Managementul spitalier al politraumatizatilor

Criterii de gravitate pentru triajul pacientilor traumatizati (criteriile VITTEL)

Variatiile fiziologice GCS <13

- PAS < 90 mmHg
- Sp02 <90 %
Mecanismul traumatismulu: cinetica violenta, ejectie din vehicul, cadere de la > 6m, alt
pasager decedat in vehicul, explozie.
Leziuni anatomice: traumatism penetrant, amputatie sau ischemie de membru, fracas al
bazinului, ars sever si/sau inhalatie de fum.
Reanimare pre-spitaliera: ventilatie asistata, umplere vasculara > 1000 ml, catecolamine,
pantalon anti-soc umflat.
Teren: varsta >65 ani, insuficienta cardiaca sau respiratorie, sarcina in al 2-lea sau al 3-lea
trimestru.

Inaintea ajungerii lezatului (ranitului) la spital:

In mod ideal medicul SMURD ar trebui sa poata contacta direct un responsabil unic ce se va
ocupa de primirea pacientului (liderul traumei). El primeste informatiile (transmisia) cu privire
la circumstantele traumatismului, leziunile suspectate, manevrele de resuscitare deja intreprinse
la fata locului si stabilitatea pacientului. El organizeaza de asemenea primirea pacientului:
avertizarea bancii de sange, avertizarea serviciului de readiologie, avertizarea echipei de
anestezie si a eventualei echipe chirurgicale.

La ajungerea ranitului la spital

Primirea pacientului e realizata intr-un spatiu special dedicat, in apropierea intregului platou
tehnic (radiologie, CT, arteriografie, bloc operator, reanimare) spatiu verificat zilnic si intre
fiecare pacient (dupa check list). Obiectivul este de a urma etapele reanimarii, de a asigura
functiile vitale (respiratorie, circulatorie, neurologica) si de a realiza un bilant lezional exhaustiv
in scopul realizarii unei cat mai bune organizari si a unui management multidisciplinar cat mai
rapid.

Inceperea pregatirilor de la receptionarea transmisiei SMURD-ului

Transfer al monitorizarii pe monitorul punctului de primire
Verificarea unei eventuale manevre rigide
Transfer in monobloc strict de pe targa ambulantei pe targa punctului de primire.
Masurarea imediata a parametrilor: FC, PANI (presiunea arteriala non-invaziva), Sp02 ,
etCO2 (daca este ventilat), evaluarea unui scor Glasgow, dimensiune si motricitate
pupilara (reactivitate la stimul luminos), motricitate a membrelor inferioare, temperatura,

glicemie capilara, hemocult-test (masurarea rapida a hemoglobinei), hemochrom-test,

Quick-test (test de imunizare anti-tetanica)
Antibioprofilaxie: - Amoxicilina + Acid clavulanic 2g apoi 1g x 4/24 ore
- Suplimentarea cu Gentamicina (5-8 mg/Kg/zi) in caz de fractura
deschisa CAUCHOIX II sau III (Bacil cereus); tratamentul se
pastreaza 24h in az de osteosinteza
Analgezie pentru pacientul nesedat. Nu se face sedare in cazul in care pacientul nu se
intubeaza (este considerat cu stomac plin)
Infasurarea plagilor dupa dezinfectarea rapida
Imobilizarea fracturilor prin atela depresibila (gonflabila)

Bradicardia in soc hemoragic e semn de hipovolemie extrema, afectare cardiaca iminenta,

fiind un semn ce anunta un stop cardiac.
Presiunea arteriala este un parametru ce reprezinta corect volemia la un pacient anesteziat
care sangereaza activ. Pe de alta parte, la pacientul constient, presiunea arteriala este
conservata pana in stadiul avansat de exanguinare (contrar pacientului sub anestezie).
EtCO2 este un bun parametru ce reflecta DC (debitul cardiac).
In faza initiala a primirii pacientului obiectivul este de evaluare rapida a prezentei unei
instabilitati a functiilor vitale, de a determina originea instabilitatii si de a o corecta imediat.
Pentru a determina originea instabilitatii se realizeaza explorari rapide de diagnostic la locul
de primire.

Examene initiale de diagnostic rapid

Efectuarea pe targa din sala de primire urgente a unei radiografii toracice de fata, a unei
radiografii de bazin de fata , care sunt recuperate imediat ( manipulatorul radio prezent in sala de
primirea a pacientului inainte ca acesta sa ajunga).

