1.

CARTE INTERNAIONAL DE ASIGURARE PENTRU

AUTOVEHICULE
1. INTERNATIONAL MOTOR INSURAN CE CARD
1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE
AUTOMOBILE

Ziua - Day

11

DE LA - FROM
Luna Month

Anul - Year

Ziua - Day

2015

10

PN LA - TO

ABC CONSULT SRL

ARCANI - GORJ, str. COM.ARCANI,nr. -,bl. ,et. -,ap. -

BIROULUI ASIGURTORILOR DE
AUTOVEHICULE DIN ROMNIA
(B.A.A.R.)

10. Aceast carte a fost eliberat de / This Card has been issued by:

S.C EUROINS ROMANIA

4. Codul rii/Codul asigurtorului/Numrul poliei

Country Code/Insurers Code / Number

VALABILITATE - V A L I D

3.

9. Numele i adresa asiguratului (sau a utiliyatorului vehiculului)

Name and Address of the Policyholder (or User of the vehicle)

2. EMIS SUB AUTORITATEA:

ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF:

Luna Month

Anul - Year

2016

RO/16/H16/DV

5. Nr. de circulaie sau, n lips, nr.identificare sau nr. motor

Registration No. (or if none) Chassis or Engine No.

GJ15ABC

6.Categoria
vehiculului /
Category of
Vehicle*

JMBMYV65W2J000215

ASIGURARE REASIGURARE S.A

VOLUNTARI, Jud ILFOV, Sos Bucuresti Nord, Nr. 10
Global City Business Park, Cladirea O23, Etaj 4
Tel.: 021 31 707 11
Fax: 021 31 707 14
office@euroins.ro
www.euroins.ro

2005519704

(Aceste dou date inclusiv / Both Dates Inclusive)

11. Semntura asigurtorului

Signature of Insurer

7. Marca vehiculului
Make of Vehicle

Mitsubishi

PAJERO

8. VALABILITATEA TERITORIAL
Aceast carte este valabil n rile n care csua corespunztoare de m ai jos nu este barat
(pentru informaii suplimentare, v rugm accesai site-ul www.cobx.org ).
n fiecare ar vizitat, Biroul acelei ri garanteaz acoperirea prin asigurare pentru prejudiciul
cauzat prin utilizarea vehiculului menionat mai sus, n conformitate cu legea din acea ar privind
asigurarea obligatorie.
Pentru identificarea Biroului relevant, va rugm s verificai verso-ul crii.

BG

CY (1)

CZ

DK

EST

FIN

GB

GR

IRL

IS

LT

LV

NL

PL

RO

SK

SLO

CH

AL

AND

BY

HR

TR

UA

IL

IR

MA

MD

MK

MNE

RUS

SRB

(2)

BIH
TN

(1) Rspunderea asigurtorului, prevzut n documentele de asigurare, eliberate pentru Cipru, este limitat la aria
geografic a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Cipru.
(2) Rspunderea asigurtorului, prevzut n documentele de asigurare, eliberate pentru Serbia, este limitat la aria
geografic a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Serbia.

*CODUL CATEGORIILOR DE VEHICULE

A AUTOTURISM/CAR
B MOTOCICLU/MOTORCYCLE

C AUTOCAMION SAU TRACTOR/LORRY OR TRACTOR

E AUTOBUS SAU AUTOCAR/BUS

G ALTELE/OTHERS

D BICICLET CU MOTOR/CYCLE FITTED WITH AUXILIARY ENGINE F REMORC/TRAILER

POLI DE ASIGURARE DE RSPUNDERE CIVIL AUTO RCA Seria RO/1 6/H16/DV

Nr. 2005519704
R.C. J23/2823/27.10.2011
EUROINS ROMANIA ASIGURARE REASIGURARE SA
C.U.I. 5328123
Tel.: +40213.170.711, +40213.170.712
TITAN BROKER
Denumire Broker / Agent _________________________
BR200 - Agentia Braila 2
9064
Cod Broker / Agent ______________________________
Sucursala / Agenia ________________________________
105.21
20.00 respectiv _________lei
Comision de intermediere: ____%,
*
Cheltuiala medie de achiziie direct: ____ %*
Nume/Denumire Asigurat:
PROPRIETAR
C.U.I. / C.N.P. Proprietar:

Fel, Tip, Marc, Autoturisme Mitsubishi

Model Vehicul: PAJERO

ABC CONSULT SRL

15653105

Nr. nmatriculare/nregistrare:

Nume/Denumire Asigurat:
UTILIZATOR

ABC CONSULT SRL

Nr. identificare - Serie CIV /

nr. de inventar
JMBMYV65W2J000215

C.U.I. / C.N.P. utilizator:

15653105

Capacitate cilindric / Putere: 3497 / 149

Adres Asigurat / Utilizator/ ARCANI - GORJ, str. COM.ARCANI,nr. -,bl. ,et. -,ap.
Tel.

Nr. locuri / mas total

maxim autorizat:

GJ15ABC

5 / 2510

11.02.2015
10.02.2016
Valabilitate poli: de la ________________
pn la: _________________
10.02.2015
emis n data de: __________________
B8 Prima de asigurare: __________
526.04
Clasa B/M: ___
RON
CHITANTA 2005519704
10.02.2015
ncasat cu: __________ Din data de: _____________
* Cheltuiala medie de achiziie direct i comisionul sunt incluse n prima de asigurare

Limita de despgubire pentru

vtmri corporale i deces este de:
Limita de despgubire pentru
pagube materiale este de:

5.000.000 EURO
1.000.000 EURO

Autoritatea de Supraveghere Financiar primete i rspunde la toate sesizrile i reclamaiile privind activitatea
asigurtorilor, reasigurtorilor i intermediarilor n asigurri i/sau reasigurri;
Condiiile contractuale sunt prevzute n Normele privind asigurarea obligatorie de rspundere civil pentru prejudicii
produse prin accidente de vehicule adoptate de Autoritatea de Supraveghere Financiar

Vignet RCA
Nr. nmatriculare /
Serie caroserie:

GJ15ABC
JMBMYV65W2J000215

Data la care
expir asigurarea:

10
Zi

2
Luna

2016
An

RO/16/H16/DV

2005519704

Unitatea: EUROINS ROMANIA ASIGURARE-REASIGURARE

Cod Inregistrare Fiscala: 5328123
Nr. inmatriculare la Registrul Comertului/anul: J23/2823/27.10.2011
Sediul: VOLUNTARI, Jud. ILFOV, Sos. Bucuresti Nord, Nr. 10,
Global City Business Park, cladirea O23, etaj 4
Telefon 021 317 0711, 021 317 0712, Fax 021 317 0714
Capital social: 137.150.891 LEI

Nr: 5519704

CHITANTA Seria: 200

Data: 10-02-2015

Agentia/Sucursala EUROINS: BR200 - Agentia Braila 2

Am primit de la: ABC CONSULT SRL
Adresa: ARCANI - GORJ, str. COM.ARCANI,nr. -,bl. ,et. -,ap. Suma de: 526.04 RON
adica: Cinci Sute Doua Zeci Si Sase LEI si Patru bani
reprezentand: contravaloarea politei RO/16/H16/DV2005519704 - 526.04 Lei
Casier: TITAN BROKER

Unitatea: EUROINS ROMANIA ASIGURARE-REASIGURARE

Cod Inregistrare Fiscala: 5328123
Nr. inmatriculare la Registrul Comertului/anul: J23/2823/27.10.2011
Sediul: VOLUNTARI, Jud. ILFOV, Sos. Bucuresti Nord, Nr. 10,
Global City Business Park, cladirea O23, etaj 4
Telefon 021 317 0711, 021 317 0712, Fax 021 317 0714
Capital social: 137.150.891 LEI

