Sunteți pe pagina 1din 16

1

Compresiunile medulare tumorale


Curs V
Neurochirurgie

Compresiunile medulare
tumorale
Definiie. Repezint formaiuni tumorale cu punct de plecare n structurile de
protecie (coloana vertebral), strcturile de nveli ale mduvei sau tecilor radiculare
(meningioame i schwanoame) sau din structurile glile ale mduvei(ependimoame,
astrocitoame) , fiind ntlnite n 15% din tumorile SNC
Compresiunile medulare de natur tumoral pot fi situate oriunde, de la jonciunea
cranio-spinal la conul medular. Dei, compresiunile cozii de cal nu reprezint n mod
strict compresiuni ale mduvei, prin similitudini patogenice i terapeutice pot fi
incluse n cadrul compresiunilor medulare propriu-zise.
Etiopatogeine i clasificare

Cele mai multe dintre tumorile medulare evolueaz mai degrab prin compresiune dect
prin invazia structurilor nervoase.
Extradurale (55%): se dezvolt n afara sistemului nervos, la nivelul corpilor vertebrali sau
a esuturilor epidurale.
Intradurale extramendulare (40%): se dezvolt din leptomeninge sau rdcinile nervilor
spinali.
Intramedulare (5%): se dezvoolt n esutul nervos al mduvei spinrii, cu invazia i
distrucia tracturilor i substanei cenuii medulare

Cele mai frecvente tumori ntlnite n practica neurochirurgical sunt:

Extradurale: metastazele
Intradurale i extramendulare: meningioamele i schwanoamele
Intramedulare: glioamele (ependimoame i astrocitoame)

Diagnostic clinic
Durerea semn precoce i deseori precede deficitul neurologic, uneori cu mai multe luni de zile.

durere de tip central, difuz, cu caracter de arsur, determinat de prezena procesului compresiv
durere de tip radicular n funcie de rdcina nervoas comprimat
Semnul Lhermitte, apare la interesarea mduvei cervicale i const n apariia fulgurante, senzaii descrise
ca i ocuri electrice la flexia sau extensia capului.
Deficitul neurologic este n funcie de nivelul localizrii leziunii.

Sindromul de neuron motor periferic se caracterizeaz prin urmtoarele

tulburri de motilitate,
modificri de reflexe,
atrofie muscular,
modificri de excitabilitate electric.
Tulburrile de motilitate sunt reprezentate de tulburrile de motilitate activ, motilitate pasiv,

Sindromul piramidal se traduce clinic prin paralizii sau pareze, modificri ale tonusului
muscular i reflexelor.

Paraliziile i parezele constate la examenul motilitii sunt de tip piramidal, interesnd segmentele mari ale
membrelor. Caracteristic este faptul c acestea sunt mai exprimate ectromelic, interesnd mai ales muchii
extensori ai membrelor superioare i muchii flexori ai membrelor inferioare.
Tonusul muscular este modificat- hipertonie muscular interesnd mai ales muchii flexori ai membrelor
superioare i muchii extensori ai membrelor inferioare.
Reflexele osteotendinoase sunt exagerate
Reflexele cutanate abdominale i cremasteriene sunt abolite
Reflexele piramidale patologice -semnul Babinski.

Tulburrile senzoriale Limita superioar a tulburrilor de sensibilitate corespunde n linii mari


limitei superioare a leziunii.

Examinarea atent a bolnavului va releva adesea o band de hiperestezie uoar la nivelul compresiunii.
O mas compresiv tumoral lateral va determina iniial un sindrom de hemiseciune a mduvei(sindrom
Brown-Seqard) .

Tulburrile sfincteriene.

Primul simptom este dificultatea n iniierea miciunii i este apoi urmat de apariia retenei urinare,

Diagnosticul imagistic

Radigrafia simpl. Investigaie de


prim intenie dup examenul clinic
al pacientului,

Tasarea, eroziunea i osteoliza


corpurilor sau arcurilor vertebrale
lrgirea canalului vertebral sau a
gurilor vertebrale.
Stabilitatea coloanei- studiu dianmic,
n flexie i extensie.

Mielografia este grevat de o serie


de complicaii,

Prezint riscul deteriorrii


neurologice brute
Lipsa LCR la puncia lombar poate
sugera prezena unei tumori de coad
de cal
Modificrile de aspect ale LCR, care
poate fi glbui, xantocrom,
semnificnd creterea nivelului
albuminorahiei

Diagnosticul imagistic

Rezonana magnetic. Reprezint


investigaia de elecie n
compresiunile medulare tumoraleofer informaii despre sediul
tumorii (extradural, intradural,
intramedular), numrul leziunilor,
extensie i chiar natura tumorii.
Computer tomografia este
examinarea care surprinde detaliile
osoase, fiind mai ales util n
tumorile coloanei vertebrale..
Invazia canalului spinal de ctre
tumorile extradurale poate fi uneori
vizualizat, chiar n absena
distruciilor osoase. Computer
tomografia cu substan de contrast
este util n diagnosticul tumorilor
bine vascularizate, precum i n
delimitarea esutului tumoral de
sacul dural.

