Sunteți pe pagina 1din 14

GHID DE EVALUARE CLINICA - ANAMNEZA CLINICA

Sumar
I
1. Date de identificare
2. Motivele prezentarii la consult
3. Parcurs familial, cuplu si grup social, context familial
4. Diagnostic ipotetic/prezumtiv
5. Probe aplicate pentru precizarea diagnosticului
6. Diagnostic DSM/ICD
7. Diagnostic diferential
8. Conceptualizarea cazului
II.
Descrierea succint a componentelor psihologice

*Obiectivul evalurii clinice:


Evaluarea clinica , sau psihodiagnosticul, are ca scop identificarea strilor
psihologice de sntate i/sau boal i a mecanismelor psihologice de
etiopatogeneza si/sau de sanogeneza cu relevanta pentru pacient.
* Daca pacientul este copil, informatiile anamnestice se obtin de la parinti sau se
valideaza cu informatii de la acestia.
* In masura in care este necesar si posibil se pot valida informatiile obtinute prin
anamneza cu interviuri cu membrii familiei
* Se foloseste interviul comprehensiv, caci este un ghid , nu un chestionar !!
* Scop : stabilirea cauzelor/originea simptomelor declarate prin detalii biografice
(longitudinal).
* Intrebarile se pot asocia cu analiza analiza viselor, cu interpretarea actelor ratate, cu
asociatii libere.
* In paralel se urmresc reaciile mimico-pantomimice, etc cu care se
completeaza ghidul de observatie.

1. Date de identificare
*Gen, varsta, profesie, ocupatie actuala, loc de munca / scoala, s.a. (+ data & numar
de telefon & adresa email)
2. Motivele prezentarii la consult

* Motivele asa cum sunt ele expuse de pacient.


* Se insista asupra stabilirii datei aproximative (an, perioada) a particularitatilor
situationale in care au aparut simptomele, primele senzatii de disconfort.
* AICI se adauga primele informatii obtinute prin observatie pe parcursul
primei intalniri si a urmatoarelor (vezi ghid de observatie).
3. Parcurs familial, cuplu si grup social, context familial
* 1.Familia de origine ( + Antecedentele psihopatologice

personale, factorii

heredocolaterali si favorizanti ); 2. Evolutia personala ; 3. Nivelul material si modul de


viata actuala ;
3.1.Familia de origine

Profesia si ocupatia parintilor

Varsta parintilor la nasterea pacientului (daca este cazul !)

Conditii de trai: casa, rude prezente in casa in afara de parinti

Locul nasterii, cine l-a crescut; daca altcineva in locul parintilor cine si de ce, cit
timp

si

reinsertia

in

familie

coordonate

afective.

(Reprezentarea

eseniala/dominanta, modelul dominant - vezi teoria atasamentului !)

Numarul copiilor in fratrie, pozitia pacientului

Relatiile cu parintii si fratii

Exemple de intrebari
Daca nu ati fost crescut de parintii dvs. naturali, cine v-a crescut si in ce perioada de timp ? Relatiile dintre
parinti/inlocuitori: daca au existat conflicte, divort, parinti vitregi, si daca da, relatia cu acesta; parintele
autoritar/neautoritar ;
Imaginea reprezentativa a tatalui (o scurta descriere a personalitatii acesteia, precum si a atitudinii pe care a
avut-o fata de dv, in trecut , si o are in prezent) ;
Imaginea reprezentativa a mamei (o scurta descriere a personalitatii acesteia, precum si a atitudinii pe care
a avut-o fata de dv, in trecut , si o are in prezent) ;
Imaginea reprezentativa a altei persoane investite cu autoritate (o scurta descriere a personalitatii acesteia,
precum si a atitudinii pe care a avut-o fata de dv, in trecut , si o are in prezent) ;
In ce mod ati fost pedepsit de parintii dvs. in perioada copilariei ?
Descrieti in cateva cuvinte atmosfera in casa in care ati crescut: neconflictuala/conflictuala; reactii la
conflicte
Descrieti relatiile dintre parinti si dintre pacient si ceilalti copii in familia de origine.
Aveati incredere in parintii dvs. ?

Va intelegeau parintii dvs. ?


V-ati simtit iubit si respectat de parintii dvs. ?
Daca ati avut un parinte vitreg, ce varsta aveati cand parintele dvs. natural s-a recasatorit si cum s-a derulat
relatia cu acesta?
A intervenit cineva (parinti, rude, prieteni) in casatoria dvs., in alegerea profesiei etc. ?
Cine este cea mai importanta persoana din viata dvs. ?

Fuga de acasa si de ce. Daca situatia respectiva s-a repetat.

Exemple de intrebari
Ati incercat vreodata sa fugiti de acasa
Care au fost motivele pentru care s-a repetat fuga

Tentativa de suicid (atentie debutanti in profesie, mai bine nu !)

