Sunteți pe pagina 1din 22

Pleurezii

Mecanisme:
Cresterea permeabilitatii membranei pleurale- in exudate
Afectiuni inflamatorii
Neoplazice
Cresterea presiunii hidrostatice capilare si scaderea presiunii oncoticein trasudate
Insuficienta cardiaca
Sindrom nefrotic
Ciroza hepatica
Insuficienta drenajului limfatic- in exudate chiar in absenta afectarii
permeabilitatii membranei pleurale
In bolile pleurei-lichidul compozitie asemntoare cu a plasmei- exudat
In efuziunile fara afectarea pleurala sunt ultrafiltrate ale plasmei- transudat
1

Sindromul pleural
Durere toracica
Junghi, la baza toracelui, unilateral
Declansat sau agravat de inspir profund, tuse, miscari
In pleureziile uscate si debutul celor exudative

Tuse seaca, iritativa,


Dispnee marimea efuziunii si starea plamanului
Data de durere, colectiile mari, decubitul pe partea sanatoasa pozitie
antidispneizanta, ameliorare prin toracocenteza

Examenul obiectiv

Frecatura pleurala in uscata si la debutul celei exudative


Reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii
Matitate decliva
Diminuarea sau abolirea murmurului vezicular

Examenul radiologic
Marimea si pozitia filmului
Efuziuni de 250 ml pot sa nu fie vizile in ortostatism
Efuziuni mari pot fi inparente in decubit

Initial- diminuarea excursiilor diafragmului


Opacitate omogena net delimitata
Pleurezii
libere ale marii cavitati
Mici- opacifiaza doar sinusul costodiafragmatic post
Mijlocii- 1/3 a hemitoracelui cu concavitate superioara
Mari- ocupa intreg diafragmul si deplaseaza mediastinul

inchistate
3

Punctia pleurala confirma prezenta lichidului

Pentru dg.
1. Diferentierea de
un transudat
2. Identificarea
etiologiei prin
metode
integrate
ex.clinic

exudat

transudat

Rivalta

pozitiva

negativa

Densitatea lichid

> 1016

< 1016

Proteine lichid

> 3g/
100ml

< 3g/ 100ml

Prot pleurale/ ser

> 0,5

< 0.5

LDH pleural

> 200 UI

< 200 UI

LDH pleural/ seric

0,6

< 0,6

LDH pleural

> 2/3 seric

glicopleuria

< 60 mg% Aceiasi val


ca in ser4

Criterii nu in totdeauna certe:


Neoplazice la debut proteine < 3 g%
In colectiile vechi din insuf cardiaca cant de proteine > 3g%

PH-ul pleural util pentru diferentierea pleureziilor parapneumonice de


empieme ( pH <7)

Caracteristicile lichidului:
Serocitrin bacilare, viroze, embolia pulmonara, reactie la procese generale sau
de vecinatate
Purulent- septicemii, metapneumonic, supuratii pulmonare
Hemoragic neoplazii, hemopatii maligne, embolie pulmonara, traumatisme
Chilos- obstructia canalului limfatic
chiliform
5

Examen citologic:
Celule mezoteliale- corelata cu intensitatea reactiilor pleurale la act
noxelor invecinate
Limfocite-TBC, si alte pleurezii cronice netuberculoase
Macrofage: procese cronice imune sau neimune
Neoplazice Metastaze: mamar, stomac, pancreas, ovar
Mezotelion malign

Examen bacteriologic- mai ales in tbc


Biopsia pleurala
Cand etiologia nu este cunoscuta
In suspiciunea de boala granulomatoasa sau neoplazica
Mai ale in tbc unde histologia + cultura din materialul biopsiat dg
pana la 95% din cazuri
6

CLASIFICAREA PLEUREZIILOR
B. INFECTIOASE

BACTERIENE, VIRALE, FUNGICE,


PARAZITARE

COLAGENOZE

LED, PR

REACTIVA fata de un infarct


pulmonar

REACTIVA fata de B.
gastrointestinale

PANCREATITA, ABCES
SUBFRENIC, HEPATIC RUPTURA
ESOFAGIANA, B. WHIPLE

POSTTRAUMATICE

HEMOTORAX, CILOTORAX

HIPERSENSIBILIARE la
droguri

NITROFURANTOIN, METISERGID

NEOPLAZICE

MEZOTELIOM, METASTAZE

ALTE

UREMIE, S.POSTINFARCT,
POSTIRADIERE, ANOMALII ALE 7
LIMFATICELOR

PLEUREZIILE SEROFIBRINOASE TBC


Rreactie de hipersensibilitate intarziata declasata de
patrunderea bacililor tuberculosi in pleura
Principala cauza la tineri > 40 ani
Frecventa maxima intre 15-30 ani, B
Diseminare hematologica, limfatica, contiguitate
Debut