Atitudinea terapeutic
Principii generale

Compresiunea medular reprezint o urgen neurochirurgical.


Tratamentul standard pentru compresiunile medulare tumorale este
reprezentat de tratamentul chirurgical de urgen.
Stabilitatea coloanei vertebrale. Coloana vertebral constituit din trei
zone de rezisten

zona anterioar delimitat de un plan imaginar vertical ce trece plin mijlocul


corpilor vertebrali,
mijlocie, delimitat de cea
posterioar printr-un plan ce trece pe faa posterioar a corpilor vertebralicoloanele lui Dennis

Instabiliatea cronic apare dup lezarea a dou zone de rezisten


Instabilitatea acut apare n cazul ntreruperii ambelor coloane se
susinere, cum ar fi de exemplu laminectomia decompresiv efectuat
unui pacient care prezint tasarea corpilor vertebrali datorit unei
tumori metastatice.

Tratamentul chirurgical
Tumorile extradurale
cele limitate la nivelul arcului
posterior-indicaie pentru
laminectomie urmat de excizia
tumorii. Acest tip de tumori nu pot
determina instabilitate vertebral
acut
Tumorile localizate la nivelul
corpului vertebral au indicaie de
corporectomie pe cale anterioar
(cervical, transtoraci, sau
abdominal) urmat de plastia
corpului excizat- dispozitive de
titaniu, ciment acrilic- nu grefa
organic.
Tumorile cu instabilitate marcat
necesit i fixare posterioar

Tratamentul chirurgical
Tumorile intradurale

extramendulare necesit
tratament prin tehnici de
microneurochirurgie, cel
mai frecvent pe cale
posterioar (laminectomie)
tratamentul chirurgical
trebuie aplicat chiar i la
pacienii cu istoric lung de
boal i compresiuni
severe ale mduvei.

Tratamentul chirurgical
Tumorile intramedulare sunt

rare.
Laminectomia este cale pentru
a ajunge la leziunea medular
Mielotomia se practic de
regul pe linia median, dac
nu exist poriuni tumorale
exofitice sau superficializate
Excizia
microchirurgicalpresupune o
deosebit experien
chirurgical

Ependimomul
- Cel mai frecvent ntlnit la nivelul conului terminal i

filum terminale(50% din cazuri), este benign i cu cretere


lent.
Poate fi papilar, celular, epitelial sau mixt( la nivelul filum
terminale).
Prezena chistului s-a observat in 46% din cazuri
In 82% din cazuri simptomele debuteaz la peste un an de
la diagnostic.
Inciden crescut n a 3-a i a 6-a decad

10

Pacienta de 36 de ani internata

pentru tetrapareza spastica


asociata cu tulburari de
sensibilitate si tulburari
sfincteriene
Aspect RMN preoperator sectiune sagitala T1, T2ependimom intramedular
cervical C3-D2
S-a practicat laminectomie C3,
C4,C5,C6,C7, T1, T2 si ablarea
macroscopica in totalitate a
formatiunii tumorale.

11

- aspect RMN la 5 luni


postoperator-sectiune
sagitala si axiala(T1) ce
nu evidentiaza tumora
restanta.
- la un an postoperator- se
constata discreta
spasticitate si disparitia
tulburarilor de
sensibilitate(sensibilitate
termica si dureroasa)

12

Astrocitomul
-inciden crescuta intre a 3a si a 5-a decada.
-raportul M:F este 1,5:1,
benign:malign=3:1
indiferent de vrst
-se intilneste mai frecvent
toracic si cervical
-38% are continut chistic cu
o densitate crescuta de
proteine
13

Malformatii vasculare

14

15

Tratamentul adjuvant
Radioterapia asociat cu doze mari de glucocorticoizi se
utilizeaz ca tratament de prim intenie n urmtoarele
situaii:

metastaze ale unor tumori primare cunoscute ca radiosensibile


(carcinomul de prostat, limfomul);
metastaze care produc un sindrom de leziune medular
incomplet lent progresiv;

Radioterapia i chimioterapia urmeaz tratamentului


chirurgical al compresiunilor medulare tumorale de
natur malign, mbuntind prognosticul.
Prognosticul este condiionat de o serie de factori:

Natura tumorii (benign sau malign),


Vrsta pacientului i scorul Karnofski,
Statusul neurologic al pacientului (gradul de afectare medular i
durata evoluiei bolii).
16