Patologia regiunii ano-perianale

- Chirurgie Colea -

Noiuni de anatomie

Canalul anal 4 cm linia pectinat:

2/3 superior;
1/3 inferior;

Faldurile semilunare
mucoase-distal-criptele Morgagni

Aparatul sfincterian:
Intern (neted);
Extern (striat).

Circulaia venoas:
Plex hemoroidal intern, superior de pecten v.port, VCI;
Plex hemoroidal extern VCI.

Vascularizaia arterial:
A.rectal superioar r.a.mezenteric inferioar;
A.rectal medie r.a.iliac intern;
A.rectal inferioar r.a.ruinoas.

Elemente de susinere plexul hemoroidal superior:

esut fibroelastic;
Ligamentul Parks;
Musculara mucoasei anale (m.Treitz).

Boala hemoroidal

25% din consultaiile gastroenterologice;

Hemoroizii: structur histologic complex; lacuri sanguine, unturi

a-v, fante vasculare cu aspect de corp cavernos, fibre colagene,
celule cu funcie vasomotorie.

Hemoroizi:

Interni deasupra liniei pectinee, corespunztoare sfincterului anal

intern;
Externi sub linia pectinee.

Fiziopatologie

TEORIA VASCULAR: unturi a-v de tip capilar, - rolul HP;

TEORIA MECANIC: alterarea esutului conjunctiv, lig.Parks;

FACTORI FAVORIZANI: sedentarismul, sarcina, constipaia

cronic, etc;

FACTORI DECLANATORI:
Insuficiena cardiac global, BPOC, tumori pelvine, etc;
Inflamaia local (criptite, anorectite, etc).

Clasificare

Topografic:
Externi;
Interni;
Micti.

Etiologic:
Idiopatici (primitivi);
Simptomatici (asociai cu HP).

Clinic:
Sngernzi,
Dureroi,
Prolabai (procideni), etc.

Anatomie patologic

Macroscopic: dilataii venoase de diverse forme tromboze,

ulceraii, leziuni inflamatorii, etc.

Microscopic: dezorganizarea esutului elastic, es.fibros, inflamaie

acut i cronic.

Clinica

Externi:
asimptomatici, prurit, jen uoar, etc;
zgomotoas complicaii tromboz.

Interni:
Hemoragie, dureri, prolaps hemoroidal, prurit, scurgeri sero-muco-purulente.

Complicaii

Hemoragiile (repetate anemie feripriv);

Tromboza (extern, intern);
Supuraii anale i perianale;
Polipi i pseudopolipi;
Tulburri de tranzit;
Complicaii prostato-urinare;
Tulburri psihice (anxietate, tulburri nevrotice).

Dg & Dg :

Anamneza, semne clinice

Examen obiectiv, TR, anuscopie, rectoscopie.

Tratament

Medical (conservator):
Hemoroizi necomplicai, interni (gr. I i II);
Simptomatici.

Regim igienodietetic;

Igien local;

Combaterea constipaiei;

Tratament local (pomezi cu cortizon, Neopreol, fluocinolon, pomezi cu

oxid de Zn, cicatrizante , anestezice locale, etc);
Tratamentul bolilor asociate (cardiace, hepatice, Dz, etc).
9

Tratamentul sclerozant

Ligaturi elastice succesive;

Injecii sclerozante n submucoas (glucoz 30-50%, salicilat de Na
30%, etc).

Dezavantaje:

Disconfort local;
Complicaii: necroze; ulceraii, abcese submucoase, etc.

Avantaje:

Tratament ambulator.

10

Hemoroizi - Ligaturi elastice

11

Tratament chirurgical (I)

Spitalizare;
Investigare corect;
Anestezie adecvat;
Tehnic adaptat stadiului;
Programare:

Indicaie corect:

n afara puseelor inflamatorii;

ntre crizele congestiv-trombotice;

Hemoroizi cu prolaps gr. II-IV

Cu complicaii repetate.

Operaii:

Rezecii totale circumfereniale;

Rezecii pariale (segmentare).

