Ordin Protocoale Neconditionate CNAS PDF

CASA NAIONAL DE ASIGURRI DE
SNTATE
MINISTERUL SNTII
ORDIN
privind modificarea i completarea anexei nr. 1 la Ordinul ministrului sntii
publice i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr.
1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea
medicamentelor aferente denumirilor comune internaionale prevzute n Lista
cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor
de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de
prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate, aprobat prin
Hotrrea Guvernului nr. 720/2008
Vznd Referatul de aprobare nr. ____________al Direciei generale de

asisten medical i sntate public din cadrul Ministerul Sntii i nr.
____________ al Casei Naionale de Asigurri de Sntate i adresa Agenei Naionale
a Medicamentului i Dispozitivelor Medicale nr. ____________, nregistrat la Ministerul
Sntii cu nr. ____________,
avnd n vedere dispoziiile art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind
reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare
innd cont de prevederile art. 4 din Hotrrea Guvernului nr. 720/2008 pentru
aprobarea Listei cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare
medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe
baz de prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate, cu
modificrile i completrile ulterioare i art. 4 alin. (31) lit. l) i m) din Hotrrea
Guvernului nr. 734/2010 privind organizarea i funcionarea Ageniei Naionale a
Medicamentului i a Dispozitivelor Medicale, cu modificrile i completrile ulteriorare,
n temeiul art. 7 alin. (4) din Hotrrea Guvernului nr. 144/2010 privind
organizarea i funcionarea Ministerului Sntii, cu modificrile i completrile
ulterioare i art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naionale de Asigurri de Sntate,
aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 972/2006, cu modificrile i completrile
ulterioare, i ale
ministrul sntii i preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate emit

urmtorul ordin:
Art. I. - Anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sntii publice i al preedintelui Casei

Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor
terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaionale
prevzute n Lista cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare
medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de
prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate, aprobat prin Hotrrea
Guvernului nr. 720/2008, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 531 i 531 bis din
15 iulie 2008, cu modificrile i completrile ulterioare, se modific i se completeaz dup cum
urmeaz:
1. Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.27 cod (AE01E) se modific i se

completeaz potrivit anexei nr. 1;
2. Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.104 cod (L039M) se modific i se
nlocuiete potrivit anexei nr. 2;
nlocuiete potrivit anexei nr. 3;
nlocuiete potrivit anexei nr.4;
i se nlocuiete potrivit anexei nr. 5;
6. Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.146 cod (N028F) se modific i se
se nlocuiete potrivit anexei nr. 6;
7. Dup poziia 183 se introduc 8 poziii noi, poziiile 184 - 191, conform anexelor 714 la prezentul ordin.
Art. II. - Direciile de specialitate ale Ministerului Sntii, Casa Naional de Asigurri de
Sntate, direciile de sntate public, casele de asigurri de sntate i furnizorii de servicii
medicale vor duce la ndeplinire prevederile prezentului ordin.
Art. III. - Anexele nr. 1 - 14 fac parte integrant din prezentul ordin.
Art. IV. - Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.
Preedintele
MINISTRUL SNTII
Casei Naionale de Asigurri de Sntate
Nicolae BNICIOIU
Vasile CHIURCHEA
Agenia Naional a Medicamentului i

Dispozitivelor Medicale
DATA
Preedinte - Marius Savu

Agentia Nationala de Medicamentului si
Dispozitivelor- Departamentul de Evaluare a
Tehnologiilor Medicale
Vlad Negulescu
STRUCTUR INIIATOARE
Direcia General de Asisten Medical i
Sntate Public
Director General Adjunct Amalia erban
STRUCTURI AVIZATOARE
Directia politica medicamentului si a
dispozitivelor medicale
Director Mihaela Iancu
Direcia General Resurse Umane, Juridic i
Contencios
Director General Bogdan Stancu
Birou elaborare, avizare acte administrative,
reglementare legislaie european
Cons.Juridic Cornel Bdicu
SECRETAR DE STAT
Alin Iulian ucmeanu
SECRETAR DE STAT
Francisc Iulian Chiriac
SECRETAR DE STAT
Dorel Sndesc
SECRETAR GENERAL
George Diga
SEMNATURA
ANEXA Nr. 1
Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.27 cod (AE01E); DCI:
SAXAGLIPTINUM; DAPAGLIFOZIN, COMBINAII
(SITAGLIPTINUM+METFORMINUM); COMBINAII
(SAXAGLIPTINUM+METFORMINUM)(numai concentraia 2,5mg/1000mg)
DCI: SAXAGLIPTIN
I.
Criterii de includere in tratamentul specific:
Saxagliptina este indicat la pacienii aduli cu vrsta de 18 ani i peste, diagnosticai cu

T2DM n vederea ameliorrii controlului glicemic
1. n terapia oral dubl n asociere cu:
metformin, atunci cnd monoterapia cu metformin, mpreun cu dieta i exerciiile fizice, nu
asigur un control glicemic optim.
o sulfoniluree, atunci cnd monoterapia cu sulfoniluree, mpreun cu msurile de optimizare a
stilului de via nu asigur un control adecvat al glicemiei la pacienii la care administrarea de
metformin este considerat inadecvat.
II. Doze i mod de administrare
Doza recomandat de Saxagliptina este de 5 mg administrat o dat pe zi.
Comprimatele de Saxagliptina nu trebuie divizate. n cazul administrrii Saxagliptina n asociere
cu o sulfoniluree, poate fi necesar reducerea dozelor de sulfonilureice, n scopul reducerii
riscului de hipoglicemie.
III. Monitorizarea tratamentului
-
de catre medicul specialist diabetolog/ competen n diabet, n funcie de fiecare caz n

parte, pe baza unor parametri clinici i paraclinici;
clinic: toleran individual, semne/simptome de reacie alergic
paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazal i postprandial n functie

de fiecare caz in parte), HbA1c la iniierea tratamentului i ulterior periodic, parametrii
funciei renale nainte de iniierea tratamentului i periodic ulterior.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni, antecedente de

reacie de hipersensibilitate grav, inclusiv reacie anafilactic, oc anafilactic i
angioedem la administrarea oricrui inhibitor de DDP4.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Generale. Saxagliptina nu trebuie utilizat la pacieni cu diabet zaharat de tip 1 sau n
tratamentul cetoacidozei diabetice.

Pancreatit. Dup punerea pe pia a saxagliptinului s-au raportat spontan cazuri de
reacii adverse de tipul pancreatitei acute. Pacienii trebuie informai cu privire la simptomul
caracteristic al pancreatitei acute: durere abdominal persistent, sever.
Insuficien renal. Este recomandat ajustarea dozei la pacienii cu insuficien renal
moderat sau sever. Saxagliptinul trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu insuficien renal
sever i nu este recomandat utilizarea la pacienii cu boal renal n stadiul terminal.
Insuficien hepatic. Saxagliptinul trebuie utilizat cu pruden la pacienii cu
insuficien hepatic moderat i nu este recomandat la pacienii cu insuficien hepatic
sever.
Vrstnici. Experiena la pacienii cu vrsta de minimum 75 ani este foarte limitat i este
necesar precauie n cazul tratamentului la aceast grup de pacieni.
VI. Retratament. decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului cu
saxagliptin va fi luat in funcie de indicaii i contraindicaii de ctre medicul
specialist/competen diabet, la fiecare caz n parte.
VII. Prescriptori. Medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n diabet.
DCI: DAPAGLIFOZIN
I. Criterii de includere in tratamentul specific

Dapaglifozin este indicat la pacienii aduli cu vrsta de 18 ani i peste, cu T2DM pentru
ameliorarea controlului glicemic
tratament adjuvant asociat (dubla terapie)
n asociere cu metformin, sulfoniluree, insulina, atunci cnd acestea, mpreun cu

msurile ce vizeaz optimizarea stilului de via, nu asigur un control glicemic
corespunztor
Doza recomandat de dapagliflozin este de 10 mg administrat o dat pe zi, ca
tratament adjuvant asociat terapiei hipoglicemiante mentionate anterior. Atunci cnd

dapagliflozin este utilizat n asociere cu insulin sau un secretagog al insulinei, cum este o
sulfoniluree, se poate lua n considerare utilizarea unei doze mai mici de insulin sau de
secretagog al insulinei pentru a reduce riscul hipoglicemiei
-

parte, pe baza unor parametri clinici i paraclinici.

IV. Contraindicaii
Dapaglifozin este contraindicat la pacieni cu hipersensibilitate la substanele active sau la

oricare dintre excipieni.
Generale. Dapaglifozin nu trebuie utilizat la pacieni cu diabet zaharat de tip 1 sau pentru
Insuficien renal. Eficacitatea dapagliflozin este dependent de funcia renal, iar
eficacitatea este redus la pacienii care au insuficien renal moderat i probabil absent la
pacienii cu insuficien renal sever. Din grupul subiecilor cu insuficien renal moderat o
proporie mai mare de subieci tratai cu dapagliflozin a avut reacii adverse legate de creterea
concentraiei plasmatice a creatininei, fosforului, hormonului paratiroidian i hipotensiune
arterial, comparativ cu grupul la care s-a administrat placebo. Utilizarea Dapaglifozin nu este
recomandat la pacieni cu insuficien renal moderat pn la sever. Se recomand
monitorizarea funciei renale nainte de iniierea tratamentului cu dapagliflozin i apoi cel puin o
dat pe an nainte de iniierea tratamentului concomitent cu medicamente care pot reduce
funcia renal i apoi periodic, n cazul unei funcii renale apropiat de stadiul moderat al
6
insuficienei renale, de cel puin 2-4 ori pe an. Dac funcia renal scade sub ClCr<60 ml/min
sau RFGe<60 ml/min/1,73 m2, tratamentul cu dapagliflozin trebuie ntrerupt.
Insuficiena hepatic. Experiena obinut din studiile clinice efectuate la pacienii cu
insuficien hepatic este limitat.
VI. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului cu
VII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n diabet.
DCI: SITAGLIPTIN i METFORMIN
I.
Combinaia sitaglitina+metformin este indicat la pacienii aduli, diagnosticai cu T2DM n

vederea ameliorrii controlului glicemic:
la pacienii controlai inadecvat doar prin optimizarea stilului de via, pacieni controlai
inadecvat cu doza maxim tolerat de metformin n monoterapie sau la cei care au fost
deja tratai cu asocierea dintre sitagliptin i metformin.
Doza tratamentului antihiperglicemic cu Combinaia sitaglitina+metformin trebuie
individualizat n funcie de regimul actual al pacientului, eficacitate i tolerabilitate, fr a se

depi doza zilnic maxim recomandat de 100 mg sitagliptin.
III. Monitorizarea tratamentului:
-


IV. Contraindicaii
Combinaia sitaglitina+metformin este contraindicat la pacieni cu hipersensibilitate la

substanele active sau la oricare dintre excipieni, cetoacidoz diabetic, precom diabetic,
7
insuficien renal moderat i sever, condiii acute cu potenial de alterare a funciei renale,
boal acut sau cronic, care ar putea determina hipoxie tisular, insuficien hepatic,
intoxicaie alcoolic acut, alcoolism, alptare.
Generale. Combinaia sitaglitina+metformin nu trebuie utilizat la pacieni cu diabet
zaharat de tip 1 sau n tratamentul cetoacidozei diabetice.
Pancreatit. Dup punerea pe pia au fost raportate spontan reacii adverse de
pancreatit acut. Pacienii trebuie informai despre simptomul caracteristic al pancreatitei acute:
durere abdominal sever, persistent.
Insuficien renal. Metforminul i sitagliptinul sunt cunoscute a fi excretate prin rinichi
n mod substanial. Acidoza lactic asociat cu metformin se intensific cu gradul de afectare al
funciei renale, de aceea, concentraiile serice de creatinin trebuie determinate cu regularitate:
cel puin o dat pe an la pacienii cu funcie renal normal, cel puin de dou pn la patru ori
pe an la pacienii cu valori ale creatininei serice la sau peste limita superioar a valorilor normale
i la pacienii vrstnici.
DCI: SAXAGLIPTIN i METFORMIN (numai concentraia 2,5mg/1000mg)
I.
Combinaia saxaglitina+metformin este indicata la pacienii aduli cu vrsta de 18 ani i

peste, diagnosticai cu T2DM n vederea ameliorrii controlului glicemic la cei inadecvat
controlai cu doza maxim tolerat de metformin n monoterapie sau la cei care sunt deja tratai
cu combinaia de saxagliptin i metformin sub form de comprimate separate.
Doza din combinaia saxaglitina+metformin trebuie s asigure saxagliptin 2,5 mg de
dou ori pe zi (o doz zilnic total de 5 mg).
8

