Sunteți pe pagina 1din 68

Investeste in oameni !

Universitatea Transilvania Braov


Facultatea de Medicin

CAIET DE PRACTIC
Bolile aparatului respirator
Programul de studiu:
Medicin
studeni anul IV
Realizat:
Prof.univ.dr.Mariana Rdoi
coordonator program de studiu

Student:
Coordonator de stagiu:

CUPRINS

Introducere

Noiuni teoretice pentru desfurarea practicii

Fia de autoevaluare

50

Fia de activitate zilnic

59

Introducere
Programa de practic pentru disciplina de medicin intern de la sfritul
anului IV prevede un numar de 160 ore de practic: 8 ore/zi timp de 4 sptmni.
Practica de la sfritul anului IV pentru studeni Facultii de medicin se va desfura
n uniti spitaliceti sub ndrumarea coordonatorului de practic.
Practica n domeniul medicinii interne are ca obiectiv completarea deprinderilor
practice n paralel cu revizuirea noiunilor teoretice teoretice ale programei disciplinei
de medicin intern anul IV.
Studentul trebuie s tie s abordeze pacienii ce se prezint ca urgene majore ale
patologiei cardiovasculare i respiratorii precum i pacienii cu boli cronice/acute
cardiovasculare i respiratorii.
Pentru pacienii ce se prezint cu manifestri clinice de urgen, studentul 30
trebuie s tie:
s fac diagnosticul clinic pozitiv i diferenial al bolilor cardiovasculare i
respiratorii ce sunt urgene medicale majore: edemul pulmonar acut, infarctul
miocardic acut i angina instabil, tromboembolismul pulmonar, disecia de
aort, exacerbarea sever de astm, exacerbarea sever de BPOC, pneumonii i
bronhopneumonii grave, pneumotoraxul
s aprecieze prognosticul n urgenele majore cardiovasculare i respiratorii pe
criterii clinice
s acioneze n echip pentru stabilirea de urgen a diagnosticului
s cunoasc i s fac planificarea investigaiilor paraclinice n urgenele majore
din bolile cardiovasculare i respiratorii
s cunoasc investigaiile paraclinice prioritare stabilirii diagnosticului
s ierarhizeze efectuarea investigaiilor paraclinice funcie de gravitatea cazului
i sensibilitatea / specificitatea diagnostic a investigaiilor
s interpereteze rezultatele investigaiilor paraclinice n sensul stabilirii
diagnosticului pozitiv

s foloseasc informaiile obinute din investigaiile paraclinice pentru


diagnosticul diferenial
s cunoasc strategia terapeutic n urgenele majore cardiovasculare i
respiratorii
s acioneze n echip pentru realizarea interveniilor terapeutice de urgen
s monitorizeze parametrii clinici ai evoluiei sub terapie
s planifice i s supravegheze monitorizarea prin parametrii investigaiilor
paraclinice
s recunoasc parametrii clinici i paraclinici ai prognosticului grav
s cunoasc i s participe la alctuirea schemei tratamentului farmacologic i
nonfarmacoligic pe termen mediu/lung care va fi predat pacientului la
externare
Bolile acute i cronice cu care studentul se ntlnete n timpul practicii
includ n cadrul patologiei cardiovasculare: boala cardiac ischemic, hipertensiunea
arterial, bolile valvulare aortice i mitrale, endocardita infecioas, cardiomiopatiile,
bolile pericardului, insuficiena cardiac cronic i n cadrul bolilor respiratorii: astmul,
boala pulmonar cronic obstructiv, pneumoniile, pleureziile, pneumopatiile de
hipersensibilizare, pneumotoraxul.
Pentru aceste boli studentul trebuie s tie:
1

s fac diagnosticul clinic pozitiv i diferenial


s planifice ierarhizat investigaiile paraclinice necesare diagnosticului pozitiv
funcie de sensibilitate i specificitate
s cunoasc investigaiile paraclinice prioritare stabilirii diagnosticului
s interpereteze rezultatele investigaiilor paraclinice n sensul stabilirii
diagnosticului pozitiv
s foloseasc informaiile obinute din investigaiile paraclinice pentru
diagnosticul diferenial
s cunoasc strategia terapeutic
s poat stabili un plan de tratament farmacologic, nefarmacologic i de
modificare a stilui de via, dac acesta este necesar
s poat face indicaia tratamentului chirurgical pentru domeniile de patologie la
care opiunea terapiei chirurgicale este aplicabil
s cunoasc beneficile i riscurile tratamentelor chirurgicale
s participe la intocmirea planului de ngrijire pe termen mediu/lung oferit
pacientului la externare prin scrisoarea adresat[ medicului de familie
s deprind tehnica de comunicare cu pacientul i cu familia acestuia
s contribuie la creterea aderenei pacientului la planul de tratament pe termen
lung

Caietul de stagiu permite monitorizarea activitii desfurate de student n


timpul practicii. Pentru a crete operativitatea instruirii, caietul prezint schematic
informaii teoretice n domeniile de patologie ntlnite prioritar n seciile de medicin
intern. (Capitolul I)
Studentul i poate automonitoriza activitatea i a cunotiinele prin
completarea fielor Ce trebuie s tiu i s fac (Capitolul II) i va descrie activitatea
din timpul practicii prin completarea fielor ce vor releva activitatea zilnic (Capitolul
III)
Evaluarea la sfritul practicii se face prin not i 4 credite.

Capitolul I
Cum stabilim diagnosticul pacientului cu durere toracic
1.

Anamneza urmeaz s precizeze aspecte privind caracterul durerii i contextul


antecedentelor patologice n care aceasta apare:
debutul acut i brusc sau cu intensificare progesiv
caracterul de junghi toracic, opresiune precordial
factori de decalanare:
- efortul
- stress-ul
- frigul
- tusea
- poziia
- alimentaia
- traumatismele etc..

factori de ameliorare sau agravare


- poziia
- micrile respiratorii
- repausul
momentul de apariie
- nocturn sau diurn
- relaionat cu intervenii recente chirurgicale, ortopedice, repaus
prelungit la pat etc..
durata (<20 min, ore, zile)
simptome asociate
- palpitaii
- dispnee
- anxietate
- transpiraii
- tuse, expectoraie (seroas, mucoas, mucopurulent,
hemoptoic)
- febr
- vrstur
antecedente personale patologice
- boal cardiac [boal cardiac ischemic/ factori de risc (HTA,
diabet, dislipidemie, fumat), valulopatii, cardiomiopatii etc..)]
- astm, BPOC, pneumotorax
- tromboz venoas, troboembolism pulmonar, factori de risc
pentru TEP (intervenii chirurgicale, ortopecice, fracturi, cancer
etc..)
- esofagit de reflux, ulcer
2. Examenul fizic va fi complet, cu evaluare intit a modificrilor clinice patologice
ce apar n bolile ce evoluaz cu durere toarcic:
starea general: anxietate, agitaie, confuzie
tegumente: palide, cianotice; umede sau uscate
aparat respirator, se va nota dac exist:
- dispnee cu polipnee/bradipnee, ortopneea (numr respiraii
/min)
- sindrom de condensare, sindrom lichidian pleural,
hipersonoritate la nivelul hemitoarcelui unde exist durerea
- raluri de staz, raluri crepitante, frecturi pleurale
- aspect normal al plmnului la percuie i auscultaie
aparat cardiovascular
- cardiomegalie/cord de dimensiuni normale
- frecvena i ritmul cardiac (tahicardie/bradicardie, ritm regulat
sau neregulat)
- galop ventricular stng sau drept; sufluri caracteristice bolilor
valvulare /congenitale; frectur pericardic
- valorile TA (crescute, normale, sczute) msurate la ambele
brae
- jugulare turgescente, hepatomegalie de staz, edeme
- pulsul periferic egalitatea la ambele artere brahiale, radiale,
femurale, poplitee, pedioase
- sufluri la nivelul arterelor periferice (carotide, femurale)

aparat digestiv
- sensibiltatea/durere la palpare n epigastru, hipocondrul drept
sau n bar n etajul abdominal superior
aprat urinar
- oligurie/ diurez normal
sistemul nervos
- starea de contien, agitaie, somnolen, confuzie

Diagnosticul clinic
Durerea toracic cu debut acut va ateniona i orienta culegerea datelor clinice
obiective pentru diagnosticul urgenelor cardiovasculare i digestive majore, cu
prognostic grav i risc vital:
Sindroamele coronariene acute: infarctul miocardic (IM) acut cu
supradenivelare de segment ST (STEMI) sau subdenivelare de segment ST
(STEMI) i angina instabil
Disecia de aorta
Tromboembolismul pulmonar
Pneumotoraxul n tensiune
Pancretita
Ulcerul perforat
Durerea cu debut brusc i caracter acut poate fi semn de debut i n alte boli cu
evoluie potenial grav:
Pneumoniile, pleureziile, pneumotoraxul, pericardita
Durerea toracic poate fi secundar bolilor cutiei toracice i a nervilor
intercostali:
Osteocondritei arcurilor anterioare costale (sindrom Tieze), osteoporozei i
spondilozei vertebrale etc...
Zonei zoster cu localizare toracal
Durerea poate fi iradiat la nivelul toracelui:
Esofagita de reflux
Ulcerul
Litiaza biliar, colecistite acute
Infarctul miocardic acut sau angina instabil:
- Durerea la baza gtului sau retrostrenal cu iradiere la baza gtului, uneori
n braul sntng sau ambele brae; durere laterotoracic stng sau
epigastric cu iradiere retrosternal. Durerea este nsoit frecvent de
anxietate, transpiraii, dispnee, palpitaii. Poate aprea la un pacient cu
boal coronarian cunoscut (antecedente de IM, sindrom coronarian acut
(SCA), angin de efort) sau cu factori de risc cardiovascular (HTA, fumat,
diabet, obezitate, sex masculin, vrsta >40 ani, antecedente
heredocolaterale de boal cardiovascular). La examnul fizic: pacient
anxios, transpiraii reci, palid/cianotic, cu tulburri de ritm sau conducere
(tahicardie, bradicardie, fibrilaie atrial, flutter atrial, extrasistolie

ventricular, tahicardii ventriculare, tuburri de conducere AV); TA poate


fi normal, sczut sau crescut. Pot fi prezente semne de IVS (ortopnee,
galop, raluri de staz) sau i IVD (jugulare turgescente,hepatomegalie).
Examinrile paraclinice diagnostice includ: ECG de repaus (efectuat n
dinamic), markerii de necroz miocardic (nivel seric al troponinelor,
CK/CKMB), explorri imagistice ce relev modificri ischemice
(ecocardiografia, RMN). Diferenierea ntre STEMI, NSTEMI i angina
instabil (AI) este fcut de modifcrile ECG n prezena creterii
markerilor de necroz miocardic (troponine) pentru STEMI i NSTEMI i
n absena markerilor de necroz miocardic pentru angina instabil. Dac
ECG de repaus nu evideniaz modificri de ischemie/necroz diagnosticul
IMA i a anginei instabile se va face n prezena modificrilor ischemice
imagistice ce asociaz creterea nivelului seric al markerilor de necroz
miocardic n IMA i respectiv valori normale ale markerilor de necroz
miocardic n AI.

Disecia de aort
- Durere toracic intens, retrosternal sau toracic posterioar, uneori la
baza gtului (disecia proximal) sau la nivelul abdomenului (disecia
distal), aprut brusc, intens ca lovitura de cuit, cu iradiere n
toracele superior sau n abdomenul inferior i memebrele inferioare
(diseciile distale). Durerea se poate asocia cu sincopa, insuficiena
cardiac stng, semne de revrsat lichidian sau pericardic ce
evolueaz frecvent spre tamponad (disecia aortic intrapericardic).
La examenul fizic pot fi prezente: stetacustic de insuficien aortic
(disecie la nivelul crosei cu interesarea inseriei sigmoidelor aortei),
semne de ischemie n teritoriul arterelor implicate: a. carotide (accident
vasculscular cerebral) a. coronare (angin, ischemie miocardic pe
ECG), a. subclavie (inegalitate de puls i TA la nivelul a. brahiale) a.
femurale (inegalitate de puls a. poplitee i a. pedioase) i semne de
ischemie periferic (tegumente reci, iniial palide, apoi cianotice), a.
mezenterice [sindrom de ischemie mezenteric: durere abdominal,
permanent, rarori cu aspect de colic intestinal (durat de sub 1
minut), vrsturi].
- Disecia de aort este suspicionat la adulii cu factori de risc
cardiovascular, creterea TA este factor major de risc i declanare,
anevrisme aortice cunoscute, arterita Takayasu etc.. dar i la tinerii cu
sindrom Marfan, Ehler-Danlos sau la pacienii cu intervenii
diagnostice sau terapeutice intraaortice (disecia aortic iatrogen).
- Examenle paraclinice ncep cu ECG de repaus i ecocardiografia 2D,
care dac nu sunt diagnostice, n prezena unei mari suspiciuni clinice
de disecie de aort, sunt completate cu informaii obinute prin
examinarea angiografic computertomografic a aortei, ecografie
transesofagian, sau RMN.
Tromboembolismul pulmonar:
- Durerea toracic este moderat/intens, uneori exacerbat de palparea
toracic. Are caracter de durere pleural (accentuat de micrile
respiratorii) fiind generat de reacia pleural prezent n infarctele
pulmonare periferice. Durerea este nalt sugestiv pentru

tromboembolismul pulmonar (TEP) atunci cnd apare la un pacient cu


semne de tromboz venoas profund (TVP) sau n prezena factorilor
de risc ai TVP [intervenii ortopedice, fracturi, intervenii chirugicale,
cancer, insuficien cardiac, obeziate, varice sau antecedente de TVP,
boli neurologice cu repaus prelungit la pat, infecii acute etc..]. Durerea
se nsoete de tuse iniial uscat, i uneori hemoptoic (la cteva zile
de la debut, cnd se constituie infarctul pulmonar), dispnee cu
polipnee, sincop.
Examenul fizic la debut: numrul respiraiilor poate fi crescut/
normal, nu sunt modificri patologice la percuia i auscultaia
plmnilor. Poate exista tahicardie i ntrirea Zg II la focarul
pulmonarei. Semnele de gravitate includ: cianoza, tahicardia
(insuficiena respiratorie), galopul ventricular drept, turgescena
jugular, hepatomegalia (insuficiena de VD) i TA<90mmHg
(instabilitatea hemodinamic).
Examenele paraclinice utile diagnosticului sunt: D-dimeri (apar prin
degradarea fibrinei) i explorrile imagistice neinvazive ale plmnului
[computertomografia angiografic spiral a arterelor pulmonare
(evideniaz emboliile n arterele pulmonare pn la nivelul arterelor
subsegmenatle), scintigrafia pulmonar de ventilaie i perfuzie
(precizez defecte de perfuzie datorate trombozei) n zone pulmonare
normal ventilate] i venelor periferice [ultrasonografia Doppler a
membrelor inferioare evideniaz trombusul n venele iliace i
femurale i aduce dovezi indirecte pentru tromboza din venele
subpoplitee (reducerea compresibilitii venei)]. Aceste investigaii se
recomand ntr-un algoritm dependent de severitatea manifestrilor
clinice ale emboliei pulmonare, disponibilitatea
metodelor i
credibilitatea interpretrii imagistice.

Pneumotoraxul
- Durerea toracic de obicei intens cu modificri obiective dependente
de mrimea/severitea pneumotoraxului, modificri de obicei dificil de
sesizat la examenul fizic n pneumotoraxul mic/moderat. n
pneumotoraxul mare apare hipersonoritate pulmonar, murmur
respirator diminuat, polipnee, cianoz, tahicardie.
Pancreatita
- Durerea toracic n pancretit este irdiat din etajul abdominal superior
unde are caracter de durere n bar, fiind nsoit de sensibilitate la
palpare n etajul abdominal superior. Debutul durerii este uneori
provocat de dieta excesiv n alcool sau grsimi.
Ulcerul perforat
- Durerea este intens, de obicei ncepe n epigastru i iradiaz n
abdomenul posterior i toracele inferior i posterior, este accentuat de
palparea n epigastru i hipocondrul derpt i se nsoete de semne de
iritaie peritoneal (contractur i aprare muscular). Radiografia
abdominl
pe
gol
i
ecografia
abdominal
relev
retropneumoperitoneu. Diagnosticul este confirmat n echip cu
chirurgul care va face decizia tratamentului chirurgical.

