Sunteți pe pagina 1din 27

CAPITOLUL 4

EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL


Prof. Dr. Costel Plea, Dr. Radu Moldovanu

Dezvoltarea tehnicilor de anestezie-terapie intensiv i a celor chirurgicale a


permis o lrgire a indicaiilor operatorii ca i mrirea numrului de bolnavi ce pot
suporta o intervenie.
Evaluarea bolnavului, adic stabilirea riscului anestezico-chirurgical, a indicaiei
momentului operator i a interveniei reprezint o etap extrem de important pentru
prognosticul i evoluia ulterioar a pacientului. La baza acestei cuantificri a strii
biologice i psihice a bolnavului st examenul clinic general dublat de explorri
paraclinice, mai mult sau mai puin complexe, limitate n general de dotarea seciei
respective.
4.1. EXAMENUL CLINIC GENERAL - FOAIA DE OBSERVAIE
Este reprezentat de un sumar de manevre standardizate, care au rolul de a decela
afeciunile trecute i prezente ale unui bolnav n scopul formulrii unui diagnostic,
prognostic i schem terapeutic; se realizeaz prin: anamnez (interogatoriul), inspecie,
palpare, percuie i ascultaie.
Dezvoltarea tehnicii medicale exercit o presiune crescnd asupra examinrii
clinice (tinznd s exclud diverse etape, manevre); totui, examenul clinic rmne la
baza evalurii oricrui bolnav. Concretizarea examenului clinic general este foaia de
observaie. Aceasta reprezint un act medical, clinic (centralizeaz datele clinice i
paraclinice despre un bolnav), tiinific (st la baza cercetrii medicale) i juridic (prob
n justiie n cazurile litigioase). Este format din mai multe pri: datele personale,
anamnez, examenul clinic obiectiv, examenul local, explorrile paraclinice,
diagnosticul, intervenia chirurgical, evoluia, tratamentul i epicriza.
1. Datele generale (personale) cuprind: numele i prenumele bolnavului,
domiciliul, codul numeric personal (codul de asigurat), vrsta, sexul, profesia.
2. Anamnez este reprezentat de: motivele internrii, antecedentele heredocolaterale, antecedentele personale fiziologice i patologice, condiii de via i munc.
- motivele internrii cuprind totalitatea simptomelor ce determin bolnavul s se
prezinte la medic; se va ncerca ierarhizarea simptomatologiei (dup simptomul
dominant), succesiunea i evoluia acesteia (de ex.: pentru durere se va preciza sediul,
iradierea, momentul apariiei, intensitatea, durata, periodicitatea, fenomene nsoitoare,
1

etc).
- antecedentele heredo-colaterale; se va ncerca depistarea afeciunilor cu agregare
familial care se pot constitui n factori de risc anestezico-chirurgicali (de ex.: afeciunile
cardiace la rudele de gradul I - cardiopatia ischemic cronic, hipertensiunea arterial
esenial, etc.)
- antecedentele personale fiziologice; se vor nota: menarha (momentul primei
menstruaii), ciclul menstrual (durat, periodicitate, numrul de sarcini - nateri,
avorturi provocate sau / i spontane). Aceste date sunt importante deoarece riscul unei
intervenii este mult mai mare n sarcin, iar deseori, ciclurile menstruale dureroase
sunt confundate cu o suferin apendicular.
- antecedentele personale patologice; pentru practica chirurgical de o importan
major sunt hepatitele virale (HVB, HVC, HVD); bolnavii cu antecedente "bogate" cu
multiple intervenii chirurgicale, tratamente injectabile i mai ales, transfuzii cu snge i
preparate de snge (mas eritrocitar, plasm, etc.) pot fi purttori de virusuri hepatitice
sau/i HIV fr a fi diagnosticai anterior. Bolile cronice respiratorii (bronita cronic,
astmul bronic, BPOC, etc. ), cardiace (hipertensiune arterial, insuficien cardiac,
valvulopatii, etc), hepatice (insuficien hepatic n cadrul cirozei), renale (insuficien
renal cronic) determin riscuri suplimentare importante n cazul unei intervenii
chirurgicale. Operaiile anterioare pe abdomen, prin sindromul aderenial pe care l
determin, pot contraindica anumite tehnici chirurgicale (laparoscopia) sau pot indica un
diagnostic (ocluzie intestinal pe bride i aderene postoperatorii).
- condiii de via i munc; se vor nota: fumatul (numrul de igri cu sau fr
filtru, consumul zilnic i perioada de timp - factor de risc pentru cancerul pulmonar,
insuficien respiratorie cronic), consumul de alcool (exprimat n grame alcool 100% pe
zi sau sptmn - afectare hepatic), droguri inhalatorii sau injectabile, etc; trebuie
evideniate condiiile propriu-zise de munc: mediu cu pulberi (mineri, forjori,
agricultori), substane alergice (estori, combinate chimice, etc), expunerea la substane
carcinogene (azbest, gudroane etc).
- istoricul bolii surprinde evoluia cronologic a afeciunii din momentul apariiei
primelor semne subiective i obiective i pn n prezent; se vor nota: debutul afeciunii
(modalitatea - acut, insidios, simptomatologia de debut), evoluia semiologiei,
prezentrile la medic, explorrile paraclinice efectuate, tratamentele i rezultatele lor,
eventualele acutizri i complicaii, etc.
3. Examenul clinic obiectiv se va realiza cu bolnavul n elino-, ortostatism i n
mers, prin inspecie, palpare, percuie i ascultaie; se poate efectua pe aparate i sisteme
sau pe segmente ale corpului.
EXAMENUL PE APARATE I SISTEME: a. Starea general, poate fi: grav,
mediocr sau bun; vom analiza aspectul bolnavului, (de ex.: un pacient cu faa chinuit
de durere, speriat, cu trunchiul flectat pe abdomen este sugestiv pentru un sindrom
peritonitic), atitudinea (paralizii, chioptare, susinerea i protejarea membrului
2

traumatizat de cel sntos, opistotonus -tetanos, etc), mersul (ataxic n leziunile tabetice
sau cerebeloase), faciesul (peritonitic - hippocratic -, palid, cu cearcne cianotice, nas
ascuit, brbia proeminent), starea de nutriie

(bun - normoponderal, obezitate,

denutriie; se va cuantifica prin msurarea


indicelui de mas corporal - IMC= G x 100/ T 2), starea de contient (cooperant,
orientat temporo-spaial sau din contr, somnolent, obnubilat, comatos).
b. Tegumente i mucoase: se va analiza: culoarea (cianoza - insuficien cardiac
cronic, bronhopneumopatii, paliditate - oc hemoragie, anemie Biermer, icterul, etc),
cicatricele postoperatorii, elasticitatea (pliul cutanat abdominal poate fi lene sau
persistent evideniind o deshidratare mai mult sau mai puin grav; aceasta este
confirmat i de aspectul "prjit" al mucoasei linguale, jugale, hipotonia globilor
oculari i de absena sau reducerea diurezei - oligo-, anurie). Peteiile, echimozele pot
trda o tulburare de coagulare.
c. esutul celular subcutanat: gradul de dezvoltare al acestuia va confirma
aprecierea strii de nutriie prin IMC; se exploreaz prin efectuarea pliului cutanat pe
faa antero-lateral a abdomenului i toracelui (normal cea. 2 cm). Prezena
adenopatiilor (lanuri ganglionare superficiale) trebuie semnalat; se va nota: numrul,
localizarea, consistena, mobilitatea ganglionilor i dac sunt sau nu dureroi spontan
sau la palpare. Intereseaz de asemenea momentul apariiei i dezvoltarea lor (rapid sau
lent). Obinuit se examineaz ganglionii occipitali, submandibulari, mentonieri, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, epitrohleeni, inghinali. O adenopatie cu dezvoltare
rapid, unilateral latero-cervical, de mari dimensiuni, nedureroas, se ntlnete n
boala Hodgkin; ganglioni multipli, duri, nedureroi, cu tendin la agregare i la
infiltrarea esuturilor din jur, localizai la nivel axilar, se ntlnesc n cancerele de sn;
ganglionii inghinali pot fi locul de diseminare a unui cancer rectal inferior.
Dezvoltarea unei reele venoase superficiale proeminente poate fi rezultatul unei
hipertensiuni portale (ciroz decompensat vascular) care uneori poate mbrca un aspect
caracteristic "capul de meduz" (prin hipertrofierea venelor periombilicale). Edemul
reprezint infiltrarea cu lichide a esutului celular subcutanat; poate fi localizat sau
generalizat, inflamator i neinflamator. Cauzele pot fi multiple: afeciuni cardiace
(insuficien cardiac cronic), renale, disproteinemii, casexie (edeme neinflamatorii),
alergice (Quinke), mixedemul (hipotiroidie), sindrom Milroy (edem cronic congenital al
membrelor inferioare), etc.
d. Sistemul osteo-articular; se vor decela deformaii osoase (post-rahitism,
fracturi), discontinuiti ale reliefurilor osoase nsoite de cracmente, dureri intense i
impoten funcional a segmentului afectat (fracturi); mobilitatea articular va fi
explorat prin micri pasive i active la nivelul diferitelor articulaii.
e. Sistemul muscular: se vor nota tonusul, dezvoltarea musculaturii, participare
grupelor musculare la diferite micri, etc.
/ Aparatul respirator: evidenierea semnelor subiective i funcionale (dispnec tuse,
3

expectoraie, durere) se va face prin completarea anamnezei n momenti examinrii.


