Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TEZ DE DOCTORAT
REZUMAT
ENCEFALOPATIA HEPATIC MINIM-STANDARDIZAREA
DEFINIIEI I A DIAGNOSTICULUI;
SEMNIFICAII CLINICE I PROGNOSTICE
CONDUCTOR TIINIFIC:
Prof. Dr. Anca TRIFAN
DOCTORAND:
Dr. Roxana FRIL(IRIMIA)
IAI
2013
Investete n oameni !
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial
Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013
Axa prioritar Educaia si formarea profesional n sprijinul creterii economice i
dezvoltrii societii bazate pe cunoatere
Domeniul major de intervenie 1.5 Programe doctorale i post-doctorale n sprijinul
cercetrii
Titlul proiectului: Burse doctorale pentru creterea competitivitii n domeniul
medical i farmaceutic
Numrul de identificare al contractului: POSDRU/88/1.5/S/58965
Beneficiar : Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
Partener : Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Napoca
CONDUCTOR TIINIFIC:
Prof. Dr. Anca TRIFAN
DOCTORAND:
Dr. Roxana FRIL(IRIMIA)
Mulumiri
Prof. Dr. Anca Trifan
Prof. Dr. Carol Stanciu
Familiei mele
CUPRINS
INTRODUCERE
......
..
......
......
..
13
..
16
18
..
..
..
..
18
20
21
22
..
..
..
26
26
26
..
..
..
.....
..........
30
30
31
31
32
.....
35
PARTEA GENERAL
Capitolul I.
EVOLUIA NATURAL A CIROZEI HEPATICE
Capitolul III.
PATOGENEZA ENCEFALOPATIEI HEPATICE N
CIROZA HEPATIC
IMPORTANA
HEPATICE MINIME
DIN
CIROZ
IV.1. Prevalen
IV.2. Semnificaii clinice i prognostice
Capitolul V.
DIAGNOSTICUL ENCEFALOPATIEI HEPATICE
MINIME DIN
CIROZ
a. Teste neuropsihologice(psihometrice)
..
b. Teste neurofiziologice(electrofiziologice) ..
V.2.4. Excluderea altor cauze de tulburri
neurocognitive
V.2.5. Alte teste
Capitolul VI.
ASPECTE
TERAPEUTICE
ENCEFALOPATIA HEPATIC
DIN CIROZ
N
MINIM
Capitolul VIII.
MATERIAL I METODE DE STUDIU
..
35
40
42
..
43
..
..........
......
..
......
47
47
48
50
51
......
53
......
55
Capitolul IX.
STANDARDIZAREA
DEFINIIEI
EH
MINIME
NIVEL FIZIOPATOLOGIC. RELEVANA UNOR
MARKERI
AI
STRESULUI
OXIDATIV
N
CIROZA HEPATIC COMPLICAT SAU NU CU ..
ENCEFALOPATIE HEPATIC
LA
63
..
.....
.....
63
63
73
.....
74
.....
78
.....
82
..
86
..
87
..
90
..
..
..
..
..
92
92
92
104
104
..
107
..
109
..
109
..
113
..
113
..
116
..
..
..
116
116
122
..
122
Capitolul X.
VALOAREA TESTULUI DE PROVOCARE ORAL
CU
GLUTAMIN
N
DIAGNOSTICUL
ENCEFALOPATIEI
HEPATICE
MINIME
DIN
CIROZA HEPATIC
X.1.Obiectivele studiului
X.2.Pacieni i metode de studiu
X.3. Rezultate
X.3.1. Modificri ale amoniemiei
X.3.2.Valoarea amoniacului pentru
diagnosticul encefalopatiei hepatice
minime
X.3.3. Prevalena encefalopatiei hepatice
minime
X.3.4. Modificrile testelor psihometrice
(PHES)
X.3.5. Relaia ntre testul de ncrcare
oral cu glutamin i encefalopatia
hepatic minim
X.3.6. Incidena encefalopatiei hepatice
manifeste i factori predictivi
Capitolul XI.