Exemple de intrebari
Ati comis vreodata o tentativa de suicid, scenariu ?
Care au fost motivele pentru care s-a repetat

Reprezentarea pe care a avut-o asupra imaginii socio-culturale a familiei. Modelul


familiei de origine, religie, nivel de credinta (tabu-uri si inhibitii).

Alte valori care au influentat evolutia (cel mai mult anii copilariei si
adolescentei): apartenenta etnica; normele culturale ale comunitatii; valori, norme
ale familiei .

Boli in familie, cine, grad de rudenie, prezenta in casa, efecte asupra evolutiei
clientului. Informatii despre patologii prezente la oricare membru al familei si/sau
persoane care au influentat prin prezenta evolutia persoanei (- >antecedente
heredolaterale)

Exemple de intrebari
Sufera vreun membru al familiei dvs. de alcoolism, epilepsie, depresie sau orice alta afectiune care ar putea
fi considerata o tulburare mentala ?
A comis vreo persoana din familia dvs. o tentativa de suicid sau a recurs la suicid ?

Urmatoarele informatii se obtin de la pacient prin bifare check list.


Asadar, se printeaza si se inmineaza pacientului.

Este o modalitate de validare, ca urmare se aplica doar daca este cazul (lipsa de informatii
din varii motive, blocaje, etc).
Subliniati unele situatii care au avut loc in timpul copilariei/ adolescentei dvs. :
copilarie fericita
copilarie nefericita
abuz de alcool
convingeri religioase puternice
probleme emotionale
probleme comportamentale
probleme la scoala
probleme medicale
probleme de familie

3.2. Evolutia personala

Evolutia scolara : disciplina scolara, preferinte pentru anumite materii ; optiunea


pentru profesie, de ce (motivatia) ; daca a fost sustinut, influentat in aceasta
optiune; de cine a fost influentat (autoritatea) ; profesii exercitate anterior;
motivele pentru care au parasit un loc de munca; relatia cu colegii; recompense
sau penalizari; expectante in tinerete si in prezent.

Urmatoarele informatii se obtin de la pacient prin bifare.

Va rugam sa incercuiti numarul/ valoarea care reflecta cel mai bine opiniile dvs. :
Dezacord total

Dezacord

Neutru

Acord

Acord
total

Nu trebuie sa gresesc

Trebuie sa fiu bun in orice intreprind

Cand nu stiu un anumit lucru, pretind ca-l stiu

Nu trebuie sa dezvalui nimanui informatii personale

Sunt o victima a circumstantelor/ imprejurarilor exterioare

Viata mea este controlata de forte din exterior


Ceilalti oameni sunt mai fericiti decat mine

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

Este foarte important pentru mine sa-i multumesc pe ceilalti


oameni
Nu-mi place sa-mi asum riscuri
Nu merit sa fiu fericit
Daca imi ignor propriile probleme, ele vor disparea

1
1
1

2
2
2

3
3
3

4
4
4

5
5
5

Este responsabilitatea mea sa-i fac pe ceilalti fericiti

Trebuie sa ma straduiesc sa fiu perfect


Exista doar doua moduri de a face lucrurile unul corect si
altul gresit

Va rugam sa completati urmatoarele afirmatii :

Sunt o persoana care


.
Toata viata mea
...
Inca de cand eram copil
.
E greu pentru mine sa admit

Unul din lucrurile pe care nu pot sa le iert


...
Ce e mai putin placut, pe masura ce inaintez in varsta este

Una din caile prin care as putea sa ma ajut, dar nu reusesc este
..

3.3. Nivelul material si modul de viata actual

Nivelul veniturilor in raport cu cerintele proprii si ale familiei, proiecte raportate


la familie

Locuinta, utilizarea timpului liber

Comportamente, manifestari individuale in diverse imprejurari ale activitatii


cotidiene profesie, familie, timp liber.

Proiecte, planuri, expectante / familie si viata profesionala.

Surse de conflict

Evolutia relatiilor interpersonale in cadrul grupului de aceeasi varsta

Exemple de intrebari
Va faceti cu usurinta prieteni ?
Tineti la prietenii dvs. ?
Ati fost vreodata intimidat sau tachinat de prietenii dvs. ?
Va rugam sa descrieti pe scurt o relatie care va ofera : a. Bucurie, b. Suparare/tristete

Va rugam sa va autoevaluati cat de relaxat/ confortabil va simtiti in diversele situatii sociale: foarte relaxat,
relativ confortabil, relativ inconfortabil, foarte anxios/ tensionat.
In general, va exprimati propriile ganduri, opinii si dorinte celorlalti in mod deschis ? Descrieti acele
persoane sau acele situatii in care nu puteti sa va exprimati in mod deschis propriile ganduri si sentimente.
Va dadeati multe intalniri in perioada liceului ? A facultatii ?
Aveati unul sau mai multi prieteni cu care puteati sa va impartasiti in mod deschis propriile ganduri si
sentimente ?