Eco rapida (E-fast): raspunde la intrebarea: are pacientul lichid intraperitoneal sau
intratoracic? in caz de instabilitate hemodinamica. Aceasta consta in vizualizarea
spatiului inter-hepato-renal, inter-spleno-renal, fundul de sac al lui Douglas. Se cauta de
asemenea prezenta unui pneumotorax sua al unul hemotorace in momentul explorarii
pleuro-pulmonare anterioare si posterioare. Se asociaza sistematic vizualizarea
pericardului pe cale sub-xifoidiana in cautarea unui hemopericard.

DTC (doppler trans-cranian) blilateral al ACM (arterei cerebrale medii) in cautarea unei
HTIC (hipertensiuni intracraniene) (index de pulsabilitate IA1,4 si Vdiastolica <20
cm/sec)
Evidentierea unei fracturi pubiene pe Rx de bazin contraindica sondajul vezical la barbat.
Este indispensabila ealizarea in prealabil a unei ureterografii retrograde.
Pe baza acestor examene liderul traumei decide atitudinea adoptata:

Cateter venos cu 3 ai sau cateter venos de tip MAC daca este necesara o umplere masiva
Cateter arterial de 5 F ( in caz de arteriografie, radiologii pot utiliza abordul arterial deja
existent, economisind timp)
Bilant sangvin (analize) recoltat de la punerea cateterului arterial: grup sangvin, Rh esus,
RAI, Hemoleucograma, hemostaza comleta, ionograma sangvina, calcemie, fosfatemie,
magnezemie, mioglobina, LDH, troponina IC, transaminaze, FAL( fosfataza alcalina),
lactatemie, alcoolemie, toxice (recoltate in urma unei rechizitionari judeiciare), Beta
HCG ( la femeia la varsta procreerii).
Sutura rapida ( cu agrafe a plagilor hemoragice (in special la nivelul scalpului,
tamponamentul unui epistaxis masiv (prin sonde cu balon)
Punerea de centuri pelvine sau de pantaloni antisoc ( in absenta unei sangerari
intratoracice la un pacient intubat, ventilat) in caz de sangerare pelvina majora in urma
unui traumatism de bazin.
Transfuzie imediata cu masa eritrocitara grup 0 Rh (-) daca avem anemie extrema (Hb
< 5g/dl)
Decizie de gest de hemostaza imediata: laparatomie de hemostaza, toracotomie de
hemostaza sau arterio-embolizare pelvina. Pregatirea dispozitivului de economie
sangvina la blocul operator eventual retransfuzia unui hemotorax masiv (vedeti capitolul
drenaj pleural)
Mentinerea unei PAS intre 80-90mmHg sau/si unei PAM la 60-65 mmHg pana la
efectuare hemostazei
Umplere vasulara cu cristaloizi (ser fiziologic- izotonic) si/sau coloizi daca PAS <
90mmHg
Introducerea Noradrenalinei pe seringa automata daca nu obtinem tinta de TA dupa o
umplere adaptata (>1000-1500 ml)
Obiectiv de Hb cel putin 7 g/dl (10g/dl daca pacientul are antecedente cardio-vasculare
sau daca exista un traumatism cranian asociat).
Administrarea acidului tranexamic (Exacyl) (pacient in soc hemoragic, administrare in
primele 3 ore de la producerea traumatismului, 1g in 10 minute apoi 1g in 8 ore),
fibrinogen, transfuzie de PPC (ratie de 1/1 cu MER), cu un obiectiv de TP>60% si
fibrinogen >1,5g/l
Transfuzie de trombocite pentru un obiectiv >50.109/l (100.109/l daca exista o trauma
craniana asociata)
Controlul cu corectia calciului corectat (calculat)
Incalzirea pacientului, transfuziei, solutiilor de perfuzat
Administrarea de factor VII activat recombinat este prevazuta doar in ideea de ultima
alternativa de salvare a pacientului, doar daca este in soc neontrolat in ciuda gesturilor
chirurgicale de hemostaza si a arterio-embolizarii, cu un pH< 7.20, plachete< 50.109/l,
fibrinogen >1g/l si un hematocrit >24%. Doza administrata va fi de 200g/kg eventual
urmata de o a doua doza de 100g/kg (o ora mai tarziu daca prima doza a fost ineficace)

