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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES


FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA
CLINICA
CTEDRA

:
CIRUGIA I

CATEDRTICO

:
DR. ALFREDO VARGAS DURAND

ALUMNO

:
FLORES PEA FRANZ PAOLO

SEMESTRE

:
IX

HUANCAYO 2014

CIRUGIA I

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLNICA
DATOS GENERALES:
Hospital

: Hospital Regional Docente Clnico Quirrgico Daniel Alcides

Carrin
Lugar

: Huancayo

Servicio

: Ciruga

Fecha

: 19/09/14

N de cama : 149

I.-BASE DE DATOS DE INFORMACIN:


1.-ECTOSCOPIA:
Paciente mujer de aproximadamente 20 aos de edad, en aparente regular estado
general, no grave, con facie no caracterstica, aparente regular estado nutricional y
aparente regular estado de hidratacin, de constitucin delgada, en posicin
decbito dorsal activo, lucida orientada en tiempo espacio y persona, con catter
venoso perifrico permeable en antebrazo derecho.
2.-ANAMNESIS:
2.1 FILIACIN:
Nombre

: Lisbeth Quionez Salazar

Edad

: 22 aos

Fecha de nacimiento

: 21/01/1992

Estado Civil

: Soltera

Sexo

: Femenino

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Raza

: Mestiza

Religin

: Catlica

Ocupacin

: Estudiante

Grado de Instruccin

: Secundaria completa

Idioma

: Espaol

Lugar de nacimiento

: Huancayo

Lugar de procedencia : Huancayo


Domicilio y telfono

: Calle Independencia El Tambo

Fecha y hora de ingreso


Forma de ingreso

: 15/09/14 05:00pm

: Emergencia

Fecha y hora de Historia Clnica


Anamnesis

: 18/09/14 10:00am

: Directa

Confiabilidad de datos : 100%

2.2. ENFERMEDAD ACTUAL:


1.
2.
3.
4.

Episodio Actual
Forma De Inicio
Curso De La Enfermedad
Sntomas y Signos Principales
-

: 4 dias.
: Brusco.
: Progresivo.
:

Dolor abdominal
Nauseas
Vmitos

5. Relato Cronolgico De La Enfermedad:


Paciente sin antecedentes de importancia, refiere que cuadro inicia
hace 7 das, cursando con dolor abdominal tipo clico, localizado en la
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fosa iliaca izquierda e irradiado hacia el hipocondrio derecho, de


intensidad

4/10.

Manifiesta

haber

mantenido

dichos

sntomas

controlndolos con analgsicos condicionalmente al dolor. Refiere que


hace 4 das, continua presentando dolor abdominal tipo clico pero
incrementado en intensidad (9/10), localizado en la fosa iliaca izquierda e
irradiado hacia el hipocondrio derecho, concomitantemente refiere haber
presentado de 6 a 8 episodios de vmitos con contenido alimenticio, por
tal razn, es ingresada por el servicio de emergencia para su soporte y
tratamiento medico respectivo.

2.3. FUNCIONES BIOLGICAS:


Apetito
Sed
Sueo
Orina
Deposicin

: Disminuido, NPO.
: Disminuida.
: Disminuido, duerme de 5-6 horas/ da.
: Disminuida, 600 ml / da aproximadamente.
:
Liquidas,
incrementadas
en
frecuencia

(3deposiciones /3 horas aprox.)


Variacin De Peso: Refiere prdida de 3 kg en el ltimo mes .

2.4. ANTECEDENTES:
2.4.1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:
Vivienda
: Vivienda de material rustico, de 02 pisos, 04
ambientes, con servicios de agua, luz y
N De Habitaciones
N De Habitantes
Tipo de cocina
Crianza De Animales

desage.
: 04 Habitaciones.
: 03 Personas.
: A gas.
: 01 perro.

Vestimenta

: En regular estado de conservacin e higiene.

Alimentacin

: Variada, a predominio de carbohidratos

Frecuencia de consumo de grasas por semana:


3 - 4 veces por semana.
Frecuencia de consumo de verduras (hojas verdes) por semana:
5 - 6 veces por semana.
Frecuencia de consumo de carnes por semana:
De 2 a 4 veces por semana.
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Deporte y ejercicios:
Refiere no hacer deporte ni ejercicios.
Hbitos Nocivos:
Alcohol: (SI)

Tipo de bebida: Cerveza.

Frecuencia: ocasionalmente en fiestas.


Tabaco: (No)
Caf: (Si)
Volumen: 5 tazas (500ml)

Frecuencia: Interdiario.

Te: (No)
Aj: (No)
Coca: (No)
Txicos: (Ninguno)
Ocupaciones Anteriores

: Estudiante.

Situacin Socioeconmica

: Media.

Viajes

: No refiere.

2.4.2. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS:


A. ANTECEDENTES PRENATALES: No refiere
B. ANTECEDENTES POSTNATALES:
Edad gestacional

: 09 meses.

Tipo de parto

: Normal, atendido en Hospital.

Vacunas e Inmunizaciones

: Recibe todas sus vacunas

Lactancia y ablactansia

: No refiere.

Desarrollo psicomotriz:
Edad en que empez a dar los primeros pasos

: No refiere.

Edad en que inicio su denticin

: No refiere.

Edad en que pronuncio sus primeras palabras

: No refiere.

Edad en que comenz su control de esfnteres

: No refiere.

Desarrollo sexual:

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Edad de aparicin de vellos pubianos y axilares

: A los 15

aos.
Edad de inicio de actividad sexual

: No refiere.

Edad de la primera relacin sexual

: No refiere.

Alteraciones de las funciones sexuales

: No refiere.

Hbitos sexuales

: No refiere.

2.4.3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:


Enfermedades propias de la infancia : Niega.
Enfermedades de la adolescencia

: Niega.

Enfermedades de la juventud

: Niega.

Intervenciones quirrgicas anteriores : Niega


Traumticos

: Niega

Alergias:
Frmacos

: Niega.

Alergia inhalatoria y/o alimentaria

: Niega.

Transfusiones sanguneas

: Niega

Hospitalizaciones anteriores

: Niega

2.4.4. ANTECEDENTES FAMILIARES:


-

Padre

: fallecido, accidente de trnsito

Madre

: viva, referida sana

Hermanos

: 4 hermanos, referidos sanos

2.5. REVISIN ANAMNSICA POR APARATOS Y SISTEMAS:


Cabeza:
Cefalea

(-)

Correctos

( +)

Diplopa

(-)

Escotomas

(-)

Dolor

(-)

Ojos:

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Odos:
Tinitus

(-)

Dolor

(-)

Secreciones

(-)

Epistaxis

(-)

Congestin

(-)

(-)

Odinofagia

(-)

Dolor

(-)

Rigidez

(-)

Tumoraciones

(-)

Bocio

(- )

Tumoraciones

(-)

Dolor

(-)

Secreciones

(-)

Nariz:
Faringe:
Disfagia
Cuello:

Mamas:

Aparato Respiratorio:
Tos

(-)

Hemoptisis

(-)

Expectoracin

(-)

Disnea

(-)

Dolor

(-)

Aparato Cardiovascular:
Palpitaciones

(-)

Edemas

(-)

Dolor precordial

(-)

Aparato Gstrico:
Epigastralgia

( -)

Acolia

(-)

Clico biliar

( -)

Nauseas

( +)

Vmitos

( -)

Dispepsia de grasas

(-)

Estreimiento

( -)

Pirosis

(-)

Diarrea

(+ )

Aparato urinario:

Disuria

(-)

Polaquiuria

(-)

Tenesmo vesical

(-)

Nicturia

(+ )
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Sistema Nervioso:
Mareos

(-)

Alteracin de conciencia ( - )

