CAPITOL/REFERIN 11

SIGURANA TRANSFUZIEI I TRANSPLANTULUI (STT)

STANDARDE STT

STANDARD 1

STT 1

STANDARD 2

STT 2

STANDARD 3

STT 3

STANDARD 4

STT 4

STANDARD 5

STT 5

STANDARD 6

STT 6

Instituia pune n aplicare legislaia privind

transfuziile i transplanturile
Programele specifice de prevenire a riscurilor
transfuzionale
i
hemovigilen
sunt
operaionale
Instituia asigur securitatea transfuzional
prin pregtirea specialitilor
Prelevarea de celule, esuturi i organe se
face n conformitate cu legislaia n vigoare
Instituia are proceduri pentru prelevare de
organe n cadrul reelei naionale
Metodologia de transplant este evaluat i
mbuntit

STANDARD 1 (STT 1):

Instituia pune n aplicare legislaia privind transfuziile i transplanturile
Nr.
crt.
1.1.

1.2.

Criterii

Modaliti de verificare a ndeplinirii criteriului

Conducerea
instituiei definete
politica de
securitate
transfuzional

- comisia de transfuzie i hemovigilen, stabilit prin decizie

(Da/Nu)
- unitate de transfuzie, autorizat de Ministerul Sntii
(Da/Nu)
- circuite pentru distribuirea sngelui i produselor din snge,
n interiorul spitalului, definite (Da/Nu)
- procedur privind instituirea terapiei transfuzionale, existent
(Da/Nu)
- procedur pentru recoltare pretransfuzional de probe
sanguine de la pacient, existent (Da/Nu)
- permanena unitii de transfuzie, asigurat (Da/Nu)
- relaii instituionale cu centrul de transfuzie teritorial
(Da/Nu)
- procedur de nregistrare i raportare a reaciilor adverse i
accidentelor transfuzionale, existent (Da/Nu)
- responsabilitatea monitorizrii constante a temperaturii
echipamentelor frigorifice, stabilit la nivelul serviciului
transfuzii (Da/Nu)
- evidena nreinerii i verificrii echipamentelor specifice
transfuziei, existent (Da/Nu)
- afie de informare i promovare a donrii voluntare de snge,
vizibile (Da/Nu)
- procedur de gestionare a deeurilor rezultate din activitatea
transfuzional, existent (Da/Nu)
- procedur privind administrarea tratamentului transfuzional,
existent (Da/Nu)
- chestionare tipizate destinate donatorilor voluntari de snge,
existente (Da/Nu)
- protocoale pentru prelevarea de organe, existente n funcie
de nivelul de competen al spitalului (Da/Nu)
- sistem de confidenialitate a datelor personale ale
donatorului, implementat (Da/Nu)
- comunicarea cu Agenia Naional de Transplant i Registrul
Naional de Transplant, asigurat (Da/Nu)
- prelevri de organe comunicate la registrul naional de
transplant (Da/Nu)
- unitatea de transplant din cadrul seciei chirurgicale,
acreditat de Ministerul Sntii (Da/Nu/Nu se aplic)

Conducerea
instituiei definete
politica de
securitate a
transplantului

1.3.

Personalul
instituiei este
implicat n politica
de securitate a
pacienilor dializai

1.4.

Personalul
instituiei este
implicat n
dezvoltarea
activitilor privind
transfuziile i
transplantul