Inspecia va consemna eventualele sechele de rahitism (stern nfundat, "caren",
mtnii costale, etc), forma toracelui (torace globulos, cu diametrul anterc posterior
mrit si spaiile inter-costale lrgite, emfizem pulmonar, BPOC), deformai (cifoz,
scolioz, etc); se va aprecia amplitudinea micrilor respiratorii, participare muchilor
respiratorii accesori, tiraj, cornaj, tipul dispneei (inspirator, expirator, mixt). Palparea va
evidenia frecvena respiraiilor, expansiunea bazei toracelui, transmitere vibraiilor
vocale (se cere bolnavului s rosteasc "33"). La percuie (direct sa indirect) se
deceleaz: sonoritate pulmonar normal, timpanism (pneumotorax" submatitate sau
matitate (pneumonie, pleurezie, hemotorace, etc). Ascultaia va preciz prezena ralurilor
(crepitante - pneumonie, subcrepitante - bronhopneumonie, eder pulmonar acut, sibilante
- astm bronic, ronflante - fumtori cronici, etc).
g. Aparatul cardio-vascular: anamnez este foarte important, datele privin tolerana
la efort i rspunsul la tratament fiind eseniale pentru ncadrarea ntr-i anumit "clas"
de risc. Se va nota dispneea de efort (gradul efortului tolerat mare c repaus), dispneea
nocturn, ortopneea, toate sugernd o insuficien a cordului stn Inspecia va decela
culoarea tegumentelor i mucoaselor (cianoza, paliditatea, etc' temperatura extremitilor,
sistemul venos (varice membre inferioare, turgescen jugularelor), prezena semnului
Harzer (insuficien ventricular dreapt), edeme ateroscleroza. Palparea va constata
btaia vrfului cordului - ocul apexian (norma spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular), pulsul periferic (aritmii fibrilaie atrial), freamt sistolic (stenoz aortic),
etc. Pulsul la pedioas i tibial posterioar poate fi redus ca amplitudine sau absent n
arteriopatii periferice, boal Burger. Percuia va preciza matitatea cardiac, iar ascultaia
cordului se va fac sistematic, pe focarele aortei, pulmonarei, punctul Erbb, mitral,
tricuspid; se vo decela tulburrile de ritm, tahicardia, diferenele ntre pulsul periferic i
cel centra .(fibrilaie atrial), suflurile sistolice sau diastolice. Ascultaia carotidelor,
femuralelor aortei abdominale permite evidenierea unor leziuni stenotice (suflu sistolic
aterosclerotice sau embolice. Msurarea tensiunii arteriale n elino- i ortostatisn bilateral
i oscilometria sunt eseniale pentru decelarea i urmrirea unei HTA respectiv a unei
arteriopatii periferice.
h. Aparatul digestiv: anamnez va preciza apetitul, scderea ponderal, greurile,
vrsturile, durerea i caracteristicele ei (sediu, durat, intensitate, iradiere, ritmicitate,
periodicitate, etc). La inspecie se va urmri: cavitatea bucal (prezena protezelor
dentare poate mpiedica/ ngreuna intubaia oro-traheal - IOT); abdomenului i se va
preciza: participarea la micrile respiratorii (absent n sindromul peritonitic cu
contractur muscular sau n ocluzii cnd abdomenul este extrem de destins), prezena
cicatricelor (traumatice sau postoperatorii), eventualele echimoze, peteii, prezena
tuburilor de dren, a pansamentelor sau plgilor. Palparea poate fi superficial (deceleaz
hiperestezia cutanat din sindromul peritonitic) sau profund (pentru evidenierea
limitelor ficatului, splinei, uterului sau a formaiunilor tumorale). De asemenea, n
4

stenozele pilorice/ duodenale poate fi prezent capotajul jeun. Nu trebuie uitat


explorarea zonelor slabe abdominale ( regiunea inghinal, cicatricea ombilical, etc).
Percuia evideniaz matitatea hepatic, sonoritatea colic; n distensiile abdominale
(ocluzii, ileus dinamic) se constat hipersonoritate i timpanism. Ascultaia se va efectua
la nivelul formaiunilor tumorale i periombilical. Absena zgomotelor hidro-aerice
precizeaz diagnosticul de ocluzie. De asemenea, se pot constata sufluri pe aorta
abdominal i arterele renale. Examenul aparatului digestiv se va termina ntotdeauna cu
tueul rectal care se poate efectua n poziie genu-pectoral sau
ginecologic. Se va urmri: conformaia tegumentelor perianale, prezena eventualelor
A
formaiuni (veruci, etc), bureletelor hemoroidale, tonusul sfincterului anal, forma,
limitele i consistena prostatei, supleea peretelui rectal, prezena sau nu a materiilor
fecale.
i. Aparatul genito-urinar: anamnez va fi completat cu precizarea antecedentelor
de disurie, polakiurie, colici reno-uretrale. Nicturia, n a doua jumtate a nopii, la
brbaii peste 60-65 de ani, este sugestiv pentru adenomul de prostat; inspecia regiunii
lombare poate detecta prezena unor cicatrici (lombotomie) sau o deformare (tumor
renal). La palpare se vor aprecia zonele i punctele ureterale dureroase, precum i
eventuala ptoz renal sau formaiune tumoral n loja renal. Manevra Giordano durere la percuia lombelor - poate evidenia o suferin acut reno-ureteral. Se va nota
aspectul urinii, diureza, miciunile, precum i conformaia organelor genitale externe.
Tueul vaginal ca i examenul vaginal cu valvele pot evidenia leziuni ale colului uterin,
anexelor, etc.
j. Sistemul nervos central (SNC), organe de sim i glande endocrine; se va aprecia
starea de contient a pacientului, orientarea temporo-spaial, reflexele osteotendinoase, cutanate abdominale, cutanat plantar (Babinski prezent n leziunile
piramidale), reflexul pupilar, reacia la durere. Examinarea coloanei vertebrale este
important dac avem n vedere o rahianestezie; examenul atent al regiunii cervicale
anterioare, poate evidenia o gu cu sau fr hipotiroidie.
EXAMENUL CLINIC PE SEGMENTE:
Examinarea pe segmente a bolnavului este o variant mai cursiv i mai
"elegant" a examenului clasic pe aparate i sisteme.
a. Astfel cu bolnavul n poziie eznd se efectueaz:
- examenul extremitii cefalice: tegumente, implantarea fanerelor, ganglionii
(occipitali, retroauriculari, submandibulari, latero-cervicali, mentonieri, etc), examenul
mucoasei conjunctivale, reflexul fotomotor, puncte sinusale (frontale i maxilare),
cavitatea bucal (mucoase, dentiie, proteze, amigdale), glanda tiroid (mrime, form,
consisten, mobilitate, sensibilitate);
- examenul toracelui: aparat respirator, ascultaia cordului, explorarea glandei
mamare, cutarea adenopatiei axilare, supraclaviculare, percuia coloanei vertebrale.
- examenul lombelor: aparatul urogenital (percuie, puncte ureterale dureroase),
5

examinarea coloanei vertebrale lombare, etc.


