Sunteți pe pagina 1din 7

Anatomia chirurgicala a esofagului

I)

Date generale:
- este un conduct tubular, cu o structura predominant musculara, care face legatura
intre faringe si stomac, avand o lungime de aproximativ 25 cm si un diametru de
aproximativ 15 mm;
- proiectia sa scheletotopica, este de la vertebra C6 (penultima vertebra cervicala),
pana la T11(penultima vertebra toracala);
- limita superioara corespunde unui plan orizontal ce trece prin cartilajul cricoid si
vertebra C6;
- limita inferioara corespunde cardiei, fiind proiectata la nivelul vertebrei C11;
- in plan sagital urmeaza curburile coloanei vertebrale anterior de care este situat;
- in plan frontal are forma de S italic, fapt care impune abordul sau chirurgical
diferentiat in functie de regiune..;
- lumenul esofagian prezinta 3 ingustari vizibile la tranzitul baritat:
- superioara (cricoidiana);
- mijlocie (aorto-bronsica);
- inferioara (diafragmatica);
II) Embriologie:
III) Impartire topografica:
- se face in functi de regiunea strabatuta, astfel:
1. Portiunea cervicala (C6-T1): - are o lungime de aproximativ 6-8 cm;
2. Portiunea toracala (T2-T10: - are o lungime de aproximativ 15-18 cm;
3. Portiunea diafragmatica: - are o lungime de aproximativ 1-2 cm;
4. Portiunea abdominala: - are o lungime aproximativ 6-8 cm;
Portiunea cervicala (Esofagul cervical):
- este viscerul cel mai profund al gatului, inglobat impreuna cu traheea intr-o condensare
a testutului conjunctiv, numita fascia cervicala viscerala;
Raporturi:
a) Posterior, cu:
- muschii prevertebrali, acoperiti pe fata lor anterioara de fascia
cervicala profunda; intre fata posterioara a esofagului si aceasta
fascie, se gaseste un tesut celulo-grasos lax, usor clivabil chirurgical- spatiul
retroesofagian, care comunica superior cu cu spatiul retrofaringian si inferior cu
mediastinul posterior;
* Prin spatiul retroesofragian se pot angaja diverticulii esofagieni sau pot difuza
abcesele;
a) Anterior, cu:
- fata posterioara a traheei, de care adera printr-un tesut conjunctiv si prin

-1-

fibre musculare care realizeaza muschiul traheo-esofagian.


* Desi reuneste intim cele doua conducte, acest tesut este avascular si usor clivabil prin
manevre de disectie chirurgicala;
- datorita curburii in plan frontal, esofagul depaseste la stanga marginea
traheei, astfel incat se formeaza unghiul traheo-esofagian si devine accesibil prin
cervicotomie stanga;
c) Laterale:
- sunt cele mai importante sub raport chirurgical;
1. Pachetul vasculonervos carotidian, invelit in teaca sa: (Artera carotida comuna,
Vena jugulara interna si Nervul vag ):- este situat lateral si usor anterior fata de esofag,
fiind acoperit de Muschiul sterno-cleiod-mastoidiana si Omohioidian;
2. Lobii tiroidieni: - mai ales cel stang, vin in contact cu esofagul si trebuie mobilizati
anterior pentru un acces convenabil prin sectionarea venelor tiroidieana mijlocii. Artera
tiroidiana inferioara (ramura directa/indirecta al arterei subclavii ), avand traiect
transversal incruciseaza fata anterioara a esofagului si necesita sectiunea la distanta de
glanda;
3.Nervii recurenti stang si drept: - au traiecte diferite:
- N. recurent stang: - se situeaza in unghiul traheoesofagian, inapoia ramurilor arterei
tiroidiene inferioare si foarte aproape de esofag;
* Eliberarea esofagului la acest nivel se va face in contact permanent cu musculara,
urmarind menajarea nervului care va ramane intr-un plan anterior;
- N. recurent drept: - este ceva mai indepartat de marginea dreapta a esofagului, fata
de cel stang si se angajeaza printre ramurile de diviziune ale arterei tiroidiene inferioare;
* Leziunile accidentale ale acestor nervi pot determina tulburari fonatorii si respiratorii
de grade variabile in raport cu afectarea uni- sau bilaterala: de la disfonie, dispenee ,in
cazul afectarii unilaterale, pana la asfixie, in cazul paraliziei ambelor corzi vocale.
4. Lantul simpatic cervical:
5. Domul pleural: - depaseste superior cu 2-3 cm arcul primei coaste, fiind unit printr-un
ligament de vertebrele C6-C7 care il apropie de trahee si esofag. (fig .5 emc);
* In timpul disectiei portiunii inferioare a esofagului cervical, exista riscul deschiderii
sale accidentale, cu aparitia unui pneumotorax, fapt care trebuie recunoscut si rezolvat
intraoperator.

