Graiana Chicin, Angela Romaniuc, Dana Brehar Cioflec, Odette Popovici

53

METODOLOGII DE SUPRAVEGHERE
Metodologie de supraveghere a pneumoniilor cu Legionella pneumophila
Actualizare 10 iunie 2013
Graiana Chicin1, Angela Romaniuc2, Dana Brehar Cioflec1, Odette Popovici3
1 Institutul Naional de Sntate Public -CRSP Timioara
2 - Institutul Naional de Sntate Public -CRSP Iai
3 - Institutul Naional de Sntate Public -CNSCBT

Denumirea i ncadrarea bolii

Cod CIM: A 48.1
Fundamentare:
Legioneloza este o boal cuprins n HG
589/2007, cu raportare telefonic imediat. De
asemenea, legioneloza este raportabil la UE, n
baza deciziei 2119, prin sistemul Tessy.
Infeciile
produse
de
Legionella
pneumophila, cu cele dou forme clinice principale
de manifestare, pneumonia i febra de Pontiac,
afecteaz n fiecare an, la nivel global, un numr
important de persoane. Pneumoniile cu Legionella
reprezint a treia cauz de pneumonie sever
comunitar, dar contribuie cu un procent ridicat i
la cazurile nosocomiale. Rata de fatalitate a
cazurilor este de 10-15%, iar n pneumoniile
nosocomiale, de 25%.
Studii efectuate n SUA arat c numai 3%
din cazurile de pneumonie cu Legionella au fost
corect diagnosticate, iar 8 - 39% din decesele prin
pneumonie nu au diagnostic etiologic, evideniind
necesitatea mbuntirii supravegherii acestei boli
infecioase.
Persoanele cu risc crescut de mbolnvire
sunt adulii i vrstnicii (>40 ani), sexul masculin,
fumtorii, consumatorii cronici de alcool,
persoanele cu afeciuni cronice, mai ales respiratorii,
persoanele cu imunodepresie de diferite cauze i
persoanele care au suferit un transplant.
Conform datelor publicate de ECDC n
Annual epidemiological report Reporting on
2010 surveillance data and 2011 epidemic
intelligence data, n anul 2010 au fost raportate
6299 cazuri confirmate i probabile, de ctre 29 de
ri. Frana, Italia i Spania au raportat 62% din
numrul total de cazuri. Majoritatea cazurilor din

2010 au fost comunitare (71%), 20% au fost

asociate cltoriilor, 8% asociate unitilor sanitare
i 1% asociate altor locaii. Ratele de raportare
rmn deosebit de sczute n ri din sud-estul
Europei, cum ar fi Bulgaria, Grecia i Romnia,
unde condiiile climatice favorizeaz creterea
Legionellei.
n Romnia exist condiii favorizante
pentru apariia de cazuri sporadice, focare sau chiar
epidemii
(dezvoltarea
turismului,
factori
favorizani din spitale, sistemele de nclzire i
aprovizionare cu ap, etc.), dar nu exist capaciti
de diagnostic la nivelul tuturor laboratoarelor de
spital sau de sntate public, rezultatul fiind un
numr sczut de cazuri diagnosticate corect i
implicit raportate.
Argumente suplimentare pentru continuarea
supravegherii la nivel naional: cazurile asociate
cltoriilor n ara noastr raportate de ELDSNet;
existena mijloacelor de prevenie i control;
necesitatea integrrii sistemului naional n reelele
europene de supraveghere a bolilor transmisibile;
impactul internaional deosebit al acestei infecii;
necesitatea raportrii cazurilor asociate cltoriilor,
n timp real, la ECDC.
Scop:
Cunoaterea unei incidene ct mai apropiate
de cea real a pneumoniilor cu L. pneumophila i
prevenirea apariiei de clustere i epidemii.
Obiective:
1. Depistarea precoce a cazurilor de legioneloz,
n vederea interveniei eficiente.
2. mbuntirea raportrii la nivel naional i a
rspunsului n caz de epidemie.
3. Reducerea incidenei prin implementarea unor
programe de control activ i de prevenie.
Vol. 58, nr. 1-2, 2013

54

Metodologie de supraveghere a pneumoniilor cu Legionella pneumophila

Definiii de caz pentru supraveghere

(conform Deciziei de punere n aplicare a Comisiei
din 8 august 2012 de modificare a Deciziei
2002/253/CE de stabilire a definiiilor de caz
pentru raportarea bolilor transmisibile reelei
comunitare n conformitate cu Decizia nr.
2119/98/CE a Parlamentului European i a
Consiliului [notificat cu numrul C(2012) 5538])
Criterii clinice
Orice persoan cu pneumonie
Criterii de laborator pentru un caz
confirmat
Cel puin unul dintre urmtoarele trei:
- Izolarea Legionella spp. din secreiile
respiratorii sau din orice situs n mod normal steril
- Depistarea de antigen aparinnd Legionella
pneumophila n urin
- Creterea semnificativ a nivelului anticorpilor
specifici mpotriva Legionella pneumophila
serogrup 1 n probe pereche de ser
Criterii de laborator pentru un caz probabil
Cel puin unul dintre urmtoarele patru:
- Depistarea de antigen aparinnd Legionella
pneumophila n secreiile respiratorii sau n esutul
pulmonar, de exemplu, prin test IFD
(imunofluorescena direct), utiliznd reactivi
derivai din anticorpi monoclonali.
- Depistarea de acid nucleic aparinnd Legionella
spp. n secreiile respiratorii, esutul pulmonar sau
n orice situs n mod normal steril
- Cretere semnificativ a nivelului anticorpilor
specifici mpotriva Legionella pneumophila care
nu aparine serogrupului 1 sau mpotriva altor
specii de Legionella, n probe pereche de ser
- Un singur titru crescut al anticorpilor specifici
mpotriva Legionella pneumophila serogrup 1, n
ser.
Criterii epidemiologice:
Neaplicabile
Clasificarea cazurilor
A. Caz posibil: Neaplicabil
B. Caz probabil
Orice persoan care ndeplinete criteriul
clinic i cel puin un criteriu de laborator pentru un
caz probabil
C. Caz confirmat
Orice persoan care ndeplinete criteriul
clinic i cel puin un criteriu de laborator pentru un
caz confirmat.
Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia

A. SUPRAVEGHEREA DE RUTIN,
PASIV - TOATE CAZURILE DE LEGIONELOZ
Tip de supraveghere: pasiv, bazat pe caz.
Populaie int: populaia general.
Perioada de supraveghere: permanent.
Culegerea i validarea datelor:
a) Sursa datelor: toi furnizorii de servicii
medicale, nominalizai prin HG 589/2007, cu
modificrile ulterioare
b) Tip raportare: telefonic, imediat, a cazului
probabil sau confirmat, la DSPJ/a Mun. Bucureti,
conform HG 589/2007, cu modificrile ulterioare
c) Tipul datelor:
- date minime ale cazului care corespunde
definiiei de caz probabil sau confirmat;
- fia unic de raportare caz de boal
transmisibil conform HG 589/2007, cu
modificrile ulterioare, pentru cazurile probabile i
confirmate;
- fia de supraveghere a pneumoniilor cu
Legionella, din Anexa 1, pentru cazurile probabile
i confirmate, completat dup finalizarea
investigaiei epidemiologice i clasificarea cazului;
responsabilitatea completrii fiei de supraveghere
revine medicului epidemiolog din DSPJ/a Mun.
Bucureti.
Investigaii de laborator:
Unitatea sanitar:
- recolteaza i trimite la orice laborator care poate
asigura diagnosticul etiologic, n maximum 24 de
ore dup depistarea cazului suspect, proba de
urin/de ser, mpreun cu buletinul de nsoire a
probelor biologice (Anexa 2);
Laboratorul:
- asigur diagnosticul etiologic: test urinar prin
metoda
imunocromatografic,
urmat
de
confirmarea, prin metoda ELISA, a celor cu
rezultat pozitiv +/- examen serologic, recomandat
pe probe duble de ser;
- comunic rezultatul investigaiei, imediat dupa ce
aceasta a fost finalizat;
Laboratoarele CRSP Iai i CRSP
Timioara:
- efectueaz n plus activiti de recoltare i
investigaii de laborator pentru probe de mediu
(ap) recoltate n cadrul analizei de risc: examen
microbiologic - cultivare pe medii de cultur
selective, izolare i identificare Legionella;
- informeaz DSPJ/a Mun. Bucureti, n cel mai
scurt timp, despre rezultatul testrii;
INCDMI Cantacuzino - CNR:
- realizeaz izolarea/identificarea/confirmarea
Legionellei pneumophila n probe recoltate de la