b. In clinostatism se efectueaz:
- examenul toracelui: aparat cardio-vascular (palpare, percuie, ascultaie - cord i
vase periferice);
- examenul abdomenului: aparat digestiv, examinarea punctelor slabe abdominale,
palparea adenopatiilor inghinale, etc.
- explorarea regiunii lombare: palparea lojelor renale, puncte ureterale;
- examenul membrelor: mobilitate pasiv, activ, reflexe osteo-tendenoase, puls;
- tueu rectal, tueu vaginal.
c. n ortostatism se exploreaz:
- echilibrul,
- mersul,
- varicele,
- regiunile herniare.
4. Examenul local este deosebit de important i se axeaz pe aparatul/ sistemul
/regiunea cu afeciune chirurgical. Se efectueaz prin anamnez (precizarea datelor
subiective), inspecie, palpare, percuie i ascultaie.
5. Explorri paraclinice: sunt extrem de numeroase i sunt limitate numai de
tehnologie i costuri. Putem s le clasificm n:
- Explorri biologice: snge i urin;
- Explorri imagistice i funcionale.
Att cele biologice ct i imagistice i funcionale se mpart n explorri de rutin
(de screening) i speciale.
EXPLORRILE DE RUTIN:
a. Biologice:
- hemoleucogram (Hematocrit, Hemoglobina, Leucogram, Trombocite)
- glicemie, uree, creatinin;
- probe de coagulare (timp de sngerare, coagulare, protrombin, produi de
degradare ai fibrinei)
- sumar de urin, eliminri urinare pe 24h;
b. Imagistice i funcionale:
- radiografia pulmonar, abdominal simpl, echografia abdominal, EKG.
EXPLORRILE SPECIALE sunt utilizate pentru "aprofundarea" evalurii unui
bolnav tarat (cardiac, respirator, hepatic, etc.) sau pentru formularea unui diagnostic
pozitiv; n general sunt:
a. biologice:
- probe hepatice: sindrom de hepatocitoliz (TGP, TGO, gama-glutamil-transpeptidaza, 5-nucleotidaza, fosfataza alcalin, sideremia), sindrom hepatopriv ( albuminemie, fibrinogen, lipide totale, colesterol, timp de protrombin), sindrom de reactivitate
6

mezenchimal (electroforeza proteinelor serice), funcia biliar (bilirubina total, direct,


indirect);
- ionograma: Na +, K+, Cl~, rezerva alcalin;
- amilazemie, amilazuria;
- culturi din secreii, urin (uroculturi);
b. Imagistice i funcionale:
- echo-cardiografia,
- volume respiratorii,
- radiografia eso-gastro-duodenal cu substan de contrast, irigografia, fistulo-grafii,
etc.
- scintigrama hepatic, tiroidian;
- computer tomografia,
- rezonana magnetic nuclear.
- endoscopia,
- puncia biopsie (hepatic, din chisturi, tumori, etc),
- laparoscopia diagnostic cu sau fr prelevare de biopsii, etc.
6. Intervenia chirurgical: se va nota protocolul operator (date de ordin
statistic); diagnosticul operator, operaia, descrierea operaiei i anesteziei, echipa
operatorie).
7. Evoluia i tratamentul: const n notarea zilnic a temperaturii, pulsului,
tensiunii arteriale, o scurt constatare asupra strii generale, evoluiei postoperatorii
(aspectul plgii, drenajul, reluarea tranzitului intestinal, reluarea alimentaiei, etc.)
Se va preciza, de asemeni, medicamentele administrate, doza (n grame/zi i
fracionarea dozelor), precum i modul de administrare (perfuzie intravenoas, injecii
intravenoase, intramusculare, administrare enteral, supozitoare , etc.)
8. Epicriza, reprezint un rezumat al foii de observaie i trebuie s cuprind:
motivaia internrii, explorrile efectuate i rezultatul lor, tratamentele (medicale i
chirurgicale), evoluia dup i n timpul tratamentului i recomandrile la externare.
9. Diagnosticul: foile de observaie tip, utilizate n spitalele noastre cuprind un
diagnostic de trimitere, internare, la 72 ore i la externare. Ideal ar fi ca cele 4
diagnostice s coincid.
In cazul decesului bolnavului diagnosticul se completeaz astfel:
a. cauza direct a decesului (ex.: stop cardio-respirator)
b. boala care a determinat starea a. (ex.: infarct miocardic acut)

c. afeciuni asociate care au contribuit la b. (ex.: cancer de stomac stadiul III - operat)
d. stri morbide asociate (ex.: caexie).
4.2. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL
In urma examenului clinic i al explorrilor paraclinice vom avea o imagine
7

global asupra pacientului, afeciunii chirurgicale i a strilor morbide asociate.


Orice act terapeutic implic un risc intrinsec, a crui amploare depinde de: tipul
i amploarea interveniei, organele afectate, tehnica utilizat i afeciunile concomitente.
Riscul, este o "valoare" statistic exprimnd posibilitatea unui prognostic
favorabil dup un act terapeutic, n cazul bolnavului chirurgical, dup intervenie.
Mtfel spus, riscul poate fi definit ca raportul dintre beneficiu (supravieuire, calitatea eii,
etc.) i "costuri" (amploarea interveniei, terenul bolnavului etc).
Cuantificarea i standardizarea riscului anestezico-chirurgical a impus folosirea
mor scale de risc. Redm alturat unele dintre cele mai utilizate:
1. Scala ASA (American Society of Anesthesiologist):
Iniial, scala ASA cuprindea 7 clase de risc:

fi ISC 1 - bolnav suferind o intervenie minor fr tare organice,


RISC 2 - intervenie chirurgical medie/ mare la un bolnav cu tare bine compensate
MIC3 - intervenie chirurgical major la bolnav cu tare care nu-i pericliteaz viaa
RISC4 | - intervenie chirurgical major la un bolnav cu tare decompensate care i
pericliteaz viaa________________________ ________
RISC5 \ - bolnav operat n urgen din clasele 1, 2,
RISC6 - bolnav operat n urgen din clasele 3,4,
RISC7 - intervenii n urgen pe bolnavi muribunzi
Tabelul 4.1: Scala ASA iniial.
Ulterior scala a fost simplificat n 5 clase de risc, bolnavii n urgen fiind notai
cu litera E.:
RISC1 bolnav cu stare de sntate normal
RISC2
bolnav cu boli sistemice mici i moderate, fr limitare funcional
RISC3
bolnav cu boal sistemic sever cu limitarea activitii dar fr incapacitate
RISC4 - bolnav cu boal sistemic sever care determin incapacitate i pune viaa
bolnavului n pericol________________________________________________
RISC5 - bolnav muribund, n care nu se prevede o supravieuire mai mare de 24 ore
cu sau fr intervenie chirurgical
________________________________________________________________
Tabelul 4.2 : Scala ASA.
2. Scala NYHA (New York Heart Association) se refer la cuantificarea
capacitii de efort i deci, a riscului, la bolnavii cardiaci:

Gri

- bolnav care poate executa o activitate curent, fr dispnee

Gr 2
Gr 3
Gr 4

- dipnee la eforturi moderate


- dispnee la eforturi mici
- dispnee de repaus
Tabelul 4.3. Scala NYHA.

3. Scala Goldman const n alocarea unor puncte, unor semne sau afeciuni,
rezultnd un punctaj care poate aprecia riscul anestezico-chirurgical:
Zgomot de galop cu sau fr turgescena jugularelor

11 puncte

Infarct miocardic n urm cu mai puin de 5 sptmni


Extrasistole atriale sau ritm non-sinusal (EKG)
Mai mult de 5 extrasistole ventriculare/minut depistate recent preoperator
Intervenie intraperitoneal/ intratoracic/ aortic
Vrsta peste 70 ani
Stenoza aortic important
Urgen chirurgical
Stare general alterat

10 puncte
7 puncte
7 puncte
3 puncte
5 puncte
3 puncte
4 puncte
5 puncte

Tabelul 4.4: Scala Goldman.


Astfel, ntre 0-5puncte exist riscul 1 (minor), ntre 6-12puncte - risc mediu , ntre
13-25 puncte - risc major, iar peste 26 puncte - riscul este extrem de important,
supravieuirea fiind nesigur.
4. Scala pentru risc hepatic Child evalueaz riscul la bolnavii hepatici; se obin
3 clase de risc: A - risc sczut (5-6 puncte), B - risc mediu (7-9 puncte) i C - risc
crescut (10-12 puncte):

Encefalopatie j|

Bilirubina total* \
Albumina**
Timp de protrombin
(secunde prelungite) j

1 punct

2 puncte

3 puncte

Gr.I-II

Gr.III-IV

2,5
3,5
1-4 sec.

2,5-4
2,8 - 3,5
5-6 sec.

Peste 4
Sub 2,8 |
Peste 6 sec.

*Valorile sunt exprimate n mg/dL; **Valori n g%

Tabelul 4.5: Scala Child.


5. Scala AIS (bbreviated Injury Scale) pentru politraumatisme: Aceast scal de risc/
gravitate a fost propus de American College of Surgeons n 1971; bolnavii sunt grupai
n 6 clase. Studiile au demonstrat c 45% din bolnavii dir clasele I-II au fost externai
rapid dup acordarea primului ajutor, iar 96% din cei dir clasele III-VI au fost spitalizai
(dup Caloghera - 1993).
9

CLASA I
CLASA II

CLASA III

CLASA IV

CLASA V

CLASA VI

- leziuni minore de tipul: plgi superficiale fr leziuni osoase i


vasculo-nervoase, traumatisme cranio-cerebrale (TCC) fr pierdere
de contient
- leziuni moderate: fracturi nchise ale oaselor extremitilor, plgi
profunde ale esuturilor prilor moi, contuzii diverse, entorse grave,
TCC
cu pierdere de contient, arsuri < 5% din suprafaa corpului
-leziuni severe, fr periclitarea prognosticului vital: fracturi
deschise, traumatism toracic fr volet, arsuri 5-30% din suprafaa
corporal
leziuni severe cu periclitarea prognosticului vital: contuzii
abdominale cu rupturi de viscere, polifracturi, traumatism toracic cu
volet, epanament pleural lichidian gazos, delabrri de membre,
arsuri mai mult de 30% din suprafaa corpului
- leziuni critice, supravieuire incert: epanament intracranian,
leziuni intratoracice, politraumatisme (asociere craniu + torace,
craniu + abdomen, torace + abdomen + membre), arsuri grave peste
70% din suprafaa corpului sau a cilor aeriene superioare
leziuni maximale conducnd frecvent la deces: hematoame
intracraniene supraacute, politraumatisme (craniu + torace +
abdomen), deces.
Tabelul 4.6: Scala AIS.

