Sunteți pe pagina 1din 23

UNIUNEA EUROPEAN

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI
I PROTECIEI SOCIALE
AMPOSDRU

Fondul Social European


POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale
2007-2013

ORGANISMUL INTERMEDIAR
REGIONAL PENTRU POS DRU
REGIUNEA BUCURETI ILFOV

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013.
INVESTETE N OAMENI!

cosmetic
dentistry
Revista oficial a Societii de Stomatologie Estetic din Romnia

Congresul Internaional de

Estetic Dentar
17-19 Mai 2012

_ beauty & science

Bucureti

Ediia n limba romn

Email: contact@sser.ro
Web: www.sser.ro

_specialitate
www.sser.ro

Participarea la congres este gratuit


n cadrul proiectului DENT
nscrierea se face exclusiv pe site-ul
www.sser.ro i www.sser.ro/dent

Anul IV Numr 4 Octombrie 2011

Partener

Titlul programului: Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficien i Noi
Tehnologii n Medicina Dentar Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetic din Romania Data publicrii: octombrie 2011
Coninutul acestui material nu reprezint n mod obligatoriu poziia oficial a Uniunii Europene sau a Guvernului Romniei

Un caz de stabilire a diagnosticului prin


cavitatea de acces

_articolul expertului
Analiza prin microscopie confocal a straturilor profunde
ale smalului dup albirea dentar

_exclusiv
Compobond: Evoluia unui nou material
dentar restaurativ

editorial _ Cosmetic Dentistry

Editorial
ntre pasiuni i realizri...

Practicm stomatologia n Romnia... i o facem din ce n ce mai bine...

A fost un an intens... Cazuri clinice, cursuri, congrese. Am avut oportunitatea de a ntlni


civa dintre cei mai buni lectori pe plan mondial, de aceast dat fr a trebui s i urmm n
toate colurile lumii unde susin prezentri, ci la Bucureti, Cluj, Iai sau Timioara, unde acetia
au fost invitai n cadrul proiectului DENT. Ar putea fi considerat o realizare?

Dr. Alecsandru Ionescu Dirctor organizare


evenimente SSER

n urm cu trei zile am aniversat 10 ani de la absolvirea facultii. Am ateptat cu nerabdare


acest moment, s-mi revd colegii, s ne mprtim din experiena de via a anilor n care am
mers pe drumuri diferite, s ne amintim de pasiuni i s ne bucurm de realizri. Toi cei prezeni
n sal au spus cteva cuvinte despre realizrile lor personale i profesionale... i de fiecare
dat, alturi de realizrile profesionale exist i o poveste personal, expus cu zmbetul pe
buze chiar i atunci cnd avea i pari triste... Am simit c sunt nconjurat de nite nvingtori.
O persoan special din viaa mea mi spunea nu demult c nici nu vrea s se gndeasc la
realizri... ntruct nu sunt palpabile. Pn la urm ce este o realizare palpabil? Transformarea
unei pasiuni n ceva concret? Pacieni fericii? Cabinete de succes? Loc pe podium la triatlon?
Familie? Copii? Sau poate toate la un loc... Pn la urm, cea mai mare realizare este s ne
simim bine cu noi inine n tot ceea ce facem. Restul vine de la sine, la momentul potrivit.
n final conteaz cu ce rmnem... Fiecare aspect este important n felul su. Performana
n meseria noastr nu se atinge uor... ns , odat atins, nu exist cale de ntoarcere.
Povestea aceasta nu are un sfarit... Va continua att timp ct n noi va exista dorina de a
ne urma pasiunile profesionale, personale i nu numai... Trebuie s nvm s apreciem. S ne
apreciem... S ajutm comunitatea s evolueze. Inclusiv pe cea a medicilor stomatologi romni,
din ar, de pretutindeni. S lsm deoparte orgoliile i invidiile i s devenim medici mai buni.
Colegi mai buni. Oameni mai buni.
Urmeaz un an intens... Alte cazuri clinice, alte cursuri, alte congrese. Congresul European
de Estetic Dentar va fi organizat la Bucureti. Suntem pe drumul cel bun... Practicm
stomatologia n Romnia... i ncepem s o facem din ce n ce mai bine...
Dedic acest editorial colegilor din Promoia 2001 a Facultii de Stomatologie din cadrul
UMF Carol Davila. Att celor pe care i-am revzut la reuniune i care au reuit s i transforme
pasiunile n realizri, cat i celor care au lipsit i pe care sper s i revd... mai devreme de ali
10 ani!
Cu prietenie,
Al Dvs sincer
Dr. Alecsandru Ionescu

dentistry

4 2011

01

cuprins _ Cosmetic Dentistry

| Nota editorului

| Articolul expertului

01 Editorial

17 Analiza prin microscopie confocal a straturilor

_Dr. Alecsandru Ionescu

profunde ale smalului dup albirea dentar


_Prof. Daniel C. N. Chan

| Specialitate

| Exclusiv

04 Un caz de stabilire a diagnosticului


prin cavitatea de acces

_Dr L. Stephen Buchanan, SUA

09 Utilizarea clinic a laserului Er, Cr: YSGG n


tratamentul endodontic

_Dr Justin Kolnick, SUA

21 Compobond: Evoluia unui nou material dentar


restaurativ

_Dr. Irfan Ahmad, Marea Britanie

| Prezentare de caz
33 Inman Aligner Un instrument eficient pentru
stomatologia estetic minim invaziv
(Partea I)

| Practic

_Dr Tif Qureshi, Marea Britanie

14 Frenectomia asistat de laser n stomatologia


pediatric

_Dr. Gabriele Schindler-Hultzsch, Germania

| Despre redacie
40 Despre redacie

Cerine redacionale

02

dentistry

4 2011

Cursul este creditat conform normelor CMDR in vigoare

specialitate _ Cosmetic Dentistry

specialitate_ Cosmetic Dentistry

Un caz de stabilire a diagnosticului


prin cavitatea de acces
Autor_Dr L. Stephen Buchanan, SUA

ticatori.
La acel moment nu aveam nicio alt opiune dect aceea de a m ntoarce la procedeul standard de
testare a vitalitii pulpei pentru a exclude diagnosticul de pulpit sugerat de simptome (dei medicul ei
endodontist a exclus acest diagnostic la nivelul dintelui #19). Am fcut testarea la rece (cu un creion cu
ghea confecionat din H2O introdus ntr-o carpul
anestezic goal autoclavat) pe toi dinii superiori i
inferiori de pe partea stng i, n timp ce toi dinii au
avut reacii n LN dinii #18, 14 i 15 au rspuns rapid,
tranzitoriu n niciun caz definitiv.
acea zi era deja plin, avnd trei cazuri de urgen.
Posibilitatea ca mai muli dini s fie ireversibil inflamai era practic zero. nc nu tiam ce se ntmpl,
dei dintele #14 era foarte puin sensibil la presiunea
de masticaie i la percuie. Acesta fusese restaurat
recent cu compozit i era aproape n ocluzie ncruciat i, prin urmare, era foarte probabil s fi fost
afectat de bruxism.

Fig. 1_Radiografie pre-operatorie


care arat un tratament de canal
radicular bine realizat la nivelul
dintelui #19 (pregtirea conservativ
a cii de acces i formele coronare,
obturaiile dense pn la captul
fiecrui canal). La nivelul dintelui
#20 a fost planificat un tratament
de canal radicular deoarece durerea
pacientei nu a disprut dup tratamentul dintelui #19.
Fig. 2_Radiografie pre-operatorie
a arcului maxilar, indicnd coarne
relativ mari n camera pulpar a
dinilor #13, 14 i 15, cu restaurari
lng fiecare dintre ele.

_Pacienta era o ruda a unui coleg, un bun prieten i medic foarte talentat specializat n chirurgia
oral (MCO) care l vizita n Santa Barbara n timpul
concediului. Ea prezenta dureri greu de stpnit n regiunea facial stng. M-a ntrebat dac a putea s o
consult chiar atunci.

am denumit aceast regiune zona endodontic (ZE).


Atunci cnd am ntrebat pacienta dac a mai avut dureri miofasciale sau articulare i aceasta m-a informat
c prezenta cracmente ale articulaiei temporo-mandibulare i c avea o gutier ocluzal pentru noapte
pe care nu a mai purtat-o n ultima vreme.

Cu dou sptmni nainte, medicul ei stomatolog i-a fcut o trimitere ctre un medic endodont care
i-a aplicat un tratament de canal radicular la nivelul
dintelui #19. Cu toate acestea, durerea a continuat
s se agraveze i medicul a stabilit ca plan secundar
tratamentul endodontic al dintelui #20. Din fericire,
ea a plecat n concediu nainte ca medicul s trateze
dintele.

Aadar, pacienta nu reaciona la stimulii termici,


prezenta o durere n afara ZE i o disfuncie a articulaiei temporo-mandibulare - interesant. Am crezut c
am stabilit diagnosticul nc de la biroul de recepie
i c am minunata ocazie de a spune pacientei c nu
mai are nevoie de un alt tratament de canal radicular.

Cnd am ntlnit-o la biroul de recepie am ntrebat-o despre problema ei principal - despre cronologia, factorii provocatori i tipul durerii. Ea mi-a
povestit c durerea s-a intensificat n ultimele dou
sptmni, la debut a fost spontan i, c nu a asociat-o cu sensibilitatea termic.
Pacienta a simit durerea la nivelul dinilor superiori i inferiori de pe partea stng i n jos pe gt.
M-am gndit imediat c ar putea fi un caz clasic de
durere miofascial ce mima o problem endodontic.
Dar, pulpa dentar afectat d o durere nediscriminatorie att la nivelul maxilarului superior ct i celui
inferior i nu provoac durere sub marginea inferioar a mandibulei sau deasupra osului zigomatic. Eu

04

dentistry

4 2011

Asistentul meu a condus pacienta n cabinet, a fcut radiografii convenionale (Fig. 1 & 2) i a realizat
scanri CBCT i apoi a adunat toate rezultatele clinice i datele de testare a vitalitii pulpei dentare. Nu
am observat afectarea periradicular n niciuna dintre
radiografii, testele de stabilire a sensibilitii la rece
a dinilor de pe partea stng erau n limite normale
(LN) i doream s gsesc punctul de declanare a durerii miofasciale care o fcea s se simt ru. Cnd am
ajuns la jumtatea interveniei aa cum recomand,
Dr. Janet Travel, am palpat muchiul maseter stng i
muchii temporali i acetia erau stelari - surprinz!
M simeam de parc eram n "Twilight Zone" nu
n ZE. Pacienta nu a semnalat sensibilitate termic i
prezenta dureri dincolo de zona de durere dat de o
pulp dentar afectat. ns eram n imposibilitatea
de a reproduce durerea prin palparea muchilor mas-

Prin urmare, am trecut la urmtoarea etap adecvat n aceste tipuri de situaii. Am testat la cald toi
dinii superiori i inferiori (cu excepia dintelui #19,
bineneles) cu System B Heat Source (SybronEndo).
SybronEndo produce un vrf special de testare cu cldur pentru Touchn Heat i System B Heat Source,
care permite utilizatorilor s aplice un stimul cald susinut la nivelul ambelor cadrane dentare n mai puin
de un minut, avnd vrful ncrcat cu gutaperc i
sursele de cldur setate la 200 C.
Din experiena mea, utilizarea unei surse continue
de stimuli termici pentru testarea pulpei reprezint
condiia necesar pentru stabilirea diagnosticului endodontic. Folosind surse tranzitorii de stimuli termici
- spray refrigerant i gutaperc nclzit - temperatura nu este niciodat aceeai, ceea ce adaug o nou
variabil la informaiile care sunt deja subiective. n
plus, uneori este nevoie de mai mult timp pentru a
obine un rspuns atunci cnd stratul izolator acrilic,
cel de porelan sau cnd calcificarea camerei pulpare ntrzie rspunsul unui dinte ce are o pulp relativ
sntoas.

Prietenul meu MCO m-a sunat a doua zi dimineaa s m informeze c ruda lui era foarte nervoas deoarece nu era convins c stabilisem corect diagnosticul i planul de tratament. Am considerat aceast
ngrijorare ndreptit. Am repetat testarea termic
a dinilor pentru a fi sigur c nu voi fi cel de-al doilea
medic endodont care efectueaz inutil un tratament
de canal radicular la ruda unui medic stomatolog, nerezolvnd problema ei principal. La testarea la rece
am obinut aceleai rspunsuri slabe, dar testarea cu
cldur pe linia unghiului meziobucal (MB) a dintelui
#14 a reprodus durerea, acest dinte fiind i un pic mai
sensibil la percuie i masticaie.
M-am simit i mai ncrezator n diagnosticul stabilit de mine atunci cnd durerea pacientei a disprut
complet prin injectarea unei carpule i jumtate cu
lidocain 2% epinefrin 1/100k pe partea bucal a
dintelui #14 i a 0,5 carpule pe partea palatinal
administrnd anestezicele extrem de lent cu ajutorul
STA Anesthesia Delivery System (Milestone Dental) n acest esut foarte ngust.
Ca o parantez: Eu chiar nu am ncredere n anestezia local ca procedur de diagnostic. Aceasta nu
este destul de specific pentru a exclude un singur
dinte, ea poate masca etiologia miofascial adiacent
i, dup administrarea anesteziei locale nu mai este

Fig. 3_Imagine CT axial ilustrnd


rdcina cu dou canale MB a
dintelui #14.
Fig. 4_Imagine CT sagital a
rdcinii MB dinspre direcie mezial.
Trebuie observat orificiul comun al
canalelor MB1 i MB2, canale care
se bifurc imediat i se unesc apical
la captul canalului ntr-o curb
sever n planul palatinal ascuns.

Fig. 5_Imagine CT sagital a


rdcinii DB dinspre direcie
mezial. Trebuie observate curburile
multiplane ce se termin ntr-o
curb apical n direcia vestibular
ascuns.
Fig. 6_Imagine CT sagital a
rdcinii palatinale ilustrnd forma
conic aproape perfect a canalului.

Am testat dinii #18, 20, 21, 12 i 13 i am obinut


rspunsuri n LN (rspunsul slab sau absent la cldur
este normal). Cu toate acestea, atunci cnd am nclzit dintele #14, am reprodus exact problema principal a pacientei i efectul a fost prelungit. Aceasta a fost
o uurare imens pentru mine i m-am bucurat c nu
trebuie s i spun colegului meu "Chiar nu tiu ce are
cumnata ta de se simte ru". Am fcut o programare
de urgen pentru ziua urmtoare deoarece durerea
era suportabil atunci cnd pacienta lua o doz adecvat de ibuprofen i deoarece programul meu pentru

dentistry

4 2011

05

specialitate _ Cosmetic Dentistry

specialitate_ Cosmetic Dentistry

Fig. 7_Pulpa dentar extirpat din


canalul palatinal. Un ac #25 ndoit a
fost rotit cu grij fiind inserat n canal,
dup care a fost ndeprtat ncet i
uor avnd pulpa dentar intact
nfurat n jurul lui. ndoirea unui ac
#25 face ca partea de la jumtatea
acului s mture periferia peretelui
canalului de dimensiuni medii i mari,
indiferent de mrimea i conicitatea
lor, nlturnd nevoia de a folosi i
alte dimensiuni.
Fig. 8_Cavitatea de acces la nivelul
dintelui #14, care indic preparaia
limitat la jumtatea mezial a
suprafeei ocluzale. Trebuie observat
anul Khademi realizat n peretele
mezial pentru ca tratamentul canalului MB2 s fie mai uor singurul
canal la nivelul molarilor superiori
care nu are unghi liniar de acces
pentru ghidarea instrumentelor i
materialelor.Durata mic de timp
necesar acestei proceduri renteaz
n special n timpul negocierii atunci
cnd lubrifiantul obtureaz cavitatea
de acces.

06

dentistry

4 2011

posibil realizarea unor proceduri suplimentare de


diagnostic.
Dup anestezie dispariia simptomelor a fost evident, confirmnd rezultatele definitive de testare a
pulpei.
Dup ce anestezia a confirmat rezultatele testelor
de cldur i de percuie, dintele #14 a fost izolat cu
o dig din cauciuc i a fost creat o cavitate de acces
n camera pulpar. Aa cum era de ateptat, avnd n
vedere sensibilitatea dintelui la cald, pulpa era parial necrotic canalele MB i distobucale (DB) avnd
esuturi complet degenerate iar pulpa canalului palatinal fiind practic intact (Fig. 7).
Imaginile volumetrice obinute cu Accuitomo (J.
Morita) au indicat faptul c rdcina MB avea dou
canale care s-au desprins dintr-un singur orificiu i
care s-au unit din nou n treimea apical unde prea
s aib o curbur palatinal sever (Fig. 3-6 ). Aa cum
am nvat de la prietenul i colegul meu Dr. Ioan Khademi, am realizat un mic san MB2 n peretele mezial
de acces pentru a facilita tratamentul singurului canal
de la nivelul molarilor superiori ce nu are un unghi
liniar de acces (Fig. 8 ).
Toate canalele au fost negociate permeabilizate
cu instrumente rotative NiTi - mai nti a fost folosit
un ac 15/.06 Vortex (DENTSPLY Tulsa) pn la mijlocul
rdcinii, apoi un ac 15/.04 Vortex pn la adncimea
de lucru a fiecrui canal, cu excepia MB1 i MB2 care
au necesitat ace PathFiles (DENTSPLY Tulsa) mult mai
flexibile pentru a ajunge la capt datorit curburilor
apicale severe. Negocierea cu instrumente rotative (n
cele mai multe cazuri, fr a utiliza n prealabil ace
manuale) a reprezentat o mbuntire procedural
mulumitoare n cabinetul meu. Deoarece nu consider
sigur folosirea PathFiles ca instrumente iniiale n
tratamentul canalelor nguste, acele de canal Vortex
realizeaz aceasta ntr-un mod contrar cu paradigma
mea anterioar (folosind ace #8, 10 i apoi 15 K la

adncimea de lucru n prezena unui lubrifiant). Printr-o ntmplare am constatat c n canalele ce au curburi severe (desigur ca i n cele cu obstacole), instrumentele Vortex mici ajung de obicei la adncimea de
lucru n mai puin de o jumtate de minut.

Vortex 15/.06 i 5/.04 este c, folosind aceste conuri


ce sunt mai mari dect acele manuale cu conicitate
0.02, se produc modificri mai mici ale lungimii canalelor curbate n timpul procedurilor de formare a
canalului.

Nu sunt foarte sigur de ce acele Vortex merg


att de bine n cazul negocierii manuale, dar tind s
cred c datorit geometriei triunghiulare a seciunii
transversale acestea avnd spaiu suficient ntre cele
trei spire de tiere s perforeze mai degrab dect s
compacteze esutul pulpei vitale din treimea apical a
canalelor mici. Trebuie s obturez un canal cu aceste
instrumente i sunt foarte atent s opresc utilizarea
lor la cea mai mic rezisten apical ntlnit. n
cazul n care acul 15/.06 ntlnete rezisten atunci
folosesc acul 15/.04. Dac acul 15/.04 se blocheaz
atunci folosesc ace manuale de dimensiunile 08 i 10
la adncimea de lucru i apoi folosesc instrumente rotative #1, 2 i Path-Files la adncimea de lucru (toate
cu conicitate 0.02 i diametrele vrfurilor de 0.13, 0.16
i 0.19 mm).

Niciodat nu realizez irigarea cavitii de acces cu


NaOCl n procedura de negociere iniial. Toate apex
locatoarele curente funcioneaz n prezena unor
fluide conductive, dar niciunul dintre ele nu funcioneaz i atunci cnd sunt utilizai lubrifiani relativ
non-conductivi. NaOCl scurt-circuiteaz apex locatorul n cazul restaurrilor metalice i chiar atunci cnd
nu exist metal n apropiere, iar citirile n prezena
acestui irigant sunt mult mai puin stabile.

