Concepte majore:

Valoarea n sntate
Concurena n sntate
Economie n sntate 3

Estimarea valorii n sntate.

Influena economic n decizia medical

Valoarea. Concept economic fundamental

Valoarea intrinsec i valoarea de utilizare a bunurilor economice
(valoarea obiectiv i valoarea subiectiv)

Utilitatea, raportul cost-utilitate, utilitatea marginal, utilitatea de

substituie
Ponderea informaiei n bunurile economice schimb ponderea
obiectiv/subiectiv n valoarea economic

 De ce nu vine salvarea la un pacient de 99 de ani?

De ce a murit dl. Lzrescu?
Clasificarea spitalelor -> Modalitatea de finanare a spitalelor
Problematica etic implicat

Decizia = rezultat al estimrii valorii

Medicina = arta de a lua decizii adecvate pe baza unor date
neadecvate (insuficiente, nesigure).Cu alte cuvinte, decizia
terapeutic este plin de nesiguran.
Dei are un fundament tiinific, nu opereaz cu concepte clar
definite i general aplicabile, datele disponibile fiind, n general,
obinute la nivel populaional. (Ct cost sntatea? Putem ti? Putem, dar
aposteriori i numai la nivel populaional. Sau, se poate identifica modelul cauzal al boliincadrarea n categoria de vrst, sex, facori de risc, etc.- dar nu se poate rspunde la
ntrebarea: de ce mi s-a ntmplat mie sau de ce acum?)

Incertitudinea provine in momentul n care se dorete realizarea

unei particularizari a unui concept general ntr-un caz particular.

Decizia = rezultat al estimrii valorii

Totui, in ultimul secol au aparut o serie de abordri matematice i
statistice n procesului decizional, modele de optimizare, metodele de
testare a ipotezelor i teorii decizionale (modele de decizie).
Analiza deciziei este o metoda cantitativ ce folosete probabilitile
pentru a lmuri procesul de decizie n situaii de incertitudine.
Interesul analizei de decizie in domeniul snii este deci de a
determina, cu minimum de imprecizie posibil, stategia ce
maximizeaza utilitatea pacientului, masurat de exemplu, prin
raportul sperana de via/calitatea vieii.

Decizia = rezultat al estimrii valorii

Analiza deciziei permite stabilirea, pentru o situatie clinic dat, a diferitelor
strategii diagnostice si terapeutice posibile, a unei atitudini diferite de cea a
folosirii maximului posibil de mijloace. Ea permite conturarea deciziei medicale
prin coroborarea datelor experimentale, a celor epidemiologice, a opiniilor
experilor si a strii de sntate a pacientului.
Permite, n plus, integrarea opiniei pacientului i a calitii vieii acestuia.

Pornind de la aceste elemente, analiza deciziei se angajeaz s pun n eviden

preferina pentru o strategie de aciune ntr-o situaie dat, clinic sau de
sntate public.

Decizia terapeutic extins

Evidena tiinific
(protocoale,
proceduri)
(DECIZIA
MEDICAL)
Individ/populaie:
caracteristici/
nevoi/ valori/
preferine

Resurse disponibile
Expertiz disponibil
Balana
timp/resurse/
amplasare

Decizia

Decizia terapeutic extins

A nu se confunda decizia medical (bazat pe evidena tiinific) cu decizia
terapeutic care include i factorii adiaceni

Decizia medical (pe baza evidenelor tiinifice) reprezint calea de urmat

conform cu dovezile tiinifice obinute prin cercetarea medical i cu oferta
de medicaie i tratament disponibil la momentul prezent (este
consemnat/prescris n protocoalele medicale sau n ghidurile de practic
medical)
INDICAIAindiferent de condiiile socio-economice

Decizia terapeutic extins

Problema caracteristicilor individuale/populaionale: trebuie s
rspund la ntrebrile:
Ce ateapt/dorete pacientul? (de ex: s fie ngrijit, s dispar durerea (simptomele)
s se liniteasc (s tie c este ntr-o situaie curabil)
Ce nevoi are pacientul? (adic ce anume i face bine de ex, validitatea pentru munc
sau confortul, vindecarea sau lipsa durerii, etc.)

