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No do Projeto
FORMULRIO DO ALUNO
No do Processo Individual
DADOS PESSOAIS
Nome completo: Allan Kardec da Silva Pereira
CPF:
Identidade 3.468.819
088.157.264-03
rgo Emissor
SSP-PB
Data
27 /
03
Centro e
Perod
CR
114231444
Unidade
o (*)
Acadmica
Histria
Sexo
Nascimento
M
F
29
03 /
1990
/ 2014
Matrcula:
Data de
Nacionalidade
Brasileiro X
Estrangeiro
Curso:
Histria
8,
3
5
Bairro Centro
Cidade
UF
CEP
Telefone
Queimdas
PB
58475-000
( 83) 93005486
allankardec_vdb
@hotmail.com
Dados Bancrios:
Conta: 15.4784
Banco: Banco do Brasil
Agncia: 1591-1
INSCRIO NO PROJETO
Ttulo:
Coordenador(a):
Unid. Acadmica:
Sim
No
Sim
No
Especificar a experincia
Data:
Assinatura
/
3
RG
C PF
Histrico escolar
Visto da assessoria de extenso do Centro:
Comprovante de Matrcula
/
4
Critrios
AVALIAO
Pontuao
Intervalo
Atribuio
ELIMINATRIO
0,0 a 2,0
0,0 a 1,5
0,0 a 1,5
0,0 a 2,0
0,0 a 1,0
0,0 a 2,0
EQUIPE AVALIADORA
NOME
RUBRICA
Representante da PROPEX:
Assessor de extenso:
Coordenador ou Orientador:
Local
Data:
/
* - OBS: S podero se inscrever alunos que estejam cursando do 2 perodo do curso em diante.