Detresa neurologica

Prezenta unei midriaze este semn de angajament cerebral si trebuie tratata imediat
prin osmoterapie ( a se vedea osomoterapia)
In absenta instabilitatii hemodinamice si a sangerarii, mentinerea unei PAM la 90-100
mmHg. Daca este asociat un soc hemoragic este necesara respectarea PAM la 60
mmHg si efectuarea cat mai rapida a hemostazei chirurgicale
Mentinerea unei hemostaza normale chiar in absenta unui soc hemoragic este cruciala
pentru a limita agravarea ulterioara (TP> 60%, trombocite >100.109/l)
Controlul unei hipernatremii, hipoxemii si a hipotensiunii sunt cei 3 factori
prognostici principali.
Realizarea unui tuseu rectal (tonusul sfincterian) este indispensabila pentru a decela
prezenta unei leziuni medulare, in special la pacientul sedat.
In cazul coexistentei unei leziuni responsabile de un soc hemoragic si a unei leziuni
nerurochirurgicale este indicat sa se asigure mai intai chirurgia de hemostaza inaintea
neurochirurgiei.

Orientarea pacientului dupa evaluarea initiala

Pacient stabil: pacientul este orientat fara intarziere spre radiologie pentru efectuarea
unui bilant lezional
Pacient instabil, stabilizat prin manevre de reanimare: pacientul este orientat spre
radiologie pentru efectuarea rapida a unui CT dupa realizarea manevrelor de reanimare
initiale
Pacient instabil in ciuda manevrelor de reanimare: pacientul nu poate fi deplasat dupa
manevrele de reanimare initiale, doar poate fi orientat spre locul unde va fi realizata
hemostaza (bloc operator pentru toracotomie sau laparotomie, asteriografie pentru
embolizare pelvina, hepatica, lombara, renala etc)

Examene ce permit bilantul lezional exhaustiv

CT cerebral fara injectare

CT cervico-toraco-abdomino-pelvin cu injectare de substanta de contrast ( de la
poligonul lui Willis la tuberozitatile ischiatice in cel putin in cel mai bun caz
incluzand si sub inferioare. Injectarea produsului de contrast este indispensabila
pentru localizarea leziunilor vasculare ( disectia de aorta, obstuctia vasculara ..)
pierderile vasculare active si pentru a studia cu precizie parenchimul organelor pline
(splina, ficat, rinichi).
Reconstructii osoase ale coloanei cervicale, dorsale, lombare si sacrate (frontale,
sagitale si axiale)
Doar acest examen permite un bilant complet si exhaustiv. Ideal ar fi sa fie interpretat
dupa un protocol precis pentru a decela leziuni ce pot trece nevazute

Realizarea unei uretrografii retrorade in caz de fractura a simfizei pubiene inaintea

oricarei tentative de sondaj vezical. In caz de leziune de cai urinare se amplaseaza un
cateter subpubian dupa controlul hemostazei.
Realizarea de clisee ortopedice necesare in functie de stabilitatea pacientului.

Orientare ulterioara

Liderul traumei decide planul de terapie si indicatiile date echipei in comun acord cu
echipele chirurgicale
Este privilegiat damage control (controlul socului) in caz de disfunctie vitala, cum ar fi
hipoxemie severa, soc persistent cu acidoza severa (pH< 7.20), tulburari metabolice
(hiperK, rabdomioliza, anurie) hipotermie profunda.
Sunt abordate (tratate) doar leziunile unde tratamentul nu suporta nici o amanare, prin
tehnica cea mai rapida: mesaj, fixator extern..
Interventii urgente:
o toracice: toracotomie de hemostaza in caz de hemotorace >1l si/sau debit hemoragic
>150 ml/h
o laparotomie exploratorie daca exista lichid intraperitoneal rapid progresiv asociat unei
instabilitati sau contracturi
o hemostaza chirurgicala a unei leziuni vasculare periferice decizie de amputatie in
caz de delabranta majora (traumatism delabrant major)
o hemostaza radiologica prin embolizare in caz de traumatism pelvin
o neurochirurgie de evacuare a unui hematom intracranian si/sau craniectomie
decompresiva in caz de angajament cerebral.
In cazul coexistentei unei leziuni responsabile de soc hemoragic si a unei leziuni
neurochirurgicale, se recomanda inceperea prin chirurgia de hemostaza.
In ceea ce priveste reanimarea, este indispensabil de a asigura cat mai rapid posibil
masurarea debitului cardiac, pentru a optimiza umplerea vasculara si adaptarea
vasopresorilor (ecografie, Doppler esofagian, PICCO).

Traumatisme vertebro-medulare

Generalitati
Trebuie suspectata o leziune rahidiana post traumatism: in functie de traumatism, durere
rahidiana, simptome senzitive sau motorii sau inconstienta
Leziunile secundare unui traumatism rahidian sunt susceptibile de agravare in cursul
timpului. Leziunie osoase si disco-ligamentare pot antrena cu ele o suferinta medulara
prin deplasare. Leziunile medulare se pot extinde prin agravarea ischemiei neuronale,
secundara unei agresiuni de origine sistemica.
Deplasarea unei fracturi de coloana in timpul transportului de la locul accidentului nu
apare decat daca precautiile de imobilizare nu sunt strict respectate.

Reanimarea
Evaluarea clinica initiala:
Doua intrebari fundamentale: - care este nivelul lezional motor si senzitiv?
-leziunile sunt complete sau incomplete? (examen al
sensibilitatii perineale si al motricitatii anale; flexia
voluntara a degetelor de la picioare poate fi o prima
abordare)
-> acest examen initial trebuie consemnat ca un prim scor
ASIA de referinta
Probabilitatea unei leziuni medulare la un pacient inconstient este de 5-10%.
Elemente de suspiciune: traumatism violent, bradicardie, disparitia raspunsurilor motor la
durere sub un anumit nivel, priaprism, beanta anala.

Imobilizarea
Guler cervical rigid de la locul traumei: indispensabil dar insuficient
Mentinerea stricta a axului rahidian pe parcursul oricarei mobilizari: monobloc strict,
saltea scoica in cazul leziunilor medulare complexe ( risc de extensie a nivelului
lezional).

Reanimare respiratorie

Atingere medulara > C4 (nervul frenic): detresa respiratorie. Atingerea medulara toracica
inalta: atingere intercostala si a muschilor abdominali (balans toraco-abdominal)
Daca este necesara intubatia se face inductie rapida (cu Succinilcolina este posibil daca
traumatismul este <48h). Un ajutor trebuie sa mentina capul in axul rahidian fara
tractiune. Se poate discuta intubatia cu un videolaringoscop/ fibroscop, utilizat de
persoane antrenate. Manevra Sellick este contraindicata in caz de leziune C5 sau C6
Obiectivul ventilator: evitarea hipoxiei, capnie normala.

Reanimare cardio-vasculara

Toate atingerile medulare >T5: hipotensiune prin vasoplegie sub-lezionala si bradicardie,

in special in timpul modificarilor de pozitie, laringoscopie, aspiratii traheale. O agravare
eventuala poate aparea printr-un soc hemoragic asociat sau prin ventilatie cu presiune
pozitiva cu risc de stop circulator.
Mentinerea unei PAM intre 80-90 mmHg timp de 7 zile prin expansiune volemica in
hipovolemie si vasoconstrictor (Noradrenalina) precoce, risc de sideratie miocardica
Monitorizare hemodinamica: cateter arterial obligatoriu, evaluarea debitului cardiac si a
volemiei (ECO, Doppler esofagian, controlul undei pulsului, PICCO..)

Imagistica

Radiografia coloanei cervicale (de profil) nu ne intereseaza decat daca pacientul necesita
a fi intubat inaintea CT-ului
CT helicoidal cu reconstructia 3D a intregii coloane, cat mai curand posibil ) care sa
includa descriptia precisa a leziunilor osoase, atingerea la nivelul canalului rahidian, a
leziunilor asociate).
Contentia cervicala nu poate fi inlaturata decat dupa eliminarea leziunilor ligamentare pe
clisee dinamice in flexie si extensie ( daca pacientul este constient)
Singura indicatie de RMN in urgenta este cautarea leziunilor discoligamentare la pacientii
cu simptomatologie dureroasa sau neurologica, cu un CT normal.
In caz de traumatism izolat al coloanei cervicale, 5 criterii clinice permit eliminarea unei
leziuni cervicale semnificative si nu pun indicatia de realizare de clisee radiologice in
urgenta:
1. Lipsa durerii la nivelul liniei mediene cervicale.
2. Lipsa unui deficit neurologic focalizat
3. Vigilenta normala
4. Absenta intoxicatiei
5. Ansenta de leziune sau de durere ce produce confuzie, agitatie

