Sunteți pe pagina 1din 53

CILE DE

ADMINISTRARE A
MEDICAMENTELOR N
TIMPUL RESUSCITRII
CARDIOPULMONARE
RC (UK)

Obiective
nelegerea necesitii obinerii
unui acces intravenos
Revizuirea echipamentului folosit
Locurile preferate pentru accesul
venos
nelegerea complicaiilor care pot
surveni
RC (UK)

Avantajele accesului venos


Administrarea medicamentelor
Administrarea fluidelor
Recoltarea probelor de snge
Introducerea cateterelor de pacing

RC (UK)

Accesul venos periferic


Extremitatea superioar
Partea dorsal a palmei
Antebra, fos antecubital
Gt
Vena jugular extern
RC (UK)

Complicaii ale accesului venos


periferic
Imediate
Eecul canulrii venei
Formarea hematomului
Extravazarea medicamentelor, a
fluidelor
Pericol de afectare a structurilor
nvecinate
Embolie gazoas
Fragmentarea/ruperea canulei
sau a acului

Tardive
Tromboflebit
Celulit

RC (UK)

Accesul venos central


Vena jugular intern
Vena subclavicular

RC (UK)

Vena jugular
intern dreapt

Artera carotid
comun dreapt

Vena subclavicular
dreapt

Cartilajul
tiroidian

Vena subclavicular
stng

RC (UK)

Complicaii ale canulrii


venelor centrale

Puncie arterial
Hematom
Hemotorax
Pneumotorax
Embolie gazoas
Pericol de afectare a structurilor nvecinate
Aritmii

RC (UK)

Administrarea traheal a
medicamentelor

Imposibilitatea canulrii venoase


Necesitatea tubului traheal in situ
Ajustarea dozei i a volumului
Dispersia n arborele bronic

RC (UK)

Administrarea traheal a
medicamentelor
Medicamente care
pot fi administrate
endotraheal:
Epinefrina
Lidocaina
Atropina
Naloxona

Medicamente care nu
pot fi administrate
endotraheal:
Amiodaron
Bicarbonat de sodiu
Calciu

RC (UK)

ntrebri?

RC (UK)

Rezumat
Dac avei la ndemn o canul venoas
periferic funcional, folosii-o de la nceput
Venele centrale reprezint cea mai bun
alegere, dac situaia permite, dar fii ateni
la complicaii
Calea endotraheal poate fi folosit cu
ajustarea corespunztoare a dozelor

RC (UK)

LINII I FLUIDE
INTRAVENOASE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.


Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen
Director al Centrului Internaional de Medicin de Urgen
M.S. Hershey Medical Center
Penn State University
Hershey, Pennsylvania, USA

RC (UK)

UTILIZAREA CORECT A
FLUIDELOR IV
Prejudeci:
- SF

(serul fiziologic) este mai bun dect RL (Ringer


lactat)
- IV este mai bine dect PO
- Este corect administrarea n bolus a glucozei 5%
- Hipokalemia trebuie rapid tratat
- 100 ml / or trateaz deshidratarea
- Bolusurile de fluide produc insuficien cardiac
congestiv

RC (UK)

UTILIZAREA CORECT A
FLUIDELOR IV
nainte de nceperea tratamentului IV ntrebaiv dac acesta este cu adevrat necesar
Complicaii (pe diapozitivul urmtor)
Multe medicamente sunt la fel de eficace PO:
- aminofilina
- steroizii
- benadryl (diphenhydramine)
- antibioticele
- antialgicele

Uzual, dac pacientul nu prezint vrsturi se


prefer administrarea PO
RC (UK)

COMPLICAIILE TERAPIEI
IV
Infecii

- > 40.000 cazuri / an n S.U.A.