Graiana Chicin, Angela Romaniuc, Dana Brehar Cioflec, Odette Popovici

pacieni cu infecii respiratorii (maximum 2 probe

pe cluster/epidemie);
- realizeaz tiparea tulpinilor izolate de la pacieni
i din mediu (primite de la CRSP Iai i CRSP
Timioara), n clustere i epidemii (maximum 2
probe pe cluster/epidemie de la cazuri i maximum
2 probe din mediu pe cluster/epidemie);
- comunic rezultatele la CRSP i CNSCBT,
imediat ce sunt disponibile.
Costul investigatiilor de laborator efectuate
pentru cazuri sporadice va fi suportat de spital.
Costul investigatiilor de laborator efectuate
n cazul clusterelor i epidemiilor este suportat de
INSP, din Programul Naional nr. 2 de
Supraveghere i Control al Bolilor Transmisibile
Prioritare.
d) Validarea datelor se va realiza la nivel local
(DSPJ/a Mun. Bucureti), regional (CRSP) i
naional (CNSCBT).
Circuitul informaional:
Pentru orice caz compatibil cu definiia
clinic de caz probabil sau confirmat, se vor
respecta prevederile HG 589/2007, cu modificrile
ulterioare.
n plus,
DSP:
- completeaz fiele de supraveghere a cazurilor
probabile i confirmate i le trimite sptmnal la
CRSP, n fiecare zi de mari, pentru sptmna
precedent;
- identific clusterele la nivel local;
- raporteaz la CRSP, imediat dup depistare,
clusterele i epidemiile;
- informeaz unitile de cazare din teritoriu,
referitor la existena unor posibile surse asociate
cazurilor raportate;
- completeaz fia A i B (Anexa 3a i b), n cazul
clusterelor asociate unei uniti de cazare din
teritoriu i le trimite, la termenul specificat, la
CRSP Timioara (punctul de contact ELDSNet) i
CNSCBT;
CRSP:
- trimite sptmnal la CNSCBT, n fiecare zi de
joi pentru sptmna precedent, baza de date
realizat pe baza fielor de supraveghere a
cazurilor probabile sau confirmate;
- identific clusterele la nivel regional;
- raporteaz la CNSCBT, imediat dup depistare,
clusterele i epidemiile;
CNSCBT:
- identific clusterele la nivel naional;

55

- raporteaz cazurile de legioneloz la ECDC.

Analiza datelor:
a) DSPJ i a Mun. Bucureti:
- distribuia cazurilor de infecie cu Legionella
pneumophila, pe sexe, secii/ uniti sanitare,
mediu, grupe de vrst, n teritoriul arondat
b) CRSP:
- distribuia cazurilor de infecie cu Legionella
pneumophila pe sexe, secii/uniti sanitare, mediu,
grupe de vrst, n teritoriul arondat
- rata de fatalitate a cazurilor
- % cazuri cu surs identificat (izolare de tulpini
din mediu)
c) CNSCBT:
- distribuia cazurilor de infecie cu Legionella
pneumophila pe sexe, secii/uniti sanitare, mediu,
grupe de vrst, la nivel naional
- rata de fatalitate a cazurilor
- estimarea incidenei
- % cazuri de natur comunitar, % cazuri asociate
cltoriilor, % cazuri nosocomiale, din numrul
total de cazuri, la nivel naional;
- % cazuri cu surs identificat (izolare de tulpini
din mediu)
Indicatori de evaluare a sistemului de
supraveghere:
- % cazuri confirmate din totalul cazurilor
notificate;
- % cazuri la care s-a efectuat evaluarea riscului;
- % judee cu raportare corect
Feed back informaional:
a) DSPJ i a Mun. Bucureti:
- feedback permanent (rezultate laborator, dup
caz) i anual (analiza epidemiologic) ctre
unitile medicale
b) CRSP:
- feedback permanent (rezultate laborator, dup
caz), trimestrial i anual (analiza epidemiologic)
ctre DSPJ arondate
c) CNSCBT:
- feedback anual (analiza epidemiologic) ctre
CRSP-uri i DSPJ-uri
- informare anual (analiza epidemiologic) ctre
MS
B. SUPRAVEGHEREA ACTIV PENTRU
LEGIONELOZA
ASOCIAT
CLTORIILOR
Fac obiectul supravegherii active cazurile
suspecte care au locuit n sau au vizitat uniti de
cazare publice (pensiuni, hoteluri, case de odihn,
etc.), inclusiv dac acestea se afl n localitatea de
Vol. 58, nr. 1-2, 2013

56

Metodologie de supraveghere a pneumoniilor cu Legionella pneumophila

domiciliu, n perioada de 2 sptmni anterioar

debutului. Sunt excluse locuinele individuale.
Caz suspect: caz care ndeplinete criteriile
clinice
Definiie cluster: dou sau mai multe cazuri
care au locuit n sau au vizitat aceeai unitate
public de cazare, n perioada de 2 sptmni
anterioar debutului; intervalul dintre aceste cazuri
trebuie s fie de maximum 2 ani.
Definiie epidemie: dou sau mai multe
cazuri care au locuit sau vizitat aceeai unitate
public de cazare, n intervalul de 2 sptmni
nainte de debut, n decurs de maximum 2 ani i la
care investigaiile de mediu sugereaz o surs
comun de infecie.
Tip de supraveghere: activ, bazat pe caz
Uniti
introduse
n
supraveghere:
secii/spitale de boli infecioase i/sau secii ATI,
secii de medicin intern din spitale
judeene/municipale din Mun.Timioara i Mun.
Iai.
Perioada de supraveghere: permanent
Culegerea i validarea datelor:
a) Sursa datelor: secia/spitalul de boli infecioase,
ATI i de medicin intern din unitile selectate
b) Frecvena: medicul epidemiolog din CRSP Iai
i CRSP Timioara se deplaseaz, de minimum
dou ori pe sptmn, la seciile/spitalele
desemnate
c) Tipul datelor:
- fia cazului suspect - Anexa 4
- fia unic de raportare caz de boal transmisibil
conform HG 589/2007, cu modificrile ulterioare,
pentru cazurile probabile sau confirmate
- fia de supraveghere a pneumoniilor cu
Legionella, din Anexa 1, pentru cazurile probabile
sau confirmate, completat dup finalizarea
anchetei epidemiologice i clasificarea cazului;
responsabilitatea completrii fiei de supraveghere
revine medicului epidemiolog din DSPJ/a Mun.
Bucureti.
Investigaii de laborator:
Unitatea sanitar (secia, spitalul):
- recolteaz zilnic (sau la intervalul convenit)
probe de urin de la toate cazurile suspecte, ct mai
rapid dup momentul depistrii suspiciunii i
depoziteaz probele n frigider, pn la transportul
Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia

acestora;
- completeaz buletinul de nsoire a probelor
biologice (Anexa 2a);
CRSP Iai i CRSP Timioara:
- transport probele provenind de la cazuri
suspecte, la laboratorul propriu (n colaborare cu
DSP Iai i, respectiv, DSP Timi);
- efectueaz testul urinar prin metoda
imunocromatografic, n ziua n care primete
probele; confirm prin metoda ELISA cazurile cu
test imunocromatografic pozitiv, n maxim 24h. n
cazul n care exist capacitate de laborator,
confirmarea cazurilor se poate face i prin cultur
din secreii respiratorii.
- efectueaz activiti de recoltare i investigaii de
laborator pentru probe de mediu (ap) recoltate n
cadrul analizei de risc: examen microbiologic cultivare pe medii de cultur selective, izolare i
identificare Legionella;
- informeaz DSPJ, n cel mai scurt timp, despre
rezultatul testrii;
INCDMI Cantacuzino - CNR:
- realizeaz izolarea/identificarea/confirmarea
Legionellei pneumophila n probe recoltate de la
pacieni cu infecii respiratorii (maximum 2 probe
pe cluster/epidemie);
- realizeaz tiparea tulpinilor izolate de la pacieni
i din mediu (primite de la CRSP Iai i CRSP
Timioara), n clustere i epidemii (maximum 2
probe pe cluster/epidemie de la cazuri i maximum
2 probe din mediu pe cluster/epidemie);
- comunic rezultatele la CRSP i CNSCBT,
imediat ce sunt disponibile.
Costul investigaiilor de laborator efectuate
pentru cazuri suspecte va fi suportat de INSP CRSP Iai i Timioara, din Programul Naional
nr.2 de Supraveghere i Control al Bolilor
Transmisibile Prioritare.
Costul investigaiilor de laborator efectuate
pentru probe de mediu (ap) recoltate n cadrul
analizei de risc va fi suportat de unitatea de cazare
din care au fost recoltate probele.
Costul investigaiilor de laborator efectuate
n cazul clusterelor i epidemiilor este suportat de
INSP, din Programul Naional nr. 2 de
Supraveghere i Control al Bolilor Transmisibile
Prioritare, att pentru cazuri, ct i pentru probe de
mediu.
Circuitul informaional:
Pentru orice caz compatibil cu definiia
clinic de caz probabil sau confirmat, se vor