Tratamentul chirurgical

Are doua obiective: fixarea leziunilor instabile si daca este posibil decompresiunea
medulara
Beneficiile chirurgiei realizate in primele 24h post traumatism (oricare ar fi tipul, nivelul
si caracterul complet sau nu al leziunii): limitarea extinderii leziunilor neurologice,
debutul unei kinesiterapii precoce, scaderea complicatiilor pulmonare, scaderea duratei
de sejur in reanimare.
Gestul chirurgical schematic:
o Fixarea dorso-lombara: abord posterior, laminectomie, osteosinteza cu vizare
pediculara si eventual grefon osos. Principalele probleme anestezice: hemoragii in
decubit ventral deci monitorizare hemodinamica, acid tranexamic si Cell saver
peroperator.
o Fixarea coloanei cervicale: abord anterior, eliberarea canalului medular, eventual
discectomie sau corpectomie, apoi artrodeza cu placa visata (cu suruburi) in corpurile
vertebrale sub si supradiacente cu grefon osos. Principalele probleme anestezice:
intubatie (crash inductie, videolaringoscop, fibroscop) si lipsa accesului la cap.

Tratament medical asociat

Evitarea perfuzarii de solutii glucozate si controlarea glicemiei dupa protocoale de

insulino-terapie.
Profilaxia trombo-embolica precoce: ciorapi elastici de contentie si compresie surala
intermitenta de la ziua 0 sau 1, heparine cu masa moleculara mica (HBPM) de la ziua 1
sau 2 postoperator.

Retragerea sondei vezicale cat mai rapid posibil (ziua 2) si realizarea unui sondaj vezical
iterativ pentru limitarea complicatiilor urinare (infectii, litiaza..)
Pana acum niciun tratament neuroprotector nu si-a demonstrat deficacitatea pe leziunile
medulare. Nu exista indicatie de metilprednisolon in doze crescute.

Prognostic
Clasificarea lui Frankel (scorul ASIA) evalueaza prognosticul neurologic in functie de atingerea
initiala:
Leziune medulara:
o Grad A: afectare neurologica limitata adesea la 1 sau 2 metamere.
o Grad B dau C: la ziua 3 de la traumatism: in jur de 2/3 din pacienti
recupereaza mobilitatea
o Grad D: in principiu mobilitate recuperata
Mortalitatea la 1 an este de aproximativ 5% supravietuirea medie este actualmente superioara la
30 ani (>30 ani). Primirea si ingrijirea de catre echipe si centre specializate amelioreaza
prognosticul functional ( dar nu si mortalitatea).

Traumatism cranian non-grav:

Conduita de urmat

Taumatism frecvent (155000/an in Franta)

Dificultatea consta n aprecierea nivelului de gravitate a traumatismului: evaluarea
medicala initiala trebuie sa evidentieze riscul de leziune (atingere) cerebrala sau medularcervical.
Elemente de anamneza:
Cinetica socului
Existenta si durata unei pierderi de cunostinta initiale
Terenul: varsta, o eventuala intoxicatie asociata, tratament in curs cu anticoagulante sau
antiagregante plachetare.
Examen clinic:
Cautarea unui deficit neurologic focalizat
Examenul si palparea fetei, craniului (cautarea unei fracturi a cutiei craniene)
Cautarea de leziuni asociate ( in politraumatism). Cautarea de dureri cervicale spontane
sau la palparea coloanei cervicale. Purtarea unui minerve rigide daca GCS <15, dureri
cervicale, redoare cervicala (nucala), parestezii a extremitatilor sau deficit focalizat.
Gravitatea comei se evalueaza prin scorul Glasgow.
Scara Glasgow:
Scara de clasificare a comelor, studiind 3 parametrii:
O (deschiderea ochilor), V( raspuns verbal), M (raspuns motor)
Cel mai bun raspuns unic- este luat in considerare

Fiecare raspuns este cotat in felul urmator:

deschiderea ochilor

raspuns verbal - orientat=5

- Confuz= 4
- Raspuns inadecvat= 3
- Raspuns neinteligibil=2
- Raspuns absent=1
raspuns motor la
nivelul membrului superior - executa ordinele simple spuse oral=6
- Adaptat la durere =5
- Orientat la durere=4
- Flexie reflexa=3
- Extensie reflexa= 2
- Absent=1

Spontana= 4
- La zgomot= 3
- La durere =2
- Absenta=1

Scor Glasgow= O+V+M= de la 3 la 15

La sugar raspunsul verbal este apreciat in felul urmator:
- Strigat=5
- Gangureala=3
- Nul=1
Trauma craniana grava daca GSC 8
Trauma craniana moderata daca 9 GCS 12
Trauma craniana lejera daca GCS 13.

Cum este indicat (tabelul1) ideal, CT-ul ar trebui realizat intre orele 4-6 dupa traumatism.
In anumite cazuri CT ul cerebral trebuie efectuat mai precoce (tabelul 2).
In cazul modificarii examenului neurologic trebuie realizata o noua imagistica cerebrala
in special daca primul CT a fost realizat in primele 4 ore post traumatic.
Daca exista o suspiciune a existentei unei leziuni de coloana cervicala ( conform
examenului clinic) se realizeaza si un CT de coloana cervicala.
Tabel 1: Factori de risc ce pun indicatie de CT
- Deficit neurologic focalizat
- GSC 15 la 2 ore de la traumatism
- Amnezia evenimentelor petrecute cu mai mult de 30 minute inaintea
traumatismului (amnezie retrograda)
- Pierdere a cunostintei sau amnezie a faptelor asociata cu: unul din mecanismele
traumatice urmatoare: pieton rasturnat de un vehicul motorizat, ejectat din
vehicul, cadere de la o inaltime >1m; varsta >65 ani

Suspiciunea de fractura de craniu sau de penetrare osoasa intracranian.

Orice semn de fractura de baza de craniu ( hemotimpanl echimoza periorbitala
bilaterala), otoree sau rinoree de lichid cerebrospinal.
Mai mult de un episod de varsatura la adult
Convulsie post traumatica
Tulburari de coagulare (tratament AVK, antiagregante..)

Tabel 2: Factori pentru realizarea CT-ului cerebral imediat

- Deficit neurologic focalizat
- GCS <15 la 2h de la traumatism
- Suspiciune de fractura de craniu sau fractura cu patrundere osoasa intracerebrala
- Orice semn de fractura de baza de craniu (hemotimpan, ehimoza periorbitala
bilaterala), otoree, rinoree de LCR
- Mai mult de un episod de vomisment la adult
- Convulsie post traumatica
- Tulburari de coagulare (tratament cu AVK, antiagregante)

Prezenta unei midriaze areactive ( sau a unei anizocorii) este un element majjor de
gravitate si impune o actiune terapeutica imediata (osmoterapie, sedare, mentinerea unei
PAM...) (conform capitolului Hipertensiune intractaniana acuta)
Dopplerul trans cranian poate fi util in a depista pacientii cu risc de agravare (IP> 1.30 =
index de pulsabilitate)

Criterii de internare a unei traume craniene lejere (TC lejer):

Pacient prezentand anomalii TDM recente semnificative
Pacient cu GCS<15
Imposibilitatea realizarii unei TDM in ciuda indicatiei
Persistenta varsaturilor si/sau cefaleei importante
Pacient sub tratament cu AVK (antivitamina K) sau antiagregante
Intoxicatie cu alcool, medicamentoasa, alte intoxicatii
Suspiciune de ....
Alte motive la discretia medicului: izolament social, supraveghere non-fiabila

Ecografia pleurala anterioara

Realizarea acestui examen pune diagnosticul de pneumotorax ant.
Tehnica si criterii diagnostice:
Sonda este pozitionata pe fata anterioaraa toracelui (linia medioclaviculara) la nivelul
diferitelor spatii intercostale
Diagnosticul necesita localizarea ecografica a pleurei viscerale confirmand lipirea ei la
pleura parietala prin:
- Glismentul (alunecarea) pleural ce vizualizeaza miscarea foitelor pleurala una
langa alta. Prezenta sa elimina un pneumotorax. Modul TM (Timp-Miscare) care
sectioneaza imaginea bidimensional in plan, in functie de timp, confirma

caracterul dinamic al alunecarii pleurale. Observam imaginea ecografica in

ordonata si timpul in abcisa.
- Cozile de cometa ce sunt artefacte verticale ce pornesc de la pleura viscerala fara
sa se termine pana in fundul ecranului (materializand grosimea patologica a
septelor interlobulare de la pleura viscerala in cazul unui sindrom interstitial).
Prezenta lor elimina un pneumotorace
Ca revansa absenta acestor doua semne nu afirma in totalitate pneumotoraxul.
Absenta cozilor de cometa semnaleaza absenta sindromului interstitial si nu este
deloc specifica pentru pneumotorax (specificitate= 60%)
Absenta alunecarii pleurale (aspect de cod de bare in TM) poate fi explicata de o apnee
sau de o simfiza pleurala (specificitate=91%)