6. Scala Glasgow utilizat pentru a cuantifica gradul strii de contient este


de importan major pentru prognosticul TCC (traumatismelor cranio-cerebrale); acest
scor "nregistreaz" rspunsul pacientului la stimuli auditivi sau dureroi.
Parametrii cercetai sunt redai n tabelul 4.7;
DESCHIDEREA OCHILOR

RSPOHSMOTOR

RSPOHSUERRAL

- spontan

4 puncte

- la cerere
- la durere
- nu
- activitate motorie normal
- rspunde la comenzi
- retrage membrul Ia durere
- flexie anormal
- extensie
- nu
- orientat temporo-spaial
- confuz
- delir
- sunete nearticulate
- nu

3 puncte
2 puncte
1 punct
6 puncte
5 puncte
4 puncte
3. puncte
2 puncte
1 punct
5 puncte
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct

Tabelul 4.7: Scala Glasgow.


10

Totalul punctelor poate fi ntre 3-15 puncte. Sub 5 puncte este necesar IOT
imediat i ventilaie asistat.
Toate scalele de risc au dezavantajul de a nu putea lua n calcul toi factorii care
pot apare n viaa cotidian (de ex.: pneumotorax spontan datorit ruperii unei bule de
emfizem pulmonar; accident vascular cerebral; infarct miocardic acut postoperator la
bolnavi fr antecedente de cardiopatie ischemic cronic dureroas, etc.)
4.3. CHIRURGIA ELECTIV
Dup Bevan i Donovan exist 4 categorii de pacieni: pentru chirurgie electiv,
chirurgie de urgen, urgen amnat i chirurgia de o zi.
Bolnavul care se interneaz pentru o intervenie planificat, "la rece", trebuie s
beneficieze de toate condiiile hoteliere i de specialitate pentru a avea o evoluie
favorabil, deci un confort fizic i psihic maxim.
Din punct de vedere administrativ, bolnavii pot beneficia de asigurare de sntate
sau nu. "Circuitul" pacienilor n chirurgia electiv este urmtorul:

Meclic de familie "=> ambulator de specialitate (chirurg) =>


^indicaie operatoriei internare "=> intervenie chirurgical

Teoretic, la internare, bolnavii ar trebui s fie complet investigai astfel nct dup un
interval de maxim 48 ore (necesar pentru o pregtire preoperatorie adecvat) s fie
operai.
Dup G. Litarczek bolnavul poate fi purttorul a 3 categorii de fenomene
patologice:
-boala chirurgical care va urma s fie tratat prin metode specifice chirurgicale;
-alterrile funcional-anatomice induse de acest proces patologic;
-tare suplimentare preexistente bolii chirurgicale care interfera cu aceasta, agravnd-o;
de asemenea boala chirurgical i intervenia chirurgical pot agrava bolile cronice
preexistente.
Pregtirea preoperatorie const n: pregtire psihic i pregtire fizic
(biologic) care se va realiza n funcie de tarele preexistente.
4.3.1. PREGTIREA PSIHIC
Pregtirea psihic este o etap extrem de important n cadrul evalurii
preoperatorii; n chirurgia de urgen aceasta va fi redus (funcie i de starea de
11

contient a bolnavului).
Chirurgia "la rece" i cea "n urgen amnat" reprezint uneori un mare stress
pentru bolnavii chirurgicali: ablaia unor viscere, amputaiile membrelor, dar mai ales
colostomiile sunt pentru unii pacieni "bariere" de netrecut.
Diagnosticarea unei boli reprezint un oc psihologic major pentru toi pacienii;
perspectiva unei intervenii chirurgicale, cu riscurile ei, accentueaz anxietatea
bolnavilor. Un loc important n pregtirea psihologic a unui pacient l ocup medicul de
familie care are timpul i resursele necesare.
In spital orice amnunt aparent nesemnificativ, poate stresa suplimer 1
pacientul; confortul bolnavului n salon sau rezerv ocup un loc important. Crearea unor
condiii hoteliere ct mai primitoare, asemntoare cu cele din familie vor da bolnavului
un sentiment de siguran i linite. In funcie de structura psihic a fiecruia, unii
pacieni prefer s fie internai n saloane cu multe paturi, iar alii n rezerve izolate.
Accesul aparintorilor (rude, prieteni) trebuie organizat astfel nct s nu
impiedice activitatea serviciului de chirurgie i s nu oboseasc bolnavul; nu trebuie uitat
rolul benefic al vizitelor (sprijin moral, ncurajare).
Personalul medical, i mai ales medicul curant au un rol fundamental. Medicul
trebuie s previn pacientul (sau aparintorii) asupra riscului i prognosticului afeciunii
i interveniei chirurgicale. Exist dou categorii de pacieni: unii care insist s obin
informaii despre boal i prognostic (chiar sever) i alii care evit astfel de discuii;
atitudinea medicului trebuie s fie nuanat de la caz la caz.
Este important informarea pacientului asupra complicaiilor posibile. Acceptul
(consimmntul) pentru o schem terapeutic (ncepnd cu administrarea unor
medicamente i terminnd cu intervenia chirurgical), este deosebit de important i
capt noi valene n condiiile asistenei medicale prin asigurrile de sntate.
4.3.2. PREGTIREA BIOLOGIC A BOLNAVULUI CU TARE
In momentul internrii pentru executarea unei intervenii chirurgicale, afeciunile
preexistente pot fi cunoscute sau nu.
4.3.2.1. BOLNAVUL CU TAR RESPIRATORIE
Afeciunile respiratorii au cptat n ultimele decenii o rspndire larg, legat
de extensia tabagismului, etilismului cronic i polurii atmosferice; de asemenea,
incidena n cretere a tuberculozei n rile n curs de dezvoltare determin sechele
importante respiratorii.
Anamnez i examenul clinic ofer informaii eseniale: fumatul, mediul toxic
cu pulberi (mineri, forjori, azbest, etc), cianoza, wheezing, dispnee, afeciuni
diagnosticate i n tratament (BPOC, astm bronic, emfizem pulmonar , bronit
cronic, cancer pulmonar).
Explorarea paraclinic cuprinde o multitudine de metode care pot fi clasificate
astfel:
12

a. teste de ventilaie: se determin volumele i debitele pulmonare (capacitate


vital - CV, volum expirator maxim pe secund - VEMS, volume reziduale, etc.
Modificarea acestor parametri poate clasifica afeciunile respiratorii n restrictive
(pneumoconioze, pneumonii, tumori, chist hidatic, pneumotorax, obezitate, ascit, etc),
obstructive (tumori de ci aeriene superioare, corpi strini, bronit, astm bronic,
emfizem pulmonar, etc.) i mixte (BPOC, tuberculoz pulmonar, etc), (tabelul 4.8):
Disfuncia respiratorie cea mai grav este cea obstructiv; monitorizarea
acesteia se realizeaz cel mai uor cu ajutorul peak flow meter ce msoar FEV (forced
expiratory volume) L/ min. Reducerea acestuia cu peste 50% reprezint un risc
operator maxim. Este utilizat n special pentru monitorizarea astmului bronic i
BPOC.
INDICATORI

Afeciune restrictiv

Afeciune obstructiv

Afeciune mixt

VEMS
VEMS/CV

CV

N
| respiratorii.
Tabelul 4.8: Teste ventilatorii

b. Radiografia toracic pune n eviden formaiunile tumorale pulmonare sau


parietale, prezena aerului sau a revrsatelor lichidiene n cavitatea pleural, fracturi
costale, etc.
c. Determinarea gazelor sanguine ofer informaii asupra eficienei schimbului de
gaze la nivel pulmonar i ventilaiei alveolare. Valorile sunt exprimate n presiuni
pariale (Pao2, Paco2) i saturaia cu O2 a hemoglobinei (Sao2).
Scderea PaOz (hipoxemia) poate fi determinat de modificri ale raportului
ventilaie/ perfuzie, sunt intrapulmonar sau intracardiac, insuficien cardiac. Scderea
PaC>2 fr modificarea PaCC>2 sugereaz o deteriorare a oxigenrii sngelui cu ventilaie
alveolar conservat.
Hipercapnia (creterea PaCO^ reflect imposibilitatea plmnului de a elimina
CO2 (acidoz respiratorie). PaCC>2 este direct proporional cu cantitatea de CO2
produs i invers proporional cu ventilaia. Deci, hipercapnia apare n hipo ventilaie
sau producie crescut de CO2 (hipertermie, hipertiroidism). Pneumoperitoneul cu CO2
din timpul interveniilor abdominale laparoscopice poate determina creteri de PaCC>2
(prin absorbie), cu impact asupra echilibrului acido-bazic i metabolic.
d. Capnografia: permite determinarea semicantitativ a concentraiei de CO2 n
aerul expirat i poate fi utilizat ca factor de prognostic n resuscitarea cardiorespiratorie.
Putem clasifica bolnavii cu tar respiratorie n:
-bolnavi care vor suporta o intervenie pe plmn sau cu torace deschis;
-pacieni care vor fi operai cu anestezie general i IOT (tar interesarea toracelui);
13

-operaii cu anestezie loco-regional (intervenii mijlocii-minore).