-2-

6. Canalul limfatic toracic: - este situat pe marginea stanga a esofagului, in dreptul


aperturii toracice superioare, de unde se incurbeaza spre anterior si lateral, indepartanduse de esofag pentru a se varsa in confluentul venos jugulo-subclavicular stang;(fig 5emc);
* Exista riscul lezarii sale accidentale, in cazul tentativei de a extinde disectia esofagului
cervical in profunzime, spre torace. Nerecunoasterea intraoperatorie a leziunii , este
urmata de aparitia unui chilotorax masiv, cu sepsis secundar, care impune reinterventia
in vederea ligaturarii ductului toracic. De altfel ligatura sa este lipsita de consecinte
fiziopatologice si poate fi facuta de la inceput daca se considera ca exista riscul unei
leziuni iatrogene.
Abordul cervical al esofagului: - se face pe partea stanga;
1. Incizie pe marginea anterioara a SCM stang;
2. Tractionarea spre posterior a muschiului omohioidian.
3. Ligaturarea si sectioneaza vena jugulara externa.
4. Sectionarea facsiei cervicale medii, cu reclinarea spre superior si
poterior, fara sectionare, a muschiul omohiodian care incruciseaza in esarfa linia de
incizie.
5.Sectionarea celor doua vene tiroidiene mijlocii,care se varsa direct in vena jugulara
interna.
6. Sectionarea arterei tiroidiene inferioare la distanta de lobul tiroidian pentru a menaja
nervul recurent stang, care se afla profund in ughiul traheo-esofagian, foarte aproape de
fata anterioara a esofagului.
7. Lobul tiroidian stang, care vine in contact cu marginea stanga a esofagului , va fi
eversat anterior, evidentiindu-se astfel fata laterala a esofagului cervical.
(Fig 3 emc)
Portiunea toracica (Esofagul toracic):
- proiectia scheletotopica: - T2-T10;
- este dispus longitudinal in mediastinul posterior, fiind in raport cu:
- anterior, cu: -traheea, bronhia stanga si pericardul;
- lateral, cu: -cele doua pleure mediastinale;
- posterior, cu: - corpii vertebrali;
- in raport cu cele doua crose vasculare (artera aorta la stanga si vena azygos la dreapta),
aceste segment se subimparte in:
1. Portiunea supraazygo-aortica (Suprabronhica/Retrotraheala);
2. Portiunea interazygo-aortica;
3. Portiunea infraazygo-aortica (Retropericardica);
1. Portiunea supraazygo-aortica (Suprabronhica/Retrotraheala):

-3-

Raporturi:
- anterior: - traheea si bronhia stanga- locul de aparitie a fistulelor eso-bronsice in
neoplasmul esofagiene de la acest nivel;
- in santul traheoesofagian stang, urca nervul laringeu recurent stang.
- posterior: - spatiul celulo-grasos mediastinal, in care se gaseste ductul toracic, care se
indrepta ascendent spre marginea stanga a esofagului;
* Pe masura ce coboara in torace, esofagul se departeaza progresiv de coloana
vertebrala, astfel incat spatiul retroesofagian de la acest nivel devine mai mare, ocupat
de un tesut lax, care permite clivarea chiar in cazul tumorilor voluminoase.
- lateral: - cele doua pleure mediastinale;
a) pe stanga: - esofagul se gaseste in aria triunghiului lui Poirier, delimitat astfel:
inferior: - marginea superioara a crosei aortice;
posterior: - corpii vertebrali T2-T3;
anterior: - artera subclavie stanga;
- Nervul laringeu recurent stang, adera intim la esofag imediat ce se
angajeaza in spatele crosei aortice;
* Aria acestui triunghi, este strabatuta transversal de colectorul venos al venelor
intercostale stangi superioare (vena intercostala superioara stanga), in drumul sau spre
vena cava superioara, precum si de canalul limfatic toracic, care ascensioneaza pe
marginea stanga a esofagului. Intre pleura mediastinala din aria triunghiului Poirier si
esofag, se gaseste ductul toracic.????
b) pe dreapta: - nu contacteaza decat raport cu nervul vag drept, situat intr-un plan
anterior;
2. Portiunea interazygo-aortica:
- proiectia scheletotopica: T4-T5;
- este o portiune scurta dispusa intr-un defileu ingust, intre cele doua crose vasculare,
avand: anterior: - bronhia principala stanga;
posterior: - coloana vertebrala;
- in aceasta portiune, are loc pasajul retroesofagian de dreapta la stanga al ductului
toracic;
- cele doua pleure mediastinale, se muleaza pe esofag invelesc esofagul ca o teaca
(Gavriliu), formand doua funduri de sac- interazygo-esofagian si interaortico-esofagian;
* Aceste funduri de sac, descrise in cartile de anatomie clasica, dispar in pozitie
operatorie (decubit lateral stang sau drept)din cauza mobilitatii organelor mediastinale,

-4-

astfel incat nu au importanta chirurgicala propriu-zisa;