Convulsin

(-)

Alteracin de la conducta ( - )

Paresias

(-)

Parestesias

(-)

3.- EXAMEN FSICO:


3.1. EXAMEN FISICO GENERAL:
FUNCIONES VITALES:
Temperatura
Presin Arterial
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia Respiratoria
PIEL:

: 37.5 C.
: 90/70 mmHg
: 67 x'
: 20x'

Color

: Triguea

Elasticidad : conservada

Humedad

: Disminuida

Temperatura: Conservada

CABELLO:
Color

: Negro

Cantidad

: Normal

Variedad

: Urotroco

Implantacin : Buena

Forma

: Largo

Distribucin : Proporcionada

Humedad

: Adecuada

Higiene

: Regular

: Lisa

UAS: EN MANOS
Color

: Rosa plido

Superficie

Brillo

: Disminuido

Consistencia : Dura

Grosor

: Normal

Forma

Higiene

: Adecuada

Conservacin: Adecuada

: Convexa

UAS: EN PIES
Color

: Rosa plido

Superficie

Brillo

: Disminuido

Consistencia : Dura

Grosor

: Gruesas

Estras

: No se aprecia

Forma

: Irregular

Higiene

: Regular

Conservacin: Adecuada
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: Rugosa

Alteraciones : Micosis
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TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:


Cantidad

: Conservada

Edemas

: Ausentes

Distribucin : Proporcionada
SISTEMA LINFTICO
Adenopatas : Ausentes
SISTEMA OSTEOARTICULAR:

Movilidad de articulaciones

: Adecuada

Postura

: Decbito dorsal activo

Signos inflamatorios articulares : No presenta.


SISTEMA MUSCULAR:

Trofismo

: Conservado

Masas musculares : Blandas


Tono muscular

: Conservado

Tumoraciones

: Ausentes

3.2. EXAMEN FSICO REGIONAL:


CABEZA
Posicin

: Central

Forma de crneo

: Normocfalo

Tamao

: Mediano

Simetra

: Adecuada

Deformaciones y prominencias

: No presenta

CARA
1. Frente:

Tamao

: Regular (aprox. 3cm)

Arrugas

: Presentes

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2. Ojos:
Conjuntiva Bulbar:

Color

: Rosado palido

Pterigion

:Ausente

Escleras:

Color

: Blanco
Corneas:

Color

: Claras

Halo senil

: Presente

Pupilas:

Simetra

: Simtricas

Tamao

: Normal

Forma

: Isocoricas

Alteraciones : No presenta
Normo reaccin:
Reflejo fotomotor

: Conservado

Reflejo consensual

: Conservado

Reflejo de acomodacin

: Conservado

3. Nariz:
Forma

: Piramidal

Tamao

: Mediana

Fosas nasales: Permeabilidad

: Presente

Presencia de vibrizas

: Presente

Mucosa nasal : Color

: Rosado Claro

Humedad

: Conservada

Secreciones

: Sin presencia ni evidencias de


sangrados

4. Oreja:
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Simetra

: Simtricas

Tamao

: Medianas

Conducto auditivo : Permeable


Higiene

: Regularmente conservada

5. Boca:
Labios

Simetra

: Simtricos

Grosor

: Delgados

Tamao

: Conservado

Color

: Rosado claro

Humedad

: Hmedos

Movilidad

: Conservada

Cavidad Bucal

Mucosa color

: Rosado claro

Encas color

: Rosadas

Lengua:

Tamao

: Normoglosia

Humedad

: Ligeramente disminuida

Color

: Rosado oscuro
Orofaringe:

Congestin : Ausente
Amgdalas

: Sin signos de inflamacin

6. Cuello:

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Simetra

: Simtrico

Posicin

: Central

Tamao

: Corto

Movilidad

: Conservada

Grosor

: Delgado

Adenopatas

: Ausentes
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Pulso venoso yugular

: Presente

Tumoraciones

: Ausentes

Palpacin de glndula tiroides

: Ausente

TRAX:
1. INSPECCIN
a) Esttica
Pared torcica

: Simtrica

Deformaciones

: Ausentes

b) Dinmica
Movimiento respiratorio

: Respiracin Toracoabdominal

Frecuencia Respiratoria

: Conservada en ambos lados

Amplitud

: Igualdad superficial en ambos trax

Ritmo

: Conservado en ambos campos

Expansin y elasticidad

: Presentes y simtricas en ambos

campos
2. PALPACIN:
Amplexacin
Expansibilidad

: Conservada en ambos campos pulmonares


y elasticidad:

Conservada

en

ambos

campos

pulmonares
Resistencia

: No presenta

Vibraciones vocales

: Conservada en ambos campos pulmonares

3. PERCUSIN:
Sonoridad Pulmonar

: Matidez pulmonar en el 1/3 inferior del


hemitrax izquierdo.

4. AUSCULTACIN

: Murmullo vesicular conservado en bases

de ambos campos pulmonares. Ausencia de ruidos agregados y no


presencia de soplos
APARATO CARDIOVASCULAR:
1. INSPECCIN DE LA REGIN PRECORDIAL
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Deformaciones

: Ausentes

Circulacin colateral

: Ausentes

Choque de punta

: Ausente en inspeccin

2. PALPACIN
Tonos cardiacos conservados en intensidad a la palpacin.
3. PERCUSIN

Matidez alrededor del rea de matidez cardiaca.


4. AUSCULTACIN
Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, con una frecuencia
cardiaca de 67 lat/min., ausencia de ruidos cardiacos agregados.
ABDOMEN:
1. INSPECCIN
Simetra : Simtrico
Forma

: Plano

Volumen : Conservado
Presencia de herida operatoria cubierta con apsito.
2. AUSCULTACIN
Ruido hidroaereos disminuidos
3. PERCUSIN
Sonoridad de vsceras o masas: Sonoridad normal (timpanismo)
4. PALPACION
Supeficial: Pared blanda, depresible y doloroso a la palpacin
superficial
Tumoraciones: Ausentes

APARATO GENITO URINARIO:


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1. INSPECCIN
No hay presencia de abovedamientos, ni retracciones, ni globo
vesical y tampoco se evidencia lesiones drmicas.
2. PALPACIN
No se palpa la vejiga urinaria, Punto Reno Uretrales negativos.
3. PERCUSIN
Con la maniobra del punto doloroso Costolumbar presenta una Puo
percusin negativo para ambos lados.
4. AUSCULTACIN
No se ausculta ruidos anormales.

SISTEMA NERVIOSO
1.- NIVEL DE CONCIENCIA: Despierto.
2.- FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:

Nivel de atencin

Nivel de expectancia : En la medida de sus posibilidades colabora

: Paciente sigue el interrogatorio.

con la realizacin del examen fsico.

Orientacin

: LOTEP

Memoria a corto plazo

: Regular.

Memoria a largo plazo

: Regular.

4. IMPRESIN DIAGNSTICA:

SINDRMICO

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NOSOLGICO

ETIOLGICO

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Sndrome doloroso

Peritonitis

abdominal

Apendicitis aguda
complicada.

5. PLAN DE TRABAJO
QUIRURGICO: ( preoperatorio, riesgo quirrgico)
LABORATORIO:
Hemograma completo: hemoglobina, hematocrito.
Perfil Bioquimico(amilasa, lipasa, TGO, TGP, bili. Total, fosf
alc.
Examen completo de orina.

IMGENES:
Rx de abdomen
Ecografa abdominal
TAC abdomen

INTERCONSULTAS: Gastroenterologa, ciruga.

PLAN TERAPETICO
1. Dieta liquida amplia
2. Dextrosa 5% NaCl 20%, KCl 20%
3. Ceftriaxona 2g EV C/24h
4. Metronidazol 500mg EV C/8hr
5. Metamizol EV C/8hr
6. Ranitidina 50mg EV C/8hr
7. CFV , Curacion de herida opertoria.