Graiana Chicin, Angela Romaniuc, Dana Brehar Cioflec, Odette Popovici

respecta prevederile HG 589/2007, cu modificrile

ulterioare.
n plus,
DSP Iai i DSP Timi:
- completeaz fia de supraveghere a pneumoniilor
cu Legionella (Anexa1), pentru cazurile probabile
sau confirmate i trimit fiele sptmnal la CRSP,
n fiecare zi de mari pentru sptmna precedent;
- informeaz unitile de cazare din teritoriu,
referitor la existena unor posibile surse asociate
cazurilor raportate;
- completeaz fia A i B (Anexa 3 a i b), n cazul
clusterelor asociate unei uniti de cazare din
teritoriu i le trimit, la termenul specificat, la
CRSP Timioara (punctul de contact ELDSNet) i
CNSCBT.
CRSP Iai i CRSP Timioara:
- valideaz cazurile suspecte, la care s-a recoltat
proba de urin i completeaz fia cazului suspect
de legioneloz asociat cltoriei (Anexa 4);
- transmit imediat, telefonic, datele minime pentru
orice caz probabil sau confirmat depistat, conform
prevederilor legale n vigoare;
- identific clusterele la nivel regional;
- trimit sptmnal, la CNSCBT, n fiecare zi de
joi pentru sptmna precedent, baza de date;
- raporteaz la CNSCBT, imediat dup depistare,
clusterele identificate;
- transmit la DSP Iai i, respectiv, DSP Timi,
informaiile identificate, referitoare la unitile de
cazare implicate, n vederea informrii acestora i a
evalurii riscului
CNSCBT:
- depisteaz clusterele la nivel naional;
- raporteaz cazurile asociate cltoriilor, n timp
real, la ECDC.
Analiza datelor :
a) CRSP Iai i CRSP Timioara:
- ponderea infeciilor cu Legionella pneumophila,
cazuri probabile i confirmate, din totalul cazurilor
suspecte investigate (pe sexe, secii/ uniti
sanitare, mediu, grupe de vrst, etc)
- rata de fatalitate a cazurilor
- % cazuri cu surs identificat (izolare de tulpini
din mediu)
- % cazuri la care s-a efectuat evaluarea riscului
b) CNSCBT:
- ponderea infeciilor cu Legionella pneumophila,
cazuri probabile i confirmate, din totalul cazurilor

57

suspecte investigate (pe sexe, secii/ uniti

sanitare, mediu, grupe de vrst, etc)
- rata de fatalitate a cazurilor
- % cazuri cu surs identificat (izolare de tulpini
din mediu)
- % cazuri la care s-a efectuat evaluarea riscului
Indicatori de evaluare a sistemului de
supraveghere:
- numr clustere identificate
- % cazuri la s-a efectuat evaluarea riscului
(raportat la cazurile cu istoric de cltorie intern)
- % cazuri confirmate din numrul total al cazurilor
suspecte depistate activ
Feed-back informaional:
a) CRSP Iai i CRSP Timioara:
- feedback permanent (rezultate laborator),
trimestrial i anual (analiza epidemiologic) ctre
DSP Iai i DSP Timi
b) CNSCBT:
- feedback anual (analiza epidemiologic) ctre
CRSP-uri i DSPJ-uri/a Mun. Bucureti;
- informare anual (analiza epidemiologic) ctre
MS.
Recomandri privind recoltarea probelor
biologice pentru diagnosticul etiologic al
legionelozei
Proba de urin se colecteaz n recipiente
sterile, cu capac, n cantitate de 10 ml i se poate
pstra pn la 4-7 zile n frigider. Dac se
pstreaz mai mult timp pn la procesare, se va
congela. Este de preferat ca probele s fie
transportate la 2-8C sau congelate.
INTERVENIA
- pragul de alert = 1 cluster
Atitudinea fa de caz
- n situaia notificrii unui caz asociat cu o unitate
de cazare din Romnia, realizat n cadrul reelei
ELDSNet, persoana de contact a reelei informeaz
imediat CNSCBT i DSPJ/a Mun.Bucureti n
teritoriul creia se gsete aceast unitate de
cazare. DSPJ/a Mun. Bucureti va anuna unitatea
de cazare i va supraveghea evaluarea riscului n
aceast unitate. DSPJ/a Mun. Bucureti va informa
CNSCBT i CRSP despre rezultatele evalurii
riscului. Obligaiile aferente evalurii riscului revin
unitii de cazare.
- n situaia notificrii unui caz singular, probabil
Vol. 58, nr. 1-2, 2013

58

Metodologie de supraveghere a pneumoniilor cu Legionella pneumophila

sau confirmat, asociat cltoriei n strintate,

DSPJ/a Mun. Bucureti n teritoriul creia a fost
depistat cazul, informeaz imediat CNSCBT i
persoana de contact ELDSNet, pentru a face o
notificare a acestui caz la ECDC.
- n situaia notificrii unui caz asociat cltoriei n
Romnia, DSPJ/a Mun. Bucureti n teritoriul
creia se depisteaz cazul, informeaz imediat
CNSCBT care mpreun cu persoana de contact
ELDSNet vor decide dac exist destule evidene
pentru notificarea cazului la ECDC.
Atitudinea fa de cluster
- n situaia notificrii unui cluster asociat cu o
unitate de cazare din Romnia, realizat n cadrul
reelei ELDSNet, persoana de contact a reelei
informeaz imediat CNSCBT i DSPJ/a Mun.
Bucureti n teritoriul creia se gsete aceast
unitate de cazare. DSPJ/a Mun. Bucureti va
anuna unitatea de cazare i va sprijini CRSP
Timioara (pentru judeele din Transilvania, Banat,
Muntenia i Oltenia) i Iai (pentru judeele din
Moldova i Dobrogea) n evaluarea riscului n
unitatea de cazare. Rezultatele evalurii riscului
vor fi trimise imediat ce sunt disponibile, la
DSPJ/a Mun. Bucureti i CNSCBT.
n termen de maxim 10 zile de la notificarea
clusterului, DSPJ/a Mun. Bucureti va completa i
trimite la CNSCBT i persoana de contact
ELDSNet, fia A. Aceasta va fi trimis la ECDC
de ctre persoana de contact ELDSNet.
n termen de maxim 6 sptmni de la
notificarea clusterului, DSPJ/a Mun. Bucureti va
completa i trimite la CNSCBT i persoana de
contact ELDSNet, fia B. Aceasta va fi trimis la
ECDC de ctre persoana de contact ELDSNet.
n situaia n care fia A sau B nu sunt
trimise la timp, ECDC va posta unitatea de cazare
pe site, ca unitate de risc pentru legioneloz, pn
n momentul n care se vor aplica msuri de control
i prevenie adecvate.

Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia

n situaia notificrii unui cluster asociat

cltoriei n Romnia, instituia care va identifica
clusterul va informa imediat CNSCBT, care va
coordona mpreun cu persoana de contact
ELDSNet, activitile de evaluare a riscului i va
decide dac exist destule evidene pentru
notificarea acestuia la ECDC.
n cazul clusterelor, responsabilitatea
evalurii riscului revine CRSP Timioara (pentru
judeele din Transilvania, Banat, Muntenia i
Oltenia), Iai (pentru judeele din Moldova i
Dobrogea), n colaborare cu DSPJ/a Mun.
Bucureti n teritoriul creia evolueaz.
Costul investigaiilor de laborator va fi
suportat de INSP, din Programul Naional nr.2 de
Supraveghere i Control al Bolilor Transmisibile
Prioritare, att pentru cazuri, ct i pentru
evaluarea de risc.
n situaia apariiei unor clustere cu evoluie
rapid (trei sau mai multe cazuri cu debut ntr-o
perioad de 3 luni, n ultimele 6 luni), ECDC
recomand i informarea operatorilor de turism.
Atitudinea n epidemie
n situaia apariiei unei epidemii de
legioneloz, indiferent de originea acesteia
(comunitar,
asociat
cltoriilor
sau
nosocomial), responsabilitatea evalurii riscului
revine CRSP Timioara (pentru judeele din
Transilvania, Banat, Muntenia i Oltenia), Iai
(pentru judeele din Moldova i Dobrogea), n
colaborare cu DSPJ/a Mun. Bucureti n teritoriul
creia evolueaz.
Costul investigaiilor de laborator va fi
suportat de INSP, din Programul Naional nr. 2 de
Supraveghere i Control al Bolilor Transmisibile
Prioritare, att pentru cazuri, ct i pentru
evaluarea de risc.