Combinarea celor doua semne (vizualizarea alunecarii pleurale prin miscarea cozilor de
cometa ) amelioreaza specificitatea fara a obtine 100%
Singur punctul plaman care e stigmatizat ca punct de jonctiune intre alaturarea pleurala
normala si peneumotorax prezinta o specificitate de 100% si delimiteaza talia decolarii
pleurale anterioare.
Se inregistreaza deci, in acelasi punct toracic, anternanta de semne de pneumotorax (fara
alunecare) apoi de pleure normal lipite (glismentul) in functie de ciclul respirator.
Sensibilitatea acestui semn nu este ridicata 66% deoarece acesta nu se intalneste decat in
cazuri de pneumotorax ant cu zone de lipire laterala, dar pneumotoraxul importan, fara
punctul plaman este vizibil pe radiografia toracica de fata.

Valori diagnostice la traumatizat

Ecografia pleurala anterioara are o sensibilitate de 87%, valoare predictiv negativa de
96% si o specificitate de 100%. 50% din pneumotoraxuri nu erau atelectatice pe cliseele
Rx toracice standard de fata; asociatia intre Rx-Eco amelioreaza sensibilitatea
diagnosticului de peneumotorax (97%)
Ecografia pleurala anterioara este importanta in 0.5-1% din azuri (emfizem subcutanat).

Drenajul pleural
Pregatirea drenajului:
Pregatirea intregului material. Asepsia chirurgicala
Informarea pacientului premedicatia (analgezie + anxioliza)
O2 terapie la pacientul cu ventilatie spontana

Minim o cale venoasa de calibru bun, eficace si verificata

Monitorizare continua (TA, EKG, SpO2)
Corectarea tulburarilor de hemostaza inaintea drenajului daca este posibil
Decubit dorsal, bratul homolateral in abductie, mana sub cap, in caz de abord axilae sau
de-a lungul corpului in cazz de abord anterior
Ecuflatie cu acul de prima intentie- in caz de tamponada gazoasa
La politraumatizat intubatie oro-traheala si mentilatie mecanica (VM) sistematic in caz de
indicatii extratoracice urgente (stare de soc, traumatism cranio-facial..) inaintea
drenajului . Doua cai venoase (8G cateter venos de umplere (scurt- 8F) pe cale
femurala , fara a intarzia umplerea).

Punctionarea cu acul a unui pneummotorax sufocant

Al 4-lea spatiu intercostal pe linia axilara medie sau in al 2-lea spatiu intercostal pe linia
medio-claviculara
Ac de 14G montat la o seringa
Reflux de aer franc observat la penerarea in spatiul pleural.
Decompresie toracica audibila si ameliorare clinica a pacientului
Masura temporara de salvare necesitand apoi amplasarea unui drenaj pleural
Insertia drenului
Anterior: linia medio-claviculara- al 2 lea spatiu interostal
Lateral: linia axilara medie sau anterioara: in spatiile 3-4 intercostale pe relieful
muschiului mare- pectoral
Dezinfectie cutanata, asepsie chirurgicala
Punctie exploratorie prealabila cu anestezie locala cu ac fin
Incizie cutanata la talia drenajului
Disectia diferitelor planuri cu o pensa cu capat moale (tip Kelly) pana la spatiul
intercostal
Deschidere pleurala realizata cu pensa
Tuseu pulmonar cu degetul si verficarea absentei aderentelor
Insertia drenului in cursul unei pauze expiratorii la pacientul ventilat mecanic. Cu drenuri
de tip mandren-trocar, trocarul nu trebuie introdus in cavitatea pleurala, trebuie doar sa
ghideze traiectul parietal al drenului
Inserarea drenului cu 2-3 cm dupa ultimul orificiu lateral
Fixarea la piele (cu fire spatiate), conexiunea la sistemul de drenaj si pansament. Bursa
este inutila
Rafiografie toracica de fata de control
Dispozitivul de drenaj si supravegherea
Sistem de drenaj cu 3 trocare. Numeroase chituri comerciale ce asigura depresia de 10-40
cmH2O