Care sunt valorile care trebuie protejate la pacient (de ex, demnitatea n cazul unui
prognostic sumbru sau integritatea fizic n cazul unei presupuse nevoi de extirpare,
dorina de a avea copii, etc)
Aceste caracteristici se interfereaz cu valorile, preferinele i credinele (subiective)
ale medicului sau curantului

Decizia terapeutic extins

Resursele includ i problema disponibilitii la faa locului. Pot exista
resurse teoretic mai mari dar practic inaccesibile (situaie care nate
opiuni de decizonare). De ex o eventual trimitere ntr-un centru
regional comport analize de oportunitate cum ar fi: situaia
pacientului pe un interval de timp estimat pentru transport, resursele
de sistem implicate n raport cu caracteristicile pacientului, expertiza
medical existent la faa locului, etc.)

Etapele decizionrii
structurarea problemei
identificarea alternativelor

constituirea arborelui de decizie

determinarea probabilitatilor consecintelor deciziilor luate
determinarea dimensiunilor consecintelor asupra starii de sanatate a pacientului
calculul utilitatii asteptate de la fiecare strategie
realizarea analizei de decizie

Arbore de decizie
Arbore de decizie care poate separa mai multe alternative n
funcie de caracteristicile susmenionate.
Arborele de decizie este simplificarea unei realiti adesea
foarte complexe. El este schematizat printr-un ansamblu de
noduri reunite prin ramuri. Arborle trebuie sa fie sucient de
detaliat pentru a reprezenta alementele eseniale ale
cazului, dar totodata sucient de simplu pentru nelegerea
modelului i uurarea calculelor.

Valori estimative ale deciziei

Pentru simplificare i pentru nevoia de msurare
(echivalare n aceeai unitate de msur) sistemul
se rezum la dou elemente de valoare:
Sperana de via

Calitatea vieii

QALY (DALY)
Quality Adjusted Life Years
Sperana de via este ajustat cu calitatea vieii. (de ex. n cazul unei
intervenii din care se presupune c rezult diverse dizabiliti sau probleme
de disconfort (stare de boal) sperana de via va fi scurtat corespunztor
pierderilor de calitate
1 QALY = un an de via trit la calitate maxim
0 QALY = moarte
ntre 0-1 este o pondere care se aplic la sperana de via
DALY= Dizability adjusted Life Years (caz particular pentru dizabiliti)

QALY/ Analiza cost utilitate

Msur utilizat att la nivel micro (decizia individual asupra unui
pacient/caz) ct i la nivel macro pentru compararea deciziilor de politic n
sistemul de sntate
Analiza cost utilitate = un mod de a compara alternativele de decizie din
perspectiva indicatorului QALY. Utilitatea este exprimat prin dimensiunea
cantitativ (mrirea speranei de via) i dimensiunea calitativ (calitatea
vieii). Sntatea nu este numai absena unei boli sau a unei infirmiti, ci si
starea de bine, fizic mentala i social(OMS)

Analiza cost eficacitate

reflect realizrile n starea sntii pacienilor sau n reducerea
impactului bolii, obinute printr-o intervenie specific n raport cu
costul acestei intervenii.
Aceasta const n compararea costului i eficienei metodelor
alternative cu scop de selectare a celei optimale.

Metoda cea mai eficient este cea, care permite atingerea

obiectivului utiliznd cele mai puine resurse

Analiza cost - beneficiu

are in vedere raportul dintre efecte (rezultate, beneficii) i eforturi
(cheltuieli).
Beneficiile directe includ: - reducerea morbiditii si mortalitii, mijloacele economisite n asistena medical acordat (cheltuieli pentru
spitalizare, servicii medicale si medicamente, etc.).
Beneficiile indirecte includ: - reducerea timpului de absen de la lucru a
pacientului - mijloacele economisite de familia pacientului ce in de
vizitarea pacientului (cheltuieli de transport) sau timpul, cheltuit pentru
ingrijirea pacientului din cadrul serviciului.
Analiza cost-beneficiu ia n consideraie costurile

INPUT - OUTPUT
Msurarea acestor valori att de intrare (input) ct i la ieire este o parte esenial a
managementului sntii.
Intrri de sntate includ resurse, cum ar fi cheltuielile privind cldirile, spitalelor sau
numrul de paturi, asistenta medicala la domiciliu sau ambulatoriu, echipament,
personal, ngrijire la domiciliu, ngrijire ambulatoriu, precum i programele de
prevenire.
Alte elemente ale costurilor de sntate, nu sunt direct legate de prestarea de servicii
de sntate, dar care rezult din ea, pot s includ: timpul pacientului cltoria (cost i
timp), pierderea de timp de lucru att pentru pacieni ct i pentru ngrijitori,
pierderea de ani funcionali ai vieii sau pierderi de calitate a vieii.
teoriaInput-output" poate suna simplist ca subiect de economie n sntate , dar
ofer un marker util atunci cnd se examineaz avantajele i costurile unei intervenii
specifice de sntate.

Indicatorii de sistem
Distribuia pe vrste a populaiei afecteaz morbiditatea i, prin urmare,
numrul de spitalizri, rile cu un procent ridicat de vrst (cu populaia
mbtrnit) ar putea avea nevoie de mai multe faciliti de spital, precum i
servicii de ngrijire alternativ, cum ar fi ngrijirea la domiciliu i servicii de
ngrijire instituional pe termen lung.
Nr de medici raportat la populaie (/10.000 de locuitori), de asemenea,
variaz foarte mult. De asemenea, conteaz numrul de medici primari (de
familie) i numrul de medici specialiti (de specialitate).Un raport ridicat
poate indica o suprapopulare cu specialiti i o lips de servicii de ngrijire
primar, n timp ce un raport redus poate indica o nevoie de formare de
medici.

Indicatori. Rezultate
Chiar dac este dovedit c starea de sntate este afectat de mai muli factori sociali i
economici, starea general de sntate a rii este cel mai adesea descris de indicatorii
epidemiologici, cum ar fi mortalitatea i ratele de morbiditate ca indicatori ai acestei
stri. Informaiile epidemiologice privind bolile transmisibile i netransmisibile ajut mai
mult la determinarea unui potenial de intervenie sau la consemnarea modificrilor
istoriei naturale a bolii.
Rezultatul n sntate (health outcomes) este o variabila cu o valoare care variaz n
funcie de efectul sau eficiena unei intervenii, lund n considerare variabile
independente, cum ar fi mai multe schimbri generale care au loc n acelai interval de
timp. Rezultatele interveniilor pot viza deci modificri ai indicatorilor de morbiditate,
mortalitate, sau fiziologici i, respectiv, evaluarea unor msuri funcionale. Interveniile
se realizeaz prin programe sau autoevaluarea strii de sntate la diferite momente

Indicatorii de mortalitate

Rata mortalitii infantile;

Rata mortalitii maternale;
Rata mortalitii brute;
Rata mortalitii specific pe vrste;
Rata mortalitii specific pe cauze ex. infecios, non-infecios;
Ratele de fatalitate pe caz, ca o msur a succesului de ngrijire medical;
Sperana de via pe categorii de vrst 0, 1, 65, i alte vrste;
Rate de mortalitate specifice i total specific;

Years of potential life lost (YPLL) o msur a impactului asupra mortalitii pe diferite
grupe de vrst, pentru a reflecta impactul relativ al bolilor sau afeciunilor asupra populaiei;
Quality-adjusted life years (QALYs) o ajustare a speranei de via, prin includerea de
afeciuni cronice nsoite de insuficien, dizabilitate sau handicap;
Disability-adjusted life years (DALYs) o msur bazat pe ajustarea speranei de via ce
include efectul estimat al handicapului pe termen lung.

Indicatorii de Morbiditate
Incidena bolii prevenite prin vaccinare;
Incidena bolilor cu surs n apa potabil;
Incidena toxiinfeciilor alimentare;

Incidena / prevalena tuberculozei; Incidena / prevalena bolilor cu transmitere sexual /

SIDA;
Incidena malariei sau alte boli tropicale;
Prevalena bolilor ne infecioase - boli cardiovasculare, diabet, cancer, traume;
Prevalena factorilor de risc

Indicatori
Behaviorali/ Fiziologici/ Funcionali
/ a. Cunotine, atitudini, credine, practici n ceea ce privete abordarea factorilor de risc fumatul; consumul de alcool i consumul de droguri; practici sexuale nesigure; comportament
cu risc ridicat n ceea ce privete autovehiculele, violen, folosirea de droguri, sinuciderea;
b. Conformitatea cu practicile autoritii privind imunizarea, prevenirea, tratamentul medical
consilierea, sala de fitness fizice, greutate potrivit.

/a. Modele de cretere la sugari i copii - starea de nutriie; indicele de masa corporal a
adulilor; obiceiuri alimentare;
/ b. Indicatori hematologici i biochimici (glicemia; colesterolul; lipidele; vitaminele A, B, C, D);
anemia, cantitatea de iod, etc.)
/a. Statutul de munc sau coal; b. Funcia psihomotorie; c. Capacitatea de munc; d.
Performanele colare; e. Performan fizic; f. Activitile cotidiene (ADL); g. Capacitatea
cognitiv.