Durerea toracic cu debut acut pune n discuie i urmtoarele boli pulmonare,


cardiace i digestive:
Pneumonia i pleurezia
- Durerea are caracter de junghi, durez ore/zile, este intens i accentuat de
micrile respiratorii, tuse, strnut, rs; se nsoete de tuse i expectoraie;
apare n context febril. Examenul fizic relev sindrom de condensare
(pneumonie) sau sindrom lichidian pleural (pleurezie).
Pericardita
- Durerea este retrosternal, permanent, moderat i rareori intens;
poate varia cu micrile respiratorii (prin durerea pleural asociat). La
examenul fizic pot fi prezente semne de revrsat lichidian pericardic
(zgomote cardiace asurzite, frectura pericardic), tahicardie, febr.
Ulcerul n perioada activ
- durerea este predominant localizat n etajul abdominal superior, este
frecvent provocat de alimente acide, condimente, are frecvent mic
periodicitate (apare la 3-4 ore dup mas sau n timpul nopii) i
uneori mare periodicitate (mai frecvent toamna i primvara), se
calmeaz prin alimente (lapte etc..), medicamente alcaline.
Esofagita de reflux
- durerea este retrosternal are iradiere spre baza gtului, este perceput
ca arsur i frecvent nsoit de eructaii sau regurgitaii acide; se
ameloreaz sub medicaie alcalin i blocani ai receptorilor H2.
Colica biliar
- durerea toracic posterioar uneori cu iradiere n umrul drept, este
debutat n hipocondrul drept, are caracter colicativ i se nsoete de
grea, vrsturi biloase i sensibilitate la palpare n hipocondrul derpt.
Durerea toracic impune i diferenierea unor boli ale peretelui toracic:
nevralgia intercostal (iradiere pe traiectul nervilor intercostali i exacerbare cu
micrile respiratorii), zona zoster (leziuni micriveziculare pe traiectele nervilor
intercostali, de obicei pe mai multe spaii intercostale pot fi absente la debutul
durerii), osteocondrita cartilagiilor costale (durere la palparea jonciunii condrocostale
anterioare sindrom Tieze)
3. Examinrile paraclinice:
ECG: n context clinic sugestiv este diagnostic, prin supradenivelare de
segment ST sau BRS nou aprut, pentru IMA cu supradenivelare de segment
ST (STEMI) i susine prin subdenivelarea de segment ST diagnosticul de IM

fr supradenivelare de segment ST (NSTEMI) n prezena nivelului seric


crescut al troponinelor;
evideniaz ischemie miocardic (subdenivelare ST, unde T negative,
ascuite, simetrice) n angina instabil, cu mai mare sensibilitate
diagnostic dac nregistrarea se face n timpul crizei de angin.
Atenie !
modificrile ECG pot fi absente i ECG poate fi normal n primele
ore de la debutul IMA sau al anginei instabile.
evideniaz ischemie miocardic i n disecia de aort
poate fi sugestiv pentru diagnosticul de TEP (aspect S1Q3T3
negativ,deviaie axial dreapt, subdenivelare de segment ST n V2-V4)
sau poate fi normal n TEP.
Atenie !
la diferenierea de IMA inferior (Q n D2, D3, aVF) i ischemia
antero-septal.
este sugestiv pentru pericardit: microvoltaj QRS, subpradenivelare
discret de segment ST n concordant, fr subdenivelare reciproc de
segment ST; alternan electric a complexului QRS.
Troponinele (TnT i TnI) : cresc n inarctul acut miocardic (STEMI i
NSTEMI) peste percentil 99 a valorilor de referin sau peste valoarea de 10% a
CV (coeficient de variaia) (TnT >0,01ng/ml )
Atenie !
troponinele cresc n TEP i disecia de aorta, dar de obicei <
percentila 99
CK-MB este diagnostic n STEMI prin aprecierea masei CKMB.
Atenie !
CK-MB poate crete n traumatisme i tumori miocardice.
Hemoleucograma: leucocitz uoar n IMA, pericardit, pneumonii,
pleurezii bacteriene, pancreatit, ulcer perforat. Anemia uoar poate apare n
pericarditele infecioase, disecia de aort.
D-dimerii sunt indicai n algoritmul de diagnostic al TEP
Atenie !
pot fi crescui i n trombozele arteriale (IMA, AVC etc..),
coagularea intravascular diseminat (septicemii, cancere) etc...
Examenle imagistice:
Radiografia toracic la debutul durerii toarcice evideniaz:

sindroamele coronariene acute:


- cord normal i staz pulmonar n IMA aprut pe cord de dimensiuni
normale
- cardiomegalie i aspect de staz pulmonar n SCA aprute pe cord
cu remodelare dilatativ anterioar

pericardite exudative
- cardiomegalie [cord cu aspect de caraf] n absena semnelor de
staz pulmonar [plmn normal n pericarditele exudative

disecia de aot
- dilataia aortei (60-90% din cazuri)
Atenie !
aorta poate avea dimensiuni normale la debutul diseciei

tromboembolismul pulmonar:
TEP masiv la debut: hipertransparen, ascensiune de diafragm i
artera pulmonar de dimensiuni crescute
Atenie !
radiografia pulmonar este normal la debutul TEP mic i poate fi
normal n primele ore de la debutul EP de dimensiuni medii
opacitatea triunghiular cu vrful pre hil, ce n context clinic
sugereaz infarctul pulmonar, apare doar dup cteva zile de la
debut.

pneumonii i bronhopneumonii:
- opaciti pulmonare lobare, segmentare n pneumonii
- opaciti nodulare de 1 - 2 cm intensitate subcostal, imprecis
delimitate, uneori cu microabcedri (pneumatocele infeciile cu S.
aureus)
Atenie !
modiificrile raadiologice pot fi absente n primele ore de la debutul
pneumoniei.

pleureziile marii caviti:


- opacitate lichidian n marea cavitate pleural.
pneumotorax:
- hipertransparen fr desen interstiial, cu delimitare pleural n
pneumotorax
Atenie !
pneumotoraxul mic poate s nu determine modificri pe radiografia
toracic.
ulcerul perforat:
- pneumoperitoneu n ulcarul perfoart
Atenie !
modificarea apare numai dac este inclus n examinare i aria
subdiafragmatic

Ecocardiografia 2D i Doppler transtoracic este diagnostic pentru:

ischemia miocardic:
- anomalii noi de contracie a pereilor ventriculari (hipokinezie, diskinezie)
Atenie !
anomaliile de contracie nu difereaniaz ischemia de necroz miocardic;
disecia de aort:
- dilataia lumenului aortic (>45mm), faldul de disecie, precizeaz
ntonderea diseciei, orificiul de intrare i ieire al diseciei, tromboza din
lumenul fals.
Atenie !
Ecocardiografia 2D transtoracic este mai sensibil n diagnosticul
diseciei proximale fiind fals negativ n diseciile distale, n cele mici sau
la pacienii cu fereastr de examinare dificil;
Ecocardiografia transesofagian are sensibilitate i specificitate mai mare,
dar poate contribui la destabilizarea hemodinamic a pacientului cu
disecie de aort.
pericardit
- evideniaz lichidul pericardic, apreciaz cantitatea acestuia, grosimea
pericardului (difer funcie de etiologia pericarditei) i ofer date pentru
diagnosticul tamponadei pericardice.
TEP:
- ecocardiografia 2D sugereaz diagnosticul prin: dilataia acut de VD,
micarea septului interventricular spre VS; hipertensiunea pulmonar
msurat n prezena regurgitaiei tricuspidiene
Atenie !
Ecocardiografia 2D este normal n embolismul pulmonar mic i nu
exclude diagnosticul de TEP.
pleurezie
- revrsat lichidian n sinusurile costo-frenice.
Examinarea computertomografic toracic[ fr substan de contrast este
sensibil n diagnosticul pneumotoraxului mic
Computertomografia pulmonar cu substan de contrast este diagnostic pentru:
- TEP prin evidenierea trombozelor intraluminale pn la nivelul
arterelor segmentale pe CT spiral multislice.
Atenie !
exclud TEP doar examinrile prin CT spiral multislice.
Computertomografia aortei cu substan de contrast (Aortografia neinvaziv cu
substan de contrast)
- este metaoda cea mai sensibil pentru diagnosticul diagnosticul
diseciei de aort; localizeaz ruptura intimal i diferenaiz diseciile
comunicante de cele noncomunicante, evideniaz ntinderea diseciei
i implicarea arterelor emergente, existena insuficienei aortice i a
extravazrilor pleurale, pericardice sau periaortice.

10

Cum stabilim diagnosticul pacientului cu dispnee


1. Anamneza urmeaz s precizeze aspecte privind caracterul acut sau cronic,
caracteristicile, condiiile de declanare/agravare /ameliorare i contextul
antecedentelor patologice n care apare dispneea:
debutul acut sau prin agravarea dispneei cronice
caracterul inspirator sau expirator
momentul de apariie nocturn sau diurn
factori de declanare/agravare
- infecii
- factori de mediu: frig, polen, mirosuri etc...
- efort
- clinostatism
- medicamente (aspirina, AINS etc)
factori de ameliorare
- repaus
- ortostatism
istoric de fumtor
durata suferinei dispneizante (ore, saptmni, luni, ani)
simptome asociate
- durerea toacic (angin pectoral, angin prelungit, durere toracic
provocat de micrile respiratorii)
- tuse, expectoraie (seroas, mucoas, mucopurulent, hemoptoic)
- febr
antecedente personale patologice
- boal cardiac [boal cardiac ischemic/ factori de risc (HTA, diabet,
dislipidemie, fumat), valulopatii, cardiomiopatii etc..)]
- astm (se va aprecia frecvena, severitatea anterioar a atacurilor de
dispnee i caracterul nocturn/diurn al crizelor); boal pulmonar
cronic obstructiv; pneumotorax etc...
- tromboz venoas, troboembolism pulmonar, factori de risc pentru
TEP (intervenii chirurgicale, ortopedice, fracturi, cancer etc..)
2. Examenul fizic va fi complet, cu evaluare intit a modificrilor clinice patologice
ce apar n bolile dispneizante:

starea general: anxietate, agitaie, confuzie


starea de nutriie apreciat prin BMI (obezitate / deficit ponderal)
tegumente: palide, cianotice; umede sau uscate
aparat respirator:
- se va nota numrul respiraiilor/minut (dispneea cu polipnee sau
bradipnee), ortopneea
- sindrom de condensare, sindrom lichidian pleural, hipersonoritate
- raluri sibilante, ronflante sau subcrepitante bazal bilateral, frecturi
pleurale
- aspect normal al plmnului la percuie i auscultaie

11

aparat cardiovascular
- cardiomegalie/cord de dimensiuni normale
- frecvena i ritmul cardiac (tahicardie/bradicardie, ritm regulat/
neregulat)
- galop ventricular stng sau drept; sufluri caracteristice bolilor
valvulre/congenitale; frectur pericardic
- valorile TA (crescute, normale, sczute)
- ralurile de staz pulmonar
- jugulare turgescente, hepatomegalie de staz
- edeme gambiere bilaterale sau edem unilateral; semn Homans;
sindromul posttrobotic al membrelor inferioare
aparat digestiv
- hepatomegalie de staz
aprat urinar
- oligurie/ diurez normal
sistemul nervos
- starea de contien, agitaia

Diagnosticul clinic
Examenul clinic va orienta diagnosticul spre unul din sindroamele
dispneizante detreminate de boli pulmonare sau cardiovasculare, funcie de datele
obinute la anamnez i examenul fizic i va estima prin criterii clinice severitatea
sindromului dispneizant.
Interpretarea dispneei n cadrul bolilor pulmonare este susinut de asocierea
cu wheezing-ul, tusea i expectoraia. Antecedentele de boal pulmonar sunt
importante n interpretarea unui episod acut (recurent) de dispnee ca manifestare a bolii
cronice pulmonare (astm, boal pulmonar cronic obstructiv etc...) iar antecedentele de
boal cardiac (infarctul miocardic vechi, bolile valvulare etc...) vor considera iniial
dispneea ca manifestare n cadrul bolii cardiace, interpretare ce va fi ulterior susinut de
prezena informaiile obinute prin investigaiile paraclinice.
Dispneea acut la un pacient fr antecedente de boal pulmonar sau cardiac
pune n discuie urmtoarele boli pulmonare i cardiace:
Exacerbarea de astm:
- Dispneea paroxistic expiratorie la un pacient tnr sau de vrst
medie ca prim criz sugereaz astmul. Dispneea este asociat cu
senzaia respiraiei scurte i dificile, tuse i senzaia de constricie
toracic. Tusea poate fi uscat sau nsoit de expectoraie translucid
albicioas, vscoas, aderent, perlat sau mucopurulent. Dispneea
este cu bradipnee n astmul uor i polipnee n astmul moderat/sever i
este nsoit de wheezing. Declanarea crizei de dispnee apare n relaie
cu triggeri specifici (antigene inhalatorii etc..) sau nespecifici
[infecii respiratorii, efort, poluare, aer rece, mirosuri, medicamente
(aspirina, AINS, betablocante, inhibitori ai enzimei de conversie)]. n
antecedentele patologice poate exista rinit alergic, urticarie, eczem.

12

Severitatea clinic a exacerbrii se apreciaz funcie de severitatea


dispneei (dispnee la mers sau n repaus ce condiioneaz vorbirea n
poziie seznd, n fraze scurte, propoziii sau cuvinte izolate), numrul
de respiraii/minut, folosirea musculatorii respiratorii accesorii,
epuizarea musculaturii respiratorii). La examenul fizic se constat
wheezing, hipersonoritate pulmonar, raluri sibilante, ronflante,
subcrepitante.
- Pacientul cu astm diagnosticat anterior se prezint de obicei cu stare
agravat (crize mai frecvente, cu apariie nocturn, durat mai lung i
amelioare dificil sub 2-simpaticomimetice administrate inhalator).
Se vor nota urmtoarele date privind crizele de dispnee:
o frecvena
o durata
o stereotipia de loc sau timp
o factorul trigger
o rspunsul la medicaie
o severitatea exacerbrii
Elementele clinice ale severitii exacerbrii sunt: astenia fizic, polipneea cu
utilizarea musculaturii respiratorii accesorii, cianoza. n astmul extrem de
sever apare agitaie ce alterneaz cu somnolen, flapping tremor, semne de
epuizare a musculatorii respiratorii cu trecerea de la tahipnee la bradipnee,
linite respiratorie, tahicardie >120/min, puls paradoxal].
Tromboembolism pulmonar:
- Dispnee cu polipnee aprut la un pacient cu semne de tromboz venoas
profund (TVP) sau cu factori de risc pentru TVP: intervenii ortopedice,
fracturi, intervenii chirugicale, cancer, insuficien cardiac, obeziate,
varice sau antecedente de TVP etc..; dispnee la care se poate asocia sincop;
tuse iniial uscat, dup cteva zile cu expectoraie hemoptoic. La debut
numr de respiraii normal/crescut cu examenul fizic al aparatului respirator
fr modificri la percuie i auscultaie. Examenul cordului poate pune n
eviden: tahicardie, ntrirea zg II la focarul pulmonarei.
- Examenul fizic va nota semnele de gravitate: cianoza, instabilitatea
hemodinamic (TA<90mmHg) i manifestrile de insuficien acut de
VD (galop ventricular drept, turgescen jugular, uneori hepatomegalie de
staz).
Pneumotorax
- Dispneea sever apare n pneumotoraxul n tensiune i n cel masiv fiind
nsoit sau precedat de durere toracic de obicei intens, cu iradiere n
umr, uneori la baza gtului i exacerbare determinat de inspir (durere
pleural), tuse sau clinostatism. Pneumotoraxul n tensiune (aerul intr
n cavitatea pleural n inspir i nu este evacuat n ritm corespunztor n
expir) apare mai frecvent posttraumatic [traumatisme toracice penetrante;
pneumotorax iatrogen (puncie pleural, barotraum n ventilaia mecanic
cu presiune end-expiratorie pozitiv, post biopsie transbronic efectuat
prin bronhoscopie)]. Pneumotoraxul n tensiune este forma sever,
amenintoare de via a pneumotoraxului.
- Dispneea sever poate aprea i n pneumotoraxul mic/moderat secundar
bolilor pulmonare acute sau cronice. Bolile pulmonare ce se pot complica
13

cu pneumotorax sunt acute: [(pneumonii cu S. aureus etc...) SARS


(Severe Scut Respiratory Syndrome, tusea convulsiv, infecia pulmonar
cu P. carinii) tuberculoza etc.. ] sau cronice (BPOC, astm, fibroz
chistic). n aceste cazuri dispneea se nsoete frecvent de cianoz
deoarece pneumotoraxul induce cu uurin insuficien respiratorie pe
fondul unei difuncii ventilatorii generate de boala cronic pulmonar.
Dispneea asociat cu durerea toracic sugereaz pneumotoraxul spontan
la pacieni tineri, n prezena factorilor de risc: fumatul, talie nalte i
supl, sindrom Marfan, istoricul familiar de pneumotorax, sarcin.
Pneumotoraxul spontan are grade diferite de gravitate.
Examenul fizic relev modificri funcie de severitatea pneumotoraxului.
n pneumotoraxul mic nu apar modificri decelabile clinic. Pneumotoraxul
moderat determin reducerea intensitii murmurului respirator frecvent
dificil de sesizat la examenul fizic. n pneumotoraxul mare sunt prezente:
polipneea hipersonoritatea pulmonar cu murmur respirator diminuat de
partea leziunii, cianoz, tahicardie, puls paradoxal. n pneumotoraxul n
tensiune severitatea evoluiei este anunat de trecerea de la tahipnee la
bradipnee, apariia pulsului paradoxal i a hipotensiunii arteriale

