Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Autorii
Ianuarie 2007
-3-
PREFA
Urgenele n geriatrie sunt piatra de ncercare a noastr, a
medicilor ce acordm asisten medical i inem cursuri universitare i
postuniversitare pe aceast tem. De asemenea sunt un prag cu riscuri
pentru bolnav.
Gerontologia i Geriatria nseamn profesionism att n
evaluarea i supravegherea strii de sntate a vrstnicilor, ct i asistena
medical ultraspecializat a strii de boal acut sau cronic.
Urgenele geriatrice reprezint prima responsabilitate a medicilor
geriatri, necesitnd colaborare pluridisciplinar n rezolvarea complexitii
cazului.
n acest context desvrirea profesional este un deziderat
esenial n activitatea tuturor medicilor, indiferent de specialitate.
De remarcat strdania Colectivului Clinicii a V-a Medical i de
Geriatrie - Gerontologie, U. M. F. Gr. T. Popa Iai, condus de d-na prof. dr.
Rodica Ghiuru ce a susinut pn n prezent conferine i cursuri de specialitate
geriatric (inclusiv urgene) n Iai i centre medicale din Moldova.
Ghidul de diagnostic i tratament propus este deci, rezultatul
unei experiene, pe care n-o au clinicile ce nu au specialiti n geriatrie.
Echipa ce a conceput Ghidul, nseamn: Prof. dr. Rodica Ghiuru, ef
lucr. dr. Anca Irina Cotea, Mihaela Irina Eanu, Maria Cristina
Gavrilescu i asistenii universitari Crngua Paraschiv, Drago
Munteanu. Urgenele medicale (cuprinse n ghid) implic criteriile
particulare vrstnicilor, legate de sntatea anterioar mbolnvirii
(urgenei) i de vrsta biologic actual. Aspectele generale, celelalte,
sunt individualizate. Fiecare vrstnic are boala lui!
Fa de Urgences du sujet g, Masson, 1993 i fa de
Griatrie Guide pratique, Heures de Frances, 1995, cri consultate
de autorii acestui ghid, prezentul ghid s-a orientat i dup Manualul de
terapeutic medical WashingtonTM, Ediia 31, Edit. Medical, Buc.
2006. Prin urmare la bibliografiile anglo-saxone, recomandate i
studenilor s-au adugat i cele mai recente, de utilitate practic.
D-na Prof. dr. Rodica Ghiuru i colectivul, dovedesc i prin
redactarea acestui Ghid de diagnostic i tratament n Urgene geriatrice,
excelen didactic.
14. 11. 2006
Prof. dr. Jan Hurjui
-4-
CUPRINS
CUVNT NAINTE
PREFA
Cap. 1 URGENELE APARATULUI RESPIRATOR
ASTMUL BRONIC................................................................................7
PNEUMONII...........................................................................................10
PNEUMOTORAXUL.............................................................................13
INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT..........................................15
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE ACUT....................16
OBSTRUCIILE CILOR AERIENE...................................................18
SINDROMUL DE HIPERVENTILAIE I ANXIETATE ACUT....21
SINDROMUL APNEEI OBSTRUCTIVE DIN SOMN.........................21
TROMBEMBOLISMUL PULMONAR.................................................24
Cap. 2 URGENELE APARATULUI CARDIOVASCULAR
FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR LA VRSTNICI............30
ANGINA PECTORAL LA VRSTNICI............................................37
TRATAMENT INTERVENIONAL N SCA LA VRSTNICI..........41
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT LA VRSTNICI.........................44
EDEMUL PULMONAR ACUT.............................................................68
TULBURRI DE RITM I CONDUCERE...........................................72
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL LA VRSTNIC..........................101
DISECIA ACUT DE AORT.........................................................111
RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE.....................................115
Cap. 3 URGENELE APARATULUI DIGESTIV
HEMORAGIA DIGESTIV.................................................................123
BOLILE VASCULARE ALE INTESTINULUI...................................129
LITIAZA BILIAR..............................................................................131
PANCREATITA ACUT....................................................................132
Cap. 4 URGENELE APARATULUI RENAL
COLICA NEFRETIC.........................................................................133
RETENIA ACUT COMPLET DE URIN..................................135
-5-
-6-
Capitolul 1
URGENELE
APARATULUI RESPIRATOR
-8-
PNEUMONIILE LA VRSTNIC
DEFINIIE
- procese inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar
(alveolit exudativ i infiltrat interstiial) manifestate clinic prin
procese de condensare pulmonar; la vrstnic sunt frecvente
bronhopneumoniile.
PNEUMONII COMUNITARE
- la vrstnic cele mai rspndite pneumonii sunt cele virale
(virus gripal A i B, virus paragripal, virus sinciial respirator), iar
multe din ele se complic cu infecii bacteriene (bronhopneumonie);
- de asemenea, la vrstnic trebuie considerate i pneumoniile
provocate de mycoplasme (Mycoplasma pneumoniae), chlamydii
(Chlamydia trachomatis), de fungi (Candida), dar i de unele
protozoare (Pneumocystis carinii).
- 10 -
TABLOU CLINIC
- la vrstnic tabloul clinic este n general dominat de
manifestrile extrapulmonare (mai ales cele cerebrale): somnolen
prelungit sau insomnie rebel, astenie marcat, adinamie, depresie i
anxietate, tulburri de comportament, obnubilare, stare confuzional,
stri halucinatorii, confuzie sau agitaie psiho-motorie;
- febra lipsete de foarte multe ori la vrstnic, datorit anergiei
organismului;
- semnele clinice ale pneumoniei se pot adaug dar fr a fi
obligatorii: tuse, expectoraie, dureri intercostale, matitate, suflu tubar,
raluri crepitante i subcrepitante, raluri bronice in caz de
bronhopneumonie;
- btrnii obezi, cei cu cifoscolioz, sau cei cu BPOC prezint
adesea fenomene de insuficienta respiratorie.
EXAMEN PARACLINIC
Radiografia toracic:
- bloc pneumonic (Streptococcus pneumoniae),
- leziuni circulare cu pneumatocele bilateral (Staphylococcus
pneumoniae),
- leziuni interstiiale i peribronice bilateral (pneumonii virale),
- condensri multiple (mycoplasme).
Examenul bacteriologic al sputei
- const n efectuarea unui frotiu colorat Gram i cultur cu
antibiogram,
- pentru diagnosticul diferenial cu tuberculoza pulmonar se
indic coloraia Ziehl-Nielsen,
- deoarece produsele biologice sunt frecvent contaminate cu
flor oro-faringian, etiologia pneumoniilor comunitare rmne uneori
necunoscut i tratamentul se instituie empiric.
Gazometrie:
- formele severe de pneumonie la vrstnic asociaz hipoxie i/
hipercapnie.
TRATAMENT
Indicaii de spitalizare n pneumonii (American Thoracic
Society)
Criterii de baz
1. Vrsta naintat
2. oc, deshidratare
- 11 -
PNEUMOTORAXUL LA VRSTNIC
DEFINIIE
- prezena de aer n cavitatea pleural, aprut fie spontan, fie
secundar unui traumatism, urmat de colabarea plmnului;
- la vrstnic cel mai frecvent pneumotoraxul este secundar
unor boli cunoscute (BPOC, fibroz pulmonar sau astm bronic).
TABLOU CLINIC
- instalare frecvent brutal, fr un efort deosebit efectuat n
prealabil, uneori chiar n repaus sau n somn;
- durere toracic sau junghi toracic unilateral, cu iradiere
posibil n umr, ntreg toracele sau n abdomen, de intensitate mare,
- dispnee intens de tip tahipnee, accentuat de tuse,
- la pacienii vrstnici cu BPOC sau astm bronic,
pneumotoraxul se poate manifesta de la nceput cu fenomene de
insuficien respiratorie acut, cu risc vital;
- la examenul clinic, inspecia toracelui remarc un hemitorace
destins, cu spaii intercostale lrgite i abolirea excursiilor costale;
- palparea toracelui constat abolirea transmiterii vibraiilor
vocale,
- hipersonoritate la percuie pn la timpanism,
- lipsa murmurului vezicular la ascultaie;
- tahicardia, hipotensiunea i deplasarea mediastinului sau a
traheei, sugereaz un pneumotorax compresiv.
EXAMEN PARACLINIC
Radiografia toracic
- hipertransparena lipsit de desen pulmonar a unui
hemitorace, cu colabarea pulmonului spre hil (aspect de bont);
- band aeric, lipsit de desen pulmonar, plasat la periferia unui
hemitorace, separat de plmnul colabat, printr-o fin linie pleural;
- posibil pleurezie secundar i nivel hidro-aeric la limita
superioar a lichidului, realiznd hidro-pneumotoraxul;
- 13 -
- 14 -
TRATAMENT
-identificarea bolilor preexistente i a factorilor precipitani,
-recunoaterea anomaliilor fiziopatologice,
-se recomand internarea pacienilor ntr-un serviciu de terapie
intensiv, cu monitorizare continu
-tratamentul de urgen se aplic n insuficiena respiratorie acut sau
n cea cronic acutizat cu risc vital;
-meninerea permeabilitii cilor aeriene
-corectarea hipoxemiei prin oxigenoterapie
-precizarea etiologiei sindromului de insuficien respiratorie
-tratamentul cauzal cu antibiotice, corticoterapie, bronhodilatatoare
-trebuie identificate i apreciate dezechilibrele fiziopatologice
-intubaia i ventilaia asistat.
SINDROMUL DE DETRES
RESPIRATORIE ACUT (SDRA)
DEFINIIE
- forma sever de insuficien respiratorie acut, cu aspectul
unui edem pulmonar acut necardiogen asociat unei suferine viscerale
multiple, ce evolueaz clinic cu dispnee sever, tahipnee, cianoz i
hipoxemie refractar la oxigenoterapie.
- 16 -
TABLOU CLINIC
n prima faz :
-se manifest tabloul clinic al bolii cauzale care poate evolua cu
SDRA,
-tahipnee, tahicardie
Faza a II-a (648 ore din momentul instalrii cauzei):
-stare de latent
Faza a III-a (sindromul de insuficien respiratorie acut) :
-dispnee tip tahipnee
-raluri crepitante bilateral
-infiltratelor difuze evideniate radiologic
Faza a IV-a (semne de decompensare respiratorie) :
-hipoxemie sever
-acidoza respiratorie i metabolic.
EXAMENE PARACLINICE
Radiografia toracica-opaciti difuze bilateral
Gazometrie -hipoxemie sever probat prin PaO2 sub 50 mm Hg,
fr a se corecta la administrarea oxigenoterapiei
Cateterismul arterei pulmonare -presiune de umplere a atriului
stng normal
TRATAMENT
Tratamentul etiologic:
-se adreseaz bolii sau situaiilor cauzale
Intubaia sau traheostomia i ventilaia asistat:
-impuse uneori de gravitatea evoluiei bolii
Oxigenoterapia:
-cateter nazal sau masca la pacientul care respir spontan,
-sondei de intubaie sau traheostomie la cei cu ventilaie asistat
Meninerea echilibrului hidric:
-SOLUII IZOTONE DE GLUCOZ 5% i NaCl 9%
-ALBUMINA UMANA DESODATA 520%
Tratamentul antibiotic
-se administreaz pentru frnarea strii de sepsis
Tratamentul patogenic
-corticosteroizi cu scopul de a reduce permeabilitatea membranei
alveolo-capilare i pentru a inhiba mecanismele imunologice care
genereaz leziunile pulmonare
-DEXAMETAZONA 4 mg/kgc/6 ore timp de 2448 ore
-METILPREDNISOLON 2030 mg/kgc/6 ore timp de 2448 ore
- 17 -
Complicaii
tromboembolice/sindromul
de
coagulare
intravascular diseminat:
-HEPARINA 1U/kgc/minut pn la maxim 1015 mg/ora
Anemia:
-SNGE INTEGRAL/CONCENTRAT ERITROCITAR
Terapia de susinere cardio-circulatorie:
-DOPAMINA/DOBUTAMINA
- 20 -
SINDROMUL DE HIPERVENTILAIE
I ANXIETATE ACUT
DEFINIIE:
- simptome aprute brusc, pe prim plan fiind dispneea fr
cauz organic, ce apare frecvent la vrstnicii cu anxietate cronic n
cadrul unor afeciuni cardio-respiratorii.
TABLOU CLINIC
- respiraie sacadat ca un suspin/oftat,
- ameeli, dezorientare, vedere ca prin cea, senzaie de
prbuire,
- palpitaii,
- durere retrosternal sau precordial, fr caractere anginos,
- parestezii simetrice bilateral, n membrele superioare i
inferioare, perioral, lingual,
- transpiraii, greuri, vrsturi;
- anxietate, respiraie ca un oftat,
- aparat cardiovascular i respirator n limitele normale,
- accentuarea simptomelor n cursul examinrii.
EXAMEN PARACLINIC
Gazometrie: - alcaloza,
- hipocapnia semnificativ
TRATAMENT
- diagnostic corect cu excluderea unor afeciuni cardiopulmonare,
- se explic pacientului natura benign a suferinei,
- respirarea CO2 dintr-o pung aplicat la orificiul nazal,
- psihoterapie,
- medicaie sedativ.
- 22 -
- antidepresivele
CLOMIPRAMINA).
triciclice
(PROTRIPTILINA,
TROMBEMBOLISMUL PULMONAR
DEFINIIE: Obstrucia arterelor pulmonare prin trombui de
la nivelul sistemului venos i/sau cordului drept.