Am folosit Root ZX II (J. Morita) cu toate acele iniiale pn la adncimea de lucru tiind astfel n orice
moment atunci cnd am ajuns la captul canalului
i eliminnd necesitatea determinrii radiografice a
adncimii. Ca de obicei, am folosit o sond dreapt
pentru apex locator n locul variantei test clip. Chiar
i cu pilele manuale mi displace sonda spring clip
file, deoarece aceasta interfer cu simul tactil i st
n calea cmpului digii de cauciuc. Prin negocierea cu
instrumentele rotative, sonda dreapt cu vrful care
taie n fom de v face foarte uoar naintarea pn
cnd adncimea estimat este atins cu acul rotativ
de negociere i incizia vrfului merge fr probleme.
Din acest ultim motiv prefer aceast sond deoarece
este mai subire i se potriveste mai uor ntre stop i
mner i este foarte eficient la poziionarea stopului
exact la punctul de referin dup ce a fost stabilit adncimea de lucru. Un avantaj suplimentar de a
face aceast procedur de negociere iniial cu acele

Atenie: dei instrumentele non-landed sunt sigure atunci cnd au dimensiuni mici totui nu a recomanda utilizarea lor la formarea canalelor. Pentru
a preveni deteriorarea apical eu folosesc doar ace
rotative radial-landed (Fig. 9) pentru a da forma final canalului dup negocierea iniial. Formele finale
au fost tiate n canalul palatinal folosind un singur
ac de 30/.08 GTX File cu 20/.06 i 30/.06 GTX File n
canalul DB i trei instrumente n canalele MB apical
curbate. Am aplicat tehnica crown-down n aceste
canale folosind mai nti un ac 20/.06 i apoi 20/.04
GTX File.
Dup ce s-a confirmat c exista o conicitate apical continu n fiecare canal, prin utilizarea acelor
NiTi de tip pil K ca instrumente radiale de msurare
aceasta se face n prezena EDTA 17% (pentru a ndeprta stratul de detritus) am curat sistemul radicular cu NaOCl 6% prenclzit. Am folosit vibraiile
ultrasonice pentru irigare utiliznd un ac # 10 K pornind cu 1 mm dincolo de capt - acest lucru previne
formarea de trepte (microedging) care apare atunci
cnd vrful acului ce vibreaz este inut n interiorul treimii apicale timp de cteva minute n fiecare
canal i apoi am trecut la irigarea activ cu EndoVac
System cu presiune negativ (Discus Dental).

n ciuda nclzirii soluiei, folosirii ultrasunetelelor


i metodei moderne de irigaie ntr-un asemenea caz
de pulp vital inflamat eu cred c NaOCl are nevoie
de timp suplimentar pentru a digera esutul care ar putea rmne n canale laterale i accesorii. n cazul unor
pacieni, imposibilitatea de a cura adecvat canalele
laterale ale sistemului radicular care conin resturi de
pulp dentar sever inflamat reprezint cauza pentru
durerea persistent ce apare la presiunea masticatorie
i percuie, n ciuda rezultatelor aparent ideale ale tratamentului de canal radicular care nu arat semne de
afectare peri-radicular.
Obturaia a fost realizat dup curarea cu System B/Elements Obturation Unit (SybronEndo) utiliznd tehnica de obturaie Continuous Wave. Interesant este c, atunci cnd uscam canalul palatinal
aflat n preparaie pentru cimentare, conul master de
gutaperc, conurile din hrtie pentru uscare ieeau
mbibate cu snge. Acest lucru poate fi derutant pentru medici deoarece aceasta nu nseamn neaprat c
au fcut ceva greit ci nseamn doar c trebuie oprit
sngerarea.

Fig. 9_Acul rotativ GTX cu lime


variabil - mai subire la vrf i capt
i mai gros n regiunea de mijloc.
Aceast geometrie optimizeaz
zona radial pentru o tiere mult
mai eficient dect acele rotative cu
zone cu lime constant, meninnd
n acelai timp fidelitatea curburii
canalului.
Fig. 10_Conuri de hrtie utilizate
pentru uscarea canalului palatinal
ilustrnd urma de snge numai n
regiunea de mijloc.

Am mbibat un con de hrtie n sulfat feric 30%


(cunoscut sub numele Cutrol sau denumirea farmaceutic de Monsel Solution), l-am inserat la captul
canalului i dincolo de acesta i l-am ndeprtat dup
10 sau 15 secunde, am irigat cu NaOCl , am permeabilizat cu un ac K care poate fi inserat pasiv dincolo
de capt i am repetat uscarea canalului. Uneori, acest
lucru trebuie repetat de dou sau trei ori pentru a opri
sngerarea dar am constatat c nu d gre niciodat.
n acest caz, n timp ce conul de hrtie a oprit sngerarea absorbind sngele pe vrful su, o pat de snge
a aprut i pe mijlocul conului (Fig. 10). Imaginile radiografice post-operatorii au indicat un canal lateral
obturat la mijlocul canalului palatinal (Fig. 11 & 12).
n cavitatea de acces au fost aplicate o bucat
de burete i Cavit (3M ESPE) iar pacienta a fost gata
dup realizarea radiografiilor post-operatorii i dup

dentistry

4 2011

07

specialitate _ Cosmetic Dentistry

specialitate_ Cosmetic Dentistry

Utilizarea clinic a laserului Er, Cr:


YSGG n tratamentul endodontic
Autor_Dr Justin Kolnick, USA

Fig. 11__Radiografie post-operatorie


dezvluind ntr-o msur limitat
- curbura multiplan a canalului DB
i forma aparent dreapt a canalului
MB. Trebuie observat preparaia
angular a cavitii de accces n
regiunea mezial i materialul de
obturaie din cornul pulpar distal, care
a fost lsat intenionat neacoperit
pentru a pstra structura coronar a
dintelui.
Fig. 12__Radiografie post-operatorie
superficial, distal angular ilustrnd
curbura apical sever a sistemului
de canale MB i canalul lateral de
la nivelul poriunii mijlocii a rdcinii
aflat n canalul palatinal care pta cu
snge regiunea din mijlocul conului
de hrtie din Fig. 10.

instruirea ei. Ca de obicei, pacienta a primit Aleve pentru patru zile cte dou comprimate pe zi i a fost
instruit cu privire la gestionarea durerii miofasciale
(n cele din urm stabilit c durerea iradia de la muchiul sternocleidomastoidian stng). Peste patru zile
pacienta a telefonat confirmnd faptul c ea nu a mai
avut dureri spontane ci doar dureri datorate presiunii
masticatorii. Aa c, privind retrospectiv la acest caz,
de ce s-a stabilit greit diagnosticul?
n primul rnd, ipoteza mea iniial cu privire la
etiologia problemei ei principale a fost greit din
cauza lipsei sensibilitii termice i durerii descrise de
ea ca fiind n regiunea gtului. n mod ironic, pacienta nu a raportat sensibilitate termic, deoarece ea
nu consuma produsele alimentare sau buturi foarte
fierbini sau reci i astfel nu supunea dintele #14 la
temperaturi extreme. n ceea ce privete sensibilitatea
muscular n afara ZE, atunci cnd pacienta a descris
durerea sub mandibul am presupus c punctul de
declanare a miopatiei se afl la nivelul maseterului i
muchilor temporali, muchi care de obicei dau durere
n ZE.
n ceea ce privete tratamentul endodontic iniial inutil al dintelui #19 i euarea rezolvrii etiologiei
originale a sindromului dureros, se poate spune c
boala endodontic devine n timp din ce n ce mai puin obscur i mai uor de diagnosticat. Prin urmare,
s fiu al doilea medic ce trata pacienta a reprezentat,
fr ndoial, un avantaj. Acestea fiind spuse, la un
statut pulpar ca acesta (cu necroza parial) va exista
aproape de fiecare dat un rspuns n LN la testarea la
rece, chiar dac este unul ntrziat i vag.
Interpretarea rspunsurilor clare, dar tranzitorii la
testarea la rece indicnd o pulpit ireversibil este o
greeal foarte frecvent. Pn nu se obin rspunsuri
clare, prelungite - n mod ideal, cu reproducerea identic a durerii pacientului - clinicienii trebuie s obin
rezultatele ulterioare n afara limitelor normale ale
testrii pulpei, nainte de a ncepe penetrarea camerei

08

dentistry

4 2011

pulpare. n acest caz fiecare dinte - cu excepia dintelui #19 (nici un rspuns) i 14 (cu efect ntrziat, vag)
- a rspuns ntr-un mod foarte clar, dar tranzitoriu.
Nu am avut nicio urm de ndoial c dintele # 19 a
rspuns n acelai fel nainte de a fi fost tratat, dup
cum a fost evideniat de planul tratamentului secundar de acces la # 20, un dinte perfect sntos.

Pulpa dentar parial necrotic este aproape imposibil de diagnosticat fr a utiliza o surs continu
de cldur. n mod clasic, pulpa parial necrotic rspunde la testarea la rece n LN, dei uneori, rcirea
dintelui va atenua durerea. Excepia cazului n care
este aplicat un stimul cald, sporind astfel presiunea
din interiorul spaiulului mort, pacienii vor trebui s
suporte durerea pn cnd moare pulpa dentar rmas i medicii vor fi tentai s realizeze caviti de
acces doar cnd durerea pacientului a disprut.
Noi putem i trebuie s diagnosticm i fr a
crea o cale de acces._

V rugam s vizitai www.endobuchanan.com


pentru a viziona clipuri video ale acestui caz.

_despre autor
Dup 30 de ani, dr. Stephen
L. Buchanan continu s
se bucure de oraul Santa
Barbara din California, are un
cabinet cu practic limitat la
endodonia convenional i
microchirurgical, precum i
la inserarea de implanturi. De
asemenea, el pred part-time la Universitatea din
California de Sud, Universitatea din California, Los
Angeles i n fiecare lun n instituia lui modern
din Santa Barbara - Dental Education Laboratories.

Fig. 1_Compararea diferitelor


lungimi de und folosite de lasere
i profunzimea penetrrii acestora
n ap/esut. Cu ct absorbia este
mai mare, cu att este mai mare
capacitatea laserului de a seciona
sau de a realiza ablaia esutului.
Fig. 2_Energia laserului este emis
sub forma unui con larg, oferind
o acoperire mai bun a pereilor
canalului radicular.

_Eliminarea total a bacteriilor din sistemul


radicular infectat rmne cel mai important obiectiv
al tratamentului endodontic. n ciuda existenei unui
mare numr de produse i tehnici noi, atingerea acestui
obiectiv continu s ridice probleme. De-a lungul timpului, tratamentul endodontic s-a axat pe dezinfectarea canalului radicular, cu izolarea i blocarea factorilor
microbieni restani n interiorul tubulilor dentinari i
n zonele inaccesibile ale sistemului endodontic. Dei
n etiologia eecului tratamentului endodontic sunt
implicai mai muli factori, a devenit evident faptul c
un rol esenial l joac tocmai aceste bacterii "ngropate".1
Cu toate c in vitro au fost obinute rezultate impresionante, energia laser utilizat n monoterapie nu
a determinat eliminarea total a bacteriilor prezente
la nivelul dinilor extrai. Din punct de vedere clinic
este evident c, n scopul sterilizrii sistemului endodontic, este necesar aplicarea unei combinaii de
metode diferite de tratament. Exist totodat o serie
de obstacole clinice care fac i mai dificil atingerea
acestui obiectiv. Acestea includ, dar nu se limiteaz la:
accesul endodontic restricionat, anatomia complex
a canalelor radiculare, limitele tehnicilor de irigare i
instrumentare, incapacitatea de a izola bacteriile i imposibilitatea de a elimina bacteriile prezente n profunzimea esutului dentinar.

cea mai critic a canalului radicular: treimea apical.


Laserul cu erbium, crom-dopat cu ytriu, scandiu,
galiu i granat (Er, Cr: YSGG) emite radiaia laser la o
lungime de und de 2780 nm, absorbit ntr-un nalt
grad de ap. Cu ct posibilitatea de penetrare n ap
sau esuturi este mai sczut (absorbia mai mare), cu
att este mai mare capacitatea laserului de a tia sau
de inciza esutul (Fig.1). Deoarece aceast lungime de
und este foarte apropiat de maximul de absorbie al
apei n hidroxiapatit, fotoablaia apare acolo unde are
loc evaporarea instantanee a apei, realizndnu-se astfel
ablaia esuturilor nconjurtoare. Gordon a constatat
c este posibil s realizeze expansiunea i eliminarea
apei intratubulare la o adncime de 1000 m sau chiar
mai mult.2 Aceast absorbie indus de micro-impulsuri
a fost capabil s produc unde acustice suficient de
puternice pentru a afecta i distruge bacteriile intra-

Fig. 3_Vrfurile pentru laser


RFT2 (galben) i RFT3 (albastru)
n comparaie cu instrumentele
manuale.

Dei scopul acestui articol este de a prezenta utilizarea clinic a laserului Er,Cr:YSGG cu elementele active
dispuse radiar, este necesar realizarea unui protocol
terapeutic care s vizeze reducerea infeciei microbiene
de la nivelul sistemului endodontic nainte aplicarea laserului i pentru a facilita utilizarea acestuia n regiunea

dentistry

4 2011

09

specialitate _ Cosmetic Dentistry

specialitate_ Cosmetic Dentistry

Fig. 4_Vrful master administreaz


agentul de irigare n camera pulpar
i evacueaz orice surplus.
Fig. 5_Tehnica de irigare apical
cu presiune negativ i evacuarea
realizat cu macro-i micro-canule.

Fig. 9_Tehnica de poziionare a


vrfului activ al laserului n canal.

tubulare.

Managementul seciunii transversale de lucru


Aceste constatri sunt semnificative deoarece au
fost identificate bacterii la o profunzime de 1.000 m,
iar E. faecalis la 800 m.3,4 Agenii de irigare, precum
hipocloritul de sodiu, au un efect limitat asupra acestor
bacterii, penetrnd doar la adncimi de numai 100 m.5
De curnd s-a observat c prin creterea concentraiei,
timpului de expunere i temperaturii este mbuntait
rata de penetrare a NaOCl. 6
Au fost raportate rate promitoare de distrugere
bacterian n dinii extrai folosind laserul Er,Cr:YSGG
cu elementele active dispuse radiar. S-a obinut o reducere a florei microbiene n cazul E. faecalis de 99,7% la
o profunzime n dentin de 200 m i de 94.1% (1 log)
la 1.000 de m.2,7
Dezvoltarea elementului activ al dispozitivului laser (vrfului) ce emite energia laser sub forma unui con
larg (Biolase Technology, Inc) permite o mai bun acoperire a pereilor canalului radicular dect vrfurile cu
raza nedeviat (Fig.2). Aceasta faciliteaz ptrunderea
energiei laser emise n tubulii dentinari i distrugerea
factorilor microbieni prezeni n profunzimea dentinei.
Fig. 6_ndeprtarea rumeguului cu
ajutorul laserului n treimea apical
a canalului (Biolase Technology, date
nepublicate).
Fig. 7_Tubuli dentinari individuali
dup ablaia cu laser (Tehnologia
Biolase, date nepublicate).
Fig. 8_Canal accesoriu dup ablaia
cu laser (Biolase Technology, date
nepublicate).

_Protocolul de tratament
Tehnicile curente care includ instrumentarea
manual i / sau rotativ, irigarea folosind presiunea
pozitiv, cu sau fr agitaie sonic i ultrasonic nu
sunt suficiente pentru a realiza dezinfectarea complet
a sistemului endodontic. Protocolul de tratament prezentat n acest articol include trei componente principale: managementul seciunii transversale de lucru a
canalului radicular, irigarea apical folosind presiunea
negativ i terapia cu laser n interiorul canalului.

Seciunea transversal de lucru (working width =


WW) a canalului radicular reprezint diametrul canalului msurat imediat nainte de constricia apical.
Allen a constatat c 97% din canalele ce nu au fost
instrumentate la WW prezentau detritusuri n regiunea apical, n timp ce 100% din cele instrumentate la WW nu prezentau detritusuri la o distan de
1mm de constricia apical.8 Studiile au demonstrat
necesitatea unei instrumentri la un calibru superior pentru a elimina bacteriile i detritusurile.9,10
Acele conice convenionale nu pot realiza acest lucru
fr riscul transportrii canalului radicular, producerii
fenestraiilor, diminurii rezistenei dintelui sau fracturii instrumentelor. Lightspeed LSX (Discus Dental)
este un instrument din NiTi unic, extrem de flexibil, fr
conicitate, capabil s instrumenteze canalul radicular
la WW. Dimensiunea apical final este reprezentat de
dimensiunea instrumentului care realizeaz preparaia
la nivelul WW, este determinat atunci cnd instrumentul LSX tinde s se nconvoaie la o distan de 4
mm (sau mai mult) de lungimea de lucru stabilit (WL)
i necesit o apsare ferm pentru a atinge lungimea
de lucru. Aceast preparaie apical specific este
esenial pentru succesul tratamentului endodontic i
ofer avantaje semnificative:
_ndeprtarea eficient a materialului infectat, a detritusurilor, esutului inflamat i necrotic din regiunea
apical;
_permite plasarea acului de irigare la nivelul lungimii
de lucru pentru a realiza irigarea apical cu presiune
negativ;
_faciliteaz aplicarea mai profund a substanelor active n interiorul canalului radicular;

_faciliteaz plasarea vrfului activ al laserului ce emite


radial energia la 1 mm din lungimea de lucru.

Irigarea apical folosind presiunea negativ


Exist dou motive principale pentru care agenii
de irigare nu reuesc s ptrund la nivelul regiunii critice reprezentate de ultimii 3 mm din lungimea canalului radicular.
n primul rnd, irigarea cu presiune pozitiv utiliznd un ac cu deschidere lateral nu permite lavajul
dect pe o minim distan n plus fa de lungimea
acului de irigare.11 Majoritatea soluiilor de irigare
urmeaz calea minimei rezistene, reflund din canal n
sens coronar i realiznd un lavaj de doar 1-2 mm apical fa de captul acului utilizat pentru irigare. Pentru
a realiza eficient irigarea apical vrful acului trebuie s
fie plasat la 1mm fa de WL, ceea ce crete semnificativ
riscul unui accident cu hipoclorit de sodiu.

Acest sistem elimin vaporii i realizeaz o aciune


superioar de curare, dezinfectare i ndeprtare a
detritusurilor, eliminnd practic pericolul accidentelor
determinate de hipocloritul de sodiu.13 Prin comparaie
cu metoda de irigare cu presiune pozitiv folosind un ac
ProRinse, EndoVac a realizat canale cu 366% i respectiv 671% mai curate la o distan de 1 mm, respectiv 3
mm de limita apical a lungimii de lucru.14

n al doilea rnd, prezena vaporilor apicali


reprezentai de aerul prezent n canal i de amoniacul
i dioxidul de carbon eliberai de aciunea exercitat de
hipocloritul de sodiu asupra esutului pulpar, mpiedic
ptrunderea soluiilor de irigare n treimea apical.
Aceast blocare cu vapori nu poate fi eliminat manual
sau cu instrumentele rotative, prin activare sonic sau
ultrasonic. ntr-un studiu recent, aceti vapori au dus
la "retenia masiv a detritusurilor" n regiunea apical,
pe o distan de 0,5 pn la 1,0 mm de apex.12

Tratamentul cu laser n interiorul canalului

EndoVac (Discus Dental) reprezint un sistem de irigare apical cu presiune negativ, ce asigur lavajul endodontic continuu pe toat lungimea canalului radicular, cu un volum mare de soluie permanent rennoit,
realiznd i evacuarea simultan. Acesta este compus
dintr-un vrf master de irigare (Fig.3) prin care se

10

dentistry

4 2011

administreaz soluia n camera pulpar i o macro-i


micro-canul (Fig.4), care evacueaz soluia din camera pulpar pn la limita apical a preparaiei canalului
radicular.

Associerea sistemului EndoVac cu instrumentele


LightSpeed LSX, a determinat eliminarea detritusurilor
din canalele radiculare n proporie de 99% i respectiv 99,5% la 1 mm i respectiv 3 mm din lungimea de
lucru.15

Etapa final a preparrii canalului radicular i dezinfectarea sa se realizeaz cu laserul Waterlase MD laser
(Er, Cr: YSGG), utiliznd vrfuri active ce emit energia
radial (Biolase Technology).
Vrfurile pentru laser sunt disponibile n dou dimensiuni: RFT2 i RFT3 cu diametre de 275 m i respectiv 415 m (Fig.5). Vrful RFT2 se inser la o profunzime de 1mm de limita apical a lungimii de lucru,
necesitnd o dimensiune a preparaiei apicale de ISO 30
sau mai mult, n timp ce vrful RFT3 se inser la nivelul
jonciunii dintre treimea mijlocie i cea apical, necesitnd dimensiunea ISO 45 sau mai mult a preparaiei
canalului la acest nivel. Aceste dimensiuni se ncadreaz
bine n dimensiunile de lucru tipice pentru seciunea

dentistry

4 2011

11

specialitate _ Cosmetic Dentistry

specialitate_ Cosmetic Dentistry

transversal a preparaiei cu instrumentele LSX. Terapia


cu laser n interiorul canalului este efectuat n dou
faze: faza de curare pentru ndeprtarea rumeguului
dentinar i a detritusurilor i faza de dezinfectare pentru ablaia esutului i eliminarea bacteriilor.

Faza de curare (1,25 W; 50 Hz; 24% aer; 30% ap)


n aceast faz este utilizat apa i este ndepartat
rumeguul dentinar i detritusurile fr a utiliza ageni
chimici de irigare. Este nevoie de 2-3 minute pentru
fiecare canal i se folosete Hydro - Photonics pentru
a crea un efect puternic de micro-agitaie n ntregul
sistem endodontic.

_se activeaz laserul concomitent cu retragerea n


sens coronar a vrfului activ cu aproximativ 1 mm/s,
meninndu-se pe toat durata vrful n contact cu
suprafaa lateral a peretelui parietal al canalului radicular;
_se repet paii 4 i 5 odat sau de dou ori pentru a
se asigura curarea ntregului canal radicular (Fig.9);
_se inser vrful RFT3 n piesa de mn pentru a efectua curarea final a celor dou treimi coronare;
_se umple canalul radicular cu soluie steril;
_se inser vrful la nivelul jonciunii dintre treimea
apical i cea medie a canalului radicular;
_se repet paii 5 i 6.

Faza de dezinfectare (0,75 W; 20 Hz; 10% aer; 0% ap)


Este n general acceptat faptul c ndeprtarea
rumeguului faciliteaz curarea i dezinfectarea la
nivelul tubulilor dentinari i mbuntete sigilarea
canalului radicular. Prin compararea rezultatelor a dou
studii diferite, sistemul laser Er, Cr: YSGG cu vrfuri active ce emit radial energia permite obinerea de rezultate
semnificativ mai bune de ndeprtare a rumeguului n
treimea apical, mijlocie i coronar dect dou tehnici
bazate pe instrumentarea rotativ.16,17 Aceast aciune
extrem de eficient deschide tubulii dentinari, canalele
laterale i istmurile, permind aciunea de dezinfectare
(Fig.6 - 8).
Tehnica pentru faza de curare dup terminarea
accesului, preparaia pe seciunea transversal de lucru
i irigarea cu presiune negativ:
_se utilizeaz RFT2 pentru a realiza curarea celor
dou treimi apicale i parial cea coronar;
_se selecteaz setrile recomandate pentru laser n
modul umed (wet mode);
_se umple canalul cu soluie steril;
_se inser vrful RFT2 la o adncime de 1mm coronar
fa de limita apical a lungimii de lucru;
Fig. 10_Premolar superior tratat prin
protocolul cu laser.
Fig. 11_Molar inferior tratat prin
protocolul cu laser.

12

dentistry

4 2011

Dup cum am menionat anterior, energia emis de


laserul Er,Cr:YSGG este absorbit de apa din esuturi i
micro-organisme realizndu-se o fotoablaie instantanee. n plus, extinderea microimpulsurilor rezultate i
colapsul apei intratubulare produce unde acustice suficient de puternice pentru a distruge i elimina bacteriile
intratubulare. Acest efect este mai eficient ntr-un mediu uscat, deoarece energia laser nu este absorbit de
jetul de ap i aceasta i poate exercita pe deplin efectul asupra factorilor microbieni. Acest lucru a fost confirmat de ctre Gordon care a atins un nivel bactericid
de 99,7% n cazul E. faecalis n mediu uscat.2 Tehnica
pentru faza de dezinfectare este aceeai ca pentru faza
de curare, dar cu setri diferite ale laserului pentru
modul uscat (dry mode).

_Aplicaii clinice
Dei acest protocol este recomandat pentru toate
tratamentele endodontice (Fig.10 -13), el este foarte
eficient n urmtoarele situaii clinice:
_cazurile infectate cu radiotransparen apical,

lateral i / sau la nivelul furcaiei;


_reluarea tratamentului n cazurile prezentnd
parodontit apical cronic;
_cazurile de inflamaie acut n special n situaia diagnosticului de sindrom de dinte fisurat;
_resorbie intern i extern;
_infecii persistente care nu rspund la tratamentul endodontic convenional;
_discomfort post-operator inexplicabil, prelungit.

_Rezumat
S-a descris un protocol de curare, instrumentare
i dezinfectare a canalului radicular care maximizeaz
eliminarea resturilor tisulare, detritusurilor, rumeguului
dentinar i factorilor microbieni de la nivelul sistemului endodontic. Combinnd managementul seciunii
transversale de lucru prin utilizarea pe de o parte a
instrumentelor Lightspeed LSX, irigrii apicale cu presiune negativ cu volum mare de lichide i evacurii
cu sistemul EndoVac i pe de alt parte a terapiei cu
un dispozitiv laser cu vrfuri active ce emit radial energia (utiliznd folosind MD Waterlase), posibilitatea de
a elimina bacteriile din canalele radiculare infectate se
poate n curnd afla la ndemna noastr._
_Bibliografie
1. Siqueira JF, Rocas IN: Clinical Implications and Microbiology of Bacterial Persistence after Treatment
Procedures. J Endod. 2008; 34(11): 12911301.
2. Gordon W, Atabakhsh VA, Meza F, Doms A, Nissan
R, Rizoiu I, Stevens R: The antimicrobial efficacy of
the erbium,chromium: yttrium-scandium-galliumgarnet laser with radial emitting tips on root canal
dentin walls infected with Enterococcus faecalis.
JADA. 2007; 138(7): 9921002.
3. Kouchi Y, Ninomiya J, Yasuda H, Fukui K, Moriyama T, Okamoto H: Location of streptococcus mutans
in the dentinal tubules of open infected root canals.
J Dent Res. 1980; 59: 20382046.
4. Haapasalo M, Orstavik D: In vitro infection and
disinfection of dentinal tubules. J Dent Res. 1987;
66(8): 13751379.
5. Berutti E, Marini R, Angeretti A: Penetration ability
of different irrigants into dentinal tubules. J Endod.
1997; 23: 725727.
6. Zou L, Shen Y, Li W, Haapasalo M: Penetration of
Sodium Hypochlorite into Dentin. J Endod. 2010;
36(5): 793796.
7. Schoop U, Barylyak A, Goharkhay K, Beer F, Wernisch J, Georgopoulos A, Sperr W, Moritz A: The
impact of an erbium, chromium: yttrium-scandium-gallium-garnet laser with radial-firing tips on
endodontic treatment. Lasers Med Sci. 2007; 24(1):
5965.
8. Allen F: In vivo study of apical cleaning. General
Dentistry. 2007; 449456.
9. Kerekes K, Tronstad L: Morphometric observations
on root canals of human molars. J Endod. 1977; 3:

114118.
10. Wu MK, Roris A, Barkis D, Wesselink P: Prevalence and extent of long oval canals in the apical
third. OOO. 2000; 89(6): 739743.
11. Chow TW: Mechanical effectiveness of root canal
irrigation. J Endod. 1983; 9(11): 475478.
12. Tay FR, Gu L, Schoeffel GL, Wimmer C, Susin L,
Zhang K, Arun SN, Kim J, Looney JW, Pashley DJ: Effect of Vapor Lock on Root Canal Debridement by
using a Side-vented Needle for Positive-pressure Irrigant Delivery. J Endod. 2010; 36(4): 745750.
13. Schoeffel J: The EndoVac Method of Endodontic Irrigation, Part 2Efficacy. Dentistry Today. 2008;
27(1).
14. Nielsen BA, Baumgartner JC: Comparison of the
EndoVac System to Needle Irrigation of Root Canals.
J Endod. 2007; 33(5): 611615.
15. Prashanth VS: Evaluation of New System for
Root Canal Irrigation to Conventional: An Ex Vivo
Study. Discus Dental, Culver City, CA: The EndoFiles
Newsletter. 2008.
16. Sung E, Rankin DD, Rizoiu I, Chueh P: Biolase
Technology. unpublished study. 2008.
17. Peters O, Barbakow F: Effects of Irrigation on
Debris and Smear Layer on Canal Walls: A Scanning
Electron Microscopic Study. J Endod. 2000; 26(1):
610.

Fig. 12_Premolar inferior tratat prin


protocolul cu laser.
Fig. 13_Molar inferior tratat prin
protocolul cu laser.

Dr Justin Kolnick
222 Westchester Av.
Suite 402
White Plains, NY 10604
USA
info@westchesterendo.com

dentistry

4 2011

13

Frenectomia asistat de laser n


stomatologia pediatric
Autor_Dr. Gabriele Schindler-Hultzsch, Germania

_Rezumat
Cea mai mare provocare n stomatologia
pediatric este frica copilului fa de durere, de
tratamentul dentar, frica de zgomot i de teama
de ceva ce nu cunosc. Acesta este motivul pentru care interveniile chirurgicale n stomatologia
pediatric reprezint o provocare special pentru
copil, prini i medicul stomtolog.
Frica fa de tratamentul dentar, anxietatea
i problemele de management al comportamentului de multe ori duc la scparea de sub control a situaiei. Acest lucru conduce la o lips
a complianei i la un procent ridicat de copii
netratai i nevindecai (Klingberg 2008; Butz,
Goebel 2006). Frenectomia asistat de laser ofer
o alternativ de tratament pentru copii reprezentnd un tratament mult mai convenabil.

_Introducere

Fig. 1_Situaia clinic iniial


diastema persistent ntre cei doi
incisivi centrali superiori.
Fig. 2&3_Situaia clinic iniial a
regiunii anterioare: fren labial puternic
triplu
Fig. 4&5_Tehnica de incizie.

Frenectomia
labial
este
procedura
chirurgical de ndeprtare a frenului. Frenul labial este esutul ataat la buza superioar i care
se extinde pn la nivelul gingiilor ntre doi dini
anteriori superiori (cei doi incisivi centrali superiori). Frenul labial poate prelungi i ptrunde uneori pe partea interioar, palatinal a dinilor anteriori (incisivilor centrali) superiori. Un fren labial
apare, de asemenea, la nivelul incisivilor centrali
inferiori sau apare ca fren lingual ataat la limba
i pe partea intern, lingual a celor doi incisivi
centrali inferiori.

Indicaiile pentru realizarea frenectomiei o


reprezint diastema dintre incisivii centrali superiori sau inferiori, retracia gingival, durerile
aprute n timpul periajului sau alte probleme
ortodontice. De multe ori nu este necesar niciun
tratament deoarece de cele mai multe ori acest
fren "anormal" i diastema dispar odat ce erup
incisivii permaneni i caninii (Koch, Poulsen
2009). Cel mai bun moment pentru realizarea
frenectomiei este la scurt timp dup erupia caninilor permaneni. Frenectomia poate fi efectuat
n mod convenional cu ajutorul bisturiului sau cu
laser fie cu ajutorul diodelor laser cu lungimi de
und de 810 nm, 940 nm, 980 nm, Nd: YAG (1064
nm), fie cu lasere CO2 (10,600 nm) sau lasere Erbium (Er : YAG 2940 nm sau Er, Cr: YSGG: 2780
nm), (Gutknecht 2007).

_Procedura clinic
n acest articol va fi prezentat frenectomia
asistat de laser asociat cu procedura clinic
a conceptului Laserkids. Conceptul Laserkids
(Schindler 2008) reprezint un ghid cuprinztor
pentru stomatologia pediatric asistat de laser
ce include inclusiv aspecte legate de anxietate
dentar, management comportamental, desensibilizare, parametrii laser speciali i proceduri de
tratament n stomatologia pediatric de la prima
vizita pn la proceduri aplicate de-a lungul vieii
(Schindler, Gutknecht 2009).
n acest caz anamneza medical general
i dentar a artat c biatul de 12 de ani era

sntos i foarte anxios i nu vroia s fie supus unei intervenii chirurgicale din cauza unor
experienele anterioare negative. El a fost trimis de ctre medicul ortodont pentru realizarea
frenectomiei datorit diastemei persistente dintre
cei doi incisivi centrali superiori. Recomandarea
pentru realizarea frenectomiei a fost fcut trziu
deoarece cainii erau deja erupi. A fost luat n calcul i un tratament ortodontic suplimentar.
La examinarea clinic a fost observat un fren
puternic three way ce se extindea pn la nivelul
spaiului dintre cele doi incisivi centrali superiori
ceea ce a dus la formarea unei diasteme mediane
cu un spaiu incizal de 5 mm i unul cervical de 4
mm. Pacientul prezenta o anomalie dentar Clasa
I Angle cu o uoar protuzie a dinilor anteriori,
un profil convex i o disfuncie de deglutiie.
Diagnosticul stabilit a fost de diastem
median ntre cei doi incisivi centrali superiori
ceea ce a dus la spaierea incisivilor centrali superiori. Planul de tratament a fost efectuarea
frenectomiei asistate de laser deoarece biatului
i era team de tratamentul chirurgical. Procedura
clinic a fost nsoit de conceptul Laserkids (s-a
bazat pe conceptul).
Procedura de tratament pentru frenectomia
labial superior a durat 8 minute. n acest caz s-a
realizat anestezia topic i local datorit frenului triplu, puternic i profund, three way. n multe
cazuri este necesar numai anestezia local. Dup
aplicarea Cherry GINGICAINE GEL (Belport Co,
Inc Camarillo, CA, Statele Unite ale Americii) s-a
ateptat cca. 30 de secunde i s-a realizat anestezia local cu 1,0 ml Ultracain DS forte 1:100.000
Epinephrine (Sanofi-Aventis Deutschland GmbH,

14

dentistry

4 2011

Germulte) prin aplicarea vestibular n partea


stng i dreapt a frenului.

Fig. 6-9_Procedura de tratament.


Fig. 10&11_ Controlul postoperator.

Pacientul, mama lui, asistentul i medicul


stomatolog i-au pus ochelari de protecie n timp
ce ateaptau ca anestezicul s acioneze. Acest
timp a fost folosit pentru a desensibiliza copilul i
pentru a face cunostin. A fost utilizat tehnica
tell-show-do pentru a explica ce este fascicul laser, funcia sa i procedura. Fasciculul laser a fost
mai nti ncercat pe o ppu, apoi pe degetul
copilului, urmnd conceptul Laserkids.Procedura
chirurgical a nceput atunci cnd copilul s-a
simit confortabil. Frenctomia a durat 4:30 minute. Pentru aceast frenectomie a fost folosit un
laser Er, Cr: YSGG cu o lungime de und de 2780
nm. Procedura a fost realizat cu un vrf MC3,
1,5-2 W, 30 Hz, durata impulsului de 700 s, 7%
ap i 11% aer, n modul de contact.Prima tiere
a fost realizat incizal n form de V din partea
dreapt a unghiului. A doua tietur s-a realizat
de la stnga unghiului meninnd sub tensiune
esutul pentru a permite vizualizarea marginilor
fibrelor. Urmtorul pas a fost extinderea tieturii
la o form romboidal, tind fibrele profunde i
evitnd refacerea ulterioar i retracia esutului.
Au fost ndeprtate apoi fibrele i esutul n exces. n timpul interveniei chirurgicale nu s-a
produs aproape nicio sngerare ceea ce a oferit
chirurgului o imagine clar (si) ceea ce a fcut ca
procedura s fie mai rapid. Nu a fost necesar
coagularea ulterioar. Nu au fost necesare suturi.
A fost aplicat doar un tampon timp de 30 secunde
la sfritul tratamentului cu laser. Compliana pacientului n timpul tratamentului a fost foarte
bun.
Nu au fost prescrise analgezice i nici anti-

dentistry

4 2011

15

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Analiza prin microscopie confocal


a straturilor profunde ale smalului
dup albirea dentar
Fig. 12-15_Controlul post-operator.

biotice. Recomandrile post-operatorii pentru


pacient au fost s nu consume n acea zi produse
lactate, alcool, cofein i tein, s nu fumeze i
nu fac sport n acea zi. Buza trebuia lsat n jos
i rcit. Dinii trebuiau periai normal. Vizitele de
control au fost stabilite la o zi, ase zile i 4 luni.
La examinarea post-operatorie nu s-a constatat
apariia complicaiilor. Nu s-a produs sngerarea,
durerea i inflamaia. Procesul de vindecare a fost
foarte rapid, acoperirea cu fibrin s-a produs dup
numai o zi i vascularizarea era bun. Pacientul
prezenta o mic cicatrice dup 4 luni. Spaiul s-a
redus incizal cu aproximativ 1,5 mm. Pacientul a
fost trimis napoi la medicul ortodont.

_Concluzie
Intervenia chirurgical dentar asistat de
laser prezint anumite beneficii n comparaie
cu metodele convenionale de tratament: este
selectiv, minim invaziv, mai putin traumatic i
mai puin dureroas. Sngerarea nu s-a produs
aproape deloc oferind astfel chirurgului o imagine bun, clar n timpul tratamentului. Efectul
bactericid i biostimulator al laserului a dus la
vindecarea foarte bun i rapid.
Avantajele pentru acest pacient au fost
evidente - durere post-operatorie mai redus,
fr inflamarea esuturilor. n plus, nu a fost
necesar realizarea suturilor i o programare
ulterioar pentru ndeprtarea suturilor. Gradul
de complian i acceptare a copilului a fost ridicat. Frenectomia asistat de laser n stomatologia
pediatric urmnd procedura clinic Laserkids
reprezint o alternativ blnd de tratament._

_Bibliografie
1. Butz CL, Goebel C. 2006. Die Inhalationssedierung mit Sauerstoff und Stickoxidul
in der Kinderzahnheilkunde. Quintessenz 57,
959963.
2. Gutknecht N. 2007. Proceedings of the 1st
International Workshop of Evidence Based
Dentistry on Lasers in Dentistry. Quintessence
Publishing Co. Ltd.
3. Klingberg G. 2008. Dental anxiety and behavior management problems in pediatric
dentistrya review of the prevalence, measurement and atiology. Eur Arch Paediatr
Dent. Feb; 9, Suppl 1: 115.
4. Koch G., Poulsen, S. 2009. Pediatric Dentistry: a clinical approach. 2nd edition. Blackwell
Publishing Ltd. 306307.
5. Schindler G. 2008. The Laserkids Concept
Treatment Concept for laser-assisted pediatric dentistry. Masters thesis RWTH Aachen
University.
6. Schindler G., Gutknecht N. 2009. The Laserkids ConceptTreatment Concept for
laser-assisted pediatric dentistry. Lasers Med
Sci 24:496497.

Dr. Gabriele Schindler-Hultzsch


MSc, DDS
Mnchenerstrae 16
86551 Aichach, Germania
Tel.: +49 8251 7070
Fax: +49 8251 1820
E-mail: schindler@laserkids.de

16

dentistry

4 2011

Autori_Prof. Daniel C. N. Chan, Prof. William D. Browning, Prof. Albert Kwok-Hung Chung & Prof So-Ran Kwon, SUA & Corea

_Tratamentele de albire a
dinilor au fost asociate cu modificri
morfologice la nivelul suprafaei
smalului. nc din 1993, Shannon i
colab. au raportat modificri semnificative ale topografiei de suprafa la
nivelul plcilor de smal dup tratamentul cu soluii pentru albire timp
de patru sptmni.1 Aceste rezultate
au fost confirmate ntr-un alt studiu
realizat cu H2O2 30% amestecat cu
PBS.2 Dinii care au fost albii in vivo
cu peroxid de carbamid 35% au
pierdut stratul aprismatic de smal iar
deteriorarea nu a fost reparat dup
90 de zile.3 n studiul de microscopie
confocal cu scanare laser ce evalua micro-rugozitile suprafeelor
smalului dup procedurile de albire
cu peroxid de carbamid 10 i 16% s-a constatat c
rugozitatea este semnificativ mai mare n comparaie
cu suprafeele de control.4
Dar, un alt studiu a raportat c nu au fost observate modificri la suprafaa smalului sau c acestea
au fost minime dup albire. Leonard i colab. au evaluat modelele realizate dup amprentele dinilor ce
au fost albii cu peroxid de carbamid 10% opt pn
la zece ore pe zi, timp de 14 zile i a raportat c nu
au fost observate modificri la suprafaa smalului
sau c acestea au fost minime.5 Concluziile lor pot fi
explicate prin limitrile metodei folosite prin care se
realiza reproducerea inadecvat a modificrilor minore ale smalului n amprent. Alte studii SEM in
vitro publicate recent au artat, de asemenea, c nu
exist modificri ale smalului dup albire. 6,7
n general, literatura de specialitate recent
susine teoria c o concentraie mare de peroxid
de carbamid afecteaz integritatea suprafeei
smalului n timp ce concentraiile sczute nu produc modificri.8-11 O implicaie clinic a acestor rezultate poate fi faptul c dinii sunt mai sensibili la
modificri extrinseci de culoare dup albire, datorit
rugozitii crescute a suprafeei acestuia.