12

Tratament chirurgical (II)

Rezecii totale circumfereniale:

A mucoasei n bloc cu hemoroizii, apoi sutur cutaneo-mucoas (Op.

Whitehead-Vercescu);
Cu stapler circular Op. De Longo.

Rezecii pariale segmentare:

Operaia Milligan-Morgan;
Rezecie de pachete hemoroidale.

Tromboza hemoroidal recent (24-48 h) trombectomia;

Prolapsul hemoroidal trombozat:

Infiltrare sfincter cu xilin 1%;

Reducere manual;
Trat. Antialgic, antiinflamator, etc.

13

Operaia de Longo hemoroizi interni

14

Fisura anal

Definiie:
Soluie de continuitate longitudinal muco-cutanat n 1/3 distal a canalului
anal;
89-90% - comisura posterioar;
10-14% anterior;
1% alte etiologii: Crohn, SIDA, sifilis, herpes, gonoree, cancer, etc.

Etiopatogenie:

Slaba vascularizaie a comisurii posterioare;

Staza venoas (hemoroizi);
Inflamaii;
Constipaia, diareea;
Alimentaia: condimente , etc.

Anatomie patologic:
Acut: simpl, superficial;
Cronic:

Ulceraie ovalar-triunghiular;
Baz, margini indurate;
Hemoroid santinel, papilit proximal;
Fibroza sfincterului intern

15

Clinica

Sd. Fisurar:
Durere: durata ... Ore... Permanent frica de scaun
Sngerare;
Ulceraia;
Spasm sfincterian.

Dg:

TR-sfincterospasm (anestezie local);

Anuscopia leziuni asociate dg ; biopsia
16

Tratament

Medical:

Igien local;
Diet;
Combaterea durerii & ameliorarea spasmului:
Infiltraii anestezice (xilin, bipuvacain);
Pomezi cu anestezin;
Topice locale vasodilatatoare (isosorbit dinitrat, trinitrat de
glicerin);
Toxina botulinic tip A;
Cauterizare nitrat de Ag.

Chirurgical:

Dilataia anal;
Fisurectomia + sfincterotomie intern;
Sfincterotomia intern (deschis sau nchis, dar unic);
Tratamentul afeciunilor asociate (seriat sau n acelai timp).
17

Fisur anal & sfincterotomie intern deschis

18

Leziuni ano-perianale (LAP) n bolile

inflamatorii cronice intestinale (BICI)

BICI:
Rectocolita hemoragic (RCH);
Boala Crohn (BC).

Caracteristici comune:

Inflamaie cronic nespecific continu (RCH) sau discontinu (BC);

Mucoasa (RCH);
Perete intestinal (BC)
Evoluie n pusee cu faze de acutizare i remisiune.

Fiziopatologie:
Neclar;
Posibil: rspuns inflamator anormal determinat de flora intestinal i
favorizat de factori de mediu i genetici.

19

Incidena LAP

BC: 15-80%

Clasificarea Hugues-Cardiff (1992):

LAP primare (tip I): ulcere, fisuri;
LAP secundare (tip II) infeciilor: leziuni de tip I;
LAP secundare mecanice (tip III): caracter cicatricial, stenozant.

Clasificarea AGA (american gastroenterological association):

Fistule simple: orificiu extern;
Fistule complexe: nalte cu 2 sau >2 orificii externe i leziuni rectale i
rectovaginale active.

20

Tratament

Medical:

Controlul puseelor;
Prevenirea recderilor.

Antiinflamatorii: derivai de salicilai, corticoizi;

Imunosupresoare: infliximab-IFX, azathioprine, methotrexate;
Imunomodulatoare: polidin, etc;
Antibiotice: ciprofloxacin, metronidazol, etc.

Chirurgical:

RCH:
Operaia radical: rectocolectomia total;
Operaii paleative: colectomii.

BC:

Op. trateaz doar complicaiile locale;

Incizii, drenaj;
Fistulectomii;
Seciuni lente (n seton);
Colostomii, ileostomie.

21

Rectitele

Subiectiv: sd. Rectal:

Tenesme rectale;
Senzaie fals de scaun;
Glere sanguinolente;
Incontinen anal.

Obiectiv:
Mucoas eritematoas, fragil, peteii hemoragice spontane.

Clasificare:
Specifice (50%): iatrogene post RT, infecioase, etc;
n cadrul RCH (30%);
Idiopatice (20%).

Dg.:

coprocultur;
Biopsii rectale;
Ex. Parazitologic, ex. Virologic;
Rectoscopie;
Biopsii ganglioni (inghinali).

22

Rectita:

Recidivant (recdere precoce);

Refractar (rebel) persist la 2 luni de tratament.

Tratament (forme idiopatice):

Diet;

Antialgice;

Antiinflamatorii (salicilai, etc);

Epitelizante (vitamina A).

23

Supuraiile ano-perianale

Definiie: procese inflamatorii nespecifice cu origine n

intestinul terminal. Caracteristici evolutive cu trecerea de
la f. acute la f. cronice i invers.
Abcese

Fistule

Clasificare (Parks, 1976):

Abcese subcutaneo-mucoase (intrasfincteriene joase);

Abcese intramurale (intrasfincteriene mijlocii i nalte);
Abcese pelvirectale superioare (extrasfincteriene);
Abcese i flegmoane ischiorectale.

Abcesul: perete (scleroz tisular, septuri, bride),

coninut purulent.

Flegmonul: difuziunea supuraiei n spaiul conjunctiv al

foselor ischiorectale; puroi + necroze = gravitate

24

Etiopatogenie

Enterococi, colibacili, stafilococi patogeni, streptococi, pneumococi,

proteus, anaerobi (clostridium P, bacteroides, fusobacterii);

Debut: criptele Morgagni (criptit), papile (papilita):

Infecia criptic gl. Hermann i Desfosses (ramificate n submucoas

i aparatul sfincterian);
Infecia direct efracii ale mucoasei canalului anal submucoas
(corpi strini, fecaloame, etc);

Infecia 3 stadii - :

Colecia septic primar;

Extensie;
Deschidere (fistulizare), orificii externe (secundare)
25

Anatomie patologic

Anuscopia:

Clinica:

Criptita;
Papilita;
Fuzeul de constituire (traiect n stratul muscular);
Cavitatea abcesului;
Fuzee de expansiune (subcutan, spre fosele ischiorectale, n potcoav,
etc).

Febr 39-40 0C (sindrom septic general), frison;

Dureri vii cu caracter pulsatil;
Tenesme rectale, hipertonie algic sfincterian;
Disurie.

Examen obiectiv:
Bombare lateroanal;
Hiperemie;
Edem loco-regional.

TR: mpstare profund, dureroas.

26

Forme flegmon:

Ischiorectal unilateral;
Bilateral n potcoav;
n buton de cma;
Cvadruplu;
Forme intermediare.

Forme grave (urgene):

Flegmon pelvi-subperitoneal (perirectal superior) alterarea strii
generale oc toxico-septic;
Supuraiile difuze ano-perianale (celulita periano-rectal);
Gangrena Fournier crepitaii subtegumentare, secreii fetide,
necroz rapid spre organele genitale i baza coapsei oc toxicoseptic. (anaerobii)
27

Tratament

Medical:

Antibioterapie cu spectru larg, imediat i agresiv;

Tratamentul ocului toxico-septic;
Reechilibrarea funcional.

Chirurgical individualizat urgene:

Incizii radiare;
Incizii latero-anale, debridri, excizii, meaj, drenaje;
Sfincterotomii pariale;
Incizii bilaterale;
Abord bipolar (prin rect i fosa ischiorectal);
Incizii multiple, sisteme de drenaj-lavaj;
Debridri succesive;
Anus iliac (provizoriu).

Vindecare per secundam sechele.

