DOAMNA DIRECTOR,

S.C.

..,

cu

sediul

municipiul/judeul

..., ora .., str. . nr. , bl.

.,

sc.

..,

et.

..,

ap.

..,

sector

reprezentat

de

.., solicit eliberarea acordului de mediu pentru

proiectul .., propus a fi realizat n , str.
nr. ., bl. , sc. ., et. , ap.
Persoana de contact: telefon

Data ..

Semnatur i tampila

Doamnei Director Executiv a Agentiei Regionale pentru Protectia Mediului Galati