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Se aprob

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE


CAROL DAVILA BUCURETI

Cmin ............... camera ...........

DIRECIA SOCIAL
NR. ................. / ............................................. 2013
TX.

; A II-a fac. ; CPN ; CP-LEI ; CPV

CERERE DE NSCRIERE N CMIN


NUME: ....................................................................................................................................
PRENUME: ............................................................................................................................
FACULTATEA: .....................................................................................................................
An de studiu (n anul universitar 2012 2013) ...................................................................
Nr. Matricol ............... Nr. telefon-acasa ............................ mobil ......................................
Buletin de Identitate
Seria ........... Numrul .................................................................
Paaport
Eliberat de Poliia .......................................................................
(ptr. strini)
La data de ....................................................................................
Cod numeric personal ................................................................
Domiciliul din provincie: Str. ................................................................. Nr. .......................
Bl. .................. Ap. ............. localitatea........................................
Judeul ..........................................................................................
ara, Ora pentru strini ....................................................................... Sex: M. F.
Am locuit n cmin ................................ camera ................ n anul universitar 2012-2013
Cerere pentru cmin ............................. camera ................ n anul universitar 2013-2014
Opiuni (cu cine doresc s locuiesc n camer ) ...................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Declar pe propria mea rspundere c datele sunt reale.
SEMNTURA
.............................................

DATA
.................................

Autentificarea cererii de ctre personalul Rectoratului.


Semntura
Administrator Financiar (Patrimoniu)
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