INCIDENA: TEP este cea mai frecvent boal pulmonar
cu evoluie rapid spre exitus subdiagnosticat datorit manifestrilor
atipice.
Factori de risc pentru TEP la vrstnici:
1. Imobilizarea prelungit;
2. Chirurgia micului bazin, old i femur;
3. Insuficiena cardiac (IC);
4. Infarctul acut de miocard;
5. Obezitatea;
6. Catetere venoase;
7. Neoplazii (pulmonare, prostata, digestive).
TABLOU CLINIC
Manifestrile clinice sunt nespecifice i polimorfe i depind
de mrimea obstruciei pulmonare, durata ei i starea cardiopulmonar
anterioar episodului embolic.
Embolia pulmonar masiv (cord pulmonar acut)
- debut acut:
- durere toracic violent;
- dispnee sever (aprut de 24 ore)
- cianoz central /periferic;
- tahipnee;
- sincopa;
- moarte subit.
Examen clinic obiectiv:
- paloare, transpiraii profuze, tegumente reci, polipnee,
cianoza extremitilor;
- agitaie, torpoare, confuzie prin hipoperfuzie cerebral;
- oligurie/anurie;
- 24 -
- 25 -
probabilitate medie
+/-scintigrafie de ventilaie
mare probabilitate
Arteriografie pulmonar
Normala
Exclude TEP
patologic
terapie TEP
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. Afeciuni cardiace :
- IMA;
- tamponada cardiac;
- disecie de aort;
- miocardita.
2. Afeciuni pulmonare:
- pneumotorax spontan;
- pneumonie/bronhopneumonie;
- astmul bronic;
- pleurezie;
- abces pulmonar.
TRATAMENT
A. Profilactic:
- mobilizare precoce i tratament anticoagulant pre i post
operator la pacienii cu risc;
- heparina n doze mici, nu necesit controlul coagulrii
5000 UI la 2 ore-preoperator i apoi la 8-12 ore, 5-7 zile.
- 26 -
- 27 -
- 28 -
Capitolul 2
URGENELE APARATULUI
CARDIOVASCULAR
FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR
LA VRSTNICI
Importana descrierii factorilor de risc cardiovascular decurge
din frecvena mare i severitatea crescut a bolilor cardiovasculare att
n populaia general, ct i la vrstnici. Cunoaterea adecvat a
particularitilor factorilor de risc permite profilaxia acestor afeciuni
cu o mare pondere n patologia vrstnicului.
DEFINIIE: factorii de risc sunt acele caracteristici
personale sau de mediu natural ori social, asociate frecvent i
semnificativ cu apariia i evoluia bolii.
Autoritile tiinifice americane (AHA: American Heart
Association, ACC: American College of Cardiology) ct i cele
europene (ESC: European Society of Cardiology, EAS: European
Atherosclerosis Society, ESH: European Society of Hypertension)
recunosc o serie de factori ca fiind factori de risc cardiovascular
(FRCV).
Exist diferene americano-europene n clasificarea,
interpretarea i abordarea FRCV, dar datele de sintez permit
descrierea unor:
1. Factori de risc cauzali (FRCV majori)
- Fumatul (orice tip de fumat in ultima lun, indiferent de
numrul de igri)
- Hipertensiunea arterial
- Valori mari ale colesterolului total sau ale LDL-colesterolului
- Diabetul zaharat
- Valori mici ale HDL-colesterolului
- 29 -
- Vrsta marit
2. Factori de risc cardiovascular condiionali
- Trigliceridele
- Particule LDL mici i dense
- Lipoproteina(a)
- Homocisteina
- Factori ai coagularii: PAI-1, fibrinogen
- Proteina-C-reactiva
3. Factori de risc cardiovascular predispozani
- Supragreutatea si obezitatea (n special obezitatea
abdominal), factor de risc considerat major de ctre AHA
- Inactivitatea fizic (factor de risc considerat major de ctre
AHA)
- Sexul masculin
- Istoric familial de cardiopatie ischemic prematur
- Insulino-rezistena
- Factori socio-economici
- Factori psihologici i comportamentali, reacia inadecvat la
stres
4. Factori de risc cardiovascular de susceptibilitate
- Hipertrofia ventricular stng
5. Factori de risc cardiovascular cu valoare n curs de stabilire
- Acidul uric
- Hematocritul
- Tahicardia n repaus
- Factori infecioi
- Factori de mediu: carene de crom, magneziu, vanadiu,
seleniu, duritatea sczut a apei, radioactivitatea
6. Factori cu valoare protectiv cardiovascular
- HDL-colesterolul
- Ageni antioxidani
- Activitatea fizic
- Consumul redus de alcool
- Hormonii estrogeni, terapia de substituie estrogenic.
Definirea factorilor ca si cauzali, condiionali etc. are
doar un caracter operaional, includerea lor ntr-una sau alta dintre
categorii fiind relativ, n funcie de datele epidemiologice acumulate
prin mari trialuri clinice.
- 30 -
60
70
80
15
11
10
27
20
19
47
36
34
61
49
47
- 34 -
Cei mai importani factori de risc, ce influeneaz prognosticul i condiiile clinice asociate:
Factori de risc cardiovascular
folosii pentru clasificare
- niveluri sistolice i diastolice
ale TA
- brbai peste 55 ani
- femei peste 65 ani
- fumat
- dislipidemie (col tot>6,5
mmol/l, >250mg/dl, sau LDLcol >4 mmol/l, >155 mg/dl, sau
HDL-col M<1, F<1,2 mmol/l,
M<40, F<48mg/dl
- istoric familial de boal CV
prematur (la vrsta <55 ani M,
<65 ani F)
- obezitatea abdominal
(circumf abd M102, F88cm)
- proteina C-react1 mg/dl
Diabet zaharat
- glucoza
plasmatica a jeune
7 mmol/l, 126
mg/dl
- glucoza
plasmatic
postprandial >11
mmol/l, 198 mg/dl
- boala cerebrovascular:
AVC ischemic, hemoragie
cerebral, atac ischemic
tranzitor
- boala cardiac: infarct
miocardic, angin,
revascularizare coronarian,
insuficien cardiac
congestiv
- boal renal: nefropatie
diabetic, insuficiena
renal: creatinina seric
M>133, F>124 mmol/l;
M>1,5, F>1,4 mg/dl),
proteinurie >300mg/24h
- boala vascular periferic
- retinopatie avansat:
hemoragii sau exudate,
papiledem
- 35 -
- 36 -
tratamentul
chirurgical
presupune
tehnici
de
revascularizaie, chirurgicale sau percutane.
2. Tratamentul de fond
stabilirea cauzelor i a factorilor care precipit apariia sau
favorizeaz accesul de angor.
tratamentul va viza regimul i tratamentul aterosclerozei
(boala de fond): corectarea factorilor de risc, reducerea din alimentaie
a grsimilor animale i a zaharurilor rafinate, administrarea de
hipolipemiante de tipul clofibrat (Atromid-S) (4-8 capsule/zi) sau
statine, n tratament cronic.
- 38 -
- 39 -
TRATAMENTUL INTERVENIONAL
N SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE
LA VRSTNICI
Indicaiile generale de revascularizare la vrstnic sunt legate de:
- severitatea simptomelor ce nu pot fi controlate de un tratament
medical complex
- date clinice care indic un prognostic mai bun al bolnavului
prin revascularizare dect prin tratament medical.
I. n angina stabil
Indicaiile de angioplastie transluminal percutan coronar
(PTCA: percutaneous coronary angioplasty) sunt: angina stabil ce nu
rspunde la tratament medical susinut, ce se nsoete de:
- probe obiective de ischemie miocardic
- funcie ventricular stng normal sau uor redus
- stenoze coronare semnificative, cuprinznd una sau dou
artere coronare.
Indicaiile de chirurgie prin by-pass coronar (CABG:
coronary artery by-pass grafting) sunt:
- angin ce mpiedic activitatea zilnic i/sau ischemie sever la EKG
de reapos sau la testul de efort
- stenoza trunchiului arterei coronare stngi de minim 50%
- stenoza proximal de minim 70% a arterei descendente stngi, alturi
de alte stenoze coronare majore sau semnificative
- boal trivasacular de minim 50%
- stenoze multivasculare de minim 50%, asociate cu afectare
ventricular stng moderat sau sever.
II. n angina instabil revascularizarea se poate realiza n
urgen (la cteva zile de la euarea terapiei medicale), cnd bolnavul
este stabilizat hemodinamic, astfel:
Indicaiile angioplastiei coronare:
- boala univascular (fr afectare de trunchi arterial coronarian
stng) sau bivascular, cu leziuni proximale dilatabile.
- funcie ventricular normal.
- 40 -
- 42 -
Timp
pn la
cretere
Timp pn
la vrf
Timp pn
la revenire
Semnificaia clinic
Mioglobina
1-4 ore
6-7 ore
1 zi
Detecteaz IM
supraacut,
- 47 -
TroponinaT
3-4ore
12-48 ore
7-10 zile
Troponina I
3-4ore
24 ore
5-10 zile
CK MB
4-8 ore
24 ore
3 zile
TGO
8-12 ore
2448
ore
18-36 ore
3-4 zile
3-6 zile
10-14 zile
LDH
reinfarctizare,
reperfuzie
Detecteaz IM< 10
zile
Detecteaz reperfuzia
Nu detecteaz
reinfarctizare minor
Detecteaz IM recent,
reinfarctizarea
Diagnostic tardiv
Ionogram
Uree, creatinin
Profilul lipidic
RX TORACIC:
Semne pulmonare de decompensare cardiac (redistribuie
ctre zonele superioare)
mrimea cordului, lichid pleural
diagnostic diferenial al dureri toracice acute: disecie de
aort, pneumotorax, pneumomediastin, tamponad cardiac
indicaii despre boli cardiace i pulmonare cronice,
ECOCARDIOGRAFIA:
Rol de diagnosticul pozitiv la pacienii cu durere toracic
sugestiv de IMA dar fr modificri EKG sau cu EKG
neinterpretabil: modificri regionale ale kineticii parietale
preced modificrile EKG, iar absena acestora la un pacient cu
durere toracic exclud n principiu ischemia
Ajut diagnosticul diferenial cu disecia de aort, pericardit,
tromboembolism pulmonar (semen de hipertensiune
pulmonar i insuficien ventricular dreapt)
Evalueaz funcia VS
Detecteaz complicaii: ruptur de perete, sept sau muchi
papilar, tromb intracavitar, pericardit, anevrism ventricular
TESTE IMAGISTICE RADIONUCLIDE: scintigrafie de
perfuzie, tomografie cu emisie de pozitroni, angiografie
radionuclid
Dei sunt scumpe pot fi utile la vrstnicii deoarece acetia au
durere atipic, se prezint tardiv la medic i pot avea EKG
neinterpretabil pentru IMA (de exemplu BRS preexistent)
test normal exclude IMA n evoluie
Beneficii nainte de externare pentru evaluarea ischemiei
reziduale
CORONAROGRAFIA
Pentru diagnostic este rezervat situaiilor speciale: pacieni
cu diagnostic incert prin metodele anterioare (de ex cei cu
posibil miocardit acut i modificri difuze EKG,
pericardit), pacieni cu by-pass n antecedente,
Se mai recomand la pacienii propui pentru angioplastie
primar (ischemie recurent, insuficien ventricular stng,
- 49 -
- 50 -
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Angin instabil : durere anginoas cu enzime miocardice la
valori mai mici dect de dou ori normalul;
- 51 -
pneumotorax,
OBIECTIVE
- reducerea simptomelor
- prevenirea i tratatarea morii subite
- reperfuzia miocardului infarctizat
- limitarea zonei de necroz
- prevenirea i tratamentul complicaiilor
- stabilirea riscului i a tratamentului la externare
Pacienii vor fi internai n unitatea de terapie a bolnavilor
coronarieni.
A.
AMELIORAREA
DURERII,
ANXIETII,
DISPNEEI
Oxigenoterapie prin sond nazal 2-4L/min timp de 6-12 ore la
pacienii cu hipoxemie moderat. Se recomand monitorizarea
non-invaziv a saturaiei oxigenului (pulsoximetrie). n cazuri
severe se va decide ventilaie mecanic
Calmarea durerii cu:
- analgezice (algocalmin iv, mialgin iv) la doze pe jumtate
comparativ cu adultul tnr datorit susceptibilitii crescute a
vrstnicilor la efectele toxice;
- vor fi evitate injeciile intramusculare
- se ncearc evitarea morfinei la vrstnici datorit prezenei
frecvente afeciunilor respiratorii cronice sau bradicardiei i
datorit inducerii de fenomene adverse
- dac durerea nu se calmeaz la antalgice, betablocantele
intravenos (dac nu sunt contraindicate) i nitraii intravenos
pot fi eficiente
Combaterea anxietii la vrstnici se va realiza cu doze mici de
anxiolitice i tranchilizante dac devine agitat
B. RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE se va
realiza n caz de stop cardiac n conformitate cu ghidurile
internaionale din 2000 pentru resuscitare i ngrijire cardiovascular
de urgen (vezi capitolul Resuscitarea cardiovascular)
C. TRATAMENTUL DE REVASCULARIZAIE SAU
DE REPERFUZIE MIOCARDIC
Restabilirea fluxului coronarian se poate realiza pe cale
farmacologic (fibrinolitice), intervenional (PTCA) sau excepional
chirurgical (CABG). Terapia de reperfuzie este indicat la pacienii
cu durere toracic sau disconfort sub 12 ore i care prezint
- 52 -
Streptokinaza (SK)
Urokinaz
Anistreptase (APSAC)
REGIM DE
ADMINISTRARE
1,5MU n 30-60 min (n 100
ml G sau SF)
Bolus500U/kg n
10min+perfuzie2MU/2 h
Bolus 30 U n 5 min
- 53 -
ANTICOAGULANTE
Aspirin
Heparin iv 24-48 ore
Heparin iv 24-48 ore
Heparin iv 24-48 ore
Bolus 15mg+0,75mg/kc n 30
min + 0,5mg/kc n 60 min
Aspirin +
Heparin iv 24-48 ore
bolus 5000U+1000U/h
Aspirin +
Heparin iv 24-48 ore
Heparin iv 24-48 ore
Saruplase (SCU-PA)
Ageni noi:
Reteplase (r-PA)
Tenecteplase (TNK-tPA)
2.
Administrarea de anticoagulante la pacienii cu
tratament fibrinolitic:
Pentru agenii neselectivi (SK, APSAC, urokinaz) nu se
recomand dect n cazul pacienilor cu risc crescut de embolie
(infarct anterior ntins, fibrilaie atrial, tromb n ventriculul stng,
embolie n antecedente)
- 59 -
- 60 -
- 63 -
H. TRATAMENTUL LA EXTERNARE
Externarea trebuie s in cont de statutul socioeconomic,
nevoile emoionale i prezena suportului fizic i psihic la
domiciliu
nainte de externare - evaluarea riscului: la vrstnici EKG de
efort dificil de realizat, rol important al EKH Holter, se
prefer scintigrafia de perfuzie i ecocardiografia de stres care
vor stabili i indicaia de coronarografie.
PREVENIA SECUNDAR necesit individualizare atent
la vrstnici:
- Betablocante selective, la doze mici, cu monitorizare
adecvat minim 2 ani
- Nitrai retard 3-6 luni! Nu se va asocia sildenafilul
(Viagra) cu nitraii
- 64 -
- 65 -
Enzime normale = AI
ECG
Supradenivelare ST
Fr supradenivelare ST
- 67 -
Evaluare CI revascularizatie
Contraindicat
DA
Evaluare CI trombolitice
NU
IM vechi,
revascul <6luni, ICC, FE <40%
DA
- 66 -
NU
- 66 -
Endocardita bacterian
Colmatare de protez
Factori noncardiaci:
Condiii medicale asociate
- Anemia
- Hiper i hipotiroidia
- Febra
- Infecii pulmonare, urinare
- Insuficiena renal
- Embolia pulmonar
Nerespectarea prescripiilor medicale:
- Suprancrcarea cu lichide
- Consum crescut de sare
- Consum de alcool: deprimant cardiac i favorizeaz aritmiile
cardiace
- Abandonarea medicaiei: tulburri cognitive sau psihice,
dificulti de procurare, cost ridicat sau administrare incorect
(tulburri psihice, tulburri de vedere)
- Medicamente cu efect inotrop negativ: betablocante inclusiv
cele din colirele oftalmologice, blocante ale canalelor de
calciu, antiaritmice clasa Ia i Ic
- Medicamente care determin retenie hidrosalin: AINS
pentru tratamentul afeciunilor reumatismale, corticosteroizi,
minoxidil, clonidin
TABLOU CLINIC
Tabloul clinic este dramatic i pune diagnosticul.
SIMPTOME
Dispnee cu instalare aparent acut frecvent noaptea (uneori
precedat de accese de scurt durat de dispnee paroxistic
nocturn) care se agraveaz rapid dnd senzaia de sufocare cu
sete de aer
Tuse iritativ care devine repede productiv
Sput spumoas rozat
EX. OBIECTIV
Bolnav tahipneic, dispnee cu ortopnee,
- 67 -
EXAMEN PARACLINIC
Rx toracic: congestie pulmonar venoas cu semne de
hipertensiune pulmonar , cardiomegalie
ECG: infarct miocardic, aritmii, modificri nespecifice n
prezena unei boli cardiace anterioare (hipertrofie ventricular
stng, modificri ale segmentului ST)
Ecocardiografie: funcia VS, mrimea cavitilor cardiace,
defecte valvulare, vegetaii endocardice
Echilibrul acidobazic: pO2 , pCO2 , SO2
Cateterism cardiac drept: n tablou de boal neclar sau
pentru determinarea atitudinii terapeutice n cazurile refractare
(PaCO2>18 mmHg)
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Criza de astm bronic: istoric sugestiv, raluri pulmonare
difuze fr raluri umede bazale, Rx toracic traneaz
diagnosticul
Embolia pulmonar masiv: dispneea poate fi pe prim plan,
alturi de tahicardie i hipotensiune arterial, dar ascultaia
pulmonar este normal, pot apare semne de IVD acut sau
- 68 -
1.
2.
3.
4.
A. MSURI NESPECIFICE
1. MSURI CU CARACTER GENERAL
jumtatea superioar a corpului aezat vertical, cu picioarele
atrnnd
Oxigenoterapie 4-8 l/min pe sond sau masc, barbotat (efect
antispumant). !Atenie la prezena bolilor pulmonare cronice
cu hipoventilaie i hipercapnee ntlnite frecvent la vrstnici
la vrstnici cu BPOC sau cu bronhospasm rezistent
administrarea de Heliox 2 poate da rezultate mai bune
Dac edemul alveolar inund cile respiratorii bolnavul
trebuie aspirat
La nevoie respiraie asistat dac survine oboseala muchilor
respiratori (dispariia respiraiei abdominale), hipercapnee
(PaCO2 > 60 mmHg), FR > 30/min,
Sedare i analgezie: morfin i.v. 3-4 mg n vederea reducerii
anxietii, venodilataiei cu reducerea ntoarcerii venoase i
arteriodilataiei (reducerea rezistenei n faa ventriculului stng).
Contraindicaiile sunt frecvente la vrstnici: bronhoplegie,
hipotensiune arterial, boli respiratorii cronice, mixedem.
2. MSURI DE CRETERE A PERFORMANEI
CARDIACE
a) Reducerea presarcinii :
- 69 -
- 72 -
- 74 -
- 75 -
Treapta 1:
Treapta 2:
Adenozin iv
Tulburri hemodinamice
Verapamil iv
Trepta 3
oc electric
Droguri
Amiodaron (III)
blocante (II)
Digitala
Chinidina (Ia)
Disopiramida (Ia)
Treapta 4
- 76 -
Tabelul 2
Principalele droguri antiaritmice utilizate n medicaia
vrstnicilor: indicaii, efecte adverse
(dup Drugs for the Elderly, OMS, 2003, modificat)
Medicament
Indicaii i efecte clinice
Chinidina
EA, EV, TSV, FA, FlA Controlul
frecvenei ventriculare n SP
Indicaia principal: conversia FA
i prevenirea recidivelor
Adenozina
EA, EV, TSV, FA, FlA Controlul
(fosfobion)
frecvenei ventriculare n SP
- 77 -
Tabelul 3
Farmacocinetica i modul de administrare a principalelor
antiaritmice la vrstnici
(dup Drugs for the Elderly, OMS, 2003, modificat)
Medicament
Chinidina
(IA)
Disopiramida
(IA)
Mexiletina
(IB)
Propranolol
Mod de administrare
oral: 200-400 mg/6 ore
T 1/2
(ore)
5-9
Metabolizare
Hepatic 80%
Renal 20%
oral: 100-30 mg la 6-8 ore
8 - 9 Hepatic 50%
Renal 50%
i.v.: 25 mg lent pn la 100-250 mg, 9 - 12
Hepatic
apoi perfuzie; oral: 200 mg la 6-8 ore
100%
i.v.: 0,5-1 mg/min pn la o doz 3 - 6
Hepatic
total de 10 mg
oral: 0,2 mg/kg corp
Amiodarona i.v.: 10 mg/kg corp n perfuzie (30
- 78 -
- 79 -
TRATAMENT
Se poate folosi, n caz de scdere a debitului cardiac, atropin
i.v., 0,5 mg repetat la nevoie. De stimulare cardiac extern sau
intern (pace-maker) beneficiaz cazurile cu simptomatologie sever.
II. Boala nodului sinusal (sick sinus syndrome)
Acest termen se folosete pentru a defini un sindrom care
include, ca i forme de manifestare, una sau mai multe din urmtoarele
anomalii sinusale:
Bradicardie sinusal persistent, spontan, neindus de
medicaie sau circumstane fiziopatologice;
Oprire sinusal/arest sinusal sau bloc sinoatrial de ieire.
Asocierea tulburrilor de conducere de tip sinoatrial i
atrioventricular.
Perioade de tahiaritmii cu frecven atrial i ventricular
ncetinit i perioade de tahiaritmii paroxistice cu ritm regulat sau
neregulat = sindromul bradicardie-tahicardie (sau tahicardiebradicardie) (fig. 4).
Substratul patologic frecvent la vrstnici este cardiopatia
ischemic dureroas, hipertensiunea arterial, cardiomiopatiile,
amiloidoza, post chirurgie cardiac.
EXAMENE PARACLINICE
Electrocardiograma prezint o serie de criterii difereniate
dup mecanism:
3 Tahicardii paroxistice prin reintrare:
absena fenomenului de nclzire la nceputul accesului;
unda P' diferit ca morfologie, prezentnd aceeai polaritate
n DII, DIII i aVF, nglobat n complexul QRS (tahicardii prin
reintrarea nodal);
primul interval PR frecvent este prelungit. (fig. 7).
verapamil;
metoprolol;
sotalol, amiodarona utilizate n cazul tahicardiilor
paroxistice prin ci accesorii.
3 Tahicardia paroxistic ectopic:
Presupune ntreruperea digitalicelor, nlturarea factorilor
trigger (hipoxie, metabolice, diferite toxice). Ca medicaie se
utilizeaz 60 mEq clorur de potasiu n 1000 ml ser fiziologic, i.v., 5 6 ore; adjuvani: sruri de magneziu i potasiu (Aspacardin). Alte
scheme terapeutice includ administrarea de difenilhidantoin
(Fenitoin) per os 0,15 mg/kg corp n prima zi, apoi 7,5 mg/kg corp/zi,
n urmtoarele 2 zile; verapamil 2,5 - 5 mg i.v., repetat la 30 minute,
urmat de 80 mg la 6 ore, per os (tabelul 4).
Tabelul 4
Tratamentul tahicardiei atriale
(ACC/AHA/ESC, 2003, modificat)
Situaia clinic
Tratament acut
A. Defibrilare
Pacient instabil hemodinamic
Pacient stabil hemodinamic
Tratamentul profilactic
Tahicardie atrial recurent
simptomatic
Recomandri
Clasa de
indicaii
Nivel de
eviden
Electroconversie
Adenozin
Beta blocante
Verapamil, Diltiazem
Procainamid
Amiodaron
Beta blocante
I
II A
II A
II A
II A
II A
I
A
C
C
C
C
C
C
Verapamil, Diltiazem
Digoxin
I
II B
C
C
Ablaie pe cateter
Beta blocante
Blocani de calciu
Amiodaron
Ablaie pe cateter
II A
I
C
B
Fr tratament
Ablaie pe cateter
I
III
C
C
- 85 -
V. Flutter atrial
Tahicardie atrial regulat i monomorf cu frecvena de 220 320 pe minut, asociat unui ritm ventricular regulat sau neregulat, n
raport cu gradul i variabilitatea blocului atrio-ventricular. Frecvent
blocul atrio-ventricular este 2/1, nct frecvena ventricular ajunge la
150 - 160/minut (fig. 9).
Clasificare
1. Dup rspunsul ventricular:
flutter regulat 2/1 (300/150) sau 4/1 (300/75); flutter
neregulat (bloc atrio-ventricular variabil);
2. Dup momentul apariiei: flutter paroxistic; flutter
persistent; flutter cronic.
Compresiunea sino-carotidian crete gradul blocului atrioventricular i undele de flutter (F) devin mai vizibile.
EXAMEN PARACLINIC
Electrocardiograma standard arat o serie de modificri
caracteristice:
frecven cardiac de 140 150/min (prezena unui bloc AV
2:1);
unde P asemntoare dinilor de ferstru, evidente n DII
i V1;
QRS normale, intervale R-R regulate sau neregulate.
TRATAMENT
1. Cardioversia electric de urgen cu stimuli mici de 25 - 50
w/secund este tratamentul de elecie, cu condiia ca bolnavul s nu fi
fost digitalizat; se aplic la pacienii cu degradare hemodinamic i n
cazul n care tulburarea de ritm complic un infarct miocardic acut sau
precipit crize anginoase prelungite.
2. Electrostimularea atrial "overdrive", 5-30 secunde, poate
ntrerupe flutterul. Se poate realiza pe cale endovenoas sau
transesofagian, cu un pace-maker extern.
3. Dac nu exist posibilitatea de electroconversie se va face
digitalizare rapid, mai ales la pacienii vrstnici cu cardiomegalie.
4. Administrarea de amiodaron asociat cu diltiazem.
5. n cazul flutterului determinat de digitalice indicaia este
administrarea de beta-blocante, la care se adaug clorur de potasiu per os.
6. Flutterul atrial asociat sindromului WPW are ca terapie de
elecie conversia electric, iar ca medicaie se folosete amiodaron.
Meninerea ritmului sinusal dup conversia flutterului se face cu:
amiodaron (Cordarone) 300 mg/zi, propranolol 60 - 100 mg/zi,
chinidin sulfuric 0,20 g 4/zi (nu va fi utilizat de prim intenie
datorit efectului vagolitic iniial care poate s creasc transmiterea
atrioventricular).