Obstrucia acut de ci respiratorii superioare


- Dispnee inspiratorie cu tiraj i cornaj
- Context clinic: de obicei copii sau vrstnici; apariie n prezena febrei
(inflamaii acute de ci respiratorii superioare) sau n afebrilitate
(inhalare de corp strini, reacie alergic cu edem glotic)
- Severitatea sindromului obstructiv se apreciaz n prezena: dispneei
intense, cianozei, tahicardiei, hipotensiunii arteriale.
Pneumonia sau bronhopneumonia
- Dispneea cu polipnee ce apare n asocire cu febr i frisoane, durere
toracic i tuse. Apariia dispneei n evoluia unei pneumonii semnific
evoluie sever sau complicaii (pleurezie, piopneumotorax, sindrom
de detress respiratorie a adultului).
- Durerea toracic poate fi intens, amplificat de micrile respiratorii
i durez ore sau zile. Tusea este iniial uscat apoi mucopurulent,
uneori crmizie sau hemoptoic.
Atenie !
Anamneza va nota contextul epidemiologic i va reine dac
infecia a aprut n comunitate, sedii de reziden a vrsnicilor,
cree, cmine, spital sau n relaie cu cltoriile n zone
endemice.
- La examenul fizic n pneumonia bacterian (Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, etc...)
iniial fr modificri patologice, ulterior poate aprea sindromul de
condensare (matitate, suflu tubar, raluri crepitante). n pneumonia
interstiial acut determinat de infecii virale (H. influaenze, H.
parainfluaenzae etc..) sau patogeni oportuniti (C. pneumoniae, M.
Pneumoniae, P. carinii) debutul poate include manifestri de infecie a
cilor respiratorii superioare, examenul clinic pulmonar fiind normal.
n brohopneumonie sunt prezente raluri subcrepitante n focare
diseminate pe ambele cmpuri pulmonare.

14

Atenie !
Examenul fizic va evalua prezena/absena criteriilor de
severitate: cianoza, polipneea (>30 respiraii/min), hipotensiunea
arterial
(TA<90mmHg), tahicardia (>120/min), confuzia.
Pleurezia
- Dispneea nsoete durerea toracic, i apare n revrsatele pleurale
mari.

Pneumoniile de hipersensibilizare (alveolitele alergice extrinseci) etapa


acut
- Sunt boli rare.
- Dispneea este de obicei intens, inspiratorie i acut, fr ortopnee; se
nsoete de tuse, expectoraie mucoas i febr, uneori frisoane,
constricie toracic i cefalee; simptomele apar de obicei la 12 ore de la
expunerea la antigene diverse [fn, furaje, grne - n special cele
mucegaite (plmnul fermierilor), penele psarilor de cas
(plmnul cresctorilor de psri), pulberi de mucegai, antigene ale
sistemelor de ncalzire, aer condiionat, umidifiere; substane chimice
(izocianati, poliuretani) (plmnul lucrtorilor n industria
materialelor plastice )].
- La examenul fizic: plmn cu raluri crepitante/subcrepitante n
cmpurile pulmonare medii i la baz; tahicardie, cianoz n formele
severe.
Suspiciunea clinic este justificat de caracterul acut al
dispneei aprut n contextul expunerii la antigene recunoscute n
determinarea pnneumopatiilor interstiiale imunoalergice i este
confirmat prin investigaii paraclinice. ntreruperea expunerii este
urmat de remiterea manifestrilor clinice, iar persistena expunerii
de evoluia cronic spre fibroz interstiial.
Exacerbarea acut a fibrozei pulmonare idiopatice
- Dispnee agravat la un pacient cu diagnostic de fibroz pulmonar
idiopatic (FPI), nsoit de hipoxemie, dup excluderea cauzelor
alternative de dispnee prin boli pulmonare [infecii pulmonare, boli
granulomatoase pulmonare (sarcoidoza)
sau alte cauze a
pneumopatiilor interstiiale (excluderea se va face prin examinarea
lavajului bronhoalveolar)] sau prin IVS acut sau TEP.
n bolile cardiace dispneea acut poate aprea ca prim manifestare de
boal [determinat de insuficiena acut de ventricul stng (VS) pentru care
cauzele cele mai frecvente includ infarctul de miocard, criza hipertensiv,
miocardita] sau prin agravarea decompensrii disfunciei /insuficenei cardiace
prin intervenia unor factori precipitani. Interpreatrea dispneei ca determinat
de bolile cardiace este susinut de manifestrile clinice de insuficien
ventricular stng, stetacustica de boal valvular/congenital, prezena
modificrilor ECG, diagnosticul ecocardiografic al disfunciei cardiace obinut
prin examinarea ecocardiografic fcut n departamentul de urgen.
Insuficiena ventricular stng acut

15

Dispnee cu polipnee i ortopnee; pacient cu cardiopatie cunoscut


sau depistat cu ocazia prezentrii; tahicardie cu galop ventricular
stng; cardiomegalie sau dimensiuni normale ale inimii; raluri
subcrepitante bazal bilateral, uneori raluri sibilante, foarte rar raluri
ronflante; tuse cu expectoraie seroas sau sero-rozat i hemoptoic
n edemul pulmonar acut (EPA).
Diagnosticul insuficienei acute ventriculare stngi va fi urmat de
stabilirea cauzei acesteia (infarct miocardic acut, criza hipertensiv,
miocardit etc..) sau a factorului precipitant al agravrii insuficienei
cardiace cronice (nerespectarea dietei, infecii, anemie etc..)
Argumentele clinice ale prognosticului garv includ instabilitatea
hemodinamic (hipotensiunea arterial) i semenle de insuficien
respiratorie (cianoza, confuzia).

Dispneea cu evoluie cronic eventual i cu agravare recent va pune n


discuie urmtoarele boli pulmonare i cardiace:
Boala pulmonar cronic obstructiv (BPOC)
- Dispnee de peste 3 luni cu polipnee la un pacient cu vrsta >50 ani,
fumtor sau cu expunere la triggeri (poluanii atmosferici i
profesionali); antecedente bronitice cu tuse i expectoraie mucoas
sau muco/purulent n episoade repetate n anotimpul rece. Se va
aprecia scorul MRC (Medical Research Council Dyspneea) pentru
dispnee. Le examenul fizic al aparatului respirator: dispnee
expiratorie cu polipnee, sindrom de hiperinflaie pulmonar cronic
(hipersonoritate, torace cu diametrul anteroposterior crescut, coaste
orizontalizate); expir prelungit, raluri bronice (ronflante, sibilante,
uneori subcrepitante)
Cancerul bronhopulmonar
- Dispneea agravat progresiv, ce apare de obicei la un fumtor; se
nsoete de tuse mai frecvent, iniial uscat; expectoraia este
mucoas i foarte frecvent hemoptoic; infecii bronice sau
pneumonii recurente; astenie, pierdere ponderal; pleurezie;
manifestri paraneoplazice.
- Examenul radiologic sau/i computertomografic sunt investigai
imagistice
eseniale
pentru
diagnostic.
Radiografia
pulmonar/examen CT torcic sunt recomandate imediat la pacienii
cu hemoptizie i la cei care timp de 3 sptmni au unul din
urmtoarele simptome sau semne: tuse, durere toracic / umr,
pierdere n greutate, modificri la examenul fizic al plmnilor
(sindrom condensare, atelectazie, sindrom pleural), adenomegalie
supraclavicular/cervical. Se indic examinare CT de urgen n
prezena sindromului de compresie a venei cave superioare (edem al
gtului i capului) i a stridorului.
- n prezena suspiciunii de cancer bronhopulmonar pacientul va fi
referit serviciilor de pneumologie sau chirurgie toracic unde acesta
va fi evaluat ntr-o echip multidisciplinar.
- Diagnosticul se confirm prin biopsie recoltat din tumor
(bronhoscopie cu recoltare bioptic din leziunea intrabronic sau

16

peribronic prin puncie transbronic, biopsie intraoperatorie),


biopsie pleural sau examen citologic al lichidului pleural.
Managementul va fi decis conform ghidurilor dup consult n echip
multidisciplinar (medic oncolog, chirurg toracic, pneumolog).

Pneumoniile de hipersensibilizare n etapa cronic


- Dispneea inspiratorie este intens dar fr ortopnee; se nsoete de
tuse, expectoraie mucoas uneori cu mici hemoptizii, astenie i
pierdere ponderal progresiv. Exist hippocratism digital n 50%
cazuri. nlturarea expunerii la alergeni nu influeneaz semnificativ
evoluia.
- La examenul fizic: plmn cu raluri crepitante/subcrepitante n
inferioar a cmpurilor pulmonare; cianoz n formele severe.
Fibroza pulmonar idiopatic
- Dispneea este progresiv, apare iniial la efort, cu sau fr tuse
productiv, n absena manifestrilor obiective de insuficen
cardiac stng i a argumentelor ce s susin pneumopatii
interstiiale cu cauze precizabile: pneumoconiozele, pneumonii de
hipersensibilizare, sechelele fibrozante tuberculoase etc..
Insuficiena cardiac cronic
- Dispneea apare n insuficiena cronic a VS i se caracterizeaz prin
dispnee polipnee de efort, dispnee de decubit i paroxistic nocturn.
Dispneea se nsoete de astenia fizic.
- La examenul fizic: cardiomegalie [remodelare cardiac dilatativ
(disfuncie predominant sistolic)] sau cord de dimensiuni normale
(disfuncie predominant distolic); tahicardie cu galop ventricular;
raluri subcrepitante la baza cmpurilor pulmonare. Manifestrile de
IVS pot fi asociate cu cele ale insuficienei ventriculare drepte
(IVD): pulsaii ale VD palpabile subxifoidian, jugulare turgescente,
hepatomegalie de staz, edeme la membrele inferioare.
- Funcie de gradul de dispnee se va stabili clasa NYHA a
insuficienei cardiace.
- Diagnosticul de insuficien cardiac va fi urmat de urmat de
stabilirea:
o cauzei insuficienei cardiace
o factorului precipitant
o prognosticulului
o Examinarea ecocardiografic va furniza date privind:
dimensiunile cavitilor i a pereilor
tipul de disfuncie cardiac (sistolic/diastolic)
etiologia insuficenei cardiace [kinetica pereilor (BCI),leziuni
valvulare, congenitale, CMH etc..]
Pericardita constrictiv
- Dispnee de efort i de repaus (funcie de severitatea constriciei
pericardice) asociat cu manifestri clinice de insuficien cardiac
dreapt (jugulare turgescente, hepatomegalie, edeme la membrele
inferioare), cord clinic de dimensiuni normale. Diagnosticul este
17

sugerat de faptul c aceste manifestri clinice sunt asociate unui


aspect radiologic ce confirm cord de dimensiuni normale.
Subicterul (semn al stazei hepatice cronice) i evoluia cu anasarc
apreciaz clinic constricie cronic, sever. Pericardita acut poate fi
prezent n istoricul bolii, n timp ce alte cauze posibile ale afectrii
cardiace (valvulopatiile, hipertensiunea arterial, infarctul de
miocard etc...) sunt absente.

Abordarea pacientului cu astm


Diagnosticul de astm include obinerea datelor necesare stabilirii etiologiei,
clasificrii severitii exacerbrii i a severitii astmului.
Informaiile clinice pentru stabilirea etiologiei i severitii astmului se obin prin
precizarea urmtoarelor date privitoare la crizele de dispnee:
- frecvena
- durata
- stereotipia de loc sau timp
- factorul trigger
- infeciile de ci respiratorii superioare, sinuzita, bronita,
pneumonia
- expunerea la alergeni sau iritante inhalatorii
- fumat activ sau pasiv
- efort
- boala de reflux gastroesofagian
pattern-ul simptomelor: diurne, perene/sezoniere, continue/
intermitente
- severitatea exacerbrii apreciat prin severiatea dispneei:
- exacerbare uoar: dispnee efort, permite vorbirea n fraze
- exacerbare medie: dispnee de repaus, permite vorbirea n propoziii
- exacerbare sever: dispnee de repaus, permite vorbirea n cuvinte
Elementele clinice obiective ale severitii exacerbrii astmatice includ:
- astenia fizic
- polipneea cu utilizarea musculaturii respiratorii accesorii
- cianoza.
Exacerbarea extrem de sever este caracterizat prin urmtoarele elemente clinice:
- agitaie ce alterneaz cu somnolen
- flapping tremor
- semne de epuizare a musculatorii respiratorii cu trecerea de la
tahipnee la bradipnee
- linite respiratorie
- tahicardie >120/min,
- puls paradoxal.
Pentru pacientul cu diagnostic anterior de astm se va aprecia:
- dac semnele clinice i investigaiile paraclinice susin diagnosticul

18

care este gradul de severitate al astmului (stadializare GINA) i


evoluia sub terapie
aspencte privind terapia antiasmatic: aderena la: administarea de
2-agoniti, sau/i corticoterapie inhalatorie; de cte ori a fost
necesar administrarea corticoterapiei per os i pentru ct timp
( 1an = astm necontrolat, 2 ani = astm greu controlabil)

Severitatea astmului (Criteriile GINA): consider numrul episoadelor/sptmn i


numrul episoadelor nocturne/lun
- astm intermitent: simptome < 2 zile/sptmn, treziri
simptomatice nocturne >2/lun, folosirea medicaiei 2-agoniste
pentru controlul simptomelor < 2 zile/sptmn
- astm persistent uor: simptome > 2 zile/sptmn dar nu zilnic,
treziri simptomatice nocturne 3-4 ori/lun, folosirea medicaiei
2-agoniste pentru controlul simptomelor > 2 zile/sptmn dar
nu > odat/zi
- astm persistent moderat: simptome zilnice, treziri nocturne
simptomatice nocturne > 1/sptmn, dar nu n fiecare noapte,
folosirea zilnic a medicaiei 2-agoniste pentru controlul
simptomelor
- astm persistent sever: simptome zilnice repetate, treziri nocturne
simptomatice nocturne 7/sptmn, folosirea zilnic a medicaiei
2-agoniste de mai multe ori pe zi pentru controlul simptomelor.
Examenle paraclinice confirm
diferenial i prognostic prin:

diagnosticul clinic, ofer date de diagnostic

Spirometria: prin determinarea volumelor pulmonare este util n diagnostic


i este indicat pentru clasificarea severitii i supravegherea evoluiei
astmului. Determinarea se va face dup stabilizarea pacientului la momentul
iniial al prezentrii i n evoluie.
-

Elementul paraclinic important n diagnosticul de astm este


scderea FEV1 (VEMS) i a raportului FEV1/ FVC (capacitate
vital forat);
esenial pentru diagnostic este evidenierea
reversibilitiei obstruciei bronice relevat de creterea FEV1 cu
12% sub 2-agoniti cu durat scurt de aciune; testele de
provocare (bronhoconstricie) la aerosoli chimici sau la doze mici
de histamin sau methacolin, evideniaz rspuns exagerat
bronhoconstrictor cu scderea FEV1 >20%, dar sunt extrem de rar
indicate.
Supravegherea evoluiei se face prin determinrile FEV1 la 1-2
ani.
Clasificarea GINA (Global Initiative for Asthma) a severitii
asmului implic corelarea valorilor FEV1cu cele ale
automonitorizrii PEF.
Controlul sub medicaie al astmului implic corelarea valorilor
FEV1cu cele ale automonitorizrii PEF.

