Formular 2-04/l/1

APROBAT
prin OrdinulAT Hincesti a CNAM

LI STA
de evidenta nominala a persoanelor asigurate din contul statului - categoria 14
la

(denumirea institutiei medicalei)

Nr.
d/o

Numele, prenumele
persoanei asigurate

IDNP

Data naterii

Sex
(M/F)

Domiciliul

Categoria
persoanei
(14)

data previzibila a
nasterii

Seria i numrul
poliei de
asigurare
eliberate(activate)

IDNO________________________
Asiguratul a primit de la Asigurtor /a activat ______ polie de asigurare i a restituit/a dezactivat ______ polie de asigurare cu numerele indicate mai sus.
Asiguratul se oblig s nmneze poliele de asigurare primite n termen de 5 zile fiecrei persoane asigurate, cernd ca aceasta s semneze la rubrica respectiv de pe poli.
_______________ 2014
ASIGURATUL
_________________

ASIGURTORUL
____________________

SPECIALIST SRB HINCESTI OLARU SVETLANA

Agentia Teritorial Centru a CNAM

SRB Hincesti, or.Hincesti str.M.Hincu .238
Tel.0269/2-06-50
Sef Sectie Maria CODREANU

Formular 2-03/l

LI STA
de evidenta nominala a persoanelor asigurate din contul bugetului de stat
la
(denumirea instituiei medicale)

Nr.
d/o

Numele, prenumele
persoanei asigurate
angajate

Numrul de identificare de
stat al persoanei fizice (IDNP)
sau
seria
i
numrul
Formularului nr.9 sau a
Sex
Data naterii
paaportului de uz intern
(M/F)
emis de fosta URSS (modelul
anului 1974) n cazurile
prevzute de legislaie
3

Domiciliul

Categoria persoanei (1- angajat,

2-concediat, 3-decedat,...
gravide, parturiente i luze 14)

Data previzibil a
naterii

IDNO________________________

Asiguratul a primit de la Asigurtor /a activat ______ polie de asigurare .

Asiguratul se oblig s nmneze poliele de asigurare primite n termen de 5 zile fiecrei persoane asigurate, cernd ca aceasta s semneze la rubrica respectiv de pe poli.

_________________________201_____(data prezentrii listei)

ASIGURATUL
_________________
L

ASIGURTORUL
____________________
L

Agenia Teritorial Hnceti a Companiei Naionale

de Asigurri n Medicin

Seria i numrul
poliei de
asigurare
eliberate(activate)

a Companiei Naionale
rri n Medicin