ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL (STROKE)

Accidentul vascular cerebral (AVC) denumit i stroke reprezint o important cauz de deces i
principala cauz de dizablitate.
OMS definete stroke-ul ca dezvoltarea rapid a semnelor de disfuncie cerebral focal, cu durata de
cel puin 24 de ore sau ducnd la deces, fr o alt cauz aparent dect cea vascular.
Accidentul vascular cerebral (AVC) stroke cuprinde:
1. stroke ischemic (75-80%)
2. hemoragie intracerebral primar (10-15%)
3. hemoragie subarahnoidian (5%).
I. Accidentul vascular cerebral (stroke) ischemic
Definiii
Stroke ischemic: deficit neurologic focal atribuit unui teritoriu arterial, cu durata de cel puin 24 de ore.
Atac ischemic tranzitoriu (AIT): un deficit neurologic focal atribuit unui teritoriu arterial, cu durata sub 24
de ore. Cele mai multe AIT-uri au durata sub 20 de minute.
Deficit neurologic ischemic reversibil (RIND): un deficit neurologic focal care dureaz mai mult de 24 de
ore dar mai puin de 7 zile.
Stroke progresiv sau n evoluie: agravare secundar n cadrul unui stroke.
Boal cerebrovascular asimptomatic: descoperirea unei stenoze sau ocluzii arteriale n lipsa unei
simptomatologii de focar. De obicei, acestea se descoper n cadrul explorrilor pentru un suflu
laterocervical.
Tablou clinic
Elementul esenial este deficitul neurologic focal cu debut brusc.
- simptomatologia se dezvolt brusc, n decurs de secunde, minute
- deficit motor
- tulburri de sensibilitate
- tulburri de coordonare
- tulburri de oculomotricitate
- grea
- vrsturi
- alterarea strii de contien
- puseu hipertensiv
- AIT precede instalarea unui stroke ischemic n 10-20% din cazuri
- 10-20% din cazuri se agraveaz n primele 1-2 zile, definind stroke-ul n progresie.
Vom prezenta n continuare manifestrile clinice n funcie de teritoriul arterial afectat:
Sindrom de arter oftalmic
Vascularizeaz retina i nervul optic
Tablou clinic
Cecitate monocular
Sindrom de arter coroidal anterioar
Vascularizeaz globus pallidus, capsula intern i plexul coroid
Tablou clinic
- hemiparez contralateral
- tulburri de sensibilitate
- hemianopsie homonim
Sindrom de arter cerebral medie (ACM)
Tablou clinic:
parez facial de tip central
hemiparez contralateral
tulburri de sensibilitate (hemisindrom senzitiv contralateral)

 hemianopsie homonim
devierea capului i a gtului
tulburri conjugate a privirii
afazie (emisfer dominant)
dizartrie
apraxie ideomotorie
alterarea percepiei spaiale (emisfer non-dominant) inatenie tactil, vizual
deficitul motor care apare este n general sever, cuprinde faa, membrul superior i inferior prin
afectarea capsulei interne.
Sindrom de arter cerebral anterioar (ACA)
Tablou clinic
Infarct unilateral n teritoriul ACA
deficit motor contralateral cu predominan crural
tulburri de sensibilitate
tulburri de vorbire afazie (emisfer dominant)
incontinen urinar
Infarct bilateral n teritoriul ACA
tulburri de comportament abulie, mutism akinetic, incontinen, spasticitate
Sindrom de arter cerebral posterioar (ACP)
Tablou clinic
Infarct unilateral de ACP
hemianopsie homonim
inabilitate de a citi (emisfer dominant)
semne de afazie (alexie fr agrafie)
Infarct bilateral de ACP
cecitate cortical complet
vedere n tunel
agnozie vizual
acromatopsie
alterarea memoriei
tulburri de comportament agitaie psihomotorie
infarct talamic cu hemiparez contralateral accentuat si paralizie de nerv oculomotor ipsilateral
(sindrom Weber)
Sindrom talamo-perforat
- artera talamo-perforat (talamo-subtalamic) - vascularizeaz partea postero-medial a talamusului
inferior
- deficit motor
- tulburri de sensibilitate
Sindrom talamo-geniculat
- vascularizeaz talamusul ventrolateral
- hemisindrom senzitiv
- amnezie.

Sindrom vertebrobazilar
Sistemul vertebrobazilar vascularizeaz trunchiul cerebral i cerebelul.
Tabloul clinic include ameeal, vertij, diplopie, oftalmoplegie, nistagmus, dizartrie, disfagie, tulburri de
sensibilitate la nivelul feei, insuficien respiratorie, hemiparez contralateral sau tetraparez, com.
Sindroamele vertebrobazilare sunt complexe. Vom expune principalele sindroame.

Sindrom Wallenberg (bulbar)

apare prin obstrucia arterei cerebeloase poateroinferioare
ataxie segmentar ipsilateral (proba indice-nas, clci-genunchi)
tulburri de sensibilitate pentru durere i temperatur pe hemifaa ipsilateral i contraleral la nivelul
corpului
sindrom Horner ipsilateral
vertij
ameeal
grea
vrsturi
disfagie
disfonie
sughi
Sindrom paramedian pontin
ramuri perforante din artera bazilar
deficit motor contralateral
ataxie segmentar contralateral
dizartrie
paralizie conjugat a privirii
paralizie de nerv abducens
Sindrom de arter cerebeloas antero-inferioar
vertij
nistagmus
tinitus
hipoacuzie unilateral
sindrom Horner unilateral
ataxie segmentar ipsilateral
tulburri de sensibilitate la nivelul hemifeei ipsilaterale i la nivelul corpului contralateral.
Sindrom Weber
ramuri paramediene din artera cerebral posterioar
hemiparez contralateral
paraliei conjugat a privirii verticale
midriaz.
23

Investigaii paraclinice
Probe de laborator
- teste de coagulare, trombocite, probe hepatice, EKG
Neuroimagistic
- CT cerebral sau RMN cerebral de urgen
- CT cerebral se face rapid, este foarte util la pacienii care sunt n com, intubai, ventilai mechanic
- Angio-RMN cerebral detecteaz anevrisme sau malformaii cerebrale.
II. Hemoragia intraparenchimatoas (HIP)
Definiie
Sngerare n parenchimul cerebral cu formarea unui hematom focal.
reprezint 10-15% din totalul stroke-urilor
incidena crete cu vrsta
Tablou clinic
din punct de vedere al simptomatologiei, nu exist elemente care s diferenieze un stroke ischemic
de unul hemoragic
pot s existe factori circumstaniali care preced debutul simptomelor: munc fizic intens,
traumatism la nivel cervical, perioad puerperal
HIP apare de obicei n cadrul unui puseu hipertensiv, deficitele focale se dezvolt rapid, n interval
de secunde/minute
cefalee (focalizat, dar poate fi i generalizat)
grea
vrsturi
alterarea strii de contien
crize convulsive.
III. Hemoragia subarahnoidian (HSA)
Definie
HSA reprezint sngerarea n spaiul subarahnoidian.
poate fi traumatic sau non-traumatic
dintre cele non-traumatice, 80% se produc prin ruperea unui anevrism cerebral
mortalitatea este foarte mare, muli pacieni cu HSA nu ajung la spital
incidena: 10 la 100.000 locuitori
femeile sunt mai afectate.

Tablou clinic
cefalee n lovitur de tun, n general cea mai puternic cefalee pe care pacientul a experimentato n viaa lui
poate fi generalizat sau focalizat (occipital sau retro-orbitar)
apare fr prodrom
poate aprea n timpul sau dup un efort fizic intens
10% din pacieni sufer anterior hemoragia santinel, reprezentat de cefalee puternic, care
cedeaz dup cteva zile
diagnosticul diferenial se face cu o criz de migren, nu e ntotdeauna uor
fotofobie
hipertensiune arterial
semne meningiene
rigiditatea cefei aceasta poate s lipseasc la pacienii vrstnici
alterarea strii de contien
pacienii pot avea o pierdere tranzitorie de contien la debutul bolii (30-40%), odat cu cefaleea,
sau poate aprea pe parcurs, odat cu agravarea strii generale
n general, nu sunt semne de focar
totui, pot s apar deficite motorii i semne de neuropatie cranian (n special nerv III i VI)
sindrom confuzional.
Cea mai folosit clasificare este cea Hunt-Hess. Evaluarea pacientului trebuie fcut la intervale
regulate i, n funcie de modificrile survenite, pacientul este ncadrat ntr-o clas diferit.
Scala Hunt-Hess de gradare a hemoragiei subarahnoidiene
Gradul 1 cefalee
Gradul 2 semne meningeale, cefalee sever, neuropatie cranian
Gradul 3 letargie; lips de atenie, necesit stimulri repetate pentru a rmne alert; hemiparez
Gradul 4 stupor; perioade de stare vigil numai la stimuli dureroi
Gradul 5 - com
Investigaii paraclinice
CT cerebral fr substan de contrast - este mijlocul ideal de diagnostic, rapid i cu disponibilitate
larg n diferite centre.
- sngerare la nivelul Poligonului Willis, la nivelul convexitii i n fisurile interemisferice sau sylviene
puncia lombar atunci cnd exist tabloul clinic de HSA, dar CT cerebral este normal sau cu
artefacte
angiografia pe caterer identific anevrismul rupt, care este cauza sngerrii
Angio-CT cerebral metod mai puin invaziv