19

Automonitorizarea ratei fluxului expirator de vrf -peak expiratory flow


rate (PEFR) este util supravegherii, nu diagnosticului. Se fac 2
determinri/zi: dimineaa la sculare, nainte de medicaie i seara dup
medicaie, pe o preioad de timp de 14 zile sub medicaie 2-agonist. Pentru
fiecare determinare se nregistreaz 3 msurtori, lundu-se n calcul
valoarea cea mai mare. Rata fluxului expirator de vrf se exprim n procente
funcie de cel mai bun PEF personal sau ideal. Determinrile fcute n
exacerbri sunt utile aprecierii severitii exacerbrii. Determinrile fcute n
afara exacerbrilor sunt necesare stadializrii GINA a severitii astmului.
Exacerbarea astmatic este considerat
- uoar (FEV1 i PEF >70% din valoarea prezis i respectiv cea mai
bun valoare personal)
- moderat (FEV1 i PEF 40 - 69 % din valoarea prezis i respectiv cea
mai bun valoare personal)
- sever (FEV1 i PEF <40 % din valoarea prezis i respectiv cea mai
bun valoare personal)
Clasificarea GINA consider:
- astmul intermitent la valori normale ale FEV1 ntre exacerbri i
FEV1/FVC normal, FEV1 i PEF de 80% din FEV1 prezis i cel din
mai bun PEF personal);
astm persistent uor FEV1 80% din prezis i FEV1/FVC normal;
- astm persistent moderat pentru FEV1 60% - 80% din prezis sau PEF 60
- 80% din cel mai bun PEF personal, FEV1/FVC redus cu 5%
astm persistent sever pentru FEV1 < 60% din prezis sau PEF < 60 %
din cel mai bun PEF personal, FEV1/FVC redus cu > 5%
Controlul sub medicaie este apreciaz asmul ca fiind:
- astm bine controlat (FEV1 80% din prezis, FEV1/FVC >80%, PEFR
80% din cea mai bun valoare personal)
- astm necontrolat (FEV1 60-80% din prezis, FEV1/FVC 75-80%,
PEFR 80% din cea mai bun valoare personal)
- astm forte greu controlat (FEV1 < 60% din prezis, FEV1/FVC 75%,
PEFR < 60% din cea mai bun valoare personal)

Determinarea presiunii pariale a gazelor sanguine n sngele arterial se indic la


PEF <40%. Apreciaz exacerbarea ca sever la saturaie O2 <90%, PaO2 <60mmHg,
pCO2 >42mmHg).
Alte investigaii:
-

Radiografia pulmonar normal n astmul necomplicat, poate


evidenia hipertransparen pulmonar. Este util n excluderea
diagnosticelor
alternative i n evidenierea complicaiilor.
Electrocardiograma este normal n astm, este util excluderii
cauzelor cardiace ale dispneei
Radiografia sinusurilor sau CT sinusuri
Hemoleucograma eozinofilie, uneori n astmul alergic.
IgE totale.

20

Consult de specialitate cu medicul alergolog, pneumolog,


specialist ORL
Testarea alergologic - teste cutanate i IgE specifice pentru a
stabili dac
astmul este indus de alergeni i pentru a aprecia
care sunt acetia.
Sputa indus pentru stabilirea fenotipurilor inflamatorii al
astmului
NO n aerul expirat monitorizarea neinvaziv a inflamaiei
Examen ORL: sinuzit, rinit sever, polipoz nazal
Teste pentru refluxul gastro-esofagian

Tratamentul crizei de astm bronic presupune evaluarea severitii exacerbrii i a


opiunii ca pacientul s fie tratat ambulator sau prin internare.
Exacerbarea uoar:
- pacientul este ngrijit ambulator dup elaborarea
aciune: educaie, medicaie, supraveghere.

planului de

Exacerbarea moderat i sever:


o 2-agoniti n administrare inhalatorie MDA sau nebulizor cu
testarea la 20 min a rspunsului la tratament prin supravegherea
semnelor clinice, a PEFR, saturaiei n O2 i presiunii pariale a
gazelor sanguine. Intervenia terapeutic ulterioar este
determinat de tipul de rspuns. Rspunsul terapeutic este bun
dac simptomele sunt minime, PEFR sau FEV1 >70%, saturaia
O2 >90% iar pacientul va fi ngrijit ambulator dup elaborarea
planului de aciune: educaie, medicaie, supraveghere.
Atenie !
Rspunsul este incomplet dac simptomele sunt medii sau moderate,
PEFR sau FEV1 40 - 69%, saturaia O2 >90%
2-agoniti prin MDA sau nebulizor pn la 3 doze/or
o iniierea corticoterapiei sistemice per os sau iv
o se vor lua n consideraie anticolinergicele n administare MDA
sau prin nebulizor. Se va continua supravegherea la 20 min a
rspunsului la tratament prin supravegherea semnelor clinice, a
PEFR, saturaiei n O2 i presiunii pariale a gazelor sanguine.
Dac rspunsul este incomplet se va continua terapia n spital cu
externare dup obinerea unui rspuns bun.
Atenie !
rspunsul terapeutic este slab dac simptomele sunt moderate sau
severe, PEF sau FEV1 <40%, saturaia O2 <90%
o administare continu sau intermitent prin nebulizare de
2-agoniti i anticolinergice
o antibioticele nu sunt necesare n absena semnelor de infecie
o heliox inhalator poate preveni nevoia ventilaiei mecanice.

21

Exacerbarea extrem de sever a astmului cu iminen de stop respirtor


necesit ventilaie mecanic.
Atenie !
este necesar consultul specialistului alergolog sau pneumolog
pentru opinia privitoare la: terapia n exacerbrile foarte severe,
amenintoare de via sau pentru managementul cronic al
astmului ce a necesitat internare pentru exacerbare, necesit
corticoterapie per os pentru contol, evolueaz ca astm
necontrolat sau greu controlabil.
Managementul pe termen lung se face dup aprecierea severitii astmului i
elaborarea unui plan de aciune ce va implica i informa pacientul privitor la:
-

elementele eseniale ale supravegherii evoluiei astmului


cum se face automonitorizarea PEFR
ce implic msurile de control a mediului nconjurtor
completarea jurnalului zilnic al simptomelor
mecanismul de aciune al medicamentelor (releaver sau controller)
cnd i cum se folosete medicaia antiastmatic
nevoia respectrii vizitelor de control
ce definete agravarea astmului
ce trebuie fcut n agravarea astmului
cnd se indic prezentarea de urgen la spital

Tratamentul pe termen lung se prescrie n trepte conform stadializrii i


indicaiilor GINA, cu aprecierea nivelul de control al astmului ce poate permite
coborrea sau urcarea a cte o trept terapeutic dup obinerea versus
neobinerea controlului terapeutic al bolii.
- Treapta 1: 2-agoniti cu durat scurt de aciune, la nevoie
- Treapta 2: corticoterapie inhalatorie (CI) n doze mici sau antagoniti
de leucotriene (AL)
- Treapta 3: corticoterapie inhalatorie (CI) n doze medii sau CI n doze
mici + antagoniti de leucotriene (AL) sau CI n doze mici + 2agoniti cu durat lung de aciune
- Treapta 4: CI n doze medii + 2-agoniti cu durat lung (BAL) de
aciune sau CI n doze medii + AL
- Treapta 5: CI n doze medii + BAL i eventual + AL sau + anti IgE
(dac au indicaie)
- Trepta 6: CI n doze mari + corticoizi per os + BAL i eventual + AL
+ anti IgE dac au indicaie.
Atenie !
2-agoniti cu durat lung de aciune nu se vor folosi ca medicaie
unic.
Bibliografie: The 9th edition of ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement)
Guidelines: Diagnosis and Management of Asthma, june 2010

Abordarea pacientului cu boal pulmonar cronic obstructiv

22

Abordarea pacientului cu BPOC presupune diagnosticul de boal pulmonar


cronic obstructiv (BPOC) i stadializarea severitii bolii.
Examen clinic
Ofer date de diagnostic n BPOC prin:
Anamnez:
-

statut de actual sau fost fumtor


expunerea profesional la poluani (pulberi i substane iritante)
vrsta 40 ani
tusea cronic
creterea produciei de sput; expectoraia este vscoas i aderent
wheezing, ocazional
dispneea cu grade de severitate estimat prin scala MRC (Medical
Research Council):
- dispnee grad 1 apare la alergat sau urcat pe deal
- dispnee grad 2 - apare la mers pe plan plat i impune uneori
oprirea mersului
- dispnee grad 3 dispneea impune oprirea mersului pe plan
plat la 100m sau la cteva minute
- dispnee grad 4 - apare la mbrcat/dezbrcat sau care
limiteaz prsirea locuinei
antecedentele familiare de BPOC (BPOC prin deficien de
1antitripsin)

Examenul fizic:
Ofer date diagnostice:
- torace cu diametrele antero-posterioare mrite, spaii intercostale
lrgite,
- dispnee expiratorie, uneori wheezing
- hipersonoritate pulmonar
- intensitate redus a murmurului respirator
- raluri bronice ronflante, uneori sibilante
Ofer date de apreciere a prognosticul grav n prezena manifestrilor de:
- insuficien respiratorie
o cianoz
o cefalee (matinal), somnolen/agitaie, confuzie
- hipertensiune pulmonar i insuficien cardiac dreapt:
o zgomotul 2 ntrit la focarul pulmonarei
o pulsaiile ventricolului drept (VD) n epigastru
o tahicardie i galop ventricular derpt
o jugulare turgescente, hepatomegalie de staz, edeme la
membrele inferioare
- manifestrilor sistemice
pierdere ponderal /caexia (relaionat cu BPOC), miopatia

23

Va diagnostica exacerbarea n prezena:


o febrei
o exacerbrii tusei
o creterii cantitii de expectoraie, aspectul purulent al sputei
Atenie !
Se va aprecia contribuia exacerbrii n apariia insuficienei cardiace
i respiratorii.
Examene paraclinice
Examenul de sput va preciza contribuia infeciei bacteriene n exacerbarea
infecioas (infecia bacterian inclusiv cu bacterii atipice este responsabil de
50% din exacerbrile infecioase)
Probele funcionale respiratorii
- evideniaz scderea capacitii de difuziune (DLCO) sub 70%
din valoarea ideal
Spirometria
- documenteaz caracterul ireversibil al obstrucei prin
reversibilitate VEMS < 12%
- este diagnostic pentru BPOC atunci cnd testarea
postbronhodilataie cu alfa agoniti evideniaz: FEV1/FVC <
70% i FEV1 < 80% este util stadializrii (Tabel no 1)
Diagnositicul i severitatea BPOC bazat pe spirometrie

Tabel no 1

Interpretare
Rezultatele
Rezultatele
(Stadiu)
FEV1/FVC post-bronchodilator
FEV1 % din prezis
Normal sau la risc*
> 0.70
80
1 = uor
0.70
80
2 = moderat
0.70
5079.9
3 = sever
0.70
3049.9
4 = foarte severe
0.70
< 30
Pacienti la risc pentru COPD sunt fumtorii sau cei expui la polutani; tuesc, expectoreaz, sunt
dispneici; i/sau au istoric familiar de boal respiratorie cronic

Teste adiionale:
Hemoleucograma poate evidenia polglobulie secundar.
Radiografia pulmonar nu este investigaie diagnostic n BPOC, dar
este util excluderii altor acuze de dispnee, i elemente de diagnostic a
hiperinflaiei alveolare (diametru anterio-posterior toracic crescut, spaii
intercostale orizonltalizate, hipertransparen pulmonar)
ECG poate evidenia microvoltaj,
(unda P nalt, ascuit, de tip pulmonar)

dilataie

de

atriu

drept

Ecocardiografia: identific hipertensiunea pulmonar i dilataiile


cavitilor cardiace drepte

24

Saturaia n oxigen la repaus va fi determinat n exacerbarea BPOC i


n forma foarte sever a BPOC (FEV1<50% din prezis) fiind important n
stabilairea nevoii de administrare de oxigen pe termen lung
Presiunea parial a gazelor sanguine este indicat n forma foarte
sever de BPOC (FEV1<30% din prezis), n prezena cianozei,
insuficienei cardiace drepte, plicitemiei (Ht>55%), fiind important n
diagnosticul hipercapniei i evalaurea severitii insuficienei respiratorii.
Testarea cardiopulmonar la efort este indicat la pacienii la care
dispneea este mai sever dect scderea FEV1, pentru stabilirea
participrii cardiace n apariia dispneei. Testarea este practic util n
indicaia chirurgiei de reducere a volumului pulmonar, cu beneficii la
pacienii la care dispneea este determinat de boala pulmonar.
Nivelul seric de 1antitripsin : va fi msurat la pacienii cu BPOC i
care sunt tineri, nefumtori i au BPOC n antecedentele familiale.
Msurile terapeutice recomandate includ:
-

modificarea stilui de via prin oprirea fumatului i evitarea expunerii


la polunai
vaccinarea anual antiinfluenza i vaccinarea antipneumococcic la 5
ani
medicaia va fi prescris funcie de severitatea bolii:
- stadiul 1: beta2-agoniti cu durata scurt de aciune (PRN)
- stadiul 2:
- beta2-agoniti cu durata scurt de aciune (PRN*)
- de elecie anticolinergice cu durata scurt de aciune
(oxitropium bromid) sau cu durat lung de aciune
(ipratropium bromid) cu
- alternativa: beta2-agoniti cu durata lung de aciune
- stadiul 3:
- beta2-agoniti cu durata scurt de aciune (PRN)
- anticolinergice cu durata scurt sau lung de aciune
- alternativ: beta2-agoniti cu durata lung de aciune
i/sau
- corticoizi inhalatori sau combinaie corticoizi inhalatori
+ beta2-agoniti cu durata lung de aciune
- stadiul 4:
- beta2-agoniti cu durata scurt de aciune (PRN)
- anticolinergice cu durata scurt sau lung de aciune
- alternativ: beta2-agoniti cu durata lung de aciune
i/sau
- combinaie corticoizi inhalatori + beta2-agoniti cu
durata lung de aciune
- oxigenoterapie pe termen lung n insuficiena respiratorie
* PRN= Pro re nata ( la nevoie)

25

Oxigenoterapia este recomandat pacienilor cu hipoxemie:


- PaO2 55mmHg i/sau SaO2 80%
- PaO2 56-59mmHg i/sau SaO2 89% i (Ht >55%, hipertensiune
pulmonar, cord pulmonar cronic)
- Hipoxemie la efort: SaO2 88%
Eficiena tratamentului se va monitoriza prin supravegherea simptomelor i a testelor
funcionale.
Se refer pneumologului pacieni cu BPOC i:
- stadiul 4 de boal
- insuficien respiratorie
- cord pulmonar cronic
- indicaii de chirurgie de reducere a volumelor pulmonare sau de
transplant pulmonar
- deficien de 1-antitripsin.
Bibliografie: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global strategy
for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary
disease. (2008)

Abordarea pacientului cu broniectazii


Anamneza sugereaz broniectaziile atunci cnd pacientul se prezint cu
asocierea urmtoarelor simptome:
- tuse
- expectoraie abundent (50-200ml/zi), ce poate fi seromucoas,
mucopurulent, uneori mucopurulent i hemoptoic (broniectazii
umede)
- hemoptizii cu snge rou, de obicei n cantitate mic sau moderat
(broniectazii uscate)
- scderea toleranei la efort
- dispnee de efort
Cel mai sugestiv simptom este abundena expectoraiei.
Broniectaziile pot evolua i asimptomatic sau cu perioade
asimptomatice.
Examenul fizic poate releva:
- raluri subcrepitante,fixe n jurul ariei broniectatice
- hippocratism digital
- cianoz n prezena insufcienei respiratorii
- semne de HP Zg2 ntrit i dedublat la focarul pulmonarei
- semne de cord pulmonar cronic tahicardie, galop ventricular
drept, jugulare turgescente, hepatomegale, edeme cronice
(bilaterale la nivelul membrelor inferioare), rareori anasarc

