CASA NAIONAL DE PENSII PUBLICE

CASA TERITORIAL DE PENSII HUNEDOARA

DECLARAIE INDIVIDUAL DE ASIGURARE

conform Legii nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice
Nr. ||__||__||__||__||__|| din ziua ||__||__||, luna ||__||__||, anul ||__||__||__||__||

11.. Numele i prenumele asiguratului: ||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||

22.. Codul numeric personal: ||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||
3. Adresa:
Domiciliat n localitatea: ||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||
str. ||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||
nr. ||__||__||, bl. ||__||__||, sc. ||__||__||, et. ||__||__||, ap. ||__||__||__||__||,
oficiul potal: ||__||__||__||__||__||__||__||__||,
judeul: ||__||__||__||__||__||__||, sectorul: ||__||__||,
telefon: ||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||,
adresa de e-mail: ............................................
4. Actul de identitate: Seria: ||__||__||__|| nr. ||__||__||__||__||__||
5. Declaraie cu privire la ncadrarea n prevederile Legii nr. 263/2010 privind sistemul
unitar de pensii publice, cu modificrile i completrile ulterioare:
ncepnd cu data de zi ||__||__||, luna ||__||__||, an ||__||__||__||__||
Asiguratul declar c se ncadreaz n categoria:
5.1. [ ] administrator sau manager care a ncheiat contract de administrare sau de
management;
5.2. [ ] membru al ntreprinderii individuale sau al ntreprinderii familiale;
5.3. [ ] persoan fizic autorizat s desfoare activiti economice;
5.4. [ ] persoan angajat n instituii internaionale, dac nu este asiguratul acestora;
5.5. [ ] alte persoane care realizeaz venituri din activiti profesionale.
6. Venitul asigurat*) este de ||__||__||__||__||__||__|| lei (n cifre)
................................................. (n litere)
*) Venitul asigurat nu poate fi mai mic dect suma reprezentnd 35% din ctigul salarial
mediu brut utilizat la fundamentarea bugetului asigurrilor sociale de stat i nici mai mare
de 5 ori valoarea acestuia.
7. Cota de contribuie de asigurri sociale este de 31,3 % (corespunztoare condiiilor
normale de munc)
8. Cuantumul contribuiei de asigurri sociale: ||__||__||__||__||__|| lei

9. Termenul de plat pentru contribuia de asigurri sociale este lunar, pn la data de

25 a lunii urmtoare celei pentru care se datoreaz plata.
10. Contribuia de asigurri sociale se pltete n contul nr.
RO47TREZ36622210304XXXXX deschis la trezoreria DEVA pe seama Casei teritoriale de
pensii HUNEDOARA
Achitarea contribuiei se poate face n numerar la casieria casei teritoriale de pensii,
prin mandat potal sau prin alte mijloace de plat, n condiiile legii.
11. Declaraia asiguratului:
- declar pe propria rspundere c datele de mai sus corespund realitii; m oblig s
ntiinez Casa despre orice modificri survenite n termenii declaraiei;
- am luat cunotin c perioadele de cotizare constituie stagiu de cotizare n condiii
normale de munc, fiind luate n considerare la stabilirea pensiei;
- voi depune formularul-tip de ncetare, n termen de 30 de zile de la data de la care nu
m mai regsesc n situaia/situaiile prevzute la pct. 5;
- am luat cunotin c pot beneficia de prestaia de asigurri sociale prevzut la art.
125 din Legea nr. 263/2010, cu modificrile i completrile ulterioare, precum i de faptul
c membrii familiei mele sau persoanele ndreptite potrivit legii pot beneficia de
prestaia prevzut la art. 126 din Legea nr. 263/2010, cu modificrile i completrile
ulterioare;
- cunosc obligativitatea virrii contribuiilor la bugetul asigurrilor sociale de stat la
termenul stabilit prin prezenta declaraie, n caz contrar urmnd s achit dobnzile i
penalitile de ntrziere.

Semntura asiguratului,
.

.....................

Semntura asigurtorului,
.........................