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EXAMENES AUXILIARES
ECOGRAFIA DE ABDOMEN INFERIOR: (05/09/2014)
CONCLUSION: Proceso inflamatorio plvico.
TEM DE ABDOMEN: (01/09/2014)
CONCLUSION:

Obstruccin distal a nivel de coldoco, que condiciona dilatacin


de la va biliar intra y extra heptica.

Pancreatitis BALTHAZAR GRADO B, sin signos de necrosis.

Se sugiere realizar Colangio Resonancia Magntica para


descartar Lito vs NM.

Informe operatorio
Contenido liquido purulento en fosa iliaca derecha aproximadamente 50cc
Apndice cecal gangrenada

Evolucin postoperacion
[DH - PO 1]
Paciente de 22 aos de edad con los siguientes diagnosticos:
1. PO1 apendicectomia por apendicitis aguda gangrenada.
S paciente refiere dolor en herida operatoria, no elimina flatos.
O paciente en decbito dorsal activo, en AREG, AREN, AREH.
Piel tibia, hmeda, elstica, llenado capilar menor a 2 seg.
ABDOMEN: plano, herida operatoria cubierta con apsito, con secrecin
serosa.

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Ruidos hidroaereos disminuidos, blando depresible, doloroso a la palpacin en


cuadrante inferior derecho. Timpnico.
Paciente en su primer dia de hospitalizacin, termodinmicamente estable,
afebril, con los siguientes problemas:
QUIRURGICO:

postoperada

por

apendicetoma

por

apendicitis

aguda

gangrenada.
[DH - PO 2]
Paciente de 22 aos de edad con los siguientes diagnosticos:
1. PO2 apendicetoma por apendicitis aguda gangrenada.
S paciente refiere dolor en herida operatoria, elimina flatos.
O paciente en decbito dorsal activo, en AREG, AREN, AREH.
Piel tibia, hmeda, elstica, llenado capilar menor a 2 seg.
ABDOMEN: plano, herida operatoria cubierta con apsito, con secrecin
serosa, sin signo de flogosis.
Ruidos hidroaereos disminuidos, blando depresible, doloroso a la palpacin en
cuadrante inferior derecho. Timpnico.
Paciente en su segundo da de hospitalizacin, hemodinmicamente estable,
afebril, con los siguientes problemas:
QUIRURGICO:

postoperada

por

apendicetoma

por

apendicitis

aguda

gangrenada.
Paciente con buena tolerancia oral, elimina flatos, doloroso a la palpacin
superficial.
P

Tolerancia

Deambulacin

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Cambio de aposito

CFV

[DH - PO 3]
Paciente de 22 aos de edad con los siguientes diagnosticos:
PO3 apendicetoma por apendicitis aguda gangrenada.
S paciente refiere dolor en herida operatoria, elimina flatos, elimin flatos.
O paciente en decbito dorsal activo, en AREG, AREN, AREH.
Piel tibia, hmeda, elstica, llenado capilar menor a 2 seg.
ABDOMEN: plano, herida operatoria cubierta con apsito, con secrecin
serosa, sin signo de flogosis.
Presencia de dren con secrecin hemato-purulenta, con mal olor, cubierto con
apsito.
Ruidos hidroaereos disminuidos, blando depresible, doloroso a la palpacin en
cuadrante inferior derecho. Timpnico.
Paciente en su tercer da de hospitalizacin, hemodinmicamente estable,
afebril, con los siguientes problemas:
QUIRURGICO:

postoperada

por

apendicetoma

por

apendicitis

aguda

gangrenada, no tolera via oral, elimina flatos, con dolor en herida operatoria,
con secrecin hemato purulenta e dren.
P

Deambulacin

Cambio de aposito

Movilizacin de dren

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CFV

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