Graiana Chicin, Angela Romaniuc, Dana Brehar Cioflec, Odette Popovici

59

Anexa 1
FIA DE SUPRAVEGHERE A PNEUMONIILOR CU LEGIONELLA
Cod caz:
|_|_|_|_|_|_|_|_|
(abreviere auto jude / nr.din Registrul unic de boli transmisibile, conform HG 589/2007, cu modificrile
ulterioare)
______________________________________________________________
PACIENT:
Iniiale nume, prenume: | _ | _ | _ |
Data naterii: | _ | _ | _ | _ | _ | _ |
Vrsta: | _ | _ | ani, | _ | _ |
luni
Sex: M F
Domiciliul: Jude: | _ | _ |
Localitate ________________
Mediul : U R
Ocupaia: ________________________
Adresa loc de munc : _____________________________________________________
ISTORIC CAZ:
Data debutului : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Data izolrii : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Locul izolrii : Spitalul____________________________________________________

Secia ____________________________________________________
Transplant recent de organe?
Da Nu Necunoscut
Imunodepresie?
Da Nu Necunoscut
Dac Da, specificai dg.____________________________________________________
Alte detalii despre condiia clinic actual a pacientului: __________________________
Deces: DaNu
Dac Da, Data deces : _ _ / _ _ / _ _ _ _
_______________________________________________________________________
FACTORI DE RISC POSIBILI:
POSIBIL CAZ COMUNITAR
A folosit pacientul piscin/jacuzzi/bi publice cu 2 sptmni nainte de debut? Da Nu
Dac Da, unde___________________________________________________________
Alte aspecte relevante (vizitare expoziii plante, cldiri cu aer condiionat centralizat, alte spaii cu
posibil aerosolizare) cu 2 sptmni nainte de debut____________________________
POSIBIL CAZ ASOCIAT CLTORIILOR
A cltorit pacientul cu 2 sptmni nainte de debut? Da Nu Dac Da,
ara ______________________________ Localitatea ___________________________
hotel/vapor/camping___________________ perioada : ___________________________
Agenie turistic : _________________________________________________________
A folosit pacientul piscin Da Nu , jacuzzi Da Nu
sau bi publice? Da Nu
ara ______________________________ Localitatea ___________________________
hotel/vapor/camping___________________ perioada : ___________________________
Agenie turistic : ________________________________________________________
A folosit pacientul piscin DaNu , jacuzzi Da Nu sau bi publice? Da
Nu
Vol. 58, nr. 1-2, 2013

60

Metodologie de supraveghere a pneumoniilor cu Legionella pneumophila

POSIBIL CAZ NOSOCOMIAL

A fost pacientul internat n spital cu 2 sptmni
nainte de debut?
DaNu
Dac Da, Spitalul n care a fost internat: ______________________________________
Secia: __________________
Data internrii : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Diagnostic la internare:
____________________________________________
A fost pacientul transferat din alt spital?
DaNu
Dac Da, Spitalul: ________________________________________________________
Data internrii : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Data externrii : _ _ / _ _ / _ _ _ _

REZULTATELE INVESTIGAIILOR DE LABORATOR

Detecie antigen urinar L. pneumophila serogrup 1
Rezultat
Data recoltrii

Metoda
pozitiv

negativ

__/__/____
__/__/____
Serologie (anticorpi IgM sau IgG)
Rezultat
Data recoltrii

Metoda/tip anticorpi

Titru
pozitiv

negativ

__/__/____
__/__/____

Rezultat final serologie :

pozitiv

negativ

Detecie direct a Legionella n secreii respiratorii, esut pulmonar sau altele

Proba
Data recoltrii

Rezultat
Metoda

biologic

Specie
pozitiv

negativ

__/__/____
__/__/____

Comentarii : __________________________________________________________________
Clasificarea cazului : probabil / confirmat / infirmat
Data clasificrii finale a cazului : _ _ /_ _ /_ _ _ _
Medic epidemiolog : ( semntura i parafa )
Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia

Serogrup

Graiana Chicin, Angela Romaniuc, Dana Brehar Cioflec, Odette Popovici

61

Anexa 2a
Unitatea sanitar ____________________ Secia ____________________

BULETIN DE NSOIRE A PROBELOR BIOLOGICE

PENTRU DIAGNOSTICUL LEGIONELOZEI

Iniiale nume, prenume: ___________

Nr. FO: _____________

Data naterii: _ _ / _ _ / _ _ _ _

Vrsta: _____________

Data debutului bolii: _ _ / _ _ / _ _ _ _

Tip prob :
Urin - Data recoltrii probei : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Alt produs biologic (ex.proba ser) ___________ Data recoltrii probei: _ _ / _ _ / _ _ _ _
(dac e cazul)
Data trimiterii probelor la laborator: _ _ / _ _ / _ _ _ _
Medic: ___________________________
(semntura i parafa)

Vol. 58, nr. 1-2, 2013

62

Metodologie de supraveghere a pneumoniilor cu Legionella pneumophila

Anexa 2b
DSPJ____________________
BULETIN DE NSOIRE A PROBELOR BIOLOGICE
PENTRU DIAGNOSTICUL LEGIONELOZEI
Cod caz : | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |
(abreviere auto jude / nr.din Registrul unic de boli transmisibile, conform HG 589/2007)
Data naterii : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Vrsta : _______
Data debutului bolii : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Tip prob :
Urin Data recoltrii probei : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Alt produs biologic (ex.proba ser). Data recoltrii probei : _ _ / _ _ / _ _ _ _
(dac e cazul)
Data trimiterii probelor la CRSP/Inst. Cantacuzino: _ _ / _ _ / _ _ _ _

Medic ef Laborator DSPJ : ___________________________

( semntura i parafa )

Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia

Graiana Chicin, Angela Romaniuc, Dana Brehar Cioflec, Odette Popovici

63

Anexa 3a
Fia A
(se trimite la CNSCBT n maxim 10 zile de la notificarea clusterului)
Numar cluster ELDSNet: ______________________
Nume hotel/loc de cazare: ______________________
Ora/regiune: ________________________________
ara: ______________________________________
Data la care s-a primit alerta de la ECDC (zi/lun/an): ________________________
Data la care s-a primit alerta de ctre DSPJ/a Mun.Bucureti (zi/lun/an): ________________

Declaraie
Unitatea de cazare menionat a fost vizitat i evaluarea riscului a fost efectuat imediat (fr rezultate
de la investigaiile de mediu). Pe baza raportului primit de la investigator, confirm urmtoarele:

Evaluarea de risc a fost fcut:

Da

Nu

Msurile de control au fost iniiate*:

Da

Nu

*Dac Nu, a se meniona de ce:___________________________________________________

Hotelul sau unitatea de cazare a rmas deschis:

Da

Nu

Data evalurii de risc (zi/lun/an): ____________________

Data acestui raport (zi/lun/an): _____________________

Numele persoanei care a completat acest raport: __________________________

Instituia (DSPJ/a Mun.Bucureti): ______________________________________

Observaii suplimentare:

Semntura i parafa,
_____________________

Vol. 58, nr. 1-2, 2013

64

Metodologie de supraveghere a pneumoniilor cu Legionella pneumophila

Anexa 3b
Fia B
(se trimite la CNSCBT n maxim 6 sptmni de la notificarea clusterului)

Numr cluster ELDSNet:______________________

Nume hotel/loc de cazare:______________________
Ora/regiune:________________________________
ara: ______________________________________
Data la care s-a primit alerta de la ECDC (zi/lun/an): ________________________
Data la care s-a primit alerta de ctre DSP (zi/lun/an): ________________________

Declaraie
Investigaiile de mediu au fost efectuate la unitatea de cazare menionat mai sus. Pe baza raportului
trimis de investigator, confirm urmtoarele (rspunsul trebuie specificat la toate ntrebrile):
Investigarea mediului a fost efectuat

Da

Nu

NA

Legionella a fost gsit n sistemul(le) de ap:

Da
Nu
NA
Dac Da- menionai specia i serogrupul: ___________________________________________
Msurile preventive erau aplicate nainte
de notificarea clusterului:
Au fost aplicate msuri de control ca rspuns la cluster:
Dac Da, acestea includ:
clorinare

Da

Nu

NA

Da
Da

Nu
Nu

NA
NA

dezinfecie termic
Da
Nu
NA
altele (specificai)_______________________________________
Msurile de control sunt satisfctoare:

Da

Nu

NA

Unitatea a fost informat despre necesitatea de a

menine msurile pe termen lung:
Unitatea de cazare a rmas deschis:

Da

Nu

NA

Da

Nu

NA

Dac Nu- o noua fi B trebuie trimis dup redeschidere:

Da

Nu

NA

Data acestui raport (zi/lun/an): _________________________

Numele persoanei care a completat acest raport: __________________________
Instituia (DSP): ______________________________________
Observaii suplimentare:
Semntura i parafa,
___________________

Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia

Graiana Chicin, Angela Romaniuc, Dana Brehar Cioflec, Odette Popovici

65

Anexa 4
Fia caz suspect de legioneloz asociat cltoriei
(numai pentru supravegherea activ n Mun. Iai i Timioara)
Cod caz:
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Unitatea _________________________________
FO: _____________________________________

Secia_______________________

PACIENT :
Nume, prenume: _______________________
Data naterii: | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |_ |
Sex:
M
F
Domiciliul: Jude: | _ | _ | Localitate ________________ Mediu : U
R
Ocupaia: ______________________
Loc de munc : _____________________________________________________
Telefon:_______________________________

email: _______________________________

ISTORIC CAZ
Data debutului : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Data depistrii : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Data izolrii : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Necunoscut
Transplant recent de organe?
Da
Nu
Imunodepresie?
Da
Nu
Necunoscut
Dac Da, specificai dg.____________________________________________________
Necunoscut
Consumator cronic de alcool?
Da
Nu
Fumtor?
Da
Nu
Necunoscut
Boli cronice preexistente?
Da
Nu
Necunoscut
Dac da, specificai: ____________________________________________________________________
ISTORIC CLTORIE
1.
ara ______________________________ Localitatea ___________________________
Nume hotel/vapor/camping: ___________________
perioada: ________________________
Etaj:_________________Camera:___________
A folosit pacientul piscina Da Nu
jacuzzi Da Nu
bi publice Da Nu
n hotel exista aer condiionat centralizat?
Da Nu
2. ara ______________________________ Localitatea ___________________________
Nume hotel/vapor/camping: ___________________
perioada: ________________________
Etaj:_________________Camera:_____________
A folosit pacientul piscina Da Nu
jacuzzi Da Nu
bi publice Da Nu
n hotel exista aer condiionat centralizat?
Da Nu
3. ara ______________________________ Localitatea ____________________________
Nume hotel/vapor/camping: ___________________ perioada: __________________________
Etaj:_________________Camera:___________
A folosit pacientul piscina Da Nu
jacuzzi Da Nu
bi publice Da Nu
n hotel exista aer condiionat centralizat?
Da Nu
Observaii:____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Data
Numele persoanei care a completat:

____________________________________________

Vol. 58, nr. 1-2, 2013

66

Metodologie de supraveghere a pneumoniilor cu Legionella pneumophila

Anexa 5
Legioneloza: Minimizarea riscului
Material adresat hotelurilor i altor spaii de cazare
Revendicrile legale pentru legioneloz pot conduce la costuri semnificative: ex. un brbat
infectat ntr-un hotel a primit recent drept compensaie 21000 dolari. Boala este adesea fatal i
publicitatea determinat de astfel de cazuri poate duna sever afacerii hoteliere. Riscul apariiei
legionelozei poate fi redus printr-o atenie sporit asupra unui numr simplu de msuri. Aproximativ 500
din cazurile de legioneloz la rezidenii europeni au fost raportate ca fiind asociate cazrii n hoteluri sau
alte locuri de cazare n anul 2001.
1. Ce este legioneloza
O form de pneumonie, cu o mortalitate de aproximativ 13%, cauzat de bacteria Legionella. Bacteria
poate cauza i alte boli mai puin severe. Boala debuteaz dup aproximativ 3-6 zile de la infecie, dar
poate aprea chiar i mai trziu.
2. Simptome
Boala debuteaz frecvent cu febr, frisoane, cefalee i dureri musculare. Acestea sunt urmate de o tuse
seac i dificulti de respiraie, care pot progresa spre pneumonie sever. Aproximativ 30% din cei
infectai vor avea i diaree sau vrsturi i aproximativ 50% devin confuzi sau delireaz.
Diagnosticul sigur necesit teste specifice de laborator, care de obicei nu sunt fcute pn cnd bolnavii
se ntorc acas.
3. Cum se transmite boala
Prin respirarea aerului contaminat cu Legionella sub form de aerosoli. Acetia pot fi formai din picturi
fine de ap ce conin bacteria, prin deschiderea unui robinet sau du, tragerea apei la toalet, prin bulele
ce se ridic din piscine etc. Bacteria poate tri i se poate multiplica n ap la temperatura de 20-450C. Pot
fi gsite n mediul natural cum ar fi: ruri, lacuri i solul umed, de obicei n numr redus. n numr mare
apar n sistemele artificiale de ap, meninute n condii improprii.
4. Care sunt ariile de risc potenial n hoteluri
Oriunde se produc picturi de ap exist riscul infeciei:
Duuri i robinete
Piscine i bi
Bi comune i saune
Turnuri de rcire i condensatori de evaporare
Fntni ornamentale, mai ales interioare
Sisteme de stocare a alimentelor prin umidificare
5. Unde se poate multiplica Legionella
Rezervoare/cisterne de ap cald sau rece
Ap cald ntre 20C i 45C
evi cu ap puin sau n care nu curge apa (aceasta include camerele neocupate)
Depunerile (biofilm) i murdria de pe evi i suprafeele rezervoarelor
Cauciucul i fibrele naturale din mainile de splat i etaneizatoare
Sistemele de nclzit apa i rezervoarele de stocare a apei calde
Tartrul din evi, duuri i robinete.
Aceste situaii i condiii favorizeaz creterea bacteriei i creterea riscului infeciei la oaspeii din
hoteluri i personal.

Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia

Graiana Chicin, Angela Romaniuc, Dana Brehar Cioflec, Odette Popovici

67

6. Reducerea riscului
Riscul legionelozei poate fi evitat. Orice hotel care nu ruleaz un program activ de control al dezvoltrii
Legionellei neglijeaz sigurana oaspeilor si. Acest program include urmtoarele:
Numirea unei persoane responsabile pentru controlul Legionellei, cu pregtire corespunztoare
Pstrarea apei calde fierbini, la 50-60C (prea cald pentru a ine minile n ea mai mult de cteva
secunde) i circularea sa n permanen
Pstrarea n permanenta a apei reci la temperaturi joase. Poate fi meninut la temperaturi sub 25C.
Se las s curg robinetele i duurile, timp de cteva minute, cel puin o dat pe sptmn, pentru
camerele neocupate i ntotdeauna premergtor ocuprii acestora.
Pstrarea robinetelor i a extremitii distale a duurilor curate i fr tartru.
Curarea i dezinfecia turnurilor de rcire i a evilor asociate utilizate cu regularitate n sistemele de
aer condiionat cel puin de dou ori pe an
Curarea i dezinfecia caloriferelor o dat pe an
Dezinfecia sistemelor de ap cald cu un nivel crescut de clor (50mg/l) timp de 2-4 ore dup lucrul cu
nclzitoarele de ap i nainte de fiecare sezon
Curarea i dezinfecia regulat a filtrelor de ap o dat la trei luni
Inspecia lunar a rezervoarelor de ap, a turnurilor de rcire i a evilor.
Asigurarea c toate capacele sunt intacte i fixate la locul lor.
Inspectarea interiorului rezervoarelor de ap rece cel puin o dat pe an, dezinfecia cu 50mg/l clorur i
curarea eventualelor depozite sau depuneri
Asigurarea c modificrile din sistem sau noile instalaii nu vor crea zone de curgere intermitent a apei
sau de blocare a acesteia.
Dac exist o piscin (jacuzzi) se ine cont de urmtoarele:
- Se trateaz continuu cu 2-3mg/l clorur sau bromur i nivelurile sunt msurate cel puin de trei
ori pe zi
- Se schimb cel puin jumtate din ap zilnic
- Cur area filtrelor de nisip zilnic
- Curarea i dezinfecia ntregului sistem o dat pe sptmn.
nregistrarea zilnic a parametrilor apei, cum ar fi temperatura i concentraia de clor, i asigurarea c
acestea au fost verificate regulat de manager.
Alte sfaturi privind controlul specific pot fi furnizate de experii n domeniu care ndeplinesc condiiile
necesare de minimizare a riscului n hoteluri.
7. Teste pentru Legionella
Testele pentru Legionella (nu obligatoriu) pot induce n eroare. Mostrele ar trebui colectate doar de ctre
un personal specializat i examinate de laboratoare acreditate pentru testarea apei pentru Legionella. Un
test negativ nu nseamn neaprat c hotelul nu are Legionella i c e lipsit de risc.
8. Alte informaii
Alte informaii pot fi obinute din Ghidul european de control i prevenire a legionelozei asociate
cltoriilor.

Vol. 58, nr. 1-2, 2013

68

Metodologie de supraveghere a pneumoniilor cu Legionella pneumophila

Anexa 6
Msuri pentru prevenirea epidemiilor de legioneloz n spaii de cazare
1. Evaluarea riscului
Un risc demn de luat n considerare privind expunerea la Legionella exist n:
a) Sistemele de ap ce ncorporeaz un turn de rcire;
b) Sistemele de ap ce ncorporeaz un condensator de evaporare;
c) Sistemele de ap cald i rece;
d) Izvoarele termale naturale i sistemele lor de distribuie;
e) Piscine;
f) Umidificatoare;
g) Alte echipamente i sisteme ce conin ap care poate depi 20C i care o pot elibera sub form de
spray sau aerosoli (de exemplu, sistemele de ap sau sistemele de irigare din horticultur).
Persoana care coordoneaz evaluarea trebuie s fie capabil s evalueze riscul expunerii la
Legionella n sistemele de ap respective i s ia msurile de control necesare (ex. un microbiolog,
inspector de mediu sau inginer de ape).
Evaluarea ar trebui s includ o inspecie complet pentru identificarea i evaluarea surselor
poteniale de risc.
Riscul unei persoane de a fi infectat cu Legionella depinde de un numr de factori. Acetia includ:
a) Prezena bacteriei;
b) Condiii potrivite de multiplicare a organismului cum ar fi temperatura adecvat (20C pn la
50C) i surs de nutrimente cum ar fi agregrile, calcarul, rugina, algele i alte materii organice;
c) O modalitate de creare i diseminare a picturilor inhalabile, cum ar fi aerosolii generai de un
robinet deschis, du sau turn de rcire;
d) Prezena (i numrul) indivizilor care pot fi expui;
e) Vulnerabilitatea indivizilor (de exemplu vrstnicii).
n timp ce vor exista inevitabil factori comuni asociai cu multiplele i variatele tipuri de spaii
evaluate, trebuie luat n considerare natura individual a fiecruia. n sistemele complexe, trebuie fcut
un studiu complet al tuturor sistemelor de ap, care s includ nregistrarea tuturor dispozitivelor,
pompelor, filtrelor i altor materiale relevante. Acesta trebuie s includ o diagram actualizat a
localizrii dispozitivelor sau sistemului, inclusiv a prilor ce sunt scoase temporar din uz. E suficient o
diagram schematic. Trebuie apoi s se decid care pri ale sistemului de ap, de ex. care echipament
specific i serviciu prezint risc pentru cei care lucreaz acolo sau pentru alte persoane.
Urmtoarea list conine civa dintre factorii care ar trebui luai n considerare atunci cnd se face
o evaluare:
a) Sursa sistemului de aprovizionare cu ap, de ex. dac provine de la o surs principal sau nu;
b) Posibilele surse de contaminare a apei nainte de a ajunge n cisternele de stocare a apei reci,
bazinele de stocare ale nclzitoarelor, turnul de rcire sau orice alt sistem ce utilizeaz ap care poate
prezenta un risc de expunere la Legionella;
c) Caracteristicile normale de operare a echipamentului;
d) Neobinuit, dar demn de luat n considerare, condiiile de operare, de ex. scoaterea din uz;
e) Poziia intrrilor aerului n cldiri, care nu ar trebui s fie n apropierea evacurii vaporilor
turnurilor de rcire.

Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia

Graiana Chicin, Angela Romaniuc, Dana Brehar Cioflec, Odette Popovici

69

RECOLTAREA PROBELOR DIN SISTEMELE DE AP ALE HOTELURILOR

Zonele de recoltare a probelor trebuie alese astfel nct s fie reprezentative pentru ntregul sistem
de ap. Planurile conductelor de ap trebuie verificate nainte de selectarea punctelor de recoltare.
Distribuia zonelor de recoltare:
1. Sistemic
Locul de intrare a apei reci n faciliti
Locul de ieire a apei calde din nclzitor
Apa cald circulant care se rentoarce n nclzitor
2. De baz
robinetul cel mai apropiat de intrarea apei calde n faciliti
zonele cele mai ndeprtate din sistemul de distribuie
camera de hotel unde a fost cazat oaspetele infectat
3. Complementar
camerele de oaspei de la etaje diferite, reprezentative pentru diferite zone ale sistemelor de distribuie
Modul de recoltare
Se colecteaz un litru de ap n recipiente sterile ce conin suficient tiosulfat de sodiu pentru a
neutraliza orice clorur sau biocid oxidativ. Temperaturile sunt msurate folosind un termometru calibrat,
plasat n mijlocul curentului de ap.
Punctele sistemice
Probele sunt recoltate n camera boilerului din valvele de ieire ale evilor de ap cald, din apa
care se rentoarce i din apa rece ce va fi nclzit. Dac sunt instalate nclzitoare de ap, trebuie de
asemenea colectate probe din depozitele de la nivelul valvelor de drenare. Dac nu exist puncte
reprezentative de recoltare a apei din nclzitor, a apei care pleac din acesta i a apei care se rentoarce,
acest fapt trebuie nregistrat.
Punctele de baz i complementare
Ap cald
Se colecteaz apa ce se vars din robinet imediat dup ce se deschide acesta. Aceast prob
imediat va fi reprezentativ pentru colonizarea robinetului. Se las robinetul s curg cel puin 60 sec,
se msoar temperatura i se recolteaz o a doua prob, cea de dup curgere, care va fi mai
reprezentativ pentru apa care circul prin sistem.
Proba se recolteaz de pe pereii interiori ai capetelor de du i se manevreaz cu un tampon de vat
steril printr-o micare de rotaie. Se recolteaz probe de pe furtunul duului la nivelul unde este ataat
fitting- ul. Probele trebuie transportate n 0,5-1,0 ml din aceeai ap rezidual.
Sitele de pe valvele de mixaj - se ndeprteaz sitele i se cultiv orice depozit de pe ele.
Ap rece
Se colecteaz o prob imediat la fel ca cea pentru ap cald, apoi se las apa s curg 2 minute i
se msoar nainte temperatura apei curgtoare. n final se ia o prob dup ce a curs apa. Cnd
temperatura apei este mai mic de 20oC, numrul probelor poate fi mai mic.
Rezervoare de toalete
Acestea nu ar trebui pierdute din vedere ca surse poteniale de infecie, deoarece pot deveni
puternic colonizate dac temperatura apei este ridicat. Se colecteaz probe direct din cistern folosind un
recipient steril.
Turnuri de rcire
Dac exist puncte adecvate de recoltare, se iau probe din apa care se ntoarce la turn, mpreun cu
o prob din rezervorul turnului, ct mai departe de apa proaspt care intr n turn. Se colecteaz probe de
200 - 1000 ml.
Vol. 58, nr. 1-2, 2013

70

Metodologie de supraveghere a pneumoniilor cu Legionella pneumophila

Piscine
Se recolteaz probe de 1000 ml din piscin, camera de filtrare i rezervorul de echilibru dac se
poate. n unele investigaii, apa din piscine coninea cteva Legionelle n momentul recoltrii, dei
materialul de filtrare i biofilmul din interiorul conductelor coninea cantiti importante din acestea.
Aceasta probabil reflect tipul i poziionarea tratamentului biocid i faptul c n unele zone din interiorul
conductelor materialul biocid nu a putut ptrunde. Este important inspectarea circulaiei aerului i apei n
evi pentru detectarea prezenei biofilmului ce conine Legionelle. Probele de biofilm trebuie colectate cu
tampon din interiorul unor seciuni ale acestor evi. E posibil uneori ca aceasta s se fac prin ndeprtarea
unei seciuni de eav pentru a permite accesul.
Purificatori de aer i umidificatori
Se colecteaz probe de cel puin 200 ml, direct de la surs.
Fntni decorative
Se colecteaz probe de cel puin 1 litru.
Transportul probelor i procesarea de laborator
Probele trebuie pstrate la temperatura ambiental i protejate de lumin direct.
Apa i probele trebuie procesate n ziua recoltrii sau a doua zi cnd sunt refrigerate. Probele nu se
congeleaz.
n timpul recoltrii trebuie nregistrate toate detaliile care ar putea ajuta la implementarea msurilor
posibile de remediere a situaiei. De exemplu, pierderile sau creterile evidente de temperatur i presiune
n circuitul apei, prezena sedimentului de fier sau a agregrilor, starea ventilatoarelor i a robineilor,
apariia tartrului sau prezena diferitelor accesorii de plastic sau cauciuc.
Atenie: e important s se urmeze procedura standard de recoltare. Probele incorect recoltate fac
dificil interpretarea rezultatelor.
EVALUAREA MBOLNVIRILOR LA PERSONALUL HOTELIER: SE VOR INVESTIGA
EVIDENELE MEDICULUI DE MEDICINA MUNCII I LA NEVOIE VOR FI CHESTIONAI
MEMBRII PERSONALULUI (antecedente de boli febrile de etiologie necunoscut sau pneumonie tipic
bacterian).
Important: confidenialitate

2. Msuri de urgen pentru reducerea riscului.

Responsabil: managerul unitii
Planul de msuri trebuie s includ:
a) O schi actualizat a planului instalaiei sau sistemului, inclusiv prile temporar scoase din uz (e
suficient un plan schematic);
b) Descrierea operaiunilor corecte i sigure din sistem;
c) Precauiile ce vor fi luate;
d) Verificrile fcute pentru a asigura eficiena schemei i frecvena acestora.
Obiectivul principal trebuie s fie evitarea condiiilor care permit proliferarea bacteriei i evitarea
crerii de spray sau aerosoli. Dac e posibil prevenirea riscului prin nlocuirea unei piese din echipament
ce prezint risc, cu una care nu prezint, atunci aceasta trebuie realizat.
n general, proliferarea bacteriei poate fi evitat prin:
a) Evitarea temperaturilor ntre 20C i 50C. Temperatura apei este un factor foarte important n
controlarea riscului i apa trebuie s fie meninut la o temperatur sub 20C sau peste 50C;
b) Evitarea stagnrii apei. Stagnarea poate favoriza creterea biofilmului (pelicule ce se formeaz la
suprafaa de contact cu apa), care poate adposti Legionella i poate asigura condiiile locale ce-i
ncurajeaz creterea;
Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia

Graiana Chicin, Angela Romaniuc, Dana Brehar Cioflec, Odette Popovici

71

c) Evitarea folosirii n sistem a materialelor care pot adposti sau furniza nutrimente pentru bacterie
i alte organisme, de ex. cauciucul natural i furtunurile;
d) Pstrarea curat a sistemului pentru evitarea depunerilor de sedimente care pot adposti bacteria
(i s asigure sursa de nutrimente pentru ea);
e) Utilizarea corespunztoarea a programelor de tratare a apei;
f) Asigurarea c sistemul funcioneaz sigur i corect i este bine ntreinut.
Planul de msuri trebuie s furnizeze detalii privind aplicarea i ndeplinirea diferitelor msuri de
control i regimuri de tratare a apei incluznd:
a) Programul de tratament fizic, de exemplu: utilizarea controlului temperaturii pentru sistemele de
ap cald sau rece;
b) Programul de tratament chimic, incluznd descrierea termenului de valabilitate al produsului,
concentraiei i timpului de contact necesar;
c) Informaii privind sigurana i igiena stocrii, manevrrii, folosirii i eliminrii produselor chimice;
d) Parametrii de control al sistemului (alturi de tolerana permis): fizici, chimici i biologici, precum i
metode de msurare i stabilirea eantioanelor, frecvena testelor i procedurile de meninere a consecvenei;
e) Msuri de remediere ce trebuie luate n cazul n care limitele de control sunt depite, inclusiv
calea de comunicare;
f) Proceduri de curare i dezinfecie.

a)
b)
c)
d)
e)

Trebuie s existe i o descriere a operaiunilor de reglare a echipamentelor sistemului de ap, incluznd:

Proceduri de utilizare i reutilizare;
Proceduri de nchidere;
Verificarea sistemelor de atenionare i diagnostic n cazul proastei funcionri a sistemului;
Cerine de ntreinere i frecvena lor;
Cicluri de operare atunci cnd instalaiile sistemului sunt n funciune sau repaus.
Toate msurile ntreprinse trebuie nregistrate.

Metode de tratament al apei i instalaiilor

a. Sisteme de rcire
Biocidele
Biocidele se folosesc pentru controlul pe termen lung al activitii microbiologice din sistemele de
rcire i pot fi oxidative sau non-oxidative. Frecvena i cantitatea administrat vor depinde de activitatea
microbiologic a sistemului.
S-a demonstrat c biocidele sunt eficiente n prevenirea proliferrii Legionellei atunci cnd sunt
aplicate ca parte integrant a unui program complet de tratament al apei. Mai muli factori vor influena
selecia produselor chimice necesare programului de tratament.
Oricum, succesul programului de tratament este dependent de:
a) Compatibilitatea componentelor chimice utilizate;
b) Respectarea continu a aplica iilor, monitorizrii i procedurilor de control recomandate.
Biocidele se aplic de obicei colectorului de ap al turnului sau prii de suciune a pompei de
recirculare a apei, dar trebuie dozate astfel nct s circule i n afara sistemului de rcire. Oricum, n
sistemele de aer condiionat unde turnul poate fi n by-pass, biocidele trebuie s fie adugate n partea de
suciune a pompei recirculante.
Surfactanii specifici (biodispersani) funcioneaz prin umezirea biofilmului, permind penetrarea
biocidelor n acestea. n sistemele microbiologice murdare, care conin sau permit creterea rapid a
biofilmelor, utilizarea biodispersanilor poate mbuntii eficiena biocidelor oxidative. Cele mai multe
formule biocide non-oxidative deja conin surfactani pentru mbuntirea performanei.
Date despre toxicitate trebuie s nsoeasc toate produsele chimice utilizate n tratamentele
aplicate turnurilor de rcire, ct i o evaluare a acestora pentru a ne asigura c cei care le manipuleaz i
le aplic o fac fr nici un risc. Cnd un biocid a fost selectat anume pentru controlul Legionellei,
Vol. 58, nr. 1-2, 2013

72

Metodologie de supraveghere a pneumoniilor cu Legionella pneumophila

furnizorul trebuie s fie capabil s prezinte rezultatele testelor care s demonstreze eficacitatea sa.
Biocidele oxidative
Halogenii sunt dozai astfel nct s asigure rezerve de clor sau brom liber. Aceasta este o msur a
halogenilor liberi, a acidului hipocloros/hipobromos (HOCl/HOBr) i a ionilor hipoclorit/hipobromit
(OCl-/OBr-). n toate cazurile dozajul aplicat trebuie s fie suficient pentru meninerea unei rezerve libere
de 0,5-1 mg/l clor/dioxid de clor i 1,0-2,0 mg/l brom n apa de ntoarcere. Rezervele cu peste 2 mg/l clor
liber/brom trebuie s fie evitate (cu excepia unor cazuri) deoarece pot cauza coroziunea sistemului.
Activitatea (n termenii timpului necesar pentru apariia efectului) clorului este redus semnificativ
la pH-ul alcalin i adugarea biocidului trebuie s fie ajustat pentru a se ine cont de acest fapt. Aceast
situaie poate fi depit prin dozare continu. Este, n orice caz, preferabil aplicarea continu a
biocidelor oxidative, dar dac sunt aplicate ca doz de atac, concentraia eficient trebuie s fie prezent
cel puin 4 din fiecare 24 de ore. n sistemele industriale mari, dozarea se bazeaz pe rata de recirculaie a
apei. Aceasta trebuie s fie susinut o perioad de timp, variind ntre cteva minute pn la cteva ore
sau chiar continuu, n funcie de caracteristicile de operare ale sistemului de rcire.
Pentru sistemele mici, cum sunt cele de aer condiionat, adiia halogenilor se va baza normal pe volumul
sistemului. Sistemul i compoziia apei din acesta vor influena alegerea celei mai bune metode de adiie
pentru obinerea controlului microbiologic eficient. Odat oprit halogenarea, rezerva de halogen liber este
pierdut rapid, lsnd sistemul deschis recontaminrii i repopulrii cu microorganisme.
Biocidele oxidative sunt folosite i pentru dezinfecia de urgen sau ca parte a programului
obinuit de curare. Pentru dezinfecie, trebuie folosite doze mult mai mari, pn la 50 mg/l.
Biocidele oxidative au avantajul c pot fi rapid monitorizate, prin simple teste chimice care pot fi
fcute pe loc, sunt relativ ieftine i uor de neutralizat pentru monitorizarea microbiologic. Dezavantajul
lor major este faptul c pot fi corozive i activitatea lor, mai ales a clorului, este pH-dependent.
Biocidele non-oxidative
Acestea sunt n general mai stabile i mai de durat dect cele oxidative. Oricum, concentraia lor
va scdea datorit pierderilor de ap din sistem i prin degradarea materialului activ.
Pentru atingerea unei concentraii eficiente, biocidele non-oxidative trebuie adugate ca doz de atac,
dar uneori se pot aduga i continuu. Frecvena i volumul aplicrii sunt dependente de volumul sistemului,
timpul de njumtire i timpul de contact al biocidului, normal de 4 ore. Aceasta ne asigur c s-a atins
concentraia biocid eficient. n sistemele cu un volum de ap mai mic i rate crescute de evaporare este
important mai ales ca parametrii mai sus menionai s fie determinai cu acuratee. n cazul sistemelor care au
un timp de retenie prelungit, timpul de njumtire al biocidelor este factorul de control.
Un program biocid non-oxidativ trebuie s foloseasc dou biocide prin rotaie. Odat ce
concentraia oricrui biocid a sczut sub nivelul eficace, sistemul va fi redeschis contaminrii. Eficiena
biocidelor non-oxidative poate fi influenat de pH-ul apei din sistem i acesta trebuie luat n considerare
pentru ca programul biocid s fie eficient. Urmtoarele puncte sunt importante n selectarea programului
biocid non-oxidativ:

Timpul de retenie i de njumtire al sistemului;

Populaia microbiologic;

Contaminanii sistemului;

Precauiile de manevrare;

Blocajele evacurii.
b. Sisteme de ap cald
ocul termic
Tratamentul prin oc termic la 70-80oC pentru perioade relativ scurte de timp a fost folosit att pentru dezinfecia
de urgen, ct i pentru dezinfecia periodic a sistemului, ca parte a programului de control pe termen lung.
Dezinfecia termic se realizeaz prin creterea temperaturii tuturor componentelor nclzitorului
de ap la 70-80oC i apoi circularea acestei ape prin sistem pn la trei zile. Pentru a fi eficient,
temperatura n rezervorul nclzitorului trebuie s fie suficient de mare pentru a ne asigura c temperatura
la robinei i alte aplicaii nu scade sub 65oC. Fiecare robinet i aplicaie trebuie folosit secvenial pentru
cel puin 5 min la temperatura cea mai nalt i aceasta trebuie msurat. Pentru dezinfecia termic
Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia

Graiana Chicin, Angela Romaniuc, Dana Brehar Cioflec, Odette Popovici

73

eficient sistemul de ap trebuie s fie bine izolat. Unii autori recomand golirea premergtoare a
rezervorului de ap cald, apoi curarea i decontaminarea cu clor (50 mg/l timp de o or sau
echivalentul), dar aceasta ar putea duce la coroziune.
Este esenial verificarea, n timpul procedurii, a temperaturii apei n punctele distale, care va
atinge sau depi 65oC.
La sfritul procedurii, probele de ap i sediment trebuie colectate din punctele distale ale
instalaiei i examinate pentru Legionella. Dac rezultatul este nesatisfctor, procedura trebuie repetat
pn cnd se realizeaz decontaminarea corect.
Verificarea microbiologic, la sfritul decontaminrii, trebuie repetat periodic.
Tratamentul termic are avantajul c nu este necesar nici un echipament special, astfel nct
procedura se poate realiza imediat, dac exist suficient capacitate termic n sistem. Oricum, procedura
necesit o energie i putere uman considerabile i se practic normal pentru cldirile mari, dar poate fi
potrivit i pentru sistemele mici.
Exist un risc mare de arsuri la aceste temperaturi. Dei numrul bacteriilor poate fi redus,
recolonizarea cu Legionella a sistemului de ap poate aprea la cteva sptmni de la tratament, mai ales
dac nu a fost nsoit i de alte msuri de remediere.
Meninerea constant a temperaturii ntre 55-60oC
La 60oC sunt necesare dou minute pentru inactivarea a 90% din populaia de L. pneumophila.
Eficiena meninerii temperaturii circulante la 60oC a fost demonstrat att n spitale, ct i n hoteluri.
Instalaiile de ap cald meninute la temperaturi peste 50oC, astfel nct temperatura la fiecare robinet s
ating cel puin 50oC, preferabil 55oC, ntr-un minut de la deschiderea robinetului este cea mai obinuit
metod de control a Legionellei n sistemele de distribuie a apei. Dei s-a demonstrat c meninerea
constant a temperaturii la 60oC controleaz epidemiile, nu nseamn neaprat c elimin Legionella din
sistem, dar menine ncrctura n Legionella la un nivel care previne apariia altor cazuri. S-a demonstrat
c o capacitate suficient de nclzire este relativ uor de implementat i uor de monitorizat continuu.
Exist dezavantajul creterii consumului de energie i un risc crescut de arsuri.
Biocidele oxidative
Clorurarea
Clorul a fost folosit i pentru tratamentul sistemelor de ap cald. Deoarece activitatea bactericid a
clorului este pH dependent i scade rapid la valori peste 7, trebuie monitorizat pH-ul apei i ajustat la nevoie.
Hiperclorurarea de oc
Trebuie fcut n ap la temperaturi sub 30oC, cu o singur adugare de clor n ap pentru obinerea
concentraiei de clor rezidual liber de 20-50 mg/l n instalaie, inclusiv n punctele distale. Dup o perioad de
contact de cel puin dou ore cu 20 mg/l clor sau cel puin o or cu 50 mg/l clor, apa este drenat. Este
introdus apoi ap curat n instalaie pn la nivelul la care concentraia clorului revine la 0,5-1 mg/l.
Clorurarea continu
Se realizeaz prin adugarea continu de clor, de obicei sub form de hipoclorit de calciu sau de
sodiu. Nivelurile reziduale de clor pot varia n funcie de calitatea apei, debit i cantitatea de biofilm din
sistem. Oricum, dezinfectantul rezidual trebuie s fie ntre 1-2 mg/l. Acolo unde exist zone stagnante sau
probleme de circulaie n sistemul de distribuie a apei, clorul nu va inactiva Legionella.
Dei clorurarea continu a fost folosit ca metod de control n sistemele de ap cald, este dificil
meninerea nivelurilor cerute de clor, deoarece se evapor din apa cald. Mai mult, clorul este coroziv i
acest efect crete cu temperatura.
Biocide oxidative alternative
Bioxidul de clor
Bioxidul de clor a fost folosit cu succes pentru controlul Legionellei n unele sisteme de ap cald
i poate fi folosit n aceeai manier ca i clorul. Are avantajul c nu este volatil la temperaturi nalte ca i
clorul i se pare c este mai activ pe biofilme.
Monocloramina
Exist unele dovezi privind faptul c spitalele care primesc ap tratat cu monocloramin mai mult
dect cu clor sunt mai puin expuse riscului epidemiilor de legioneloz i sunt mai puin colonizate cu
Legionella. E posibil ca tratarea apei calde cu monocloramin s fie mai eficient dect cea cu clor.
Monocloramina acioneaz mai lent dect clorul, dar persist mai mult i este mai activ pe biofilme.
Vol. 58, nr. 1-2, 2013

74

Metodologie de supraveghere a pneumoniilor cu Legionella pneumophila

Ionizarea
Acesta este un termen atribuit generrii electrolitice a ionilor de cupru i argint pentru tratamentul
apei. Metalele asemenea cuprului i argintului sunt binecunoscute ca ageni bactericizi. Acetia
acioneaz pe peretele celular al microorganismului, altereaz permeabilitatea celulei i alturi de
denaturarea proteinelor conduce la liza i moartea celulei.
Ionii de cupru i argint sunt generai electrolitic i concentraia lor n ap depinde de puterea
aplicat la electrozi. Concentraia lor meninut la 400 g/l i 40 g/l poate, dac este folosit adecvat, s
fie eficient mpotriva Legionellei planctonice din sistemele de ap cald. Dac oricum apa este
dedurizat, atunci concentraia ionului de argint ntre 30 i 20 g/l poate s fie de asemenea eficient,
necesitnd o meninere a concentraiei de 20 g/l. Acest nivel de argint necesit ioni de cupru pentru
completarea sinergiei.
Ca parte a unui program complet de tratament al apei, aplicarea ionizrii necesit o evaluare, o
pregtire i o meninere adecvat. Regulile naionale privind apa pot prescrie o valoare maxim pentru
nivelul ionilor de cupru i argint pentru furnizarea apei potabile. Este important ca instalatorii sistemului
de ionizare s fie avertizai asupra nevoii de a se evita orice abatere de la aceste reglementri i asupra
meninerii nivelurilor de cupru i argint sub concentraia maxim permis.
Trebuie notat faptul c n sistemele de ap dur poate fi dificil meninerea concentraiei ionilor de
argint datorit depunerii de rugin pe electrozi i a cantitii mari de solide dizolvate care precipit ionii
de argint din soluie. Att pentru apa dur, ct i pentru cea dedurizat, procesul de ionizare este pH
senzitiv, fiind dificil meninerea concentraiei de ioni de argint peste un pH de 7,6. Depunerile de rugin
i concentraia solidelor dizolvate necesit un control atent, astfel nct s fie meninute constant n sistem
nivelurile adecvate de ioni. Aceasta poate necesita i un tratament suplimentar al apei.
Metoda este uor de aplicat i nu este afectat de temperatura apei. Oricum, deoarece sistemul este
sensibil la fluctuaiile de concentraie, este necesar verificarea regulat a concentraiei celor dou metale, la
fel ca i meninerea pH-ului apei la 6-8. Tehnica nu este potrivit pentru sistemele de ap cu zinc, deoarece
metalul dezactiveaz ionii de argint. Mai mult, dac tratamentul este folosit continuu, este necesar verificarea
nedepirii concentraiei maxime permise (CMA) de ctre legislaia curent pentru apa potabil.
Peroxidul de hidrogen i argintul
Tratamentul este fcut folosindu-se o soluie concentrat stabil de peroxid de hidrogen (ap
oxigenat) i argint, exploatndu-se activitatea bactericid a fiecreia dintre cele dou componente i
sinergia dintre ele. Tehnica este relativ recent i necesit alte confirmri experimentale.
Radiaiile ultraviolete
Iradierea cu lumin ultraviolet este o metod alternativ pentru dezinfecia apei potabile. Lumina
UV (254 nm) inactiveaz bacteriile prin producerea dimerilor de timin n ADN-ul acestora, care inhib
replicarea. Aplicarea luminii UV este o metod de dezinfecie care s-a dovedit eficient n apropierea
punctului de aplicare. ocul termic i metodele de clorurare pot fi folosite naintea aplicrii luminii UV
pentru controlul Legionellei din sistem. Echipamentul UV este relativ simplu de instalat i nu are efecte
adverse asupra gustului i potabilitii apei i nu distruge conductele. Tehnica nu este adecvat ca metod
unic pentru ntregul sistem de ap din cldire deoarece nu are efect rezidual i Legionella rmne n
biofilm, conductele moarte i zonele stagnante ale sistemului.
c. Sisteme de ap rece
Biocidele oxidative sunt cea mai folosit metod de control al Legionellei din sistemele de ap
rece. Clorul, monocloramina i bioxidul de clor pot fi de asemenea folosite, dei clorul este cel mai des
aplicat. Dac apa va fi folosit pentru but este important ndeplinirea cerinelor naionale privind apa
potabil. Concentraia maxim permis este de 0,5 mg/l.
d. Piscine cu ape termale
Este imperativ ntreinerea riguroas a piscinelor cu ape termale. Apa trebuie filtrat continuu i
tratat continuu cu clor sau brom pentru asigurarea concentraiei reziduale de 1-2 mg/l clor sau 2-3 mg/l
brom. Piscinele publice cu ape termale trebuiesc echipate cu un filtru de nisip de tipul celui folosit pentru
bazinele de not; acestea trebuie splate pe verso n fiecare zi. Cel puin jumtate din cantitatea de ap
trebuie nlocuit zilnic. Circulaia apei i sistemul de tratament trebuie s funcioneze 24 de ore pe zi.
Concentraia rezidual de clor sau brom trebuie msurat de cteva ori pe zi.
Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia