Sunteți pe pagina 1din 71

PATOLOGIA HEMOSTAZEI

SECUNDARE SI A
FIBRINOLIZEI

BOALA VON
WILLEBRAND

prototipul de tulburare hemoragica


complexa a hemostazei
La baza ei stau anomalii a doua
proteine plasmatice:
FvW care favorizeaza adeziunea
trombocitelor la subendoteliu
-FVIIIC= rol de cofactor al FIX

BOALA VON WILLEBRAND


Anomalia FvW
- Cantitativa si/sau calitativa
- Congenitala ( transmitere autosomal
dominanta) /dobandita
- duce la o functie trombocitara anormala cu
prelungirea TS
Anomalia FVIIIC
- Poate fi asociata la anomalia FvW
- Cantitativa, secundara scaderii FvW
- Are ca rezultat defect de coagulare

FACTORUL VON WILLEBRAND


Glicoprotein plasmatic sintetizata in
principal, de celula endoteliala , cu rol in:

ADERAREA indirect a TROMBOCITELOR


la structurile subendoteliale (GPIb/IX/VvWF- colagen/fibre de elastin ale
subendoteliului)

AGREGARE TROMBOCITAR indusa de


ristocetina= cofactor al ristocetinei ( FvWRCoF)
4

MANIFESTRI CLINICE

Epistaxis din copilarie, care este ntlnit la


60% din cazuri
Gingivoragii
Sngerri prelungite dup extracii dentare
Meno-metroragii
Hemoragii post intervenii chirurgicale i
postpartum
Hematoame intramusculare i hemartroze
mult mai rar (n tipul 3 de boal)
Sindromul hemoragipar variaz foarte mult
ca intensitate de la un tip la altul de boal i
chiar la acelai pacient; se manifesta atat la
barbati cat si la femei
5

CLASIFICAREA BOLII VON


WILLEBRAND
TIPUL 1

Deficienta partiala cantitativa a FvW

70% din cazuri

testele paraclinice pot fi normale

sindrom hemoragipar minor mediu

diagnosticul cel mai greu

TIPUL 2 TULBURRI
CALITATIVE

2A - pierderea MGM mare si scaderea


functiei legate de trombocit

2B pierderea MGM mare si afinitate


crescuta pentru GPIb/IX/V

2M- scaderea functiei legate de


trombocit dar fara pierderea MGM

2N- scaderea afinitatii fata de FVIII:C


7

TIPUL 3

Deficienta severa de FvW

FVIII:C scade sub 5% alungind mult


PTT (K)

sindrom hemoragipar sever,


asemanator hemofiliei

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

Timpul de sngerare este prelungit

Numrul de trombocite este normal

PT normal; PTT (K), TH prelungite

Agregarea trombocitar indus de


ristocetin (RIPA) este sczut sau absent
(cu exceptia 2B- RIPA crescut)

Antigenul factorului von willebrand


(Ag:vWF) este scazut dar poate fi normal
n tipul 2
9

Cofactorul ristocetinei (FvW: RC oF)- scazut

CBA (Colagen Binding Activity)- scazut

Factorul VIII (FVIII:C) este sczut mai ales n


tipul 3

analiza electroforetic a multimerilor de


factor von WILLEBRAND diagnosticul de
subtip 2

Analiza molecular a genei ce codifica vWF

10

DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
HEMOFILIA A
TH, PTT(K) alungite, TQ= N, FVIIIC scazut, DAR
TS= normal
FvWAg= normal
Agregarea la ristocetina= prezenta
Transmitere ereditara legata de sex ( manifesta
numai la barbati)
Uniformitatea manifestarilor clinice la membrii
familiei afectati; hematoame si hemartroze

11

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

BOALA VON WILLEBRAND DOBNDIT

- gamapatii monoclonale (mielom multiplu,


macroglobulinemia Waldenstrom)
- limfoproliferari cronice
- lupus eritematos sistemic, hipotiroidism sever
- dezvoltarea de anticorpi anti-factor von
Willebrand la politransfuzai

12

TRATAMENT

terapia substitutiv in sindroame


hemoragipare severe:
Crioprecipitat
Concentrate intermediar purificate de F VIII
Terapie hormonal (contraceptive orale)- in
menometroragii
Terapie antifibrinolitic (Acid tranexamic)in extractii dentare
DESMOPRESIN (DDAVP) = un analog de
vasopresin care stimuleaz sinteza de vWF
la nivelul celulei endoteliale ( indicata n
special n tipul 1 de boal, ineficient n
tipul 3); contraindicat n tipul 2B
13

HEMOFILIA A
(hemofilia clasic)

Deficiena cantiativ sau calitativ a


factorului VIII:C

Transmitere genetica legata de cromozomul


X (boala manifest apare la sexul masculin,
femeile fiind purttoare)

Inciden de 1/5000 baiei nscui sau de


1/10.000-20.000 n populaie

Cea mai frecvent anomalie congenital a


hemostazei secundare
14

TABLOU CLINIC

hematoame intramusculare= HEMATOAME

hemoragii intraarticulare= HEMARTROZE , n special la nivelul


articulaiilor mari ; revarsatul articular provoaca distensia
distensia sinovialei cu blocarea articulatiei in pozitie antalgica;
se complic n timp cu artroze i impoten funcional=
ARTROPATIA HEMOFILICA

hemoragii gastro-intestinale

hemoragii la nivelul organelor interne , hemoragii


retroperitoneale

sngerri prelungite post-extracii dentare i post-intervenii


chirurgicale

hemoragii posttraumatice (hematoame, sngerri prelungite din


plgile tiate)

hematoame la locul de venopuncie sau a injeciilor


intramusculare

15

PARACLINIC

TS, numrul de trombocite, - normale

PT normal

TH, PTT(K), prelungite (in functie de


nivelul FVIII)

Diagnosticul de certitudine = dozarea


factorului VIII (coagulometric,
imunologic) - nivele plasmatice sczute
16

Diagnosticul prenatal - analiz


cromozomial dup amniocentez sau
prin dozarea factorului VIII n sngele
fetal dup sptmna a 18-a

Depistarea purttoarelor de hemofilie :


raportul F VIII / factor von Willebrand
scazut < 0,7 (VN=1); confirmare prin
analiz cromozomial
17

FORME DE HEMOFILIE A

FORMA SEVER Factorul VIII < 1%. (70%


din cazuri) SH sever, spontan

FORME MEDII Factorul VIII = 1-5% - (15%


din cazuri); SH post traumatisme minore

FORME UOARE Factorul VIII = 5% (15%


din cazuri); SH post tramatisme severe

FORME FOARTE USOARE- Factor VIII= 5-25%

18

TRATAMENT
TRATAMENT SUBSTITUTIV

plasm proaspt, plasm proaspt congelat

crioprecipitat sau concentrate de factor VIII

Limite:

Transmitere a infectiilor virale (hepatita B, C, HIV)

Hemoliz intravascular

Creteri ale fibrinogenemiei

Dezvoltarea de anticorpi anti factor VIII (se indica


preparate inalt purificate de FVIII i ndeprtarea
anticorpilor prin plasmaferez sau terapie
imunomodulatoare cu cortizon, ciclofosfamid)

19

Terapia cu factor VII recombinat n


scopul stimulrii coagulrii pe calea
extrinsec

Tratamente ortopedice

Recuperarea mobilittii articulare

Tratamente chirurgicale n cazul


hematoamelor mari profunde sau
intramusculare
20

HEMOFILIA B
(hemofilia Christmas)

Deficiena factorului IX al coagulrii

Transmitere legat de cromozomul X

Incidena bolii este estimat la


1/30.000 in populatie

20% din totalul cazurilor de


hemofilie
21

TABLOU CLINIC

Sindrom hemoragipar asemntor


celui din hemofilia A

Deosebirea clinic - tipul sever de


hemofilie B (factor IX < 1%) este mai
puin frecvent comparativ cu tipul
sever de hemofilie A
22

DIAGNOSTIC PARACLINIC

TS, numar trombocite - normale

PT= normal, prelungirea PTT

dozarea factorului IX - nivele


plasmatice scazute

Depistarea tarei la femeile purttoare


- prin analiz cromozomial
23

FORME CLINICE DE BOAL

FORMELE SEVERE concentraia de


factor IX este sub 1% ( in 50% din
cazuri)

FORMELE MEDII concentraia de


FIX 1-5% (in 30% din cazuri)

FORME UOARE FIX = 5-30% (in


20% din cazuri)
24

Tratament
TERAPIA SUBSTITUTIV

plasm proaspt, plasm proaspt congelat

concentrat de complex protrombinic conin factorii


coagulrii dependeni de vitamina K printre care i
FIX

COMPLICAIILE TERAPIEI SUBSTITUTIVE:

transmiterea unor infecii virale (VHB, VHC, HIV)

dezvoltarea de anticorpi anti factor IX

complicaii tromboembolice sau CID n administrrile


prelungite de concentrat de complex protrombinic
25

DEFICIENA CONGENITAL A
ALTOR FACTORI AI COAGULRII

Reprezint 1% din patologia congenital a coagulrii

Clinic - sindrom hemoragipar de intensitate variabila

Prelungirea timpului de coagulare corespunztor cii


pe care se afl factorul deficient

Diagnostic - dozarea factorilor coagulrii

Tratamentul - substituie (plasm proaspt


congelat sau concentrat de complex protrombinic
pentru deficitul de factori VII, X i II)

26

AFECIUNI DOBNDITE ALE


COAGULARII
1. DEFICIENA DE VITAMINA K:

la nou-nscut n primele zile (absena sintezei de vitamin K


de ctre bacteriile intestinale, continut scazut de vitamina K
in laptele matern)

alimentaia parenteral prelungit mai ales asociat cu


antibioterapie

terapia cu anticoagulante cumarinice (Sintrom, Trombostop)

afeciuni hepatice, boli obstructive ale cilor biliare

patologia intestinului (boala celiaca, parazitoze, intestin


scurt, diarei cronice)

sindroamele de malabsorbie

deficite nutriionale

27

CLINIC - sindrom hemoragipar de


intensitate variabil

PARACLINIC - iniial o alungire doar a PT,


ulterior aprnd i prelungirea PTT

TRATAMENTUL - oral sau parenteral,


preparate de vitamina K naturale sau
sintetice
- n cazurile severe se administreaz i
plasm sau concentrat de complex
protrombinic
28

2. AFECIUNILE HEPATICE

Tulburri n sinteza factorilor plasmatici ai


coagulrii (cu excepia factorului VIII care este
semnificativ crescut)

Tulburri ale capacitii de epurare a ficatului

Creterea activitii fibrinolitice n ciroza hepatic


i insuficiena hepatic

Trombocitopenie i tulburri ale funciei


trombocitare

Scderea sintezei anticoagulanilor naturali i n


special a antitrombinei III

Este frecvent ntlnit CID-ul cronic

29

CLINIC - sindrom hemoragipar de intensitti


variate, favorizat de prezena varicelor
esofagiene, ulceraiilor digestive

PARACLINIC - prelungirea PT, APTT-ul poate fi


normal (compensat de nivelul crescut de factor
VIII) sau prelungit; in evolutie scaderea
fibrinogenului. In CID-ul cronic PDF, D-D
pozitivi

TRATAMENTUL substitutie (plasma


proaspat, plasm proaspt congelat,
crioprecipitat sau concentrat de fibrinogen) i
cu vitamina K parenteral
30

3. ALTE COAGULOPATII
DOBANDITE

BOLI RENALE (UREMIE)

NEOPLAZII

PREZENA DE INHIBITORI AI
FACTORILOR COAGULRII- apar in urma
terapie substitutive din hemofilii

31

COAGULAREA INTRAVASCULAR
DISEMINAT (CID)
CARACTERE GENERALE
1.

Nu este o boala , ci un epifenomen ( un sindrom


sau un mecanism intermediar de boala)

2.

Conditie plurietiologica: cauze multiple


declanseaza un mecanism comun= activarea
coagularii plasmei

3.

Mecanismele activarii sunt cele obisnuite:


triggere ale CE sau ale CI = Stare de
hipercoagulabilitate

4.

Succesiunea evenimentelor biochimice care au


loc pe parcursul coagularii este cea normala

CID- CARACTERE GENERALE


5. Neobisnuite si particulare sunt:
locul derularii fenomenului: coagulare
sistemica
intensitatea fenomenului, cu depasirea
mecanismelor fiziologice de control
6. Consecinte:
consum de factori de coagulare FI, II,V,
VIII, XIII
Activarea secundara a fibrinolizeiaccentueaza consumul de FI, V, VIII

CID- CARACTERE GENERALE

consum de trombocite = trombocitopenie


Consum de eritrocite = anemie
microangiopatica( fragmentarea
intravasculara a eritrocitelor)
CE: initiata de activarea FVII, trigger :
tromboplastina tisulara
CI: initiata de activarea FXII, trigger : in
vivo: colagenul dezgolit din subendoteliul
vascular

CID- CARACTERE GENERALE

Calea comuna: activarea FX este urmata


de continuarea activarii in cascada,
pana la formarea cheagului de fibrina
In conditii fiziologice coagularea este
declansata de o leziune vasculara si
toate secventele se deruleaza la acest
nivel; in plasma circulanta nu se
formeza trombina iar eventualele urme
care scapa sunt neutralizate de ATIII

CID- CARACTERE GENERALE


In , CID trombina se formeaza liber in
plasma, mecanismele antitrombinice sunt
depasite
Markerii generarii sistemice a trombinei
sunt MF
Coagularea se desfasoara sistemic si
genereaza urmatoarele evenimente:
vasele mici sunt obstruate de trombi
fibrinoplachetari FENOMENE OCLUZIV
ISCHEMICE IN ORGANE SI TESUTURI

CID- CARACTERE GENERALE


In vasele mari se formeaza retele de
filamente de fibrina in care sunt sectionate
eritrocitele HEMOLIZA
INTRAVASCULARA cu aparitia de
eritrocite fragmentate pe FSP
Consumul de factori de coagulare si de
trombocite
Proces lent si de mica intensitate = CID
compensat, se exprima clinic prin
fenomene trombotice

CID- CARACTERE GENERALE

Proces rapid si intens- consumul nu mai


poate fi compensat= CID acut, cu
fenomene hemoragice
FIBRINOLIZA
- in conditi fiziologice, se activeaza in
interiorul cheagului de fibrina
- in conditii patologice plasmina se
formeaza sistemic si produce
digestia( consumul) de fibrinogen, FV si
FVIII

CID- CARACTERE GENERALE


PDF= markerii generarii in plasma a
plasminei
In CID se produce activarea secundara a
fibrinolizei
in anumite limite este un fenomen
benefic: lizeaza cheagurile generate de
CID si combate tulburarile vasoocluzive
Daca intensitatea este mare contribuie la
instalarea sau agravarea sindromului
hemoragic prin consum suplimentar de
fibrinogen si factori de coagulare

ETIOPATOGENIE
INFECII (prevalena cea mai mai mare n etiologia CID)

bacteriene Gram negativi, meningococ, pneumococ etc.

virale herpes, rubeola, hepatita acut, citomegalovirus, etc.

ricketia

micotice histoplasma, aspergiloza

parazitare malaria, kala-azar, tripanosomiaza

COMPLICAII OBSTETRICALE (pe locul doi)

dezlipirea de placent

avortul septic

embolia cu lichid amniotic

ft mort i reinut

mola hidatiform

eclampsia i preeclampsia

40

TRAUMATISME:

politraumatisme

arsuri extinse

intervenii chirurgicale extinse

fracturi cu embolie grsoas

traumatisme cranio-cerebrale

NEOPLAZII:

adenocarcinoame (prostat, pancreas, sn, plamn, ovar,


etc.)

rabdomiosarcom, neuroblastom, carcinoame metastazante

AFECIUNI HEMATOLOGICE:

leucemii acute (LAM3, LAM4)

hemoliza intravascular (transfuzii incompatibile, induse


medicamentos, HPN, siclemia, etc.)

41

AFECIUNI VASCULARE:

hemangiomul cavernos, anevrisme, coarctaia de aort, aortita


Takayasu,

grefe arteriale, valvele protetice

hipoxia i hipoperfuzia (infarct miocardic, hipotermia, diferite


forme de oc)

ALTELE:

muctura de arpe

anafilaxia

socul termic

rejectul de allogrefe, boala gazd contra gref

acidoza diabetic

pancreatita acut

substitutia cu concentrat de complex protrombinic

deficiena homozigot de protein


42

MANIFESTRI CLINICE

MANIFESTRILE CLINICE ALE BOLII DE BAZ

SINDROMUL HEMORAGIPAR, caracterizat prin

echimoze ntinse, n hart geografic, peteii

hematoame la locul de venopuncie sau a cateterelor

gingivoragii, epistaxisuri

hemoragiile gastro-intestinale, hemoptizia sau hematuria

hemoragiile prin locurile de dren sau traheostoma n


cavitile seroase

n CID-ul cronic sindromul hemoragipar este mai puin


frust, fiind caracterizat prin echimoze, episoade repetate
de epistaxis sau alte sngerri mucoase
43

MANIFESTARI TROMBOTICE :

necroze extinse la nivelul extremitailor


(falange, nas) ca urmare a ocluziilor trombotice
i a infarctelor tegumentare, ntlnite n CID-ul
acut

Pentru CID-ul cronic sunt caracteristice


episoadele de tromboflebit recurent; de
exemplu semnul Trousseau = tromboflebite
migratorii recurente, este o manifestare
frecvent ntlnit n CID-ul cronic asociat
neoplaziilor

44

MANIFESTRI ALE SUFERINEI DE ORGAN


prin hipoperfuzie i anume :

insuficien renal acut

detres respiratorie

suferin hepatic

tulburri funcionale ale sistemului nervos


central (com, delir, reacii meningeale)

ANEMIE HEMOLITICE MICROANGIOPATICE


(consecutiv pasajului eritrocitelor prin reeaua
de fibrin de la nivelul microtrombilor diseminai
n circulaie).
45

CID ACUT

Urgenta medicala

Durata scurta (ore) si grava (exitus in peste 80% din cazuri)

Tablou clinic dominat de sd hemoragic

Ex: avort septic

CID SUBACUT

Durata: zile, saptamani

Tablou clinic dominat de manifestari trombotice, sindromul hemoragic


discret , se agraveaza dupa traumatisme ( extractii dentare, act
operator, plaga)

Exemplu: cancer metastazat

CID CRONIC

condiii etiologice ce pot duce la un CID cronic: moartea fetal


intrauterin, hemangiomul cavernos, adenocarcinoamele, amiloidoza,
rejectul de allogref renal, metastaze carcinoide

46

CID CRONIC
Aspecte clinice si paraclinice foarte
variate, estompate si dificil de
diagnosticat
exemple moartea fetala
intrauterina, hemangiomul cavernos

47

Diagnostic paraclinic

datele de laborator n CID sunt variabile n


timp, modificndu-se cu rapiditate n funcie
de progresia bolii sau de introducerea terapiei

rezultatele testelor de laborator trebuie


interpretate n contextul bolilor declanatoare
ale CID-ului (de exemplu nivelul fibrinogenului
n CID-ul consecutiv unui proces infecios cu
hiperfibrinogenemie)

48

TESTE DE SCREENING

Trombocitopenie variabila (50.000 2000


3000/mmc) - nc din fazele iniiale ale CIDului + tulburri ale agregrii trombocitare

TS prelungit

Timpii de coagulare PT i PTT n limite


normale sau foarte uor prelungii n fazele
iniiale ale CID-ului; se prelungesc progresiv
n faza secundar. Timpul de trombin (TT) i
timpul de reptilaz (TR) sunt de asemenea
prelungii
49

Concentraiile plasmatice de fibrinogen i


factori ai coagulrii (n special factorii VIII, V
i XIII) sunt sczute

HLG anemie microangiopatica - frotiului de


snge periferic - prezena de schizocite,
microsferocite, hematii n coif sau alte
fragmente eritrocitare

Teste de hemoliza pozitive (nivele crescute


de LDH, scderea haptoglobinei serice,
hemoglobinemie i hemoglobinurie)
50

Testul monomerilor de fibrin - pozitiv n


prima faz a CID-ului (faza de
hipercoagulabilitate) i se negativeaz n
evoluie

Testele de fibrinoliza - Timpul de liz a


cheagului euglobulinic (TLCE) este
scurtat, nivele crescute de produi de
degradare ai fibrinei i fibrinogenului
(PDF) si D-Dimeri
51

MARKERI SPECIFICI DE
DIAGNOSTIC PARACLINIC

Fragmentul 1 + 2 rezultat din


transformarea protrombinei n trombin
(F 1 + 2)
Fibrinopeptidele A si B

Complexele trombin antitrombin III

(TAT)

Antitrombina III test important n


diagnosticul i monitorizarea terapiei CID
52

nivele plasmatice sczute de


plasminogen

prezena plasminei libere n circulaie

2 antiplasmina, PAI1 - sczute

evidenierea complexele PAP, plasmin


alfa2 macroglobulin

53

TRATAMENT

Tratamentul afeciunii primare care a generat CID

Neutralizarea trombinei deja existente ( oprirea


procesului de coagulare intravasculara)

Substituia factorilor de coagulare, a trombocitelor i


a hemoglobinei

Combaterea fibrinolizei secundare

Tratamentul complicaiilor
54

TRATAMENTUL
ANTICOAGULANT

Heparinat de Na:
70-140 U/kg intravenos la fiecare 4 ore sau
15-20 U/kg/or PIV continu sau
2500-5 000 U i.v./6ore( 10 000-20
000U/24ore)
Heparinat de Ca: 6 500-12 500 U
s.c./12ore( 13 000-25 000U/24ore)
! trombocitopenie sever se reduc dozele
Durata tratamentului este de 5-7 zile
! Nu se administreaz heparinoterapie n
CID-ul obstetrical sau CID-ul din
suferinele hepatice severe i n CID-ul
fulminant
55

TERAPIA DE SUBSTITUIE CU TROMBOCITE


I FACTORI DE COAGULARE

Crioprecipitat

Concentrate liofilizate de fibrinogen

n cazurile cu trombocitopenie < 50


000/mmc i sindrom hemoragipar, se
administreaz transfuzie de mas
trombocitar.

Concentrate purificate de ATIII

Plasm proaspat congelat

Mas eritrocitar 1u/zi

56

TERAPIA ANTIFIBRINOLITIC

n CID-ul acut, atunci cnd pacientul


continu s sngereze

Cand nivelul de alfa2-antiplasmin este


mai mic de 30% din normal

Trasylol 1 mil.U n PIV lent n 24 ore

EACA n doz de 0,3g/kgc/24ore,


fracionat n 4 prize, la fiecare 6 ore
(urmat de substitutie i.v. fibrinogen,
plasm liofilizat)
57

TRATAMENTUL COMPLICAIILOR

combaterea socului

hemodializa n caz de IRA

terapia insuficienei
corticosuprarenaliene acute

terapia afectrilor pulmonare i


digestive
58

NOI TERAPII N CID

Infuzia de protein C activat- in faza de


hipercoagulabilitate

Factorul VII recombinant administrat n


sindroamele hemoragipare fulminante, cu
scopul de a activa coagularea pe calea
extrinsec

59

PATOLOGIA
FIBRINOLIZ
EI
60

= Afectiuni congenitale/dobandite manifestate clinic fie


prin sindrom hemoragipar, fie prin manifestari trombotice

ACTIVAREA fibrinolizei=> SINDROM HEMORAGIPAR

DEPRIMAREA fibrinolizei =>MANIFESTARI


TROMBOTICE
!Sindromul hemoragipar datorat tulburarilor de fibrinoliza
se caracterizeaza prin aparitia hemoragiilor in doi timpi
(apare o noua sangerare la cateva ore dupa punctii
venoase, punctii evacuatorii, biopsii, interventii
chirurgicale, ca urmare a lizei premature a dopului
hemostatic)

61

ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN


LA SANGERARE
Deficitul de 2 antiplasmina
Deficitul de PAI
Cresteri cu caracter familial al t-PA

ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN


LA TROMBOZA
Scaderea activitatii t-PA
Anomalii cantitative si calitative ale
plasminogenului
Cresteri cu caracter familial al PAI
62

ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA


SINDROM HEMORAGIPAR (ACTIVAREA
FIBRINOLIZEI)

Ciroza hepatica

Leucemia promielocitara

Amiloidoza

Sindromul nefrotic

CID

Fibrinoliza primara
63

ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA


TROMBOZA (DEPRIMAREA
FIBRINOLIZEI)

STATUSUL POSTOPERATOR

VASCULITE

ATEROSCLEROZA

UNELE NEOPLAZII

64

FIBRINOLIZA PRIMARA
= activarea spontan, sistemic, a
fibrinolizei, independent de activarea
coagulrii, urmat de o degradare
proteolitica exagerata a fibrinogenului
i a altor proteine (FV, FVIII, FXIII,
complementul) cu apariia unui sindrom
hemoragipar mai mult sau mai puin
sever
65

Etiopatogenie

Afeciuni severe ale ficatului (ciroz hepatic)

Neoplazii urogenital (carcinomul metastazant de


prostat)

Intervenii chirurgicale la nivelul aparatului urogenital, a pancreasului, plmnului, bypass cardiovascular

Leucemia acut promielocitar (LAM3)

Supradozarea terapiei trombolitice (steptokinaza)

Hipoxia

ocul termic (arsuri grave)

Electrocutarea
66

Mecanisme patogenice

tulburri ale epurrii t-PA (ex. n ciroza hepatic)

eliberarea excesiv de t-PA (intervenii


chirurgicale)

eliberarea excesiv de u-PA n neoplasmele urogenitale

terapia trombolitic cu Streptokinaz


scderea inhibitorilor fibrinolizei (deficitele
genetice de PAI1 sau alfa2-antiplasmin)

67

Diagnosticul paraclinic

Numrul de trombocite este normal

timpii de coagulare (PT, PTT, TT) - foarte


uor prelungii sau chiar normali

Fibrinogenul este mult sczut

TLCE mult scurtat

Plasminogenului, alfa2-antiplasmina sczute

plasmina liber si complexe plasminaantiplasmin (PAP) n circulaie


68

Produii de degradare ai fibrinogenului i


fibrinei (PDF) sunt intens crescui n
plasm

D-Dimerii sunt n limite normale

Fibrinopeptidele A i B, testul
monomerilor de fibrin -sunt n limite
normale

69

Fibrinoliza primar
Normal

CID
Sczut

Normale/uor
prelungite

Prelungite

FV, FVIII, FXIII


Fibrinogen

Sczui
Sczut

Normali/scazui
Sczut

ATIII
TMF

Normal
Negativ

Sczut
Pozitiv

TLCE
PDF

Sczut
Intens pozitiv

Mult sczut
Intens pozitiv

Plasminogen
D-Dimeri

Sczut
Normali

Sczut
Crescui

Frotiul periferic

Relativ normal

Anemie
microangiopatic

Numr trombocite
PT,PTT

70

Tratamentul
Ageni antifibrinolitici

acidului epsilon amino-caproic (EACA)

acidul tranexamic care !nu se


administreaz dect dac este exclus
diagnosticul de CID, n special prin
testul D-Dimerilor

Terapie substitutiva
71