La subiecii cu funcie respiratorie n limite normale, efectele anesteziei i
interveniei asupra aparatului respirator sunt minime i rapid compensate.
Bolnavii cu rezerv funcional respiratorie redus, cu hipoxemie sau/i
hipercapnie, au risc crescut; la aceast categorie se contraindic interveniile n regiunea
abdominal superioar, cura herniilor sau eventraiilor gigante care vor accentua deficitul
respirator prin "restricii" importante.
Anestezia loco-regional (rahianesteziile nalte), sunt de asemenea contraindicate
datorit paraliziei muchilor respiratori accesori.
Anestezia general cu IOT ofer avantajul unei mai bune monitorizri asupra
funciei respiratorii dar comport riscuri intrinseci (depresiune central-nervoas,
bronhospasm, alterri ale raporturilor ventilaie / perfuzie etc. - dup O.Bercea).
O problem major n chirurgia non-toracic la bolnavii cu afeciuni respiratorii
preexistente o constituie complicaiile pulmonare redutabile cu risc vital imediat;
atelectazia, pneumonia, bronhopneumonia, embolia, edemul pulmonar, etc.
Prevenia acestora n perioada preoperatorie se face prin corectarea constantelor
homeostazice, reducerea secreiilor bonice, vaccinarea specific i nespecific,
antibioprofilaxia, etc.
La elementele amintite, n cazul chirurgiei toracice, se adaug riscuri legate de:
leziuni bronho-pulmonare, cardiace, inundarea arborelui bronic cu snge sau secreii
patologice (chist hidatic), pneumotorax postoperator, etc.
4.3.2.2.BOLNA VUL CU TAR CARDIO-VASCULARA
Dup Setlacec, riscul operator general la bolnavul cardiac este de 2-3 ori mai
mare dect la populaia de referin.
Examenul clinic poate decela factorii de risc cardio-vasculari; bolnavul poate fi
cunoscut cu afeciune cardiac sau diagnosticat n momentul internrii pentru boala
chirurgical.
Dup American College of Cardiology (ACC) i American Heart Association
(AHA), identificm:
1. Factori de risc major:
- Sdr. coronariene instabile;
- Infarct miocardic recent;
- Angin pectoral sever/ instabil;
- Insuficien cardiac cronic decompensat;
- Aritmie (BAV grd II-III, TDR simptomatice, TDR supraventriculare);
- Valvulopatii severe.
2. Factori de risc mediu:
- Angin pectoral stabil;
- Infarct miocardic n antecedentele patologice personale la distan;
- Diabet zaharat;
14

- Insuficien cardiac cronic compensat;


3. Factori de risc minori:
- vrst naintat;
- EKG anormal;
- Ritm non-sinusal;
- AVC la distan;
- HTA.
Dup identificarea factorilor de risc este important determinarea capacitii
funcionale a bolnavului i stabilirea riscului specific chirurgical.
Capacitatea funcional poate fi exprimat funcie de scala NYHA sau n
echivaleni metabolici - MET.
Activitatea zilnic este de 1 - 4 MET (mbrcatul, mncatul, etc). Peste 10 MET
sunt activiti cu efort fizic mare (not, tenis, fotbal); cnd tolerana pacienilor nu
depete 4 MET riscul este major.
Riscul specific chirurgical este direct proporional cu 2 factori:
- stress-ul chirurgical n sine
- gradul stress-ului hemodinamic asociat cu procedeul chirurgical.
Putem astfel clasifica interveniile n: (dup ACC)
a. Operaii cu risc mare:
- urgene majore la vrstnici,
- chirurgia aortei i vaselor mari,
- chirurgia vascular periferic,
- intervenii prelungite cu pierderi mari de limf, plasm, snge.
b. Risc mediu:
- endarterectomie carotidian,
- chirurgia capului i gtului,
- chirurgia intraperitoneal,
- chirurgia intratoracic,
- interveniile ortopedice,
- chirurgia prostatei,
c. Risc mic:
- endoscopia,
- chirurgia snului.
Explorrile paraclinice pentru evaluarea afeciunilor cardiace pot fi clasificate n
teste de rutin i examene speciale.
Examenul EKG standard se va efectua de rutin la toi pacienii peste 30 de ani i
la persoanele cu risc.
In funcie de afeciune i gravitatea acesteia se vor efectua: examen EKG n
derivaii speciale, monitorizare Holter, monitorizarea tensiunii arteriale/ 24 ore, teste de
efort i/ sau farmacologice, echocardiografie sau/ i ECHO Doppler, angiografie, etc.
15

Angiografia are indicaii limitate, fiind absolut necesar n: angina pectoral nonresponsiv la tratamentul medical, angina pectoral instabil, chirurgie de urgen la
pacienii n recuperare dup infarct miocardic acut.
Nu este necesar la bolnavii cu angin pectoral stabil, pacienii asimptomatici
dup revascularizare coronarian (cu capacitate de efort mare), angiografie normal cu
cel mult 5 ani n urm, insuficien ventricular stng sever.
Conduita n diverse boli cardio-vasculare
1. Coronaropatii:
Studiul clinic al pacienilor permite clasificarea acestora n bolnavi cunoscui cu
afeciune cardiac (infarct miocardic, by pass, angor) i bolnavi cu factori majori de risc
coronarian. Tratamentul preoperator cu reevaluarea i compensarea funciei cardiace se
va efectua n strns legtur cu un cardiolog; se vor administra nitrai i (3-blocante.
2. Hipertensiunea arterial esenial:
La bolnavii cu HTA uoar sau moderat, dup explorrile de rutin, li se vor
ajusta dozele i medicamentele (|3 - blocani, blocani calcici, inhibitori ai enzimei de
conversie, etc). Diagnosticul recent al unei HTA sau/ i HTA sever cu tensiunea arterial
diastolic (TAD) > 110 mm Hg necesit o reevaluare i controlul acesteia nainte de
intervenie pn cnd TAS < 160 mm Hg i TAD < 95 mm Hg. Intervenia n urgen
necesit reducerea rapid a valorilor tensionale prin administrarea diureticelor i a
blocanior calcici,
3. Insuficiena cardiac cronic:
Crete riscul operator i favorizeaz infeciile bronhopulmonare; compensarea
funciei cardiace se va realiza prin diuretice i tonice cardiace astfel nct tolerana la
efort s fie ct mai mare.
Tratamentul la long cu inhibitori ai enzimei de conversie determin o
remodelare a fibrelor miocardice cu mbuntirea funciei cardiace.
4. Cardiomiopatiile sunt asociate cu un risc mare anestezico-chirurgicai; cea
dilatativ, viral sau etanolic, are un prognostic sever.
5. Bolile valvulare:
Pacienii cu boli valvulare operate i protezate mecanic sunt sub tratament cronic
cu anticoagulante (antivitamine K) i n condiiile unei chirurgii mari, cnd riscul
tromboembolic este major se va administra heparin.
In insuficiena aortic cu vegetaii valvulare se va face de rutin profilaxia
endocarditei cu antibiotice cu spectru larg.

6. Tulburrile de ritm i de conducere:


Sunt frecvente n perioada peroperatorie att la bolnavii coronarieni ct i la
cei sntoi. Tahicardia supraventricular, fibrilaia atrial, extrasitolele ventriculare,
16

tahicardia ventricular necesit uneori terapie medicamentoas sau electroterapie (oc


electric, electrostimulare, etc).
7. Trombo-embolismulpulmonar (TEP):
Profilaxia bolii trombo-embolice se face dup urmtoarea schem (ACC):

CATEGORIAffiBOLNAVI

PHOFIUXIATEP

^Chirurgie mic la pacient sub 40 ani


fr factori de risc;
^Chirurgie cu risc mediu la bolnavii
peste 40 ani, fr factori de risc;
^Chirurgie major la bolnavii peste 40
ani cu factori de risc;
=>Chirurgie cu risc foarte mare la
bolnavi cu muli factori de risc;
=> Factur de old;
^Politraumatisme;

Nu
LDH* 2 ore preoperator i 12 ore postoperator
LDH la 8 ore sau Fraxiparin
LDH + Fraxiparin + Trombostop, sub
controlul timpului de protrombin
Fraxiparin sau Trombostop
Trombostop, Fraxiparin, filtru cav

*Low Dose Heparine subcutanat = 5000 U.I.