-
de catre medicul specialist diabetolog/competen n diabet, n funcie de fiecare caz n

parte, pe baza unor parametri clinici i paraclinici

IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni, antecedente de reacie
de hipersensibilitate grav, inclusiv reacie anafilactic, oc anafilactic i angioedem la
administrarea oricrui inhibitor de DDP4, cetoacidoz diabetic, pre-com diabetic, insuficien
renal moderat i sever (clearance al creatininei<60 ml/min), condiii medicale acute cu
potenial de afectare a funciei renale (deshidratare, infecie sever, oc), suferin acut sau
cronic ce poate determina hipoxie tisular,insuficien hepatic, intoxicaie acut cu alcool
etilic, alcoolism, alptare.
Generale. Combinaia saxaglitina+metformin nu trebuie utilizat la pacieni cu diabet
Insuficien renal. Deoarece metforminul este excretat renal, concentraiile serice de
creatinin trebuie determinate n mod regulat: cel puin o dat pe an la pacienii cu funcie renal
normal i de cel puin dou pn la patru ori pe an la pacienii cu concentraii plasmatice ale
creatininei la sau peste limita superioar a normalului i la pacienii vrstnici. Este recomandat
ajustarea dozei la pacienii cu insuficien renal moderat sau sever. Saxagliptinul trebuie
utilizat cu precauie la pacienii cu insuficien renal sever i nu este recomandat utilizarea la
pacienii cu boal renal n stadiul terminal.
Vrstnici. Experiena cu saxagliptin la pacienii cu vrsta de 75 de ani i peste este

foarte limitat, fiind nevoie de precauie n tratamentul acestei grupe
10
ANEXA NR 2
Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.104 cod (L039M); DCI:
ABATACEPTUM****;
PROTOCOL TERAPEUTIC N ARTRITA IDIOPATIC JUVENILPRIVIND UTILIZAREA
AGENILOR BIOLOGICI ETANERCEPTUM****, ABATACEPTUM****
Artrita idiopatic juvenil (AIJ; alte denumiri: artrita cronic juvenil, artrita reumatoid
juvenil) reprezint un grup heterogen de afeciuni caracterizate prin durere, tumefiere i
limitarea mobilitii articulaiilor, persistente n timp. n formele sale severe, AIJ determin
ntrzierea creterii, deformri articulare, complicaii oculare i disabilitate permanent. O
proporie nsemnat a copiilor dezvolt distrugeri articulare care necesit endoprotezare
precoce. Prevalena AIJ este de 0,1 la 1000 copii.
Obiectivele terapiei: controlul inflamaiei, reducerea distrugerilor articulare, prevenirea
handicapului funcional i ameliorarea calitii vieii.
I. Criterii de includere a pacienilor cu artrita idiopatic juvenil n tratamentul cu blocani de
TNF alpha (****Etanerceptum),
- este necesar ndeplinirea cumulativ a urmtoarelor criterii:
1. vrsta:
1.1. pacieni cu vrsta ntre 2-18 ani pentru etanerceptum si pacieni cu vrste ntre 6-18 ani
pentru abataceptum
2. forme active de boal, identificate pe baza urmtoarelor semne clinice:
2.1. cel puin 5 articulaii tumefiate i
2.2. cel puin 3 articulaii cu mobilitatea diminuat i durere la micare, sensibilitate la presiune
sau ambele
2.3. prezena manifestrilor de mai sus n ciuda tratamentului cu: Methotrexat n doz de 0,6
mg/kg/sptmn sau 10 - 15 mg/m2/sptmn fr a depi doza de 20 mg/sptmn (doza
adultului) timp de 3 luni sau au prezentat reacii adverse inacceptabile la acesta sau
Sulfasalazina n doz de 50 mg/kg/zi timp de 3 luni sau, au prezentat reacii adverse
inacceptabile la aceasta sau
2.4. boala nu a putut fi controlat dect prin corticoterapie general cu doze de felul celor care
expun copilul la reacii adverse inacceptabile (peste 0,25 mg/kg/24 ore echivalent prednisonum).
3. reacii adverse la ali antagoniti ai TNF.
II. Schema terapeutic cu ageni biologici
La pacienii la care sunt ndeplinite criteriile privind iniierea terapiei cu blocani TNF medicul
curant va alege cel mai ieftin agent biologic comercializat n momentul deciziei inndu-se
seama de criteriile de excludere si contraindicaiile fiecarui produs in parte.
- Tratamentul cu Etanerceptum n doz de 0,4 mg/kg, administrat subcutanat de dou ori pe
sptmn, va fi efectuat, potrivit schemei terapeutice, sub supravegherea medicului curant i
va fi continuat n principiu pe o durat nelimitat, evalurile fiind fcute la intervale de 6 luni, cu
condiia ca tratamentul s se fi dovedit eficient. Dac la 6 luni de la iniiere nu se nregistreaz
ameliorarea conform ACR 30 - Pedi, bolnavul va fi declarat non-responder, iar tratamentul va fi
ntrerupt.
- Tratamentul cu abataceptum la pacienii cu greutate corporal mai mic de 75 kg este de 10
mg/kg, calculat pe baza greutii corporale a pacientului la fiecare administrare. La copiii i
adolescenii cu greutate corporal de 75 kg sau mai mare, abataceptum se va administra
respectnd schema terapeutic cu dozele recomandate pentru aduli, fr a se depi o doz
maxim de 1000 mg. Abataceptum se va administra sub form de perfuzie intravenoas cu
durata de 30 minute. Dup administrarea iniial, abataceptum trebuie administrat la 2 i la 4
sptmni dup prima perfuzie i la interval de 4 sptmni dup aceea.
11
III. Evaluarea rspunsului la tratament cu ageni biologici

La pacienii non responderi la unul dintre agenii biologici sau care au dezvoltat o reacie
advers care s impun oprirea tratamentului, n baza unui referat medical justificativ,
motivat cu documente medicale, medicul curant este singurul care poate propune
schimbarea tratamentului cu un alt agent biologic (pe care pacientul nu l-a mai ncercat),
cu un pre mai mic sau cu agentul biologic al crui pre este imediat superior fa de cel
utilizat pn atunci.
1. Pe baza evoluiei scorurilor din sistemul CSD (Core Set Data of American College of
Rheumatology, 1997, adaptat): numr total de articulaii afectate, scara vizual analog/pacient
(SVAp), scara vizual analog/medic (SVAm), CHAQ, VSH i CRP.
a. Definirea ameliorrii:
a.1. >= 30% reducere a scorului n cel puin 3 din cele 5 criterii i (eventual);
a.2. >= 30% cretere a scorului n nu mai mult dect unul dintre cele 5 criterii.
b. Definirea agravrii (puseului):
b.1. >= 30% cretere a scorului n cel puin 3 din cele 5 criterii i (eventual)
b.2. >= 30% reducere a scorului n nu mai mult dect unul dintre cele 5 criterii sau
b.3 cel puin 2 articulaii rmase active.
2. Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ): mod de calculare
Sistemul presupune evaluarea activitilor copilului prin calificative de la 0-3 (0 = situaia cea
mai bun, perfect sntos; 1=cu puin dificultate; 2=cu mult dificultate; 3 = situaia cea mai
rea,bolnavul nu poate efectua ceea ce i se cere), pentru urmtoarele 8 domenii:
a. mbrcare
b. Ridicare
c. Alimentaie
d. Deplasare
e. Igien
f. Realizarea scopurilor
g. Prehensiune
h. Activiti cotidiene
Not: Scorul total CHAQ este suma sau media aritmetic a celor 8 calificative.
* n practica pediatric, punctul "f" (realizarea scopurilor) nu este de regul luat n calcul,
considerndu-se c punctul "h" acoper i rspunsul la acesta.
3. VSH la 1 h (mm).
4. CRP (dozare cantitativ - se va specifica valoarea normal prin metoda utilizat)
IV. Criterii de excludere din tratamentul cu ageni biologici a pacienilor:
1. fete gravide, care alpteaz sau active din punct de vedere sexual i care nu utilizeaz
mijloace contraceptive eficiente;
2. infecii severe precum: sepsis, abcese, infecii oportuniste, infecie a unei proteze articulare
aflate n situ etc;
3. tuberculoz activ
4. afeciuni maligne
5. bolnavi cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA III-IV)
6. bolnavi cu LES sau sindroame lupus-like
7. reacii de hipersensibilitate la substana activ sau la excipieni (anafilaxie, reacii
anafilactoide)
V. Precauiuni
12
Etanerceptum se poate administra n regim de monoterapie n caz de intoleran la

metotrexat sau atunci cnd tratamentul continuu cu metotrexat este ineficient.
Etanerceptum nu se va administra concomitent cu alte medicamente anti-TNF i nici cu ali
ageni biologici.
Nu se vor administra vaccinuri vii atenuate n timpul tratamentului sau n primele 3 luni de la
ntreruperea sa.
Se recomand ca bolnavii sa fie complet vaccinai n prealabil, n acord cu schemele de
vaccinare din programele naionale.
Not:
1. Medicul curant specialist pediatru sau reumatolog care au dreptul de a prescrie tratament,
completeaz fia pacientului care conine date despre: diagnosticul cert de artrit idiopatic
juvenil dup criteriile ACR, confirmat ntr-un centru universitar; istoricul bolii (debut, evoluie,
scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, evoluie sub tratament, data iniierii i data
opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu ageni biologici (justificare); starea clinic
(numr de articulaii dureroase/tumefiate, redoare matinal, deficite funcionale) i nivelul
reactanilor de faz acut (VSH, CRP).
2. La iniierea tratamentului cu ageni biologici, este obligatorie menionarea rezultatului testrii
Quantiferon TB Gold Test (teste imunologice de tip IGRA = interferon gamma release assay).
3. Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru corectitudinea
informaiilor medicale furnizate, avnd obligaia de a pstra copii dup documentele surs ale
pacientului i a le pune la dispoziia Comisiei de experi la solicitarea acesteia. Va fi asigurat
permanent caracterul confidenial al informaiei despre pacient. Medicul curant va solicita
pacientului s semneze o declaraie de consimmnt privind tratamentul aplicat i prelucrarea
datelor sale medicale n scopuri tiinifice i medicale.
VI. Prescriptori
Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific in conformitate
cu Hotararea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzand denumirile comune
internationale corespunzatoare medicamentelor de care beneficiaza asiguratii in tratamentul
ambulatoriu, cu sau fara contributie personala, pe baza de prescriptie medicala, in sistemul de
asigurari sociale de sanatate, completeaza personal in RNPPR (Registrul National al Pacientilor
cu Poliartrita Reumatoida) si semneaza electronic fisa pacientului care contine date despre:
diagnosticul cert de poliartrita reumatoida dupa criteriile ACR; istoricul bolii (debut, evolutie,
scheme terapeutice anterioare preparate, doze, evolutie sub tratament, data initierii si data
opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu agenti biologici (justificare); starea clinica
(numar de articulatii dureroase/tumefiate, redoare matinala, deficite functionale) si nivelul
reactantilor de faza acuta a inflamatiei (VSH, CRP cantitativ), avizul medicului pneumolog. Scala
analoga vizuala (VAS) pentru evaluarea globala a activitatii bolii de catre pacient este
completata direct de pacient pe fisa, acesta semnand si datand personal.
Consimtamantul informat, copia dupa actul de identitate al pacientului/pacientei, dovada
asigurarilor de sanatate, scala VAS, dosarul completat si semnat in format electronic sunt trimise
prin email catre Comisia Nationala de Evaluare a Terapiilor Biologice si catre Casa Asigurarilor
de Sanatate care deconteaza tratamentul pacientului
Pentru initierea terapiei biologice se impune certificarea de catre un medic n
specialitatea reumatologie dintr-un centru universitar (Bucuresti, Iasi, Cluj, Targu Mures,
Constanta, Craiova, Timisoara) a diagnosticului, a gradului de activiate al bolii si a
necesitatii instituirii tratamentului biologic. In acest sens, la dosarul de initiere a terapiei
biologice se va anexa copia biletului de externare semnat si parafat de un medic n
13
specialitatea reumatologie si avizat de seful de sectie al clinicii universitare sau al

centrului de reumatologie.
Medicul curant care intocmeste integral dosarul poarta intreaga raspundere pentru
corectitudinea informatiilor medicale furnizate, avand obligatia de a pastra copii dupa
documentele sursa ale pacientului si a le pune la dispozitia Comisiei de experti de la nivelul
Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent
caracterul confidential al informatiei despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului sa
semneze o declaratie de consimtamant privind tratamentul aplicat.
14
ANEXA NR 3
GOLIMUMABUM****;
PROTOCOL TERAPEUTIC N ARTRITA PSORIAZIC PRIVIND UTILIZAREA AGENILOR
BIOLOGICI INFLIXIMABUM****,ADALIMUMABUM****, ETANERCEPTUM****,
GOLIMUMABUM****
I. Definiia afeciunii/Stadializarea afeciunii
Artropatia psoriazic (AP) este o artropatie inflamatorie cu prevalena cuprins ntre 0,1
i 1% ce apare la aproximativ o treime din bolnavii afectai de psoriazis, avnd o distribuie egal
ntre sexe. Artropatia psoriazic este recunoscut a avea potenial eroziv i distructiv la
aproximativ 40-60% din pacieni, cu o evoluie progresiv nc din primul an de la diagnostic.
Asemntor cu artrita reumatoid, artropatia psoriazic poate produce leziuni articulare cronice,
deficit funcional i un exces de mortalitate, cu costuri medicale i sociale semnificative.
II. Tratament, monitorizare, criterii de includere i excludere
Tratamentul remisiv (de fond) al artritei psoriazice este obligatoriu n toate formele active
ale bolii i trebuie nceput ct mai devreme de la stabilirea diagnosticului (ideal n primele 6
sptmni de la diagnostic).
Cele mai utilizate terapii remisive sint reprezentate de:
- Methotrexatum - doza maxim uzual: 20 mg/sptmn, reprezint de obicei preparatul
remisiv de prima alegere, cu excepia cazurilor cnd este contraindicat sau nu este disponibil pe
piaa farmaceutic;
- Leflunomidum - 20 mg/zi, poate fi prescris inclusiv ca prima alegere, fiind o alternativa la
MTX, sau cnd MTX este contraindicat sau nu este disponibil pe piaa farmaceutic;
- Sulfasalazinum - doza de ntreinere uzual minim 2 g/zi (funcie de toleran), poate fi
prescris inclusiv ca prima alegere, fiind o alternativa la MTX sau cnd MTX este contraindicat
sau nu este disponibil pe piaa farmaceutic;
- Ciclosporinum 3 - 5 mg/kgc/zi;
n funcie de particularitile cazului tratat i de gradul de activitate al bolii, medicul curant
formuleaz schema de tratament i indica aceste preparate remisive, care se pot utiliza singure
sau n asociere.
n funcie de evoluie, care este monitorizat, clinic i biologic, de obicei lunar, dar cel puin o
dat la fiecare 3 luni, medicul curant va modifica schema de tratament, urmrind controlul ct
mai adecvat al bolii.
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de rspuns la terapie i poate
ncadra cazul ca non responder sau parial responder la tratamentul remisiv clasic, situaie n
care se poate indica utilizarea terapiilor blocante de TNF alfa.
Criterii de includere a pacienilor cu artropatie psoriazic n tratamentul cu blocani de
TNF alpha (****Infliximabum, ****Adalimumabum, ****Etanerceptum, ****Golimumabum)
1. Diagnostic cert de artropatie psoriazic.
2. Pacieni cu artropatie psoriazic sever, activ, non responsiv la tratamentul remisiv clasic
corect administrat, att ca doze ct i durata a terapiei. Un pacient cu artropatie psoriazic poate
fi considerat ca non responder la terapia remisiv clasic n cazul persistentei semnelor i
simptomelor de artropatie psoriazic activ, n ciuda a cel puin 2 cure terapeutice cu cte un
preparat remisiv, administrat la dozele maxime recomandate, respectiv: 20 mg/sptmn
pentru Methotrexatum; 20 mg/zi pentru Leflunomidum; 2000 mg/zi pentru Sulfasalazinum; 3-5
mg/kgc/zi pentru Ciclosporinum - timp de cel puin 12 sptmni fiecare;
15
3. Forma activ de artropatie psoriazic se definete ca prezena a cel puin 5 articulaii