26

Investigaiile paraclinice:
Radiografia toracic:
- desen interstiial accentuat realiznd aspectul de fagure de
mierecu localizare dependent de localizarea broniectaziilor:
hilo-bazal (frecvent), apical i perihilar (mai rar) sau extins la
nivelul suprafeelor pulmonare (foarte rar)
- AP de dimensiuni crescute (AP dreapt >15mm) n prezena
hipertensiunii pulmonare
- VD mrit (ocup spaiul retrosternal) n cordul pulmonar cronic.
CT de nalt rezoluie (HRCT) este metoda diagnostic de elecie
prin evidenierea:
- dilataiilor broniectatice i a caracterului lor localizat (hilo-bazal,
perihilar, apical) sau generalizat
- aspectul sacciform, moniliform, ampular
Bronhoscopia este indicat n broniectaziile ce evolueaz cu infecii
trenate, pentru:
- recoltarea de secreii bronice urmat de identificarea agenilor
patogeni (Bacili gram negativi, S aureus, P.aeruginosa, Klebsiella,
specii de Aspergillus, etc...) i a sensibilitii lor la antibiotice
- identificarea unor sindroame rare ce asociaz prezena
broniectaziilor (sindromul cililor imobili)
Bronhografia cu substan de contrast: a fost metoda diagnostic
de elecie, actualmente surclasat de HRCT ce ofer informaii
diagnostice fr inconvenientele i riscurilor determinate de caracterul
semiinvaziv al bronhografiei.
Investigaii paraclinice pentru determinarea bolilor sistemice n
contextul crora apar broniectaziile:
- testul sudorii, nivelului seric al 1 antitripsinei (fibroza chistic)
- endoscopia i pH esofagian (boala de reflux gastroesofagian)
- teste cutanate pentru Aspergillus etc...
Diagnosticul clinic i investigaiile paraclinice vor stabili dac broniectaziile
apar asociate unor:

Boli pulmonare:
- BPOC
- Infecii pulmonare n antecedente (tusea convulsiv, tuberculoza)
- Traheobronhomalacia (sindromul Williams-Campbell)
- Traheobronhomegalie
Boli sistemice:
- Sindromul Kartanger (sinuzit, cili imobili, situs inversus)
- Fibroza chistic
- Boli de esut conjunctiv sindrom Marfan
27

Boala de reflux gastro-esofagian


Sindromul unghiilor galbene etc..

Evoluie i complicaii:
-

pneumonii recidivante
supuraie bronic cronic
insuficien respiratorie cronic
cord pulmonar cronic
amiloidoz sistemic
hemoptizii recurente, uneori cantitativ importante

Tratament medicamentos:
- oprirea fumatului
- oprirea expunerii la noxe
- tratamentul infeciilor supraadugate
- tratamentul hemoptiziei
Tratament chirurgical:
- rezecie segmentale sau lobare pentru nlturarea broniectaziilor
localizate, indicat n
- supuraiile bronice cronice ce nu sunt influenate de
antibioterapie i drenaj
- hemoptiziile masive
- transplant pulmonar n broniectaziile generalizate

Abordarea pacientului cu pneumonie


Datele clinice argumenteaz diagnosticul de pneumonie i identific semne ale
prognosticului grav. Investigaiile paraclinice susin diagnosticul, stabilesc etiologia
i ofer informaii prognostice.
Anamneza prin simptome va sugera diagnosticul de pneumonie pentru care se
vor obine informaii privind condiiile de apariie ce pot sugera etiologia i factorii de
risc ai evoluiei garve, ce indic spitalizarea.
Simptomele ofer informaii pentru susinerea diagnosticului, aprecierea
prognosticului grav, suspicionarea unei anumite etiologii (condiii de apariie,
comorbiditi).
Susin diagnosticul prin:
- febr cu/fr frisoane, transpiraii
- durere toracic ce poate avea caracter de junghi, uneori exacerbat
de micrile respiratorii

28

tuse iniial uscat, apoi cu expectoraie seromucoas/


mucopurulent
- rinoree, voce modificat, cefalee n pneumoniile interstiiale
Ofer informaii asupra prognosticului grav cnd exist:
- dispnee intens cu polipnee (semnific pneumonii extinse,
bronhopneumonii sau pneumonii la pacienii cu boli cronice
respiratorii sau cardiace, pneumonia fiind factor precipitant al
decompensrii insuficienei respiratorii sau cardiace)
- confuzie, somnolen
- olgurie/anurie.
Date clinice ce trebuiesc evaluate:
comorbiditile/factorii de risc ai evoluiei severe:
- consum excesiv de alcool
- fumatul
- aspiraia
- comorbiditi [ boli respiratorii cronice (BPOC), insuficien
cardiac, diabet, insuficien renal, neoplazii (limfoame),
imunodepresie (posttransplant), imunoincompeten (infecia HIV
etc)]
- infecii respiratorii recente
- antibioterapie recent

condiii de apariie sugestive pentru anume etiologie:


- comunitate [pneumonii comunitare], reziden instituional (spital,
cmine de btrni) [pneumonii nosocomiale]
- cltorii
- risc profesional (spital, cersctori de animale, medicina veterinar
etc...)

Examenul fizic fcut cu atenie are aport diagnostic important.

Informaii diagnostice:

Pneumoniile bacteriene:
- febr (se va consemna i supraveghea n evoluie)
- dispnee cu polipnee (se va aprecia numrul de respiraii/minut)
- sindrom de condensare (matitate, vibraii vocale accentuate)
- respiraie suflant/suflu tubar, raluri crepitante
- raluri localizate subcrepitante, crepitante; ralurile ronflante apar
atunci cnd sputa este prezent n bronhiile mari
- sindrom lichidian pleural poate nsoi pneumonia
- cianoz
- tahicardie
- TA cu valori normale sau sczute
Pneumoniile interstiiale:
- febr
- dispnee cu polipnee

29

examen fizic al plmnilor fr modificri de sonoritate, de obicei


fr modificri stetacustice, uneori cu frecturi pleurale (evoluia
cu pleurezie)
semne de infecie de ci respiratorii superioare (rinit, faringit,
laringit)

Informaii asupra prognosticului grav:


- cianoza
- agitaia, somnolena, confuzia
- tahicardia (frecvena cardiac >120/min)
- hipotensiunea arterial (TA sistolic <90mmHg)
- polipneea >30 respiraii/min
- olguria/anuria

Manifestrile extrapulmonare ce pot uneori sugera etiologia:


- modificri cutanate: miringita buloas sau ertitemul multiform apar
n infeciile cu M. Pneumoniae;
- encefalita n infeciile cu
M. pneumoniae or Legionella
pneumophila etc...

Investigaiile paraclinice au ca obiective:


- confirmarea pneumoniei prin investigaii imagistice (radiografia i
examinarea CT a toracelui)
- stabilirea etiologiei
- aprecierea prognosticului
- supravegherea evoluiei [vindecare sau apariia complicaiilor (oc
septic, insuficien renal (la pacieni cu boal renal cronic),
insuficien cardiac (boli cardiace preexistente), extinderea
infeciei, pleurezie, piopneumotorax, abces etc..]
Radiografia toracic este util n stabilirea diagnosticului, urmrirea
evoluiei i a apariiei complicaiilor pulmonare, diagnosticul comorbiditilor
pulmonare. Radiografia toracic este de cele mai multe suficient pentru
diagnosticul imagistic al pneumoniilor prin evidenierea modificrilor prezente
n pneumoniile bacteriene, interstiiale i bronhopneumonii:
Modificri diagnostice
- pneumoniile bacteriene (S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae
etc...) poate aprea:
o opacitate lobar, delimitat la nivelul scizurilor
o opaciti segmentare
o opaciti bronhopneumonice ( S. Aureus etc...)
- pneumonii interstiiale apare:
o desen interstiial accentuat uneori i cu opaciti
macronodulare [infecii virale (coronavirus) sau cu
oportuniti (C. Pneumoniae, M. Pneumoniae, L.
Pneumophila etc...)]
- bronhopneumonii:
o opaciti macronodulare, imprecis delimitate, de mrimi
diferite n bronhopneumonia bacterian (S. aureus etc...) i n

30

infecii fungice (specii de Candida, Aspergillus,


Criptococcus)
- opaciti miliare n infeciile cu Mycobacterium tuberculosis,
fungi
Supravegherea evoluiei prin reexaminare radiologic se face funcie de
evoluia clinic:
- evoluia clinic favorabil n pneumoniile bacteriene nu determin
modificri consistente radiologice dect dup 7-10 zile iar n
pneumoniile interstiiale dup cel puin 30 zile
- evoluia cu agravarea manifestrilor clinice impune reevaluarea
modificrilor radiologice, ce poate evidenia extinderea leziunilor,
apariia pleureziei, evoluia spre abces pulmonar.
Atenie!
examinarea radiologic nu poate face diagnostic etiologic.
examinarea radiologic poate fi fals negativ n pneumonia cu P.
carinii i poate sugera etiologia prin existena pneumatocelelor n
infecia cu S. aureus, prin imaginile n semilun n infecia cu
Aspergillus.

Computertomografia (CT) toracic este indicat atunci cnd:


- manifestrile clinice sunt caracteristice pentru diagnosticul de
pneumonie dar radiografia pulmonar este nediagnostic
(localizrile retrocardiace pneumoniei)
- exist suspiciunea apariiei pneumoniei pe leziuni pulmonare
preexistente (cancerul bronhopulmonar, broniectazii etc...)
- exist suspiciunea de TEP
- evoluia clinic
- nu este influenat de antibioterapie
- sugereaz complicaii nesusinute de examinarea radiologic
(microabcedare).
CT de nalt rezoluie: imaginea de sticl mat n infeciile cu P. carinii.
Analize de laborator:
-

Hemoleucograma: funcie de etiologia pneumoniei poate


evidenia leucocitoz cu neutrofilie (pneumonii bacteriene) sau
numr normal/uor cerscut de leucocite cu limfocitoz (pneumonii
virale),neutropenia este asociat infeciilor cu specii de Aspergillus
VSH este cerscut n pneumoniile bacteriene i normal n cele
virale
Saturaia n O2 < 90% este asociat prognosticului sever
Determinarea presiunii gazelor sanguine se indic n
pneumoniile cu criterii de evoluie sever pentru diagnosticul
insufucienei respiratorii i supravegherea evoluiei.

Examenele paraclinice pentru stabilirea etiologiei:

31

Examenul de sput cloraie Gram ( bacili sau coci gram pozitivi


sau negativi), coloraie May Grunwald-Giemsa sau Gomory (P.
carinii), Ziehl Neelson (M. tuberculosis)

Culturile din sput, lichidul pleural i hemoculturile


Hemocultura identific patogenul n 10 30% din cazuri, fiind
rezervat cazurilor cu evoluie grav.
Culturile secreiilor recoltate invaziv pe sonda prin
bronhoscopie, pe sonda de intubaie oro-traheal sau din
materialul obinut prin puncie pulmonar sau/i pleural apar
indicate n:
o pneumoniile nosocomiale grave, n particular cele aprute pe
ventilator
o pneumoniile la pacienii infectai HIV sau cu alte sindroame
de imunodeficien, la care diagnosticul etiologic nu s-a
putut face prin identificarea patogenului n produse recoltate
neinvaziv.
o pneumoniile ce nu rspund la antibioterapie, dup ce a fost
epuizat investigaia etiologic pe produse recoltate neinvaziv
i care au evoluie sever sau complicaii amenintoare de
via.

Antigenele bacteriene n urin: pot identifica infeciile cu


L. pneumophila i S. pneumoniae (exclud infecia cu S.
pneumoniae n 98% cazuri i o confirm n 77% cazuri).
Determinrile sunt indicate n infeciile grave.

Polymerase Chain Reaction (PCR) n sput, identific infecii


virale sau cu bacterii atipice : C. pneumoniae, M. pneumoniae,
Haemophilus influenzae tip b, P. carinii (pacienii infectai HIV)

Titrul n dinamic al anticorpilor serici identific cu Legionella,


Chlamydia, Mycoplasma, coronavirus n SARS (Severe Acute
Respiratory Syndrome), fungi etc.. Determinarea nivelului
anticorpilor serici este indicat n pneumoniile grave, n cele ce apar
la imunodeprimai sau n inters epidemiologic.

Criterii de severitate i prognostic grav n pneumonii

Criterii clinice:
- vrsta >65 ani
- rezidena instituionalizat
- comorbiditi (cancer, insuficien cardiac, ciroz,
insuficien renal, diabet, obezitate, stri de imunodeficien
sau imunoincompeten)
- alterarea strii de contien
- frecven respiratorie > 30/min
- TAs < 90mmHg, TAd < 60mmHg
- frecven cardiac >125/min
- temperatura <350 sau >400
32

Modificri paraclinice:
- paO2 <60mmHg
- pH <7,35
- hematocrit <30%
- Na-emie >130mmol/L
- glicemie >250mg/dL
- uree > 30mmol/L
- revrsat lichidian pleural, extinderea radiologic a leziunilor

Abordarea terapeutic implic:


Stabilirea locului n care se va face terapia.
Tratamentul este indicat n spital pentru:
- pacienii vrstnici
- vrstnicii cu reziden instituional
- pacienii cu comorbiditi (diabet, insuficien cardiac,
ciroz, insuficien renal, cancer etc...)
- apacienii cu antibioterapia efectuat la domiciliu, n absena
rsunsului favorabil
- pneumonia cu semne de prognostic grav
- pneumoniile nosocomiale.
Tratamentul se va face n uniti de terapie intensiv pentru pacienii cu:
- frecven respiratorie >30/min sau pentru cei ce necesit
ventilaie mecanic
- TA < 90/60mmHg sub medicaia vasopresoare
- insuficien renal acut
- PaO2/FiO2 < 250mmHg
Msurile terapeutice:

oxigenoterapia pe masc sau prin ventilaie mecanic dup intubaie


orotraheal (respiraii >38/min, vrsta > 40 ani, PaO2 < 60mmHg)
suportul hemodinamic pentru pneumoniile grave (hidratare parenteral,
amine simpaticomimetice dac hidratarea parenteral nu este urmat de
creterea TA)
antibioterapia este
- esenial pentru vindecare
- prescris nainte de identificarea patogenului i vor fi
selectate funcie de criterii de probabilitate ale infeciei cu un
anumit patogen (pneumonii comunitare, nosocomiale,
dobndite n anumite medii profesionale, pneumonii de
aspiraie), criteriile de severitate ale pneumoniei, informaiile
privind rezistena la antibiotice n teritoriu
- iniiat parenteral cu trecere la adminisrarea per os la
pacientul stabil, dup ce vor fi prezente semne ale evoluiei
favorabile. n formele de severitate medie vindecarea se
obine n 10 - 14 zile.
Recomandarea antibioticelor se va face dup consultatarea ghidurilor.
Antibioterapia n peneumoniile comunitare apare astfel indicat:

33

pacienii fr factori de risc/comorbiditi, tratai n afara


spitalului au indicaie de tratament cu macrolide
(azitromicin sau claritromicin) sau fluorochinolone anti S.
Pneumoniae (mofloxacina, levofloxacina ). n suspiciunea de
pneumonie cu S. Pneumoniae se pot indica: amoxicilina sau
amoxicilina + ac clavulanic (augmentin) sau cefalosporine de
generaia a IIIa fluorochinolone antipneumococcice.
- pacienii cu boli cardiace, renale, metabolice, alcoolici i cei
dependeni de droguri, tratai n afara spitalului au indicaie
de fluorochinolone sau betalactamine + macrolide
- pacienii internai vor primi fluorochinolone sau
betalactamine + macrolide
- excepie de la aceste recomandri fac infeciile cu:
L. pneumophila, P. aeruginosa, S. aureus rezistent la
meticilin (MRSA)
Atenie!
S. pneumoniae este rezistent la fluorochinolonele de prim
generaie
(ciprofloxacin) dar este sensibil la cele de
ultim generaie (mofloxacina, levofloxacina disponibil
numai n administrare po, nu va fi indicat n pneumoniile
severe)
o pacienii ce nu expectorez sau au culturi negative ale sputei
au indicaie de: cefalosporine de generaia II sau III +
macrolide sau fluorochinolone antipneumococcice.
o dac patogenul identificat este sensibil la penicilin (CMI <
1ng/ml) se indic: penicilin sau amoxicilin sau
betalactamine (ceftriaxone sau cefotaxime sau cefuroxime).
o dac patogenul identificat este rezistent la penicilin (CMI >
2ng/ml)se indic: fluorochinolone antipneumococcice sau
vancomicin.
o pneumoniile cu L. Pneumophilla: fluorochinolone +/rifampicin sau macrolide +/- rifampicin
o pneumoniile cu M. pneumoniae sau C. Pneumoniae:
doxicicli sau eritromicin sau ca alternativ claritromicin
sau azitromicin sau fluorochinolone
o pneumoniile cu S. aureus sensibil la metcicilin: oxacilin
sau nafcilin iar ca alternativ cefayolin, clindamicin,
vancomicin
o pneumoniile cu S. aureus rezistent la metcicilin:
vancomicin iar ca alternativ linezolid
o pneumoniile cu E. Coli, Klebsiella, Proteus, enterobacter:
cefalosporine de generaia II sau III; fluorochinolone iar ca
alternativ carbapeneme, aztreonam, betalactamine/inhibitori
de betalactamaze
o pneumoniile cu P. aeruginosa: aminoglicozide +
batalactamine
antipseudomoniazice
(piperacillina,
ceftazidim, cefpiem, aztreonam carbapeneme)

34

Antibioterapia pneumoniilor cu criterii de evoluie sever atunci


cnd:
- pacienii necesit internare n servicii de terapie intensiv:
betalactamine + quinolone sau betalactamine + azitromicin
- exist suspiciunea infeciei cu flor bacterian
multirezistent, ghidurile recomand 3 antibiotice: dou
pentru patogenii gram negativi i unul pentru S. aureus
rezistent la meticilin
- pneumoniile sunt determinate de aspiraie, au indicaie de
tratament cu clindamicin sau combinaia de betalactamine +
metronidazol sau aminoglicozid.
Pacienilor cu rspuns insuficient la terapia antibiotic vor fi
evaluai pentru:
- complian redus;
- antibiorezistena patogenilor;
- comorbiditi ce influeneaz negativ rspunsul la terapie;
- alte boli febrile cu imagistic diagnostic similar cu cea a
pneumoniilor.

hidratarea per os sau parenteral;


expectorante/fluidifiante ale sputei.