acut : junghi, febra, tuse, dispnee semne de impregnatie bacilara


Subacut, insidios, forme asimptomatice
SINDROM PLEURAL
RADIOLOGICIDR la tuberculina- reactie slaba in primele 1-2 sapt, intensa pe masura
regresiunii revarsatului
8

1.

DIAGNOSTIC
ELEMNENTE DE PREZUMTIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

2.

Varsta < 40 ani


Lichid pleural serocitrin
Proteine pleurale > 3g%
Limfocitoza >80%
Scaderea glucozei pleurale
Tbc activa
Contact bacilar
Virajul IDR la tuberculina dupa 4-6 sapt de trat
vindecarea cu sechele

ELEMNENTE DE CERTITUDINE
1.
2.

Exam. Histo. Pozitiv- prin punctie-biopsie pleurala form.


Granulomatoase in 60-80%
Ex. bacteriologic lichid pleural, sputa, biopsie pleurala

In sputa b.Koch- 1/3 din cazuri


Lichid pleural- 10-30%
Din materialul recoltat la biopsie- 50%

Diag. dif. Neoplazice, bacteriene, virale, colagenoze

Evolutia

autolimitare 6-8 sapt


Sechele: simfiza, pahipleurita, fibrotorax
Cronicizare
Recidive

TRATAMENT
OBIECTIVE:
1.
2.
3.
4.

Rezoltia rapida si completa a lichidului


Vindecarea fara sechele
Prevenirea determinarilor secundare
Recuperarea maxima a funct respiratorii

10

Internare- reapus 2-3 sapt


Chimioterapia antituberculoasa conform schemelor MS
Tratament adaptat formei clinice, daca provine sau nu din focare
cronice de tuberculoza, daca exista chimiorezistenta
Durata trat 9 luni, scheme intermitente bisaptamnale si bifazice

Corticoterapia- se instituie precoce la 1-2 sapt asociata


chimioterapiei
Antiinflamator, antialergic, antifibrozant, accelerarea rezorbtiei
lichidului, ameliorarea radiologica
Prednison 25-40 mg/zi 10 zile, scadere progresiva
Durata trat 6-8 sapt

Toracocenteze, kineziterapie
Trat chirurgical- pahipleurita
11

P. postpneumonice
P. bacteriene, mai rar virale sau cu Mycoplasma
Febra, durere pleurala, accentuarea tusei
Sindrom de condensare si sindrom pleural
Ex.radiologic- pleurezia s. condensare
Lichid pleural: exudat, fibrina, polimorfonucleare, rar limfocite

12

CRITERII DE DIAGNOSTIC P. POSTPNEUMONICA

context clinic de pneumonie sau bronhopneumonie


Aspect rx. De pneumonie sau bronhopneumonie bacteriana
Lichid serocitrin sau tulbure, exudat, neutrofile
Izolarea gemenului din exudat si/sau sputa
Evolutia favorabila sub chimioterapie

Complicatii
Pleurezie inchistata, trenanta
Empiem pleural

Tratament
Antibiotice pentru pneumonie
Antiinflamatorii
toracocenteza
13

EMPIEMUL PLEURAL
COLECTIE PURULENTA
Poate fi:
Unilateral sau bilateral
Localizat sau difuz
Acut sau cronic

pH < 7, glucoza <40mg%, LDH > 1000 Ui, frotiul colorat Gram
este pozitiv
Cauze:

Pneumonie piogenica
Ruptura unui abces pulmonar
Septicemii
Tbc
Posttraumatic

Agenti etiologici: stafilococ, Klebsiella, E. coli, aerobacter


aerogenes, Proteus
Trat chirurgical

14

Pleurezii virale
Agenti etiologici
Virusuri gripale, adenovirusuri, Coxsakie, psitacoza, Mycoplasma
pneumonie

Context epidemiologic
+ pneumonie virala
Lichid exudat, cant mica, < 6000 L/mm3, predominata limfocite
Se exclud alte etiologii
Cresterea in dinamica de 4 x a titrului Ac virali in ser si lichidul
pleural