dureroase i tumefiate (evaluarea articular la artropatia psoriazic se face pentru 78 articulaii
dureroase i 76 articulaii tumefiate; prezenta dactilitei sau a entezitei se cuantifica ca o
articulaie), n cel puin 2 ocazii diferite, separate ntre ele printr-un interval de cel puin o luna,
mpreun cu cel puin 2 criterii din urmtoarele 4:
a. VSH > 28 mm la o or;
b. proteina C reactiv > 20 mg/l (determinat cantitativ, nu se admit evaluri calitative sau
semicantitative);
c. evaluarea global a pacientului privind evoluia bolii (pe o scala de 0 - 10, care noteaz cu 0
= boala inactiva i 10 = boala foarte activ), cu un scor ntre 6 i 10;
d. evaluarea global a medicului privind evoluia bolii (pe o scala de 0 - 10, care noteaz cu 0
= boala inactiva i 10 = boala foarte activ), cu un scor ntre 6 i 10.
4. naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu artrit psoriazic de a dezvolta
tuberculoz, n condiiile n care aceast populaie are risc mare de TB. Evaluarea riscului va
cuprinde anamnez, examen clinic, radiografie pulmonar i teste de tip IGRA - Quantiferon TB
Gold. Pentru pacienii testai pozitiv la Quantiferon se indica consult pneumologic n vederea
chimioprofilaxiei cu hidrazid sau rifampicin. Terapia biologic se poate iniia dup minim o
luna de tratament profilactic.
innd cont de riscul reactivrii infeciilor cu virusuri hepatitice se impune la iniierea terapiei
cu un agent biologic screening pentru Ag HBs i Ac VHC.
Scheme terapeutice cu blocani de TNF alpha
La pacienii la care sunt ndeplinite criteriile privind iniierea terapiei cu blocani TNF medicul
curant va alege cel mai ieftin agent biologic comercializat n momentul deciziei inndu-se
1. ****Infliximabum: se poate utiliza asociat cu Methotrexatum (atunci cnd acesta nu este
contraindicat, din motive de toleran i dac acesta este disponibil pe piaa farmaceutic), n
doze de 5 mg/kgc, n PEV, administrat n ziua 0 i apoi la 2 i 6 sptmni, ulterior la fiecare 8
sptmni. n caz de rspuns insuficient se poate crete treptat doza de infliximabum pn la 10
mg/kgc sau se poate reduce intervalul dintre administrri pn la 4-6 sptmni.
2. ****Etanerceptum: 25 mg de 2 ori pe sptmn sau 50 mg o dat pe sptmn,
subcutanat; se poate utiliza asociat cu Methotrexatum (atunci cnd acesta nu este contraindicat,
din motive de toleran i dac acesta este disponibil pe piaa farmaceutic).
3. ****Adalimumabum: 40 mg o dat la 2 sptmni, subcutanat. Se poate utiliza asociat cu
Methotrexatum (atunci cnd acesta nu este contraindicat din motive de toleran i dac acesta
este disponibil pe piaa farmaceutic).
4. ****Golimumabum 50 mg injectabil subcutan administrat o dat pe luna. Se poate utiliza
asociat cu Methotrexatum (atunci cnd acesta nu este contraindicat din motive de toleran i
dac acesta este disponibil pe piaa farmaceutic)
n cazul n care preparatul blocant TNF nu se folosete asociat cu Methotrexatum, medicul
curant poate indica, funcie de particularitile cazului, asocierea cu un alt preparat remisiv
clasic.
Evaluarea rspunsului la tratamentul cu blocani de TNF alpha
Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atta vreme ct pacientul rspunde la
terapie (ndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) i nu dezvolta reacii adverse care s
impun oprirea terapiei.
Evaluarea rspunsului la tratament se face la fiecare 24 sptmni de tratament efectiv.
La pacienii non responderi la unul dintre blocanii de TNF sau care au dezvoltat o
reacie advers care s impun oprirea tratamentului, n baza unui referat medical
justificativ, motivat cu documente medicale, medicul curant este singurul care poate
propune schimbarea tratamentului cu un alt blocanii de TNF (pe care pacientul nu l-a
16
mai ncercat), cu un pre mai mic sau cu blocantul de TNF al crui pre este imediat
superior fa de cel utilizat pn atunci.
Rspunsul la tratament este apreciat prin urmrirea modificrilor numrului de articulaii
tumefiate i/sau dureroase, a reactanilor de faza acut a inflamaiei, a evalurii globale a
pacientului i a medicului.
Pacientul este considerat ameliorat i poate continua tratamentul cu condiia existenei unui
rspuns terapeutic, definit ca o ameliorare a cel puin 2 parametri din cei 4 urmrii (ntre care
cel puin un scor articular), n lipsa nrutirii oricrui parametru urmrit.
1. Ameliorarea se definete prin:
1.1. scderea cu cel puin 30% a scorurilor articulare (nr. articulaii dureroase, nr. articulaii
tumefiate);
1.2. scderea cu cel puin o unitate a evalurilor globale (VAS) (pacient i medic);
2. nrutirea se definete prin:
2.1. creterea cu peste 30% a scorurilor articulare (nr. articulaii dureroase, nr. articulaii
tumefiate);
2.2. creterea cu o unitate sau mai mult a evalurilor globale (VAS) (pacient i medic).
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de rspuns la terapie i poate
ncadra cazul ca non responder sau parial responder la tratamentul administrat.
Se consider cazul ca non responder/responder parial dac dup 24 sptmni de tratament
nu ndeplinete criteriile de ameliorare menionate anterior sau prezint un criteriu de nrutire.
n aceste condiii, n cazul DCI infliximabum se poate reduce intervalul dintre administrri la 46 sptmni sau se crete doza cu reevaluare ulterioar.
La pacienii non responderi la tratamentul biologic administrat sau care au dezvoltat o reacie
advers care s impun oprirea respectivului tratament, n baza unui referat medical justificativ,
motivat cu documente medicale, medicul curant este singurul care poate propune iniierea
tratamentului biologic cu un alt preparat anti TNF alfa (pe care pacientul nu l-a mai ncercat).
n cazul n care medicul curant constat lipsa de rspuns la tratamentul administrat sau
apariia unei reacii adverse care s impun oprirea tratamentului, acesta poate recomanda
modificarea schemei terapeutice nainte de mplinirea celor 24 de sptmni prevzute pentru
evaluarea uzual de eficacitate.
Complexitatea i riscurile terapiei biologice impun supravegherea permanent a pacientului
de ctre medicul curant ntr-un centru de specialitate reumatologie.
Criterii de excludere din tratamentul cu blocani de TNF alpha a pacienilor:
1. pacieni cu infecii severe precum: stare septic, abcese, tuberculoz activ, infecii
oportuniste;
2. pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA clasa III/IV);
3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la adalimumabum, la
proteine murine sau la oricare dintre excipienii produsului folosit;
4. readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul DCI infliximabum);
5. administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii;
6. sarcina/alptarea;
7. copii cu vrst ntre 0-17 ani (n cazul DCI infliximabum i DCI adalimumabum);
8. afeciuni maligne;
9. pacieni cu lupus sau sindroame asemntoare lupusului;
10. orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF alpha
11. Terapia PUVA cu doze mai mari de 1000 jouli.
Precauii pentru tratamentul cu blocani de TNF alpha a pacienilor:
Blocanii TNF se evit la pacienii cu infecie cronic VHB datorit posibilitii reactivrii
infeciei virale i se folosesc cu pruden la cei cu infecie cronic VHC, cu avizul i
recomandarea terapeutic a medicului hepatolog/boli infecioase i cu monitorizare atent.
17
III. Prescriptori:
1. Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific n conformitate cu
Hotrrea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinznd denumirile comune
internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii n tratamentul
ambulatoriu, cu sau fr contribuie personal, pe baza de prescripie medical, n sistemul de
asigurri sociale de sntate, completeaz personal i semneaz fia pacientului care conine
date despre: diagnosticul cert de artropatie psoriazic dup criteriile ACR; istoricul bolii (debut,
evoluie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, evoluie sub tratament, data iniierii i
data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu ageni biologici (justificare); starea
clinic (numr de articulaii dureroase/tumefiate, redoare matinal, deficite funcionale), nivelul
reactanilor de faza acut a inflamaiei (VSH, CRP cantitativ) i avizul medicului pneumolog.
Scala analog vizual (VAS) pentru evaluarea global a activitii bolii de ctre pacient este
completat direct de pacient pe fi, acesta semnnd i datnd personal.
Pentru iniierea terapiei biologice se impune certificarea de ctre un medic n specialitatea
reumatologie dintr-un centru universitar (Bucureti, Iai, Cluj, Trgu Mure, Constana, Craiova,
Timioara) a diagnosticului, a gradului de activitate al bolii i a necesitii instituirii tratamentului
biologic. n acest sens, la dosarul de iniiere a terapiei biologice se va anexa copia biletului de
externare semnat i parafat de un medic n specialitatea reumatologie i avizat de eful de
secie al clinicii universitare sau al centrului de reumatologie.
2. Medicul curant care ntocmete integral dosarul poarta ntreaga rspundere pentru
corectitudinea informaiilor medicale furnizate, avnd obligaia de a pstra copii dup
documentele sursa ale pacientului i a le pune la dispoziia Comisiei de experi de la nivelul
Casei Naionale de Asigurri de Sntate, la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent
caracterul confidenial al informaiei despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului sa
semneze o declaraie de consimmnt privind tratamentul aplicat.
18
ANEXA 4
GOLIMUMABUM****;
PROTOCOL TERAPEUTIC INSPONDILITA ANCHILOZANTA/ SPONDILARTRITE PRIVIND
UTILIZAREA AGENTILOR BIOLOGIC INFLIXIMABUM ****, ADALIMUMABUM****,
ETANERCEPTUM****, GOLIMUMAB*****
I. Definitia afectiunii / Stadializarea afectiunii
Spondilita anchilozanta/Spondilartritele sunt
boli inflamatorii cronice care intereseaza
predominant coloana vertebrala, dar si articulatiile periferice, caracteristica majora fiind
afectarea precoce a articulatiilor sacroiliace. Impactul socio-economic al spondilartritelor este
reprezentat de:
1.prevalenta (1%), debutul la varste tinere (18-30 ani), in perioada cea mai productiva a vietii;
2.evolutie rapid progresiva spre anchiloza si invaliditate ce determina pensionarea in primul an
dupa diagnostic a 5% dintre pacienti, iar 80% dintre pacienti devin invalizi dupa 10 ani;
speranta de viata a pacientilor este redusa cu 5-10 ani
3.costuri indirecte mari (aproximativ 75%) prin pensionare inaintea limitei de varsta,
invaliditate severa ce nu le permite autoingrijirea, pacientii avand frecvent nevoie de insotitor
II. Tratament, monitorizare, criterii de includere si excludere
Tratamentul trebuie ghidat in functie de:
a. Manifestari clinice actuale ale bolii (axiale, periferice, extraarticulare)
b.Simptomatologia pacientului si factori de prognostic
-activitatea bolii/inflamatie
-durere
-nivel de functionalitate/dizabilitate
-afectarea articulatiilor coxofemurale, anchilozele la nivelul coloanei
c.factori indiduali (sex, varsta, comorbiditati, medicatie concomitenta)
d.dorintele si expectativele pacientului.
Cele mai utilizate terapii sunt:
- Antiinflamatoarele non steroidiene (AINS) - au fost primele si pentru mult timp singurele
medicamente folosite in tratamentul pacientilor cu spondilartrite. Evaluarea eficacitatii AINS
necesita administrarea unor doze maxime pe o perioada de minimum de 2-6 saptamani.
- Medicamentele ce modifica evolutia bolilor reumatice
- Sulfasalazinum - este cel mai folosit , cu nivel de indicatie in tratamentul formei periferice. Nu
influenteaza evolutia formelor axiale sau entezitele. Doza eficienta de sulfasalazinum este de 23g/zi oral, tratamentul fiind initiat cu 500mg/zi si crescut progresiv pana la doza eficienta. Se
considera non responder la SSZ lipsa de ameliorare dupa 4 luni de tratament.
Terapia anti-TNFalpha
Terapia biologica a modificat prognosticul pacientilor cu spondilita/spondilartrite,
determinand nu doar ameliorari semnificative ale activitatii bolii ci si oprirea evolutiei bolii intr-un
stadiu avantajos permitand reintegrarea sociala a pacientilor tineri condamnati la invaliditate, cu
scaderea costurilor totale si in special a celor indirecte datorate handicapului si echlibrarea
balantei cost/beneficiu.
Criterii de includere a pacientilor cu spondilita anchilozanta/spondilartrita axiala
in tratamentul cu blocanti de TNF(INFLIXIMABUM****, ADALIMUMABUM****,
ETANERCEPTUM****, GOLIMUMABUM****):
19
1.Diagnostic cert de spondilita anchilozanta conform criteriilor New York (1984) modificate sau
diagnostic de spondilartrita axiala conform criteriilor ASAS (2009):
A.Criterii New York (1984) modificate
a. durere lombara joasa si redoare matinala de peste 3 luni care se amelioreaza cu efortul si
nu dispare in repaus ,
b. limiterea miscarii coloanei lombare in plan sagital si frontal,
c. limitarea expansiunii cutiei toracice,
d.1. sacroilita unilaterala grad 3-4,
d.2. sacroilita bilaterala grad 2-4;
Diagnosticul cert de spondilita anchilozanta presupune prezenta criteriului imagistic (radiologic)
asociat cel putin unui criteriu clinic.
B.Criteriile ASAS de spondilartrita axiala se aplica pacientilor cu durere lombara joasa >3 luni si
sub 45 ani
l. Prezint sacroiliit imagistic documentat pe radiografie sau IRM
i posed 1 dintre urmtoarele manifestri
a. Durere lombara cu caracter inflamator
b. Artrit periferic
c. Entezit calcaneean
d. Uveit
e. Dactilit
f. Psoriazis
g. Bol inflamatoare intestinal
h. Rspuns bun la antiinflamatoare nesteroidiene
i. Antecedente familiale de spondilartrit
j. Fenotip HLA-B27
k. Protein C-reactiv pozitiv
2. Aparine fenotipului HLA-B27 i posed 2 dintre manifestrile
de la punctul 1 literele a-k, chiar dac lipsete sacroiliita deocumentat imagistic.
2.Boala activa si severa
a. BASDAI >6 de cel putin 4 saptamani,
b. VSH>28mm/h,
c. proteina C reactiva de3 ori valoarea normala (determinata cantitativ, nu se
admit evaluari calitative sau semicantitative).
3. Esecul terapiilor traditionale:
a. cel putin 2 AINS administrate continuu cel putin 3 luni fiecare, la doze maxim
recomandate sau tolerate pentru pacientii cu forme axiale. Pacientii cu afectare axiala nu au
nevoie de DMARD (sulfasalazinum) inainte de terapia biologica
b. AINS si sulfasalazinum in formele periferice, cel putin 4 luni de tratament la doze maxim
tolerate (3g/zi)
c. raspuns ineficient la cel putin o administrare de corticosteroid injectabil local in artritele
periferice si /sau entezitele active, daca este indicata.
4. Prezenta afectarilor articulatiilor coxofemurale si a manifestarilor extraarticulare reprezinta
factori aditionali ce permit administrarea terapiei anti TNF la un scor mai mic de activitate al
bolii cu un BASDAI>4
Inaintea initierii terapiei se va evalua riscul pacientului de a dezvolta tuberculoza, in conditiile in
care aceasta populatie are risc mare de TB. Evaluarea riscului va cuprinde anamneza, examen
clinic, radiografie pulmonara si teste de tip IGRA - Quantiferon TB Gold. Pentru pacientii testati
pozitiv la Quantiferon se indica consult pneumologic in vederea chimioprofilaxiei cu hidrazida
sau rifampicina. Terapia biologica se poate initia dupa minim o luna de tratament profilactic.
20
Tinand cont de riscul reactivarii infectiilor cu virusuri hepatitice se impune la initierea terapiei cu
un agent biologic screening pentru Ag HBs si Ac VHC.
Scheme terapeutice cu blocanti de TNF
La bolnavii la care sunt indeplinite criteriile privind initierea terapiei cu blocanti TNF medicul
curant va alege, functie de particularitatile cazului si caracteristicile produselor disponibile,
preparatul blocant TNF pe care il considera adecvat, urmand apoi schema proprie de
administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel:
1. ****Infliximabum: se utilizeaza in doze de 5 mg/kgc, in PEV, administrat in ziua 0 si apoi la 2 si
6 saptamani, ulterior la fiecare 8 saptamani. In caz de raspuns insuficient se poate reduce
intervalul dintre administrari pana la 4-6 saptamani.
2. ****Etanerceptum: 25 mg de 2 ori pe saptamana sau 50 mg o data pe saptamana,
subcutanat.
3. ****Adalimumabum: 40 mg o data la 2 saptamani, subcutanat.
4****Golimumab 50mg saptamanal subcutan
Evaluarea raspunsului la tratamentul cu blocanti de TNF
Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atata vreme cat pacientul raspunde la terapie
(indeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) si nu dezvolta reactii adverse care sa impuna
oprirea terapiei.
Evaluarea raspunsului la tratament se face initial la 12 saptamani de tratament efectiv si ulterior
la 24 saptamani.
Pentru pacienii naivi, crora nu li s-a mai administrat un blocant de TNF, iniierea
terapiei se va face cu cel mai ieftin produs existent pe pia in momentul deciziei
terapeutice, inndu-se seama de criteriile de excludere si contraindicaiile fiecarui
produs in parte.
La pacienii non responderi la unul dintre blocanii de TNF sau care au dezvoltat o
reacie advers care s impun oprirea tratamentului, n baza unui referat medical
justificativ, motivat cu documente medicale, medicul curant este singurul care poate
propune schimbarea tratamentului cu un alt blocanii de TNF (pe care pacientul nu l-a
mai ncercat), cu un pre mai mic sau cu blocantul de TNF al crui pre este imediat
superior fa de cel utilizat pn atunci.
Continuarea tratamentului se face daca:
A) se inregistreaza ameliorare de peste 50% a BASDAI fata de momentul initierii terapiei
sau o scaderea cu cel putin 2 unitati si reducerea pe scala VAS (pentru durerea axiala) cu
cel putin 2 cm.
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Activity Index ) este format din 6 intrebari privind
principalele 5 simptome din spondilita anchilozanta
1.Oboseala
2.Durerea coloanei cervicale, toracale sau lombare
3.Durerea /tumefactia articulatiilor periferice
4.Durerea la atingere sau presiune la nivelul entezelor
5.Redoare matinala: severitate/durata
Aprecierea se face folosind scala analoga vizuala (VAS) - o scala de 0 10, in care se noteaza
cu 0 = absenta durerii, oboselii si 10 = durere sau oboseala foarte severa . Se face scorul total
adunand intrebarile 1 - 4 cu media intrebarilor 5 si 6, iar rezultatul se imparte la 5 (vezi Anexa).
B) se inregistreaza o scadere a valorile VSH si/sau CRP cu peste 50 % fata de valoarea de
la initierea tratamentului
Medicul curant este cel care poate evalua corect gradul de raspuns la terapie si poate incadra
cazul ca non responder sau partial responder la tratamentul administrat. Se considera cazul ca
non responder / responder partial daca dupa 12 saptamani de tratament nu s-a inregistrat o
21
scadere a BASDAI si VSH si/sau CRP >50% fata de momentul initierii tratamentului. In aceste
conditii, in cazul DCI infliximabum se poate reduce intervalul dintre administrari la 4-6
saptamani sau se poate creste doza cu reevaluare ulterioara. In aceasta situatie o noua
evaluare se va face la 12 saptamani. Lipsa de ameliorare a criteriilor enuntate duce la oprirea
tratamentului.
Pacientii care la data intrarii in vigoare a prezentului protocol se aflau in tratament cu blocanti de
TNF alfa si au indicatie de continuare a terapiei vor fi evaluati ca si continuari ale tratamentului,
in baza documentului sursa de la initierea terapiei (foaia de observatie copie, bilet externare sau
scrisoare medicala).
Complexitatea si riscurile terapiei biologice impun supravegherea permanenta a pacientului
de catre medicul curant in centre de specialitate reumatologie.
Criterii de excludere din tratamentul cu blocanti de TNF a pacientilor :
1. pacienti cu infectii severe precum: stare septica, abcese, tuberculoza activa, infectii
oportuniste; artrite septice pe o articulatie nativa sau protezata in ultimele 12 luni
2. pacienti cu insuficienta cardiaca congestiva severa (NYHA clasa III/IV);
3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la adalimumabum, la
proteine murine sau la oricare dintre excipientii produsului folosit;
4. readministrarea dupa un interval liber de peste 16 saptamani (in cazul DCI infliximabum);
5. administrarea concomitenta a vaccinurilor cu germeni vii;
6. sarcina/alaptarea;
7. copii cu varsta intre 0-17 ani (in cazul DCI infliximabum si DCI adalimumabum);
8. afectiuni maligne exceptand carcinomul bazocelular sau neoplazii diagnosticate si tratate cu
peste 10 ani in urma; avizul oncologului este obligatoriu.
9. pacienti cu lupus sau sindroame asemanatoare lupusului;
10. orice contraindicatii recunoscute ale blocantilor de TNF
11. Blocantii TNF se evita la pacientii cu infectie cronica VHB datorita posibilitatii reactivarii
virale si se folosesc cu prudenta la cei cu infectie cronica VHC, cu avizul si recomandarea
terapeutica a medicului hepatolog/boli infectioase si cu monitorizare atenta.
III. Prescriptori
1. Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific in conformitate
asigurari sociale de sanatate, completeaza personal in RNPSA (Registrul National al Pacientilor
cu Spondilita ankilozanta) si semneaza electronic fisa pacientului care contine date despre:
diagnosticul cert de spondilita ankilozanta; istoricul bolii (debut, evolutie, scheme terapeutice
anterioare preparate, doze, evolutie sub tratament, data initierii si data opririi tratamentului);
recomandarea tratamentului cu agenti biologici (justificare); starea clinica (numar de articulatii
dureroase/tumefiate, redoare matinala, deficite functionale) si nivelul reactantilor de faza acuta a
inflamatiei (VSH, CRP cantitativ), avizul medicului pneumolog. Chestionarul BASDAI este
completat direct de pacient pe fisa, acesta semnand si datand personal.
asigurarilor de sanatate, scorul BASDAI, radiografia/RMN art sacroiliace scanat, dosarul
completat si semnat in format electronic sunt trimise prin email catre Comisia Nationala de
22
Evaluare a Terapiilor Biologice si catre Casa Asigurarilor de Sanatate care deconteaza

