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REHABILITACIN
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PROGRAMA PARA EL CONTROL Y

SEGUIMIENTO DE EVENTOS
ADVERSOS, CENTINELA Y
CUASIFALLAS

PROGRAMA PARA EL
CONTROL Y SEGUIMIENTO DE EVENTOS
ADVERSOS, CENTINELA Y CUASIFALLAS

Puesto
Firma

Elabor:

Revis:

Autoriz:

Subdireccin de Enfermera

Comit de Calidad

Director General

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ADVERSOS, CENTINELA Y
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NDICE
Introduccin......................................................................................................3
Justificacin......................................................................................................4
Definiciones Operativas...5
Objetivos...........................................................................................................8
Metas................................................................................................................9
Propsito...........................................................................................................9
Responsable de la Ejecucin............................................................................9
Sistemas de Vigilancia......................................................................................9
Polticas.10
Funciones del Comit......................................................................................10
Alcance............................................................................................................11
Procedimiento de notificacin..........................................................................13
Metodologa para el Anlisis............................................................................13
Indicador No. 1............................................................14
Indicador No. 2............................................................15
Indicador No. 3............................................................16
Glosario............................................................................................................18

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INTRODUCCIN
El Instituto Nacional de Rehabilitacin considera la calidad y seguridad del paciente como
una prioridad, sin embargo, reconoce el hecho de que las intervenciones mdicas pueden
producir daos, beneficios y riesgos; ninguna intervencin en salud o enfermedad es
inocua por lo que la seguridad de los pacientes es de inters creciente, cada vez ms
compleja y puede generar el riesgo de que se presenten eventos adversos por fallas de
calidad en la estructura y/o los procesos incidiendo en forma significativa en la carga
mundial de enfermedad y muerte de los usuarios del servicio.
Cabe sealar que a los resultados directos en la asistencia se pueden sumar
repercusiones econmicas por las infecciones intrahospitalarias, hospitalizaciones
prolongadas y demandas, as como la afectacin que puede ser fsica y psicolgica en los
pacientes y su familia; junto con la prdida de ingresos, discapacidades y gastos mdicos
que representan un costo anual elevado.
Este programa de vigilancia se crea con el objeto de apoyar y promover la misin,
visin y valores de una organizacin, con el inters puesto en la mejora continua de la
seguridad de todos los usuarios. Dicho plan define las prioridades de seguridad
institucional y establece los mecanismos para responder con eficacia, y de forma
proactiva y reactiva, a los problemas de seguridad de los pacientes reduciendo los
riesgos, errores y otros acontecimientos adversos.

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JUSTIFICACIN
Es necesario promover la Seguridad del Paciente y la Gestin de Riesgos como uno de
los principios fundamentales de nuestro sistema institucional con el fin de reducir el
nmero de eventos adversos derivados de la atencin y su repercusin en la vida de los
pacientes, por lo que la creacin de un sistema de reporte de problemas de seguridad en
la atencin constituye una estrategia para aprender de los errores y evitar su ocurrencia
en el contexto de mejora continua, a fin de tener evidencia sobre el impacto en la mejora
de la calidad y seguridad en todos los procesos de atencin.
La presente estrategia consiste en la implementacin de un procedimiento de
reportes como parte de un sistema que permita la revisin y anlisis de cuasi fallas,
eventos adversos y eventos centinela que ocurran en el Instituto, as como la aplicacin
de medidas de prevencin, y en el caso que las medidas no hayan estado en prctica, se
deber generar un plan de accin con el fin de asegurar su cumplimiento en otros
pacientes que corresponda.