EVALUAREA EH MINIME LA PACIENI N
TRATAMENT
PENTRU
PREVENIREA
EH
RECURENTE. EFICACITATEA I TOLERANA
INDIVIDUAL
A
RIFAXIMINEI
VERSUS
LACTULOZ N PROFILAXIA SECUNDAR A EH
DIN CIROZA HEPATIC
XI.1. Obiective
XI.2. Pacieni i metode de studiu
XI.3. Rezultate
XI.3.1. Prevalena encefalopatiei hepatice
minime i evoluia sub tratament
XI.3.2.Recurena episoadelor de
encefalopatie hepatic manifest
XI.3.3.Severitatea episoadelor de
encefalopatie hepatic manifest
XI.3.4. Incidena efectelor adverse
XI.3.5. Factori precipitani ai encefalopatiei
hepatice manifeste
XI.3.6.Corelaii ntre EH manifest
recurent i parametrii bazali
Capitolul XII.
DISCUII
..
124
..
..
124
125
..
125
..
..
126
127
..
127
..
128
..
130
..
134
..
138
..
..
..
142
147
164
Capitolul XIII.
CONCLUZII I PERSPECTIVE
CERCETAREA PERSONAL
ANEXE
DESCHISE
DE
BIBLIOGRAFIE
LISTA LUCRRILOR TIINIFICE PUBLICATE DIN
TEMATICA TEZEI DE DOCTORAT
INTRODUCERE
n ultima decad, prevalena i mortalitatea prin ciroz
hepatic au crescut considerabil la nivel global. Conform
statisticilor Organizaiei Mondiale a Sntii(OMS), numrul
deceselor cauzate de ciroz (dup excluderea carcinomului
hepatocelular) este estimat la aproximativ 800.000/an, peste 70%
din cazurile de mortalitate prin boli digestive datorndu-se
hepatopatiilor cronice i cirozei hepatice.
Odat cu mbuntirea managementului pacienilor cu
ciroz hepatic, recunoaterea i urmrirea tulburrilor
cognitive a devenit o condiie necesar n practica medical,
acestea fiind prezente precoce, n absena expresiei clinice.
Examinarea neurologic standard nu este suficient pentru a
recunoate anomaliile subtile ale funciei cognitive care se refer
n principal la atenie, viteza de procesare a informaiei,
coordonare i abilitile motorii. Formele uoare din spectrul
manifestrilor encefalopatiei hepatice(EH) rmn o provocare
diagnostic continu, fiind dificil de difereniat att n practica
medical curent, ct i n cercetare.
Eforturi considerabile au fost ndreptate n ultimele decade
spre gsirea unor metode de diagnostic sensibile, specifice,
ieftine i uor aplicabile n practica medical. Datorit lacunelor
metodologice legate de validarea testelor, aplicarea factorilor de
corecie n interpretarea rezultatelor, utilizarea unor eantioane
mici, nereprezentative, majoritatea bateriilor de teste nu au fost
acceptate ca "gold standard" pentru diagnosticul EH minime.
Este necesar validarea pe scar larg a unor metode
standardizate pentru a fi aplicate curent n clinic.
Prevalena crescut a EH minime a ridicat numeroase
controverse privind necesitatea screeningului unei condiii att
5
PARTEA GENERAL
PARTEA PERSONAL
CAPITOLUL VII
MOTIVAIA I OBIECTIVELE STUDIULUI
Apariia encefalopatiei hepatice (EH) este considerat un
semn de prognostic nefavorabil n evoluia bolii hepatice cronice
i pacienii ar trebui tratai pe o perioad nedefinit sau pn la
momentul transplantului hepatic.
EH minim, forma cea mai uoar din spectrul manifestrilor
EH este dificil de diagnosticat i majoritatea pacienilor cu ciroz
nu sunt testai de rutin. Lipsa unui standard de diagnostic,
acurateea sczut, subiectivitatea i costurile mari pe care le
implic metodele disponibile n prezent n EH minim sunt
principalele impedimente n practica medical curent.
Dificultatea implementrii unor scheme de tratament n EH
minim este determinat de absena studiilor pe termen lung
privind eficiena i sigurana acestora, necesitatea clarificrii
indicaiei de tratament ntr-o condiie asimptomatic care ridic
problema complianei pacientului la regimul terapeutic.