- 88 -
TRATAMENT
Obiectivele tratamentului n fibrilaia atrial sunt:
- restabilirea i meninerea ritmului sinusal,
- imposibilitatea conversiei n ritm sinusal presupune
reducerea frecvenei ventriculare i prevenirea
complicaiilor (n special cele embolice).
@ Conversia fibrilaiei n ritm sinusal
Indicaiile defibrilrii: fibrilaia atrial cu deteriorare
hemodinamic; fibrilaia atrial pe cord normal; fibrilaia atrial
paroxistic din stenoza mitral; fibrilaia atrial cu ritm ventricular
necontrolabil; fibrilaia atrial n cadrul unui sindrom WPW.
Contraindicaii ale defibrilrii
fibrilaia atrial cu ritm rar;
fibrilaia atrial cu tromboza n atriul stng;
fibrilaia atrial cu bloc atrio-ventricular de gradul III;
fibrilaia atrial mai veche de un an, pe cord mrit de volum.
Tipuri de defibrilare
electric (eficient n 90% din cazuri): de elecie n fibrilaia
atrial cu modificri hemodinamice importante sau n fibrilaia din
sindromul WPW; trebuie corectate hipokaliemia i hipoxemia, n
special la persoanele peste 65 ani.
chimic se adreseaz cazurilor stabile hemodinamic i poate
folosi una din urmtoarele scheme terapeutice: chinidin sulfuric
0,20 g la 6 ore n prima zi, 0,20 g la 4 ore n ziua a doua, fr a se
depi 1 g/zi; amiodarona administrat intravenos, n doz de
300 mg; digoxinul intravenos 0,50 mg, repetat dup 2-3, ore n
fibrilaia atrial paroxistic cu ritm rapid asociat cu disfuncie
ventricular stng. Trebuie subliniat faptul c fibrilaia atrial la
pacienii vrstnici cu WPW nu va fi tratat cu digital, propronalol
sau verapamil!, deoarece blocheaz calea normal de conducere, dar
se pot administra amiodaron sau chinidin (tabelul 5).
- 89 -
Tabelul 5
Cardioversia farmacologic a FA la vrstnici
(recomandri ACC/AHA/ESC, 2003)
Mod de
Dozare
administrare
Amiodarona Oral J
Spital: 1,2-1,8
g/zi/divizat pn la un
total de 10g, apoi
ntreinere 200-400 mg/zi
Ambulatoriu: 600-800
mg/zi (total de 10g),
ntreinere 200-400 mg/zi
i.v./oral J
5-7 mg/kgc timp de 3060 min., apoi 1,2-1,8 g/zi
perfuzie iv continu, sau
oral, total de 10 g,
ntreinere 200-400 mg/zi
Chinidina
Oral J
0,75 - 1,5 g divizat, timp
(cu
de 6 12 ore,
pruden)
asociind o medicaie de
reducere a FC
Medicament
Efecte adverse
poteniale
Hipotensiune,
bradicardie, alungire
QT, torsada vrfurilor
(rar), tulburri gastrointestinale,
constipaie, flebite
QT alungit, torsada
vrfurilor,
gastroduodenita,
hipotensiune.
- 90 -
Tabelul 6
Recomandri privind controlul frecvenei cardiace
(ACC, AHA, 2003, modificat)
Medicament
Digoxin
Diltiazem
Doza de
Doza de
Efecte adverse Clasa de
Debut
ncrcare
ntreinere
majore
indicaii
0,25 mg oral,
2 ore
0,125
Toxicitate
I
la fiecare 2 ore
0,375 mg/zi digitalic, BAV,
pn la 1,5 mg
bradicardie
Metoprolol
(similare)
4 6 ore 25 100
mg2x/zi
Hipotensiune,
BAV, bradicardie,
IC, bronhospasm
Propranolol
(similare)
60 90
min.
Hipotensiune, bloc
AV, bradicardie,
IC, bronhospasm
Hipotensiune, bloc
AV, bradicardie, IC
Verapamil
80 240
mg/zi
divizat
1 2 ore 120 360
mg/zi
divizat
1-3
200 mg/zi
sptmni
Toxicitate
pulmonar.
tulburri cutanate,
hipotiroidism,
depozite
corneene,
neuropatie optic,
proaritmie,
IIB
- 92 -
TULBURRI DE CONDUCERE
DEFINIIE
Reprezint modificri ale conducerii impulsului de la nivelul
nodului sino-atrial, tranzitorii sau permanente, aprute datorit unor
tulburri funcionale sau anatomice.
n general, la persoanele peste 65 ani, cardiopatia ischemic
cronic reprezint principala cauz a majoritii tipurilor de bloc,
uneori cu un caracter persistent.
I. BLOCURI ATRIALE
TABLOU CLINIC, EXAMEN PARACLINIC
a. Bloc sino-atrial gradul I
const ntr-o ntrziere constant la trecerea impulsului de
la nodul sinusal la miocardul atrial;
impulsurile sinusale sunt normale;
nu are expresie clinic;
nu are expresie pe electrocardiograma de suprafa;
diagnostic: nregistrri endocavitare.
b. Blocul sino-atrial gradul II
tipul Mobitz I (Wenekebach) se caracterizeaz prin
diminuare progresiv a intervalului PP, pe parcursul ctorva complexe
PQRST, cu dispariia unei bti cardiace (att a undei P ct i a
complexului QRS), dup care ritmul se reia; alungirea gradat a
intervalului PP, urmat de o pauz a complexului PQRST, dup care
se reia ciclul.
TABLOU CLINIC
- palpitaii, vertij;
- sincope.
EXAMEN PARACLINIC
Electrocardiograma: unde P normale, scurtarea (sau mai rar
creterea) progresiv a intervalelor PP, urmat de o pauz care nu este
un multiplu al intervalului PP (de obicei pauza are durata mai mic
dect dou intervale PP).
tipul Mobitz II:
Este caracterizat prin pauze sinusale (bradicardie sinusal)
intermitente, de obicei regulate (multiplu al ciclului de baz). Forma
frecvent este blocul sino-atrial Mobitz II, tip 2/1 i este perceput
- 93 -
- 94 -
- 96 -
- 98 -
- 100 -
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
LA VRSTNIC
Prevalena hipertensiunii arteriale (HTA) este de 54% n
populaia ntre 65 i 74 de ani i se asociaz cu risc crescut de
evenimente cardiovasculare grave. Scderea tensiunii arteriale (TA)
sub tratament are beneficii mai evidente la vrstnici (scderea TAs a
determinat reducerea riscului de AVC cu 37%, a riscului de
evenimente ischemice cu 16 %, a riscului de IC cu 44%, reduce
mortalitatea cu 13%).
TIPURI DE HTA LA VRSTNICI
HTA esenial
HTA secundar
HTA sistolic pur sau aterosclerotic
HTA ESENIAL
apare n deceniile prevrstnice cu afectarea variabil a
organelor int
poate fi agravat de modificrile arteriale aterosclerotice
ntlnite la vrstnici
frecvent sistolo diastolic
evoluia este mai blnd
Se stadializeaz I, II (HVS), III (complicaii din partea
organelor int - angin pectoral, IC, IRC, AVC)
Necesit identificarea factorilor de risc cardiovascular n
vederea stabilirii prognosticului i alegerii terapiei
- 101 -
UOAR
TAs 140159mmHg
sau
Tad 90-99 mmHg
MEDIE
TAs 160-179
mmHg
sau
Tad 100-109
mmHg
SEVER
TAs >180mmHg
sau
Tad >110 mmHg
RISC SCZUT
RISC MEDIU
RISC NALT
RISC MEDIU
RISC MEDIU
RISC NALT
RISC NALT
RISC FOARTE
NALT
RISC FOARTE
NALT
RISC FOARTE
NALT
RISC FOARTE
NALT
RISC FOARTE
NALT
HTA SECUNDAR
Este mai rar. Cauzele mai frecvente la vrstnici sunt:
Stenoz ateromatoas a arterei renale se suspicioneaz cnd
apare brusc HTA sever i rezistent la tratament sau apare
accelerarea HTA preexistente
HTA de origine renoparenchimatoas: PNC, GNC, nefropatii
obstructive.
Boli endocrine: Cushing, disfuncie tiroidian,
HTA medicamentoas (corticosteroizi, AINS)
HTA ATEROSCLEROTIC
Forma tipic la vrstnici
Valori crescute ale TAs cu TAd normal sau sczut sub
90 mm Hg
Caracteristici:
- evolueaz cu hiporeninemie, cu DC normal sau sczut
(volum plasmatic redus) i cu rezisten vascular periferic
crescut
- mare labilitate a valorilor ta n cursul aceleai zile
- 102 -
- 103 -
EXAMEN PARACLINIC
COMPLICAII
Organul
int
Creier
Ochi
Cord
Rinichi
Artere
Complicaii
aterosclerotice
AIT, infarcte cerebrale
Ocluzie de A sau V a
retinei
Angin, IMA
Stenoz de AR
Claudicaie, gangren
Complicaii
neaterosclerotice
Encefalopatie, hemoragie
Retinopatie hipertensiv
HVS, I Cardiac
Angioscleroz
Disecie aort, anevrisme
artere
TRATAMENT NEFARMACOLOGIC
Corecia obezitii
Limitarea consumului de sare, grsimi, alcool
Oprirea fumatului
Aport de Ca, K, Mg, fibre, vitamine
Activitate fizic uoar (plimbri)
TRATAMENT FARMACOLOGIC
Tendina actual este ca o TA 140-160 mmHg s se trateze
medicamentos, dar tratamentul este obligatoriu la TA>160
mmHg
Blnd, gradual,
Evitarea medicamentelor care pot da hipotensiune ortostatic
- 104 -
- 105 -
Exces de alcool
Stres psihoemoional
Abandonarea medicaiei antihipertensive (tulburri cognitive
sau psihice, dificulti de procurare, cost ridicat) sau
administrare incorect (tulburri psihice, tulburri de vedere)
Medicamente care determin retenie hidrosalin (AINS
pentru tratamentul afeciunilor reumatismale, corticosteroizi)
Administrarea de inhibitori de monoaminoxidaz
Pre sau postoperator
Traumatisme cerebrale
Crize adrenergice induse de alimente ce conin tiramin
Rebound la clonidin
TABLOU CLINIC
- uneori fr manifestri clinice pn la valori tensionale foarte
mari n cazul vrstnicilor cu evoluie ndelungat a HTA datorit
modificrilor adaptative vasculare
- simptome nespecifice: cefalee intens, ameeli, palpitaii,
- epistaxis
- manifestri neurologice:
- semne de hipertensiune intracranian (encefalopatie
hipertensiv): cefalee rebel, confuzie, somnolen, stupoare,
tulburri de vedere, grea, vrsturi, convulsii, com
- deficite focale, alterri ale strii de contien (accidente
vasculare cerebrale)
- parez de oculomotori i nerv facial
- semne meningeale
- manifestri cardiace: dureri retrosternale brusc instalate,
semne de edem pulmonar acut (dispnee paroxistic, ortopnee),
palpitaii (aritmii cardiace)
- manifestri renale n HTA malign (oligurie, retenie azotat)
- modificri la examinarea fundului de ochi (hemoragii,
exudate, edem papilar)
- semne digestive: grea, vrsturi.
- 107 -
EXAMEN PARACLINIC
- Rx toracic: semne de edem pulmonar sau de disecie de aort
- EKG repetat pentru evaluarea ischemiei miocardice i
aritmiilor
- evaluarea funciei renale: uree, creatinin, proteinurie, hematurie
- ionograma, glicemie, hemogram (anemie hemolitic
microangiopatic i CID n HTA malign)
- enzime miocardice dac se suspicioneaz infarct de miocard
- investigarea echilibrului acidobazic
- examen de urin: hematurie, proteinemie
- tomografia computerizat este indicat la 24-72 ore dup
reducerea valorilor TA dac persist semnele neurologice de focar
- ecocardiografie pentru identificarea diseciei de aort i evaluarea
tulburrilor de kinetic parietal la pacienii cu durere toracic
- aortografie pentru diagnosticul diseciei de aort
Se va cerceta i prezena comorbiditilor att de frecvente la
vrstnici ntruct acestea pot agrava efectele puseului hipertensiv sau
interfer cu medicaia antihipertensiv.
TRATAMENTUL CRIZEI
Internare obligatorie, imobilizare la pat
Monitorizare continu a funciilor vitale
Tratamentul se va ncepe nainte de a obine rezultatele
de laborator
Se recomand reducerea progresiv a TA ( n ore) pn la
valori ale TA sistolice de 150-160 mmHg i ale TA
diastolice la 100-110mmHg
Atenie! La vrstnici reducerile brute pot agrava tabloul
neurologic prin hipoperfuzie cerebral (mai ales la pacienii cu boli
cerebrovasculare anterioare) sau pot determina ischemie miocardic;
excepie: disecia de aort.