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DEFINICIONES OPERATIVAS
Evento Adverso
Es la lesin o complicacin involuntaria que ocurre durante la atencin en salud del
paciente con enfermedad y secuela discapacitante del aparato locomotor, cardiorespiratorio de la audicin, voz, lenguaje, oftalmolgicas, y de todo tipo de lesiones
deportivas, de la atencin al quemado y que son ms atribuibles a sta que a la
enfermedad subyacente y que pueden conducirle a la muerte, incapacidad o al deterioro
en el estado de salud del paciente, a la demora del alta, a la prolongacin del tiempo de
estancia de hospitalizacin y al incremento de los costos.
Evento Adverso Prevenible
Resultado no deseado, causado de forma no intencional, que se habra evitado mediante
la adecuada utilizacin de los estndares del cuidado asistencial disponibles. Ejemplo:
lceras por presin.
Aqul que existiendo alguna posibilidad de prevencin, presente entre moderada y total
evidencia la posibilidad de prevencin.
Evento Adverso no Prevenible
Resultado no deseado, causado de forma no intencional que se presenta a pesar de la
adecuada utilizacin de los estndares del cuidado asistencial disponibles.
Evento Centinela
Aquel que caus la muerte de paciente o puso en grave riesgo la vida de ste o perdida
permanente y grave de una funcin. Ejemplo: suicidio, ciruga sitio incorrecto.

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Casi-error o Cuasi falla

Aquel acontecimiento peligroso que no ha producido dao, que ha sido evitado por
casualidad o intervencin oportuna, sirven de aviso de la posibilidad que ocurra un evento
adverso.
Dao
Alteracin estructural o funcional del organismo y/o cualquier efecto perjudicial derivado
de l. Los daos comprenden las enfermedades, lesiones, sufrimientos, discapacidades y
muerte, y pueden ser fsicos, sociales o psicolgicos
Accidente
Suceso aleatorio imprevisto e inesperado que produce dao al paciente o prdidas
materiales o de cualquier tipo.
Incidente
Suceso aleatorio imprevisto e inesperado que no produce dao al paciente relacionado
con la seguridad del paciente es un evento o circunstancia que ha ocasionado o podra
haber ocasionado un dao innecesario a un paciente (Cuasi falla)
Error
Puede conceptualizarse como la no realizacin de una accin prevista tal y como se
pretenda, o la aplicacin de un plan incorrecto, y puede manifestarse por la realizacin de
algo incorrecto (error de comisin) o la no realizacin de lo correcto (error de omisin).

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Error de Medicacin
Acontecimiento evitable que ocurre durante el proceso de prescripcin, preparacin
dispensacin o administracin de un medicamento, independientemente de si produce
lesin o el potencial de lesin est presente.
Cualquier incidente prevenible que puede causar dao al paciente o dar lugar a una
utilizacin inapropiada de los medicamentos, cuando stos estn bajo el control de los
profesionales sanitarios o del paciente o consumidor.
OBJETIVO GENERAL
Establecer un programa que fortalezca la gestin relacionada con la investigacin,
notificacin e identificacin del Riesgo y la Seguridad de los Pacientes as como su
prevencin para contribuir al cambio de la cultura de seguridad para garantizar prcticas
seguras en el proceso de atencin al paciente y ofrecer un servicio de salud con altos
estndares de calidad.
OBJETIVOS ESPECFICOS:

Generar una cultura para reportar un error, que favorezca la implementacin de

barreras de seguridad en beneficio de los pacientes.
Fomentar la prevencin de los eventos adversos en las diferentes etapas del
proceso asistencial.
Orientar el desarrollo de prcticas seguras.
Fortalecer la atencin centrada en el paciente y las interacciones del personal
de salud del INR con el paciente y su familia en el escenario asistencial frente
a la comunicacin del riesgo y los eventos adversos.
Establecer un sistema interno de reporte y anlisis de cuasifallas, eventos
adversos y eventos centinela.

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Establecer un procedimiento interno que conduzca a analizar y revisar la

implementacin de prcticas preventivas en los pacientes como consecuencia
de la ocurrencia de cuasifallas, eventos adversos y eventos centinela.
Realizar un seguimiento de las intervenciones realizadas en el mbito de la
seguridad de la atencin del paciente y su grado de efectividad.

METAS PROPUESTAS DEL PROGRAMA:

1. Identificacin de los errores.
2. Prevenir futuros eventos, consecuencia de los errores.
3. Contribuir con la cultura de seguridad del paciente en el Instituto Nacional de
Rehabilitacin, (y de ser posible lograr una implicacin progresiva de todos los
profesionales).
4. Establecer el sistema de deteccin, notificacin y registro.
5. Establecer criterios comunes para el anlisis de los incidentes y EA.
6. Seleccionar y desarrollar los aspectos que se debern tratar de forma prioritaria y
proactiva.
PROPSITO:
Contribuir a la seguridad de la atencin asistencial mediante la implementacin de un
sistema de reporte de cuasifallas, eventos adversos y eventos centinela potencialmente
prevenibles.
RESPONSABLES DE LA EJECUCION:
Son responsables de realizar una vigilancia de incidentes o eventos adversos todos los
funcionarios de los servicios o unidades sealados.
SISTEMA DE VIGILANCIA

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Se instalan dos sistemas:

1. Vigilancia pasiva por medio de la notificacin desde el lugar de ocurrencia.
2. Vigilancia activa por deteccin durante procesos de supervisin o control.
POLITICAS

El informe de eventos adversos, centinela y cuasifallas es de carcter voluntario,

annimo y no punitivo.

El informe de eventos centinela deber ser inmediato y la atencin al mismo en un

plazo no mayor a 72 hrs.

El anlisis de las incidencias de eventos adversos, centinela y cuasifalla permite al

personal del INR implementar acciones para la prevencin y la seguridad de los
pacientes.

La atencin de cada evento deber tener seguimiento y control de la mejora

continua por parte del Comit de Calidad.

FUNCIONES DEL COMIT DE CALIDAD

1. Analizar las informaciones sobre eventos adversos, centinela, y cuasifallas.
2. Analizar la informacin obtenida por diferentes fuentes de informacin: registros de
consulta y egresos, notificacin de presunto eventos adversos, infecciones
intrahospitalarias, incluyendo el anlisis de los factores de riesgo, para proponer
acciones correctivas, preventivas y planes de mejora y socializar posteriormente
este trabajo al cliente interno, para involucrarlo y comprometerlo con la seguridad
de la atencin de los usuarios.
3. Gestionar el 100% de los eventos adversos y definir si el evento adverso que se
analiza es prevenible o no.

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4. Realizar reunin del Comit peridicamente. En caso de tratarse de un evento

adverso centinela, la reunin deber ser inmediata o en las siguientes 72 hrs.
5. Incentivar la notificacin del evento adverso, evento centinela y cuasifalla dejando
claridad que esta tarea no es punitiva.
6. Medir la efectividad del Comit a travs del seguimiento a los indicadores
propuestos.
ALCANCE:
La vigilancia de eventos centinela, adversos y cuasifallas se realizar tanto en los
servicios clnicos, quirrgicos, de apoyo y auxiliares de diagnstico que integran el
Instituto Nacional de Rehabilitacin:

Traumatologa
Ortopedia Peditrica
Ortopedia del Deporte
Artroscopa
Reconstruccin Articular
Deformidades Neuromusculares
Infecciones seas
Tumores seos
Ciruga de Columna
Ciruga de Mano y Microciruga
Especialidades Mltiples
Unidad de Cuidados Intensivos
Urgencias
Otorrinolaringologa
Oftalmologa
Enfermedad Vascular Cerebral
Lesionado Medular
Rehabilitacin Peditrica PCI

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Rehabilitacin Peditrica Malformaciones Congnitas

Medicina del Deporte
Consulta Externa Ortopedia
Consulta Externa de Oftalmologa
Consulta Externa de Otorrinolaringologa
Consulta Externa del CENIAQ
Unidad de Choque CENIAQ
Agudos CENIAQ
Sub agudos CENIAQ
Radiodiagnstico
Hidroterapia
Mecanoterapia
Plasticidad Cerebral
Electroterapia
Estimulacin Mltiple
Terapia Ocupacional
Quirfano Traumatologa
Quirfano Cadera y Rodilla
Quirfano Ciruga de Columna
Quirfano Ciruga de Mano y Microciruga
Quirfano Tumores seos
Quirfano Deformidades Neuromusculares
Quirfano Hombro y Codo
Quirfano Infecciones seas
Quirfano Medicina del Deporte y Artroscopia
Quirfano Ortopedia Peditrica
Quirfano Otorrinolaringologa
Quirfano Oftalmologa
Quirfano CENIAQ
Pre anestesia Ortopedia
Pre anestesia Otorrinolaringologa

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Pre anestesia Oftalmologa

Recuperacin Ortopedia
Recuperacin Otorrinolaringologa
Recuperacin Oftalmologa
Recuperacin CENIAQ

PROCEDIMIENTO DE NOTIFICACIN:
Este se llevar a cabo por medio del formato llamado Informe de Eventos Adversos,
Centinela y Cuasifallas
Se realiza el registro de los eventos que se presenten en los servicios, dicha informacin
ser enviada de cada Subdireccin al Comit de Calidad, quien de manera mensual
concentrar los datos correspondientes.
METODOLOGA PARA EL ANLISIS:
El Comit de Calidad
1. Realiza la recopilacin de la informacin que de manera mensual enviar cada
Subdireccin debidamente requisitada.
2. El Comit de Calidad y Seguridad toma conocimiento del incidente o evento
adverso.
3. Analiza las causas raz y el agente involucrado de toda informacin recibida.
4. El Comit de Calidad recibe y/o determina acciones de mejora que cada rea
deber realizar e informar a las instancias correspondientes.
5. El Comit de Calidad y Seguridad aporta el apoyo metodolgico para el anlisis,
utilizando mtodos cualitativos o cuantitativos segn sea el caso.
6. Anlisis de causas raz del evento o del incidente.

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7. Anlisis de las acciones realizadas.

8. Con la informacin completa, el Comit de Calidad, recibe o determina, propuesta
de mejora fiable y asequible, y determina un plazo para su cumplimiento. Recibe y
analiza propuestas para la implementacin de barreras de seguridad para cada
una de las reas involucradas.
9. El Comit de Calidad notifica la resolucin de cada evento al personal responsable
de cada servicio segn corresponda.
10. El servicio correspondiente, desarrolla y aplica el plan de mejora en el plazo
indicado y propuesto por el Comit de Calidad, y deber presentar la evaluacin,
el impacto de la mejora, as como el informe de los resultados al Comit de
Calidad.
1. El Comit de Calidad enva informe de los resultados a la Direccin General.

INDICADOR No. 1

NOMBRE DEL INDICADOR

Proporcin de eventos adversos gestionados en
el Instituto Nacional de Rehabilitacin
DATOS GENERALES
Aprobado por:
Comit de Calidad
Fecha:

OBJETIVO DEL INDICADOR

RESPONSABLE

Medir la efectividad del Comit de Calidad y

Seguridad en la gestin de eventos centinela,
eventos adversos y cuasifallas.
Comit de Calidad y Seguridad

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ATRIBUTO
FORMULA DEL INDICADOR

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Seguridad
Total de eventos adversos detectados y
gestionados en el INR x 100/ Total de eventos
detectados en el INR
Porcentaje
>90%
Numerador: Registre el total de eventos
adversos detectados y gestionados en el INR

UNIDAD DE MEDICIN
META DEL INDICADOR

FUENTE DE LOS DATOS

Denominador: Registre el total de eventos
adversos detectados en el INR
PERIODICIDAD DEL INDICADOR
NIVEL DE DESAGREGACIN

Trimestral
Ninguno

INDICADOR No. 2

NOMBRE DEL INDICADOR

DATOS GENERALES

Porcentaje de cumplimiento de las actividades

de los planes de mejora sobre eventos
adversos realizados por el Comit de Calidad
Aprobado por:
Comit de Calidad
Fecha:

OBJETIVO DEL INDICADOR

RESPONSABLE

Permitir un adecuado seguimiento a las

acciones preventivas y correctivas que surgen
del anlisis causal de los eventos adversos por
medio del Comit de Calidad.
Comit de Calidad y Seguridad

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ATRIBUTO

Seguridad
Total de planes de mejora sobre eventos
adversos que se cumplen integralmente en el
periodo/ total de planes de mejora sobre
eventos adversos formulados en el periodo X
100
Porcentaje
100%
Numerador: Registre el total
de planes de
mejora sobre eventos adversos que se cumplen
integralmente en el periodo

FORMULA DEL INDICADOR

UNIDAD DE MEDICIN
META DEL INDICADOR

FUENTE DE LOS DATOS

PERIODICIDAD DEL INDICADOR

NIVEL DE DESAGREGACIN

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Denominador: Registrar el total de planes de

mejora sobre eventos adversos formulados en
el periodo por el Comit de Calidad
Mensual
Ninguno

INDICADOR No. 3

NOMBRE DEL INDICADOR

DATOS GENERALES

ndice de eventos adversos evitables en

usuarios atendidos en el INR

Aprobado por:
Comit de Calidad
Fecha:
Realizar un control sobre la seguridad en la
atencin integral de los usuarios y sus familias

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OBJETIVO DEL INDICADOR
RESPONSABLE

e implementar medidas para minimizar riesgos

potenciales.
Comit de Calidad y Seguridad
Seguridad

ATRIBUTO
FORMULA DEL INDICADOR
UNIDAD DE MEDICIN

No de eventos adversos evitables en usuarios

atendidos X 100/ Total de usuarios atendidos en
el INR
Porcentaje
Sobresaliente
Aceptable

Menor de 2%
De 2 a 5 %

No cumplida

Mayor de 5%

META DEL INDICADOR

Numerador: Total de eventos adversos

evitables registrados en el mes en el INR
FUENTE DE LOS DATOS

Denominador: Total de usuarios atendidos en el

INR

PERIODICIDAD DEL INDICADOR

Mensual

NIVEL DE DESAGREGACIN

Ninguno

GLOSARIO:
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE:
Se define como la ausencia de dao innecesario o dao potencial asociado a la atencin
sanitaria de un paciente. El dao relacionado con la atencin sanitaria es aquel que se
deriva de los planes o acciones de un profesional de la salud durante la prestacin de
asistencia sanitaria o que se asocia a ellos, y no el que se debe a una enfermedad o
lesin subyacente.

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COMPLICACIN EVITABLE:

Efecto previsible consecuente o relacionado con la gravedad o patologa de base. Dentro

de esta categora se encuentran:
Infecciones intrahospitalarias.
Desajustes metablicos.
Consecutivas a procedimientos instrumentales, quirrgicos.
Problemas transfusionales.
Problemas anestsicos.
Reintervenciones por la misma patologa.
Reingreso a terapia intensiva.
Reintervenciones quirrgicas.
ACCIDENTE:
Suceso crtico, inesperado, ocurrido en la institucin, que puede o no estar relacionado
con la atencin. Por ejemplo, las cadas accidentales.
INCIDENTE:
Resultado vinculado a la interrelacin de los profesionales, equipo o personal y los
pacientes y familiares. Por ejemplo, quejas o insatisfaccin por la atencin recibida. Un
incidente relacionado con la seguridad del paciente es un evento o circunstancia que ha
ocasionado o podra haber ocasionado un dao innecesario a un paciente.
Documentos de Referencia
Documentos
Londreshttp://www.essalud.gob.
pe/defensoria/guia_protocolo_Laboratorio/protocolo_Londres.pdf
Luengas Amaya, Sergio. Seguridad del paciente: conceptos y anlisis
de eventos adversos. Centro de Gestin Hospitalaria. Va Salud.
Nmero 48. Julio de 2009.
Colombia

Cdigo
N/A
N/A

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Ruiz-Lpez P, Carmen, Alcalde. Anlisis de causas raz. Una
herramienta til para la prevencin de errores. Rev. Calidad
Asistencial. 2005; 20(2):71-8. Espaa
Organizacin Mundial de la Salud. Informe de la 55 Asamblea
Mundial. Ginebra: OMS; marzo de 2002.

N/A

N/A

Control de Cambios
Revisin
00

Descripcin del cambio

Alta en el Sistema de Gestin de Calidad

Fecha
Agosto 2012