ROMNIA

JUDE UL ________________
PRIM RIA MUNICIPIULUI
ORA ULUI
_____________________________
COMUNEI
Primar,
Nr.________din_____________
C

tre,
CONSILIUL JUDE EAN __________________________
Doamnei / Domnului Arhitect ef ______________________________

Urmare cererii nregistrat

cu nr. ________ din ________________, pentru emiterea

(1)

autoriza iei de construire/desfiin are solicitat de

(2)

_________________________________________

municipiul
ora ul ____________________________
comuna
satul ________________________, sectorul ________________, cod po tal ____________,

cu domiciliul
sediul

n jude ul __________________

strada______________________ nr._________, bl.______, sc.______, et.______, ap. _________,

telefon/fax_______________________________ e-mail____________________________________.
pentru imobilul teren i/sau construc ii situat n jude ul ____________________________
municipiul
ora ul ___________________________
sectorul ___________
satul___________________
comuna
cod po tal _____________, strada____________________ nr.__________, bl.______, sc. ______,
(3)

et. ______, ap._________sau identificat prin ____________________________________________

_________________________________________________________________________________
(4)

n vederea execut rii lucr rilor de

______________________________________________

_________________________________________________________________________________
n conformitate cu prevederile Legii nr. 50/1991 republicat , privind autorizarea execut rii
lucr rilor de construc ii, republicat , cu modific rile

i complet rile ulterioare, v

rug m s

emite i

avizul structurii de specialitate din cadrul Consiliului Jude ean asupra proiectului (propunerii) de
Autoriza ie de construire/desfiin are anexat prezentei.
PRIMAR,

SECRETAR,

L.S.

ARHITECT EF,
(1)

(2)

Numele i prenumele solicitantului

Adresa solicitantului
Date de identificare a imobilului teren i/sau construc ii
(4)
Scopul emiterii certificatului de urbanism
(4)
Se nscriu categoriile de lucr"ri, denumirea investi iei/lucr"rilor, capacitatea i alte elemente
definitorii.
*)Se va semna de arhitectul- ef sau pentru arhitectul- ef, de c"tre persoana cu
responsabilitate n domeniul amenaj"rii teritoriului i urbanismului, specificndu-se func ia i
titlul profesional, dup" caz.
(3)