Modificrile la nivelul smalului pot fi regsite i


n profunzimea acestuia. Prin utilizarea analizei spectroscopice n infrarou, Oltu i Grgan au raportat
c, n cazul tratamentului in vitro al dinilor extrai
cu peroxid de carbamid 35% timp de 30 de minute
pe zi o perioad de patru zile a modificat compoziia
anorganic a smalului, n timp ce concentraiile 10
i 16% nu au modificat aceast compoziie.8 Cavalli i colab. au demonstrat, de asemenea, c dentina
supus procedurii de albire putea pierde componentele anorganice, producndu-se modificri ale structurii acesteia.13
Studiile au demonstrat un proces dinamic de demineralizare a smalului uman din cavitatea oral.14
n aceste studii a fost demonstrat existena unor
pori la nivelul regiunii de subsuprafa a smalului,
pori a cror mrime crete sau descrete n funcie de
procesul de demineralizare i remineralizare. A fost
demonstrat faptul c fosfatul de calciu amorf (FCA)
are rolul de a schimba balana de-/ re-mineralizare

Fig. 1a-f_ Vedere preoperatorie a


unui incisiv selectat pentru studiu (a).
Zona plat ( 4 x 5 mm), creata prin
prepararea seriat cu hrtie abraziv
granulaia 1.200 (b). O bucat de
band rezistent la ap se aplic pe
jumtatea dintelui (c). Marginea benzii este sigilat prin aplicarea unui
lac de unghii transparent (d). Gelul
de albire este aplicat pe zona expus
(e). Reprezentare grafic ale zonelor
de control i zonelor tratate (f).

Tabelul I_Agenii de albire utilizai


n studiu.

Agentul de albire

Concentraia componentului principal

Productor

Nite White Excel 3 cu FCA

H2O2 16 % (+ FCA)

Discus Dental

Opalscence PF

Peroxid de carbamid 10 %
(+ azotat de fluor i azotat de sodiu)

Ultradent

dentistry

4 2011

17

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Fig. 2a&b_Pregtirea experimental


pentru microscopia confocal (a).
Suprafaa plat a incisivului este
orientat perpendicular pe laser (b).
Eantion de dinte scufundat n ap
distilat.

spre remineralizare, ducnd la o scdere a dimensiunii


i/sau numrul de pori.15 Acest lucru a fost teoretizat
prin faptul c albirea creeaz pori la nivelul regiunii
de subsuprafa a smalului i c aceasta este cauza
sensibilitii tranzitorii ce apare la unele persoane
atunci cnd sunt supuse tratamentului de albire
dentar.
Recent, unele companii au adugat FCA la
soluiile lor. Au fost fcute afirmaii referitoare la
faptul c, prin adugarea de FCA, este redus sensibilitatea dinilor prin reducerea dimensiunii acestor
pori.16 n plus, adugarea de FCA completeaz defectele minore existente n smal, crend o suprafa
mai neted i mai lucioas. Cu toate acestea, ntr-un
studiu in vitro realizat pe incisivi din specia bovin nu
a fost observat efectul de stimulare a remineralizrii
al gelurilor de albire ce conin fluor.17
Scopul acestui studiu a fost evaluare prin microscopie confocal a structurii regiunii de subsuprafa
a smalului n urma aplicrii a doi ageni de albire pe
incisivi extrai.

_Materiale i metode
n studiu au fost inclui zece incisivi centrali i
laterali extrai. Pe suprafaa vestibular a acestora a
fost creat o zon plat ( 4 x 5 mm) prin lefuire
cu hrtie abraziv cu SiC ce conine pn la 1.200
particule (Fig. 1a i b). Este adevrat c microscopia
confocal are avantaje mai mari pentru probele care
nu pot fi lefuite la o suprafa plan. n cazul nostru, suprafaa plan a ajutat la orientarea zonei de
interes perpendicular pe axa optic pentru obinerea
unei imagini mai clare.
Dinii au fost curai ultrasonic cu ap distilat
Fig. 3a&b_Zona de contol la 6 m
(a). Suprafa tratat OP la 10 m
b). Sgeat indic fisura la nivelul
straturilor de subsuprafa.

18

dentistry

4 2011

pentru a elimina detritusurile. O band adeziv


rezistent ap a fost aplicat pe jumtatea dinilor
(Fig. 1c). Marginea benzii a fost sigilat prin acoperirea cu un lac de unghii transparent (Fig. 1d).
Suprafaa expus a fost aleas aleatoriu la unul din
cele dou grupuri. Primul grup (grupul FCA) a fost
tratat cu Nite White Excel 3 cu FCA (Discus Dental).
Al doilea grup (grupul OP) a fost tratat cu Opalescence PF 10% (Ultradent). Pentru fiecare dinte inclus
n studiu, zona de sub band a rmas netratat, i a
servit drept zon de control. Compoziia produselor
de albire este prezentat n Tabelul I.
n cazul ambelor grupuri au fost aplicai ageni
de albire apte ore pe zi, pentru o perioad de 14
zile. Materialele au fost aplicate cu ajutorul unei
perii, avnd grij s se limiteze aplicarea numai n
zona corespunztoare (Fig. 1e). Dup aplicarea agentului de albire dinii au fost introdui ntr-o cutie de
plastic care a acionat ca o barier pentru umiditate,
agentul de albire acionnd neperturbat pe tot parcursul procedurii.
Dup fiecare aplicare zilnic, materiale de albire
utilizate au fost mai nti ndeprtate cu o micro-perie curat. Zona a fost apoi curat cu ap i a fost
tears pn la uscare. La final, dinii au fost cltii
cu un spray aer-ap timp de 20 de secunde. A fost
aplicat o metodologie de tratament ciclic. n restul de 21 ore ct dinii nu erau supui tratamentului
de albire, au fost pstrai n saliv artificial (Saliva
Substitute, Roxane Laboratories). Pn la examinarea
microscopic, banda care acoperea zona grupului de
control a rmas aplicat (Fig. 1f).
nainte de evaluarea prin microscopie confocal,
dinii au fost introdui n colorantul Texas Red
combinat cu Dextran timp de 24 de ore. Microscopul
cu 2 fotoni (LSM 510 Meta, Carl Zeiss) a fost utilizat
pentru a detecta fluorescena n timpul aciunii pe
probe a unui laser Argon 488 (Fig. 2a). Fiecare zon
a fost examinat pn la o adncime de 100 m.
Dinii au fost introdui n ap, ntr-o plac Petri, cu
suprafaa plat a smalului orientat perpendicular
pe fasciculul laser. Ceara formosil a fost utilizat
pentru poziionarea dinilor. (Fig. 2b). Probele au fost
examinate cu un obiectiv 5X/0.16, cu focalizarea la o
adncime de aproximativ 5 - 100 m sub suprafaa
smalului. Imaginile au fost transmise la un monitor de computer pentru vizualizare. Au fost fcute

fotografii suplimentare (obiectiv 10X/0.3). Imagini de


o nalt rezoluie au fost obinute n acest mod prin
microscopia confocal.

_Rezultate
Figurile 3-6 reprezint micrografiile confocale
reprezentative ale seciunilor tratate i netratate.
Figura 3a prezint aspectul zonei de control la 6
m profunzime, figura 3b prezint regiunea tratat
cu peroxid de carbamida 10% la 10 m. n figura
3b este vizibil o fisur la nivelul subsuprafaei. Aa
cum reiese i din figurile 3a, 4a, 5a i 6a a existat o
absorbie a coloranilor n grupurile de control.
Din toate observaiile noastre, nu au fost gsite
poroziti semnificative n profunzimea smaltului
pn la o adncime de 100 de m, limita metodei
noastre. Prezena colorantului a fost asociat, n principal, cu fisurile smalului pe msur ce adncimea
de observaie a crescut. La nivelul prismelor de smal
superficiale exist o absorbie crescut a markerului
ceea ce indic o posibil cale de difuzare a produsului
de oxidare prin suprafaa smalului. Observaii generale au indicat faptul c agentul de colorare a urmat
traseul fisurilor inerente pn n zonele profunde ale
smalului (Fig. 3b, 4a, 6a i b).

_Discuii
Cele mai multe studii au evaluat efectul albirii
asupra morfologiei smalului i dentinei, dar acest
studiu s-a axat pe importana porilor i defectelor
de la nivelul structurii smalului. n studiul nostru nu
am observat poroziti semnificative ale smalului,
analiza fcndu-se pn la o adncime de 100 de
m. Metodologia de tratament ciclic cu pstrarea
dinilor n saliv artificial timp de 17 ore/zi se poate
s fi remineralizat o parte din deteriorarea iniial
datorat albirii. De asemenea, nu am gsit nici o
diferen ntre grupul FAC i grupul OP. Opalescence
PF 10% conine fluor i nitrat de sodiu, dar nu se tie
dac aceste dou componente au aceeai funcie de
desensibilizare ca i cea a FCA.
Iwamoto i colab. au avut rezultate negative
similare atunci cnd au folosit azotatul de argint ca
i agent de colorare. n acel studiu nu s-a observat
penetrarea smalului de ctre niciun agent de colorare.18 Cu toate acestea, in studiul nostru am observat penetrarea colorantului n prismele de smal periferice att n cazul grupului de control ct i a celor
tratate cu materialele de albire. Absorbia crescut
se poate datora eliminrii componentelor organice
din straturile superficiale ale smalului provocat de
agentul de albire. Nu ne ateptam la absorbia
coloranilor n grupurile de control. Acest lucru poate
fi explicat prin faptul c smalul expus este atacat
constant n cavitatea oral. Porii slbii pot fi punctul
de atac att pentru agenii cromofori ct i pentru
peroxid.

De remarcat a fost penetrarea coloranilor atunci cnd am analizat fisurile de suprafa pn la o


adncime de 100 m (Fig. 4a). Absorbia coloranilor
prin fisuri poate fi semnificativ din punct de vedere
clinic. In acest mod se poate explica de ce anumii
pacieni sunt deosebit de sensibili la albirea dentar.
Dac difuzarea materialului de albire prin spaiile
intercristaline ale smalului este singura cauz a
sensibilitii, atunci ar fi de ateptat s se gseasc
o inciden mai mare a sensibilitii dentare severe.19
Cu toate acestea, dac defectele/fisurile reprezint
cauza, atunci tabloul clinic al sensibilitii dentare
severe - raportate n jurul valorii de 4% ar putea fi
mai bine explicat. Fisurile smalului sau lamelele pot
fi considerate ca punct de plecare a cariilor dentare.20
Dup cum se vede n figura 4b, periferia prismelor de smal prezint o absorbie crescut a
markerului care indic o posibil cale de difuzare
a produsului de oxidare prin suprafaa smalului.
Pe baza constatrilor noastre, am dedus c peroxidul iniial a ptruns n i prin spaiile intercristaline
ale smalului pentru a ajunge la jonciunea smaldentin i regiunile dentinare. ntr-adevr, n unele
experimente in vitro realizate de ctre o serie de
autori a fost demonstrat penetrarea unei cantiti
mici de peroxid dintr-o gam de produse i soluii cu
peroxid, n camerele pulpare ale dinilor extrai dup
un timp de expunere de 15-30 minute.21-23 Era de
ateaptat ca difuzarea prin spaiile intercristaline s
fie mai uoar n cazul peroxidului deoarece colorantul Dextran pe care l-am folosit n studiul nostru are

Fig. 4a&b_Zona de control la 28


m (a). Colorantul a ptruns prin
fisur. Suprafa tratat OP 10% la
24 m (b).

Fig. 5a&b_Zona de control FCA la


12 m (a). Suprafa tratat FCA la
48 m (b).

dentistry

4 2011

19

exclusiv _ Cosmetic Dentistry

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

sczut de azotat de potasiu generat sub form de


produs secundar este clinic relevant.27
Studiile clinice au artat c FCA a fost eficace n
reducerea sensibilitii.16, 25Un studiu recent in vivo
realizat pe cincizeci de pacienti folosind benzi adezive
de albire impregnate H2O2 9% a indicat c utilizarea
zilnic a pastei cu caseina - fosfopeptida a fosfatului
de calciu amorf n combinaie cu albirea dinilor are
un efect minim asupra sensibilitii dinilor, comparativ cu o past placebo. Rezultatul studiului nostru a
ridicat ntrebarea dac FCA ar putea exercita efectul
su de desensibilizare printr-un alt mecanism dect
micorarea dimensiunii porilor de subsuprafa.
Fig. 6a&b_Zona de control FCA la
46 m (a). Suprafa tratat FCA la
46 m (b)

o greutate molecular mare, ntre 3.000 la 70.000 n


timp ce greutatea molecular a unui radical hidroxil
este 17.
Studiul nostru nu a gsit dovezi care s susin
afirmaia c adugarea de FCA reduce sensibilitatea
dinilor prin scderea dimensiunii porilor. ntr-un alt
studiu care analiza aplicarea simultan a unei mixturi
de soluii ce conineau acid citric i fluorur de sodiu
s-a observat formarea globulelor de CaF2 ce erau depuse pe suprafaa smalului. Cu toate acestea, globulele de CaF2 depuse pe suprafaa smalului preau
s fie incapabile de a preveni alterarea structurii de
hidroxoapatit n timpul expunerii la acizi. Nu exist
dovezi pentru refacerea indus de fluor a structurii
hidroxoapatitice modificate de actiunea agentului de
albire. n ceea ce privete faptul c FCA poate repara
simultan porii, studiile anterioare cu privire la refacerea smalului condiionat au raportat c refacerea
parial a acestor deteriorri dureaz mai multe luni
n vivo.24 Este puin probabil ca durata studiului nostru de 14 zile s fi fost suficient pentru a avea loc o
refacere vizibil.
n mod ipotetic, FCA ar putea reduce efectul
sensibilitii dentare n cazul n care dimensiunea
porilor este redus. Dar, reducerea dimensiunii acestora ar mpiedica, de asemenea, i difuzarea eficient
a radicalilor hidroxil necesari pentru albire. n schimb,
FCA ar putea aciona prin mecanisme diferite, spre
exemplu, prin influenarea tipului de anioni sau radicali formai. Peroxidul de hidrogen poate forma un
numr diferite specii ale oxigenului, n funcie de
condiiile de reacie, inclusiv temperatura, pH-ul,
lumina i prezena metalelor de tranziie. Pentru a
stabili dac un anumit tip de anion sau un anumit
radical este mai puin predispus s provoace sensibilitatea dentar este nevoie de studii mai aprofundate.
De asemenea, a fost sugerat c FCA ar putea
avea capacitatea de a depolariza direct terminaiile
nervoase.25 n plus, n generarea de FCA prin combinarea azotatului de calciu i fosfatului de potasiu,
se formeaz azotat de potasiu 0,25%.26 Un studiu
recent privind agenii tradiionali de albire ce dau
sensibilitate sczut a ridicat ntrebarea dac nivelul

20

dentistry

4 2011

Este recunoscut faptul c studiul nostru a fost


limitat de dimensiunea mic a eantionului i adncimea mic a substratului de smal analizat. Sensibilitatea sever poate fi iniiat la nivelul dentinei
expuse. O alt critic poate fi cauzat de argumentul potrivit cruia fisurile pe care le-am prezentat
n acest studiu ar fi putut apare datorit forelor de
extracie. Sunt necesare studii suplimentare pentru
a explica mai bine mecanismul de desensibilizare al
FCA.

_Concluzii
Absorbia colorantului prin spaiile intercristaline ale smalului exist att n cazul suprafeelor
de control ct i celor supuse tratamentelor de albire. Produsele de albire cu i fr FCA nu par s
micoreze dimensiunea acestor spaii. Defecte clinice ale smalului poate fi cauza sensibilitii severe
provocat de albire.

_ Mulumiri
Am dori s mulumim Dr. Katsuya Miyake i Dl.
Darren Baker de la Cell Imaging Core Laboratory din
Georgia Health Sciences University pentru ajutorul
acordat n ceea ce privete microscopia confocal.
Acest proiect a fost finanat de catre compania Ultradent._
Not editorial: O list complet a lucrrilor de referin
este disponibil la editur.

Dr. Daniel C. N. Chan


Universitatea din Washington
Facultatea de Stomatologie
Biroul de Servicii Clinice al
Health Sciences Center, D322
P.O. Box 356365
Seattle, WA 98195, SUA
dcnchan@u.washington.edu

Compobond: Evoluia unui nou


material dentar restaurativ
Autor_Dr Irfan Ahmad, Marea Britanie

_Dincolo de proprietile fizice i mecanice


ale amalgamului dentar, unul dintre principalele
motive ale succesului su este simplicitatea sa
clinic i tehnica sa uor de realizat. Derizoriul
slogan drill and fill asociat tratamentului stomatologic descrie n mod pertinent realizarea unei
restaurri cu amalgam. Protocolul uzual pentru
restaurrile cu amalgam este reprezentat de o
procedur cu o singur etap. Dup excavarea cariei i preparaia dintelui, amalgamul este aplicat
direct n cavitate, modelat anatomic i brunisat. n
plus, restaurrile cu amalgam sunt relativ insensibile la tehnic, au o rezisten bun la uzur i
durabilitate ridicat, nu sunt costisitoare iar expansiunea post-operatorie a materialului ajut la
sigilarea marginilor cavitii.
Decesul amalgamului a nceput n anii
optzeci cnd s-au ridicat ntrebri n legtur cu
ndeprtarea excesiv a materialului dentar pentru
crearea zonelor de retenie, cu produsele cu coroziune metalic, cu estetic deficitar i posibila toxicitate a mercurului.1 nc de atunci, aceast profesie
a cutat alternative potrivite pentru acest material
reparator convenional i omniprezent candidatul:
rini compozite. Ultimele decenii au fost caracterizate de o cercetare i o mbuntire fenomenal
a tehnologiei compozite, reducnd ngrijorrile
referitoare la rezistena la uzur, retenia structurii
dentare, adaptabilitatea marginal i sensibilitatea
post-operatorie. Totui, clciul al lui Ahile al compozitelor este contracia de polimerizare, ceea ce
compromite longevitatea restaurrii.2 Totui, materialele mai noi au cutat s depeasc multe din
efectele negative asociate contraciei de polimerizare. Baza acestei mbuntiri a avut dou componente: mai nti, nelegerea mai bun i creterea
eficacitii fixrii pe dentin; i, n al doilea rnd,
dezvoltarea compoziiei chimice a rinilor compozite pentru a face fa provocrilor create de
contracia de polimerizare, inclusiv a proprietilor
fizice i mecanice superioare pentru a rspunde
necesitilor ostile ale cavitii orale. Pentru a aprecia raiunea fundamental pentru dezvoltarea de
compo-liani, este important s se schieze descoperirile tiinifice n ce privete att fixarea pe
dentin ct i compuii pe baz de rini.

_Istoric
Materialul restaurativ ideal trebuie s fie estetic,
adeziv, rezistent la abraziune i bioactiv pentru a
ncuraja regenerarea, mai degrab dect repararea,
esuturilor dentare dure. n ultimele ase decenii
au fost introduse multe materiale inovative cum
ar fi nlocuitorii de amalgam, i pentru ndeplinirea criteriilor unui material dentar restaurator
ideal. Aceste materiale mai noi pot fi clasificate
ca rini i glasionomeri cu numeroi hibrizi, constnd din combinaii ale ambelor materiale. Rinile
au o aderen superioar la smal, dar adeziunea
la dentin este mai puin predictibil.3 n schimb,
glasionomerii ader mai bine la dentin oferind o
real adeziune chimic i elibernd fluor pentru
bioactivitate, ns au proprieti mecanice inferioare
fa de rini. Numeroase materiale hibride cum ar
fi glasionomerii modificai cu rini, compomerii i
giomerii au cutat s exploateze proprietile benefice ale ambelor materiale, cu diferite grade de succes. De exemplu, n 2001 au fost introdui giomerii,
ncorpornd un obturator din sticl pre-reacionat
pentru a facilita eliberarea de fluor dintr-un com-

Fig. 1_ AAD cu GT implic demineralizarea (rou) smalului i dentinei


urmat de primer (galben) i adeziv
(verde).

dentistry

4 2011

21

exclusiv _ Cosmetic Dentistry

exclusiv_ Cosmetic Dentistry

Fig. 2_AAD cu AG combin demineralizantul, primerul i adezivul ntr-un


singur produs i o procedur clinic
ntr-o singur etap.
Fig. 3_Una dintre limitrile obturaiilor
de compozit este contracia
polimerizrii care duce la rupere
marginal.
Fig. 4_Contracia polimerizrii la
rinile compozitele duce la coloraie
marginal.

pozit pe baz de rini.4


Alte clase de materiale includ silorani i ormoceri. n timp ce compozitele pe baz de silorani
prezint cea mai redus contracie de polimerizare
a unei rini, acetia au proprieti mecanice mixte:
rezistena la flexiune (RF) i coeficientul de elasticitate (CE) sunt mai mari, ns rezistena la compresiune i micro-duritatea sunt mai sczute fa
de compozitele pe baz de metacrilat.5 Tehnologia
ormocerilor este o alt completare la arsenalul de
materiale restaurative, avnd o excelent rezisten
la uzur, ns o slab lustruibilitate. Evoluia materialelor compobond, lansate n 2009, este bazat pe
premisa rezultatelor clinice promitoare ale agentului adeziv dentinar (AAD) i ale compozitelor pe
baz de rini.

_Ageni adezivi dentinari

Fig. 5_Vertise Flow este un compozit


fluid auto-aderent, ce combin un
agent de fixare adeziv cu AG cu o
rin compozit.
Fig. 6_Agentul de fixare adeziv din
Vertise Flow se bazeaz pe progresele
tehnologice ale OptiBond, primul
agent de fixare dentinar cu umplutur
introdus n 1992, care a evoluat
acum ntr-un sistem AG.
Fig. 7_Atunci cnd se utilizeaz
Vertise Flow se fie bizotarea fie
demineralizezea smalului aprismatic
al marginilor cavitii.

22

dentistry

4 2011

Tehnica gravrii cu acid, introdus de Buonocore n 1955, era embrionar i a deschis uile
posibilitilor de realizare a unui agent adeziv la
substratul natural al dintelui cu materiale restaurative artificiale pe baz de acril.6 Dac adeziunea la
smal s-a schimbat foarte puin de la nceputurile
sale de acum mai bine de jumtate de secol, adeziunea dentinar a suferit schimbri majore. Un pas
nainte major pentru obinerea unei adeziuni dentinare durabile l-a constituit introducerea tehnicii
de gravare total (GT)7 la sfritul anilor aptezeci
(Fig. 1).
Primul primer cu autogravare (AG), combinnd
un agent de gravare i un primer ntr-o singur
etap, a fost introdus la nceputul anilor nouzeci.8
Primerii AG nu doar au simplificat adeziunea la
dentin, dar au eliminat erorile clinice legate de
aceast procedur strict. Rezultatul a fost o adezi-

une dentinar mai predictibil i o longevitate mai


mare a obturaiei din rin compozit. Urmtorul
deceniu a stat mrturie la multe formulri, inclusiv
agent gravare+primer urmat de adeziv, agent gravare urmat de primer+adeziv, i mai nou, la mijlocul
anilor nouzeci, combinnd toate cele trei elemente,
agent gravare+primer+adeziv, ntr-un singur produs i o procedur ntr-o singur etap (Fig. 2).

clinice. Acest lucru se poate produce deoarece faza


anorganic a dentinei este dizolvat, lsnd matricea de colagen organic fr susinere. Dac aceast
matrice organic nu este rehidratat de ctre primer
i adeziv, adezivul dentinar este grav compromis.
Pentru a asigura hidratarea fibrelor de colagen
este nevoie ca dentina s fie umed, ceea ce este
dificil de apreciat clinic. Alternativ, AAD ar trebui s
conin un solvent pentru a rehidrata fibrele de colagen, de exemplu ap sau etanol, astfel nct adezivul s poat impregna spaiile ocupate iniial de
faza anorganic i s constituie un complex rincolagen, sau un strat hibrid.

sensibilitatea redus post-operatorie raportat de


unele studii la agenii cu AG at putea fi atribuit
ncorporrii rumeguului dentar n stratul hibrid, i
astfel nelsnd tubulii dentinari expui.13 Alte studii
nu au raportat nicio diferen referitoare la hipersensibilitatea dentinei folosind fie sisteme cu GT fie
sisteme cu AD, iar el mai important factor provocarea simptomelor post-operatorii a fost raportat ca
fiind tehnica clinic ineficient, mai degrab dect
tipul de AAD.14

1. mai puin sensibile la tehnic;


2. gradul de umiditate al dentinei nu reprezint
o problem;
3. adncimea gravrii i penetrrii adezivului
sunt similare deoarece ambele procese au loc
simultan.

Diferena frapant ntre agenii GT i AG este


c primii necesit o etap iniial de gravare, iar
aceasta nu este necesar la cei din urm. Pentru GT,
att smalul ct i dentina sunt gravate simultan,
de obicei cu acid fosforic, i urmate de aplicarea
primerului i adezivului, sau ambelelor componente amestecate ntr-un singur lichid. La agenii
cu AG gravarea premergtoare este inutil deoarece
aceasta se realizeaz n acelai timp cu aplicarea
primerului i adezivului.

Este foarte probabil ca AAD ce conin solventul aceton sunt s produc deshidratarea dentinei deoarece acetona se evapor rapid, ceea ce
provoac colapsul fibrelor de colagen.11 Astfel, dac
tehnica de fixare cu adeziv nu este executat corect,
adezivul dentinar va fi inferior, realiznd o legtur
slab, producnd scurgere marginal, discromie
dentar i sensibilitate post-operatorie. Unul dintre motivele sensibilitii post-operatorii este sigilarea inadecvat a tubulilor dentinari dup gravare
n cadrul procedurii de fixare adeziv la dentin.12
Aceasta din urm este datorat protocoalelor clinice inadecvate citate mai sus, i n special plgilor
GT, agenilor de fixare adeziv n mai multe etape.
Dup faza de gravare, tubulii dentinari sunt expui
riscului dup eliminarea matricei anorganice i a
rumeguului dentar. Dac urmtoarele dou etape,
aplicarea primerului i introducerea adezivului, sunt
executate incorect pentru sigilarea tubulilor prin
formarea unui strat hibrid adecvat, sensibilitatea
post-operatorie este un rezultat inevitabil.

Dei agenii cu AG accelereaz procedura de


fi-xare adeziv, diferena major ntre agenii de
fixa-re GT i AG privete rumeguul dentar. La agenii
GT, la gravarea i uscarea dentinei pot aprea erori

Pe de alt parte, AAD cu AG dizolv, mai degrab


dect ndeprteaz rumeguul dentar, care este ncorporat n fibrele de colagen i monomerul rin
pentru a constitui un strat hibrid viabil. Astfel,

AAD contemporani pot fi mprii n dou categorii: GT sau AG. Pentru a complica i mai mult lucrurile, sistemele de fixare adeziv cu GT sunt disponibile fie ca sisteme n trei sau n dou etape, iar
AG ca sisteme n dou sau ntr-o singur etap, care
sunt disponibile ca i componente n trei, dou sau
un singur flacon. Astfel, pentru a rezolva unele dintre dilemele n alegerea unui AAD, simplificnd tehnicile clinice i minimiznd erorile, trendul curent
este de a se renuna la sistemele de fixare adeziv
cu componente multiple i etape multiple.9 Deasemenea, n mod ncurajator, att agenii cu GT ct
i cei cu AG au o rezisten a fixrii pe dentin ce
este comparabil cu cea pe smal (aproximativ 22
MPa).10

Pentru a rezuma, avantajele sistemelor cu AD


sunt:

Unul dintre neajunsurile sistemelor cu AG subliniat de unele studii este pH-ul relativ ridicat (
2) n comparaie cu acidul fosforic tradiional care
are un pH 1, ducnd la o rezisten inferioar
a legturii fa de sistemele cu GT.15,16 Totui, alte
studii nu au putut gsi diferene semnificative ntre cele dou sisteme,17 iar cercetarea curent este
neconcludent. Agenii cu AG sunt mprii n grupuri puternice sau moderate, primele avnd un pH
= 1 iar ultimele un pH = 2.
Dei versiunile mai moderate sunt mai puin
agresive i formeaz straturi hibrid mai subiri,
o zon de hibridizare mai subire nu pare s
compromit rezistena legurii.18 Pentru o fixare
viabil la dentin mai important pare mai degrab
integritatea (absena golurilor, scurgerilor) dect
grosimea stratului hibrid. Un alt posibil neajuns
al agenilor cu AG ntr-o singur etap este apa

Fig. 8_Vertise Flow este un


excelent material de izolare de baz,
acionnd ca amortizor datorit CE
sczut.
Fig. 9_Vertise Flow este ideal pentru
reparri intra-orale ale porelanului
fracturat.
Fig. 10_Nuana Translucid a Vertise
Flow este de nepreuit pentru detectarea unei viitoare carii sub dinii cu
fisuri sigilate.

Fig. 11_Primul molar inferior


permanent este izolat cu o dig
utilizndu-se un SoftClamp (KerrHawe SA). Se observ resturile unei
rini de sigilare a unei fisuri vechi n
interiorul fisurilor.
Fig. 12_Dintele este abrazat cu
pulbere de oxid de aluminiu pentru
a ndeprta placa i caria, inclusiv
resturile unor ageni de sigilare a
fisurilor vechi.
Fig. 13_O periere profilactic este
utilizat pentru a cura dintele cu o
suspensie de piatr ponce.

dentistry

4 2011

23

exclusiv _ Cosmetic Dentistry

exclusiv_ Cosmetic Dentistry

Fig. 14_Piatra ponce ndeprteaz


reziduurile pulberii de oxid de
aluminiu.
Fig. 15_Dintele cltit dup curarea
cu piatr ponce.
Fig. 16a&b_Demineralizantul este
distribuit n fisuri (a) i se continu pe
smalul aprismatic, netiat, din jur (b).

rezidual ce poate rmne n tubulii dentinari,


ducnd astfel la o polimerizare incomplet a adezivului, i, n cele din urm compromind retenia.19
Totui, agenii cu AG sunt produse inovative aflate
n faza incipient de dezvoltare, fiind nc necesare
testri in vivo pe termen lung i de mediu pentru a
investiga aceste probleme.
Generaia a opta i cele viitoare de AAD trebuie
s mbunteasc generaia a aptea de ageni de
fixare adeziv cu AG prin ncorporarea de substane
pentru regenerarea esuturilor dure naturale, nu s
limiteze funciile lor de fixare. Aceste noi aa-numite
biomateriale trebuie s aib proprieti anti-bacteriene, bioactive i biofuncionale, printre altele.

_Rini compozite
Numrul de rini compozite existente pe pia
este impresionant i copleitor. Progresele privind
tehnologia compozitelor realizate n ultimele decenii
au dus la apariia multor produse noi, iar selectarea
materialului corect pentru un anumit scenariu clinic
ne sperie i ne pune n ncurctur. Urmtoarea
clasificare generic mparte rinele compozite contemporane, mpreun cu proprietile i utilizrile
lor n:

Fig. 17_Este evident aspectul clasic


glacial de smal demineralizat (a se
compara cu Fig. 12).
Fig. 18a_Vertise Flow este distribuit
n fisuri.

24

dentistry

4 2011

_1. Hibride: Scop universal sau general; rezisten


sczut la uzur, creterea rugozitii suprafeei
pe termen lung, de exemplu restaurri posterioare,
Clasa I i II.
_2. Cu micro-umplutur: Mai estetice dect cele
hibride, pstreaz n timp luciul suprafeei, de exemplu Clasa III, IV i V; variante cu grad ridicat de
umplutur (ncrcare) pentru ncrcri ocluzale extreme, de exemplu Clasa I i II.
_3. Cu nano-umplutur: Similare cu cele cu
micro-umplutur, dar mai estetice; n regiuni care
necesit estetica gurii, au grad ridicat de lustrui-

bilitate, proprieti optice excelente (opalescen,


fluorescen), de exemplu Clasa III, IV i faete laminate compozite directe.
_4. Varieti micro i nano-hibride: Cu scop universal sau general.
_5. Fluide: Vscozitate sczut, CE sczut, coninut
sczut de umplutur. Sunt adecvate pentru zone cu
ncrcri ocluzale sczute datorit rezistenei slabe
la uzur, durabilitate sczut i gradului crescut
de contracie de polimerizare. Stresul de polimerizare este mai sczut datorit coninutului redus
de umplutur. Sunt ideale pentru anuri i fisuri
mici ce nu sunt expuse ncrcturilor ocluzale, pentru restaurri ale dentiiei primare, blocarea zonelor
retentive pentru proteze indirecte (de exemplu, inlay
i coroane) i pentru lineri de nlturare a stresului pentru caviti profunde de clasa I, II, V i mari,
preferabil variante ce elibereaz fluor, de exemplu
giomer.
n mod ideal, compozitele trebuie s aib
proprieti fizice, mecanice i optice similare cu cele
ale esuturilor dure naturale pe care le nlocuiesc.
Astfel, pentru restaurri nalt estetice, n care aspectul i problemele estetice constituie o preocupare
maxim, alegerea ideal o reprezint un compozit
cu micro- sau nano-umplutur. Totui, cel din urm
nu este potrivit pentru restaurri posterioare supuse
stresului datorit unei rezistene sczute la uzur,
iar n aceste circumstane o alegere prudent este
un compozit universal, de exemplu un hibrid sau un
micro- ori nano-hibrid.
Dei rinile compozite au revoluionat stomatologia restauratoare, totui acestea prezint
unele probleme. Principalul motiv pentru eecul
obturaiilor compozite este ruperea marginal i
cariile secundare.20 Totui, nu este sigur faptul c vor
apare leziuni date de cariile secundare n cazul unei
margini colorate sau deschise a suprafeei cavitii.

n ziua de astzi se consider c factorii de risc ce in


de pacient, cum ar fi igiena oral, dieta i atitudinea
fa de tratamentul stomatologic, sunt majori n
stabilirea faptului dac va apare caria dentar sau
nu.21
Dup cum am amintit mai sus, ruperea marginal
este atribuit contraciei de polimerizare a unui
compozit n timpul etapei de priz, reprezentnd
ntre 2 i 5 % din volum,22 cauznd tensiuni ce duc
la eecul fixrii adezive i formarea de spaii (Fig. 3
& 4). Stresul de polimerizare poate fi atenuat prin
tehnica clinic, CE al materialului i configuraia
cavitii sau factorul C. ntr-un efort de a opri
contracia la polimerizare, productorii au modificat compoziia chimic a compozitelor pentru a
avea proprieti favorabile. Acestea includ varierea
dimensiunii, formei i volumului particulelor umpluturii anorganice, precum i mbuntirea adeziunii
umpluturilor la matricea de rin organic. Ali factori ce reduc stresul sunt metoda reaciei de priz,
de exemplu utilizarea polimerizrii cu impulsuri,23 i
realizarea treptat a obturaiei compozite n timpul
plasrii.24 O alt tehnic (discutat mai jos) este utilizarea de compozite fluide cu un CE mai sczut ca
stratul bazal iniial de baz pentru a absorbi stresul de polimerizare i pentru neutraliza forele de la
interfaa restaurare-dentin.25

_Compozite fluide
Fluidele, introduse acum aproape dou decenii,
au devenit omniprezente pentru multe aplicaii.
Acestea prezint o mai mare fluiditate i elasticitate, oferind o mai bun adaptare la pereii cavitii
interne i sunt foarte uor de utilizat. n plus, radioopacitatea acestor rini permite o detectare
uoar a cariilor secundare, i arat integritatea
marginal sau marginile deschise. Un material restaurator trebuie s aib o radioopacitate puin mai

mare dect cea a smalului pentru a distinge caria,26


i mai mare dect standardul minim ISO sau egal
cu sau mai mare dect grosimea echivalent a aluminiului. Acest lucru este n mod special semnificativ dac fluidele sunt utilizate ca straturi de izolare
intra-coronal iniial sub depunerile ulterioare
de compozit universal. Standardul ISO pentru RF
minim a materialelor restauratoare ocluzale externe
este 80 MPa, majoritatea fluidelor curente existente
pe pia prezentnd acest standard. RF depinde de
materialul patentat specific, variind de la 70 pn
la aproximativ 100 MPa, acesta deteriorndu-se n
timp, i este aproximativ 80 % n comparaie cu materialele analoage ne-fluide.
Dei micro-scurgerea este un fenomen multifactorial, CE al materialului este un factor crucial
ce determin magnitudinea sa. La fel ca RF, CE este
variabil, depinznd de produs, variind de la 3 pn
la peste 11 GPa, i scznd deasemenea n timp.
Proprietile vsco-elastice ale unui fluid determin
fluiditatea sa i manevrabilitatea clinic. n funcie
de caracteristicile fluiditii lor, compozitele pot fi
mprite n compozite cu fluiditate sczut, medie
i ridicat.27 Fiecare varietate este potrivit pentru
diferite indicaii clinice. De exemplu, un material
deosebit de fluid este recomandat s fie folosit ca
obturaie de baz sau ca material de sigilare a fisurilor, pentru a adera la pereii cavitii sau la fisuri, n timp ce compozitele mai puin fluide sunt
de preferat pentru caviti mici sau reparaii, unde
prbuirea excesiv reprezint o problem. n prezent, majoritatea compozitelor fluide posed un
potenial inhibitor bacterian redus, n special contra
S. mutans, principalul agent infecios al cariilor dentare. n timp ce puine compozite fluide existente
pe pia pretind c au o activitate anti-bacterian,
efectul este de obicei temporar fiind eficace doar
cteva zile.28 Progresele viitoare n domeniul compozitelor trebuie s ncerce s ncorporeze n for-

Fig. 18b_Vertise Flow este distribuit


pe ntreaga suprafa ocluzal.
Fig. 19a&b_Se utilizeaz o
perie pentru a presa Vertise Flow pe
suprafaa smalului timp de 1520
secunde (a) i pentru a obine un
strat de < 0,5 mm grosime (b).

Fig. 20_Vertise Flow aplicat dup


fotopolimerizarea adecvat.
Fig. 21_Hrtia de articulaie este
utilizat pentru a controla contactele
ocluzale. Se observ materialul
strlucitor strin n partea distal a
molarului permanent.
Fig. 22_n cazul dinior mandibulari, toate contactele ocluzale sunt
ndeprtate, exceptnd cele de pe
cuspizii bucali de sprijin. Se observ
faptul c materialul strlucitor distal
a fost ndeprtat.

dentistry

4 2011

25

exclusiv _ Cosmetic Dentistry

exclusiv_ Cosmetic Dentistry

Fig. 23_Imagine post-operatorie ce


ilustreaz fisurile sigilate i gradul
ridicat de strlucire obinut dup
lustruirea cu Opti1Step Polish (a se
compara cu Fig. 11).
Fig. 24_Imagine pre-operatorie
ce ilustreaz cavitaia la nivelul
suprafeelor ocluzale ale unui molar
i pre-molar maxilar. Molarul necesit
nlocuirea unei obturaii compozite
ocluzale defecte.
Fig. 25_Pregtirea cavitii
utilizndu-se micro-freze diamantate
pentru minimizarea ndeprtrii
excesive de dinte.

mule att efectul anti-bacterian ct i bioactivitatea


pentru a obine o valoare terapeutic crescut.
n concluzie, compozitele fluide sunt utile pentru zone cu tensiuni ocluzale reduse, ns sunt contraindicate pentru construcii n zone cu tensiuni.
Popularitatea lor se datoreaz uurinei n utilizare
i adaptabilitii flexibile, n special n zone cu acces limitat. Aplicaiile clinice includ sigilarea fisurilor,
micilor caviti, obturaii de baz, repararea golurilor
din restaurrile deteriorate i blocarea zonelor de
retenie pentru proteze indirecte ulterioare.