Tabelul 4.9: Profilaxia TEP.


Factorii de risc implicai n patogenia TEP surit: vrsta naintat, imobilizare
prelungit, TEP n antecedente, cancere, chirurgie mare abdominal, pelvin sau a
membrelor inferioare, obezitate, varice, insuficiena cardiac congestiv, infarct
miocardic acut, accidente vasculare cerebrale, fracturi, hiperestrogenism, stri de
hipercoagulabilitate.
4.3.2.3. BOLNAVUL CU TAR A APARATULUI RENO-URETERAL Bolile aparatului
excretor ncep ca o afeciune de organ dar n scurt timp determin tulburri importante
n echilibrul ntregului organism. Mecanismele care intervin n apariia acestor
afeciuni sunt: procese imunologice, tulburri metabolice, substane toxice,
malformaii, traumatisme, neoplazii, etc. Netratate, vor evolua spre dou sindroame:
insuficiena renal cronic i acut cu prognostic rezervat. n vederea operaiei se vor
efectua: hemodializ, antibioprofilaxie sau/ i antibioterapie, reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic. n cazul uropatiilor obstructive sondajul vezical sau
cateterizarea ureteral sunt salutare. Afeciuni grave extrarenale pot determina prin
pierderile masive de lichide sau blocarea acestora n spaiul III
apariia insuficienei renale acute funcionale, cnd prima msur terapeutic este
hidratarea (stenoz piloric decompensat, ocluzii intestinale, arsuri grave pe suprafa
ntins, etc.).
Monitorizarea funciei renale se va realiza prin msurarea diurezei a eliminrilor
urinare pe 24 ore, uroculturi, etc. Examenul sumar de urin poate orienta imediat ctre
afeciuni inflamatorii reno-ureterale (cilindri n sediment => glomerulo-nefrite,
leucocituria sau/ i bacteriuria <=> infecii urinare, etc).
4.3.2.4. BOLNAVUL DIABETIC
n urma examenului clinic i a explorrilor paraclinice putem identifica mai multe
17

categorii de bolnavi:
- bolnavi tineri cu diabet zaharat (DZ) insulino-dependent cu tendin la acidoz,
- bolnavi supraponderali cu DZ insulino-independent,
- diabetici bine controlai prin regim alimentar, antidiabetice orale sau/ i insulina,
- DZ dezechilibrat (glicozurie prezent),
- DZ decompensat (corpi cetonici n urin).
Este recomandat ca diabeticul s fie operat n condiiile unui echilibru glicemic
complet (glicemia a jeun sub 145 mg/dL, glicozurie i corpi cetonici abseni, rezerva
alcalin i ionogram n limite normale).
Dup Cardan putem proceda astfel:
a. Bolnav cronic cu afeciune bine controlat prin:
- regim alimentar => nu necesit pregtire;
- antidiabetice orale (ADO) => se suprim ADO n momentul operaiei i se
administreaz insulina, iar dup intervenie se reintroduc ADO;
- insulina => pentru interveniile mici i mijlocii se pstreaz dozele, iar n cazul
operaiilor mari se trece pe insulina Actrapid i perfuzii cu glucoza normo-tamponat
(1 U.I. insulina la 2 grame glucoza).
b. Bolnavul cronic cu diabet necontrolat:
- n cazul chirurgiei elective ^ nu se intervine operator;
- bolnavul n urgen => se va proceda dup raportul risc/ beneficiu;
(se va ncerca reducerea glicemiei cu insulina i hidratare parenteral i
temporizarea interveniei).
4.3.2.5. BOLNAVUL CU TAR ENDOCRIN
Adissonianul ia tratament cronic cu corticosteroizi. Dozele per os sunt ntrerupte
nainte de operaie i se vor administra doze parenterale de hemisuccinat de
hidrocortizon; n momentul relurii alimentaiei acestea se vor nlocui treptat
corticosteroizi per os (de ex. Prednison).
Hipotiroidienii vor fi echilibrai cu preparate de iod i/ sau hormoni tiroidieni, iar
hipertiroidienii cu antitiroidiene de sintez, etc.
4.3.2.6. BOLNA VIIHEPATICI
Anamnez va evidenia episoadele icterice, infeciile hepatice virale, expunerea la
toxice; la examenul clinic se constat hepatomegalie, ascit, splenomegalie, icter, stelue
vasculare, etc. Testele de laborator vor fi modificate; riscul operator i anestezic este
invers proporional cu rezerva funcional hepatic (scala Child).
Dozarea antigenului HBs i HVC este util nu numai pentru diagnosticul unei
hepatite acute sau cronice dar i pentru nsprirea asepsiei/ antisepsiei din timpul
operaiei i manevrelor medicale pentru protejarea personalului medical.
4.3.2.7. BOLNA VUL DENUTRIT
O mare parte a pacienilor cu neoplazii avansate dar i bolnavii cu afeciuni
cronice cardiace, respiratorii, hepatice i digestive sunt denutrii.
18

n condiiile socio-economice actuale majoritatea vrstnicilor prezint deficite


proteice importante; trebuie remarcat dezvoltarea scorbutului (n forme clinice fruste) la
neoplazici. Tratamentul const n suport nutriional adecvat cu alimentaie parenteral
sau enteral (per os, jejunostomie, gastrostomie, etc). Intervenia chirurgical va fi de
preferin amnat pn la mbuntirea strii de nutriie.

4.4. CHIRURGIA DE URGEN


Afeciunea chirurgical este o urgen cnd pune n pericol supravieuirea,
necesitnd intervenie imediat n scop terapeutic. Cauzele principale sunt: traumatisme,
arsuri, boli chirurgicale cu implicaii septice/ hemoragice.
Dup prezentarea bolnavului n camera de gard se va efectua un examen clinic
complet i rapid i un minim de explorri de laborator i imagistice; astfel bolnavul va fi
"ncadrat" n una din clasele de risc prezentate i se vor lua primele msuri terapeutice.
Riscul vital, cu stop cardio-respirator va necesita nceperea resuscitrii cardio-respiratorii
nc din momentul prezentrii i dac condiiile impun se va interveni chirurgical imediat
(de ex. traumatism abdominal cu ruptur hepatic, oc hemoragie i stop cardiorespirator).
Trebuie remarcate interveniile chirurgicale seriate (dup resuscitare o operaie
minim de salvare, urmat la un interval de timp variabil ore - zile de rezolvarea
chirurgical definitiv).

4.4.1. TRAUMATISMELE TORACICE


Sunt clasificate n: traumatisme nchise (contuzii) i dechise (plgi), care la
rndul lor pot fi penetrante (depesc pleura determinnd leziuni pulmonare, cardiace
sau/ i a vaselor mari) i nepenetrante (pn la pleur). Din punct de vedere funcional
pot fi mprite n traumatisme cu i fr tulburri funcionale vitale.
"Schema" de investigare a unui traumatism toracic este urmtoarea:
19

Fig. 4.1: "Circuitul" traumatizatului toracic.