Nu n ultimul rnd, nelegerea implicaiilor sociale,
individuale i economice ale EH minime ar putea avea consecine
n recomandrile din practica medical, dar i n formularea unor
decizii de sntate public.
n
populaia din Romnia, studiile
privind EH
minim lipsesc cu desvrire. Acest fapt, alturi de controversele
i dilemele privind definirea, diagnosticul, tratamentul,
prognosticul acestei condiii medicale sunt elemente care justific
pe deplin alegerea temei acestei teze, considernd-o oportun i
incitant.
9
CAPITOLUL VIII
MATERIAL I METODE DE STUDIU
Pacieni
Au fost evaluai 230 pacieni cu ciroz hepatic de diverse
etiologii i grade de insuficien hepatic care au fost urmrii n
regim de internare sau ambulator
n Institutul de
Gastroenterologie i Hepatologie Iai, n perioada 1 martie 201031 decembrie 2012.
Criterii generale de includere
vrsta peste 18 ani
diagnostic confirmat de ciroz hepatic (clinic,
biologic i imagistic)
grade diferite de insuficien hepatic(Child, MELD)
Criterii generale de excludere
boli neurologice sau psihiatrice
medicaie psihotrop
medicaie utilizat curent n EH( antibiotice,
dizaharide sintetice) n ultimele 3 luni
valoare anormal a alfa-fetoproteinei.
boli sistemice necontrolate (cardiace, respiratorii,
renale)
diabet zaharat
orice condiie care interfer cu efectuarea testelor
psihometrice (analfabetism, afectarea sever a acuitii
vizuale)
Pacienii au fost urmrii n mod prospectiv, clinic i
biologic la fiecare 3 luni i la orice eveniment aprut n evoluia
11
CAPITOLUL IX
STANDARDIZAREA DEFINIIEI EH MINIME LA NIVEL
FIZIOPATOLOGIC. RELEVANA UNOR MARKERI AI
STRESULUI OXIDATIV N CIROZA HEPATIC
COMPLICAT SAU NU CU ENCEFALOPATIE HEPATIC
non EH
EH manifest
EH minim
0
20
40
60
HBV + Toxic
HCV
HCV; 30
HCV + Toxic;
6
HBV
HCV + Toxic
Toxic
15
Child A
Child B
Child B;
53,83%
Child A;
33,33%
Child C
IX.2.2.METODE DE STUDIU
Determinarea activitii glutation peroxidazei (GPX) -metoda
cu DNTB
IX.3.REZULTATE
Analiza modificrilor SOD, GPX i MDA s-a realizat iniial
prin compararea valorilor fiecrui grup n parte fa de lotul
martor i apoi ntre toate cele patru grupuri.
IX.3.1Determinarea activitii specifice a superoxid
dismutazei (SOD)
S-a observat o cretere semnificativ din punct de vedere
statistic a activitii specifice a SOD n loturile EH
manifest(F(1,29)=29, p =9,7-6), EH minim(F(1,41)=16, p
=0,0002) i respectiv non-HE (F(1,41)=36, p =1,35-7) atunci cnd
acestea au fost comparate fiecare cu lotul de control.
Nu au existat diferene semnificative ntre grupurile EHmanifest vs EH-minim (p=0,303), EH-manifest vs non-EH
(p=0,818) i EH minim vs non-EH (p=0,088) (fig 4).
17
18
MDA (nMl/ml)
250
200
150
***
***
100
50
0
control
EH manifesta
EH minima
non-EH
0,542 0,05
EH manifest
1,186 0,13
GPX(U/ml)
0,091 0,01
0,0001
0,04 0,006
MDA(nM/ml)
64,26 8,1
0,0033
243,99 24,23
5,1-10
EH minim
1,011 0,18
0,0001
0,054 0,008
0,0024
non-EH
1,222 0,14
0,0001
0,061 0,01
0,0031
111,48 12,2
1,78-6
19
20
GPX
0.08
0.06
0.04
0.02
0.00
5.0
7.5
10.0
CHILD
12.5
15.0
MDA
300
200
100
0
5.0
7.5
10.0
CHILD
12.5
15.0
21
22
CAPITOLUL X
VALOAREA TESTULUI DE PROVOCARE ORAL CU
GLUTAMIN N DIAGNOSTICUL ENCEFALOPATIEI
HEPATICE MINIME DIN CIROZ
Lot de studiu
(n=54)
Lot martor
(n=16)
F*
p*
Vrsta(ani)
59,5 4,2
53,37 5,4
0,2
Sex (M / F)
34 / 20
11 / 5
0,17
0,67
0,5
0,48
Educaie: studii
14 / 27 / 13
3/8/5
elementare/
medii/ superioare
a
Fiecare valoare reprezint media eroarea standard.