Dac manifestrile cerebrale se agraveaz sub tratament
se recomand computer tomografie n urgen pentru
identificarea edemului cerebral;
Doar n cazul puseului hipertensiv fr manifestri
neurologice sau cardiace se pot administra
antihipertensive sublingual sau per os:
- 108 -
INDICAII
DOZAJ
Toate urgenele
EPA, Disecie de
aort
Encefalopatie
40-60 mg iv
0,1-10
mcg/kg/min iv
- 109 -
CONTRAINDICAII
Hipovolemie
AVC
Nitroglicerin
Sindrom
coronarian acut,
EPA
Nicardipin
Toate urgenele,
n special AVC
Captopril
Enalapril
Labetalol
Esmolol
Propranolol
Toate urgenele
EPA, IMA, mai
ales postAVC
Anevrism
disecant, criz
perioperatorie,
encefalopa
Tie hipertensiv,
AVC
Anevrism
disecant, criz
perioperatorie
Disecie de aort
n asociere cu
vasodilatatoare
Encefalopatie
hipertensiv
Diazoxid
Clonidin
Alfa-metil-dopa
Fentolamina
Puseu
simptomatic
Puseu
simptomatic
Feocromocitom,
rebound la
clonidin
5-100mcg/min iv
Hipertensiune
intracranian
1 mg/min 10
minute apoi,
5 mg/or
25 mg sublingual
0,625-1,25 mg iv
la 6 ore
20mg bolus iv la
10 minute repetat
sau continuat cu
2mg/min pn la
80mg
Insuficien
cardiac, BAV
500mcg/kg /4min
apoi 150 mcg/kg/
Urgene
cerebrovasculare
1/min pn la
5 mg apoi
3 mg/or
50-100 mg bolus
iv repetat,
maxim 300mg
0,1per os la 23min
250 mg iv n 1020 min
1-5 mg iv bolus
Urgene
cerebrovasculare
AVC, disecie de
Ao, EPA, Sdr.
coronarian
Celelalte urgene
Celelalte urgene
Celelalte urgene
SELECTAREA ANTIHIPERTENSIVELOR N
URGENELE SPECIFICE
URGENA
INDICATE
Encefalopatie
hipertensiv
Labetalol, furosemid
AVC
Labetalol, enalapril
- 110 -
CONTRAINDICATE
Hidralazina,
inhibitori adrenergi
centrali
Diazoxid,
betablocante,
nitroprusiat
Disecia de aort
Insuficiena VS acut
Sindrom coronarian
acut
HTA accelerat
malign
Puseu postoperator
Betablocant sau
labatalol nitroprusiat
Furosemid,
nitroglicerin,
nitroprusiat,
Nitroglicerin,
nitropeusiat,
betablocante sau
labetalol
IEC + dihidropiridine,
nitroprusiat, diazoxid
Nitroglicerin,
nitroprusiat, esmolol
diazoxid
Betablocante,
labetalol
Nifedipin,diazoxid,
hidralazina
- 111 -
CLASIFICAREA STANFORD
AORT:
Tip A = tip I i II DeBakey
DISECIEI
DE
- 112 -
- 113 -
- 114 -
RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE
DEFINIIE
Stopul cardiorespirator reprezint modalitatea de deces a
tuturor oamenilor indiferent de afeciunea pe care o prezint. Cauzele
stopului cardiorespirator sunt:
- stop respirator prin obstrucie complet a cilor aeriene
superioare (corpi strini, lichid de vrstur, bronho sau laringospasm,
snge), depresie respiratorie de cauz central sau boli
pleuropulmonare, situaie care va fi urmat rapid de stop cardiac;
- stop cardiac determinat de infarct miocardic acut, bloc
atrioventricular complet sau boala de nod sinusal, intoxicaii acute,
tulburri ale echilibrului acidobazic sau hidroelectrolitic, electrocutare,
hipotermie, insuficien cardiac congestiv sever ireductibil; stopul
cardiac este urmat la 1-3 minute de instalarea stopului respirator.
Stopul cardiac se produce prin trei mecanisme:
- fibrilaie ventricular ca form final de aritmie cardiac
- asistola ventricular de obicei pe fondul unei boli de
nod sinusal sau a blocului atrioventricular complet
- disociaia electromecanic apare n faza final a
insuficienei cardiace, ruptur de cord, tamponad
pericardic.
TABLOU CLINIC
- pierderea contienei: nici un rspuns la stimulii verbali,
la atingere sau durere
- stop respirator: absena zgomotelor respiratorii i
excursiilor toracice, cianoz;
- stop cardiac: absena pulsului la artera carotid
- pupile dilatate, fixe
- eventual contractur generalizat (de ex. n hipoxia
cerebral)
RESUSCITAREA
CARDIORESPIRATORIE
se
realizeaz n prezent pe baza Ghidului de Resuscitare (elaborat n
2000 de ctre Consiliul European de Resuscitare) care cuprinde dou
mari tipuri de msuri terapeutice:
- Msuri de baz de susinere a vieii (Basic Life Support)
sau resuscitarea de baz care pot fi aplicate n orice mprejurare
- 115 -
- 116 -
- 117 -
- 118 -
B. Asigurarea ventilaiei:
- intubaia orotraheal i ventilaia cu oxigen 100%
prin sonda de intubaie fie cu balon cu rezervor i oxigen, fie cu
ajutorul unui aparat de ventilaie mecanic reprezint metoda optim;
- n lips: ventilaie cu masc i balon cu rezervor.
C. Asistarea circulaiei:
- prin continuarea masajului cardiac extern;
- monitorizare electrocardiografic prin electrozii
defibrilatorului i identificarea ritmului cardiac care nsoete stopul
cardiorespirator este de importan capital pentru resuscitare ntruct
presupun algoritme diferite (fibrilaia ventricular i tahicardia
ventricular fr puls rspund la defibrilare, n timp ce asistola i
disociaia electromecanic beneficiaz doar de compresii toracice i
ventilaii i administrarea medicaiei);
- defibrilare: se pune gel pe padele, se comut pe energie,
se deconecteaz sincronizarea, se alege energia dorit, se aplic
pedalele n 1/3 superioar a sternului i la apex, se anun ocul
electric colaboratorilor care se vor ndeprta de pat i se defibrileaz;
n cazul persistenei aritmiei se rencarc defibrilatorul.
- accesul intravenos se realizeaz prin cateterizarea unei
vene periferice (abordul central dei reprezint calea optim de
administrare rapid a medicamentelor n circulaie este dificil n
condiiile efecturii n paralel a manevrelor de resuscitare);
- administrarea medicaiei prin abord venos periferic
trebuie urmat de perfuzarea n jet a 10-20 ml de ser fiziologic; cnd
accesul venos nu este disponibil adrenalina, atropina i lidocaina pot fi
administrate pe sond traheal dar se vor folosi doze de 2-3 ori mai
mari, iar medicamentul va fi diluat n 10 ml ap steril
o
Adrenalina mbuntete perfuzia miocardic i
cerebral (prin vasoconstricie i creterea forei de contracie a inimii)
i crete rata de succes a resuscitrii atunci cnd se administreaz iv n
doze de 1 mg la fiecare 3 minute.
o
Vasopresina 40 de uniti n doz unic poate
reprezenta o alternativ a adrenalinei
o
Se alege un singur antiaritmic: amiodarona este prima
alegere la pacienii cu fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular
fr puls care nu rspund la trei ocuri: 300 mg diluate n 20ml glucoz
5% n bolus, (urmat eventual de un al doilea bolus de 150 mg dac
fibrilaia recidiveaz ) urmat de perfuzie cu 1mg/min timp de 6 ore i
apoi 0,5 mg/min pn la maximum 2 g.pe 24 de ore. Lidocaina (1
- 119 -
mg/Kgc bolus eventual repetat dup 3-5 minute, urmat de perfuzie cu 12 mg/min pn la 3 mg/Kgc pe 24 ore) sau procainamida (30 mg/min iv
pn la maxim17 mg/Kgc) se folosesc doar dac lipsete amiodarona i
nu trebuie administrate dup amiodaron. n fibrilaia ventricular
refractar, mai ales cnd se suspicioneaz hipomagneziemia (de ex
tratament diuretic prelungit) se poate administra Magneziu (8 mmoli).
Nu se mai recomand tosilat de bretiliu.
o
Atropina se administreaz n doze de 3 mg, doz care
realizeaz blocada vagal total
o
Bicarbonatul de sodiu se va administra dac pH ul
sngelui arterial este sub 7,1, dac resuscitarea se prelungete peste 20
de minute, sau dac stopul cardiorespirator se datoreaz
hiperpotasemiei sau intoxicaiei cu antideprsive triciclilce: 1 mEq/Kgc
din soluia de 8,4%.
D. identificarea i tratarea cauzelor reversibile: hipoxie,
hipovolemie, hipo sau hiperpotasemie, hipocalcemie, acidoza,
hipotermia, pneumotorax, tamponad cardiac, tromboembolism
pulmonar, infarct miocardic acut, intoxicaii
MSURI SPECIFICE DE RESUSCITARE N FUNCIE
DE MECANISMUL ELECTROFIZIOLOGIC AL STOPULUI
CARDIAC
1. Fibrilaia ventricular i tahicardia ventricular
fr puls sunt mai frecvent ntlnite la adulii tineri i rspund
favorabil la defibrilare, dar ansele sunt cu att mai mari cu ct
defibrilarea este aplicat mai precoce.
- dac stopul cardiorespirator apare la un pacient aflat sub
supraveghere medical se poate aplica (pn la aducerea
defibrilatorului) o lovitur precordial care este echivalent cu o
defibrilare cu o energie de 30-40 jouli care ar putea fi eficient n cazul
aplicrii la mai puin de 30 de secunde de la debutul stopului cardiac;
- defibrilarea const n aplicarea unei serii de trei ocuri
electrice asincrone cu energie de 200, 200 i 360 jouli nentrerupte de alte
manevre de resuscitare att timp ct pe monitor se menine acelai ritm;
- se administreaz adrenalin 1 mg iv, repetat la fiecare 35 minute;
- se continu resuscitarea 1 minut;
- 120 -
- 122 -
Capitolul 3
URGENE ALE
APARATULUI DIGESTIV
I. HEMORAGIA DIGESTIV
A.
ETIOLOGIE
- consum de AINS (aspirin, indometacin, alcool)
- la vrstnici exist condiii favorizante de apariie a refluxului
bilio-duodenal i inciden crescut a gastritei erozive cu potenial
hemoragic.
CLINIC : dureri epigastrice, greuri, vrsturi,hematemez
EXAMEN PARACLINIC: endoscopie digestiva superioar
TRATAMENT:
- gastrita acut este reversibil prin definiie, vindecarea se
produce n 48 de ore de la episodul hemoragic
- ntreruperea AINS
- inhibitori H2, sucralfat, prostaglandina, antiacide
ULCERUL GASTRODUODENAL
- cauza cea mai frecvent a HDS la nealcoolici
- inciden crescut a ulcerului gastric
ETIOLOGIE
- AINS, fumat, corticoizi, stress, Helicobacter Pylori
TABLOU CLINIC:
- durere vag, necaracteristic, nesistematizat, sau durere
toracic, presiune, greuri, vrsturi.
EXAMEN PARACLINIC
- tranzit baritat
- endoscopia digestiv superioar
COMPLICAII
- perforaia
- penetraia
- 125 -
- stenoza piloric
- hemoragia digestiv superioar
TRATAMENT:
- refacere volemic
- monitorizarea parametrilor vitali
- n caz de Ht<30% se indic transfuzie de snge
- aspiraie nazogastric
- eradicarea Helicobacter Pylori
- inhibitori H2, inhibitori de pomp de protoni priz unic
seara la culcare timp de 1-2 ani
- analogi de Prostaglandin (Misoprostol) sau Sucralfat n caz
de intoleran la inhibitori.
- Claritromicin 500 mg, Metronidazol 500 mg
- tratament endoscopic
- tratament chirurgical
VARICELE ESOFAGIENE
DEFINIIE
Sunt expresia hipertensiunii portale >10-20 mmHg
EXAMEN PARACLINIC
-tranzit baritat esofagian
-endoscopia digestiv superioar
TRATAMENT
- endoscopic- balona compresiv, scleroterapie i refacere
volemic
- tratamentul encefalopatiei hepatice
- ntreruperea tratamentului anterior cu tranchilizante/sedative
- tratamentul corect al infeciilor i sngerrilor gastrointestinale
- tratamentul hipokaliemiei
- diet hipoproteic
- perfuzii i.v cu Dextroz 10%
- Lactuloz 2g la 4-6 ore
- Neomicin 0,5g
EVOLUIE
Datorit evoluiei imprevizibile a hemoragiilor digestive
superioare spitalizarea pacienilor este obligatorie, n ambulator fiind
monitorizate doar cazurile fr compromitere volemic sau
- 126 -
hematologic.
DIVERTICULOZA COLICA
- afecteaza 50% din populaia >70 ani
- localizare:sigmoid, colon descendent 70-90%
- diagnosticul presupune efectuarea clismei baritate i a
colonoscopiei pentru stabilirea sursei i sediului hemoragiei.
POLIPII
DEFINIIE
sunt formaiuni sesile, pediculate formate din esut epitelial
hipertrofiat care proemin n lumenul intestinal.
TABLOU CLINIC:
rectoragie, hematochezis, sngerri oculte sau chiar fenomene
ocluzive n cazul polipilor mari.
- 127 -
CANCERUL COLORECTAL
- este a doua cauz de deces n lume i prima la femei peste
vrsta de 75 ani cu inciden de 4-5 ori mai mare la persoanele peste
65 de ani.
FACTORI DE RISC:
- apariia corelat cu dieta srac n fibre i bogat n carne i
grsimi (care prelungesc timpul de tranzit colonic bacteriile avnd
timp suficient s transforme anumii metabolii alimentari n
carcinogeni), prezena polipilor adenomatoi, antecedentele familiale
sau ereocolaterale de cancer de sn, endometru, colorectal, vrsta.