Evolutia relatiilor interpersonale in cadrul grupului profesional

Exemple de intrebari
Exista vreo problema/ dificultate in relatiile dvs. de natura profesionala ? Daca da, va rugam sa specificati.
Urmatoarele informatii se obtin de la pacient prin bifare
Va rugam sa completati urmatoarele afirmatii :
a.

Unul din modurile prin care oamenii ma ranesc este

b.

V-as putea uimi/ surprinde prin

c.

O mama ar trebui sa
..

d.

Un tata ar trebui sa

e.

Un prieten adevarat ar trebui sa


..
Va rugam sa prezentati o scurta descriere a dvs., asa cum v-ar descrie :

a.

Sotul/ sotia dvs. (daca sunteti casatorit)

b. Cel mai bun prieten al dvs.

c. O persoana care nu va place prea mult

In momentul de fata, sunteti afectat de o dragoste din trecut? Daca da, va rugam
sa detaliati

Conflicte si situatii neconflictuale;

Viata sexuala si imagini asociate sexualitatii

Exemple de intrebari
Va rugam sa descrieti atitudinea parintilor dvs. fata de sexualitate. Se discutau in casa dvs. probleme
referitoare la sex/ sexualitate ?
Cum si cand atit aflat pentru prima oara despre sexualitate ?
Cand ati devenit pentru prima oara constient de propriile dvs. impulsuri sexuale ?
Ati avut vreodata sentimente de vina sau stari de anxietate in legatura cu relatiile sexuale sau masturbarea ?
Ne puteti oferi orice informatie relevanta in legatura cu primele dvs. experiente sexuale sau cu cele
ulterioare ?
Sunteti satisfacut de viata sexuala in acest moment ? Daca nu, va rog sa explicati.
Va rugam sa precizati alta problema refritoare la sexualitate care nu a fost discutata

Urmatoarele informatii se obtin de la pacient prin bifare

Bifati care din urmatoarele imagini care va corespund :


imagini sexuale agreabile

imagini sexuale dezagreabile

imagini legate de o copilarie nefericita

imagini de singuratate

imagini de neajutorare

imagini legate de seductie

imagini agresive

imagini legate de dorinta de a fi iubit

Relatii anterioare (relatiile de cuplu in liceu, facultate si stabilitatea acestora);


motivele angajarii in relatii si al intreruperii acestora

Relatia de cuplu actuala, casatorit/uniune liber consimtita; copii/virste si relatia cu


acestia ; relatia cu socrii , parintii in prezent.

Casatoria

Exemple de intrebari
De cat timp va cunosteati sotul/ sotia inainte de casatorie ?
De cat timp sunteti casatorit ?
Ce varsta are sotul/ sotia dvs. ?
Ce profesie are sotul/ sotia dvs.?

Descrieti in cateva cuvinte personalitatea sotului/ sotiei dvs.


In ce domenii sunteti compatibil cu sotul/ sotia dvs. ?
In ce domenii sunteti incompatibili ?
Cum va impacati cu rudele dvs. (frati, cumnati etc.) ?
Cati copii aveti ? Varsta si sexul copiilor dvs.
Prezinta vreunul dintre copiii dvs. probleme speciale ?
Pentru persoanele de sex feminin - Ne puteti oferi orice inofrmatie relevanta in legatura cu avorturile
avute ?

Factori biologici

Exemple de intrebari
In momentul de vata, aveti unele preocupari/ griji in legatura cu starea dvs. de sanatate ? Va rugam sa
specificati
Ce medicamente le luati in mod curent sau pe care le-ati luat in ultimele 6 luni (inclusiv aspirina sau orice
alte medicamente care au fost prescrise de medic/ farmacist sau medicamente fara prescriptie medicala).
Obisnuiti sa luati trei mese pe zi ? Daca nu, va rugam sa explicati de ce ?
Faceti exercitii fizice in mod regulat ? Daca da, ce tip de exercitii si cat de des?
Ati suferit vreodata leziuni la nivelul capului sau v-ati pierdut cunostinta ? Va rugam sa ne oferiti detalii :
Va rugam sa ne precizati daca ati avut interventii chirurgicale (oferiti date)
Va rugam sa descrieti orice accident sau vatamari pe care le-ati suferit (oferiti date)

Urmatoarele informatii se obtin de la pacient prin bifare

.In jurul fiecarui item, va rugam sa notati (cu un semn de


x) frecventa consumului urmatoarelor tipuri de substante
sau aparitiei diverselor probleme listate mai jos :