- aproximativ 10.000 de decese / an
- frecven obisnuit:
2 - 5 % dac < 48 ore
8 - 10 % dac 72 - 96 ore
> 10 % dac > 96 ore
- regula de baz pentru prevenire: schimbarea tuturor
cateterelor n interval de 48 - 72 ore
RC (UK)

ALTE COMPLICAII
Tromboflebite neinfecioase care pot periclita accesul
venos ulterior
Necroze tisulare prin extravazarea medicamentelor
sau fluidelor
Alergii sau eczeme de contact, datorate benzilor
adezive utilizate la fixarea cateterelor
Embolii gazoase i hemoragii n cazul deconectrii
liniilor venoase
Embolie de cateter - poate necesita tratament
chirurgical
Suprancrcare volemic / dezechilibru electrolitic
RC (UK)

CONINUTUL FLUIDELOR
PENTRU TERAPIA IV
1. GLUCOZA 5 %

5 % glucoz n ap
50 g / L
200 calorii / L
pH = 4,5
252 mOsm / L
RC (UK)

CONINUTUL FLUIDELOR
PENTRU TERAPIA IV
2. SERUL FIZIOLOGIC

0,9 % NaCl
154 mEq Na / L
154 mEq Cl / L
308 mOsm / L
pH = 4 - 5
nu furnizeaz ap liber
RC (UK)

CONINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA


IV
3. RINGER LACTAT

130 mEq Na / L
109 mEq Cl / L
4 mEq K / L
3 mEq Ca / L
28 mEq lactat / L
273 mOsm / L
pH = 6,5 - 7
furnizeaz 100 ml ap / L soluie Ringer
RC (UK)

CONINUTUL FLUIDELOR
PENTRU TERAPIA IV
4. SOLUIE NaCl 0,45 %

77 mEq Na / L
77 mEq Cl / L
154 mOsm / L
pH = 4 - 5
furnizeaz 450 ml ap / L soluie
NaCl 0,45 %
RC (UK)

CONINUTUL FLUIDELOR PENTRU


TERAPIA IV
5. GLUCOZ 5 % CU NaCl 0,45 %

50 g (200 Kcal) glucoz / L


77 mEq Na / L
77 mEq Cl / L
406 mOsm / L
pH = 4,0
RC (UK)

CONINUTUL FLUIDELOR PENTRU


TERAPIA IV
6. GLUCOZA 5 % / NaCl 0,18 %

50 g (200 Kcal) glucoz / L


34 mEq Na / L
34 mEq Cl / L
321 mOsm / L
pH = 4,0
RC (UK)

CONINUTUL FLUIDELOR
PENTRU TERAPIA IV
Glucoz 10 % n ap (100 g / L;
400 Kcal / L)
Glucoz 5 % cu RL (525 mOsm / L)
Glucoz 5 % cu SF (560 mOsm / L)

RC (UK)

CONINUTUL FLUIDELOR
PENTRU TERAPIA IV
8. NaCl 3 % HIPERTON

513 mEq Na / L
513 mEq Cl / L
1026 mOsm / L
Folosii doar n cazuri de
hiponatremie agravat de convulsii
sau n instabilitatea hemodinamic
RC (UK)

ALEGEREA FLUIDELOR IV
PRINCIPII GENERALE DE SELECIE

Coninutul de Na
Osmolaritatea
pH
Cantitatea de ap furnizat
Necesarul de glucoz (calorii)
Rata de administrare anticipat
RC (UK)

RINGER LACTAT
De elecie pentru:

1. Orice situaie care necesit bolus injectat rapid i


n cantitate mare
2. Necesar de volum crescut i prelungit (arsuri)
3. Acidoz uoar spre moderat datorat depleiei
volemice
4. Irigri oftalmice (soluie cu pH neutru)

Se pot administra peste 40 L RL /


24 ore fr modificarea ionogramei
RC (UK)

CONTRAINDICAII RL

Insuficiena renal (din cauza coninutului n K)


Necesitatea meninerii glicemiei
Necesar de ap > 100 ml / L
Not:
Acidoza lactic nu este o contraindicaie pentru
administrarea de RL !
Transfuzii (? produce coagulare pe aceeai linie
venoas)
De reinut:
RL este frecvent preferat SF n deshidratrile acute !
RC (UK)

SER FIZIOLOGIC
De administrat n:
Depleia volemic la pacienii cu
insuficien renal sau stare
neprecizat a funciei renale
Hiponatremie moderat, datorat
depleiei volemice
Vehicul fluid pentru transfuzii pe
aceeai linie
Mediu de diluie pentru fenitoina IV
RC (UK)

SER FIZIOLOGIC
CONTRAINDICAII

n caz de administrare prelungit se


produce acidoz hipercloremic i
hipokalemie
Necesit soluie tampon (pH NaCl 0,9 % =
4)
Necesit meninerea potasemiei
Sensibilitatea la Na (ICC - insuficiena
cardiac congestiv sau HTA)
Necesit meninerea glicemiei
RC (UK)