Pentru abordarea corect a unui pacient cu pneumonie !

testeaz severitatea (frecvena respiraiilor, saturaia n oxigen, TA, frecvena


cardiac)
stabilete dac tratamentul se va face acas sau n spital
caut etiologia; nu uita tuberculoza, infecia cu Pneumocystis carinii
asigur oxigenarea i suportul circuator
iniiaz antibioterapia pe criterii de probabilitate etiologic i adapteaz
ulterior antibioterapie funcie de informaiile obinute dup identificarea
patogenului
monitorizeaz severitatea dispneei i stabilitatea parametrilor hemodinamici
monitorizeaz i trateaz comorbiditatea
supravegheaz parametrii biologici i evoluia radiologic
externeaz pacientul afebril, fr manifestri clinice sau paraclinice ale
evoluiei grave i f indicaiile de terapie i supraveghere la domiciliu.

Bibliografie:
1. Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults 2004 Update
2. Mandell LA et al. Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society.
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the
management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl
2:S27- S72

35

Pneumotoraxul
Datele clinice susin diagnosticul de pneumotorax, pot sugera etiologia i identific
semne ale prognosticului grav. (vezi capitolul Cum abordm pacientul cu durere
toracic )
Examenele paraclinice necesare stabilirii diagnosticului sunt:
-

Radiografia pulmonar: pune diagnosticul de pneumotorax


i poate estima mrimea acestuia.
Tomografia computerizat toracic: indicat pentru
diagnosticul pneumotoraxului mic, evideniereabulelor
apicale pulmonare la pacienii cu pneumotorax spontan,
diagnosticul bolilor pulmonare subiacente i al
pneumotoraxului aprut la pacientul ventilat mecanic.
Toracoscopia asistat video: necesar evidenierii bulelor
apicale ce au favorizeat pneumotoraxul spontan.
Ultrasonografia toracic: tehnic recent introdus, are
nalt specificitate i sensibilitate n diagnosticul
pneumotoarxului. Este folosit n diagnosticul iniial n
unitile de urgen i la patul bolnavului. Diagnosticul este
susinut de evidenierea pierderii micrii n sens opus a
pleurei viscerale fa de cea parietal n timpul respiraiei
(lung sliding).
SO2 i presiunea gazelor sanguine (PaO2 i PaCO2)
estimeaz insuficiena respiratorie asociat.

Principii de tratament
Tratamentul se face funcie de prezena i intensitatea simptomelor. n
pneumotoraxul asimptomatic observaia evoluiei este suficient i
terapia va fi orientat spre reducerea riscului de recuren. n
pneumotoraxul simptomatic, funcie de mrimea pmneumotoraxului,
msurile terapeutice specifice vizeaz reexpansiunea pulmonar prin
drenaj pleural i aspiraie simpl sau cu suciune continu. n
pneumotoraxul simptomatic i stabil este recomnadat oxigenoterapia
pe sond/masc 3L/min i aspiraia simpl prin cateter intrapleural.
Pentru pacientul instabil i pentru pneumotoraxul n tensiune este
recomandat toracostomia de urgen cu aspiraie continu
(pneumotoraxul secundar bolilor pulmonare).
Reducerea riscului de recuren al pneumotoraxului spontan pentru
care a fost documentat prezena bulelor apicale se obine prin
rezecia bulelor apicale prin abord toracoscopic asistat video sau prin
pleurodez cu talc sau tetraciclin.

36

Abordarea pacientului cu tromboembolism pulmonar


Informaiile clinice pot suspiciona diagnosticul de embolie pulmonar (EP),
pot aprecia prognosticul i pot diagnostica/suspiciona troboza venoas profund
(TVP).
Examenul clinic va suspiciona EP ntr-un context simptomatic sugestiv:
- n prezena semnelor de TVP (clinic manifest n localizarea iliofemural i
suprapoplitee a trombozei), sau
- n prezena factorilor de
risc trombotic, pentru TVP asimptomatice/
paucisimptomatice (trombozele cu localizare subpoplitee, troboza venelor
pelvine etc..]
Datele clinice vor conduce spre suspiciunea de EP dup obinerea urmtoarelor
informaii:
Simptome sugestive pentru EP:

dipneea, cu debut acut i polipnee


durere toracic
tuse iniial uscat, dup cteva zile posibil cu expectoraie
hemoptoic
cianoza (EP cu insuficien respiratorie)
sincopa (uneori)

Manifestrile clinice de TVP:

durere spontan i la palpare n moletul gambei


edem unilateral de gamb/coaps
modificri de culoare a tegumentelor n TVP ocluzive iliofemurale
(flegmatia cerulea sau flegmatia alba dolens)

Factorii de risc trombotic:

intervenii ortopedice (col femural, genunchi etc)


fracturi ale memebrelor inferioare
intervenii chirurgicale (intervenii majore, timp operator
prelungit, cancer, obezitate etc..)
antecedente de TVP sau TEP
politraumatisme
boli medicale: cancer, insuficien cardiac congestiv, accident
vascular cerebral cu repaus prelungit la pat, obezitate, infecii acute
boli inflamatorii genitale la femeie etc..)
trombofilii motenite sau dobndite

37

Examenul fizic va fi atent i intit spre culegerea informaiilor ce sugereaz EP,


evideniaz TVP, evalueaz prognosticul grav.
Semne sugestive pentru EP
polipnee, la debut fr modificri la percuie i auscultaie ale
plmnilor
tahicardie
zgomot 2 ntrit la focarul pulmonarei (n prezena hipertensiunii
pulmonare)
galop ventricular drept [n prezena insuficienei de ventricul drept
(VD)]
poat aprea sindromul de condensare (infarctul pulmonar) i
sindromul lichidian pleural (pleurezia ce nsoete infarctul
periferic) la > 5 - 7 zile de la debutul simptomelor.
Semne diagnostice pentru TVP
edem unilateral de gamb sau i de coaps (se va msura
circumferina gambei);
durerea la palparea moletului gambei;
subfebrilitate.
Informaii pentru prognosticul grav:
deteriorare hemodinamic: hipotensiune arterial (hTA)
(TA<90mmHg)
semne de insuficien cardiac drept [tahicardie, galop ventricular
derpt, jugulare turgescente, hepatomegalie de staz (uneori)]
Investigaiile paraclinice se indic funcie de scorul de probabilitate clinic a EP
(Scorul Wells sau Scorul Geneva modificat).
Scorul Geneva modificat
Variabila
Vrsta > 65 ani
TEP/TVP n antecedente
Chirurgia sub anestezie general sau fractura membrelor inferioare cu 1 luna n urm
Boal malign activ
Durere unilateral de gamb
Durere spontan de gamb cu edem unilateral
Hemoptizie
Frecven cardiac 75-94/min
>95/min

Puncte
1
3
2
2
2
4
3
3
5

Probabilitatea de EP este mic, intermediar i mare pentru 0-3, 410 i


respectiv 11- 22 puncte

38

Examenele paraclinice se realizeaz n practic funcie de disponibilitatea


metodelor de investigaie.
n cazurile n care:
-

probabiliatea clinic este mic pentru EP sau TVP se indic iniial


determinarea de D-dimeri
Dac D-dimerii sunt:
- negativi TVP/EP pot fi excluse
- pozitivi, se indic tratament anticoagulant
Atenie !
D-dimerii pot fi fals pozitivi n cancere, infarct miocardic,
septicemie etc...
probabiliatea clinic este mare pentru EP sau TVP se indic iniial
investigaii imagistice:

CT spiral multislice cu substan de contrast (CT angiografic al arterelor


pulmonare ) (CTA), care atunci cnd evideniaz tromboza n arterele
pulmonare mari, medii sau arterele subsegmenatle, permite diagnosticul de EP.
Dac CTA este negativ pentru EP se va reface probabilitatea clinic pretest i
dac aceasta este mic/moderat se indic determinarea D-dimeri. Tratamentul
anticoagulant nu este recomandat dac D-dimerii sunt negativi. Dac D-dimerii
sunt pozitivi se va completa evaluarea cu ultrasonografie Doppler cu compresie
pentru teritoriul venele profunde ale membrelor inferioare (UDV) . Dac UDV
este diagnostic pentru TVP, n prezena simptomelor sugestive de EP, se
confirm diagnosticul de EP. Dac UDV este negativ pentru TVP, EP este
exclus. Dac reevaluarea probabilitii clinice pretest este mare se
recomand UDV indiferente dac D-dimeri sunt pozitivi sau negativi, iar dac
UDV este diagnostic pentru TVP se confirm diagnosticul de EP.
Atenie !
CTA single slice nu exclude TEP.
Scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie este puin folosit deoarece
informaiile obinute, n afara executrii de ctre experi, sunt de cele mai multe
ori formulate ca EP posibil.
n practic, diagnosticul paraclinic ncepe adeseori prin informaii obinute de la
investigaiile recomandate uzual unui pacient cu dispnee/durere toracic,
investigaii ce ofer date ce sunt ns numai sugestive pentru diagnosticul EP.
Sunt de reinut beneficiile i limitele acestor investigaii uzulale.
Radiografia toracic
- la debutul TEP este normal sau poate evidenia: diametrul APdrepte
>1,5cm, rareori hipertransparen pulmonar olighemic
- n evoluie pot aprea imagini de condensare prin infarctele pulmonare
constituite, sau/i pleurezie n marea cavitate pleural sau interscizural

39

ECG poate prezenta modificri nalt sugestive


- S1Q3T3negativ, deviaie axial dreapt, BRD, subdenivelare de segment
ST n V1-V3
Ecocardiografia 2 D transtoracic ofer informaii diagnostice indirecte prin
evidenierea modificrilor AD i VD ce apar secundar hipertensiunii pulmonare
importante
- AD diametre creccute
- diametrul telediastolic VD > diametrul telediastolic VS
- SIV bombeaz spre VS
- presiunea sistolic n AP >
Atenie !
Echocardiografie transtoracic 2D normal nu exclude
diagnosticul de EP.
Tratamentul se va iniia de urgen

n EP ce evolueaz cu stabilitate hemodinamic, tratamentul include:


- heparina cu greutate molecular mare (UFH) sau heparina cu
greutate molecular mic (LMWH) pentru o perioad de 3 -10 zile,
ce va fi urmat de administrarea de anticoagulante orale (ACO)
[warfarina, acenocumarol (sintrom, trombostop). Este necesar
suprapunerea ACO la terapia cu heparin pentru o perioad ce va
asigura obinerea a 2 valori a INR de 2-3, ceea ce nseamn de obicei
4 -5 zile.
- supravegherea eficienei tratamentului anticoagulant se face cu
aPTT pentru UFH, indicele de protrombin (IP) pentru ACO i
uneori cu nivelul seric al
factorului Xa pentru LMWH.
Anticoagularea eficient este apreciat pentru aPTT de 1,5-2,5 ori
valoarea normal i INR = 2-3.
- oxigenoterapia pe sond endonazal sau masc, n cazurile cu
hipoxemie
n EP cu instabilitate hemodinamic
- tratament trombolitic (streptokinaz sau actylise)
- embolectomia, atunci cnd este disponibil
- ventilaia mecanic prin intubaiea orotraheal n insuficiena
respiratorie sever cu confuzie i iminen de stop respirator ( paO2,
60mmHg i PaCO2 >45mmHg)
- suport hemodinamic prin lichide administrate parenteral, dobutamin
- /+ dopamin funcie de valorile TA, fiind rareori necesar
supravegherea prin monitorizare hemodinamic invaziv.

Profilaxia secundar

anticoagulante orale
eficiena anticoagulrii la INR 2 3
durata tratamentului se va indica pentru o perioad conform cu
riscul de recuren al TEP: 3 luni n TVP cu factori de risc
circumstaniali, 6 luni n TVP idiopatic, 6 luni n TEP, pentru o
periad extins n TVP/EP cu D-dimeri pozitivi la 3 luni de

40

anticoagulare, toat viaa n TEP din sindromul anticorpilor


antifosfolipidici.
Atenie !
riscul hemoragic este crescut la: vrstnicii >74 ani,
insuficiena renal, ciroz, consum exagerat de alcool, prin
interferen medicamentoas etc.. Pacientul va fi informat
asupra monitorizrii eficienei anticoagulrii (ritm de
monitorizare a INR, adaptarea dozelor medicaiei
anticoagulante orale funcie de rezultatele INR) i asupra
riscului de sngerare
Filtrele n cav sunt indicate de experi n terapia TEP, atunci cnd TEP
este recurent sub anticoagulare eficient.

Bibliografie: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary


embolism. ESC guidelines 2008.