- fia de declarare a donatorilor, existent i actualizat

(Da/Nu)
- fiele specifice de prelevare de organe i esuturi, completate
la zi (Da/Nu)
- instruirea specific a personalului ce lucreaz n unitile de
transplant, efectuat (Da/Nu)
- protocol pentru prelevare de esuturi i celule, existent
(Da/Nu)
- rapoarte statistice periodice privind activitatea de
transplanturi, existente (Da/Nu)
- formular de informare pentru pacientul dializat n privina
obligaiilor i drepturilor sale (Da/Nu)
- registrul pacienilor dializai, existent i actualizat (Da/Nu)
- brouri/pliante de educaie pentru sntate disponibile pentru
pacienii dializai (Da/Nu)
- consimmnt angajament pentru intrare n programul de
dializ (Da/Nu)
- procedurile de dializ, precedate de consimmntul
pacientului (Da/Nu)
- servicii minimale de ngrijire acordate pacienilor prin
unitatea de dializ (altele dect cele legate de procedurile
dializei propriu-zise) (Da/Nu)
- protocoale ale edinelor de dializ (renal, extraperitoneal)
existente (Da/Nu)
- fie de monitorizare individual a pacienilor dializai,
complet i actualizat (Da/Nu)
- comunicarea ctre Registrul Renal Romn, asigurat (Da/Nu)
- colaborarea cu serviciile de nefrologie, urologie i uniti de
dializ, cu privire la date despre pacieni, formalizat (Da/Nu)
- nr. cursuri de perfecionare pentru personalul ce lucreaz n
uniti de dializ, n ultimele 12 luni
- cursuri de educaie continu privind transfuziile, existente n
planul anual de formare profesional (Da/Nu)
- imunolog existent n structura seciilor autorizate pentru
transplant de organe i esuturi (Da/Nu)
- responsabil pentru asigurarea calitii celulelor, esuturilor i
organelor prelevate, nominalizat (Da/Nu)
- registrul primitorilor de esuturi i organe n ateptare, cu
analize paraclinice specifice, actualizat (Da/Nu)
- achiziii reviste i tratate de specialitate privind transfuziile
sau transplantul, la punctul de documentare i informare pe
ultimele 12 luni, existente (Da/Nu)
- sesiuni de informare, ateliere de lucru, comunicri tiinifice
etc. n privina transfuziilor i transplantului, organizate de
spital (Da/Nu)

- nr. reacii adverse i/sau accidente transfuzionale, raportate

n ultimele 12 luni
- fiele de post ale personalului din cadrul serviciului de
transfuzie, completate cu atribuii caracteristice serviciului
(Da/Nu)
- fiele de post ale personalului din seciile i departamentele
medicale, completate cu atribuii privind administrarea
transfuziilor i monitorizarea pacientului transfuzat (Da/Nu)
- asistent medical responsabil cu activitatea serviciului de
transfuzie, desemnat prin decizie (Da/Nu)
- nr. rapoarte ntlniri ale comisiei de transfuzie i
hemovigilen, pe ultimele 12 luni
- nr. ntlniri la nivelul seciei/departamentului privind
informarea personalului despre activitatea de transfuzie
1.5.

Instituia aplic i
alte modaliti
pentru ndeplinirea
acestui standard

STANDARD 2 (STT 2):

Programele specifice de prevenire a riscurilor transfuzionale i
hemovigilen sunt operaionale
Nr.
Criterii
crt.
2.1 Instituia are o
politic de
aprovizionare i
utilizare a
produselor
sanguine

2.2

Instituia respect
etapele procesului
transfuzional

Modaliti de verificare a ndeplinirii criteriului

- consum mediu lunar de snge i produse din snge, evaluat
(Da/Nu)
- formulare tipizate pentru comanda de snge i componente
sanguine, existente (Da/Nu)
- evidena bonurilor cerere de snge i produse din snge, din
secii i departamente, existente la nivelul serviciului de
transfuzii (Da/Nu)
- normele privind hemovigilena, transmise seciilor i
departamentelor medicale (Da/Nu)
- numrul de uniti de snge i componente sanguine expirate
n cadrul serviciului transfuzii, monitorizat (Da/Nu)
- evidena privind stocul de snge i componente sanguine,
existent (Da/Nu)
- evidena testrilor i a rezultatelor privind grupul sanguin i
ABO/Rh, existent (Da/Nu)
- evidena probelor de compatibilitate i a rezultatelor
acestora, existent (Da/Nu)
- repertoar cu rezultatele testrii ABO/Rh i depistaj
specificitate anticorpi, existent (Da/Nu)
- evidena stocului de reactivi, existent (Da/Nu)
- evidena special pentru transfuzie autolog i etichetare
special, existent (Da/Nu)
- procedur privind cererea de snge i componente sanguine
de ctre secii i departamente, existent (Da/Nu)
- seroteca cu probe ale pacienilor transfuzai, existent la
nivelul serviciului transfuzii (Da/Nu)
- evidena monitorizrii temperaturii n echipamentele de
stocare i respectiv transport a sngelui i componentelor
sanguine, existent (Da/Nu)
- dosarul trasabilitii sngelui i componentelor sanguine de
la recepia acestora n serviciul transfuzii i pn la
administrare, respectiv deteliorare i gestionare ca deeu,
alctuit (Da/Nu)
- procedur privind etichetarea pungilor cu snge, plasm,
mas eritrocitar etc., existent (Da/Nu)

2.3

Pacientul
transfuzionat este
informat, urmrit
medical i
dispensarizat

2.4

Instituia aplic i
alte modaliti
pentru ndeplinirea
acestui standard

- protocol pentru testele pretransfuzionale, existent (Da/Nu)

- rezultatele testelor de pretransfuzie, consemnate n FOCG
(Da/Nu)
- protocoale pentru transfuzia la pacienii anemici,
imunodepresai, leucemici etc., existente (Da/Nu)
- controlul pretransfuzional de la patul bolnavului i
controalele posttransfuzionale, evideniate n fia
transfuzional i FOCG - fi ATI (Da/Nu)
- evidena probelor de compatibilitate, existent (Da/Nu)
- protocoale privind condiiile de administrare a produselor
transfuzabile i a cantitii administrabile pe pacient, existente
(Da/Nu)
- dubla identificare (pungi/flacoane + pacient) pentru
compatibilitate snge/componente sanguine - pacient,
prevzut printr-o procedur aprobat (Da/Nu)
- formular specific de obinere a consimmntului informat al
pacientului pentru administrarea tratamentului transfuzional,
existent (Da/Nu)
- termometrizare constant a pacientului transfuzionat,
consemnat n FOCG (Da/Nu)
- transfuzia, produsul transfuzat i cantitatea, consemnate n
biletul de externare (Da/Nu)
- transfuzia, produsul transfuzat i cantitatea, consemnate n
scrisoarea medical (Da/Nu)
- indicaia de tratament transfuzional, argumentat n fia de
transfuzie i FOCG (Da/Nu)
- procedur privind monitorizarea constant a pacientului prei post transfuzional, existent (Da/Nu)

STANDARD 3 (STT 3):

Instituia asigur securitatea transfuzional prin pregtirea specialitilor
Nr.
crt.
3.1

Criterii

Modaliti de verificare a ndeplinirii criteriului

Specialitii
instituiei sunt
informai cu privire
la utilizarea
produselor de snge
i derivate

- plan de formare continu a personalului din serviciul de

transfuzie, existent pentru anul n curs (Da/Nu)
- plan de formarea continu a personalului care administreaz
snge i produse din snge, existent (Da/Nu)
- instructaje privind normele de hemovigilen, efectuate n
ultimele 12 luni (Da/Nu)
- protecia personalului care recolteaz, manipuleaz i
transfuzeaz snge sau produse de snge, asigurat n mod
specific (Da/Nu)
- informaii externe cu privire la reacii adverse i incidente
transfuzionale, comunicate n interiorul instituiei (Da/Nu)
- nr. de comunicri cu privire la reacii adverse
transfuzionale pe ultimele 12 luni
- nr. de instructaje pentru personalul medical i de ngrijiri,
privind riscurile manipulrii sngelui i a produselor din
snge, pe ultimele 12 luni
- ghidul naional de utilizare terapeutic raional a sngelui,
adoptat n instituie (Da/Nu)
- procedurile specifice fiecrei etape a activitii de transfuzie,
revizuite i actualizate periodic (Da/Nu)
- nr. mediu de uniti utilizate pe pacient transfuzat, n
ultimele 3 luni
- reacii adverse i accidente transfuzionale, analizate de
comisia de hemovigilen i transfuzii n ultimele 12 luni
(Da/Nu)
- plan de msuri pentru mbuntirea activitii serviciului de
transfuzii, existent pentru anul n curs (Da/Nu)
- serviciul de transfuzii prevzut n autorizaia sanitar de
funcionare n vigoare (Da/Nu)

3.2

Informrile privind
riscurile
transfuzionale sunt
accesibile pentru
personalul medical

3.3

Securitatea
transfuzional face
obiectul unei
evaluri continue

3.4

Instituia aplic i
alte modaliti
pentru ndeplinirea
acestui standard

STANDARD 4 (STT 4):

Prelevarea de celule, esuturi i organe se face n conformitate cu legislaia
n vigoare
Nr.
crt.
4.1

4.2

4.3

Criterii

Modaliti de verificare a ndeplinirii criteriului

- consimmntul scris al donatorului existent n FOCG

(Da/Nu/Nu este cazul)
- consimmntul scris al aparintorilor n cazul prelevrii de
celule, esuturi i organe, existent n FOCG (Da/Nu/Nu este
cazul)
- confidenialitatea datelor personale ale donatorului i
anonimatul acestuia, pstrate n FOCG a primitorului
(Da/Nu/Nu este cazul)
- recomandri privind stilul de via postprelevare,
consemnate n biletul de externare (Da/Nu/Nu este cazul)
- rezultatele testelor paracline ale donatorului viu i
primitorului, interpretate explicit (Da/Nu/Nu este cazul)
- fie ale donatorilor de celule, esuturi i organe, existente i
asigurate (Da/Nu/Nu este cazul)
- informaii asupra destinaiei finale pentru esuturile sau
celulele umane prelevate, consemnate n registru specific
(Da/Nu)
- ntlniri ale consiliului etic avnd ca subiect activitile de
prelevare de celule, esuturi i organe, pe ultimele 12 luni
(Da/Nu/Nu se aplic)
- protocoale privind pachetul de teste pentru donator, nainte
Instituia respect
procedurile specifice de prelevarea de celule, esuturi sau organe, existente
(Da/Nu/Nu se aplic)
privind prelevarea
de celule, esuturi i - procedur pentru prelevarea de celule, existent (Da/Nu/Nu
se aplic)
organe
- procedura pentru transplant autolog, existent (Da/Nu/Nu se
aplic)
- procedur pentru prelevarea de esuturi, existent (Da/Nu/Nu
se aplic)
- procedur pentru prelevarea de organe, existent (Da/Nu/Nu
se aplic)
- procedur privind testarea compatibilitii donator - primitor
(Da/Nu/Nu se aplic)
Instituia aplic i
alte modaliti
pentru ndeplinirea
Drepturile
donatorului i
primitorului sunt
respectate

acestui standard

STANDARD 5 (STT 5):

Instituia are proceduri pentru prelevare de organe n cadrul reelei
naionale
Nr.
crt.
5.1

5.2

5.3

5.4

Criterii

Modaliti de verificare a ndeplinirii criteriului

- procedur privind obinerea consimmntul pentru

prelevarea de organe la pacienii aflai n moarte cerebral
(Da/Nu/Nu este cazul)
- informarea i promovarea privind donarea de celule, esuturi
i organe, existente n activitatea seciei (Da/Nu)
- pliante de informare n privina donrii de celule, esuturi i
organe, disponibile pacienilor i aparintorilor (Da/Nu)
- politic de promovare a donrii voluntare, existent (Da/Nu)
- recipiente dedicate pstrrii i transportului de organe i
Instituia asigur
esuturi prelevate, existente (Da/Nu)
meninerea n
condiii fiziologice a - protocolul pentru declararea morii cerebrale, existent
(Da/Nu)
potenialilor
- personalul necesar pentru declararea morii cerebrale (2 ATI,
donatori i a
1 ATI+1 neurolog/ neurochirurg), existent (Da/Nu)
organelor i
esuturilor prelevate - protocol de anunare a donatorilor poteniali, existent
(Da/Nu)
- protocol pentru meninerea funciilor fiziologice donatorilor,
existent (Da/Nu)
- cost mediu pentru meninere condiii fiziologice donatori n
Instituia este
integrat n sistemul moarte cerebral
- cost mediu testare donatori
naional de
prelevare de celule, - cost mediu testare receptori
- cost mediu testare compatibilitate Cross-Match
esuturi i organe
- procedur privind susinerea funciilor vitale ale potenialilor
donatori n vederea prelevrii de celule, esuturi i organe,
existent (Da/Nu)
Instituia aplic i
alte modaliti
pentru ndeplinirea
acestui standard
Pacienii i
aparintorii sunt
sensibilizai n
donarea de organe

STANDARD 6 (STT 6):

Metodologia de transplant este evaluat i mbuntit
Nr.
Criterii
crt.
6.1 Instituia are echipe
multidisciplinare de
specialiti calificai
pentru transplant

6.2

6.3

Modaliti de verificare a ndeplinirii criteriului

- sesiuni de comunicri tiinifice despre transplantologie,

organizate n ultimele 12 luni (Da/Nu/Nu este cazul)
- contact i integrare cu reeaua european de transplant,
asigurate (Da/Nu/Nu este cazul)
- procent de pacieni transplantai i recuperai, n ultimele 12
luni
- nr. de respingeri organe transplantate i grefe/ nr. total
operaii de transplante i gref, pe ultimele 12 luni
- acreditare pentru derularea programelor de cercetare pe
celule umane i esuturi (Da/u/Nu este cazul)
- analiza calitii anilor adugai vieii posttransplant
(Q.A.L.Y.), utilizat(Da/Nu)
Instituia apreciaz - cheltuieli cu medicaie posttransplant, evaluate (Da/Nu)
constant rezultatele - indicatorul "nr. de luni de supravieuire post transplant"
utilizat (Da/Nu/Nu este cazul)
programului
propriu
de - analiza tip cost - beneficiu pentru pacientul transplantat
(Da/Nu/Nu este cazul)
transplant
- acreditare pentru unitatea de prelevare i/sau transplantare
celule, organe i esuturi, existent (Da/Nu)
Instituia aplic i
alte modaliti
pentru ndeplinirea
acestui standard