_Evoluia unui nou material restaurator


pe baz de rin: Compobond
Dup cum s-a discutat mai sus, ultima generaie
de sisteme de fixare adeziv de dentin sunt ageni
cuAG ce nltur nevoia de a realiza o faz iniial
de gravare, n acelai timp obinnd o rezisten a
legrutii comparabil cu fixarea adeziv la smal.
De asemenea, vrful tehnologiei rinilor compozite
o reprezint introducerea nano-compozitelor i a
compozitelor nano-hibrid. Progresele realizate att
n domeniul agenilor de fixare adeziv ct i n cel
al rinilor au dus la combinarea acestor dou materiale pentru a produce un nou material restaurator
dentar: compobond.

Fig. 26_Toate marginile smalului


aprismatic sunt bizotate cu atenie.
Fig. 27a&b_Stratul iniial de Vertise
Flow trebuie s fie < 0,5mm grosime
(a) i ntins cu o perie pentru a se
asigura contactul ferm cu pereii
cavitii i marginile bizotate (b).

26

dentistry

4 2011

Compobond exploateaz beneficiile AAD cu


AG i a rinilor nano-umplute, eliminnd faza
precursoare de fixare a rinii la substratul dintelui, i sunt denumii compozite cu auto-fixare.
n esen, apare o nou er n care compozitele, la
fel ca obturaiile de amalgam, pot fi aplicate ntr-o
singur etap, eliminnd erorile, accelernd protocoalele, i mbuntind predictibilitatea i longevitatea restaurrilor.
Primul material compobond, denumit Vertise

Flow (Kerr), a fost introdus n 2009, un compozit


fluid cu auto-fixare ce combin o rin compozit
i un agent de fixare adeziv cu AG bazat pe AAD
de generaia a aptea OptiBond All-in-One (Kerr).
Vertise Flow este un compozit fotopolimerizabil cu
proprieti similare fluidelor convenionale avnd
avantajul suplimentar al eliminrii etapei de fixare
adeziv ce este o premis nainte de utilizarea unui
material restaurator pe baz de rini (Fig. 5).

Caracteristicile i proprietile Vertise Flow


Vertise Flow ncorporeaz proprietile AAD OptiBond, primul agent de fixare adeziv cu umplutur
introdus n 1992 (Fig. 6), care a realizat potenialul
utilizrii unui adeziv cu umplutur ca amortizor de
oc sub restaurrile din rin compozit. Mecanismul de fixare adeziv la dentin al OptiBond este
dual: mai nti, adeziunea chimic se realizeaz prin
grupul funcional fosfat al monomerului GPDM
(glicerol fosfat dimetarcrilat) unindu-se cu ionii
de calciu n interiorul dintelui; i, n al doilea rnd,
adeziunea micro-mecanic prin formarea stratului
hibrid compus din impregnarea rinii cu fibre de
colagen i rumeguul dentar al dentinei. Imaginile
iniiale SEM i TEM de la Universitatea din Leuven,
Belgia, arat o adaptare strns a Vertise Flow att
la dentin ct i la smal. n plus, testele de microscurgere arat faptul c integritatea marginal a
Vertise Flow este comparabil cu compozitul fluid
convenional (respectiv ne-aderare) atunci cnd
este utilizat n combinaie cu un agent de fixare
adeziv AD.29
Rezistena de rupere la forfecare a adezivului
(RFA) ntre Vertise Flow i dentin este de aproximativ 25 MPa, comparabil cu fixarea adeziv la smal
prismatic, secionat. Totui, RFA este mai sczut
la smalul aprismatic sau nesecionat, fiind similar
cu utilizarea agenilor cu AG. Din acest motiv, este

recomandat fie bizotarea fie gravarea smalulului


aprismatic dinainte pentru a se asigura o sigilare
marginal durabil (Fig. 7). n schimb, pre-gravarea
dentinei cnd se utilizeaz Vertise Flow reduce RFA
la dentin, i de aceea este contraindicat. Un alt
dezavantaj al pre-gravrii dentinei este deschiderea
tubulilor dentinari care pot fi sigilai adncimi diferite prin utilizarea ulterioar a Vertise Flow aceasta
putnd contribui la apariia sensibilitii post-operatorii.
Compoziia chimic a Vertise Flow ncorporeaz
patru tipuri de materiale de obturaie, cu o ncrcare
total de 70%. Includerea nano-fluorurii de yterbiu
produce o radioopacitate i o eliberare excelent de
fluor (pentru bioactivitate), materialele de obturaie
pre-polimerizate reduc micro-scurgerea, iar nanoparticulele mbuntesc proprietile tixotropice i
de lustruibilitate. RF este 120 MPa pentru atenuarea
fracturii, iar CE este redus, de aproximativ 7 GPa,
pentru capacitatea de amortizare (Fig. 8).
Deoarece Vertise Flow funcioneaz att ca
adeziv de dentin ct i ca material restaurator pe
baz de rin, este necesar un timp mai ndelungat
de polimerizare pentru a se asigura faptul c ambii constitueni sunt polimerizai pe deplin. n plus,
reacia de fotopolimerizare oprete procesul de gravare al agentului cu AG, ducnd la creterea pH-ului
su de la aproximativ 2 la 7, astfel nct aciditatea
continu s nu erodeze fixarea de dentin.
Un avantaj suplimentar al Vertise Flow este includerea monomerului fosfat acid, care asigur adeziunea chimic la o varietate de suprafee neplane
ale protezelor indirecte, inclusiv la aliajele cu metale
nepreioase, aur, alumin, ceramic de dioxid de siliciu i oxid de zirconiu, de exemplu sisteme de feldspat, disilicat de litiu sau alte sisteme de ceramic
presat. Aceast proprietate adeziv este extraordi-

nar de util pentru repararea porelanului fracturat


intra-oral, de exemplu n cazul coroanelor integral
ceramice, inlay sau onlay, sau pentru repararea defectelor porelanului fisurat, fr a nlocui ntreaga
protez (Fig. 9).
Proprietile de manevrabilitate ale Vertise Flow
sunt favorabile pentru numeroase aplicaii. De exemplu, vscozitatea sa este medie, nefiind nici prea
vscos nici prea fluid, astfel nct satisface o gam
mai larg de aplicaii clinice, fiind folosit att ca
obturaie de baz/material de sigilare ct i pentru
restaurri complete ale cavitilor mici. Vertise Flow
este disponibil ntr-o varietate de nuane pentru cele
mai subtile cerine estetice, variind de la XL pentru
dini albii pn la Translucid necesar pentru sigilarea fisurilor ce permite vizibilitatea unei viitoare
carii (Fig. 10).
Similar cu glasionomerii i variaiile lor, materialele compobond ofer adeziune la substratul
natural al dintelui. Totui, dac ambele materiale
au indicaii similare, proprietile lor i caracteristicile de manevrabilitate variaz considerabil. Glasionomerii ader n principal exclusiv la dentin, au
o rezisten mecanic sczut, estetic medie i o
rezisten sczut la uzur, ns ofer att eliberarea
ct i rencrcarea de fluor. n plus, reacia la priz
este afectat de gradul de umiditate al dentinei, i
implic o procedur clinic n dou etape. Pe de alt
parte, compobond ofer fixare adeziv la dentin
i smal, rezisten mecanic ridicat, grad sczut
de uzur, o estetic mai bun, o procedur clinic
ntr-o singur etap i eliberare de fluor, ns nu i
rencrcare de fluor.

_Aplicaii clinice ale Vertise Flow


Utilizrile clinice ale Vertise Flow nu sunt diferite
de cele ale compozitelor fluide convenionale, ns

Fig. 28_Stratul iniial de Vertise Flow


este fotopolimerizat nainte de a se
aduga material suplimentar.
Fig. 29_Restaurrile finisate
sunt lustruite cu vrfuri pentru
obinerea unui grad ridicat de lustru,
asigurndu-se o integrare impecabil
cu smalul din jur.
Fig. 30_Contacte ocluzale preoperatorii pentru a se verifica faptul
c respectiva cavitate nu se afl
ntr-o zon tensionat.

Fig. 31_Dup izolarea cu dig, se


utilizeaz piatr ponce pentru a
cura dintele.
Fig. 32_Se pregtete o cavitate cu
margini de smal bizotate.
Fig. 33_Imagine post-operatorie ce
ilustreaz cavitatea restaurat cu
Vertise Flow A3.

dentistry

4 2011

27

exclusiv _ Cosmetic Dentistry

exclusiv_ Cosmetic Dentistry

Fig. 34__ Imagine pre- operatorie


ce ilustreaz obturaii cu amalgam defecte la nivelul celor doi
molari mandibulari. Sunt identificate
contactele ocluzale pre-operatorii
naintea de aplicarea digii.
Fig. 35_Vechile restaurri cu amalgam sunt ndeprtate.
Fig. 36_Dup ndeprtarea dentinei
moi cariate, marginile smalului
sunt finisate la un unghi de 90 al
suprafeei cavitii i demineralizate
cu acid fosforic timp de 15 secunde.

Fig. 37_Periferiile smalului demineralizat sunt vizibile la nivelul celui


de-al doilea molar mandibular.
Fig. 38_Periferiile smal demineralizat
sunt vizibile la nivelul celui de-al
treilea molar mandibular.
Fig. 39_Vertise Flow este distribuit
n cavitate.

28

dentistry

4 2011

cu avantajul suplimentar al eliminrii etapei de fixare adeziv. Mai jos sunt cteva aplicaii sugerate.

Sigilarea fisurilor
Unul dintre tratamentele fundamentale pentru
stomatologia preventiv este sigilarea fisurilor n
cazul dinilor permaneni posteriori, imediat dup
erupia lor n cavitatea bucal. n mod tradiional,
acest lucru a fost realizat exclusiv prin gravarea smalului, punndu-se baza pe retenia micromecanic, i n funcie de diet, materialele de
sigilare a fisurilor necesit reparare sau nlocuire
periodic. Utilizarea Vertise Flow n locul materialelor de sigilare convenionale asigur nu numai o
retenie micro-mecanic, ci i o adeziune chimic la
smal prin agentul cu AG ce face legtura cu ionii de
calciu din matricea de hidroxiapatit.
Urmtorul caz privete sigilarea unor fisuri
dintr-un prim dinte molar permanent la un copil
de 14 ani. n mod ideal, dintele trebuie s fie izolat
cu o dig pentru a se asigura controlul umiditii i
un cmp de operare curat (Fig. 11). Iniial, dintele a
fost abrazat cu pulbere de oxid de aluminiu pentru a
cura anurile i fisurile, ndeprta biofilmul plcii,
caria incipient superficial i, dac e cazul, restul
de material vechi de sigilare (Fig. 12). Curarea a
continuat cu o suspensie de piatr ponce pentru a
elimina reziduurile de pulbere de aluminiu (Fig. 13
& 14). Dup cltirea i ndeprtarea pietrei ponce
(Fig. 15), s-a aplicat acid fosforic 37% pentru a grava anurile i fisurile (Fig. 16a) precum i smalul
nconjurtor aprismatic, nesecionat (Fig. 16b). Aspectul clasic glacial de smal gravat a fost vizibil n
mod clar dup cltirea i ndeprtarea agentului de
gravare i uscarea suprafeei ocluzale (Fig. 17).
Din moment ce Vertise Flow trebuie rcit pentru
a se asigura o durat de conservare prelungit i o

performan optim, se recomand ca acesta s se


scoat din timp din frigider astfel nct materialul s
ajung la temperatura camerei. Nuana translucid
a Vertise Flow a fost distribuit cu generozitate (Fig.
18a & b) i periat pe smal pentru a se asigura contactul direct cu suprafaa acestuia, i a fost ntins
ntr-un strat subire de sub 0,5 mm (Fig. 19a & b).
Suprafaa acoperit a fost fotopolimerizat timp de
20 de secunde cu o lamp de polimerizare cu ieire
de 800 MW/cm2 (Fig. 20). Diga a fost apoi retras i
hrtia de articulaie a fost plasat pentru a se controla contactele ocluzale (Fig. 21). Toate urmele de
pe hrtia de articulaie, exceptnd cele de pe cuspizii
bucali de sprijin (cuspizii palatali n cazul dinilor
maxilari), au fost ajustate i lustruite cu Polizorul
Opti1Step (KerrHawe SA; Figs. 22 & 23).

Caviti mici, fr stres, fr contact


Cavitile mici din zonele cu tensiune ocluzal
minim sunt candidate ideale pentru micro-stomatologia minim invaziv. Leziunile cariilor incipiente
fie pot fi monitorizate dac factorii de risc ce in de
pacient sunt sczui fie pot necesita intervenie n
cazul pacienilor cu predispoziie la carii dentare. n
acest caz a fost tratat o pacient de 13 ani, care
este un participant ocazional i relativ indiferent la
tratamentul stomatologic.
Starea preoperatorie arat al doilea pre-molar
i primul molar avnd caviti ocluzale i o veche
restaurare ocluzal defect cu compozit la nivelul
molarului (Fig. 24). Pregtirea cavitii s-a fcut utiliznd mici freze diamantate proiectate special pentru a minimiza ndeprtarea substratului dintelui
(Fig. 25). Ultimele cercetri arat c nu este necesar
s se ndeprteze ntreaga dentin cariat. n schimb,
marginile cavitii sunt clar definite pentru a crea
o sigilare ermetic de protecie mpotriva efectelor
negative ale biofilmului dentar care colonizeaz con-

tinuu suprafaa dintelui.30 Dup cum s-a menionat


mai sus, n vederea mbuntirii rezistenei de fixare la smalul aprismatic, marginile pot fi fie gravate
fie bizotate (Fig. 26). Stratul iniial de Vertise Flow
trebuie s fie de sub 0,5 mm grosime i presat n
spaiile din podeaua i pereii cavitii (Fig. 27a & b).
Stratul iniial de Vertise Flow a fost mai nti fotopolimerizat (Fig. 28) nainte de a completa cavitatea
cu straturi suplimentare. n final, restaurarea a fost
lustruit cu Polizorul Opti1Step i o perie OptiShine
(KerrHawe SA) pentru a produce un grad ridicat de
luciu (Fig. 29).

Caviti bucale mici i de clasa V


Cavitile de clasa V au prezentri variabile. Dentina expus n cavitile de clasa V poate fi rezultatul pierderii de smal datorit eroziunii, abraziunii,
abfraciei sau cariilor infecioase. Reacia dentinei
este foarte dezordonat, ducnd adesea la constituirea de dentin sclerotic hiper-mineralizat ce
este rezistent i mai puin receptiv la adeziunea la
dentin.31 Astfel, n prezena dentinei sclerotice, toi
AAD sunt mai puin eficace i reprezint o provocare
pentru fixarea adeziv la dentin. Din acest motiv,
Vertise Flow nu este potrivit pentru leziuni de clasa V
cu dentin sclerotic hiper-mineralizat evident.
Dac dentina sclerotic este absent, adeziunea
de AAD este superioar (28 MPa) n comparaie cu
compomerii (15 MPa) sau glasionomerii (2.5 MPa).32
Pentru cavitile mici din smal, Vertise Flow este materialul ideal, dup cum se arat n cazul urmtor.
Urmele preoperatorii de pe hrtia de articulaie
au verificat ca leziunea bucal s fie fr contacte
ocluzale, tensionate (Fig. 30). Dup ce a fost izolat
cu o dig, dintele a fost curat cu o suspensie de
piatr ponce (Fig. 31) i s-a pregtit o cavitate cu
marginile smalului tiate oblic (Fig. 32). Rezultatul

final arat restaurarea cavitii cu Vertise Flow A3


dup lustruirea cu Opti1Step Polisher (Fig. 33).

Izolri pentru eliminarea stresului


Raiunea fundamental pentru utilizarea diferitelor compozite pentru diverse mriri ale unei
restaurri este aceea c materialele trebuie s aib
proprieti similare cu smalul i dentina natural pe
care le nlocuiesc. Dentina are un CE mai sczut i de
aceea este mai capabil s atenueze mai bine stresul
n comparaie cu smalul. Din acest motiv, n situaia
n care cavitatea se extinde n dentin, stratul iniial
de compozit trebuie s aib capabiliti de amortizare similare cu cele ale dentinei.
Stresul contraciei de polimerizare al unei rini
compozite depinde direct de volumul materialului de obturaie, care afecteaz i proprietile sale
mecanice, cum ar fi rezistena la uzur i CE. Un
coninut ridicat de umplutur duce la o contracie
mai redus, ceea ce n schimb influeneaz integritatea marginal a restaurrii.33 Compozitele fluide au
cu aproximativ 25% mai puin material de umplere
n comparaie cu materialele echivalente ne-fluide
i de aceea sufer o contracie volumetric sporit.
Totui, deoarece fluidele au un CE cu circa 50% mai
mic dect materialele ne-fluide, acestea pot absorbi
mai multe tensiuni i, n teorie, menin o integritate
marginal superioar.34
CE al compozitelor fluider variaz de la 1,4
GPa (volum sczut al materialului de umplutur)
pn la 12,5 GPa (coninut ridicat de material de
umplutur).35 n plus fa de coninutul de material de umplutur, ali constitueni ca tipul i cantitatea de rin, foto-iniiatorii i acceleratorii
influeneaz de asemenea CE final al materialului. n
general, compozitele fluide cu un CE mai sczut pot
aciona ca amortizoare atunci cnd sunt aplicate ca

Fig. 40a&b_Se utilizeaz o perie


pentru a ntinde Vertise Flow pe
pereii cavitii (a) i podea,
asigurndu-se c este ntins uniform
ntr-un strat cu o grosime de sub 0,5
mm (b).
Fig. 41_Stratul de izolare iniial cu
Vertise Flow este fotopolimerizat.

Fig. 42_Un compozit uzual, Herculite XRV Ultra este utilizat pentru
nlocuirea dentinei i construirea
cuspizilor individuali bucali i linguali.
Fig. 43_O pil endodontic,
ncrcat cu culoarea maronie
Kolor + Plus este trecut prin rina
compozit fr priz pentru a crea
modelele de fisur n vederea
restaurrii celui de-al doilea molar.
Fig. 44_O pil endodontic, cu
culoarea maronie Kolor + Plus, este
trecut prin rina compozit fr
priz pentru a crea modelele de
fisur n vederea restaurrii celui
de-al treilea molar.

dentistry

4 2011

29

exclusiv _ Cosmetic Dentistry

exclusiv_ Cosmetic Dentistry

Fig. 45_Odat stabilit modelul de


fisur, compozitul este fotopolimerizat
la nivelul celui de-al doilea molar.
Fig. 46_Odat stabilit modelul de
fisur, compozitul este fotopolimerizat
la nivelul celui de-al treilea molar.
Fig. 47_Dup ce se ndeprteaz
diga, contactele ocluzale sunt verificate utiliznd hrtie de articulaie.

Fig. 48_Obturaia este lustruit


pentru un grad ridicat de strlucire
cu Opti1Step Polish, asigurndu-se o
tranziie de neobservat ntre obturaia
compozit i dintele natural.
Fig. 49_Caria de dedesubt este
evident dup ndeprtarea unei
obturaii de amalgam vechi de la
nivelul molarului maxilar.
Fig. 50_Zonele retentive sunt
evidente dup extragerea dentinei
moi, cariate.