Hipertensiunea pulmonar
Hipertensiunea pulmonar (HP) este definit de creterea presiunii arteriale
pulmonare medii >25mmHg n repaus i >30mmHg la efort. Este o stare cu evoluie
progresiv ce se complic cu apariia insuficienei cardiace drepte [cordul pulmonar
cronic(CPC)]. HP este generat de arteriopatia pulmonar (HP este arterial), boala
venoocluziv pulmonar i hemangiomatoza capilar.
HP poate fi secundar
- bolilor cordului stng ce prin anomaliile hemodinamice cresc presiunea
n circulaia venos pulmonar
- bolilor pulmonare cronice i sindromului de apnee n somn ce prin
hipoxemie induc modificri structurale arteriolare ce genereaz HP
- bolii tromboembolice cronice ce prin reducerea patului vascular crete
presiunea n circulaia pulmonar HP poate fi secundar bolilor
pulmonare sau bolilor
HP este primitiv aprea n absena unei etiologii cunoscute i identificabile
Manifestrile clinice nu sunt patognomonice, dar sugereaz existena HP.
Investigaiile paraclinice susin diagnosticul i precizeaz caracterul secundar
sau primar al HP.
Simptomele
-

Simptome frecvert ntlnite:


dispneea de efort
astenia
starea de slbiciune
sincopa de efort
durerea toracic

Simptome rare:

41

tusea seac
hemoptizia
vocea rguit prin compresia nervului recurent de artera pulmonar
dilatat

Examenul fizic relev:


La focarul pulmonarei:
- Zg 2 ntrit prin componenta pulmonar
- Dedublare fix sau paradoxal a Zg 2
- Suflu sistolic de ejecie
Semne de insuficien cardiac dreapt
- pulsaii ale VD n epigastru
- tahicardie, galop ventricular drept
- suflu sistolic de insuficien tricuspidian
- jugulare turgescente
- hepatomegalie de staz
- edeme la membrele inferioare
Investigaii paraclinice:
Ecocardiografia 2D este investigaia neinvaziv care pune diagnosticul de HP
i susine diagnosticul unor boli cardiace ce determin HP.
Ecocardiografia 2D poate evidenia:
- caviti drepte dilatate ( diametre VD i AD crescute) i eventual
hipokinezia pereior VD
- perete gros al VD
- bombarea septului interventricular spre VS
Ecocardiografia Doppler, n prezena insuficienei tricuspidiene
- pune diagnosticul de HP (velocitate maxim >2,8m/sec)
- estimeaz severitatea HP prin valoarea presiunii n AP (prin
velocitatea maxim a jetului n insuficiena tricuspidian) u
determinarea presiunii sistolice (PAPs), diastolice i medii
o HP probabil la PAPs >50mmHg
- este util supravegherii evoluiei HP
Electrocardiograma nu are modificri constante, poate evidenia:
- P de tip pulmonar prin dilataia AD
- Deviaie axial dreapt
- HVD
- BRD complet sau parial
Radiografia pulmonar prezint modificri sugestive pentru diagnostic la
peste 90% din cazuri i indic tipul de HP
HP arterial

42

dilatarea trubchiului AP i a ramurilor principale (AP dreapt


i stng); amputarea AP i desen interstiial pulmonar srac
HP venocapilar
- hiluri de staz, desen interstiial accentuat pn la periferia
cmpurilor pulmonare, linii Kerley
Dilataia VD este evideniat pe incidena lateral a radiografiei
pulmonare prin ocuparea spaiului retrosternal
Radiografia pulmonar evideniaz modificri de dimensiuni i configuraie
cardiac n
- bolile cardiace ce evolueaz cu HP venoas (hiluri de staz,
desen interstiial accentuat pn la periferia cmpurilor
pulmonare) prin dilataia inimii stngi (VS i AS de dimensiuni
crescute)
- bolile cardiace congenitale cu unt stnga dreapta ce ncarc
volumic
Testarea capacitii de efort prin testul de mers de 6 minute obiectiveaz
tolerana la efort i ofer informii de evaluare prognostic.
Supravieuirea este mai mic pentru pacienii ce parcurg n 6 min
<250m i care prezint reducerea saturaiei de oxigen >10% la
sfritul testului de mers
Testele funcionale pulmonare sunt indicate numai pentru diagnosticul
diferenial al bolilor pulmonare obstructive i restrictive
Scintigrafia ventilaie perfuzie susine diagnosticul de HP prin TEP n
prezena deficitului de perfuzie n prezena scintigrafiei normale de ventilaie
CT pulmonar n mod special cea de nalt rezoluie ofer infomaii asupra
modificrilor structurilor pulmonare [parenchim pulmonar ( interstiiu,
alveole)] bronhii, vase i este util identificrii cauzei HP secundare
pneumopatiilor intrestiiale cronice, emfizemului pulmonar, bolii ocluzive
venocapilare, hemangiomatozei capilare.
CT pulmonar spiral cu substan de contrast este indicat pentru
confirmarea/infirmarea HP prin boal tromboembolic pulmonar.
Cateterizarea inimii drepte este indicat pentru:
confirmarea diagnosticul HP atunci cnd msurtorile ecocardiografice
nu pot fi estimate din cauza ferestrei deficitare de examinare, n mod
particular la pacienii cu HPS i boli cardiace congenitale i pulmonare
pentru care se indic tratamentul chirurgical
la pacieni cu HPP primar pentru aprecierea severitii i a rspunsului
la medicaia vasodilatatoare ( testul la prostaciclin) n vederea
indicaiei tratamentului cu vasodilatatoare (antagonitii de calciu)
Determinarea presiunii pariale a oxigenului i bioxidului de carbon este
indicat la pacienii cu cianoz i SaO2 sczut

43

Alte teste sunt necesare stabilirii etiologiei n HP


-

teste pentru diagnosticul bolilor de esut conjunctiv ce pot evolua cu


HP
teste funcionale hepatice n HP la pacienii cu boal hepatic
cronic
teste pentru trombofilii n HP tromboembolic
teste pentru infecia HIV, dac exist aceast suspiciune

Examianrea histologic a esutului pulmonar recoltat bioptic evideniaz n


HP
modificri ce sunt influenate de vechimea HP i ofer numai n perioada iniial
unele informaii prin modificri specifice n HP din vasculite, boala
venoocluziv pulmonar, hemangiomatoza pulmonar.
Biopsia pulmonar are risc crescut de complicaii i este extrem de rar
necesar
diagnosticului i terapiei.
Diagnosticul HP urmeaz s stabileasc dac aceasta este HP secundar
(HPS) sau HP primar HPP prin examen clinic atent al cauzelor potaniale ale
HPS, cauze ce pot genera:

HP arterial ce apare n
-

HPP idiopatic (cazurile fr AHC de HP) (HPPI) i HPP


familial (cazurile cu AHC de HP) (HPPF)

HPS prin boli ale arteriolelor mici pulmonare: sclerodermie,


boli cardiace congenitale cu unt stnga-dreapta, sindromul
porto-pulmonar, HP asociat infeciei HIV, HP iatrogen
(medicamnete anorexigene)

HP venocapilar determinat de boli cardiace cu creterea presiunii


venocapilare pulmonare (boli cardiace ce determin insuficien
ventricular stng) i rareori de compresii extrinseci ale venelor
pulmonare (tumori benigne sau maligne) sau prin boal ocluziv
veno-pulmonar.

HP ce apare n bolile pulmonare i pleurale cronice (BPOC,


pneumopatiile interstiiale cronice, pahipleurit), deformri severe
ale cutiei toracice i cu hipoxemia cronic la pacienii ce locuiesc la
altitudini mari (HP de altitudine) i la cei cu sindromul de apnee n
somn.

HP determinat de boala tromboembolic pulmonar cronic ce


include embolismul pulmonar i trombozele in situ.
44

HP ce apare prin boala vaselor pulmonare (sarcoidoza, histiocitoza X


etc...)

Diagnosticul HP include stadializarea funcional a HP


-

Clasa I: HP fr limitarea capacitii de efort (asimptomatic la


efort)
Clasa II: HP n care activitile fizice obinuite pot induce dispnee,
astenie i stri lipotimice. Repausul este bine tolerat
Clasa III: HP cu important limitare a capacitii de efort. Activiti
de mai mic amploare dect cele obinuite pot determia dispnee,
astenie i sincop
Clasa IV: HP cu simptome ce apar n repaus fiind agravate la efort ;
sunp prezente manifestri de insuficien ventricular dreapt.

Tratamentul
n HPS, tratamentul profilctic vizeaz terapia bolilor pulmonare i cardiace ce
determin HP. Apariia HP determin msuri terapeutice specifice.
Oxigenoterapia pe termen lung descrete nivelul HP i crete supravieuirea
pacienilor cu BPOC . Apre indicat pacienior cu HP:
-

SaO2<88% i PaO2 < 55 mmHg n repaus


PaO2 56-59 mm Hg sau SaO2 89%, n prezena cordului pulmonar,
sau a poliglobuliei secundare (hematocrit >55%)

Medicamente vasodilatatoare:
-

Blocante de calciu (diltiazem) au eficien mic n scderea HP


apar indicate n HPPI la pacienii cu rspuns pozitiv la testarea
vasoreactivitii pulmonare cu vasodilatatoare (1/2 din pacieni). n
HP secundar (boli de esut conjunctiv, boli cardiace, boli
pulmonare cronice, hipertensiunea porto+pulmonar) eficiena
antagunitilor de calciu a fost mai puin evalut.
Sildenafil, inhibitor de fosfodiesteraz 5 cu administrare po este
indicat n HP arterial clasa II IV. Determin ameliorarea clasei
funcionale a HP.
Bosentan (inhibitor de receptori A 1 i A2 ai endotelinei) scade
valoarea Hp la pacienii cu HP arterial pulmonar, amelioreaz
funcia VD i debitul cardiac. Indicaie n HP arterial de clasa II
-IV.
Derivai prostaciclinici de sintez i analogi de prostaciclin
o Eprostenol prostaciclin cu administrare iv, scade presiunea
n artera pulmonar, crete tolerana la efort i supravieuirea
la pacienii cu HPP. Indicat n HP arterial clasa III i IV.
Rspunsul negativ indic prognostic grav i nevoia de
transplant pulmonar. Contraindicaii: HP venoas i veno45

capilar, fibroza pulmonar HP tromboembolic sau de cauz


neprecizat
o Iloprost prostaciclin cu administrare po, iv i inhalatorie
[eficace n HPPI, HP din bolile de esut conjunctiv, HP
tromboembolic, HP iatrogen ( medicamente anorexigene)]
o Treprostinil prostaciclin cu administrare iv , sc i
inhalatorie
Oxidul nitric administrare inhalatorie cu indicaie n HPPI sau
secundar cu rspuns insuficient la medicaia vasodilatatoare
Medicaia anticoagulant este indicat n HP din TEP, HPPI. n
celelalte forme de HP beneficiul ne fiind nc evaluat.

Tratamentul insuficienei cardiace drepte include:


Diureticele
Digoxinul cnd exist fibrilaie/flutter atrial
Atenie !
Hipoxemia i hiperK-emia cresc riscul de toxicitate digitalic.

Tratamentul chirurgical
- tratamentul chirurgical al bolilor cardiace ce determin HP
(stenoza mitral, bolile congenitale cu unt stnga-drepta)
- trombendarterectomia n HP din TEP
- septostomia atrial cu balon, intervenie paliativ ce reduce
presiunea n inima dreapt i amelioraz hemodinamica i
simptomele.
Indicaie:
o HP sever neinfluenat de terapia medicamentoas,
evoluia cu sincope
o HP secundar - bolile congenitale cardiace, bolile de
esut conjunctiv, boala tromboembolic pulmonar.
Contraindicaii: PAD >20mmHg.
Transplantul pulmonar apare indicat n:
- HP arterial i prognostic grav (clasa funcional IV, sincop, test de
mers <300m, PAD>15mmHg). La pacienii cu disfuncie cardiac
dreapt recupararea funcional nu este nc evaluat.
- Beneficile transplantului pulmonar au fost evideniate n HPS din
unele boli de esut conjunctiv, HP postmedicamentoas, HP prin
obstrucii venoase.
Transplantul cord-plmn
- HPS din boli cardiace congenitale sau din boli cardiace ce asociaz i
insuficien de VS.

46

Apneea n somn
Apneea n somn de tip obstructiv (ASO) Obstrucie parial/total a orofaringelui n
timpul somnului cu oprirea respiraiei timp de >10sec
Simptome:
- somn nelinitit i neodihnitor
- sforit
Atenie !
Nu orice sforit nseamn ASO
- treziri nocturne repetate
- cefalee matinal
- somnolen n timpul zilei cu reducerea capacitii de concentrare i
a performanelor profesionale
ASO se asociaz frecvent cu HTA, diabetul zaharat, insuficiena
cardiac, aritmii
Examenul fizic va evalua:
- cauzele de obstrucie a cilor respiratorii superioare [obstrucii
nazale (deviaie de sept, hipertrofie de cornete etc..), hipertrofie
amigdalian ]
- excluderea cauzelor obstructive ale cilor respiratorii superioare i
prezena ASO indic ca mecanism patogenic reducerea tonusului
limbii n timpul somnului cu obstrucie secundar a orofaringelui
- dac sunt prezente
o HTA ce este de obicei greu controlat de medicaia
antihipertensiv
o diabetul zaharat
o obezitatea (BMI, circumferina taliei)
o insuficiena cardiac
Examenele paraclinice
- ECG pentru riscul aritmogen
- Polisomnografia investigaie diagnostic prin aprecierea
o indicelui de apnee-hipopnee (numrul episoadelor de apneehipopnee din timpul somnului:numrul orelor de somn) (AHI)
Indice AHI >5 este diagnostic pentru ASO
o indicelui de perturbare respiratorie (numrul de episoade/or
cu SaO2<3%)
- EEG apreiaz numrul episoadelor de trezire
Prognostic bun prin tratarea cauzelor obstructive a cilor respiratorii
Tratamentul
- Iniial: reducerea consumului de alcool, medicamente sedative,
reducerea greutii la obezi
47

Tratamentul medicamentos cu viz de cretere a ventilaiei:


miofilina, antidepresivele triciclice nu au dovedit eficien clar
Tratamentul chirurgical al bolilor obstructive a cilor respiratorii
superioare
Tratamentul ASO la pacienii fr cauze obstructive ce pot avea
corecie chirurgical include
o respiraia pe masc nazal n condiii de presiune pozitiv
continu
o tratamentul chirurgical: uvulo-palato-faringoplastia

Apneea n somn de tip central apare n boli ce afecteaz controlul respiraiei de ctre
centrii sistemului nervos central.
Apneea n somn de tip central cu hipopnee i hipercapnie
- apare n boli ale SNC (infarcte, encefalit, etc...), boli
neuromusculare (scleroz lateral amiotrofic, postpoliomielit
etc...)
Apneea n somn de tip central cu hiperpnee i normocapnie sau hipocapnie.
- apare n insuficiena cardiac, la altitudine nalt
Manifestri clinice: este de obicei asimptomatic i este relat de partenerii de
somn, persoane de ngrijire etc..
Prognostic agraveaz prognosticul bolilor n care apare
Tratament:
- tratamentul bolii de baz
- oxigenoterapie pe ci neinvazive n administrare continu sau
intermitent n timpul somnului
- acetazolamid n ASC ce apare la altitudine nalt

Insuficiena respiratorie cronic


Este consecina evoluie bolilor cronice pulmonare ce determin n final insuficien
furnizare de oxigen necesar nevoilor periferice tisulare i insuficient eliminare a
bioxidului de carbon.
Insuficiena respiratorie este consecina disfunciilor respirtaorii:
-

Disfuncie ventilatorie obstructiv (boli pulmonare cronice cu


creterea rezistenei la fluxulaerian: BPOC, astm)
Disfuncie respirtaorie restrictiv [pneumopatii cronice interstiiale
(pneumoconioze, laveolite alergice extrinseci, fibroza pulmonar
idiopatic etc ... ) pahipleurite, deformri de cutie toracic]
Hipoventilaie alveolar (sindromul de apnee n somn)

48

Insuficiena respiratorie este definit de scderea PaO2 <90mmHg i de creterea


PCO2>45mmHg.

Insuficiena respiratorie de tip 1 este definit prin hipoxemie


(PaO2<60mmHg cu PA-a crescut) fr hipercapnie (PaCO2 normal sau
sczut). Apare n boli pulmonare ce determin anomalii de ventilaie perfuzie,
boli vasculare cu unt drepta stnga, boli interstiiale pulmonare.
Insuicena respiratorie de tip 2 este definit prin hipoxemie
(PaO2<60mmHg) ce asociaz hipercapnie (PaCO2>45mmHg) i scderea de
pH arterial.Apare n bolile pulmonare cu creterea rezistenei la fluxul aerian
(bola pulmonar cronic obstructiv, astmul bronic).

Manifestrile clinice sunt secundare hipoxemiei i hipercapniei.


Hipoxemia determin:
- Intoleran la efort
- Cianoz periferic
- Dispnee cu polipnee
- Tahicardie
Hipercapnia determin
- Cefalee matinal
- Somnolen
- Fasciculaii musculare, convulsii
- Com hipercapnic
Diagnosticul este suspicionat clinic i afirmat prin determinarea saturaiei n oxigen i
a presiunii gazelor sanguine n sngele arterial i a pH arterial
Tratament
-

Profilactic: msuri terapeutice de reducere a progresiei bolilor pulmonare


cronice.

