CAZUL III

CULEGEREA INFORMAIILOR
Unitatea sanitar: Spitalul Judeean de urgen Piteti

NR.FO:

Localiatea:Piteti
Judeul: Arge
Secia: Ortopedie
INFORMAII SOCIALE

Nume: V

Prenume: O

Data naterii : 20.05.1967

Vrsta: 48

Sex : M

Ocupatia:Salariat
Domiciliul: Mioveni
Naionalitatea: Roman

Religia: Ortodox

Condiii de via i de munc: Bune,locuieste cu familia la bloc

Obinuine: consum de alcool DA, tutun: NU, Droguri: NU
Situaie familial:Casatorit
Data internrii : 28.06.2015

Data externrii :

Motivele internrii: Durere la nivelul gambei drepte i mambrului superior drept, ameeal,
cefalee, tumefacie,edem la nivelul gleznei
Istoricul bolii: Pacientul relateaza c a alunecat pe scari noaptea si s-a prezentat la spinalul din
Vlcea cu durere la nivelul membrului superior drept si al membrului inferior drept. Doctorii de
la serviciul de unrgen al spitalului din Vlcea l-au trimis de ugena la spitalul judeean din
Pitesti pentru a fi operat
Diagnostic la internare : Fractura trimaluorala glesna dreapta, fractura epifiza distala radius
Diagnostic la externare:
Antecedente heredocolaterale: mama:
tata:
frai:
TBC,SIFILIS,SIDA, n familie sau contaci:DA/NUAntecedente personale:
a. fiziologice: apenticit

b.patologice:
INFORMAII FIZICE

nlime: 1,73 m

Greutate: 80 kg
CAPUL

Aspectul i culoarea tegumentelor: normal

Aspectul limbii :roz
Aspectul dinilor: albi
Aspectul buzelor : uscate
Aspectul nasului :fose nazale libere
Aspectul prului :ingrijit
Probleme vizuale:nu prezint
Probleme auditive:nu prezint
SNC: orientat temporo-spatial,coerent in vorbire
ROT:
TRUNCHIUL
Aspectul i culoarea tegumentelor:normale
Semne particulare: cicatrice postoperatorii
Aparat respirator: normal R= 16/min
Aparat cardiovascular:normal TA= 120-140 mmHg

, P= 68/min

Aparat digestiv si glande anexe: prezinta tranzit intestinal

Aparat utro-genital: prezint mictiuni normale
Sistem ganglionar limfatic: nepalpapil
esut adipos subcutanat:
Sistem osteo-articular: mobilitate redus
MEMBRELE
Aspectul i culoarea tegumentelor:normale
Semne particulare:cicatrici postoperatorii
Mobilitate articular: absenta,imobilizat la pat
Probleme n legtur cu mersul:-teren plat:da

,T=38oC

-scri:da
Se scoal:

-ajutat: da

Stngaci:

-singur:

Dreptaci:

OBINUINE PRIVIND ALIMENTAIA

Regimul alimentar inaintea spitalizarii:nu a urmat
Regimul alimentar actual: nu

urmat:

neles:

Apetit: prezent
Numr de mese: 3/ zi
Alimente preferate:nu are alimente preferate
Lichide preferate:bere
Alimente pe care nu le poate consuma: nu
Regimul a fost neles:

urmat:

Mod de servire a mesei: -singur:

-ajutat:da

-n salon: da

-la sala de mese:

OBINUINE PRIVIND IGIENA

Se mbrac/dezbrac:
Toaleta:

- ajutat:

da

- singur:

-se spal pe dini:da

-se piaptn:da
-se rade:da

Singur:

Ajutat:da

OBINUINE PRIVIND ELIMINRILE

Urina: -frecvev: 56 / zi ,din care una noaptea

-aspect:limpede

-culoare: galben
- miros:de bulion
-cantitate: 1200 ml
- WC :

la plosc

da

ajutat

Scaun: -frecven: 1/ zi
-aspect:omogen
-culoare:brun
-miros:caracteristic
-cantitate: 180 g
-WC :

la plosc da

ajutat

OBINUINE PRIVIND ODIHNA

Probleme privind somnul: insomnie
Utilizeaz sedative: da
Activitate sexual: da
Activitate fizic: da
COMPORTAMENTUL PACIENTULUI
i place s fie singur:

cu alii:da

Atitudinea n timpul culegerii datelor: cooperant

Atitudinea familiei fa de bolnav: primeste vizite din partea familiei zilnice
Modul de a petrece timpul liber:impreuna cu prietenii
Impresii de la spitalizrile anterioare:bune
Probleme financiare legate de boal:da, a incetat serviciul

INFORMAII MEDICALE

Grup sangvin: OI

Rh:pozitiv

Alergii:-medicamente nu

-alimente

-animale

-altele

Tratamentul prescris/urmat naintea spitalizrii nu a avut tratament

Tratamentul actual:
Enterol
Cifran
Mabron
Ketorol
Ser fiziologic
Glucoz

A fost: neles:da

urmat:da

Investigaii: radiografie membru superior drept si membru inferior drept

Problemele de dependent ale bolnavului:

durere
altrerarea integritaii tegumentelor

alimentaie inadegvata prin deficit

insomie din cauza spitalizrii

febr

PLANUL DE NGRIJIREA PENTRU PACIENTUL CU

NEVOIA FUNDAMENTAL
PROBLEMA

DIAGNOSTIC DE
NURSING

OBIECTIV

INTERVENII CU ROL
PROPRIU