NaCl 0,45 % SAU 0,18 %


Utile cnd pacientul este sensibil la
ncrcarea salin
Util cnd pacientul necesit
ncrcare volemic
Sub form de NaCl 0,45 % + Glu 5 %
sau NaCl 0,18 % + Glu 5 % + potasiu
realizeaz meninerea de lichid n
patul vascular
RC (UK)

GLUCOZA 5%
CONTRAINDICAII
Ori de cte ori este necesar un
bolus rapid (ca bolus ridic glicemia
la > 900 mg / dL chiar la pacieni
nediabetici)
Bolusul rapid determin:
1. Hiponatremie
2. Hipokalemie
3. Hiperglicemie

RC (UK)

DEPLEIA DE POTASIU I CORECTAREA EI

Necesarul zilnic ntre 40 - 100 mEq K


Trebuie msurate pierderile de potasiu n urin,
aspirat nasogastric i celelalte pierderi lichidiene
pentru a determina cantitatea necesar corectrii
n caz de hipokalemie deficitul global este de 100
mEq pentru fiecare scdere a potasiului seric cu 0,75
mEq / L
Nu este necesar aproape niciodat o nlocuire mai
mare de 20 mEq K / or

RC (UK)

ADMINISTRAREA PO A
POTASIULUI
KCl IV provoac iritaia i sclerozarea
venelor i este dureroas
Aportul PO de K este mai eficient dac
pacientul nu vars
ncercai KHCO3 dac gustul KCl este
neplcut pentru pacient
Administrai 20 mEq PO / 4 ore (cu
scopul de a obine o medie de 10 mEq
RC (UK)
/ or)

APORTUL DE POTASIU
Dac este necesar administrarea IV, se va
folosi injectomatul cu 10 mEq / 50 - 100 ml / or
Se poate administra potasiu mai concentrat
printr-o linie venoas central
Verificai potasemia dac diureza scade sau
dac s-au administrat 100 - 150 mEq K
Tratament de ntreinere recomandat:
Glu 5 % + NaCl 0,18 % + 20 mEq KCl / L la un
debit de 1 - 2 ml / kgc / or
RC (UK)

ALEGEREA DEBITULUI IV
Cel mai important principiu:
Dac pacientul prezint depleie volemic
semnificativ, administrai bolusuri rapide, n
cantitate mare (nu 100 - 150 ml / or)
La copii folosii bolusuri de 20 ml / kgc
Adulti:
bolus 500 - 1000 ml
ICC: bolus 200 ml
Este important reevaluarea pacientului dup
administrarea fiecrui bolus!
RC (UK)

BOLUSURILE
Adulii tineri i sntoi nu fac ICC dup
administrarea a 1 - 2 L n bolus; adesea
este nevoie de 5 - 6 L administrai rapid
chiar pentru tratamentul unei simple
deshidratri datorate unei gastroenterite
Pacienii traumatizai pot necesita chiar
cantiti mai mari de fluide n bolus n
vederea reanimrii
RC (UK)

DOZE IV DE MENINERE
LA COPII
(PE 24 ORE)
100 ml / kgc pentru copiii < 10 Kg
1000 ml + 50 ml / kgc pentru copiii ntre
10 - 20 Kg
1500 ml + 20 ml / kgc pentru copiii ntre
20 - 30 Kg
RC (UK)

DOZE IV DE MENINERE
LA ADULI
Minimum 2 litri / 24 ore
(1000 ml urin + 1000 ml alte pierderi)
Pierderi crescute nemsurabile:
500 ml / 24 ore / 1 grad (temperatur
corporal)
500 ml / 24 ore pentru tahipnee
Se adaug restul pierderilor (sond
nazogastric, drenaje, diaree, etc.)
RC (UK)

COMPARAIE SOLUII DE
REUMPLERE

RC (UK)

SOLUII
MACROMOLECULARE
Cele mai indicate-HES
Exist mai multe tipuri de HES
Ultima generaie este HES 130/0.4Voluven

RC (UK)

HES I VOLUVEN
(HES130/0.4)

RC (UK)

VOLUVEN -HES 130/0,4

RC (UK)

