Sunteți pe pagina 1din 4

See

discussions, stats, and author profiles for this publication at: http://www.researchgate.net/publication/267636033

Clostridium difficile- etiologie i


epidemiologie
ARTICLE MARCH 2014

DOWNLOADS

VIEWS

55

87

1 AUTHOR:
Rusu Elena
Titu Maiorescu University
24 PUBLICATIONS 4 CITATIONS
SEE PROFILE

Available from: Rusu Elena


Retrieved on: 16 July 2015

REFERATE GENERALE

CLOSTRIDIUM DIFFICILE
ETIOLOGIE I EPIDEMIOLOGIE
Clostridium difficile etiology and epidemiology
Asist. Univ. Drd. Silviu Epuran1, ef Lucr. Dr. Elena Rusu1, Dr. Adriana Sbarcea2,
Asist. Univ. Dr. Simona Muat1
1
Facultatea de Medicin, Universitatea Titu Maiorescu, Bucureti
2
Laboratorul de Microbiologie, Spitalul Dimitrie Gerota, Bucureti

REZUMAT
Clostridium difficile este un bacil Gram pozitiv mobil, anaerob, prezent n mod obinuit n flora bacterian a
colonului la mai mult de 50% dintre copii sub un an, procentul reducndu-se la aproximativ 3% la aduli. La
om aceast bacterie produce diareea asociat tratamentului cu antibiotice i colita pseudomembranoas care
apar la cteva zile de la nceperea unui tratament cu antibiotice sau antineoplazice, prin dezechilibrarea florei
bacteriene normale i nmulirea n lumenul colonului a tulpinei Clostridium difficile rezistente la antibioticul
respectiv (ampicilina, amoxicilina, cefalosporinele, clindamicina metronidazolul i vancomicina). Principalii
factori implicai n patogenitatea infeciilor determinate de specia Clostridium difficile sunt: proveniena din
flora natural a organismului, deficiene ale mecanismelor de aprare prin anticorpi, sistem complement,
leucocite, polimorfonucleare, rspunsul imun mediat celular, sinergismul cu alte microorganisme, precum si
elementele care duc la creterea virulenei microorganismului (aderen, invazie, toxine, enzime i spori).
Pentru evitarea enterocolitelor determinate de specia Clostridium difficile se recomand limitarea administrrii
de lung durat a antibioticelor care determin un dezechilibru al florei normale intestinale, precum i
renunarea prompt la medicamentul n cauz odat cu apariia primelor manifestri digestive. Aproximativ
un sfert din persoanele care au prezentat infecii cauzate de specia Clostridium difficile se mbolnvesc din
nou, fie pentru c infecia iniial nu a fost complet vindecat, fie pentru c vin n contact cu o nou tulpin.
Utilizarea probioticelor poate duce la prevenirea infeciilor recurente cu specia Clostridium difficile.
Cuvinte cheie: Clostridium difficile, flor bacterian intestinal, antibiotice

ABSTRACT
Clostridium difficile is a mobile, anaerobic Gram-positive bacillus which commonly is present in the colon
bacterial flora in more than 50% of children under the age of one, and this percentage reduces to about 3%
in adults. In human beings, this bacterium produces diarrhea associated with antibiotic treatment and with
pseudomembranous colitis which occur within a few days the antibiotic treatment is initiated or in antineoplastic drugs, by unbalancing the normal bacterial flora and multiplication in the colon lumen of Clostridium
difficile strains resistant to that antibiotic (ampicillin, amoxicillin, cephalosporins, clindamycin, metronidasol
and vancomycin). The main factors involved in pathogenicity of infections determined by Clostridium difficile
species are: origin from the natural body flora, deficiencies in the defence mechanisms through antibodies,
complement system, leukocytes, polymorphonuclear, immediate cell immune response, synergy with other
micro-organisms, as well as elements which lead to the increase of the micro-organism virulence (adherence, invasion, toxins, enzymes and spores). In order to avoid enterocolitis caused by Clostridium difficile
species, it is recommended to limit the long-term administration of antibiotics which determine an unbalance
of the normal intestinal flora as well as prompt renouncement to that medication once the first digestive symptoms occur. About a quarter of the persons who had infections caused by Clostridium difficile species relapse,
either because the initial infection was not completely healed, or because they come in contact with a new
strain. Usage of can lead to prophylaxis of recurrent infections with Clostridium difficile species.
Key words: Clostridium difficile, bacterial intestinal flora, antibiotics

Adres de coresponden:
Asist. Univ. Drd. Silviu Epuran, Departamentul Preclinic, Facultatea de Medicin, Universitatea Titu Maiorescu,
Str. Gheorghe Petracu nr. 67A, Sector 3, Bucureti
E-mail: silviu_epuran@yahoo.com

28

REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XVII, NR. 1, AN 2014

REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XVII, NR. 1, AN 2014

INTRODUCERE
Clostridium difficile este un bacil Gram pozitiv
mobil, anaerob, prezent n mod obinuit n flora bacterian a colonului la mai mult de 50% dintre copii
sub un an, procentul reducndu-se la aproximativ
3% la persoanle adulte. De asemenea, s-a descoperit
i Clostridium difficile n natur pe sol, fn, la animalele domestice: bovine, cabaline, mgari, cini,
pisici i roztoare.
La om aceast bacterie produce diareea asociat
tratamentului cu antibiotice i colita pseudomembranoas. Diareea post-antibiotic i colita pseudomembranoas, atribuite Clostridium difficile, apar
la cteva zile de la nceperea unui tratament cu antibiotice sau antineoplazice, prin dezechilibrarea
florei bacteriene normale i nmulirea n lumenul
colonului a tulpinei Clostridium difficile rezistente
la respectivul antibiotic (1). Prin eliberarea de toxine se produce o colit necrozant cu formarea de
pseudomembrane. Pseudomembranele au aspectul
unor depozite gri, aderente, formate din esut necrotic, celule inflamatorii i fibrin. Specia Clostridium
difficile produce dou tipuri de toxine: o enterotoxin
(toxina A) care induce un rspuns inflamator lichidian i, n mai mic msur, efect citopatic i o citotoxin (toxina B) ce are n principal efect citopatic.
De asemenea, produce i o substan care inhib
motilitatea intestinal.

ETIOLOGIE I PREVENIE
Factorii de risc n apariia infeciei cauzate de
specia Clostridium difficile sunt: utilizarea antibioticelor cu spectru larg o perioad mai ndelungat,
vrsta pacienilor de peste 65 de ani, chimioterapie,
imunodeficiene, diferite intervenii chirurgicale, boli
inflamatorii intestinale precum i infecii determinate de specia Clostridium difficile n trecut. Boala
poate fi declanat de orice antibiotic sau de substane antineoplazice. Cel mai des incriminate sunt:
ampicilina, amoxicilina i cefalosporinele, dar chiar
i metronidazolul i vancomicina, care se utilizeaz
n tratamentul bolii au fost implicate ca factori
etiologici n unele cazuri. Clindamicina, primul antibiotic considerat a declana sindromul, este cel
mai frecvent implicat n apariia lui. S-a observat,
de asemenea, c tratamentul cu cefalosporine, urmat de penicilin, reprezint cele mai obinuite
cauze n producerea enterocolitei determinat de
Clostridium difficile. Manifestrile clinice ale colitei pseudomembranoase asociat antibioticelor sunt
variate, de la forme uoare de diaree pn la megacolon toxic sau chiar perforaie intestinal. Diareea