TABLOU CLINIC
rectoragia, alternana constipaie diaree, sindrom ocluziv (n
leziunile stngi), anemie, sindrom de impregnare malign, semnul
Virchow
DIAGNOSTICUL
- se face prin colonoscopie cu biopsie sau excizia chirurgical
a leziunii suspecte.
TRATAMENT
- chirurgical asociat cu chimioterapie sau radioterapie n
funcie de stadializarea tumorii
- screening periodic anual pentru hemoragii oculte, tueu
rectal, sigmoidoscopie sau colonoscopie la 3-5 ani.
HEMOROIZII
DEFINIIE sunt dilatri ale venelor plexului hemoroidal prin
creterea presiunii intraabdominale sau unturi arterio-venoase.
Pot fi interni sau externi i se exteriorizeaz prin rectoragii cu
snge rou.
TRATAMENTUL
- presupune pe de o parte reglarea tranzitului intestinal prin
diet i laxative uoare, bi de ezut, preparate pe baz de anestezice,
cortizon cu aplicare local sau sanciune chirurgical.
- 128 -
- 129 -
3. COLITA ISCHEMIC
- apare la vrste >75 ani, mai frecvent la femei
- ateroscleroza produce n acest caz mai frecvent
hipovascularizaie distal dect obstrucie.
- localizarea frecvent pe unghiul stng al colonului, colon
descendent, sigmoid, rect
TABLOU CLINIC
- forma subacut durere abdominal difuz asociat cu un
sindrom diareic sanguinolent i febril
EXAMEN PARACLINIC
- leucocitoz cu polinucleoz
- colonoscopie (mucoas violace i ulceraii cu dimensiuni mici)
- clisma baritat cu mare pruden la 48 ore de la episodul
dureros acut (ciupitur de purice, amprent digital)
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- rectocolita ulcerohemoragic
TRATAMENT
- chirurgical n formele severe
- antibioterapie
- dilatare endoscopic
4. ECTAZIILE
VASCULARE
(angiodisplazia,
telangiectazia)
DEFINIIE: angiodisplaziile sunt modificri arterio-venoase
ctigate cu tendin la sngerare, situate pe colonul drept
TABLOU CLINIC:
- rectoragii/melen, anemie secundar, hipotensiune arterial
DIAGNOSTIC POZITIV
colonoscopie (leziuni roii, unice sau multiple)
TRATAMENT
- chirurgical/endoscopic
- 130 -
5. ISCHEMIA CRONIC
- leziunile ATS cuprind 2-3 vase mari cu obstrucie >50%
TABLOU CLINIC
- crize de angor intestinal aprute la15-30 minute postprandial
cu durata de ore i asociate cu meteorism, greuri, vrsturi.
TRATAMENT
- vasodilatatoare (nitrii), chirurgical (revascularizaie)
- 132 -
Capitolul 4
URGENELE APARATULUI RENAL
COLICA NEFRETIC
DEFINIIE:
- sindrom dureros paroxistic determinat de o distensie pielic
acut, secundar unui obstacol ureteral, ce impune spitalizarea la
vrstnic n urmtoarele condiii: febr peste 38,5oC, colic hiperalgic
sau cu anurie, diagnostic diferenial dificil cu o urgen chirurgical.
TABLOU CLINIC
- durere lombar cu iradiere n flancul de aceeai parte i care
coboar spre organele genitale externe, cu intensitate mare, adesea cu
paroxisme, declanat de efort, cltorii cu maina, uneori nocturn i
durata variabila ntre cteva minute i cteva ore;
- stare de agitaie fr poziie antalgic,
- apar frecvent tulburri urinare (disurie, polakiurie,
hematurie), manifestri digestive (greuri, vrsturi, ileus paralitic cu
oprirea tranzitului pentru gaze);
- lipsa febrei,
- lipsa aprrii abdominale,
- hiperestezie,
- contractur n regiunea costolombar.
EXAMEN PARACLINIC
Hemoleucograma
Examen citobacteriologic al urinii:
- leucociturie i/sau piurie,
- hematurie,
- cristale de acid uric, oxalat de calciu, fosfai amoniacomagnezieni, de cistin.
- 133 -
- 134 -
DE EVITAT:
- forarea diurezei,
- UIV n urgen,
- intervenia chirurgical n prezena urinilor sterile, fr
afectarea cilor urinare superioare,
- folosirea sistematic de antalgice dup dispariia durerii, care
impiedic progresia calculului.
RETENIA ACUT
COMPLET DE URIN
DEFINIIE
- urgen urologic frecvent, definit prin imposibilitatea
evacurii vezicii urinare pline, de cauze urinare (cervico-prostatice sau
uretrale) sau extraurinare (fracturi mielice ale coloanei, tumori
pelvine, sarcina, fibrom uterin, operaii pelvine).
TABLOU CLINIC
- nevoie imperioas de a urina, brusc instalat, nsoit de
dureri hipogastrice i stare de agitaie.
- prezena globului vezical perceput la palpare ca o formaiune
tumoral hipogastric, median situat, ce poate ajunge uneori pn la
ombilic, remitent, dureroas, mat la percuie i dispus cu
convexitatea cranial.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
- retenia cronic complet de urin
- anuria
- retenia cronic incomplet de urin.
TRATAMENT
Deblocarea medicementoas a colului vezical
- Hydergine, 2 fiole i.v., la care se poate aduga 1 fiol
Miostin i.v.; se poate repeta administrarea dup 30 minute-3 ore, (n
total 3-4 fiole);
- metod inofensiv, ce evit infectarea urinii;
- contraindicat la vrstnicii febrili, uremici, cu antecedente de
infarct de miocard, decompensare cardiac, boala Parkinson, retenie
urinar prin cheaguri.
- n caz de eec vezica va fi golit prin alte procedee.
- 135 -
Cateterism uretral:
- sonda Foley sau Thiemann, n condiii de perfect asepsie,
- indicat cnd uretra este permeabil, neobstruat, neinflamat;
- accidente: hemoragie, cale fals, infecie, oc infecios.
Puncia suprapubian a vezicii:
- indicat cnd uretra nu este permeabil (stricturi, cale fals,
rupturi), de preferat n servicii specializate;
- folosete un ac lung (8-10 cm), cu calibru potrivit, la care se
ataeaz o sond uretral sau un cateter de plastic;
- regiunea pubian trebuie pregtit n prealabil (brbierit i
dezinfectat);
- anestezie local cu xilin;
- acul se introduce 5-6 cm, perpendicular pe peretele
abdominal, imediat deasupra simfizei pubiene;
- acul poate fi retras dup golirea vezicii sau lsat pe loc pn
ce bolnavul este dirijat spre o clinic de specialitate.
- 136 -
Capitolul 5
FEBRA LA VRSTNIC
Spitalizarea btrnului cu febr este impus de:
- existena semnelor de gravitate ale unei infecii;
- proasta toleran a febrei,
- existena unui teren tarat,
- prezena unei urgene chirurgicale.
TABLOU CLINIC
- diagnosticul etiologic este sugerat de examenul clinic;
- trebuie insistat asupra examenului pulmonar, uro-genital,
abdominal: palparea fosei iliace stngi (n sigmoidita diverticular) i
n hipocondrul drept (n caz de patologie biliar).
Semnele de proast toleran a febrei:
- confuzie,
- dispnee
- semne de deshidratare,
- semne de oc,
- genunchi marmorai,
- anurie,
- semne de septicemie,
- glicozurie masiv
- semne de insuficien cardiac.
Evaluarea tarelor vrstnicului:
- corticoterapie,
- diabet zaharat decompensat,
- meninere imposibil la domiciliu.
EXAMEN PARACLINIC:
- hemoleucograma complet
- uree, creatinin seric,
- ionograma,
- proteina C reactiv,
- bilan hepatic,
- amilazemie,
- radiografie toracic,
- 137 -
- ecografie abdominal,
- gazometrie arterial,
- hemoculturi n mediu aerob i anaerob,
- irigoscopie.
TRATAMENT
1. Tratament simptomatic:
- rehidratare
- heparine cu greutate molecular joas preventiv,
- meninerea unei ci de abord venos,
- tratamentul unui eventual oc septic asociat.
2. Tratamant etiologic:
- patologie pulmonar: Augmentin 2-3 g/zi,
- patologie urinar: Ciprinol fie 400 mg/zi, i.v., fie 1 g per os/zi,
- patologie biliar: Augmentin 2-3 g/zi + Netromycin n doze
adaptate funciei renale,
- patologie diverticular: Augmentin 2-3 g/zi + Flagyl 1,5 g/zi,
- examen clinic neconcludent: Augmentin 2-3 g/zi.
ATENIE
Febra ce persist anormal la vrstnic, n ciuda tratamentului
antibiotic, poate sugera:
- rezisten la tratament,
- alergie la tratament,
- patologie trombo-embolic.
- 138 -
Capitolul 6
URGENELE HEMATOLOGICE
LA VRSTNICI
EXAMEN PARACLINIC:
Hematologic evoluie n 3 etape:
1. n primele 24 ore:
- trombocitoz > 400.000/mm (pn la 1.000.000/mm) chiar din
prima or, prin mobilizarea rezervelor, ce dureaz cteva zile
- leucocitoz > 10.000/mm (pn la 30.000/mm, ca o reacie
leucemoid)- ce apare dup 2-6 ore prin acelai mecanism ca
trombocitoz; pe frotiul periferic apar mielocite i metamielocite
- Hb, Ht fals normale (prin hemoconcentraie)
2. n urmtoarele 2 zile:
- hemodiluie (determinat de mobilizarea lichidului din spaiul
interstiial)
- scderea lent a hematocritului (n funcie de cantitatea de snge
pierdut, la 20-30%)
- scderea hemoglobinei (anemie normocrom la persoanele cu
hemogram normal anterior sngerrii, sau hipocromie n cazul
unei carene asociate anterioare de fier).
- scderea proteinelor (prin hemodiluie)
- scderea clorului
- creteri modeste ale ureii n hemoragia digestiv (prin digestia
proteolitic a sngelui n tubul digestiv)
- creterea bilirubinei (prin resorbia sngelui extravazat interstiial
sau intracavitar, sau prin hemoliza la care sunt expuse hematiile
tinere cu fragilitate crescut )
3. n urmtoarele 2-3 sptmni
La 3-5 zile de la hemoragie se instaleaz reticulocitoza, cu un
caracter intens regenerativ (>5%) i care este maxim la 6-11 zile,
cnd ajunge pn la valori de 10-15%.
Odat cu creterea numrului de reticulocite i de eritroblati
oxifili, pe frotiu apar macrocitoz, policromatofilie i chiar
eritroblastoz n formele grave.
Modificrile hematologice i biochimice se amelioreaz
treptat, cu normalizare n 3-4 sptmni.
Repetarea hemoragiei poate duce la tabloul de anemie
feripriv, cu pierderea caracterului hiperregenerativ i transformare
din anemie normocrom n anemie hipocrom, microcitar.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
- cu anemiile hemolitice, atunci cnd hemoragia nu se
exteriorizeaz i se nsoete de icter i febr.
- 141 -
1.
2.
3.
- 142 -
II
1.
2.
-
SFEROCITOZA EREDITAR
DEFINIIE
Sferocitoza este o anemie transmis ereditar, cu caracter
autosomal dominant, care este tipul cel mai comun al anemiilor
hemolitice determinate de un defect al membranei globulului rou.
n Romnia este cea mai rspndit anemie hemolitic
intracorpuscular.
TABLOU CLINIC
Deseori n antecedentele heredocolaterale se constat prezena
de membri ai familiei cu aceeai afeciune, cu episoade repetate de
hemoliz, sau cu litiaz biliar.
La vrstnici se descriu:
- forme moderate, cu hemoliz cronic de mic intensitate, la care
ns pot surveni agravri prin complicaii
- forme uoare, cu evoluie asimptomatic pn la vrste naintate.
Semnele de debut sunt necaracteristice: dezvoltare fizic
ntrziat, scderea capacitii de concentrare, astenie fizic.
n perioada de stare se constat:
- tulburri de dezvoltare psihosomatic- pacieni cu aspect infantil,
cu dezvoltare genital slab i pubertate ntrziat
- distrofie cranio-facial: aspect mongoloid cu asimetrie facial i
deformaii osoase, cu oase frontale proeminente, frunte boltit,
pomei dezvoltai, oasele nasului lite, calota alungit cu aspect
de craniu n turn
- tegumente i mucoase palide, cu icter de intensitate medie
- ulceraii cronice, gambiere, distale (mono sau bilaterale); sunt
favorizate de traumatisme, iar dup vindecare las zone de
hiperpigmentare ce alterneaz cu zone sidefii
- mrire de volum a splinei mic sau moderat
- litiaz biliar care n 10-20% din cazuri poate evolua spre icter
- 146 -
- 148 -
Cu autoanticorpi la cald
30-60 ani
Feminin
Cu autoanticorpi la rece
50-80 ani
Masculin
Extravascular
Intravascular+/extravascular
Manifestri mai
frecvent cutanate
Autoanticorpi
Imunoglobuline
Fixarea
complementului
Test Coombs direct
Antigene
Tratament
- evitarea frigului
- corticoterapie
- splenectomie
- imunosupresoare
- Reacioneaz cu
hematiile la 37-38C
- Nu aglutineaz
hematiile
IgG
Absent
- Reacioneaz cu
hematiile la 32 C
- Determin aglutinarea
hematiilor
IgM
Prezent
Pozitiv pentru C
Ag I
Ineficient
Rezultate bune
Rezultate bune
Rezultat incert
Eficient
Ineficient
Ineficient
Rezultate bune
HEMOGLOBINURIA PAROXISTIC
LA RECE
DEFINIIE: hemoglobinuria paroxistic la rece este o boal
rar, produs de un anticorp de tip IgG denumit Donath- Landsteiner,
ce are specificitate pentru antigenul P localizat pe membrana hematiei.
TABLOU CLINIC
Boala se caracterizeaz prin crize de hemoliz intravascular
dup expunere la frig, manifestate prin dureri abdominale sau lombare
colicative, febr, frison, dispnee, artralgii, sindrom Raynaud
Crizele dispar n 1-2 ore, persistnd doar paloare i subicter.
Dup 3-4 ore urina devine hipercrom.
EXAMEN PARACLINIC:
- evidenierea de anticorpi difazic (anticorpi Donath-Landsteiner,
care se fixeaz pe hematii la temperatura de 4C, iar dup trecerea
la cald, la 37C fixeaz complementul i produc hemoliz.
- prezena de anticorpi membranari antiP
TRATAMENTUL este asemntor cu cel din boala
aglutininelor la rece.
- 152 -
medicamente
incriminate:
acetaminofen,
aminofenazon,
fenacetin, chinin, chinidin, sulfamide, clorpromazin,
diclofenac, glafenin, hidralazin, izoniazid, metotrexat
- pentru declanarea fenomenelor este suficient o foarte mic doz
de medicament, cu producea unei hemolize brutal, sever,
intravascular
- testul Coombs direct este pozitiv doar pentru complement, rar
pentru IgM sau IgG.
d) De tip nonimunologic, prin adsorbie proteic
- medicamente incriminate: cefalosporine de prima generaie
- cefalosporinele de prim generaie altereaz membrana
eritrocitar, favoriznd adsorbia pe suprafaa acesteia a unor
proteine; n prezena lor testul Coombs direct este pozitiv, fr s
apar asociat hemoliz; testul Coombs indirect este negativ.
TRATAMENTUL anemiilor hemolitice medicamentoase cu
mecanism imun:
- sistarea imediat a administrrii
- n funcie de severitatea manifestrilor clinice se pot administra
corticoizi, tratament substitutiv cu mas eritrocitar, eventual
hemodializ n cazurile grave.
LEUCEMII
DEFINIIE: leucemiile sunt neoplazii ale organelor
hematoformatoare n care un stimul oncogen induce transformarea
malign a celulelor precursoare hematopoietice.
Aceast celul stem sufer o proliferare clonal excesiv, iar
celulele leucemice care rezult sufer un proces de blocare a
maturaiei cu trecere n circulaie de celule tinere, care pot infiltra
oricare esut din organism.
n general celulele leucemice din leucemiile cronice i
pstreaz aspectul morfologic normal, n timp ce n leucemiile acute
ele prezint atipii, ceea ce le ofer un aspect malign.
Leucemiile acute debuteaz mai ales la tineri dar se pot
ntlni i la vrstnici, fiind mai frecvente n jurul vrstei de 70 ani.
Vrstnicii prezint deseori o perioad iniial preleucemic, n care
numrul de blati n periferie i intramedular este mic.
Leucemiile cronice pun probleme n ceea ce privete
diagnosticul i tratamentul de urgen mai ales n cazul:
- complicaiilor infecioase, hemoragice sau autoimune
- transformrilor blastice.
La vrstnici sunt mai frecvente leucemiile limfatice cronice, a cror
frecven crete cu vrsta.
TABLOUL CLINIC al oricrei forme de leucemie depinde de:
0. Infiltarea leucemic a altor esuturi i organe- cu semne de invazie
tumoral.
1. Intensificare a metabolismului bazal, nsoit de scdere ponderal
i transpiraii profuze, n caz de turnover mare al masei de celule
maligne
2. Infiltrarea mduvei osoase i nlocuirea ei cu celule leucemice,
- 158 -
- 161 -
EXAMEN PARACLINIC
n sngele periferic:
Hemoleucograma:
- hiperleucocitoz variabil (n medie 60.000-100.000/mm)
- n 1/3 cazuri numr normal de leucocite (tablou aleucemic) sau
- 162 -
- 163 -
cure alternative de Citozin-Arabinozid, Daunorubicin, 6Thioguanin, Ciclofosfamid timp de 3 ani, sau cure de CitozinArabinozid, 6-Thioguanin, Vincristin, Prednison, timp de 2 ani.
Incomplete (cu blati perferici sau medulari > 10%).
- 6-Mercaptopurin i/sau Metotrexat.
Cura de intensificare
- doze mari de citosin-arabinosid 1-3 g/m
- eventual n asociere cu Antracicline, L-Asparaginaz, sau
- nou introduse: Amsacrine, Azacitidin, Rubidazona.
Afectarea meningo-cerebral presupune Citosar intratecal 100
mg/zi 14 zile, 5 cure + Cobaltoterapie 1800- 2400 cGy.
Rezultatele tratamentului depind de: tipul morfologic, vrst,
anomaliile cromozomiale ce nsoesc boala.
III. Transplantul medular
Se indic mai ales n:
- leucemia acut limfoblastic dup obinere a unei remisiuni
complete
- formele refractare de leucemie acut mieloblastic.
IV. Modulatori biologici indicai, dar fr rezultate foarte
bune pn n prezent: Interleukina-2 la pacieni n faza de remisiune,
Imunoterapia cu Corynebacterium parvum sau bacilul CalmetteGuerin, Interferon.
n general la vrstnici se descriu forme de boal cu rspuns
modest la tratament.
Pentru stabilirea unei scheme terapeutice trebuie luate n
considerare i celelalte boli asociate: diabet zaharat, hipertensiune
arterial, ischemie miocardic, insuficien cardiac.
De obicei se administreaz citozin-arabinozid n doze mici: 10
mg/m subcutanat, 5-7 zile, sau 50 mg iv la 12 ore.
n lipsa afectrii cardiace majore, se poate recurge i la
antracicline.
De obicei se folosesc scheme simple, cu un singur citostatic,
excepional cu dou (pentru evitarea reaciilor adverse).
n 40% din cazuri se obin remisiuni cu durata de 12 luni.
Dup unii autori, n funcie de particularitile i
comorbiditile cazului, singura terapie indicat la vrstnici ar fi cea
suportiv.
- 167 -
hipersplenism:
congestie
splenic,
limfoame
splenice,
tezaurismoze, infecii cronice (tuberculoz, sifilis)
- boli imunologice: sindroame limfoproliferative, lupusul eritematos
sistemic.
3. Mecanisme mixte: hemoglobinuria paroxistic nocturn,
septicemii, bruceloz, sarcoidoz, sarcina.
Complicaii
1. Ale bolii propriu-zise: sindromul anemic (cu manifestri
cardiovasculare, neuropsihice, tulburri de cretere), complicaii
infecioase, hemoragice
2. Iatrogene
Posttransfuzionale: prin suprancrcare lichidian n caz de
insuficien cardiac, complicaiile izoimunizrii, infectare cu
HIV/virusuri hepatitice, hemocromatoz
Ale corticoterapiei: edeme, diabet zaharat, hipertensiune arterial, ulcer
gastroduodenal, tulburri de tip psihotic, osteoporoz, miopatie,
necroz osoas aseptic, infecii severe, insuficien suprarenal
Ale terapiei androgenice: afectare hepatic, tulburri de cretere,
retenie hidrosalin, adenom de prostat, virilizare la femei
Ale depresiei imune: infecii cu oportuniti (Pneumocistis carinii),
accidente alergice.
TRATAMENT
I. Etiologic- eliminare a oricrei cauze posibile
II. Tratament suportiv
Tratamentul anemiei
1. Profilaxia hemoragiilor: evitare a periajului dentar intens,
folosirea unei periue moi, evitare a traumatismelor i eforturilor
brutale, interzicerea injeciilor intramusculare.
2. Tratament hemostatic
Local
General:
- transfuzii cu snge integral, ce aduce i un aport de plachete i de
factori ai coagulrii, sau cu mas eritrocitar, n caz de anemie
sever cu Hb< 6 g%
- transfuzie cu trombocite de la persoane compatibile n sistemul
HLA, pentru a evita imunorezistena; se indic doar n caz de
sindroame hemoragice grave, pentru a evita alloimunizarea; dac
ulterior se realizeaz transplant medular se reduc la minim
transfuziile, ce favorizeaz rejecia grefei, sau eventual se pot
folosi produse iradiate, de la donatori fr infecii cu
- 175 -
citomegalovirus n antecedente
- acid aminocaproic, acid traxenamic.
Combaterea infeciei
1. Profilaxia infeciilor: strict igien personal, evitare a
traumatismelor cutanate i mucoase i a injeciilor, ngrijire la
domiciliu, cu evitare pe ct posibil a spitalizrilor, folosire de
antibiotice
neresorbabile
(aminoglicozide,
polipeptide,
vancomicin, amfotericina B) aplicate selectiv i intermitent
pentru decontaminare digestiv; nu se administreaz antibioterapie
prelungit pentru a evita selectarea de sue rezistente.
2. Tratamentul puseelor febrile n contextul leucopeniei (mai ales al
neutropeniei) necesit:
- anamnez atent i examen obiectiv minuios pentru depistarea
focarului de infecie
- recoltare de produse biologice pentru examen bacteriologic, cu
nsmnare pe medii de cultur (pentru sput, urin, snge, secreii
din plgi)
- antibioterapie intensiv, susinut, conform cu antibiograma; pn
la rezultatul acesteia din urm se indic tratament de acoperire pentru
germenii cu cea mai mare probabilitate (stafilococi, bacili
gramnegativi): peniciline de semisintez, sau cefalosporine de
generaia a III-a, sau chinolone / n asociere cu aminoglicozide. Pentru
suspiciunea de coci grampozitivi se prefer vancomicina, pentru
infecii fungice fluconazol sau itraconazol.
3. Transfuzii coninnd concentrat granulocitar n infeciile severe,
fr rspuns la antibiotice.
III. Transplant de mduv: rar indicat la vrstnici
IV. Tratamentul imunosupresor se indic de prim intenie
la pacieni vrstnici.
Globulina antitimocitar reprezint tratamentul cel mai eficient al
pacienilor ce nu beneficiaz de gref medular. Se administreaz n
doz de 10-20 mg/kg/zi lent iv timp de 1-2 sptmni, sau 40
mg/kgc/zi n 4 zile.
Globulina antilimfocitar n doz de 0,75 ml/kgc/zi lent iv 8 zile,
asociind cu metilprednisolon 5mg/kgc/zi n zilele 1-8, i 1
mg/kgc/zi n zilele 9-14.
Ciclosporina inhib activitatea limfocitelorT (mai ales producia de
limfokine), fiind indicat la pacieni rezisteni la globulina
antitimocitar sau antilimfocitar.
- 176 -
- 177 -
B.
PUPURA POSTTRANSFUZIONAL
Este o form rar de purpur, ce poate surveni la cteva zile
dup o transfuzie de snge integral sau de mas trombocitar, datorit
formrii de anticorpi ndreptai mpotriva unui antigen plachetar ce
este prezent la 98% din populaie (Ag Pl A1).
TABLOU CLINIC: purpur generalizat, cu caracterele
descrise, rareori cu manifestri fruste.
EXAMEN PARACLINIC:
- trombocitopenie sever, cu valori sub 20.000/mm
- examen medular: megacariocite n numr normal sau crescut,
cu activitate plachetogen crescut
- prezena de anticorpi antiantigene trombocitare specifice.
TRATAMENTUL cu corticoizi poate oferi ameliorri, sau
este necesar recurgerea la plasmaferez sau exsanguinotransfuzie.
PURPURA TROMBOCITOPENIC MEDICAMENTOAS
Este o form de purpur care a depit ca frecven purpura
trombocitopenic idiopatic.
Medicamentele cel mai frecvent incriminate sunt:
fenilbutazona, aspirina, rifampicina, heparina, sulfamide, chinidina.
Dintre mecanismele posibile n producerea acestui tip de
trombocitopenie: prin anticorpi dependeni de hapten, prin anticorpi
antimedicament, prin anticorpi anticomplex medicament-protein, prin
complexe imune, prin anticorpi anti GP IIb/IIIa. De obicei pacientul
este sensibilizat cu ocazia primei expuneri la medicament, iar la
reexpunere se constat scderea brutal a numrului de trombocite, cu
posibila apariie de manifestri hemoragice severe.
TABLOU CLINIC:
- febr, frisoane, grea, vrsturi
- sngerri instalate brutal, adesea severe; predomin hemoragii
mucoase (gingivoragii, bule hemoragice bucale).
- 179 -
TROMBOCITOPATII
DEFINIIE: trombocitopatiile sunt sindroame hemoragice
determinate de modificri calitative plachetare caracterizate prin
- modificri morfologice trombocitare: anizoplachetoz (cu
dimensiuni variabile- mici sau megacariocite), dismorfii plachetare,
forme trombocitare involutive (cu granulaii reduse sau absente)
- alungire a timpului de sngerare, testul garoului pozitiv.
TROMBOCITOPATII DOBNDITE
Trombocitopatii induse de un deficit de eliberare a
factorului 3 plachetar pot apare n: limfoame, sindroame
mieloproliferative, mielom multiplu, unele hepatopatii, perfuzie cu
dextran.
Trombocitopatii induse de o tulburare a adezivitii
plachetare pot fi asociate cu: sindrom nefrotic, insuficien renal,
sindroame mieloproliferative, mielom multiplu, macroglobulinemii,
lupus eritematos sistemic, anemii refractare, hepatopatii.
Trombocitopatii medicamentoase
Numeroase medicamente pot interfera cu funcia plachetar,
prin:
- inhibarea eliberrii factorului 3 plachetar: aspirina, indometacina,
amidopirina, paracetamolul, fenilbutazona, procaina, xilocaina,
clorpromazina, prometazina, imipramina
- inhibarea agregrii plachetare: aspirina, dipiridamol, prostaciclina,
teofilina, cofeina, ibuprofen, indometacin, naproxen, fenilbutazona,
sulfinpirazona
- inhibarea adezivitii plachetare: aspirina, clofibrat, dextran,
inhibitori de monoaminoxidaz, rezerpina, antibiotice de tip
penicilinic, unele cefalosporine, nitrofurantoin.
TABLOU CLINIC:
hemoragii cutaneo-mucoase
sngerri postoperatorii patologice.
- 180 -
EXAMEN PARACLINIC:
alungirea timpului de sngerare
numr normal de trombocite
testul Rumpell-Leede pozitiv
alterri ale funciilor trombocitare (absena agregrii plachetare)
retracia cheagului absent n majoritatea cazurilor
bilan normal al coagularii
se pot asocia modificrile complexe din sindroame mieloproliferative,
paraproteinemii, hepatopatii.
TRATAMENT:
Nu exist tratament specific.
Se va trata cnd este posibil boala de fond, sau se vor nltura
factorii declanatori (medicamente).
Se poate recurge la:
transfuzii trombocitare
corticoizi, acid aminocaproic, tranexamic, hemostatice- cu rezultate
variabile.
I.
DEFICITE
PROTROMBINIC
ALE
COMPLEXULUI
- 186 -
Capitolul 7
URGENELE NEUROLOGICE
ACCIDENTELE VASCULARE
CEREBRALE (AVC)
DEFINIIE: accidentele vasculare cerebrale sunt o categorie
heterogen de afeciuni, ce exprim anatomic i clinic tulburrile
severe ale hemodinamicii cerebrale, urmate de anoxie cu alterri
neuronale reversibile i/sau ireversibile.
- 187 -
- 190 -
EXAMEN PARACLINIC:
tomografia computerizat cerebral (CT) este examenul
de elecie, dar el poate fi normal n primele ore de la debut
angioscintigrafia cerebral
rezonana magnetic nuclear cerebral
arteriografia cerebral
pentru diagnostic etiologic: ecocardiografia, eco-Doppler
carotidian, eco-Doppler transcranian.
- 192 -
PRINCIPII DE TRATAMENT
N ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE
I. Tratamentul accidentelor vasculare ischemice
Supravegherea i meninerea funciilor vitale i evitarea
complicaiilor, cu indicaii generale stabilite n funcie de forma
clinic i de gravitatea tulburrilor:
- n caz de hemiplegie cu tulburri de contien: spitalizare, cu
meninerea permeabilitii cilor respiratorii, eventual respiraie asistat,
aspiraie gastric, alimentaie parenteral sau prin sond nasogastric;
- 193 -
- 194 -
COMIIALITATEA LA VRSTNIC
Importana: epilepsiile ocup locul III ca frecven n
patologia neurologic a vrstnicului.
DEFINIIE: Epilepsia este un sindrom cerebral cronic , de
etiologie variat, manifestat prin descrcri paroxistice ale unui grup
de neuroni ce pot determina modificri ale strii de cunotin, ale
motricitii si sensibilitii. Cu ct debutul crizelor este mai tardiv
crete posibilitatea ca acestea sa fie asociate unor leziuni organice sau
metabolice la nivelul SNC. Se impune de urgen un diagnostic clinic
corect si prompt.
TABLOU CLINIC:
1. Crize pariale (focale): descrcare hipersincron ce intereseaz
structuri limitate corticale sau subcorticale; acestea sunt mai
frecvente la vrstnici.
2. Crize generalizate: descrcare paroxistic, hipersincron, ce
intereseaz sistemul nervos central n ansamblu (manifestri
clinice i EEG bilaterale i sincrone).
La vrstnici exist o vulnerabilitate crescut fa de
descrcrile neuronale paroxistice, prin modificrile neuronale
specifice procesului de mbtrnire.
EXAMEN PARACLINIC Electroencefalografic care poate
fi ns normal n 25% cazuri.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
1. Boli vasculare cerebrale (36%): induc epilepsia
arteriosclerotic (micile leziuni ischemice la nivel cerebral devin
focare epileptogene) Definitorii sunt: apariia la vrste naintate i
coexistena semnelor de ateroscleroz. Crize epileptice apar:precoce: la 3,5% dintre AVC de la debut sau imediat dupa acesta; n
acest caz semnificaia este grav i mortalitatea ridicat (71%) - tardiv
(dupa 15 zile)- sechelar (dupa 6-12 luni).
- 197 -
COMA
DEFINIIE: coma este o stare patologic caracterizat prin:
- reducerea perceptivitii i reactivitii
- modificarea naturii rspunsurilor fa de excitanii din afar
afectarea
funciilor
vegetative,
a
constantelor
hidroelectrolitice i umorale.
TABLOU CLINIC
Evaluarea clinic n urgen are ca scop stabilirea
1. Sistemului afectat
- Leziuni ale substanei nervoase supra i subtentoriale : procese
tumorale, accidente vasculare cerebrale ischemice i hemoragice,
abcese cerebrale, encefalite focale, tromboza sinusurilor venoase etc.
- Leziuni ale substanei reticulate activatoare: infarcte de
trunchi cerebral, rombencefalite, demielinizri de trunchi cerebral,
efectul unor factori toxici sau al drogurilor sedative administrate
n exces etc.
- Leziuni difuze ale cortexului cerebral, determinate de
hipoxie/anoxie; mimate i de hipoglicemie, cetoacidoz,
diselectrolitemii, meningite bacteriene i encefalite virale.
2. Tipului de afectare: structural (cu leziuni localizate) sau
metabolic (cu leziuni difuze).
La vrstnici apare frecvent combinaia de tipuri lezionale,
neuronii imbatrnii i circulaia deficitar din vasele aterosclerotice
modificnd efectul leziunilor primare.
Anamneza va urmri:
- Date luate de la aparintori, de la martori ai instalrii strii de
com sau de la nsoitori
- Evideniere de traumatisme, focare septice sau toxice,
evaluarea circumstanelor de apariie.
Coma se poate instala n trei categorii de situaii
1. Progresie previzibil a unei boli cunoscute (de ex proces
expansiv intracranian)
2. Eveniment neateptat n contextul unei boli cunoscute
(mai frecvent cardiovascular sau metabolic)
3. Eveniment complet neateptat.
- 198 -
- 199 -
5. Convulsiile
focale apar n suferine emisferice
generalizate apar n tulburri metabolice.
Aspectul de flapping tremor (tremor cu aspect de bti de
aripi) orienteaz spre coma hepatic.
Tremurturile fine, generalizate, asemntoare frisonului
indic o com hipoglicemic sau hiponatremic.
Mioclonii ale musculaturii vlului palatin i ale faringelui
indic leziuni de trunchi cerebral
Mioclonii aritmice, nesistematizate, multifocale apar n
comele metabolice.
Ca orientare rapid:
1. Coma far semne de focar i fr semne neurologice indic
anoxie, tulburri metabolice, intoxicaii, infecii sistemice,
hipo/hipertermie, epilepsie.
2. Coma cu semne de focar i cu semne meningeale indic
hemoragie cerebro-meningee, meningo-encefalita, encefalita.
3. Coma cu semne de focar, fr semne meningeale indic
tumora cerebral, hemoragie intraparenchimatoas, hematom
intraparenchimatos, infarct cerebral, abces cerebral.
Alte semne:
1. Febra de la debut poate implica o stare infecioasa,
meningo-encefalit, abces cerebral, tromboflebite cerebrale, leziuni
diencefalice sau de trunchi cerebral.
2. Hipotermia orienteaz spre o com hipotermic,
hipoglicemic, mixedematoas, intoxicaii cu sedative.
3. Halena poate da indicii speciale n coma diabetica (miros de
aceton), coma alcoolic (miros de alcool), coma hepatic (miros de
ficat crud), coma uremic (miros de amoniac).
4. Bradipneea semnific o com toxic; tahipneea o acidoz
sau o leziune pontin superioar.
5. Hipertensiunea arterial poate fi cauza unei hemoragii
cerebrale, sau efectul unui sindrom de hipertensiune intracranian prin
leziune cerebral sever.
6.Hipotensiunea arteriala orienteaz diagnosticul spre o
suferin miocardic, o com toxic, mixedematoas sau addisonian.
-
- 201 -
EXAMEN PARACLINIC:
1. Examenul serului, al urinii aduce informaii utile n comele
metabolice sau toxice.
2. Examenul computertomografic (CT) cerebral ofer date
sensibile despre natura i sediul leziunilor intracraniene.
Dar leziunile mici, n special hemoragice, sunt
neevideniabile; n acest caz se recurge la puncia rahidian, ce relev
modificri de tip hemoragic (AVC hemoragice) sau de tip inflamator
(meningo-encefalita).
Sunt de asemenea neevideniabile leziunile ischemice recente
(n primele ore de la debut); n acest caz se va repeta examenul CT
dup 24 ore.
TRATAMENT
Resuscitarea cardiorespiratorie de urgen impune:
1. Meninerea permeabilitii cilor respiratorii i a respiraiei
prin:
- sonda orofaringian flexibil
- intubaie cu ventilaie mecanic n caz de respiraie
laborioas sau apnee
2. Meninerea circulaiei prin:
- stabilirea unei ci de abord venos
- recoltarea probelor de laborator
- administrare de 25-50 g glucoz pentru a exclude o
hipoglicemie
- administrare de 100 g tiamin
- stabilirea necesarului de soluii intravenoase.
- 202 -
Capitolul 8
PARTICULARITI ALE
GERONTOFARMACOLOGIEI
Dei vrstnicii reprezint doar aproximativ 15% din ntreaga
populaie, ei consum 25% dintre toate prescripiile medicale. Dac se
adaug i medicamentele luate fr prescripie, se pare c se ajunge la
un consum de circa 50% n unele ri (de exemplu n SUA).
La vrstnici riscul de reacii adverse medicamentoase este
crescut din urmtoarele motive:
- modificrile morfopatologice inerente vrstei scad
capacitatea organismului de a metaboliza, distribui i epura
medicamentele
- polipatologia predispune la polipragmazie, astfel nct
majoritatea vrstnicilor inger zilnic n medie 5-6 substane
medicamentoase simultan, ce predispun la numeroase
interaciuni medicamentoase
- vrstnicii recurg mai des la automedicaie dect pacienii
tineri, n medie de 1,5-2 ori/sptmn
- uneori vrstnicii greesc i prin omisiune, oprind n 40% din
cazuri schema de tratament, predispunnd la efecte de tip
rebound (de exemplu crize hipertensive la oprirea brusc a
betablocantelor, sau sindrom de abstinen la analgezice
opioide)
- cu vrsta scade i capacitatea de cooperare cu pacientul:
acesta poate nelege greit i s-i administreze
medicamentele n doze mai mari i mai des dect este
necesar, s recurg la medicamente fr respectarea
contraindicaiilor, sau s neglijeze unele efecte secundare
cunoscute (de exemplu o reacie alergic); pentru pacienii
cu deficite vizuale sau motorii pot interveni i erori legate
- 203 -
- 206 -
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Apetrei E., Arsenescu I., Clasificri i ghiduri practice n bolile
cardiovasculare, ed. II, Edit. InfoMedica, 2001.
2. Arseni C., Tratat de neurologie, Edit. Medical 1980.
3. Blceanu S.C., Geriatrie practic, Edit. Medical AMALTEA,
1998.
4. Beers H., Mark M.D., Berkow R., The Merck Manual of
Geriatrics, Ed. Merck Research Laboratories, 2004.
5. Bick R.L., Thrombosis and thrombophilia: diagnostic and
management; Hematological Oncology, Clinics N. Am., 2003.
6. Braunwald E., Heart Disease, ediia 6 (2001), ediia 7 (2005),
Edit. WB Saunders.
7. Brumar, Timioara, 2004.
8. Costin C., Tratat de Cardiologie, vol. 1 i 2, Edit. Naional,
Bucureti, 2001, 2003.
9. Crawford M., Cardiology, ediia 1 i 2, Edit. Mosby 2001, 2003.
10. Datcu M. D., Controverse i erori de diagnostic n cardiologie,
Edit. Junimea, Iai, 2006.
11. Davies D.M., Textbook of Adverse Drug Reactions, Oxford
University Press, Oxford, 1991.
12. Dnila C., Hematologie general, Ed.Cermi, 2004.
13. Dobrescu D., Gerontofarmacologie, Ed. Mondan, Bucureti,
1995.
14. Dreyfus B., Hematologie, Medecine-Science, Paris, Flammarion,
1992.
15. Gavrilescu C.M., Mungiu O.C., Farmacoepidemiologie, Edit.
Polirom, 2002.
16. Georgescu G., Arsenescu C., Tratamentul raional al
bolilor cardiovasculare majore, Edit. Polirom, Iai,
2001.
17. Gherasim L., Apetrei E., Actualiti n cardiologie, Edit.
Amaltea, 1998.
18. Gherasim L., Medicina intern, vol. 2, Edit. Medical, 2004.