tratamentul pacientului
specialitatea
reumatologie si avizat de seful de sectie al clinicii universitare sau al
23
ANEXA 5
GOLIMUMABUM****; CERTOLIZUMABUM****; ABATACEPTUM****;
TOCILIZUMABUM****;
PROTOCOL TERAPEUTIC N POLIARTRITA REUMATOID PRIVIND UTILIZAREA
AGENILOR BIOLOGICI INFLIXIMABUM****, ADALIMUMABUM****,
ETANERCEPTUM****, RITUXIMABUM ****, ABATACEPTUM****, CERTOLIZUMAB****,
GOLIMUMABUM****
1.Definiia afeciunii
Poliartrita reumatoid reprezinta reumatismul inflamator cel mai frecvent, ea afectand
aproximativ 1% din populatia generala. Netratata sau tratata necorespunzator are de
obicei o evolutie severa si progresiv agravanta, generand durere si inflamatie articulara,
distructii osteo-cartilaginoase si handicap functional. Severitatea bolii rezulta din faptul
ca peste 50% din pacienti isi inceteaza activitatea profesionala in primii 5 ani de boala,
iar la 10% din cazuri apare o invaliditate grava in primii 2 ani de evolutie. Aparitia unor
leziuni viscerale este responsabila de o scurtare a duratei medii de viata cu 5 pana la 10
ani. Rezulta astfel ca poliartrita reumatoida reprezinta nu numai o importanta problema
medicala ci si o problema sociala, de sanatate publica.
2.Diagnosticul cert de poliartrita reumatoid conform criteriilor EULAR 2013
Pentru diagnosticul de poliartrita reumatoida trebuie cumulate minim 6 puncte din tabelul
urmtor
A. Afectarea articulara
1 articulatie mare
2-10 articulatii mari
1-3 articulatii mici (+/- afectare articulatii mari)
4-10 articulatii mici (+/- afectare articulatii mari)
>10 articulatii (cel putin o articulatie mica)
B. Serologie (cel putin un test este necesar pentru diagnostic)

FR negativ si Acanti CCP negativ
24
FR pozitiv si AcantiCCP pozitivi in titru mic
FR pozitiv si AcantiCCP pozitivi in titru mare
C. Reactanti de faza acuta (cel putin un test este necesar pentru

diagnostic)
CRP si VSH normale
CRP si VSH crescute
D. Durata simptomelor
<6 saptamani
>6saptamani
2.1. Evaluarea activitii bolii