30

dentistry

4 2011

obturaii de baz pre-polimerizate sub materialele


ne-fluide aplicate ulterior. ns studiile curente sunt
neconcludente cu n ceea ce privete aceast proprietate benefic,36,37 i sunt necesare studii suplimentare pentru a clarifica problema.
n cazul urmtor, caviti mari de clasa I de la
nivelul a doi molari mandibulari au fost restaurate
folosind Vertise Flow ca strat iniial pentru a aciona
ca amortizor naintea terminrii restaurrii prin
aplicarea ulterioar de compozit ne-fluid. Acest caz
ilustreaz al doilea i al treilea molar mandibular ce
au restaurri defecte din amalgam ce necesit nlocuirea. n plus, la nivelul acestor dini exist o activitate de bruxism nsoit de uzura dinilor, ducnd la
pierdere de smal ocluzal. nainte de aplicarea digii
i de ndeprtarea restaurrilor din amalgam au
fost verificate contactele ocluzale iniiale (Fig. 34).
Se observ carierea extensiv la nivelul celui de-al
treilea molar (Fig. 35). Din moment ce molarii sunt
supui la fore ocluzale ridicate, realizarea bizoului
pe marginile de smal nu este potrivit deoarece
stratul subire de rin compozit de la periferie
este probabil s se fractureze n timpul mestecrii.
Totui, pentru a realiza o legtur eficace la smalul
aprismatic, este prudent s se realizeze gravarea periferiei meninndu-se un unghi al suprafeei
cavitii de 90 (Fig. 36).
Dup o cltire i uscare temeinic, periferia
smalului gravat a ambelor caviti a fost foarte clar
vizibil (Fig. 37 & 38). Vertise Flow a fost aplicat n
cavitate, periat pentru a se asigura faptul c materialul a fost distribuit uniform pe podeaua i pereii
cavitii, asigurndu-se faptul c grosimea acestuia
nu a depit 0,5 mm (Fig. 3940b). Acest strat iniial
de Vertise Flow a fost fotopolimerizat timp de 20 de
secunde i acesta a acionat strat de izolare pentru
eliminarea tensiunilor (Fig. 41). S-au aplicat ulterior
alte straturi ale obturaiei utiliznd creteri ale unui

compozit uzual, Herculite XRV Ultra (Kerr), pentru a


nlocui dentina, i apoi construind succesiv cuspizii
bucali i linguali38 separat fr a avea contact cu
prile opuse (Fig. 42).
Colorarea fisurilor constituie o problem
discutabil; unii pacieni sunt indifereni la aceast
practic, n timp ce alii refuz ferm s i coloreze dinii. Pentru acei pacieni ce sunt nu sunt
preocupai, colorarea fisurilor i modelele de fisuri
confer un aspect realistic unei obturaii compozite.
Tehnica implic utilizarea unor diferii colorani, de
exemplu Kolor + Plus (Kerr), care sunt trecui prin
rina compozit neprizat folosindu-se ac endodontic tip burghiu sau pil (Fig. 43 & 44). Odat
ce a fost creat patternul dorit al fisurii, compozitul
a fost fotopolimerizat (Fig. 45 & 46). Dup ce s-a
ndeprtat diga, a fost utilizat hrtia de articulaie
pentru a se controla contactele ocluzale (Fig. 47), i
s-au efectuat ajustrile necesare pentru a se asigura
armonia ocluzal. Etapa final a constat n realizarea unei texturi i a unui lustru de suprafa ridicat
utilizndu-se Opti1Step Polish. Imaginea post-operatorie arat obturaiile compozite emulnd patternul fisurilor i cuspizii naturali, existnd o tranziie
imperceptibil ntre obturaia compozit i smalul
din jur (Fig. 48).

Blocarea zonelor retentive


O alt aplicaie util a fluidelor este blocarea zonelor retentive nedorite anterior efecturii
restaurrilor indirecte. Zonele retentive complic
adesea multe proceduri clinice i de laborator, de
exemplu realizarea amprentelor sau confecionarea
restaurrilor. Unghiurile ascuite sau deficienele
nedorite, cum ar fi spaiile, pot fi uor blocate i
sigilate cu compozite fluide uor adaptabile pentru
pepararea dentar intra- i extra-coronar..

n cazul urmtor, o restaurare ampl din amalgam prezentnd o carie profund a fost programat
pentru realizarea unui inlay ceramic indirect. Dup
izolarea cu o dig, obturaia din amalgam de la nivelul molarului maxilar a fost ndeprtat, expunnd
dentina cariat (Fig. 49). ntreaga dentin cariat
moale a fost extras lsnd zone retentive evidente
(Fig. 50). S-au depus toate eforturile pentru a nu se
ndeprta ntreaga dentin cariat profund, dur,
pentru a se evita eventuala expunere pulpar. n
aceast situaie, Vertise Flow are o funcie dual: mai
nti de a bloca zonele retentive; i, n al doilea rnd,
de a aciona ca obturaie de baz ce amortizeaz
stresul pentru inlay-ul ceramic indirect ce va fi realizat ulterior (Fig. 51).

Repararea
n cele din urm, Vertise Flow poate fi utilizat
pentru reparri minore, executate chair-side sau n
laborator, pentru restaurri temporare din materiale
acrilice cum ar fi coroane cu lovituri sau fisurate sau
cu fracturi dup o perioad de utilizare a acestora.
nc o dat, protocolul de reparare este simplificat i
predictibil, implicnd o singur etap, avnd beneficiul suplimentar al agentului de fixare adeziv cu
AG din componena Vertise Flow.
O alt form de reparare implic fracturile din
ce n ce mai problematice asociate protezelor din
ceramic, cum ar fi coroanele sau inlay-urile. Aceste
tipuri de restaurri indirecte integral ceramice sunt
din ce n ce mai populare, iar fracturile devin de asemenea din ce n ce mai mai frecvente i nlocuirea
protezelor este costisitoare. n mod tradiional, repararea fracturii din ceramic implic mai multe etape,
respectiv gravarea cu acid hidrofluoric, silanizarea
i repararea cu rini compozite convenionale, fie
utiliznd un compozit fluid fie unul non-fluid.

Dup cum s-a menionat mai sus, Vertise Flow


ncorporeaz fosfat acid monomer, care se leag
chimic de multe substraturi ceramice, ca dioxidul
de siliciu, oxidul de aluminiu i oxidul de zirconiu.
Astfel, dup nsprirea leziunii fracturii cu o frez
diamantat, este necesar o singur etap cu Vertise Flow, care combin att fixarea adeziv chimic
ct i un compozit de reparare pentru vindecarea
fracturii.
Cazul urmtor ilustreaz repararea unei coroane
cu miez de oxid de aluminiu, fracturat, cu faete
cu porelan (feldspatic) cu dioxid de siliciu. Pacientul
s-a prezentat la cabinet avnd o fractur distal a
coroanei integral ceramice la nivelul incisivului central stng maxilar (Fig. 52). S-a efectuat o analiz a
culorii utiliznd ghidul de culori Vita Classic (VITA).
Pentru corpul coroanei a fost selectat Vertise Flow
A2 i culoarea Translucent pentru transluciditatea
marginii incizale (Fig. 53). Curarea iniial s-a
efectuat cu o suspensie de piatr ponce pentru a
ndeprta biofilmul plcii (Fig. 54).
Pentru a crete suprafaa de fixare adeziv,
porelanul fracturat necesit un pre-tratament de
nsprire, ce poate fi realizat fie mecanic fie chimic.
Selectarea metodei este, n principal, empiric, depinznd de experiena personal a clinicianului i
preferinei acestuia pentru oricare dintre aceste
tehnici. nsprirea mecanic implic utilizarea unui
instrument rotativ urmat de curarea locului
cu acid fosforic (Fig. 55), care nu demineralizeaz
porelanul, ci ndeprteaz tot debrisul (Fig. 56).
Metoda chimic implic demineralizarea
porelanului cu acid hidrofluoric timp de trei minute. Este important de notat faptul c doar ceramica
pe baz de dioxid de siliciu poate fi demineralizate
cu acid hidrofluoric, iar dac fractura se extinde
mai profund n substructura de oxid de aluminiu

Fig. 51_Se utilizeaz Vertise Flow


pentru a bloca zonele retentive i
acesta acioneaz ca un strat de
izolare ce elimin tensiunile.
Fig. 52_Imagine pre-operatorie
ce ilustreaz o fractur distal a
coroanei integral ceramice la nivelul
incisivului central stng maxilar.
Fig. 53_Analiza culorii pentru a se
stabili nuana coroanei existente.
Vertise Flow A2 i culorile Translucid
au fost selectate pentru a repara
porelanul fracturat.

Fig. 54_Piatra ponce este utilizat


pentru a cura coroana i ndeprta
tot biofilmul plcii.
Fig. 55_Suprafaa de porelan
este nsprit mecanic cu o frez
diamantat i apoi curat cu acid
fosforic.
Fig. 56_Preparaiile din porelan.

dentistry

4 2011

31

prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

exclusiv_ Cosmetic Dentistry

Fig. 57_Nuana A2 de Vertise Flow


este aplicat.
Fig. 58_Se utilizeaz o perie pentru
a ntinde Vertise Flow n vederea
acoperirii fracturii.
Fig. 59_Culoarea Translucid a Vertise
Flow este utilizat pentru a construi
marginea incizal.

Fig. 60_Vedere palatinal ce


ilustreaz repararea supranlat
nainte de lustruire.
Fig. 61_Lustruirea se face cu diverse
granulaii OptiDisc pentru a crea un
grad ridicat de strlucire.
Fig. 62_Vedere post-operatorie ce
ilustreaz repararea invizibil ce are
o textur neted i grad ridicat de
strlucire, asortndu-se impecabil cu
porelanul din jur.

sau oxid de zirconiu, aceasta va necesita o nsprire


mecanic cu o frez diamantat.
n mod normal, urmtoarea etap este
reprezentat de aplicarea acidului hidrofluoric i a
silanului pentru crearea unei legturi dioxid de siliciusilan. Dar, acest lucru este inutil atunci cnd se
utilizeaz Vertise Flow, acesta din urm ncorpornd
fosfat acid monomer ce se fixeaz pe dioxidul de siliciu, precum i pe ceramica cu oxid de zirconiu i
aluminiu. Culoarea A2 a Vertise Flow a fost aplicat
direct pe locul demineralizat al fracturii (Fig. 57),
i ntins bine, asigurndu-se contactul ferm cu
porelanul (Fig. 58). Pentru a imita transluciditatea
marginii incizale, culoarea Translucent a Vertise
Flow a fost utilizat la nivelul marginii incizale (Fig.
59) i uor supranlat pentru a compensa pentru etapa de lustruire (Fig. 60). Finisarea i lustruirea s-au efectuat utiliznd discuri cu granulaii mai
fine secveniale (OptiDisc, Kerr; Fig. 61), crend o
nsprire a suprafeei (Ra) de aproximativ 0,2 m,
egal cu sau mai mic dect pragul necesar pentru
aderena bacteriilor i plcii (Ra = 0.2 m).39 Rezultatul post-operator arat c lucrarea de reparaie
lustruit se asorteaz armonios cu porelanul din jur
(Fig. 62).
La fel ca reparaiile de porelan, compozitele
existente, ciobite sau colorate marginal (restaurri
att directe ct i indirecte) pot fi reparate fr efort.
Protocolul este minim invaziv, economic, rapid i
menajeaz pacientul evitnd programrile prelungite pentru nlocuirea ntreagii restaurri, putnd fi n
schimb monitorizat la vizite periodice.

_Concluzie
Acest articol a prezentat evoluia unui nou material restaurator dentar, compobond. Discuia s-a
concentrat pe raiunea fundamental pentru dez-

voltarea de materiale compobond, citnd progresele


tehnologice att AAD ct i n formulrile rinilor
compozite. n plus, un produs patentat, Vertise Flow,
este descris ca prima generaie de materiale compobond fluide cu aplicri clinice similare compozitelor
fluide existente, i unele utilizri inedite, cum ar fi
reparaii directe intra-orale ale fracturii de porelan.
Beneficiile combinrii unui AAD cu AD cu o rin
compozit elimin protocoalele sensibile la tehnic
asociate fixrii adezive la dentin, fcnd ca ntregul
proces s fie mai simplu i mai predictibil. Totui,
la fel ca n cazul oricrui material nou, cercetarea
tiinific minuioas i testele clinice vor aprecia
eficacitatea materialelor compobond i, n cazul
unui succes, va pava calea produselor non-fluide
pentru a simplifica realizarea restaurrilor compozite directe._

Inman Aligner Un instrument


eficient pentru stomatologia
estetic minim invaziv (Partea I)
Autor_ Dr Tif Qureshi, Marea Britanie

Not editorial: o list complet de referineeste


disonibil la editur.

Dr Irfan Ahmad
The Ridgeway Dental Surgery
173 The Ridgeway, North Harrow
Middlesex, HA2 7DF UK
iahmadbds@aol.com
www.irfanahmadtrds.co.uk

_n mod tradiional, stomatologia estetic s-a


confruntat cu provocarea tratrii dinilor nealiniai.
Opiunile de tratament disponibile pentru nghesuirea dentar uoar i moderat includ tehnici de
ortodonie i stomatologie restaurativ. Muli dintre
pacieni au ales abordarea restaurativ, de exemplu faetele ceramice n locul tehnicilor ortodontice
datorit faptului c durata tehnicilor ortodontice este
mai mare, datorit aspectului inestetic al firelor labiale i al brackeilor sau costurilor mari ale aparatelor
ortodontice "invizibile".
n cazurile n care pacienii aleg tratamentul cu
faete pentru dinii superiori i inferiori nghesuii
este extrem de dificil s se prepare conservativ dinii
datorit anatomiei lor i grosimii minime a stratului
de porelan necesar. Trebuie gsit un echilibru ntre
supraprepararea dinilor i montarea unor restaurri
supraconturate. Cu toate acestea, datorit entuziasmului i emoiei create de efectul modificrii aspectului printr-un zmbet larg, restaurrile dentare
invazive n care dinii sunt preparai ca bonturi par s
fi fost acceptate n practica dentar normal, pentru
c pur i simplu nu a existat nici o alt alternativ
care ar putea atinge obiectivele pacientului ntr-o
perioad scurt.
Inman Aligner ofer acum pacienilor din Marea
Britanie o alternativ minim invaziv. Cu ajutorul

32

dentistry

4 2011

unui singur aparat majoritatea cazurilor Aligner pot


fi finalizate n 6 pn la 16 sptmni. n cazurile
de nghesuire a dinilor anteriori, aparatele Inman
Aligner s-au dovedit a fi mult mai eficiente n ceea
ce privete durata i costurile n comparaie cu
aparatele dentare invizibile sau cele convenionale
fixe sau aparatele ortodontice de scurt durat. Pn
n prezent am tratat aproximativ 1000 de cazuri i
am constatat c acceptarea cazului a fost aproape de
100% pur i simplu pentru c muli pacieni au preferat aparatele mobilizabile care se potriveau mai bine
stilului lor de via. Tratamentul poate fi combinat
simultan cu procedeul de albire i tehnica adeziv
marginal final pentru obinerea unor rezultate
rapide i non-invazive, impresionante. Pornind de la
acestea a aprut o nou procedur n stomatologia
estetic - aliniere, albire, tehnica adeziv - care va fi
discutat n a doua parte a acestui articol. n acest
articol vor fi prezentate anumite tipuri de cazuri care
pot fi tratate cu aparatul Inman Aligner.

Fig. 1_Vedere lateral a zmbetului


nainte de tratament.
Fig. 2_Vedere lateral a zmbetului
dup nou sptmni de tratament
cu aparatul Inman Aligner.

_Inman Aligner
De peste 30 de ani sunt utilizate alignere cu arc
pentru a corecta micrile dentare minore. Modele
iniiale au fost dezvoltate pentru micrile dentare
minore i pentru a trata rotaiile dentare uoare.
Alignerele cu arc anterioare au fost utile dar mai
multe probleme au limitat gradul micrii dentare

dentistry

4 2011

33

prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

Fig. 3_Vedere ocluzal nainte de


tratament.
Fig. 4_Vedere ocluzal dup tratament.

Fig. 5_Vedere ocluzal nainte de


tratament.
Fig. 6_Vedere ocluzal dup 13
sptmni de tratament cu un aparat
Inman Aligner.

Fig. 14_ablon chirurgical pentru


maxilar.

34

dentistry

4 2011

care putea fi atins. Componentele lor active erau


confecionate din fir de oel inoxidabil care este
relativ inflexibil i lipsit de elasticitate. Ca rezultat,
aparatele dentare tradiionale mobilizabile necesitau reactivarea periodic ceea ce ducea la aplicarea
unei forei de scurt durat ce limita viteza micrii
dentare datorit necesitii de a permite osului din
jurul rdcinilor dinilor care au fost deplasai s se
"odihneasc" ntre activri succesive. n plus, direcia
de aplicare a forei n cazul arcurilor tradiionale era
mai greu de controlat ceea ce ducea la aplicarea unei
fore-capcan care tindea s scoat aparatul. Aceti
factori au limitat gradul de corecie care ar fi putut
fi obinut. Pentru micri dentare mai mari aparatele
unice erau insuficiente pentru a realiza micarea
complet.
n procesul de dezvoltare al Inman Aligner,
Donal Inman CDT a creat un design patentat care
are avantajul de a genera fore uoare, constante i
persistente generate de NiTi. Design-ul se bazeaz pe
componente care seamn cu un piston acionate
de arcuri elicoidale NiTi. Inman a creat componente
linguale i labiale care s funcioneze sau s mite
n paralel cu planul de ocluzie, eliminnd forelecapcan i permind micarea fiziologic a dinilor.
Alignerele Inman trebuie purtate n mod ideal 16
pn la 20 de ore pe zi. Studiile au demonstrat c
eliminarea forelor ortodontice timp de patru ore
pe zi reduce masiv riscul de resorbie radicular1 i

c riscul resorbiei radiculare este mai mic n cazul


aparatelor mobilizabile n comparaie cu cele fixe. 1
Un aparat standard Inman Aligner, aa cum
este descris n urmtoarele cazuri, este format din
componente att linguale ct i labiale. Forele au
efectul de a presa dinii n aliniere. Componentele
pot fi folosite izolate pentru a retracta dinii cu o
for constant, necesitnd mai puin ajustare n
comparaie cu un arc vestibular standard cu surub
de expansiune. n cazul III este descris o abordare
unic care incorporeaz un expander pe aparatul
Aligner Inman.

Selecia pacienilor
Selecia cazurilor pentru utilizarea Aligner Inman
este estenial. nainte de nceperea tratamentului
trebuie ndeplinite urmtoarele criterii:
1. Cazurile trebuie s necesite doar micarea incisivilor i / sau caninilor.
2. Formarea rdcinii dinilor care urmeaz s fie
deplasai trebuie s fie complet.
3. nghesuirea sau spaierea dentar trebuie s
fie mai mic sau egal cu 3 mm. Trebuie realizat
analiza arcadei pentru a determina spaiul necesar. Cazurile cu nghesuire dentar de peste
3 mm necesit tehnici suplimentare de creare a
spaiului, ceea ce reprezint un pionierat n Marea
Britanie, iar acestea trebuie ncercate numai dup

o instruire prealabil. Este foarte posibil s se


trateze cazurile cu nghesuire dentar de 5,5 mm
n mai puin de 16 sptmni mult mai simplu i
mai predictibil.
4. Pacienii trebuie s aib toi dinii posteriori
erupi pentru a pute aplica croetul retentiv cu
o form de arcada bine aliniat pentru a facilita
calea de inserie a aparatului ortodontic.
5. Cazurile trebuie s fie stabile i, de preferat s
nu prezinte boal parodontal.
6. Pacienii trebuie s fie de acord s poarte
aparatul Aligner timp de aproximativ 20 de ore
pe zi i s fie responsabil pentru realizarea unei
bune igiene orale i a aparatului. Chiar dac pacientul poart aparatul Aligner numai 14 ore pe
zi tratamentul va fi totui eficient.

Evaluarea modelului / analiza spaiului necesar /


Spacewize
Analiza arcadei trebuie efectuat nainte de nceperea cazului Aligner pentru a se asigura dac
acesta este adecvat i, dac nu, pentru a stabili ce
tehnici suplimentare pentru crearea de spaiu vor fi
necesare pentru a permite aparatului Inman Aligner s acioneze. Gradul de nghesuire dentar3 se
calculeaz prin nsumarea limilor mezialo-distale
ale dinilor care urmeaz s fie deplasai. Aceast
distan se numete spaiul necesar pentru alinierea
dintara. Dac trebuie deplasai caninii i incisivii,
atunci aceast distan va fi msurat de la suprafaa
distal a unui canin la suprafaa distal a altui canin.

mod normal, mai uor atunci cnd se iau n considerare cerinele estetice ale pacientului i se observ
direct ocluzia. Gradul de nghesuire dentar este calculat imediat folosind software-ul.

Fig. 7_Zmbetul pacientei nainte


de tratament.
Fig. 8_Zmbetul pacientei dup
tratament.

Cerine de laborator
Trebuie realizate amprente exacte ale dinilor superiori i inferiori, de preferat 2 amprente ale arcadei
care trebuie tratata. Pentru turnarea rapid poate fi
utilizat alginat simplu. Trebuie realizat o nregistrare
a ocluziei i scris o recomandare i acestea trebuie
trimise ctre un laborator acreditat Inman Aligner.
Tehnicianul dentar trebuie informat asupra gradului
calculat al nghesuirii dentare. Dinii care urmeaz a
fi repoziionai trebuie documentai foarte clar. Recomandarea trebuie s furnizeze detalii complete pentru tehnicianul dentar cu privire la dinii care urmeaz
a fi repoziionai, zona n care acetia urmeaz s fie
deplasai i distana pe care urmeaz s fie mutai.
Poate fi realizat, de asemenea, i o amprenta Spacewize a curbei ideale.
Reducerea interproximal
Reducerea interproximal (RIP) se ncepe la
edina de potrivire folosind benzi abrazive sau discuri. Pentru analiza modelului este deja calculat gradul RIP necesar.