28

Fistulele perianale
- Tratament incorect;
- Tratament tardiv

Supuraie perianal

- Fr tratament

- Fistul perianal
-Maturare la 5-6 luni;
- scleroz, esut de granulaie

Clasificare:

Dup traiect:
Fistule simple:

2 orificii
1 orificiu oarb

Fistule complexe:

Dup nlime:

>2 ramificaii
>2 orificii

Fistule subcutanate (subcutaneo-mucoase);

Fistule anale joase (transsfincteriene joase);
Fistule anale nalte (transsfincteriene nalte);
Fistule suprasfincteriene (extrasfincteriene).

Dup regula Goodsall:

anterioar (<4 cm de anus): fistule rectilinii ce se deschid pe peretele anterior;

posterioar: <4cm f. Curbe; >4 cm f curbe se deschid pe peretele anal
posterior.
29

Clinica

Scurgeri locale purulente, neregulate;

Dureri locale;
Tenesme;
Mici hemoragii.

Examen obiectiv:

Orificiul extern;
TR;
Injectarea cu albastru de metilen anuscopie;
Examen radiologic fistulografia;
Fistule complexe: examen RMN.

30

Tratament

Chirurgical:

Fistulectomia (n bloc cu esutul sclero-lipomatos);

Fistulotomia (plag a plat);
Sfincterotomia parial, unilateral;
Operaii seriate n fistulele complexe;
Sfincterotomia lent (Silvestri) procedeu Tournique.

Obiective:

Evitarea complicaiilor:
Incontinen anal;
Cicatrici vicioase, etc.

31

Tumori anale benigne

Pseudotumori inflamatorii
Marisca hemoroidal (ciucure cutanat avascular, verucos
hemoroid extern, trombozat, fibrozat);

Condilomul: hiperplazie dermoepidermic cu fen. inflamatorii;

Papilomul: origine venerian (papiloma virus); unic mas

conopidiform (creast de coco) electrorezecie;

Polipul: pediculat sau sesil (proliferare epitelial de suprafa

cilindric-cubic-AP; benign);

Angiomul marginii anusului: rar; dg.AP.

32

Condiloame

33

Tumori anale maligne

: >60 ani;

Etiologia:

Bolile cronice anale;

Factori genetici;

Factori de mediu;

Infecii virale (HPV 16-18);

RT, etc.
34

Anatomie patologic

Tumori la marginea anusului:

Tumorile canalului anal:

Carcinom bazocelular;
Carcinom scuamos spinocelular;
Sarcom Kaposi (n SIDA);
Melanomul malign.
Carcinomul scuamos (80%);
Adenocarcinomul (8%) (forma
coloid se asociaz cu fistule
perianale).

Clinica:

Nespecific;
Anoragia, rectoragia;
Jen dureroas, prurit, etc.

Local: ulceraii, infiltraie nodular,

stenoz, fistule, etc.

Carcinom scuamos ulcerat

35

Diagnostic

Examen clinic complet;

TR;

TV;

Rectoscopia + biopsie;

Ecografia cu transductor intraanal;

TC;

RMN.
36

Dg. Stadial TNM-UICC 1997

Tx tumora primar nu poate fi precizat
T0 tumora primar nu este evideniat
Tis carcinom in situ
T1 T sub 2 cm
T2 T ntre 2-5 cm
T3 T >5 cm
T4 T invadeaz organele vecine.
N gg limfatici
Nx invazia gg nu poate fi precizat
N0 invazia gg absent
N1 meta n gg perirectali
N2 meta n gg iliaci interni sau inghinali
N3 meta n gg perirectali i inghinali i/sau gg iliaci interni bilaterali
M metastaz
Mx nu se pot preciza
M0 absena meta la distan
M1 prezena meta la distan

37

Tratament

T. marginii anale:

RT preoperatorie;
Rezecii tumorale limitate (tumori mici, sub circumf.) electrorezecii,
radiofrecven;
PCT;
Rezecii radicale: amputaie de rect Op.Miles + anus iliac stg. definitiv.

Metahepatice: rezecie (3-4) criochirurgie, laser, argon, n aceeai

edin.

Stadii avansate: colostomie definitiv.

38