Evaluarea activitii bolii se face prin calcularea unui indice cumulativ numit scorul activitii bolii
(DAS)
Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:
1. NAD: numarul articulatiilor dureroase;
2. NAT: numarul articulatiilor tumefiate;
3. VAS: scala analoga vizuala (mm) pentru evaluarea globala a activitatii bolii, de catre pacient ;
4. VSH (la 1 h) sau CRP cantitativ , calculat conform fisei de evaluare, tinandu-se cont de
urmatoarele semnificatii :
4.1. DAS 28 2,6 = remisiune
4.2. DAS 28 > 2,6 si 3,2 = activitate scazuta
4.3. DAS 28 >3,2 si < 5,1 = activitate medie
4.4. DAS 28 5,1 = activitate intensa.
2.2. Poliartrita reumatoid severa, activ
Reprezint o form sever de poliart reumatoid, cu un scor al activitii bolii DAS>5.1
care n ciuda tratamentului administrat, prezent cel putin: 5 sau mai multe articulatii cu
sinovita activa (articulatii dureroase si tumefiate) + 2 din urmatoarele 3 criterii:
a. redoare matinala peste 60 minute
25
b. VSH > 28 mm la o ora

c. proteina C reactiva de 3 ori valoarea normal (determinata cantitativ, nu se admit
evaluari calitative sau semicantitative).
2.3. Factori de prognostic nefavorabil:
Sunt considerati factori de prognostic nefavorabil urmtorii:
1. vrsta tnar la debut (<45ani),
2. un titru nalt al factorilor reumatoizi sau al Ac anti CCP (de peste 10 ori valoarea
normala)
3. valori mari al reactanilor de faz acut (PCR sau VSH) (PCR >3 ori valoarea N sau VSH
>28 mm/1h),,
4. numrul mare de articulaii tumefiate (>5 articulatii tumefiate),
5. eroziuni dovedite radiologic (radiografie maini atasata)
6. status funcional alterat (HAQ peste 1,5),
- prezena manifestrilor extraarticulare (nodulil reumatoizi, sindrom Felty sau
vasculita).
2.4. Evaluarea eficientei terapiei

Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de raspuns la terapie si
poate incadra cazul ca non responder sau partial responder la tratamentul administrat.
Cazul este considerat ca non responder / partial responder daca dupa 24 saptamani
de tratament DAS 28 ramane >3,2 sau scade cu mai putin de 1,2 fata de evaluarea anterioara.
O valoare a DAS 28 3,2 este echivalent cu responder, semnificand boala cu activitate
scazuta.
In cazul in care medicul curant constata lipsa de raspuns la tratamentul administrat sau
aparitia unei reactii adverse care sa impuna oprirea tratamentului, acesta poate recomanda
modificarea schemei terapeutice inainte de implinirea celor 24 de saptamani prevazute pentru
evaluarea uzuala de eficacitate.
3. Tratament
A. Tratamentul remisiv
Tratamentul remisiv (de fond) al poliartritei reumatoide este repezint prima linie
terapeutic, este obligatoriu n toate formele active ale bolii i trebuie nceput ct mai devreme
de la stabilirea diagnosticului (ideal n primele 6 sptmni de la diagnostic).
Cele mai utilizate terapii remisive sunt reprezentate de:
-Methotrexatum - doza maxim uzual: 20 mg/sptmn, reprezint de obicei preparatul
remisiv de prima alegere, cu excepia cazurilor cnd este contraindicat sau nu este disponibil pe
piaa farmaceutic;
26
-Leflunomidum - 20 mg/zi, poate fi prescris inclusiv ca prima alegere, fiind o alternativa la MTX,
sau cnd MTX este contraindicat sau nu este disponibil pe piaa farmaceutic;
- Sulfasalazinum - doza de ntreinere uzual minim 2 g/zi (funcie de toleran), poate fi
prescris inclusiv ca prima alegere, fiind o alternativa la MTX sau cnd MTX este contraindicat
sau nu este disponibil pe piaa farmaceutic;
-Hydroxychloroquinum - 400 mg/zi;
-Ciclosporinum 3 - 5 mg/kgc/zi;
-Azathioprinum 100 mg/zi;
-Sruri de Aur - 50 mg/sptmn.
Funcie de particularitile cazului tratat i de gradul de activitate al bolii, medicul curant
formuleaz schema de tratament i indica aceste preparate remisive, care se pot utiliza singure
sau n asociere.
n funcie de evoluia monitorizat clinic i biologic (lunar sau cel puin o dat la fiecare
12 sptmni), medicul curant va modifica schema de tratament utiliznd DAS 28 ca indicator
global de evoluie al afeciunii.
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de rspuns la tratamentul
remisiv clasic i decizia de a iniia terapiile biologice se face doar dup ncadrarea cazulului ca
non responder sau parial responder documentat conform criteriilor prezentate la punctului 2.4.
B. Terapia biologic
B.1. Criterii de includere a pacienilor cu poliartrita reumatoid n tratamentul cu ageni
biologici (Infliximabum****, Certolizumabum****, Golimumabum****, Abataceptum****,
Adalimumabum****, Etanerceptum i Tocilizumabum****).
Este necesar ndeplinirea cumulativ a urmtoarelor criterii:

1. Diagnostic cert de PR conform criteriilor EULAR 2013 prezentate la punctul 2.;
2. Pacieni cu poliartrita reumatoid sever, activ (DAS > 5,1), conform criteriilor prezentate
la punctul 2.2 sau pacientii cu poliartrt reumatoid precoce (<3 ani) cu cel puin 5 factori de
prognostic nefavorabil (conform criteriilor prezentate la punctul 2.3.), dar cu activitate moderata
a bolii (DAS>3,2).
3. Numai la cazurile de poliartrita reumatoid care nu au rspuns la terapia remisiv standard
a bolii (considerai non-responderi sau parial responderi, conform criteriilor prezentate la punctul
2.4), corect administrat (att ca doze, ct i ca durat a terapiei), respectiv dup utilizarea a cel
puin 2 soluii terapeutice remisive standard, cu durata de minim 12 sptmni fiecare, dintre
care una este de obicei reprezentat de Methotrexatum, cu excepia cazurilor cu contraindicaie
la acest preparat, a cazurilor care nu tolereaz acest tratament sau cnd acesta nu este
disponibil pe piaa farmaceutic.
27
B.2. Scheme terapeutice n tratamentul cu ageni biologici

- La pacienii la care sunt indeplinite criteriile mai sus prezentate, terapia cu ageni
biologici se va iniia cu cel mai ieftin agent biologic comercializat n momentul deciziei
inndu-se seama de criteriile de excludere si contraindicaiile fiecarui produs in parte.
- Inaintea initierii terapiei cu oricare dintre agenii biologici se va evalua riscul pacientului cu
poliartrita reumatoida de a dezvolta tuberculoza, in conditiile in care aceasta populatie are risc
mare de TB. Evaluarea riscului va cuprinde anamneza, examen clinic, radiografie pulmonara si
QUANTIFERON-u. In functie de aspectul radiologic si rezultatul QUANTIFERONULUIpoate fi
necesara chimioprofilaxia dupa consult pneumoftiziologic prealabil. Terapia biologica se poate
initia dupa minim o luna de tratament profilactic. Se recomanda de asemenea si efectuarea
screeningului pentru hepatite virale (AgHBs si Acanti VHC)
1. Infliximabum****
Doze:
Infliximabum: se utilizeaz de regula asociat cu Methotrexatum, n doze de 3 mg/kgc, n PEV,
administrat n ziua 0 i apoi la 2 i 6 sptmni, ulterior la fiecare 8 sptmni. n caz de
rspuns insuficient se poate crete treptat doza de infliximabum pn la 10 mg/kgc sau se poate
reduce intervalul dintre administrri pn la 4-6 sptmni.
Monitorizarea tratamentului
Tratamentul cu infliximabum este continuat atta vreme ct pacientul rspunde la terapie
conform criteriului de ameliorare DAS 28 prezentat la punctul 2.1. i nu dezvolta reacii adverse
care s impun oprirea terapiei.
Rspunsul la tratament este apreciat prin urmrirea indicelui DAS 28 prezentat la punctul 2.1.,
calculat conform fisei de evaluare.
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de rspuns la infliximabum
i decizia de a trece la alt agent biologic se face doar dup ncadrarea cazului ca non responder
sau parial responder documentat conform criteriilor prezentate la punctului 2.4.
n condiiile de non responder, n cazul DCI infliximabum, se poate reduce intervalul dintre
administrri la 4-6 sptmni sau se crete treptat doza cu reevaluare ulterioar.
La pacienii non responderi la infliximabum sau care au dezvoltat o reacie advers care s
impun oprirea tratamentului, n baza unui referat medical justificativ, motivat cu documente
medicale, medicul curant este singurul care poate propune schimbarea tratamentului cu un alt
agent biologic (pe care pacientul nu l-a mai ncercat), cu un pre mai mic sau cu agentul biologic
al crui pre este imediat superior fa de infliximabum. Totodat, n situaia n care medicul
curant constat lipsa de rspuns la tratamentul administrat sau apariia unei reacii adverse care
s impun oprirea tratamentului, acesta poate recomanda modificarea schemei terapeutice
nainte de mplinirea celor 12 de sptmni prevzute pentru evaluarea uzual de eficacitate.
de ctre medicul curant n centre de specialitate reumatologie.
Criterii de excludere a pacienilor din tratamentul cu infliximabum
28
oportuniste;
3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum sau la oricare dintre excipienii produsului
folosit;
4. readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni;
7. copii cu vrsta ntre 0-17 ani;
10. orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF alpha;
11. infecii virale cronice VHB datorit posibilitii reactivrii virale i se folosesc cu pruden la
cei cu infecie cronic VHC, cu avizul i recomandarea terapeutic a medicului hepatolog/boli
infecioase i cu monitorizare atent.
2. Etanerceptum ****
Doze:
Etanerceptum se se utilizeaz de regula asociat cu Methotrexatum in doze de 25 mg de 2 ori pe
sptmn sau 50 mg o dat pe sptmn
Tratamentul cu etanerceptum este continuat atta vreme ct pacientul rspunde la terapie
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de rspuns la etanerceptum
La pacienii non responderi la etanerceptum sau care au dezvoltat o reacie advers care s
al crui pre este imediat superior fa de etanerceptum. Totodat, n situaia n care medicul
Criterii de excludere a pacienilor din tratamentul cu Etanerceptum
oportuniste;
folosit;
29

8. orice contraindicaii recunoscute ale DCI etanerceptum;
3. Adalimumabum****
Doze:
Adalimumabum se utilizeaz de regula asociat cu Methotrexatum in doze de 40 mg o dat la 2
sptmni, subcutanat. n cazul n care adalimumabum nu se folosete asociat cu
Methotrexatum, medicul curant poate indica, funcie de particularitile cazului, asocierea cu un
alt preparat remisiv clasic.
Tratamentul cu adalimumabum este continuat atta vreme ct pacientul rspunde la terapie
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de rspuns la
adalimumabum i decizia de a trece la alt agent biologic se face doar dup ncadrarea cazului
ca non responder sau parial responder documentat conform criteriilor prezentate la punctului
2.4.
La pacienii non responderi la adalimumabum sau care au dezvoltat o reacie advers care s
al crui pre este imediat superior fa de adalimumabum. Totodat, n situaia n care medicul
Criterii de excludere a pacienilor din tratamentul cu Adalimumabum
oportuniste;
folosit;
6. Copii cu vrsta ntre 0-17 ani
9. orice contraindicaii recunoscute ale DCI abataceptum;
30
4. Golimumabum ****
Doze:
Golimumabum se utilizeaz de regula asociat cu Methotrexatum in doze de 50mg o data pe luna
injectabil subcutanat. n cazul n care adalimumabum nu se folosete asociat cu Methotrexatum,
medicul curant poate indica, funcie de particularitile cazului, asocierea cu un alt preparat
remisiv clasic.
Tratamentul cu golimumabum este continuat atta vreme ct pacientul rspunde la terapie
golimumabum i decizia de a trece la alt agent biologic se face doar dup ncadrarea cazului ca
La pacienii non responderi la golimumabum sau care au dezvoltat o reacie advers care s
al crui pre este imediat superior fa de golimumabum. Totodat, n situaia n care medicul
Criterii de excludere a pacienilor din tratamentul cu Golimumabum
oportuniste;
3. antecedente de hipersensibilitate la golimumabum sau la oricare dintre excipienii
produsului folosit;
8. orice contraindicaii recunoscute ale DCI golimumabum;
9. se folosesc cu prudenta la cei cu infectie cronica VHC sau VHB cu avizul si recomandarea
10. prudenta in sarcina
Pentru pacientii de varsta fertila, care doresc sa procreeze, terapia cu golimumabum
poate fi considerata dupa o atenta evaluare a raportului risc- beneficiu din partea medicului
curant si in cadrul unei echipe multidisciplinare de specialisti.
5. Certolizumabum****
Doze:
31
Certolizumabum se utilizeaz de regula asociat cu Methotrexatum in doze de 200mg x 2