4.4.2.URGENTE ABDOMINALE
Dup C. Caloghera se ntlnesc 5 mari categorii de sindroame abdominale acute:
sindromul de iritaie peritoneal, ocluziv, de torsiune a organelor normale (sau
tumori), hemoragie i sindromul abdominal supraacut. Unii autori consider existena i
i unui sindrom vascular abdominal.
La examenul clinic elementul comun este durerea cu caracteristici diferite tuncie
de cauza determinant (ocluzii => durere colicativ, n ulcere perforate => durere
lancinant, n infarctul entero-mezenteric *=> dureri difuze).
Trebuie excluse alte cauze de dureri abdominale (infarct miocardic acut posteroinferior, pneumonie bazal, pericardit, colica saturnin, etc).
n afara durerii, sindroamele menionate asociaz un alt semn caracteristic:
- sdr. peritonitic <=> durere + contractur muscular,
- sdr. ocluziv => durere + oprirea tranzitului,
- sdr. hemoragie => durere + oc hemoragie,
- torsiunea de organ "=> durere + formaiune palpabil,
- sdr. abdominal supraacut <=> durere + oc.
Examenele de laborator (de rutin) pot evidenia leucocitoz (sdr. peritonitic),
-cderea hemoglobinei i a hematocritului (hemoragie digestiv superioar/ inferioar),
creterea bilirubinemiei, a amilazemiei (colecistite acute, pancreatite acute), etc.
Explorrile imagistice de rutin sunt: radiografia abdominal simpl ievideniaz
nivele hidro-aerice "=> ocluzii, pneumoperitoneu <=> ulcer perforat, etc), echografia
abdominal (precizeaz diagnosticul n colecistita acut, pancreatit, formaiuni
20

tumorale), echografia Doppler (evideniaz malformaii vasculare), endoscopia (n


hemoragiile digestive superioare i inferioare poate avea rol diagnostic sau/ i terapeutic
=> alcoolizri, electro-coagulri), etc.
4.5. PREGTIREA PREOPERATORIE PROPRIU-ZIS
Dup evaluarea riscului i echilibrarea tarelor organice se va realiza o pregtire
general i local. Momentul operator se va stabili n colaborare cu anestezistul cnd
bolnavul este echilibrat nutriional i metabolic, funciile vitale sunt compensate,
pregtirea general i local efectuat corespunztor astfel nct riscul operator s fie,
dac nu minim, mcar acceptabil.
4.5.1.PREGTIREA GENERALA
Are n vedere corectarea dezechilibrelor metabolice, hidro-electrolitice i acidobazice, corectarea anemiei (administrarea de snge, preparate de snge, fier, acid folie,
vitamina B12), antibioprofilaxie (chirurgia capului i gtului, chirurgia esofagian,
gastric, a tractului biliar, rezecii de organ, etc).
Dieta va fi redus cu cea. 18 ore preoperator la regim hidric, iar cu cel puin 8 ore
nainte de intervenie se va opri complet aportul per os.
Sonda de aspiraie naso-gastric este necesar la pacienii care vor suporta o
intervenie pe tractul gastro-intestinal, asigurnd aspirarea secreiilor digestive n timpul
interveniei; meninerea ei n post-operator previne distensia gastric.
Sondajul uretro-vezical se va efectua cu cteva ore pre-operator la pacienii ce
vor suporta intervenii prelungite (durat mai mare de 3ore), operaii n pelvis, etc.
4.5.2. PREGTIREA LOCAL
1. Pregtirea tegumentelor se va realiza prin depilare (radere) i antiseptizare cu
alcool iodat.
2. Pregtirea colonului se va efectua n funcie de tipul interveniei chirurgicale
(cu interesarea intestinului gros sau nu). Pentru interveniile care nu se desfoar pe
colon 1 -2 clisme asigur o pregtire adecvat; de asemenea, se pot administra purgative
i laxative uoare. In ceea ce privete interveniile pe colon exist 2 "scheme": prelungit
(ncepe cu cea. 7 zile nainte de operaie prin regim alimentar fr reziduuri, i ulterior
hidric, administrare de antibiotice - sulfamide, metronidazol - i purgative de tipul
uleiului de ricin i/ sau parafin. Cu 48 de ore nainte de intervenie se administreaz un
purgativ salin sau Manitol i Neomicin 4 grame/ zi asociat sau nu cu streptomicin; dup
24 ore se administreaz numai lichide i se efectueaz clisme pn la curirea complet a
colonului; se continu administrarea de Neomicin sau Streptomicin - lg p.o.) i scurt
(ncepe cu 48 ore pre-operator prin administrarea antibioticelor menionate i regim
hidric. Cu 12-24 ore nainte de operaie se administreaz un purgativ puternic de tipul
21

Fortrans). Pentru ambele metode se poate asocia o clism cu Betadin 10% pe masa de
operaie sau lavajul rectului cu Betadin concentrat (circa 100 ml). S-au mai folosit i
alte modaliti de pregtire colic: irigaia intestinal pe sond nazo-gastric,
administrarea Manitolului 20%, etc.
3. Pregtirea stomacului; n cazul stenozelor duodenale, dar mai ales pilorice,
cnd stomacul se dilat foarte mult, aspiraia i lavajul gastric pe sond naso-gastric,
sunt absolut necesare pentru reuita interveniei.
4.6. NGRIJIRILE POSTOPERATORII
Intervenia chirurgical, reprezint momentul de maxim stress pentru bonav i
familie Agresiunea chirurgical este n primul rnd fizic i apoi psihologic; anestezia
are rolul de a reduce la maximum stress-ul operator.
Aparatele i sistemele organismului sufer mai mult sau mai puin n urma
traumei operatorii, indiferent dac sunt sntoase sau prezint o afeciune preexistent;
organismul reacioneaz la agresiune prin ample reacii neuro-vegetative care au rolul de
a asigura funciile vitale ct mai aproape de normal.
Rspunsul la traum, dup Moore cuprinde 4 faze: catabolic, de inversiune,
anabolic i faza tardiv, de ctig ponderal. Cuthberson descrie n plus o etap iniial
de dezechilibru imediat post-traumatic.
l.Faza de dezechilibru imediat:
Are urmtoarele caracteristici:
- se instaleaz imediat post-anestezic;
- funciile vitale (respiraie i cardio-circulatorie) se regleaz cu dificultate, datorit
revenirii lente a SNC de sub influena drogurilor anestezice;
- reprezint momentul de risc maxim pentru apariia complicaiilor;
- apare att n interveniile mari, cu anestezie general, ct i n cele medii i mici cu
anestezie loco-regional.
2. Faza de catabolism:
- are caracter bifazic: o prim reacie de aprare (simpaticoton), determinat de
stimuli nociceptivi, hipovolemie, hipoxie, hipercapnie (din timpul interveniei) cu
secreie crescut de catecholamine, care au ca efect "centralizarea" circulaiei i reacia
neuro-endocrin, mai ampl i mai greu de modulat, caracterizat prin: secreie crescut
de hormon adreno-corticotrop (ACTH), cortizol, activarea sistemului reninangiotensin-aldosteron, creterea secreiei de hormon anti-diuretic (ADH), accentund
vasoconstricia i reabsorbia apei i sodiului de la nivel renal;
- reacia inflamatorie umoral i celular este intens;
- clinic, apare o febr moderat, sdr. cardiac hiperdinamic iar plaga operatorie
prezint semnele inflamaiei.
3. Faza de inversiune:
- ncepe la circa 3-5 zile post-operator i are o durat de 24-48 de ore (n absena
complicaiilor);
22

- se caracterizeaz prin parasimpaticotonie (bradicardie, hipotensiune arterial cu


tendin la lipotimie, etc);
- somnolen;
- scderea catabolismului i la bolnavii bine echilibrai i alimentai parenteral/
enteral (jejunostomie), ncepe anabolismul proteic; ca urmare apare cicatrizarea plgii.
4. Faza de anabolism:
- bolnavul i reia activitatea zilnic, plaga este cicatrizat complet i se pot
suprima suturile;
- fenomenele inflamatorii locale (plag) sunt minore;
5. Faza de ctig ponderal:
- bolnavul este practic sntos, cu curb ponderal pozitiv;
- plaga operatorie este vindecat.
MONITORIZAREA POSTOPERATORIE:
Urmrirea bolnavului n perioada postoperatorie se realizeaz prin mijloace
clinice i paraclinice.
MONITORIZAREA CLINIC:
Const ntr-un examen clinic sumar, efectuat o dat sau de mai multe ori pe zi, n
funcie de evoluia pacientului:
l.Anamneza: va ncerca s precizeze prezena i caracteristicele durerii (elementul
central al perioadei postoperatorii), instalarea unor simptome respiratorii (tuse,
expectoraie, dispnee), cardio-vasculare (lipotimie, palpitaii), digestive (apetit, greuri,
reluarea tranzitului), urinare (miciuni, disurie), etc.
2. Starea general: In primele ore dup intervenie, bolnavul este somnolent;
treptat devine comunicativ i uneori chiar euforic. Din a 3-a sau a 5-a zi i reia o parte
din activitile obinuite.
Monitorizarea febrei este extrem de important; n primele 24-48h poate exista o
ascensiune termic redus, de resorbie; persistena acesteia sau creterea n amplitudine
poate semnifica dezvoltarea unei tromboze venoase profunde, infecia plgii, viroz
respiratorie, etc. Febra neregulat, cu valori mari 39-40 eC, este caracteristic pentru
supuraiile profunde.
Aprecierea strii de hidratare se realizeaz prin: msurarea diurezei, aspectul
urinei, mucoasei linguale, pi iul cutanat abdominal; astfel n deshidratare urina este n
cantitate redus (sub 500ml/zi), concentrat, hipercrom, axilele sunt uscate, pliul
cutanat "lene" ori persistent, globii oculari hipotoni.
3. Examenul aparatului respirator i cardio-vascular poate evidenia infecii
bronho-pulmonare, aritmii, hipotensiune, etc. Drenurile pleurale, instalate pentru
evacuarea unui hemo-, pneumotorace post-traumatic sau postoperator trebuie aspirate ori
montate la un drenaj sub acvatic tip Beclere. Monitorizarea lichidului drenat trebuie s
fie strict; astfel o cantitate de snge mai mare de 100 ml/or din pleur, necesit
23