Utiliznd un retainer prefabricat sau o band pentru lustruire, forma ideal a arcadei este msurat de
la partea distal a fiecrui canin n aliniere cu forma
ideal a arcadei dup corectarea ortodontic. Masurarea spatiului se face la nivelul punctelor de contact
si puncte ale marginilor incizale. Acest lucru este descris ca spaiul disponibil sau curbura.

Muli autori admit faptul c reducerea la jumtate


a smalului interproximal mezial i distal al fiecrui incisiv este o tehnic sigur.4-7 Acest lucru echivaleaz
cu 0,5 mm pe punct de contact, crendu-se un spaiu
de 2,5 mm ntre canini. n unele cazuri, partea distal
a caninului i partea mezial a premolarului poate fi
redus interproximal astfel nct s permit un total
de 3.5-4.5 mm. Aceste cazuri vor necesita mai mult
experien pentru folosirea sistemului dar, odat ce au
fost instruii, clinicienii vor avea o serie de posibiliti
s utilizeze sistemul corect.

Este posibil realizarea acestei sarcini mult mai


repede i la fel de precis cu ajutorul unui software
cum ar fi Spacewize. Este necesar doar o simpl fotografie ocluzal care poate fi realizat pe scaunul
dentar. Trebuie msurat un dinte pentru calibrare. O
curbur poate fi stabilit digital i acest lucru este, n

Trebuie pstrate nregistrrile detaliate ale gradului de reducere interproximal. Este recomandat
o aplicare topic de fluor dup orice procedur de
reducere a smalului. El-Mangoury et al.8 i Radlanski9 au demonstrat c nu exist niciun risc crescut de
apariie a cariilor dup RIP, cu condiia ca suprafeele

dentistry

4 2011

35

prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

Fig. 9_Vedere lateral detaliat


nainte de tratament.
Fig. 10_Vedere lateral detaliat
dup tratament.

s fie lefuite corect. Heins et al. 10 i Tal11 au


demonstrat c nu exist niciun risc crescut de boal
parodontal, n ciuda spaiului interproximal sczut.
Tratamentul Inman Aligner utilizeaz RIP progresiv, anatomic. n timp ce gradul de RIP necesar
este deja cunoscut, aceasta nu se realizeaz ntr-o
singur edin de tratament. Pentru ca riscul s fie
minim, RIP (0,13 mm pe edin pe fiecare punct de
contact), se efectueaz doar n pai increments mici.
Pacientul pleac acas cu aparatul Aligner. Datorit
forelor Aligner, spaiile vor fi nchise n dou
sptmni. Reducerea interproximal se efectueaz
la fiecare edin, dup cum este nevoie, folosind
benzi sau discuri, ceea ce face ca RIP s fie mult mai
conservativ din punct de vedere anatomic dect ar
fi utilizarea unei freze. Acest lucru reduce semnificativ riscul de formare a spaiului n exces, gouging sau
slabe puncte de contact.

Ancore linguale / labiale


Rina compozit aplicat doar incizal fie incizal
sau gingival ce vine n contact cu arcurile le va ajuta
s funcioneze mai eficient. Acest lucru poate fi utilizat i pentru suprafae labiale, n special n cazurile n
care dinii sunt retrai retracted. Aplicarea strategic
este esenial pentru succesul tratamentului i poate
fi foarte util pentru tratamentul dinilor rotai i
pentru extruzia dinilor.
Reglarea aparatului ortodontic
Forele pot fi modificate prin ajustarea componentelor arcului sau nlocuirea arcurilor cu unele mai
mari, mai lungi. n general, ajustrile nu sunt necesare, cu excepia cazurilor mai complexe, pentru care
instruirea este necesar pentru a nelege corect ce
tipuri de arcuri i grad de compresie trebuie utilizate.

_Cazul I
Pacienta n vrst de 25 de ani era nemulumit
de aspectul dinilor anteriori inferiori. Ea a relatat
despre un tratament ortodontic pe care l-a primit n
adolescen cu un aparat fix pe o perioad de doi
ani. La acea vreme, pacientei i s-a montat un re-

36

dentistry

4 2011

tainer dar i s-a spus c trebuie s l poarte doar pe


timp de noapte timp de trei luni. Ea a observat c cei
patru incisivi inferiori au nceput s devin din nou
nghesuii. Opiunile de tratament discutate erau
aparatele braces invizibile, aparatele convenionale
fixe sau aparatul Aligner Inman.
Spaiul necesar pentru reducere a fost calculat ca fiind de 3,5 mm. Reducerea interproximal a
fost realizat utiliznd benzi cu diamant (Brasseler).
La edina de potrivire a fost realizat o reducere
de 0,13 mm pe fiecare punct de contact. Aceasta
a fost verificat cu un instrument pentru msurat
grosimea. Pacientul a revenit dup 3 sptmni i a
fost realizat nc o reducere de 0,13 mm pe fiecare
punct de contact. Dinii au fost aliniai numai n 9
sptmni. Aparatul Aligner a fost purtat timp de 1
lun pentru a stabiliza poziiile dinilor. S-a realizat i
albirea dinilor n ultimile 2 sptmni ale tratamentului. Albirea dentar realizat simultan reprezint un
avantaj semnificativ pentru sistemele mobilizabile i
motiveaz pacientul. A fost montat un fir ortodontic
de retenie pe suprafeele linguale, asigurndu-se c
pacientul va putea utiliza aa dentar pentru igiena
oral.

_Cazul II
O pacient s-a prezentat la cabinet fiind
nemulumit de aspectul dintelui incisiv central superior drept care era rotat. Ea se gndea la posibilitatea aplicrii de faete pentru a redistribui spaiul de
la nivelul celor 4 dini anteriori. Aceasta ar fi nsemnat ca ea s fie supus la trei preparaii agresive i o
preparaie invaziv n cadrul tratamentului ortodontic al dintelui central superior drept.
Calcularea spaiului pe modelul de analiz a indicat c era posibil tratamentul cu aparatul Inman
Aligner. Datorit preului relativ sczut al acestuia, pacienta a ales aceast opiune de tratament,
nelegnd c nu putem obine Proporia de Aur
datorit limii i lungimii dinilor laterali.
A fost montat un urub pe linia median pentru
a permite o mic expansiune controlat de operator

pentru a crea mai mult spaiu. (Expanderele incoprporate pot fi folosite pentru a crea spaii suplimentare
n cazurile n care spaiul este foarte restrns). Prin
expansiune poate fi creat un spaiu de pn la 2 mm
ceea ce are drept efect mpingerea caninilor dinspre
partea lateral. Dup aliniere aceast expansiune va
disprea. Aceasta reprezint o tehnic temporar
pentru a crea un spaiu suficient n vederea alinierii
dinilor anteriori. Dup aliniere, expanderul poate fi
chiar ndeprtat dac este necesar.
Tratamentul a durat 13 sptmni incluznd
3 edinte de RPI. Reducerea interproximal total
a fost de 3 mm i 1 mm a fost obinut cu ajutorul
expanderului. Dinii au fost meninui n poziie cu
ajutorul unui lnior din aur gold chain ortodontic aplicat de la canin la canin. Pe timp de noapte
pacienta a purtat un retainer Essix pentru a susine
retenia dinilor.

_Cazul III
n acest caz original pacientul s-a prezentat pentru aplicarea de faete din porelan pe dinii anteriori
superiori. Preparaiile ar fi necesitat aplicarea unui
tratament de canal radicular la nivelul celor doi incisivi pentru a obine profiluri de emergen adecvate.
Au fost discutate n detaliu opiunile de tratament
iar pacientul s-a decis asupra unui aparat Inman
Aligner pentru alinierea dinilor i, ulterior, aplicarea
de faete. Pacientul a fost avertizat c dup aliniere
trebuia realizat neaprat retenia dinilor. Analiza
Spacewize a arcadei a permis calcularea a numai 0,8
mm nghesuire n deviaie fa de curba ideal.
Aparatul Inman Aligner a fost combinat cu expander i a fost potrivit. A fost realizat o RIP cu ajutorul unui strip de reducere de 0.1 mm pentru a izola
dinii. Pacientul a activat aparatul la fiecare cinci zile
timp de ase sptmni, ceea ce a creat un spaiu
de aproape 2 mm. Acest spaiu a permis incisivilor
centrali s se deplaseze i s se de-roteasc. n acest
moment, expanderul a fost ndeprtat pentru a se
asigura c orice spaiu rezidual s-a nchis. Dinii au
fost aliniai n nou sptmni. A fost utilizat un retainer Essix pentru a menine pasiv poziia dinilor

pentru o perioad de nc patru sptmni, dup


care un a fost montat un bonded wire retainer.
Pacienta a fost foarte mulumit de alinierea
dinilor i a decis c nu ar mai avea nevoie de faete.
Faetele ar putea fi aplicate ntr-o etap ulterioar,
dac ar fi necesar, n momentul n care o cantitate
mai mare de smal s-ar fi erodat datorit vrstei i
fateele ar putea fi lipite adeziv, de exemplu.

Fig. 11_Vedere ocluzal nainte de


tratament.
Fig. 12_Vedere ocluzal dup nou
sptmni de tratament cu un
aparat Inman Aligner.

Rezultatul nu a fost un zmbet perfect n ceea


ce privete criteriile definite de teoria Smile Design.
Cu toate acestea, pacienta nu mai dorit faetele ce
ne oferea un rezultat mai bun pe termen lung i mai
etic.

Retenia
Pentru alinierea dinilor anteriori retenia este
esenial.12-14 Tipurile recomandate de retainere
sunt retainerele aplicate canin-la-canin care sunt
confecionate de obicei din fir de oel inoxidabil
multi-strand de .0195 "sau 0.0175". Poate fi folosit
o metoda indirect pentru a adapta firul la modelul
de lucru. Acest lucru poate fi apoi transferat pe dini,
folosind un ablon jig special confecionat i lipit adeziv cu rin compozit fluid pe partea din spate
a dinilor aliniai. Ocluzia trebuie s fie clar atunci
cnd este aplicat retainerul pe arcada maxilar.
Avantajul acestei metode este c flexibilitatea firului arcului permite deplasarea fiziologic a dinilor
i previne fractura legturii prin intermediul forelor
ocluzale. Prin acest tehnic se obine, de asemenea,
stabilitatea ligamentului parodontal.15

Retainerul Essix
Acest retainer este un aparat termo-format, clar,
subire care este usor de confecionat i este foarte
confortabil pentru pacieni. Recomandrile post-operatorii pentru tratament cu aparatul Inman Aligner
este purtarea retainerului pe timp de noapte timp de
18 luni, dup care timp de dou nopi pe sptmn
pe termen nedefinit.

dentistry

4 2011

37

despre _

prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

Cosmetic Dentistry

cosmetic
dentistry
_ beauty & science

the international magazine of cosmetic dentistry

Comitet tiinific:

Fig. 13_Vedere lateral a zmbetului


nainte de tratament.
Fig. 14_Vedere lateral a zmbetului
dup tratament.

_Concluzii
Cu Inman Aligner, la pacienii care au amnat
anterior tratamentul din cauza duratei acestuia i
tehnicilor ortodontice tradiionale cu brackei fixai
sau costurilor mari ale aparatelor braces invizibile
mai nou aprute, dac cazul lor este adecvat, s-ar
putea obine alinierea dinilor anteriori mult mai

Fig. 15_Calculul Spacewize.

pentru pacienii notrii. Pacientul este capabil s previzualizeze n etape modificrile aliniamentului, urmat eventual de albirea dentar i de lipirea adeziv.
Ca urmare, Inman Aligner schimb profund
modul de abordare al stomatologiei estetice prin
medicii care l folosesc mpreun cu tehnici avansate
ce au efect de domino, combinat cu expansiunea i
aplicarea strategic a ancorelor n Marea Britanie i
Europa.
Aceast nou abordare a stomatologiei estetice
a fost confirmat de valorile oferite de Academia
Britanic de Stomatologie Estetic (British Academy
of Cosmetic Dentistry BACD). Studiul din 2008 s-a
bazat pe datele furnizate de 200 de membrii ai BACD
i a demonstrat o cretere masiv de 345% a tehnicilor ortodontice utilizate n cazurile estetice, dar nu
s-a produs o cretere n utilizarea de faetelor. Din
aceast cretere, 230% s-a datorat exclusiv utilizrii
aparatului Inman Aligner, n cazurile n care pacienii
nu i-ar fi avut tratat dinii datorit duratei lungi
a tratamentului cu aparatele braces fixe i datorit
faptului c pacienii nu doreau s aib aparate lipite
pe dinii lor. Muli dintre aceti pacieni au fost cei
care ar fi optat pentru preparaia agresiv a dinilor
lor n vederea aplicrii de faete, nainte de tratamentul Inman Aligner._

_despre autor

rapid i mai simplu cu un singur aparat. Aligner Inman este adecvat pentru alinierea incisivilor i caninilor care prezint nghesuire dentar de 3-5.5
mm, dac medicul stomatolog este instruit s utilizeze sistemul - i reprezint o alternativ foarte
conservativ i potenial revoluionar la preparaia
radical a dintelui n vederea alinierii dinilor folosind
restaurri din porelan.

Dr Qureshi Tif este vicepreedintele Academiei


Britanice de Estetic Dentar. El susine cursuri
hands-on si prelegeri despre aparatul Inman
Aligner la nivel mondial. Pentru informaii privind
cursurile, v rugm s vizitai www.straight-talks.
com sau www.inmanaligner.com. Alternativ, putei
contactai Caroline Cross la numrul +44 207
255 2559 sau la info@straight-talks.com.

Prof. Dr. Badea MNDRA


Dr. Alexandru BREZOESCU
Prof. Dr. Alexandru BUCUR
Prof. Dr. Vasile BURLUI
ef Lucr. Dr. Lucian CHIRIL
Prof. Dr. Bogdan DIMITRIU
Conf. Dr. Diana DUDEA
Prof. Dr. George FREEDMAN
Dr. Alecsandru IONESCU
Dr. Florin LAZARESCU
Dr. Elliott MECHANIC
Prof. Dr. Augustin Traian MIHAI
Prof. Dr. Ion PATRACU
Prof. Dr. Dragos STANCIU
Prof. Dr. Teodor TRISTARU
Dr. Cosmin ULMAN
Prof. Dr. Constantin VRLAN
Conf. Dr. Anca VLCEANU
Contact:
Pentru mai multe detalii legate de publicitate, distribuire, editare, tiprire v rugm s ne contactai la: Societatea
de Stomatologie Estetic din Romnia, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureti, Tel. / Fax 021.317.58.64
Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro
Revista se distribuie gratuit.

Copyright:
Editura i rezerv toate drepturile de reproducere i traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate n
Cosmetic Dentistry sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate ncercrile de reproducere, fr acordul prealabil
al editurii, se va pedepsi penal.
Revist editat de Societatea de Stomatologie Estetic din Romnia.
ISSN 1843-6755
Partener tiinific

Inman Aligner permite alinierea rapid i estetic


a dinilor prezentnd un risc redus i costuri sczute

38

dentistry

4 2011

dentistry

4 2011

39

directive pentru autori

Cosmetic Dentistry

cerine redacionale:
Cosmetic
Dentistry
este
revista oficial a Societii
de Stomatologie Estetic din
Romnia, societate care se ocup
de formarea i perfecionarea
medicilor
stomatologi
n
domeniul esteticii dentare. SSER,
prin revista sa, ofer posibilitatea
medicilor din Romnia de a
tipri, alturi de medici de
renume internaional, articole de
specialitate.
_Criterii de eligibilitate
V rugm s avei n vedere c
toate articolele trimise trebuie s
conin:
_articolul complet
_toate subtitlurile articolului
_bibliografia complet
_informaii
generale
ale
autorului: scurt CV, adresa
potal, adresa de e-mail.
Toate aceste documente trebuiesc
trimise ntr-un fiier tip Word.
V rugm s nu trimitei fiiere
multiple pentru fiecare document
n parte. n completare, imaginile
(tabele, grafice, fotografii) nu
trebuiesc ncorporate n fiierul
Word mai sus menionat, ci trimise
separat alturi de referinele
de apariie ale fiecrui articol.
_Lungimea articolului
Lungimea fiecrui articol poate
varia ntre numai 1500 cuvinte
i 5500 cuvinte dup subiectul
abordat.
_ncadrarea textului n pagin
n cadrul textului v rugm
s lsai un singur spaiu
ntre cuvinte, i s nu ncepei

40

dentistry

4 2011

paragrafele de la capt. Pentru a


departaja paragrafele folosii un
rnd de spaii. V rugm s nu
folosii dect normele ortografice
aflate n vigoare, manuscrisul nu
trebuie s necesite modificri
ulterioare. Dac dorii s
accentuai anumite cuvinte din
text, v rugm s folosii numai
italics (nu subliniai cuvintele i
nu mrii caracterele). Boldface
se folosete doar pentru titlul
articolului. V rugm s nu
centrai textul n pagin, s
adugai diferite tabele, s
subliniai pri din text, pentru c
toate acestea vor fi terse.
Dac articolul dvs. necesit un
layout special v rugm s folosii
programul special de prelucrare
al calculatorului pentru a crea
acest layout. Dac dorii s creai
o list, s adugai referine
de subsol v rugm s lsai
programul special de prelucrare
al calculatorului s fac acest
lucru pentru dvs. Sunt meniuri
pentru fiecare calculator care v
pot ajuta n acest sens. Orict de
atent ai fi, pot aprea oricnd
greeli n numerotarea notelor de
subsol sau a bibliografiei.
_Trimiterea imaginilor
V rugm s numerotai imaginile
din articol n mod consecutiv.
Dac este necesar ca o parte din
imagini s fie grupate v rugm
s folosii urmtorul model:
imaginea 2a, 2b, 2c. V rugm
s introducei n articol figura
la care se refer articolul fie c
este in mijlocul sau la finalul
propoziiei.

_Informaii suplimentare:
_trimitei doar poze n format
TIF sau JPEG
_aceste imagii nu trebuie s fie
mai mici de 6/6 cm la o rezoluie
de 300 DPI
_imaginile nu pot fi mai mici de
80 kb
ntotdeauna imaginile mai mari
sunt mai bune, n cazul n care
avei imagini mai mari nu ncercai
s le modificai dimensiunea.
Imaginile ct si textul n sine
trebuiesc trimise prin e-mail si
prin pot normal la adresa de
coresponden. V rugm s nu
uitai s ne trimitei o fotografie
recent, care s se ncadreze n
parametrii cerui, pentru a putea
fi tiprit alturi de articolul dvs.
_Rezumatul lucrrii:
Nu este necesar s trimitei
rezumatul articolului dvs. n cazul
n care trimitei unul, acesta va fi
tiprit alturi de articol.
_Informaii de contact
La sfritul fiecarui articol va
aprea o csu care va conine
datele de contact ale autorului/
autorilor, o poz recent, precum
i un scurt CV (maxim 60 cuvinte).
V rugm s trimitei la sfritul
articolului informaiile exacte care
dorii s apar n articol. Odat
cu trimiterea manuscrisului de
ctre autor, acesta se declar de
acord ca editura s aibe drepturi
depline de tiprire, distribuire i
traducere n alte limbi. Nu pot fi
trimise articole care au mai fost
tiprite n alte publicaii.
Pentru mai multe informaii
v rugm s ne contactai la
office@sser.ro.

Prof. Dr. Andre Saadoun,


Frana
Este absolvent al Facultii Dentare din Paris. A
continuat studiile postuniversitare la Universitatea din Pennsylvania obinnd Certificatul
Postuniversitar n Parodontologie i la Universitatea din Los Angeles, California, unde a
obinut Certificatul Postuniversitar n Implantologie. Dr. Saadoun este un binecunoscut
confereniar internaional n domeniul Parodontologiei i al Implantologiei. A publicat peste
150 de articole i mai multe capitole ale unor
cri de specialitate. Este diplomat al
Academiei Americane de Parodontologie,
diplomat al Congresului Internaional de
Implantologie Oral i Preedintele ntlnirilor
Mediteraneene Stomatologice. De asemenea
a fost medaliat i este Cavaler al Ordinului
Naional de Merit Francez.