- nervii vagi sunt in raport lateral cu peretele esofagian, de care se apropie progresiv pe
masura ce coboara spre abdomen, astfel incat ajung in contact intim sub pediculul
pulmonar.
3. Portiunea infraazygo-aortica (Retropericardica):
- este dispusa intre pericard (anterior) si coloana vertebrala (posterior), intre asa numitul
spatiu Truesdale;
- raporturile sub bronhia stanga sunt: - anterior: - pediculul pulmonar stang etalat;
- pericardul, ce se indeparteaza progresiv
de esofag;
- posterior: - initial in contact cu corpii vertebrali, pentru ca treptat
retroesofagian sa se insinueze progresiv: - aorta- la dreapta;
- ductul toracic - median;
- vena azygos - la stanga;
* Nervii vagi, cu dispozitie plexiforma, sufera o rotatie ce face ca vagul drept sa se
situeze posterior, iar cel stang anterior, grupandu-se troncular la trecerea in abdomen.
- lateral: - .Ianculescu
ABORDUL TORACIC DREPT AL ESOFAGULUI:
- ofera o expunere aproape completa asupra esofagului toracic, fiind calea de electie in
esofagectomia totala;
- prin pozitionarea bolnavului in decubit lateral stang, se basculeaza elementele
mediastinului anterior , facilitandu-se accesul spre esofag, modificand partial raporturile
cunoscute din anatomia clasica;
- esofagul este acoperit pe tot traiectul sau de pleura mediastinala dreapta;
1. Toracotomie dreapta in spatiul V-VI intercostal, cu sau fara rezectie de coasta
2. La patrunderea in cavitatea pleurala, esofagul apare sub pleura mediastinala, care este
incizata incepand deasupra crosei venei azygos, continuand inferior cat este necesar
pentru rezectia esofagului;
3. Crosa venei azygos, care trece peste (incaleca) pediculul pulmonar drept, pentru a se
varsa in vena cava superioara, se sectioneaza intre ligaturi, realizandu-se astfel o larga
expunere a intregului esofag toracic;
4. Deasupra acestei crosei, esofagul este partial acoperit anterior de vena cava superioara,
care este refulata inainte pentru a largi accesul evidentiind mai clar raportul cu nervul vag
drept;

-5-

5. In dreptul crosei venoase, se face eliberarea esofagului de trahee si bronhiile principale


dreapta si stanga;
6. Deasupra bronhiei stangi, sub arcul aortei se afla nervul laringeu recurent stang, care
trebuie menajat;
7. Disectia marginii stangi a esofagului presupune eliberarea de marginea dreapta a crosei
aortice si sectiunea catorva artere cu origine aortica;
8. Sub nivelul crosei venei azygos, se intalneste vena pulmonara inferioara dreapta, sub
care se intinde ligamentul triunghiular al plamanului drept, care trebuie sectionat.
9. La aceste nivel, dupa sectionarea ligamentului, avare vena cava inferioara, care
acopera anterior esofagul;
ABORDUL TORACIC STANG AL ESOFAGULUI:
- este utile in abordarea treimii distale a esofagului toracic, eventual in asociere cu o
laparotomie pentru o patologie a jonctiunii eso-gastrice;
- permite evalurea extensiei tumorilor esofagiene catre aorta si eventuala lor mobilizare la
acest nivel;
1.Toracotomie in spatiul VIII intercostal stang, cu sau fara rezectie de coasta;
2. Esofagul este vizibil in regiunea supradiafragmatica;
3. Se descopera ligamentul triunghiular al plamanului stang, care se sectioneaza la nivelul
insertiei frenice;
4. In portiunea inalta, foitele ligamentului triunghiular se indeparteaza, pentru a da trecere
venei pulmonare inferioare stangi- singurul element al pediculului pulmonar, in raport
direct cu esofagul;
5. Se incizeaza pleura mediastinala longitudinal pornind in jos de sub hilul pulmonar
stang;
6. Pe marginea anterioara a aortei descendente, in profunzime, se evidentiaza esofagul
acoperit de ramurile vagului;
7. Cea mai facila zona de acces spre esofag, este triunghiul lui Truesdale, delimitat astfel:
- anterior: - pericard;
- inferior: - diafragm
- posterior: - aorta descendenta;
8. Disectia circumferentiala a esofagului in acest triunghi, cu montarea in jurul lui a unui
tractor elastic, pune in tensiune vasele esofagiene, cu origine in aorta si arterele
intercostale, ceea ce permite ligatura si sectiunea lor la vedere;
9. La unirea crosei aortice cu aorta descendenta, se desprinde un ram arterial cu destinatie
bronsica, incrucisand anterior esofagul- artera descrucisarii, artera care trebuie
evidentiata si interceptata la vedere pentru e evita sangerarea prin smulgerea ei
intempestiva;
10. Deasupra arcului aortic, in triunghiul lui Poirier, eliberarea esofagului presupune
incizia pleurei mediastinale pe latura posterioara a acestui triunghi si interceptia primelor
doua artere intercostale;

-6-

* In cursul manevrelor de eliberare a esofagului supraaortic, dificulatatile sunt sporite


de prezenta nervului laringeu stang, care se incurbeaza sub crosa aortei , trece pe
marginea superioara a bronhiei stangi si urca in santul dintre trahee si esofag.
* In concluzie descrucisarea aortica a esofagului, este o manevra laborioasa cu riscuri
majore de leziuni vasculare si nervoase, dar perfect controlabile prin aceasta cale de
acces;

-7-