Tubul de conexiune dintre dren si sistemul de drenaj trebuie sa fie drept sau rulat
orizontal, in asa fel incat a nu crea bucle verticale cu efect de sifon
Inchizatoare hiraulica unic sau aspiratie suficienta pentru un pneumotorax, in absenta
pierderii de aer, in caz de colectie importanta cu cronicitate a colapsului pulmonar (>24h)
, (risc de edem pulmonar de reexpansiune)
Bilant al volumului drenat la fiecare 4ore: radiografie toracica o data pe zi
In caz de scapari de aer, punerea in evidenta a unei aspiratii de bule persistent la nivelul
borcanului cu inchizatoarea hidraulica in absenta aspiratiei:
- Pentru eliminarea unei scapari de aer de origine extra-pleurala (la nivelul
circuitului)
- In cazul ventilatiei mecanice, a se evita VT importante, nivelurile importante de
PEEP si optimizarea ventilatorie fara presiune pozitiva cat mai repede posibil
- In ventilatie spontana, optimizarea nivelului de decompresie pentru a favoriza
inchiderea spontana a bresei
- Pierderile de aer persistente trebuie sa beneficieze de un management medicochirurgical specific.

Alegerea tipului de drenaj pleural

In cazul unui prim episod exclusiv de pneumotorax spontan fara semne de gravitate,
drenajul nu si-a demonstrat superioritatea fata de exuflatia simpla cu seringa
Colectiile pleurale aerice izolate sau transudative, pot fi drenate (daca sunt drenate) cu
tuburi de dren de calibru mic ( dren Fuhrman 8,50F)
In traumatlogie prezenta unui hemotorax justifica utilizarea de drenuri de calibru moale
(Ch 28 la 32) pentru asigurarea unei vidari pleurale corecte (suficiente) si evitarea
coagularii reziduale. In caz de pneumotorax izolat se poate utiliza un tub de drenaj de
calibru inferior (Ch 18-24). In cazul unui hemotorax tardiv (>2-3 zile) in urma de fracturi
costale multiple se recomanda un drenaj de tip Fuhrman multiperforat (8,50F), introdus
prin tehnica Seldinger.
In prezenta unei colectii pleurale exudative in special in pleureziile purulente trebuie
utilizate drenuri de diametru mare.
Exista si drenaje dublu-laminale ce permit lavaj sau instilatii.
Ecografia pleuro-pulmonara si drenajul
Ecografia pleuro-pulmonara anterioara confirma prezenta unui pneumotorax anterior,
vizibil uneori si pe radiografia toracica de fata realizata la un pacient culcar ( absenta
alunecarii pleurale, absenta artefactelor in coada de cometa, vizualizarea unui punct
plaman)
Ecografia pleuro-pulmonara posterioara confirma prezenta unei colectii, evalueaza
volumul sau, ajuta la localizarea precisa a locului de insertie a drenajului in caz de
colectie localizata, vizualizeaza prezenta bridelor sau cloazoanelor.
Hemotoraxul masiv si retransfuzia imediata

Realizata in caz de hemotorax masiv responsabil de un soc hemoragic cu instabilitate

hemodinamica majora
Drenaj cu dren de calibru mare fara a fi pus in aspiratie , cu recuperarea sangelui prin
declivitate si retransfuzie imediata
Solutia de salvare, permitand disponibilitatea imediata de eritrocite, in timpul realizarii
unei toracotomii de hemostaza. Limitarea volumului retransfuzat la 25% din masa
sangvina datorita riscului tulburarii de coagulare.

Indicatia toracotomiei de hemostaza

In prezenta unui volum de hemotorax imediat> 1000ml la punerea drenajului si/sau in
prezenta unui debit hemoragic persistent 150ml/h, trebuie realizata o toracotomie
exploratorie
Ablatia drenului toracic
Criterii de ablatie a unui dren toracic:
- Dren exclus sau una din criteriile urmatoare persistente cel putin 12 ore
consecutive:
Rezolvarea episodului care motiveaza punerea de dren
Reexpansiune pulmonara completa
Absenta de pierdere de aer (bule de aer persistente
Productie lichidiana <100 ml.24h
Nu clampam niciciodata un drenaj toracic, fie ca pacientul este ventilat sau nu
Ablatia drenului:
- Curatarea locului
- Retractie rapida in aspirare profunda, in timpul unei manevre Valsalva la un
pacient in ventilatie spontana. In cursul unei pauze inspiratorii la pacientul
ventilat
- Sutura inciziei cutanate, preferabil prin puncte Blair Dorcti
- Radiografie toracica de fata in 12-24 ore post ablatie.