b
Analiza de covarian (ANCOVA).
24
250
200
150
100
50
NH3_venos
NH3_
arterial
NH3_arterial_Glut
26
Sensibilitate: 62,1
Specificitate: 48,
Valoare prag=87,8
Sensibilitate
40
20
0
0
20
40
60
80
100
100-Specificitate
27
NH3_glut
100
80
Sensibilitate
Sensibilitate: 67,4
Specificitate: 45,5
Valoare prag =124
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
100-Specificitate
60
50
40
30
20
43
PHES -4
PHES -5
29
10
0
PHES BAZAL
PHES_GLUT
28
2,0
-1
1,5
-2
1,0
-3
0,5
-4
-5
0,0
-6
-0,5
-7
-1,0
-8
-1,5
-9
-10
PHES
PHES_Glut
PHES_m
PHES_ m_Glut
lotul
de
PHES_Glut
PHES_m PHES_m_Glut
29
bazal
postglutamin
n
PHES
PHES post-glutamin
54
54
Coeficient
Pearson
-0,140
-0,382
0,313
0,004
Coeficient
-0,38304
0,71306
0,41783
-0,019301
-0,00065664
0,0071925
0,54817
Eroare Standard
1,00403
0,39228
0,17912
0,031898
0,0086582
0,024938
0,24891
P
0,7028
0,0691
0,0197
0,5451
0,9395
0,7730
0,0288
31
CAPITOLUL XI
EVALUAREA EH MINIME LA PACIENI N TRATAMENT
PENTRU PREVENIREA EH RECURENTE. EFICACITATEA I
TOLERANA INDIVIDUAL A RIFAXIMINEI VERSUS
LACTULOZ N PROFILAXIA SECUNDAR A EH DIN CIROZA
HEPATIC
XI.1. OBIECTIVE
evaluarea EH minime la pacieni aflai n tratament pentru
p*
Grupul
RI
Grupul
RZ
Grupul L
Vrsta (ani)
57 1,53
55 1,89
57,25 1,6
0,33
0,713
Sex (M/F)
Etiologia
Toxic/viral/
mixt
Clasa Child
A/B/C
22/16
8 /23 /7
15/13
10 /15 /3
18/14
9 /20 /3
0,06
1,367
0,941
0,259
18 /16/ 4
14 /10/4
17/14/1
0,463
0,63
XI.3 REZULTATE
Prevalena EH minime i evoluia sub tratament
34
Tratament
1,0
Lactuloz
Rifaximin zilnic
Rifaximin
intermitent
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
Luni
36
CAPITOLUL XII
DISCUII
39
Ciroz hepatic
Absena bolilor
neurologice/psihiatrice
Absena EH manifeste
PHES
NORMAL
(> -5)
ANORMAL
( -5)
PHES
post-glutamin
NORMAL
Retestare la 6 luni
ANORMAL
EH minim
41
43
CAPITOLUL XIII
CONCLUZII I PERSPECTIVE DESCHISE DE
CERCETAREA PERSONAL
47
48
49
50
51
Capitol de carte
Roxana Irimia, Ctlin Sfarti, Carmen Anton, Anca Trifan.
Particulariti de diagnostic i tratament n encefalopatia hepatic
din ciroza alcoolic. Sub redacia Carol Stanciu, Anca Trifan, Boala
hepatic alcoolic, Ed. Junimea, Iai, 2011, ISBN 978-973-37-1578-8.
52