15

PLEUREZIA NEOPLAZICA
cea mai frecventa cauza dupa 40 ani
3 caracteristici
Lichid hemmoragic sau serohemoragic
Refacere rapida dupa paracenteza= hemoragii de nesecat
Celule maligne in lichid

Produse :

Neoplasm primar toracic sau extratoracic


Limfom malign
Secundar terapiei
Efectului sistemic al tumorii- stare de hipercoagulabilitate embolie
pulmonara
16

Cea mai frecventa cauza neoplasmul pulmonar

50% din neoplasmul bronsic fac pleurezii


Reprezinta un stadiu tardiv, leziune T3
Manifestari dependente de leziunea primara
Agravarea dispneei, dureri de tip pleural, agravarea nemotivata a tusei
pericardita neoplazica
Daca anterior era stabilit dg de cc brosic - dg pleureziei nu este greu

Cand o pleurezie nu isi tradeaza originea va suspectata cea brosica


bronhoscopie
Tratament adresat tumorii primitive- chimioterapie radioterapie
Prevenirea refacerii lichidului simfiza pleurala prin agenti
sclerozanti- Tio-Tepa, tetraciclina
simptomatice

17

TUMORI PLEURALE METASTATICE


Cancer mamar, ovarian, uterin, gastric, renal, gastrointestinale, urinare
De obicei bilaterale
Limfoma maligne st. II, III, IV- a treia cauza
Febra, adenopatii localizate sau difuze, splenomegalie,
hepatomegalie, anemie, limfocitoza sau limfopenie periferica,
sindrom inflamator
Exudat citrin sau serocitrin, chilos, limfocite >90%
Mezoteliom pleural
Benign
localizat, rar, asimptomatic,
dureri toracice, tuse + sindrom reumatic-like
Radiologi localizat, histologic fibrom
Trat curativ cjhirurgical
Malign difuz, inalt grad de malignitate, expunere la azbest
Dureri toracice, dispnee, tuse, pierdere ponderala, febra,
hemoptizie, poliartralgii migratorii, osteoartropatie hipertrofianta,
hipoglicemie
Dg. Dificil, nu beneficiaza de terapie eficienta, deces <1 an din
momentul dg
18

PLEUREZIA DIN INFARCTUL PULMONAR

Varsta medie, avansata


Risc emboligen
Context radiologic- infarct pulmonar
Exudat, serocitrin, serohemoragic
Unilateral
Trmboflebita profunda, junghi toracic, hemoptizie, tahicardie
Bilateral= tromembolism recurent

LED

Exudat, cant mica/medie


Afectare concomitenta: piele, articulatii, rinichi
pericardita
AAN, complement

PR
Afectare articulara- clinic, radiologic, FR
B, varsta medie inaintata
Exudat, cu foarte exprimata a glucozei

19

PLEUREZIA DE ORIGINE PANCREATICA


pancreatita acuta
Pancreatita cronica
Cancerul pancreatic
Exudat in stanga, serohemoragic sau hemoragic,
amilazopleurie crescuta

PLEUREZIA CU EOZINOFILE
exudat serofibrinoase, serohemoragice, volum mic/mediu
Eozinofile -10-80%
Infiltrate Loeffler, ascaridiene, hemopatii maligne, poliarterita
nodoasa, eozinofilie tropicala
20

1. interpretai ECG-ul

2. Acest aspect se nregistreaz la


un bolnav fara antecedente
patologice, care se interneaza
pentru palpitatii ,durere precordiala
in repaus, anxietate.

3. Ce intrebari ai formula pentru a


v ajuta la stabilirea
diagnosticului?

4.Ce examinari ai cere pentru a


trana diagnosticul?

5. Ce examinare ai face pentru a


putea conduce tratamentul?
21

5. Ce diagnostic de etapa ati stabili

6. Presupunnd c durerile au avut o durat de 15 minute dup


care au cedat odat cu revenirea la un aspect electrocardiografic
normal, ce diagnostic ai stabili.

7. Daca bolnavul ar avea TA 220/110 mm Hg ce mijloc de tratament


ar fi contraindicat?

8. Daca durerile ar tine > 20 minute ar putea beneficia de


trombolitic?

9.Daca durerile nu cedeaza sub tratament ce examinare ati indica?

10. Ce semnificatie are bataia a 4-a din derivatiile standard s


22