Oxigenoterapia pe termen lung n boala pulmonar cronic obstructiv


(vezi indicaiile la capitolul BPOC)

Tratamentul factorului precipitant al agravrii IRC


- antibioterapia infeciilor pulmonare
- oprirea expunerii la poluani
- oxigenoterapia intermitent pe masc cu supravegherea coreciei
hipoxemiei, ce este urmat i de corenia hipercapniei
Atenie !
La pacienii cu IRC administrarea continu de oxigen poate
suprima efectul hipoxemiei de stimulare a respiraiei i poate fi
urmat de stop respirator
- hidratare oral sau parenteral
- corecia dezechilibrelor electrolitice, uneori induse prin terapia
cordului pulmonar cronic cu diuretice
Atenie !
49

hipoK-emia favorizeaz aritmii ventriculare grave facilitate i de


hipoxemie.

50

AUTOEVALUARE LA FINALUL PRACTICII


BOLILE APARATULUI RESPIRATOR
Studeni la Facultatea de medicin an IV

Rspunde prin: DA sau NU


Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu durere toracic


Anamneza
Examenul fizic
Bolile ce determin durere toracic
Diagnosticul clinic pozitiv n bolile ce determin
durere toracic
Diagnosticul clinic diferenial al bolilor ce determin
durere toracic
Programarea investigaiilor paraclinice
Beneficiul diagnostic al investigaiilor paraclinice
Diagnostic fals negativ ECG a sindroamelor
coronariene acute
Diagnostic fals negativ al pneumoniei prin examenul
radiologic pulmonar
Diagnostic fals negativ al pneumotoraxului prin
examenul radiologic pulmonar
Diagnostic etiologic fals negativ al TEP prin examenul
radiologic pulmonar
Supravegherea clinic a pacientului
Supravegherea prin examene paraclinice
Principiile tratamentului de urgen n bolile ce
determin durere toracic
Argumentele de internare n spital

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Pacientul cu dispnee

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Cunosc Am vzut

Am fcut

Anamneza unui pacient cu dispnee


Examenul fizic al unui pacient cu dispnee
Bolile ce determin dispnee
Diagnosticul clinic pozitiv n bolile dispneizante
Diagnosticul clinic diferenial n bolile dispneizante
Programarea investigaiilor paraclinice
Parametrii de supravegherea clinic
Criterii de prognostic grav pentru un pacient cu boal
dispneizant
Principiile tratamentului de urgen n bolile
dispneizante
Argumente de internare pentru un pacient cu dispnee

Rspunde prin Da sau Nu

Pacientul cu pneumotorax
Diagnosticul clinic pozitiv
Diagnosticul clinic diferenial
Date clinice pentru precizarea diagnosticului etipologic
Criterii clinice de apreciere a severitii
Aportul diagnostic al examneului radiologic pulmonar
Diagnosticul fals negativ prin examenul radiologic
Diagnosticul diferenial radiologic al sindroamelor de
hipertransparen pulmonar
CT toracic: indicaiile, beneficiul diagnostic
Criteriile prognosticului grav
Toracoscopia asistat video: aport diagnostic, indicaii,
complicaii
Tratament curativ funcie de gravitate
Drenajul pleural: tehnici, indicaii, complicaii
Tratament profilactic n pneumotoraxul primar

Rspunde prin Da sau Nu

Pacientul cu pneumonie comunitar


Argumentele diagnosticului clinic pozitiv pentru
pneumoniile bacteriene i interstiiale
Etiologia pneumoniilor comunitare
Criterii clinice de severitate
Recunoaterea insuficienei respiratorii acute asociate
Recunoaterea ocului septic asociat
Ce pacieni cu pneumonie pot fi tratai ambulator
Criteriile de internare inclusiv cele de intreare n
unitatea de terapie intensiv
Programarea investigaiilor paraclinice diagnostice
Examenul radiologic: informaii diagnostice,
supravegherea evoluiei
Diagnostic fals negativ n pneumonie prin ex.radiologic
Examenul de sput: recoltare, transport, valoarea
frotiului i a culturilor n diagnosticul etiologic
Antigene bacteriene determinate prin PCR n sput i
ser: pentru ce patogeni, cu ce valoare diagnostic
Diagnostic etiologic fals pozitiv n pneumonie prin
examenul de sput
Examenul lichidului pleural: valoare diagnostic
Hemocultura: indicaii, aport n diagnosticul etiologic
Complicaiile pneumoniilor
Criterii clinice i paraclinice de prognostic grav
Supravegherea evoluiei: parametrii clinici i paraclinici
Antibioterapia pentru un pacient cu pneumonie
comunitar nainte de identificarea
Antibioterapia n pneumonia cu S. pneumoniae
Antibioterapia n pneumonia cu S. aureus
Antibioterapia n pneumonia cu Klebsiella pneumoniae
Antibioterapia n pneumonia cu L pneumophila
Antibioterapia n pneumonia cu C.Pneumoniae, M
pneumoniae, P. carinii
Antibioterapia n pneumoniile virale
Tratamentul unui pacient cu pneumonie i oc septic
Tratamentul unui pacient cu pneumonie i insuficien
respiratorie acut: indicaii de ventilaia mecanic
Profilaxia prin vaccinare: antipneumococcic
Rspunde prin: DA sau NU

Cunosc Am vzut

Am fcut

Pacientul cu pneumonie nosocomial

Cunosc Am vzut

Am fcut

Argumentele diagnosticului pozitiv n pneumoniile


nosocomiale
Etiologia pneumoniilor nosocomiale
Prognosticul unui pacient cu pneumonie nosocomial
Programarea investigaiilor paraclinice diagnostice
Profilaxie
Tratament
Rspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu pleurezie

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Diagnosticul clinic
Datele clinice ce pot orienta asupra etiologiei
Elemente clinice de diagnostic a pleureziei tuberculase
Elemente clinice de diagnostic a pleureziilor n infecii
bacteriene i virale
Elemente clinice de diagnostic a pleurezi neoplazice
Criterii clinice de apreciere a severitii
Programarea investigaiilor paraclinice
Aportul diagnostic al examneului radiologic pulmonar
Puncia pleural indicaii, tehnic, complicaii
Examenul lichidului pleural: criterii de diferecniere
a exudatului de transudat
Examenul lichidului pleural: valoarea diagnostic
a examenelor biochimice i imunologice
Examenul lichidului pleural: valoarea diagnostic
a examenului bacteriologic i citologic
Examenul lichidului pleural: valoarea diagnostic
a examenului citologic n mezoteliomul pleural
CT toracic n pleurezii: indicaii, beneficii n diagnostic
Biopsia pleural: indicaii, tehnici, complicaii
Biopsia pleural: beneficiu i limite n diagnostic
Toracoscopia asistat video: indicaii, beneficiu
diagnostic, complicaii
Determinarea SO2, PaO2 i PaCO2 : indicaii
Tratament funcie de etiologie
Toracenteza i pleurodeza: indicaii, tehnic, complicaii
Rspunde cu DA sau NU

Pacientul cu BPOC
Diagnosticul clinic al BPOC

Cunosc Am vzut

Am fcut

Evaluarea factorilor etiologici


Criterii clinice de apreciere a severitii
Criterii clinice de apreciere a prognosticului grav
Aportul diagnostic al spirometriei: criterii de diagnostic
Aportul diagnostic al spirometriei: criterii de
stadializare
Aportul diagnostic al examenului radiologic pulmonar
Aportul diagnostic al ECG
Evoluie i complicaii
Diagnosticul clinic al exacerbrii n BPOC
Criterii clinice de apreciere a severitii exacerbrii
Criterii de internare
Programerea investigaiilor paraclinice n exacerbare
Aportul diagnostic examneului de sput n exacerbare
Determinarea SO2
Determinarea PaO2 i PaCO2
Stablilirea schemei de tratament pentru un pacient aflat
n exacerbare
Antibioterapia : indicaii
Medicaia inhalatorie : agoniitii simpatici i medicaia
anticolinergic preparate, beneficii, efecte secundare
Administrarea oxigenului la un pacient cu exacerbare
Cnd externezi un pacient dup exacerbarea BPOC
Criterii de apreiere a severitii exacerbrii
Recomandrile de tratament la externare
Profilaxia exacerbrilor n BPOC
Oxigenoterapia pe termen lung : indicaii, beneficii
Tratamentul chirurgical: indicaii, beneficii
Rspunde cu DA sau NU

Pacientul cu broniectazii
Argumentele suspiciunii clinice
Modificrile la examenul fizic
Bolile pulmonare i sistemice n care apar broniectazii
Investigaii paraclinice de diagnostic al broniectaziilor
Evoluia i complicaiile
Tratamentul medicamentos
Tratamentul chirurgical

Rspunde prin: DA sau NU

Cunosc Am vzut

Am fcut

Pacientul cu astm
Diagnosticul clinic pozitiv
Diagnosticul clinic diferenial
Anamneza pentru identificarea factorilor etiolopatogenici
Programarea investigaiilor paraclinice pentru diagnostic
Spirometria: criterii de diagnostic i stadializare
Evaluarea i supravegherea prin automonitorizarea PEF
Evaluarea hiperreactivitii bronice: indicaii, teste
Evaluarea neinvaziv a inflamaiei: examneul sputei
induse indicaii, beneficii
Programarea investigaiilor paraclinice pentru
diagnosticul etiologic
Valoarea investigaiilor paraclinice n diferenierea
astmului alergic de cel nonalergic
Clasificarea GINA
Strategia de tratament cronic conform clasificrii GINA
Beta2simpaticomimetice: mecanism de actiune, efecte
secundare, contraindicaii
Beta2simpaticomimetice inhalatorii de tip reliver i
controller: doze
Anticolinergicele inhalatorii: mecanism de aciune,
preparate, indicaii, efecte secundare, contraindicaii
Corticoterapia inhalatorie: mecanism de aciune, indicaii
Corticoterapia inhalatorie: doze, efecte secundare
Metilxantinele: mecanism de aciune ,indicaii, beneficiu,
efecte secundare, contraindicaii
Antagonitii de leucotriene: mecanism de aciune,
preparate, indicaii, contraindicaii
Tratamentul de desensibilizare: indicaii, beneficii
Principii n educaia pacientului cu astm
Instruirea pacientului pentru utilizeara corect a
device- urilor de administrare a medicaiei inhalatorii
Instruirea pacientului privind importana complianei la
tratament
Instruirea pacientului pentru a nota evoluia n jurnalul
zilnic
Instruirea pacientului asupra criteriilor de evoluie sever
i asupra momentului n care se solicit consult medical

Rspunde cu DA sau NU

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Exacerbarea astmului

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Am vzut

Am fcut

Diagnosticul clinic pozitiv al exacerbrii


Diagnposticul diferenial al exacerbrii
Criterii clinice de apreciere a severitii exacerbrii
Criterii de internare
Programerea investigaiilor paraclinice n exacerbare
Determinarea SO2, PaO2 i PaCO2
Valoarea examenelor paraclinice n exacerbare:
examenul de sput, ex. radiologic
Oxigenoterapia n exacerbarea astmatic: mod de
administrare, indicaii
Indicaii de ventilaie mecanic n astm
Medicaia inhalatorie n exacerbare: algoritm de
administrare, metode de administrare, preparate, doze
Supravegherea evoluiei sub medicaia inhalatorie
Corticoterapia parentereal i per os n exacerbare:
prepararte, doze
Teofilina n exacerbare: doze, cale de administrare,
beneficiu, efecte secundare
Antagonitii leucotrienelor n exacerbare: cale de
administare, indicaii
Antibioterapia n exacerbare: indicaii
Expectorante i fluidifiante ale sputei: preparate,
indicaii, beneficii
Cnd externezi un pacient dup exacerbarea astmatic
ntocmirea planului de terapie la externarea pacientului

Rspunde cu DA sau NU

Pacientul cu embolie pulmonar (EP)

Cunosc

Argumentele clinice pentru diagnosticul pozitiv


Diagnosticul difereanial
Diagnosticul TEP cu instabilitate hemodinamic
Programerea investigaiilor paraclinice n diagnosticul
TEP funcie de severitatea clinic
Aportul diagnostic al nivelului seric al D-dimerilor
Aportul diagnostic al ECG
Aportul diagnostic al radiografiei toracice
Diagnosticul fals negativ al TEP prin examenul
radiologic pulmonar
Diagnostic fals pozitiv al TEP prin determinarea
D-dimerilor
Aportul diagnostic al ecocardiografiei transtoracice 2D
Indicaii i aport diagnostic al CT toracic single slice
cu substan de contrast
Indicaii i aport diagnostic al CT toracic spiral
multislice cu substan de contrast
Criterii clinice i paraclinice ale prognosticului grav
Strategia de tratament
Tratament trombolitic
Tratament anticoagulant cu heparin cu greutate
molecular mare cale de administrare, doze, controlul
eficienei
Tratament anticoagulant cu LMWH - preparate, cale de
administrare, doze
Tratament anticoagulant cu heparin cu greutate
molecular mare sau cu heparine cu greutate cu
greutate molecular mic - efecte secundare, durata
tratamentului
Tratamentul cu anticoagulante orale: preparate, doze,
controlul eficienei
Tratamentul cu anticoagulante orale: durat de
tratament
Tratamentul cu anticoagulante orale: evaluarea riscului
de sngerare, tratamentul hemoragliei prin supradozaj
cumarinic
Filtrele inserate n cav: indicaii, beneficii
Profilaxia secundar a TEP: grupele de risc;
medicamente indicate, durata terapiei pentru pacientul
ortopedic, chirurgical, pentru cel cu cancer sau boli
neurologice
Profilaxia secundar a TEP n boli medicale
Rspunde cu DA sau NU

Pacientul cu pneumopatii interstiiale

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Alveolita pulmonar extrinsec


Diagnosticul clinic
Criterii etiologic
Aportul examneului radiologic pulmonar
CT i HRCT toracic: indicaii
Lavajul bronhoalveolar:indicaii, informaii diagnostice
Diagnosticul diferencial cu alte pneumopatii
interstiiale
Determinarea SO2, PaO2 i PaCO2
Tratament n formele acute i cronice
Fibroza pulmonar idiopatic
Manifestri clinice
Diagnostic paraclinic
Prognostic
Tratament
Raspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu apnee n somn

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Manifestrile clinice sugestive


Elemente clinice de difereniere a apneei obstructive de
cea de tip central
Diagnosticul paraclinic
Prognosticul
Tratamentul apneei obstructive n somn
Tratamentul apneei de tip central
Raspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu insuficien respiratorie


cronic
Manifestrile clinice sugestive
Diagnosticul paraclinic
Tipurile de IRC
Prognosticul
Msurile terapeutice profilactice
Tratamentul IRC n prezena interveniei factorilor
precipitani
Oxigenoterapia intermitent n IRC
Oxigenoterapia pe termen lung n IRC

Data
(zi.luna.an)

Diagnostic

Procedura / Implicare
Tehnica
/
Asistat /
Manopera
Efectuat
procedura

Unitate
sanitar
Secie

Semntur
/ ndrumtor

Data
(zi.luna.an)

Diagnostic

Procedur
Tehnic
Manoper

Implicare
Asistat /
Efectuat
procedura

Unitate
sanitar:
Secie:

Semntur
ndrumtor

Data
(zi.luna.an)

Diagnostic

Procedur
Tehnic
Manoper

Implicare
Asistat /
Efectuat
procedura

Unitate
sanitar:
Secie:

Data
(zi.luna.an)

Data
(zi.luna.an)

Diagnostic

Procedur
Tehnic
Manoper

Implicare
Asistat /
Efectuat
procedura

Unitate
sanitar:
Secie:

Semntur
ndrumtor

Diagnostic

Data
(zi.luna.an)

Procedur
Tehnic
Manoper

Implicare
Asistat /
Efectuat
procedura

Unitate
sanitar:
Secie:

Procedur
Tehnic
Manoper

Data
(zi.luna.an)

Diagnostic

Procedur
Tehnic
Manoper

Implicare
Asistat /
Efectuat
procedura

Unitate
sanitar:
Secie:

Semntur
ndrumtor

Proiectul De la teorie la practica in medicina, cofinantat prin Fondul Social European, Programul Operational Sectorial
pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013, Axa prioritara:2 Corelarea invatarii pe tot parcursul vietii cu piata muncii ;
Domeniul major de interventie: 2.1 Tranzitia de la scoala la viata activa, in baza contractului de finantare nr.
POSDRU/22/2.1/G/36443.
Continutul acestui material nu reprezinta n mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului
Romniei