toracotomie de urgen.
3. Examenul aparatului digestiv:
Dup orice intervenie pe abdomen peristaltica gastro-intestinal este inhibat
temporar, relundu-se dup circa 24 ore pentru intestinul subire i dup 48-72 ore pentru
stomac i colon. Aceste perioade sunt sensibil prelungite n suturile i anastomozele
gastro-intestinale; de aceea, sonda nazo-gastric este absolut necesar post-operator n
interveniile mari, pentru a prentmpina distensia abominal i vrsturile. Obinuit,
sonda nazo-gastric trebuie meninut n jur de 3 zile; n cazul anastomozelor esogastrice, gastro-duodenale, ocluzii, sonda se poate menine pn la 7 zile. Sondele de
gastrostomie i, respectiv, de jejunostomie sunt utilizate pentru alimentarea enteral a
bolnavului; aceasta va ncepe dup 48 de ore pentru jejunostomie i dup 3-5 zile n
cazul gastrostomiei.
Reluarea tranzitului intestinal este extrem de important la orice bolnav care a
suferit o intervenie chirurgical; ileusul dinamic apare att n laparotomii ct i n
interveniile extra-abdominale, datorit influenei anestezicelor. nceperea alimentaiei va
coincide cu momentul relurii tranzitului intestinal pentru bolnavii fr suturi/
anastomoze pe tubul digestiv.
Exist autori care recomand alimentaia precoce postoperatorie (la 48-72 ore),
chiar n cazul interveniilor mari cu anastomoze digestive. Alimentaia per os va fi reluat
treptat, iniial prin regim hidric, i apoi alimente din ce n ce, mai consistente. Se prefer
alimentele cu potenial fermentativ redus (iaurt, brnz de vaci, carne slab fiart, etc).
Tuburile de dren sunt utilizate pentru a preveni acumularea lichidelor dup
operaie (snge, limfa, secreii intestinale, bil etc). Drenajul va fi montat decliv sau
procliv (forele care controleaz micarea lichidelor sunt gravitaia, capilaritatea,
presiunea intraabdominal). In monitorizarea postoperatorie se va urmri cantitatea i
aspectul secreiilor (serocitrin, sanguinolent, purulent, bilios, stercoral, etc).
Suprimarea tuburilor de dren se va face n funcie de experiena chirurgului de la 24 ore
postoperator pn la 10-14 zile (drenajul Kehr).
Plaga operatorie trebuie pansat regulat, prin aceasta nelegndu-se o inspecie
zilnic a acesteia; se vor respecta cu strictee principiile de asepsie/ antiseptie. Dup 48 de
ore structurile profunde sunt complet izolate de mediu extern, iar dup 5 zile plaga este
practic cicatrizat i se pot suprima o parte din firele de sutur. Aspectul tegumentelor i
secreiilor adiacente plgii permit diagnosticul precoce al unei complicaii (supuraie,
evisceraie etc).
Dup G.Geelhoed exist un "alfabet" al urmririi drenurilor unui bolnav operat.
- sonda IOT - air- A
- linie venoas/ perfuzie - blood - B
- drenuri toracice - chest - C
- drenuri abdominale - drains - D
- alimentaie enteral - enteric tubes - E
24

- diurez - sond uretro-vezical - Foley - F


- aspiraie nazo-gastric - gastric - G
MONITORIZAREA PARACLINIC
In perioada postoperatorie imediat se monitorizeaz funciile vitale (cardiorespiratorii) prin: EKG, tensiune arterial, PaC02, Pa02, Sa02 etc; examenul sngelui va
urmri determinarea hematocritului, hemoglobinei i leucogramei; hiperglicemia poate fi
prezent n primele zile ca urmare a unui deficit de utilizare periferic a glucozei.
Dozarea ureei i creatininei serice precum i a ionogramei permit evidenierea unei
insuficiene renale funcionale sau organice, precum i tulburri ale metabolismului
acido-bazic.
Examenele imagistice: radiografie (toracic i abdominal), echografic, CT. RMN,
pot evidenia complicaii pulmonare (embolie pulmonar, bronho-pneumonie. etc),
colecii purulente abdominale (abces subfrenic, pelvin, etc). Explorrile radiologice cu
substan de contrast se vor efectua pentru controlul etaneiti: anastomozelor sau
suturilor ca i pentru explorarea unor traiecte fistuloase.
Propunem n continuare un scor de evaluare postoperatorie zilnic; parametri
clinici i paraclinici n limite normale vor fi notai cu cte 1 punct, iar pentri modificrile
patologice semnificative se vor acorda 0 puncte, astfel nct punctaj u zilnic maxim s fie
10 (tabelul 4.10):

Tabel 4.10: Scor de evaluare post-operatorie.


Modificrile patologice cuantificate sunt: stare general mediocr/ grav, febr
mai mult de 38C, deshidratare (pliu cutanat lene sau persistent, limb prjit, globi
oculari hipotoni), dispnee, cianoz, polipnee, tuse cu expectoraie muco-purulent,
raluri bronice umede, aritmii cardiace, semne EKG de infarct miocardic recent,
tahicardie paroxistic supraventicular, puls filiform, hipotensiune arterial (TAS sub
80 mmHg), hipertensiune arterial (TAS mai mare de 180 mmHg, TAD peste 110
mmHg), abdomen meteorizat, destins, fr reluarea tranzitului intestinal, ascit,
infecia, dehiscena, evisceraia plgii operatorii, modificri cu peste 20% ale valorilor
probelor biologice, imagini radiografice sau/ i echografice patologice.
25

Urmrirea atent a pacientului dup operaie, permite diagnosticul i


tratamentul precoce al complicaiilor (de ex.: infeciile - diabeticul prezint un risc
crescut, sngerrile - la cei cu tulburri de coagulare, insuficiena renal acut, ocul
-cardiogen, toxico-septic, hemoragie, ulceraii de stress, detres respiratorie acut,
trombo-embolism pulmonar, insuficien hepatic, decompensarea afeciunilor
cardiace, infecii urinare, evisceraii, eventraii, etc).

26

"Elemente de propedeutic chirurgical",

BIBLIOGRAFIE SELECTIV:

Ed. Medical, Bucureti, 1981, p. 16-25, 220-

l.AngelescuN.

250. "Semiologie chirurgical" - "Tratat de


patologie chirurgical", vol.I, sub red. E.Proca,
2. Bancu E.V.

Ed.Medical, 1989, p.39-99.


"Bolnavul chirurgical cu tar respiratorie" "Tratat de patologie chirurgical", vol.II, sub

3. Bercea O.

red.E.Proca, coord.G.Litarczek, Ed.Medical,


Bucureti, 1998. "Hand book of General
Surgery", Blackwell Scientific Publications,

4. Bevan P.G., Donovan LA.

Oxford, 1992, p.31-95. "Urgene n chirurgia


abdominal" - "Chirurgie de urgen", sub

5. Caloghera C.

red.

C.Caloghera, Ed.Antib, Timioara,

1993, p.149-174, 320-351. "Bolnavul


chirurgical cu tar digestiv; metabolic 6. Cardan E.

endocrin" - "Tratat de patologie


chirurgical", voi II, sub red. E. Proca, coord.
G.Litarczek, Ed. Medical, Bucureti 1998,
p.194-196, 365-368. "Noul ghid de anestezie -

7. Cristea I., Ciobanu M.

terapie intensiv"- Ed. Medical, Bucureti,


1992, p.267-280. "Perioperative Pacient

8. Geelhoed G.W.

Protection"

"East European Journal",

vol.I, 1992. "Tratat de patologie chirurgical",


vol.II, sub red. E.Proca, coord. G.

9. Litarczek G.

Litarczek, Ed.Medical. Bucureti, 1998,


p.489-522, 543-593. "Politraumatismele" - "
Chirurgie de urgen", sub red. C.Caloghera,

10. Nicola T., Dabelea V.

Ed. Antib, Timioara, 1993, p.705-720.


"Bolnavul
diagnostic

ll.OniseiO.

chirurgical"
chirurgical",

"Elemente
Ed.

de

Helicon,

Timioara, 1997, p.ll-15


"Curs de semiologie medical", IMF Iai, 1990
"Physiologic Moritoring of the Surgical

12. StanciuC.

Patient" -"Priciples of Surgery, Schwartz", Mc

13.Varona J., Civetta J.M.

Graw- Hill, 6-thEd., 1994,p.489-511.


"Guidelines for Perioperative Cardiovascular
Evaluation for Noncardiac Surgery - Report of

14 * * *

the American College of Cardiology/ American


Heart Association Task Force on Practice
Guidelines", JACC, vol.27, no.4, March 15,
1996.

27