subcutan la 0,2,4 saptamani apoi 200mg subcutanat la 2 saptamani. Atunci cnd este obinut
rspunsul clinic, poate fi luat n considerare o doz de meninere alternativ de 400 mg o dat
la 4 sptmni
Pacientii care la data intrarii in vigoare a prezentului protocol se aflau in tratament cu
certolizumab pegol si au indicatie de continuare a terapiei vor fi evaluati ca si continuari ale
tratamentului, in baza documentului sursa de la initierea terapie (foaia de observatie copie, bilet
externare sau scrisoare medicala).
Tratamentul cu certolizumabum este continuat atta vreme ct pacientul rspunde la
terapie conform criteriului de ameliorare DAS 28 prezentat la punctul 2.1. i nu dezvolta reacii
adverse care s impun oprirea terapiei.
certolizumabum i decizia de a trece la alt agent biologic se face doar dup ncadrarea cazului
ca non responder sau parial responder documentat conform criteriilor prezentate la punctului
2.4.
La pacienii non responderi la certolizumabum sau care au dezvoltat o reacie advers
care s impun oprirea tratamentului, n baza unui referat medical justificativ, motivat cu
documente medicale, medicul curant este singurul care poate propune schimbarea tratamentului
cu un alt agent biologic (pe care pacientul nu l-a mai ncercat), cu un pre mai mic sau cu
agentul biologic al crui pre este imediat superior fa de certolizumabum. Totodat, n situaia
n care medicul curant constat lipsa de rspuns la tratamentul administrat sau apariia unei
reacii adverse care s impun oprirea tratamentului, acesta poate recomanda modificarea
schemei terapeutice nainte de mplinirea celor 12 de sptmni prevzute pentru evaluarea
uzual de eficacitate.
Criterii de excludere a pacienilor din tratamentul cu Certolizumabum
oportuniste;
3. antecedente de hipersensibilitate la golimumabum sau la oricare dintre excipienii
produsului folosit;
8. orice contraindicaii recunoscute ale DCI golimumabum;
9. se folosesc cu prudenta la cei cu infectie cronica VHC sau VHB cu avizul si recomandarea
10. prudenta in sarcina
Pentru pacientii de varsta fertila, care doresc sa procreeze, terapia cu certolizumabum poate fi
considerata dupa o atenta evaluare a raportului risc- beneficiu din partea medicului curant si in
cadrul unei echipe multidisciplinare de specialisti.
6.Abataceptum****
32
Doze:
Abataceptum se utilizeaz de regula asociat cu Methotrexatum sub forma de perfuzie
intravenoasa cu durata de 30 minute la doza specificat n Tabelul l. Dup administrarea iniial,
trebuie administrat la 2 i la 4 sptmni dup prima perfuzie, apoi la interval de 4 sptmni.
Administrarea Abatacept s.c. poate fi nceput cu sau fr o doz de ncrcare
administrat intravenos (i.v.). Abatacept s.c. trebuie administrat sptmnal n doz de
125 mg sub form de injecie subcutanat indiferent de greutatea corporal. Dac se
administreaz o singur perfuzie i.v. pentru nceperea tratamentului (o doz de ncrcare
administrat i.v. naintea administrrii s.c.), prima injecie subcutanat cu abatacept n doz de
125 mg trebuie administrat n decurs de o zi de la perfuzia i.v., urmat de injecii s.c.
sptmnale cu abatacept n doz de 125 mg.
Pacienilor care trec de la administrarea intravenoas la administrarea subcutanat a
tratamentului cu ORENCIA trebuie s li se administreze prima doz pe cale subcutanat n locul
urmtoarei doze programate pe cale intravenoas.
Nu este necesar ajustarea dozei cnd se folosete n asociere cu ale medicamente
remisive modificatoare de boala, corticosteroizi, salicilai, medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS) ori analgezice.
Posologia dozei de ncrcare administrat intravenos este specificata in Tabelul I (pentru
Abatacept 250 mg pulbere pentru concentrat pentru soluie perfuzabil)
Greutatea corporal a pacientului
Doza
Numr de flacoane*
< 60 kg
500 mg
60 kg i 100 kg
750 mg
>100 kg
1000 mg
*Fiecare flacon furnizeaz 250 mg de abataceptum pentru administrare
Tratamentul cu abataceptum este continuat atta vreme ct pacientul rspunde la
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de rspuns la abataceptum
33
La pacienii non responderi la abataceptum sau care au dezvoltat o reacie advers care
s impun oprirea tratamentului, n baza unui referat medical justificativ, motivat cu documente
al crui pre este imediat superior fa de abataceptum. Totodat, n situaia n care medicul
Criterii de excludere a pacienilor din tratamentul cu Certolizumabum
oportuniste;
2. antecedente de hipersensibilitate la abataceptum sau la oricare dintre excipienii produsului
folosit;
7.Rituximabum****
Criterii de includere:
Pacieni cu poliartrita reumatoid activ, cu rspuns inadecvat sau intolerana la unul sau mai
muli ageni anti TNF- alpha (Infliximabum, Etanerceptum, Adalimumabum) apreciat dup
criteriile de evaluare la tratament (non responderi). Pacienii care la data intrrii n vigoare a
prezentului protocol se aflau n tratament cu rituximabum i au indicaie de continuare a terapiei
vor fi evaluai ca i continuri ale tratamentului, n baza documentului sursa de la iniierea
terapiei (foaia de observaie copie, bilet externare sau scrisoare medical).
Doze:
Rituximabum se administreaz intravenos ca doua perfuzii de 1 g fiecare, separate de un
interval de 2 sptmni asociate fiecare cu 100 mg methylprednisolonum sau echivalente.
Evaluarea rspunsului la tratament se face n intervalul 4 - 6 luni de la iniiere. Se consider
responder dac DAS 28 la 4 luni a sczut cu > 1,2.
Repetarea tratamentului se va face dup cel puin 6 luni doar la responderi, n condiiile n
care:
- exist o boal activ rezidual (DAS 28 >= 3,2), sau
- se produce o reactivare a bolii (creterea DAS28 cu >= 1,2).
Criterii de excludere a pacienilor din tratamentul cu Rituximabum:
1. hipersensibilitate la Rituximabum sau proteine murine,
2. infecii severe precum: stri septice, abcese, tuberculoz activ, infecii cu germeni
oportuniti,
3. insuficien cardiac sever (clasa III, IV NYHA),
4. sarcina i alptarea,
5. administrarea concomitent a vaccinurilor vii, atenuate.
8.Tocilizumabum****
Doze:
Tocilizumabum se administreaz intravenos n perfuzii lunare in doz de 8 mg/kg (fr a
se depi doza total de 800 mg/PEV), timp de o or. Pentru alegerea dozei adecvate se vor
folosi atat flacoanele concentrat pentru solutie perfuzabila de 400mg/flacon cat si cele de
34
80mg/flacon. Astfel doza de 560mg necesara unui pacient de 70kg poate fi realizata prin
folosirea unui flacon Tocilizumab 400mg si a 2 flacoane 80mg.
Tratamentul cu tocilizumabum este continuat atta vreme ct pacientul rspunde la
tocilizumabum i decizia de a trece la alt agent biologic se face doar dup ncadrarea cazului ca
La pacienii non responderi la tocilizumabum sau care au dezvoltat o reacie advers
care s impun oprirea tratamentului, n baza unui referat medical justificativ, motivat cu
documente medicale, medicul curant este singurul care poate propune schimbarea tratamentului
cu un alt agent biologic (pe care pacientul nu l-a mai ncercat), cu un pre mai mic sau cu
agentul biologic al crui pre este imediat superior fa de tocilizumabum. Totodat, n situaia n
care medicul curant constat lipsa de rspuns la tratamentul administrat sau apariia unei reacii
adverse care s impun oprirea tratamentului, acesta poate recomanda modificarea schemei
terapeutice nainte de mplinirea celor 12 de sptmni prevzute pentru evaluarea uzual de
eficacitate.
Criterii de excludere a pacienilor din tratamentul cu Tocilizumabum
oportuniste;
2. antecedente de hipersensibilitate la tocilizumab sau la oricare dintre excipienii produsului
folosit;
4.Prescriptori
Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific in conformitate
asigurari sociale de sanatate, completeaza personal in RNPPR (Registrul National al Pacientilor
cu Poliartrita Reumatoida) si semneaza electronic fisa pacientului care contine date despre:
diagnosticul cert de poliartrita reumatoida dupa criteriile ACR; istoricul bolii (debut, evolutie,
scheme terapeutice anterioare preparate, doze, evolutie sub tratament, data initierii si data
opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu agenti biologici (justificare); starea clinica
(numar de articulatii dureroase/tumefiate, redoare matinala, deficite functionale) si nivelul
reactantilor de faza acuta a inflamatiei (VSH, CRP cantitativ), avizul medicului pneumolog. Scala
analoga vizuala (VAS) pentru evaluarea globala a activitatii bolii de catre pacient este
completata direct de pacient pe fisa, acesta semnand si datand personal.
calitii de asigurat, scala VAS, dosarul completat si semnat in format electronic sunt trimise prin
email catre Comisia Nationala de Evaluare a Terapiilor Biologice si catre Casa Asigurarilor de
Sanatate care deconteaza tratamentul pacientului
35

specialitatea reumatologie si avizat de seful de sectie al clinicii universitare sau al
36
ANEXA 6
Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.146 cod (N028F); DCI
PALIPERIDONUM
DCI PALIPERIDONUM
I. Definiia afeciunii
Schizofrenia este o psihoz care afecteaz persoane de vrst tnr i se caracterizeaz
prin afectarea semnificativ a funciilor psihice (gndire, afectivitate, percepie, voina i
activitate), a insight-ului, cu consecine asupra funcionrii pacientului. Evoluia bolii este cronic
necesitnd tratament pe toat durata vieii.
II. Stadializarea afeciunii
Perioada de debut: debut acut, subacut i insidios (lent)
Recderi - episoade psihotice cu durat tot mai lung
Faza de remisiune defectiv interepisodic
Schizofrenia rezidual (cronicizat)
III. Criterii diagnostic pentru schizofrenie (criteriile ICD-10)
Pacieni aflai la debutul bolii
Schizofrenia cu simptome pozitive, negative, agresivitate,
Tratamentul de ntreinere al schizofreniei
IV. Alternative terapeutice antipsihotice atipice: amisulpridum, aripiprazolum, clozapinum,
olanzapinum, quetiapinum, paliperidonum, risperidonum, sertindolum, ziprasidonum.
V. Forme farmaceutice
1. Comprimate cu eliberare prelungita
Indicatie: n tratamentul schizofreniei la aduli i adolesceni cu vrsta de 15 ani i peste.
Doze: 3 mg pn la 6 mg, o dat pe zi. Doza maxima este de 6 mg/zi
Initierea tratamentului la pacientii diagnosticati cu Schizofrenie trebuie facuta cu alternativa
terapeutica cu pretul cel mai mic de decontare in momentul diagnosticului.
2. Suspensie injectabil cu eliberare prelungit.
Indicatie: tratamentul de ntreinere al schizofreniei la pacienii aduli stabilizai cu
paliperidon sau risperidon.
Doze: Initierea se face cu o doz de 150 mg n ziua 1 de tratament i o doz de 100 mg o
sptmn mai trziu (ziua 8). Dozele de intretinere variaza intre 25 i 150 mg, doza medie de
intretinere fiind de 75 mg.
Tratament
La pacienii diagnosticai cu schizofrenie, terapia cu paliperidonum forma oral, se
va iniia cu cel mai ieftin antipsihotic atipic comercializat n momentul deciziei, inndu-se
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de rspuns la antisphoticele
atipice i decizia de a trece la alt antispihotic atipic se face doar dup ncadrarea cazului ca non
responder
La pacienii non responderi la un antipsihotic atipic sau care au dezvoltat o reacie advers care
s impun oprirea tratamentului, medicul curant este singurul care poate propune schimbarea
tratamentului cu un alt antipsihotic atipic (pe care pacientul nu l-a mai ncercat), cu un pre mai
mic sau cu antispihoticul atipic al crui pre este imediat superior fa de cel utilizat.
37
Din raiuni economice, la pacienii non responderi la risperidona forma farmaceutica suspensie
injectabil cu eliberare prelungit sau care au dezvoltat o reacie advers care s impun
oprirea tratamentului, medicul curant nu poate propune schimbarea tratamentului cu
paliperidona forma injectabil cu eliberare prelungit. n acest caz medicul poate propune
schimbarea tratamentului cu un alt antipsihotic atipic (pe care pacientul nu l-a mai ncercat), cu
un pre mai mic sau cu antispihoticul atipic al crui pre este imediat superior fa de risperidon.
Perioada de tratament:
Dup primul episod: 1-3 ani
Dup al doilea episod 5 ani
Dup al treilea episod se poate vorbi de tratament cronic pe via
V. Monitorizarea tratamentului
Evaluarea periodic trebuie fcut la cel mult trei luni i urmrete rspunsul simptomatologiei
psihotice prin interviuri i examene psihiatrice repetate, explorri clinice i paraclinice pentru
surprinderea eventualelor efecte secundare (examen obiectiv, curba ponderal, valoarea TA,
EKG, probe biochimice).
Condiii de scdere a dozelor: remisiunea simptomatologiei psihotice, administrarea dozelor
eficiente timp suficient de ndelungat dup ameliorarea clinic, scdere treptat n condiiile
monitorizrii atente a evoluiei
VI. Criterii de excludere din tratament
Intolerana la medicament (hipersensibilitate).
Posibilele reacii extrapiramidale pot fi corectate cu antiparkinsoniene.
n cazul lipsei de rspuns se recurge la modificarea dozelor sau la nlocuirea antipsihoticului
cu alt antipsihotic atipic: amisulpridum, aripiprazolum, clozapinum, olanzapinum, quetiapinum,
risperidonum, sertindolum, ziprasidonum.
Alegerea antipsihoticului de nlocuire precum i stabilirea dozelor se face in functie de
limitarile bugetare, n funcie de caracteristicele afeciunii, a particularitilor psihice i fizice ale
pacientului, a comorbiditii somatice a tratamentelor anterioare i a rspunsului terapeutic la
acestea precum i a complianei pacientului.
VII. Reluarea tratamentului se va face ori de cte ori este nevoie, la fiecare recdere innd
cont c pacientul schizofren este un pacient dificil i noncompliant terapeutic n proporie
semnificativ.
VIII. Prescriptori: Medici din specialitatea psihiatrie pentru ambele forme si medici din
specialitatea psihiatrie pediatrica/ neuropsihiatrie infantil doar pentru forma oral.
38
ANEXA 7
Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.184 cod (A10BH03); DCI
SAXAGLIPTINUM
DCI: SAXAGLIPTIN
II.
Saxagliptina este indicat la pacienii aduli cu vrsta de 18 ani i peste, diagnosticai cu

