LABORATOIRE

RADIOLOGIE

COTATION PAR EXAMEN

Rfrence code
Cotation
1 ..............................................

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1 ..............................................

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2 ..............................................

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2 ..............................................

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3 ..............................................

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3 ..............................................

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4 ..............................................

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4 ..............................................

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AGENCE

FEUILLE DE SOINS

COTATION PAR EXAMEN

Rfrence code
Cotation

DOSSIER NUMERO
PN
REF. : 451-4-42

Application de la Convention de Scurit Sociale MAROC -..

VALABLE POUR

- Les honoraires des mdecins gnralistes et spcialistes, les sages femme les auxiliaires
mdicaux
- Les frais danalyses mdicales, de radiologie, pharmaceutiques et appareillages ordonns
par le mdecin traitant.

5 ..............................................

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5 ..............................................

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6 ..............................................

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6 ..............................................

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7 ..............................................

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7 ..............................................

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N daffiliation du travailleur la S. S. .....

8 ..............................................

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8 ..............................................

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QUALITE DU MALADE

9 ..............................................

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9 ..............................................

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10 .............................................

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10 .............................................

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11 ............................................

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11 ............................................

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12 .............................................

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12 .............................................

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13 .............................................

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13 .............................................

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14 .............................................

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14 .............................................

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(1)

LE TRAVAILLEUR
Absence autorise

Cong pay

(1)

Transfert temporaire de rsidence

(1)

MEMBRE DE LA FAMILLE ACCOMPAGNANT LE TRAVAILLEUR

(1)

LE PENSIONNE

(1)

MEMBRE DE LA FAMILLE DEMEURE AU MAROC

....... du ...

Rfrence de lautorisation de prise en charge

15 .............................................

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15 .............................................

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16 .............................................

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16 .............................................

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17 .............................................

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17 .............................................

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18 .............................................

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19 .............................................

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TOTAL

Date des
examens

Montant des
examens

TOTAL

Signature

N ... au ...

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MALADE

Identification du laboratoire ou du radiologue

Nom .... Prnom .......

Date de naissance ... Degr de parent ...
Adresse au Maroc ou
toute correspondance
doit tre adresse (2)

(1) Mettre une croix dans la case correspondante.

(2) Ecrire en capitales dimprimerie

Page 1 : A remplir par le travailleur, le pensionn ou
par le membre de sa famille.
Page 2 : Rserve au mdecin traitant et auxiliaire
Mdical.
Page 3 : Rserve au pharmacien ou au fournisseur.
Page 4 : Rserve au laboratoire et la radiologie

Fait
Le
Signature du malade ou de son reprsentant

PARTIE RESERVEE AU PRATICIEN TRAITANT

IDENTIFICATION DU PRATICIEN TRATANT

Dates des
actes
mdicaux

IDENTIFICATION DE LAUXILIAIRE MEDICAL

PRATICIEN A) PRESTATIONS DES ACTES

Del.
Dsignation des actes
1 - chambre
dune
suivant nomenclature
2 - sortie autoris
ORD

Signature du
praticien

B) PAIEMENTS DES ACTES

Montant des
Signature
Frais de dplacement
honoraires
attestant le
KM
Montant
perus
paiement

AUXILIARES MEDICAUX

Le remboursement par la C.N.S.S. de lensemble des frais mdicaux est subordonn lindication par le praticien traitant du montant exacte des
honoraires et frais de dplacement

PARTIE RESERVEE AU PHARMACIEN OU AU FOURNISSEUR

Date de lordonnance
ou de la fourniture

Montant

Signature du pharmacien
ou du fournisseur

Identification du pharmacien
ou du fournisseur

IMPORTANT : Le remboursement des frais pharmaceutique et fournitures est subordonn la prsentation des ordonnances sur lesquelles on aura
pralablement coll les vignettes dans lordre de la prescription.
REF. : 451-4-42

Indice de rvision : 01