29

este simptomul comun, o diaree apoas, fr cantiti mari de snge sau mucus (2).
Prevenia general se bazeaz pe evitarea traumatismelor i educaia pentru sntate prin iniierea unor aciuni educaionale i de instrucie a
personalului medical privind reducerea riscului de
diseminare i limitarea numrului de cazuri i a
complicaiilor. Pentru evitarea enterocolitelor determinate de Clostridium difficile se recomand limitarea administrrii de lung durat a antibioticelor
care dezechilibreaz flora normal digestiv, precum i renunarea prompt la medicamentul n cauz la primele manifestri digestive semnalate (3).
Rolul aciunilor de supraveghere i control epidemiologic este acela de a identifica potenialele pericole pentru sntatea pacienilor i de a recomanda
utilizarea antisepticelor i dezinfectantelor specifice
unitii spitaliceti respective (4). Personalul medical poate contribui la eforturile susinute de limitare i control a infeciilor cu Clostridium difficile
prin urmtoarele mijloace.
Respectarea cu strictee a msurilor de igien a
minilor, nainte i dup fiecare contact cu un pacient. Deoarece infeciile ncruciate (infecii transmise de la un pacient la altul, prin intermediul minilor murdare), au o pondere considerabil n rndul
infeciilor nososcomiale, igienizarea corect a
minilor (ap, spun, dezinfectant cutanat), reprezint cel mai eficient mijloc de prevenire a mbolnvirilor. n toate seciile de terapie intensiv, precum i n cadrul Blocului Operator, se recomand
utilizarea intens a agenilor de splare a minilor
ce conin substane cu rol antiseptic. Se recomand
utilizarea soluiilor antiseptice pentru splarea minilor, nainte i dup fiecare examinare clinic a
unui pacient. n cazul n care exist riscul de infecie
cu Clostridium difficile, apa i spunul sunt mult
mai eficiente dect dezinfectantele pe baz de alcool, care pare a nu fi capabile s distrug sporii.
Aceleai reguli trebuie respectate i de ctre vizitatori, n ceea ce privete igiena minilor (5).
Instituirea unor msuri prompte de izolare a pacienilor infectai.
Respectarea tuturor msurilor de izolare impuse
n unitatea spitaliceasc respectiv. Oamenii care
sunt spitalizati din cauza unei infecii determinate
de specia Clostridium difficile sau care sunt depistai
cu Clostridium difficile trebuie s aib camer privat sau s stea n aceeai camer cu cineva care
are aceeai boal. Personalul spitalului i vizitatorii
trebuie s poarte mnui de unic folosin i halate
n timp ce intr n acea camer.
Curarea i dezinfecia suprafeelor. n orice
centru de ngrijire medical, toate suprafeele tre-

30

REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XVII, NR. 1, AN 2014

buie s fie atent dezinfectate cu un produs care conine clor sau cu un produs sporicid, deoarece sporii
bacteriei Clostridium difficile pot supravieui produselor obinuite de curare care nu conin clor.
Utilizarea dispozitivelor i manevrelor invazive,
doar acolo unde aceastea sunt strict necesare, funcie de necesitile clinice.
ndeprtarea tuturor dispozitivelor invazive sau
minim invazive, atunci cnd acestea au devenit inutile din punct de vedere clinic.
Limitarea profilaxiei antimicrobiene la perioada
peri-operatorie.
Selectarea cu mare atenie a antibioticelor i
chimioterapicelor utilizate n regimurile terapeutice
empirice.
Utilizarea unei chimioterapii intite odat cu
identificarea agentului etiologic.
ntreruperea antibioterapiei la momentul oportun.
Evitarea unor greeli de asepsie care se pot
manifesta n timpul orelor de vizit la patul pacientului (exemplu: plasarea unor haine murdare n
apropierea locului de inserie a unor catetere intravasculare).
Sesizarea i raportarea rapid a tuturor problemelor care apar n cadrul manevrelor de prevenire
i control ale infeciilor (exemplu: infeciile de
plag chirurgical, aprute dup externarea pacientului.
Supravegherea pacienilor dup ntreruperea
tratamentului medicamentos incriminat.
Atenta instruire a pacienilor i a familiilor lor n
legtur cu msurile de igien personal i monitorizarea respectrii acestora.