Marijuana
Tranchilizante
Sedative
Aspirina
Cocaina
Calmante
Alcool

Niciodata

Rar

Frecvent

Foarte frecvent

Cafea
Tigari
Narcotice
Energizante
Halucinogene (LSD)
Diaree
Constipatie
Alergii
Hipertensiune arteriala
Afectiuni cardiace
Greata
Vomismente
Insomnie
Dureri de cap
Dureri de spate
Treziri matinale
Mancare excesiva
Somn agitat
Lipsa de apetit
Consum de alimente de proasta calitate ( junk food )

Subliniati urmatoarele tipuri de afectiuni pe care le prezentati dvs. sau vreun membru al familiei dvs. :

boli tiroidiene, boli renale, boli neurologice, boli infectioase, diabet, cancer, boli gastrointestinale, prostata, glaucom,
epilepsie, altele :

Istoria continua de viata

Va rugam sa notati orice amintire sau experienta semnificativa pe care ati trait-o in urmatoarele intervale de timp :
0 5 ani
6 10 ani
11 15 ani
16 20 ani
21 25 ani

26 30 ani
31 35 ani
36 40 ani
41 45 ani
46 50 ani
51 55 ani
56 60 ani
61 65 ani
Peste 65 ani

Asteptari privind psihoterapia


Exemple de intrebari

In cateva cuvinte, cu ce credeti ca se ocupa psihoterapia?


Ce anume doriti sa obtineti cu ajutorul psihoterapiei?

4. Diagnostic ipotetic/prezumtiv
5. Probe aplicate pentru precizarea diagnosticului si rezultate (vezi
pagina urmatoare Descrierea succinta a componentelor psihologice +
analiza corelativa)
6. Diagnostic DSM/ICD

Axa I

Axa II

Axa III

Axa IV

Axa V (indicele GAF)

7. Diagnostic diferential

8. Conceptualizarea cazului - descriere succinta a componentelor psihologice


/ maxim p
Concluziile vor fi derivate deductiv i/sau inductiv din anamneza si testele clinice
utilizate
Sumarizarea informatiilor n termeni psihologici, antecedente heredo-colaterali, factori
favorizanti/ precipitanti, declansatori, sustinatori.

Istoric terapeutic (daca este

cazul) ; istoric medical (daca este cazul); evolutia patologiei (episodica sau
continua) asociat cu.,durata, evolutie, etc
II. Descrierea succint a componentelor psihologice

Nivel Subiectiv/Emoional (inclusiv Satisfacia/Calitatea vieii)


Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe i/sau
interviuri clinice)

Nivel Cognitiv
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe i/sau
interviuri clinice)

Nivel Comportamental
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe i/sau
interviuri clinice)

Nivel Psihofiziologic
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe i/sau
interviuri clinice)

Nivel de Personalitate i Mecanisme Defensive/Adaptare


Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe i/sau
interviuri clinice)

Nivel de Relationare Interpersonal

III. Observatia

Pe parcursul interviului anamnestic. Foarte importanta prima impresie !


Principalele domenii de observatie si explorare clinica
1. Expresia si tinuta persoanei (atitudinea ; modul de a se imbraca ; mimica ;
calitatea discursului ; pantomima/miscarile corpului ; reactiile la prima intilnire cu
terapeutul ; conduitele de opozitie, cooperare, indiferenta) ; intelegerea propriei
situatii*; evocarea simptomelor cu agitatie, apatie, etc)
2. Nivelul de mobilizare al gindirii (bogatia vocabularului; capacitatea de a rationa,
memorie, nivelul de adecvare a rationamentului la realitate ; inteligibilitatea
discursului ; lentoarea sau accelerarea ritmului gindirii, delir)
3. Comportamentul (agitatie, agresivitate, retragere, hiperactivitate, automutilare,
inclusiv mincatul inghiilor; conduite delicvente ;
tentative de fuga* , de suicid*, etc)
4. Constiinta de sine si a mediului (claritatea si constiinta de sine ; constientizarea
altora ; identificarea interlocutorilor ; intelegerea ; atentia ; vigilenta ; orientarea
spatio-temporala)
5. Dispozitie bazala (depresiva, excitatie, colerica, euforica, constanta,
schimbatoare..)
6. Conduita alimentare, calitatea somnului, igiena proprie (neglijenta in igiena,
somnambulism*, anorexie*, bulimie*)
7. Relatii sociale (prieteni*, familie*, integrare profesionala*, integrarea in grup*)
8. Viata afectiva si sexuala (investitii afective*, epuizare*, hipersexualitate,
impotenta*, frigiditate*)
9. Somatic / somatizari (dureri*, tulburari senzoriale*, maladii diverse*)
Obligatoriu consult medical !