________

______________________________________________ ________ ____________

________________

___________

________ ________ ________

______________________________________________ ________ ____________

________________

___________

________ ________ ________

CONDUCTORES

LNEA SECUNDARIA MS DESFAVORABLE EN

ALUMBRADO .. ________ ____________
DERIVACIN MS DESFAVORABLE EN
ALUMBRADO .. ________ ____________
LNEA SECUNDARIA MS DESFAVORABLE EN

PLANO DEL EMPLAZAMIENTO DE LA INSTALACIN

MEMORIA

ESQUEMA UNIFILAR
SE DEBER DESCRIBIR EL CALIBRE DE LOS MANDOS Y PROTECCIONES E INDICAR LA SECCIN
CORRESPONDIENTE A CADA LNEA (SIMBOLOGA NORMAS UNE)

OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

CROQUIS DE TRAZADO DE LA INSTALACIN

OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

ANEXO II
CONSELLERA DE INNOVACIN
E INDUSTRIA

CERTIFICADO DE INSTALACIN
ELCTRICA
COPIA N

IMPRESO N

DCE N

TITULAR

CIF O NIF

EMPLAZAMIENTO

NMERO

AYUNTAMIENTO

El titular del certificado de cualificacin

individual que suscribe, registrado con el
carnet nmero _________________, declara
haber efectuado esta instalacin segn el
vigente Reglamento electrotcnico para baja
tensin y las dems normas que le son de
aplicacin.

PISO

PROVINCIA

EMPRESA DISTRIBUIDORA

USO AL QUE SE DESTINA

INSTALACIN SUPERFICIE m2

NUEVA

AMPLIACIN

REFORMA

C. ABONADO

Fecha ____/____/________
(Firma del titular del CCI y sello del
instalador autorizado).

C. TENSIN

GRADO DE ELECTRIFICACIN

BSICO

ELEVADO

ESPECIAL

____________________________________
Diligencia de la delegacin

DERIVACIN INDIVIDUAL

SECCIN ____________ mm 2

LONGITUD ____________ m
TENSIN

POTENCIA MXIMA ADMISIBLE

PROTECCIONES
INTERRUPTOR DIFERENCIAL

RESISTENCIA A
TIERRA

INTERRUPTOR GENERAL AUTOMTICO

INTENSIDAD (A)

SENSIBILIDAD (A)

________________________________________

__________________

__________________

________________________________________

__________________

__________________

________________

CIRCUITOS
N

DESIGNACIN

SECCIN
mm2

INTERRUPTOR
AUTOMTICO (A)

__________

___________________________________________________________

_____________

_______________

__________

___________________________________________________________

_____________

_______________

__________

___________________________________________________________

_____________

_______________

__________

___________________________________________________________

_____________

_______________

__________

___________________________________________________________

_____________

_______________

__________

___________________________________________________________

_____________

_______________

__________

___________________________________________________________

_____________

_______________

__________

___________________________________________________________

_____________

_______________

OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

INSPECCIN INICIAL

ORGANISMO DE CONTROL ____________________________________________________________________________

ACTA N ________________________