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
Sursa de agent patogen este reprezentat de
omul care gzduiete la nivelul tractului gastrointestinal Clostridium difficile. Transmiterea se poate
realiza n dou moduri. Modul direct este reprezentat
prin transmiterea tulpinei Clostridium difficile ntre
bolnavi i ntre acetia i personalul medical cu

ocazia efecturii diferitelor prestaii i n cadrul


modului de via specific serviciilor de asisten
spitaliceasc sau de ambulatoriu cu aglomerri i
codiii igienico-sanitare cu risc (6). Modul indirect
este reprezentat de obiectele, inclusiv mbrcmintea, instrumentarul medico-sanitar, termometrele i mobilierul care constituie o cale important
de transmitere. Evitarea contaminrii obiectelor
este dificil de realizat, dar n practic decontaminarea
este relativ uor de realizat. Minile pot fi contaminate direct (inclusiv prin autocontaminare) sau
indirect. Practicile medico-sanitare impun pentru
decontaminarea minilor, pe lng splare cu ap i
spun, utilizarea unor antiseptice (7).
Receptivitatea pacienilor la infeciile determinate de specia Clostridium difficile apare n
momentul n care se produce dezechilibrul relaiei
dintre gazd i bacterii (8). Organismul este receptiv
la infecia cu aceste microorganisme atunci cnd
barierele mucoase sau tegumentele sunt compromise printr-o intevenie chirurgical, traumatism, tumoare, ischemie sau necroz, scznd potenialele
de oxido-reducere tisulare locale. Suplimentar scderea rezistenei generale a organismului prin alcoolism, diabet zaharat, neoplazii, imunosupresie,
angiopatii determin o receptivitate crescut la infeciile cu Clostridium difficile.
Din punct de vedere epidemiologic, n rile cu
standard socio-economic ridicat este caracteristic
manifestarea sporadic.

CONCLUZIE
Pentru evitarea enterocolitelor determinate de
specia Clostridium difficile, se recomand limitarea
administrrii de lung durat a antibioticelor care
determina un dezechilibru al florei normale intestinale precum i renunarea prompt la medicamentul n cauz odata cu aparitia primelor manifestri digestive. Utilizarea probioticelor poate
duce la prevenirea infeciilor recurente cu specia
Clostridium difficile.

BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.

Prez-Cobas A.E., Artacho A., Knecht H., et al. Differential


effects of antibiotic therapy on the structure and function of human
gut microbiota. PLoS One. 2013;8(11):e80201.
Lenoir-Wijnkoop I., Nuijten M.J., Craig J., et al. Nutrition
economic evaluation of a probiotic in the prevention of antibioticassociated diarrhea. Front Pharmacol. 2014; 5:13.
Barsanti M.C., Woeltje K.F. Infection prevention in the intensive
care unit. Infect Dis Clin North Am. 2009;3:703-25.
Khanna S., Pardi D.S. Clostridium difficile infection: management
strategies for a difficult disease. Therap Adv Gastroenterol.
2014;7(2):72-86.
Erik R. Dubberke, MD, MSPH, Dale N. Gerding MD Rationale for
Hand Hygiene Recommendations after Caring for a Patient with
Clostridium difficile Infection, a compendium of Strategies to Prevent

6.
7.

8.
9.

Healthcare Associated Infections in Acute Care Hospitals 2011


http://www.shea-online.org/Portals/0/CDI%20hand%20hygiene%20
Update.pdf
Kuntz J.L., Johnson E.S., Raebel M.A., et al. Epidemiology and
healthcare costs of incident Clostridium difficile infections identified in
the outpatient healthcare setting. Infect Control Hosp Epidemiol.
2012;33(10):1031-8.
Chitnis A.S., Holzbauer S.M., Belflower R.M., et al. Epidemiology
of community-associated Clostridium difficile infection, 2009 through
2011. JAMA Intern Med. 2013 Jul 22;173(14):1359-67.
Goldenberg J.Z., Ma S.S., Saxton J.D., et al. Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and
children. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 31, 5: articol
CD006095.