T2DM n vederea ameliorrii controlului glicemic
1. n terapia oral dubl n asociere cu:
metformin, atunci cnd monoterapia cu metformin, mpreun cu dieta i exerciiile fizice, nu
asigur un control glicemic optim.
o sulfoniluree, atunci cnd monoterapia cu sulfoniluree, mpreun cu msurile de optimizare a
stilului de via nu asigur un control adecvat al glicemiei la pacienii la care administrarea de
metformin este considerat inadecvat.
Doza recomandat de Saxagliptina este de 5 mg administrat o dat pe zi.
Comprimatele de Saxagliptina nu trebuie divizate. n cazul administrrii Saxagliptina n asociere
cu o sulfoniluree, poate fi necesar reducerea dozelor de sulfonilureice, n scopul reducerii
riscului de hipoglicemie.
-


IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni, antecedente de

reacie de hipersensibilitate grav, inclusiv reacie anafilactic, oc anafilactic i
angioedem la administrarea oricrui inhibitor de DDP4.
39

Generale. Saxagliptina nu trebuie utilizat la pacieni cu diabet zaharat de tip 1 sau n
Insuficien renal. Este recomandat ajustarea dozei la pacienii cu insuficien renal
moderat sau sever. Saxagliptinul trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu insuficien renal
sever i nu este recomandat utilizarea la pacienii cu boal renal n stadiul terminal.
Insuficien hepatic. Saxagliptinul trebuie utilizat cu pruden la pacienii cu
insuficien hepatic moderat i nu este recomandat la pacienii cu insuficien hepatic
sever.
Vrstnici. Experiena la pacienii cu vrsta de minimum 75 ani este foarte limitat i este
necesar precauie n cazul tratamentului la aceast grup de pacieni.
VI. Retratament. decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului cu
VII. Prescriptori. Medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n diabet.
40
ANEXA 8
Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.185 cod (A10BX09); DCI
DAPAGLIFOZINUM
DCI: DAPAGLIFOZIN
I. Criterii de includere in tratamentul specific

Dapaglifozin este indicat la pacienii aduli cu vrsta de 18 ani i peste, cu T2DM pentru
ameliorarea controlului glicemic
tratament adjuvant asociat (dubla terapie)
n asociere cu metformin, sulfoniluree, insulina, atunci cnd acestea, mpreun cu

msurile ce vizeaz optimizarea stilului de via, nu asigur un control glicemic
corespunztor
Doza recomandat de dapagliflozin este de 10 mg administrat o dat pe zi, ca
tratament adjuvant asociat terapiei hipoglicemiante mentionate anterior. Atunci cnd

dapagliflozin este utilizat n asociere cu insulin sau un secretagog al insulinei, cum este o
sulfoniluree, se poate lua n considerare utilizarea unei doze mai mici de insulin sau de
secretagog al insulinei pentru a reduce riscul hipoglicemiei
-

parte, pe baza unor parametri clinici i paraclinici.

IV. Contraindicaii
Dapaglifozin este contraindicat la pacieni cu hipersensibilitate la substanele active sau la

oricare dintre excipieni.
41
Generale. Dapaglifozin nu trebuie utilizat la pacieni cu diabet zaharat de tip 1 sau pentru
Insuficien renal. Eficacitatea dapagliflozin este dependent de funcia renal, iar
eficacitatea este redus la pacienii care au insuficien renal moderat i probabil absent la
pacienii cu insuficien renal sever. Din grupul subiecilor cu insuficien renal moderat o
proporie mai mare de subieci tratai cu dapagliflozin a avut reacii adverse legate de creterea
concentraiei plasmatice a creatininei, fosforului, hormonului paratiroidian i hipotensiune
arterial, comparativ cu grupul la care s-a administrat placebo. Utilizarea Dapaglifozin nu este
recomandat la pacieni cu insuficien renal moderat pn la sever. Se recomand
monitorizarea funciei renale nainte de iniierea tratamentului cu dapagliflozin i apoi cel puin o
dat pe an nainte de iniierea tratamentului concomitent cu medicamente care pot reduce
funcia renal i apoi periodic, n cazul unei funcii renale apropiat de stadiul moderat al
insuficienei renale, de cel puin 2-4 ori pe an. Dac funcia renal scade sub ClCr<60 ml/min
sau RFGe<60 ml/min/1,73 m2, tratamentul cu dapagliflozin trebuie ntrerupt.
Insuficiena hepatic. Experiena obinut din studiile clinice efectuate la pacienii cu
insuficien hepatic este limitat.
42
ANEXA 9
Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.186 cod (A10BD07); DCI
COMBINAII (SITAGLIPTINUM+METFORMINUM)
DCI: SITAGLIPTIN i METFORMIN
II.
Combinaia sitaglitina+metformin este indicat la pacienii aduli, diagnosticai cu T2DM n

vederea ameliorrii controlului glicemic:
la pacienii controlai inadecvat doar prin optimizarea stilului de via, pacieni controlai
inadecvat cu doza maxim tolerat de metformin n monoterapie sau la cei care au fost
deja tratai cu asocierea dintre sitagliptin i metformin.
Doza tratamentului antihiperglicemic cu Combinaia sitaglitina+metformin trebuie
individualizat n funcie de regimul actual al pacientului, eficacitate i tolerabilitate, fr a se

depi doza zilnic maxim recomandat de 100 mg sitagliptin.
III. Monitorizarea tratamentului:
-


IV. Contraindicaii
Combinaia sitaglitina+metformin este contraindicat la pacieni cu hipersensibilitate la

substanele active sau la oricare dintre excipieni, cetoacidoz diabetic, precom diabetic,
insuficien renal moderat i sever, condiii acute cu potenial de alterare a funciei renale,
boal acut sau cronic, care ar putea determina hipoxie tisular, insuficien hepatic,
intoxicaie alcoolic acut, alcoolism, alptare.
43
Generale. Combinaia sitaglitina+metformin nu trebuie utilizat la pacieni cu diabet

Pancreatit. Dup punerea pe pia au fost raportate spontan reacii adverse de
pancreatit acut. Pacienii trebuie informai despre simptomul caracteristic al pancreatitei acute:
durere abdominal sever, persistent.
Insuficien renal. Metforminul i sitagliptinul sunt cunoscute a fi excretate prin rinichi
n mod substanial. Acidoza lactic asociat cu metformin se intensific cu gradul de afectare al
funciei renale, de aceea, concentraiile serice de creatinin trebuie determinate cu regularitate:
cel puin o dat pe an la pacienii cu funcie renal normal, cel puin de dou pn la patru ori
pe an la pacienii cu valori ale creatininei serice la sau peste limita superioar a valorilor normale
i la pacienii vrstnici.
44
ANEXA 10
Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.187 cod (A10BD10); DCI
COMBINAII (SAXAGLIPTINUM+METFORMINUM)
DCI: SAXAGLIPTIN i METFORMIN (numai concentraia 2,5mg/1000mg)
II.
Combinaia saxaglitina+metformin este indicata la pacienii aduli cu vrsta de 18 ani i

peste, diagnosticai cu T2DM n vederea ameliorrii controlului glicemic la cei inadecvat
controlai cu doza maxim tolerat de metformin n monoterapie sau la cei care sunt deja tratai
cu combinaia de saxagliptin i metformin sub form de comprimate separate.
Doza din combinaia saxaglitina+metformin trebuie s asigure saxagliptin 2,5 mg de
dou ori pe zi (o doz zilnic total de 5 mg).
-
de catre medicul specialist diabetolog/competen n diabet, n funcie de fiecare caz n

parte, pe baza unor parametri clinici i paraclinici

IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni, antecedente de reacie
de hipersensibilitate grav, inclusiv reacie anafilactic, oc anafilactic i angioedem la
administrarea oricrui inhibitor de DDP4, cetoacidoz diabetic, pre-com diabetic, insuficien
renal moderat i sever (clearance al creatininei<60 ml/min), condiii medicale acute cu
potenial de afectare a funciei renale (deshidratare, infecie sever, oc), suferin acut sau
cronic ce poate determina hipoxie tisular,insuficien hepatic, intoxicaie acut cu alcool
etilic, alcoolism, alptare.
45

Generale. Combinaia saxaglitina+metformin nu trebuie utilizat la pacieni cu diabet
Insuficien renal. Deoarece metforminul este excretat renal, concentraiile serice de
creatinin trebuie determinate n mod regulat: cel puin o dat pe an la pacienii cu funcie renal
normal i de cel puin dou pn la patru ori pe an la pacienii cu concentraii plasmatice ale
creatininei la sau peste limita superioar a normalului i la pacienii vrstnici. Este recomandat
ajustarea dozei la pacienii cu insuficien renal moderat sau sever. Saxagliptinul trebuie
utilizat cu precauie la pacienii cu insuficien renal sever i nu este recomandat utilizarea la
pacienii cu boal renal n stadiul terminal.
Vrstnici. Experiena cu saxagliptin la pacienii cu vrsta de 75 de ani i peste este
foarte limitat, fiind nevoie de precauie n tratamentul acestei grupe
46
ANEXA 11
Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.188 cod (R03AC18); DCI
INDACATEROLUM
DCI: INDACATEROLUM
1. Definiie
Bronopneumonia obstructiv cronic se caracterizeaz prin obstrucia cilor aeriene
care este de regul progresiv, nu este complet reversibil si nu se modific marcat n
decursul mai multor luni.
2. Indicaii:
Indacaterolum este indicat ca tratament bronhodilatator de ntreinere, pentru
ameliorarea simptomelor la pacienii aduli cu boal pulmonar obstructiv cronic
3. Criterii de includere a pacienilor
Diagnosticul de bronhopneumonie cronic obstructiv
1. Clinic
a. Tuse
cronic: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronsit
cronic,
deseori productiv, cu sput mucoas si uneori mucopurulent
predominant matinal ("toaleta bronsic")
b. - Dispnee
simptomul central n BPOC
apare iniial la eforturi mari: alergat, crat greuti mari, munc fizic grea;
pacientul nu mai poate face aceleasi eforturi ca persoanele de aceeasi vrst
cu el
c. Examenul fizic
obezitate sau hipoponderalitate
semne de obstrucie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este
egal sau mai lung dect a inspirului), raluri sibilante si ronflante, expir cu
buzele uguiate
semne de hiperinflaie: torace "n butoi" (diametru anteroposterior mrit),
hipersonoritate la percuie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea
zgomotelor cardiace
semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pn la
anasarc),
hepatomegalie de staz, jugulare turgescente
semne de insuficien respiratorie: cianoz central, flapping tremor,
alterarea strii de constien
2. Spirometric.
Obstrucia cilor aeriene este definit ca:

- VEMS < 80% din valoarea prezis si
47
- VEMS/CVF < 70% din valoarea prezis

VEMS - volum expirator maxim n prima secund
CVF - capacitate vital forat
4. Iniierea tratamentului si doze
Indacaterolum este indicat ca tratament bronhodilatator de ntreinere. Intrucat
schema terapeutic cu indacaterolum este mai ieftin dect cea cu tiotropiu, la pacienii
naivi care nu au fost tratai anteriori cu beta2 adrenergice i antimuscarinice cu durata
foarte lung de aciune, tratamentul se iniiaz cu indacaterolum, iar doza recomandat
reprezint inhalarea coninutului unei capsule de 150 micrograme, o dat pe zi, utiliznd
inhalatorul. Doza trebuie crescut numai la recomandarea medicului. O doz de 300
micrograme, o dat pe zi, este recomandat n special la pacienii cu BPOC sever.
Doza maxim recomandat este de 300 micrograme, o dat pe zi.
5. Monitorizarea tratamentului
Se face pe baza semnelor clinice si spirometrie
6. Intreruperea tratamentului
- Apariia semnelor de hipersensibilitate: reacii alergice, angioedem (inclusive
dificulti la respiraie sau inghiire, umflare a limbii, buzelor i feei), urticarie sau
erupii cutanate
- Bronhospasm paradoxal
- Agravarea bolii
- Apariia efector sistemice.
- Apariia efector cardiovasculare: creterea alurii ventriculare, a tensiunii arteriale,
semen EKG (aplatizarea undei T, prelungirea intervalului QT, subdenivelarea
segmentului QT
- Hipokaliemie semnificativ care pot genera reacii cardiovasculare
- Hiperglicemie semnificativ in special la pacienii cu diabet zaharat.
7. Prescriptori
Medici din specialitatea pneumologie
48
ANEXA 12
Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.189 cod (R03BB06); DCI
GLICOPIRONIUM
DCI: GLICOPIRONIUM
8. Definiie
Bronopneumonia obstructiv cronic se caracterizeaz prin obstrucia cilor aeriene
care este de regul progresiv, nu este complet reversibil si nu se modific marcat n
decursul mai multor luni.
9. Indicaii:
Glicopironium este indicat ca tratament bronhodilatator de ntreinere, pentru
ameliorarea simptomelor la pacienii aduli cu boal pulmonar obstructiv cronic
10. Criterii de includere a pacienilor
Diagnosticul de bronhopneumonie cronic obstructiv
3. Clinic
a. Tuse
cronic: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronsit
cronic,
deseori productiv, cu sput mucoas si uneori mucopurulent
predominant matinal ("toaleta bronsic")
b. - Dispnee
simptomul central n BPOC
apare iniial la eforturi mari: alergat, crat greuti mari, munc fizic grea;
pacientul nu mai poate face aceleasi eforturi ca persoanele de aceeasi vrst
cu el
c. Examenul fizic
obezitate sau hipoponderalitate
semne de obstrucie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este
egal sau mai lung dect a inspirului), raluri sibilante si ronflante, expir cu
buzele uguiate
semne de hiperinflaie: torace "n butoi" (diametru anteroposterior mrit),
hipersonoritate la percuie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea
zgomotelor cardiace
semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pn la
anasarc),
hepatomegalie de staz, jugulare turgescente
semne de insuficien respiratorie: cianoz central, flapping tremor,
alterarea strii de constien
4. Spirometric.
Obstrucia cilor aeriene este definit ca:

- VEMS < 80% din valoarea prezis si
49
- VEMS/CVF < 70% din valoarea prezis

VEMS - volum expirator maxim n prima secund
CVF - capacitate vital forat
11. Iniierea tratamentului si doze
Glicopironiu este indicat ca tratament bronhodilatator de ntreinere. Intrucat schema
terapeutic cu glicopironiu este mai ieftin dect cea cu tiotropiu, la pacienii naivi care
nu au fost tratai anteriori cu antimuscarinice cu durata foarte lung de aciune,
tratamentul se iniiaz cu glicopironiu, iar doza recomandat const n inhalarea
coninutului unei capsule, o dat pe zi, utiliznd inhalatorul.
12. Monitorizarea tratamentului
Se face pe baza semnelor clinice si spirometrie
13. Intreruperea tratamentului
- Apariia semnelor de hipersensibilitate: reacii alergice, angioedem (inclusive
dificulti la respiraie sau inghiire, umflare a limbii, buzelor i feei), urticarie sau
erupii cutanate
- Bronhospasm paradoxal
- Efecte anticolinergice
14. Prescriptori
Medici din specialitatea pneumologie
50
ANEXA 13
Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.190 cod (B03XA03); DCI METOXIPOLIETILENGLICOL EPOETINA BETA
DCI: Metoxi-polietilen glicol epoetinum beta

Indicaii
Tratamentul anemiei (hemoglobin sub 11g/dL) din Boala cronic de rinichi, dac au fost
excluse alte cauze ale anemiei i a fost atins echilibrul fierului optim pentru eritropoiez (feritin
seric peste 200 ng/mL i indice de saturare a transferinei peste 20%).
Tratament
Obiectivul tratamentului
Obiectivul tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 10 i 12g/dL, pentru a
reduce simptomatologia asociat anemiei, a evita transfuziile, minimaliznd n acelai timp riscul
reaciilor adverse (accident vascular cerebral, tromboza cii de abord vascular).
Doze
1. Doza iniial este de 0.6 mcg/kg odat la dou sptmni (bolnavii cu transplant sau cu
diabet zaharat pot necesita doze mai mari), administrat subcutanat sau intravenos.
2. Ajustarea dozei se face n funcie de valorile hemoglobinei determinate din dou n dou
sptmni, pn la atingerea hemoglobinei int:
a. dac Hb crete cu mai mult de 1g/dL la 2 sptmni, se reduce doza cu 25%;
b. dac Hb crete cu mai puin de 0,5g/dL la 2 sptmni, se crete doza cu 25%;
c. dac Hb crete cu 0,5-1g/dL la 2 sptmni, doza de ASE nu se modific.
3. Dup atingerea Hb int, doza de metoxipolietilenglicol epoietin beta trebuie redus cu
25% pe lun pn la doza de ntreinere, respectiv doza minim care asigur meninerea
nivelului int al Hb (de regul 30-50% din doza de iniiere). Administrarea se face pe
cale subcutantat sau intravenoas, o dat la dou sptmni sau o dat pe lun.
4. Doza de ntreinere este continuat nedefinit, att timp ct hemoglobina se menine ntre
11-12g/dL. Tratamentul cu metoxipolietilenglicol epoietin beta este ntrerupt dac:
a. media ultimelor trei determinri lunare ale hemoglobinei la bolnavi tratai cu
metoxipolietilenglicol epoietin beta este mai mare de 13,5g/dL, iar bolnavul va fi
monitorizat apoi lunar;
b. este diagnosticat anemie aplazic asociat epoetin: anemie sever (scderea
brusc a hemoglobinei 0,5-1g/dL pe sptmn, neexplicat, n pofida continurii
tratamentului cu ASE sau necesitatea administrrii a 1-2 uniti de mas
eritrocitar pentru meninerea nivelului Hb), hiporegenerativ (scderea
numrului de reticulocite sub 10 x 109/L) i hipoplazie sau aplazie exclusiv a
seriei roii (sub 5% eritroblati, fr infiltrare la examenul mduvei osoase,
51
celularitate medular normal, cu dovada blocrii maturrii precursorilor seriei

roii) i evidenierea anticorpilor serici blocani anti-eritropoietin.
Monitorizare
1. Hemoglobina trebuie monitorizat la dou sptmni pn la atingerea dozei de
ntreinere i lunar dup stabilairea dozei de ntreinere.
2. Indicele de saturare a transferinei i feritina seric trebuie monitorizate la trei luni, pe
toat durata tratamentului cu metoxipolietilenglicol epoetinum beta.
Prescriptori
Medici nefrologi.
Condiii de prescriere
Conform protocolului. Nu poate fi eliberat n regim de compensare prin farmacii cu circuit
deschis bolnavilor dializai
52
ANEXA 14
Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.191 cod (B03XA03); DCI

EPOETINUM ZETA
DCI: Epoetin zeta
Indicaii
Tratamentul anemiei (hemoglobin sub 11g/dL) din Boala cronic de rinichi, dac au fost
excluse alte cauze ale anemiei i a fost atins echilibrul fierului optim pentru eritropoiez (feritin
seric peste 200 ng/mL i indice de saturare a transferinei peste 20%) %).
Tratamentul anemiei i reducerea nevoilor transfuzionale la pacieni aduli tratai prin
chimioterapie pentru tumori solide, limfoame maligne sau mieloame multiple
Tratament
Obiectivul tratamentului
Obiectivul tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 10 i 12g/dL, pentru a
reduce simptomatologia asociat anemiei, a evita transfuziile, minimaliznd n acelai timp,
riscul reaciilor adverse (accident vascular cerebral, tromboza cii de abord vascular).
Doze
Doza iniial
Este de 50 UI/kg de 3 ori pe sptmn, subcutanat sau intravenos la bolnavii hemodializai i la
cei predializai, i de 50 UI/kg de 2 ori pe sptmn la bolnavii dializai peritoneal.
Ajustarea dozei
Se face n funcie de valorile hemoglobinei determinate din dou n dou sptmni, pn la
atingerea hemoglobinei int:
1. dac Hb crete cu mai mult de 1g/dL la 2 sptmni, se reduce doza cu 50%;
2. dac Hb crete cu mai puin de 0,5g/dL la 2 sptmni, se crete doza cu 50%;
3. dac Hb crete cu 0,5-1g/dL la 2 sptmni, doza de ASE nu se modific.
Doza maxim nu trebuie s depeasc 200 UI/kg de 3 ori pe sptmn.
Doza de ntreinere
Dup atingerea Hb int, doza de ASE trebuie redus pn la doza de ntreinere, respectiv
doza minim care asigur meninerea nivelului int al Hb, administrat subcutanat sau
intravenos.
Doza sptmnal total recomandat este ntre 75 i 300 UI/kg pentru bolnavii hemodializai,
n 3 administrri pe sptmn. Pentru bolnavii dializai peritoneal, doza recomandat este ntre
53
25 i 50 UI/kg de 2 ori pe sptmn n 2 doze egale, iar pentru cei predializai, ntre 17 i 33
UI/kg de 3 ori pe sptmn.
Doza de ntreinere
Este continuat nedefinit, att timp ct hemoglobina se menine ntre 11-12g/dL. Tratamentul cu
epoetinum este ntrerupt dac:
1. media ultimelor trei determinri lunare ale hemoglobinei la bolnavi tratai cu epoetinum
este mai mare de 13,5g/dL, iar bolnavul va fi monitorizat apoi lunar;
2. este diagnosticat anemie aplazic asociat epoetin: anemie sever (scderea brusc a
hemoglobinei 0,5-1g/dL pe sptmn, neexplicat, n pofida continurii tratamentului cu
ASE sau necesitatea administrrii a 1-2 uniti de mas eritrocitar pentru meninerea
nivelului Hb), hiporegenerativ (scderea numrului de reticulocite sub 10 x 109/L) i
hipoplazie sau aplazie exclusiv a seriei roii (sub 5% eritroblati, fr infiltrare la
examenul mduvei osoase, celularitate medular normal, cu dovada blocrii maturrii
precursorilor seriei roii) i evidenierea anticorpilor serici blocani anti-eritropoietin.
Monitorizare
1. Hemoglobina trebuie monitorizat la dou sptmni pn la atingerea dozei de
ntreinere i lunar dup stabilirea dozei de ntreinere.
2. Indicele de saturare a transferinei i feritina seric trebuie monitorizate la trei luni, pe
toat durata tratamentului cu epoetin.
Prescriptori
Medici nefrologi.
Condiii de prescriere
Conform protocolului. Nu poate fi eliberat n regim de compensare prin farmacii cu circuit
deschis bolnavilor dializa
54

Ordin Protocoale Neconditionate CNAS PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ordin Protocoale Neconditionate CNAS PDF

Titlu original:

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CASA NAIONAL DE ASIGURRI DE

Vznd Referatul de aprobare nr. ____________al Direciei generale de

ministrul sntii i preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate emit

Art. I. - Anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sntii publice i al preedintelui Casei

1. Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.27 cod (AE01E) se modific i se

Casei Naionale de Asigurri de Sntate

Agenia Naional a Medicamentului i

Preedinte - Marius Savu

Criterii de includere in tratamentul specific:

Saxagliptina este indicat la pacienii aduli cu vrsta de 18 ani i peste, diagnosticai cu

de catre medicul specialist diabetolog/ competen n diabet, n funcie de fiecare caz n

clinic: toleran individual, semne/simptome de reacie alergic

paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazal i postprandial n functie

Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni, antecedente de

tratamentul cetoacidozei diabetice.

I. Criterii de includere in tratamentul specific

n asociere cu metformin, sulfoniluree, insulina, atunci cnd acestea, mpreun cu

tratament adjuvant asociat terapiei hipoglicemiante mentionate anterior. Atunci cnd

de catre medicul specialist diabetolog/ competen n diabet, n funcie de fiecare caz n

clinic: toleran individual, semne/simptome de reacie alergic

paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazal i postprandial n functie

Dapaglifozin este contraindicat la pacieni cu hipersensibilitate la substanele active sau la

DCI: SITAGLIPTIN i METFORMIN

Criterii de includere in tratamentul specific:

Combinaia sitaglitina+metformin este indicat la pacienii aduli, diagnosticai cu T2DM n

individualizat n funcie de regimul actual al pacientului, eficacitate i tolerabilitate, fr a se

de catre medicul specialist diabetolog/ competen n diabet, n funcie de fiecare caz n

clinic: toleran individual, semne/simptome de reacie alergic

paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazal i postprandial n functie

Combinaia sitaglitina+metformin este contraindicat la pacieni cu hipersensibilitate la

DCI: SAXAGLIPTIN i METFORMIN (numai concentraia 2,5mg/1000mg)

Criterii de includere in tratamentul specific:

Combinaia saxaglitina+metformin este indicata la pacienii aduli cu vrsta de 18 ani i

III. Monitorizarea tratamentului

de catre medicul specialist diabetolog/competen n diabet, n funcie de fiecare caz n

clinic: toleran individual, semne/simptome de reacie alergic

paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazal i postprandial n functie

Vrstnici. Experiena cu saxagliptin la pacienii cu vrsta de 75 de ani i peste este

III. Evaluarea rspunsului la tratament cu ageni biologici

Etanerceptum se poate administra n regim de monoterapie n caz de intoleran la

specialitatea reumatologie si avizat de seful de sectie al clinicii universitare sau al

3. Forma activ de artropatie psoriazic se definete ca prezena a cel puin 5 articulaii

Evaluare a Terapiilor Biologice si catre Casa Asigurarilor de Sanatate care deconteaza

reumatologie si avizat de seful de sectie al clinicii universitare sau al

2-10 articulatii mari

1-3 articulatii mici (+/- afectare articulatii mari)

4-10 articulatii mici (+/- afectare articulatii mari)

>10 articulatii (cel putin o articulatie mica)

B. Serologie (cel putin un test este necesar pentru diagnostic)

FR pozitiv si AcantiCCP pozitivi in titru mic

FR pozitiv si AcantiCCP pozitivi in titru mare

C. Reactanti de faza acuta (cel putin un test este necesar pentru

CRP si VSH crescute

2.1. Evaluarea activitii bolii

b. VSH > 28 mm la o ora

2.4. Evaluarea eficientei terapiei

Este necesar ndeplinirea cumulativ a urmtoarelor criterii:

B.2. Scheme terapeutice n tratamentul cu ageni biologici

7. pacieni cu lupus sau sindroame asemntoare lupusului;

Certolizumabum se utilizeaz de regula asociat cu Methotrexatum in doze de 200mg x 2

*Fiecare flacon furnizeaz 250 mg de abataceptum pentru administrare

necesitatii instituirii tratamentului biologic. In acest sens, la dosarul de initiere a terapiei