VOLUVEN -HES 130/0,4

RC (UK)

DOZE HES I VOLUVEN


Pentru HES i Voluven
doza maxim - 33 ml/kg/24h (adic1500
-2000 ml/24h) pentru prima zi i
20ml/kg/24h pentru urmtoarele 2 zile

Administrare limitat la 3 zile i la o


doz total de 80ml/kg

RC (UK)

TEHNICA CATETERIZRII
VENEI SUBCLAVII
Pacientul va fi pregtit la fel ca n cazul cateterizrii
venei jugulare interne
Se va introduce un cearaf rulat ntre umerii
pacientului (dac nu prezint leziune de coloan
vertebral cervico-dorsal)
Se introduce acul imediat sub clavicul, n punctul de
ntlnire a treimii interne cu treimea medie
Vrful acului va fi ndreptat spre manubriul sternal
Seringa i acul vor fi meninute paralel cu axul
longitudinal al claviculei

RC (UK)

INDICAIILE PERFUZIEI
INTRAOSOASE

Stop cardio-respirator
oc (de orice tip)
Deshidratare sever
Arsuri extinse
Politraumatisme
Status epilepticus
Sindrom de moarte subit a sugarului
Supradozaj medicamentos cu colaps circulator
Aritmii ventriculare

RC (UK)

PROTOCOL PENTRU PERSONALUL


MEDICAL CONFRUNTAT CU UN PACIENT
PEDIATRIC POTENIAL INSTABIL
Persoana nr.1: Asigurarea cilor aeriene (+/intubaie)
Persoana nr.2: Va incerca ncanularea unei vene
se la nivelul braului
Persoana nr.3: Va ncerca ncanularea unei vene
la nivelul membrului inferior
Persoana nr.4: Va introduce linia intraosoas n
membrul inferior contralateral
Not: Toate cele 4 aciuni se vor ncepe simultan
i imediat dup sosirea pacientului
RC (UK)

CONTRAINDICAIILE
ABORDULUI INTRAOSOS
Infecia zonei puncionate
Suspiciune de fractur la nivelul
osului lung al membrului puncionat
Puncii ale aceluiai os n
antecedente
Osteogenez imperfect
RC (UK)

CE SE POATE ADMINISTRA
PE CALE INTRAOSOAS
Volum - lichide IV, snge, plasm, etc.
Toate medicamentele resuscitrii cardiopulmonare
Medicamente hipertone (bicarbonat de sodiu, clorur
de calciu, dextroz 50%)
Medicamente sclerozante (tetraciclin, eritromicin,
diazepam, difenilhidantoin, etc.)
Antibiotice
Medicamentele administrate pe linie intraosoas trec
prin sinusoidele mduvei spre circulaia central mai
rapid dect prin venele periferice
RC (UK)

TEHNICA DE INSERIE A
ACULUI INTRAOSOS
Folosii ac intraosos special sau un ac spinal (cu mandren;
de obicei 18G; acele mici se indoaie uor)
Pregatii zona de puncie
2 cm sub tuberozitatea tibial
zona alternativ este 1/3 inferioara a femurului, anterior
Sprijinii regiunea posterioar a membrului cu un prosop
Anestezie local dac pacientul este contient i timpul
permite
Se va introduce acul vertical cu micri de rotaie ferme pn
cnd intr acul (moment n care acul penetreaz cortexul
osului)
Aspirai cu o sering
RC (UK)

TEHNICA DE INSERIE A
ACULUI INTRAOSOS
Dac este bine introdus acul va fi fix n os i nu
se va mica
Dac aspirarea este negativ, se va introduce o
cantitate mic de lichid i se va urmri dac
exist extravazare (se tumefiaz piciorul)
Dac nu exist extravazare se va administra
lichidul n cantitatea necesar
Se va fixa acul cu bandaj i leucoplast
Se va scoate acul intraosos dup ce se obine un
acces IV stabil
RC (UK)

DENUDAREA VENOAS
Indicat dac alte incercri de acces
intravenos eueaz
Este rar necesar dac se realizeaz
corect accesul intraosos sau central
Greu de efectuat chiar de ctre medicii cu
experien
Inciden mai mare de infecie i ocluzie
venoas dect n cazul accesului
intravenos percutan
RC (UK)