ANEXA 4

UNITATEA

Str. .
nr., Bl. ., sc. , et. ap. ..
sector/jude
Codul fiscal ..
Contul ..
Banca/Trezoreria.
Nr. ../

CTRE ,
CASA DE ASIGURRI DE SNTATE BIHOR
Unitatea ., cod fiscal
cu sediul in localitatea .
Str. nr. bl. .., sc. ., et. .., ap.
Sector/jude , cont. ...................deschis la
Banca.....................................v rugm a ne vira suma de..........................
(..) lei reprezentnd diferena dintre suma
indemnizaiilor cuvenite ( tip indemnizaii)
.
.
.
.
.
i contribuia de concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate datorat de angajator pe
luna/perioada dup cum urmeaz
Total cuantum prestaii de suportat din bugetul FNUASS pentru concedii i indemnizaii
pltite pe luna/perioada.sumalei.
Total contribuii pentru concedii i indemnizaii datorat de angajator pe luna/perioada
.. suma ..lei.
Total sum de recuperat de la FNUASS pentru concedii i indemnizaii pe
luna/perioada.. suma .lei.
La prezenta cerere depunem un numr de .. certificate de concediu medical aferente
lunii/perioadei pentru care se solicit restituirea sumelor.
Ne asumm rspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus i pentru corectitudinea
determinrii drepturilor de indemnizaii sociale de sntate.
Anex:
Centralizator
privind
certificatele
de
concediu
medical
aferent
lunii/lunilor..............................
Copie Declaratie privind obligatiile de plata a contributiilor sociale,a impozitului pe venit si
evidenta nominala a persoanelor asigurate prevazute in HG 1397/2010 (Declaratia 112- Anexa 1 si
Anexa 1.1)
DIRECTOR
(ADMINISTRATOR)

DIRECTOR ECONOMIC