CHITANTA Seria: 200

Data: 10-02-2015

Nr: 5519704

Agentia/Sucursala EUROINS: BR200 - Agentia Braila 2

Am primit de la: ABC CONSULT SRL
Adresa: ARCANI - GORJ, str. COM.ARCANI,nr. -,bl. ,et. -,ap. Suma de: 526.04 RON
adica: Cinci Sute Doua Zeci Si Sase LEI si Patru bani
reprezentand: contravaloarea politei RO/16/H16/DV2005519704 - 526.04 Lei
Casier: TITAN BROKER

Unitatea: EUROINS ROMANIA ASIGURARE-REASIGURARE

Cod Inregistrare Fiscala: 5328123
Nr. inmatriculare la Registrul Comertului/anul: J23/2823/27.10.2011
Sediul: VOLUNTARI, Jud. ILFOV, Sos. Bucuresti Nord, Nr. 10,
Global City Business Park, cladirea O23, etaj 4
Telefon 021 317 0711, 021 317 0712, Fax 021 317 0714
Capital social: 137.150.891 LEI

CHITANTA Seria: 200

Data: 10-02-2015

Nr: 5519704

Agentia/Sucursala EUROINS: BR200 - Agentia Braila 2

Am primit de la: ABC CONSULT SRL
Adresa: ARCANI - GORJ, str. COM.ARCANI,nr. -,bl. ,et. -,ap. Suma de: 526.04 RON
adica: Cinci Sute Doua Zeci Si Sase LEI si Patru bani
reprezentand: contravaloarea politei RO/16/H16/DV2005519704 - 526.04 Lei
Casier: TITAN BROKER

Daune externe

Rugam trimiteti pe adresa

de e mail :

greencard@euroins.ro

Declaraie
Accident n afara Romniei

IMPORTANT: V RUGM, RSPUNDEI TUTUROR NTREBRILOR

Subsemnatul(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . posesor al actului de identitate . . . . . . . . . . . . . . . seria . . . . . . .
nr. . . . . . . . . . eliberat de . . . . . . . . . . . . . ., domiciliat(`) n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . .

bl. . . . . sc. . . . ap. . . . . sect./jud. . . . . . tel. acas . . . . . . . . . . . tel. serviciu . . . . . . . . . . . , posesor al poliei de asigurare nr.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ./mputernicit de Societatea Comercial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . declar
c la data de . . . . . . . . . . . ora . . . . . (ara unde s-a produs evenimentul) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pe str. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . n dreptul imobilului nr. .............. a avut loc evenimentul (detalii complete i schia mai jos)
Schita:

n care a fost implicat autovehiculul avnd nr. de nmatriculare . . . . . . . . . . . . .marca . . . . . . . . . . . . . . tipul . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . culoare . . . . . . . . . . . . . . . certificat de nmatriculare seria . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . proprietatea . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n momentul producerii accidentului, autovehiculul era condus
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . avnd calitatea (fa de asigurat) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., posesor al
permisului de conducere seria . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . categoria . . . . . . . . . . . . .. . eliberat de . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
la data de. . . . . . . . . . . . . . . . .
Declar c (nu ) mai sunt asigurat(`) pentru acelai risc la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Declar c nu am condus autovehiculul n momentul accidentului fiind n stare de ebrietate sau sub influena
alcoolului.
n eveniment au mai fost implicate:
Nr. Auto
Proprietar
Marca/ Model/Tip Persoane vatamate
..............
......................
..............
1...........................................
..............
......................
..............
2..........................................
..............
.....................
..............
3..........................................
n urma producerii evenimentului asigurat, autovehiculul pgubit a suferit urmtoarele avarii vizibile:. . . . . . . . . . . . .

................................................................................. ........................................
............................... ............................................................... ...........
..................................................... ....................................................
............................................................... ..........................................

*Ma declar vinovat / nevinovat de producerea evenimentului.

Declar pe propria mea rspundere i n deplin cunotin de cauz c cele de mai sus sunt adevrate
i reale, fiind singurele date pe care le cunosc n cazul menionat.
Data . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Semnatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . .