Encuesta de Actividad Fsica & Salud

Nombre
: ____________________________
Fecha de Nacimiento : ____________________________
Rut
: ____________________________
1. Realizo algn tipo de actividad fsica?
Si ___
No ___
2. Cuntas Veces por semana?
0 ___
1 ___
3. Por cunto tiempo la realizo?
30 min. ___
45 min. ___

2 ___

60 min. ___

4. Qu deporte o actividad fsica realizo?

Zumba ___
Futbol ___
5. Se sabe tomar el pulso?
Si ___

No ___

6. Se alimenta de buena manera?

Si ___

No ___

7. Come Vegetales?
Si ___

No ___

3 ___

90 min. ___

Otros ___

8. Quin de Su Familia Hace Ejercicio?

Quien:
_________________
9. Se alimenta de Protenas?
Si ___
No ___

10.

Sale a correr?
Si ___

Como:
________________

No ___