Concurena
Nu de la bunvoina mcelarului, berarului sau brutarului ateptm noi s ne fie servit
masa, ci de la grija cu care acetia i privesc popriul lor interes. Ne adresm nu omeniei lor, ci
egoismului lor i niciodat nu le vorbim de nevoile noastre proprii, ci de avantajele lor
proprii.
Adam Smith
Egoism/ Lcomie = Homo Oeconomicus - este conceptul teoriei economice conform creia
individul acioneaz raional i din interes propriu.
un model al lui Homo sapiens care acioneaz pentru a obine bunstare maxim pentru el
nsui, dispunnd de informaii despre oportuniti i restricii, i naturale i instituionale,
asupra abilitilor sale de a-i atinge scopuri dinainte hotrte.
Mna invizibil - prin urmarea propriului interes, indivizii stimuleaz indirect economia.
Smith consider c, n cazul societilor capitaliste, urmrirea propriului bine contribuie la
binele societii. n cadrul mecanismului pieei, guvernat de acest principiu, aciunile cele mai
eficiente i benefice vor fi i cele mai profitabile.

Responsabilitate individual vs.

Responsabilitate social n sntate
Iluminismul i revoluiile (1750-1840) Ideea drepturilor omului a contribuit la revoluiile
american i francez, dar, de asemenea, la o credin tot mai mare c societatea are
obligaia s serveasc mai degrab toate interesele, dect doar cele ale celor privilegiai.
Acest lucru a avut un impact profund asupra abordrilor la problemele sociale i de
sntate.

Dezbaterea ideologic: Pia vs. egalitarism:

Competiia fr o delimitare clar care ine de competena n sntate
asupra noiunii de UTIL i NECESAR n sntate nu poate s asigure
echitatea social nici pe o pia liber i dezvoltat (dovezi empirice).
Indivizii cei mai muli nu au abilitatea s calculeze i s selecteze riscurile. n
aceste condiii o pia complet liber ar diminua responsabilitatea
individual pentru sntate mai mult dect ar fi fost ntr-un sistem de stat
Selecie advers n rndul cumprtorilor de asigurare afecteaz funciile de
pe piaa asigurrilor i mpiedic punerea n comun (agregarea riscurilor) a
riscurilor pentru sntate pe scar larg.

de ce nu poate sntatea s fie supus legilor

pieei (concurenei)
Costul ngrijirii sntii nu se coreleaz cu calculele asigurrilor care sunt bazate pe costuri de
risc

Sistemele de decontare i de distribuire a burdenului ntre sistemul primar i secundar nu

sunt corelate cu configuraia epidemiologic (nu au cum) pentru c depind de opiuni i
preferine care produc ineficiene.
Mecanismele de plat sunt indirecte n raport cu prestaia serviciilor iar serviciile cost inegal
n raport cu un standard estimat de sistem
Pentru c alocarea resurselor nu trebuie s fie doar eficient ci trebuie asigurate i accesul i
echitatea n distribuirea serviciilor pentru toate categoriile sociale

Competiie = eficien?
Paradoxul american (Michael Porter) Statele Unite au un sistem privat cu
concuren intens dar:
Costurile sunt mari i n cretere
Serviciile sunt limitate sau exist exces de ngrijire
Standardele de ngrijire de multe ori i nu reuesc s urmeze valori de referin
acceptate
Erorile de diagnostic sunt comune
Erorile de tratament i prevenie sunt comune
diferene de calitate i de cost imense persist ntre furnizori
diferene de calitate i de cost imense persist ntre zone geografice
Cele mai bune practici se rspndesc lent

Concurena nu este pe valoarea ctigat de

client (pacient)
Concuren pentru a transfera costurile ctre ali actori din sistem
Concuren pentru a crete puterea de negociere
Concurena pentru a captura pacieni i restrnge marja de alegere
Concuren pentru a limita servicii, n scopul de a reduce costurile

Pentru a aduce eficiena concurena trebuie s fie pe produsul

oferit i n raport direct cu beneficiarul prezumtiv al produsului.

Particulariti ale concurenei n sntate

Concurena ntre stat i privat (pe decontri i pe capturare pacieni)
Concurena ntre asigurtori (pe costuri-singura concuren eficient pentru c raporteaz
direct o ofert ctre pacieni)
Concurena ntre medicii de familie (eficient)
Concurena ntre primar i secundar (pe decontri)