Diagnosticul

diferenial n
sindromul articular
d..m.,conf.univ.
Cociug Irina

Informie epidemiologic
Acuzele ce in de sistemul articular sunt rspunztoare de

315 mln vizite la medic n SUA ceea ce nseamn 20%

din toate adresrile;
Centrele de Control i Prevenire a Maladiilor au estimat c
22% (46 mln.) din populaia Statelor Unite a fost
diagnosticat cu artrit, dintre care 19 mln. prezentau o
limitare semnificativ a funciei articulare.
Osteoartroza deformant, cea mai frecvent suferin
articular, este a doua cauz de invaliditate la persoanele
de peste 50 de ani, dup boala ischemic coronarian, ceea
ce presupune un impact economic enorm i o transform
ntr-o adevrat problem de sntate public.

Pacienii cu acuze musculo-scheletale trebuie evaluai ntr-o

manier logic i uniform, folosind un istoric detaliat, o

examinare fizic complet i, dac este necesar, teste de
laborator;
Scopurile examinatorului iniial sunt de a determina dac
acuzele sunt:
1. De origine articular sau nearticular;
2. De natur inflamatorie sau neinflamatorie;
3. Acute sau cronice;
4. Localizate, diseminate sau sistemice.

Febra
reumatismal
Definiie: febra reumatismal acut
este o afeciune inflamatorie
nesupurativ a esutului conjunctiv.

Caracteristici:
Febra reumatismal acut este o consecin tardiv

(perioad de laten de 3 sptmni) a infeciei

faringiene cu streptococ beta hemolitic de grup A;

Morfopatologic, se caracterizeaza prin alterarea fibrelor

de colagen i a substanei tesutului conjunctiv;

Leziunile inflamatorii afecteaz mai multe organe:

articulaii, inim, tegumente, esut celular subcutanat i

sistem nervos central;

Determin fibroz la nivelul aparatelor valvulare cardiace,

cu modificarea cronic a hemodinamicii cardiace.

Etiopatogenez
Boala apare dup o infecie cu streptococ beta
hemolitic de grup A la nivelul cilor
respiratorii superioare n antecedente.
Prezena infeciei determin intensitatea
rspunsului de aprare al organismului.

Tabloul clinic
specific:
tablou infecios
+
manifestri clinice specifice:
poliartrita,
cardita,
noduli subcutanai,
eritem marginat
chorea minor.

Tabloul clinic
nespecific:
febr
artralgii
epistaxis
durere abdominal

Tablou clinic
1. Artrita reumatismal
Se ntlnete n 75% cazuri, i se caracterizeaz
prin:
este o poliartrit acut migratorie;
afectarea predominant a articulaiilor mari i
ocazional a celor mici;
cel puin dou articulaii;
eroare frecvent: administrarea precoce a
medicaiei antiinflamatoare.

Tablou clinic
2. Cardita reumatismal
Se ntlnelte n 45-50% cazuri.
Poate fi manifestat printr-o inflamaie inaparent clinic
pn la miocardit sever

Diagnosticul de cardit reumatismal:

apariia / modificarea unui suflu cardiac organic. Sufluri
semnificative mai des ntlnite sunt:
suflul sistolic apical de regurgitare mitral
suflul mezo-diastolic
suflul diastolic de regurgitare aortic
creterea dimensiunilor cordului (Rx i/sau eco)
auscultativ - frectur pericardic
revrsat pericardic - evidentiat prin ecocardiografie
semne de insuficien cardiac congestiv

Tablou clinic
3. Nodulii subcutanai
Se ntlnesc n < 5% cazuri.
dimensiuni reduse, nedureroi, neadereni;
localizare: tendoanele extensorilor, articulaia
pumnului, cotului, genunchiului, pe marginea
rotulei, la nivelul scapulei i a proceselor spinoase
vertebrale.

Tablou clinic
4. Eritemul marginat
Se ntlnesc n <10% cazuri, i se caracterizeaz:
erupie tranzitorie;
localizare: n zona proximal a extremitilor;
eruptia este nepruriginoasa, migratoare i
poate fi accentuata sau evideniata prin aplicarea
cldurii locale;
semnificaie: este foarte probabil prezena
unei cardite reumatismale.

Tablou clinic
5. Chorea minor (chorea Sydenham)
Se ntlnete n 15% cazuri, mai des la femei. Se caracterizeaz
prin:
o perioad de laten, de cteva luni de la infecia
streptococic;
afectarea sistemului nervos central;
tabloul clinic se instaleaz treptat: iniial apare nervozitate,
dificultate munci manuale, mers greoi, mpiedicat; apoi micri
spasmodice, involuntare, necoordonate, haotice ale membrelor,
devin deosebit de violente, + hipotonie muscular; cu caracter
autolimitat;
se vindec fr sechele n 1 3 luni.

Investigaii
paraclinice

Nu exist nici un test de laborator

specific!

Investigaii
paraclinice
Teste de laborator
-

reactanii de faz acut (se determin proteina

C reactiv);
izolarea streptococului de grup A din cultura
faringian (sensibilitate testului 25-40%);
detectarea anticorpilor antistreptococici ASLO
(sensibilitatea testului 80%). Valorile
patologice se consider:
- la adulti >240 U;
- la copii >320 U. Pozivitatea reaciei
semnific prezena n antecedente a
infeciei streptococcice.

Investigaii
paraclinice
1. La electrocardiogram se evideniaz:
-tahicardie sinusal;
-bloc atrioventricular de gradul I cu interval PR prelungit;
-bloc atrioventricular de gradul II si III, care se remit o dat cu
evoluia bolii;
-in pericardita acut apare supradenivelarea ST in derivaiile II,
III, aVF si V4-V6;
-pacienii cu dilatare atrial stng pot dezvolta fibrilaie atrial,
flutter atrial, tahicardie atrial multifocal.

2. Ecocardiografia evideniaz pancardit reumatismal.

Diagnostic pozitiv:
Criteriile
Jones
Criterii majore
Criterii minore
1. Cardit
2. Poliartrit
3. Chorea minor
4. Eritem marginat
5. Noduli subcutanai

Clinice
-artralgii
-febr
Paraclinice
-reactanilor de faz acut:
proteina C-reactiv, VSH
- intervalului PR pe ECG

Documentarea faringitei streptococice n antecedente: se face prin:

-cultura faringian: streptococul beta-hemolitic de grup A
-titrul anticorpi antistreptococici

Diagnostic pozitiv
Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare:
-cel putin dou criterii majore
sau
-un criteriu major + dou criterii minore

antecedente de faringit streptococic

Diagnostic
Diagnosticul diferenialse face cu:
diferenial
-poliartrita reumatoida
-artrita idiopatica juvenila(tipul Still)
-Lupus eritematos diseminat
-Polimiozita i Dermatomiozita
-Sclerodermia
-Sindromul Sjgren
-Boala Kawasaki(sdr.muco-cutaneo-ganglionar)
-Boala serului
-Endocardita bacteriana subacuta
-Poliartritele infectioase
-Boala Lyme
-Sarcoidoza
-Leucemia acuta
-Eruptia post-medicamentoasa

Poliartrita reumatoid
Are un debut mai lent, sunt afectate aproape

ntodeauna articulaiile mici, simetric + redoarea

matinal ca simptom foarte precoce (care dureaz
mai mult de o or);
Afectarea articulara de tip inflamator, care se
caracterizeaz prin tumefactie, lezarea functional,
evolutiv cu deformri articulare si anchiloze.
Hiperemia este absent;
Probele biologice: se efectuiaz reactiile pentru
depistarea factorului reumatoid. Mai des se folosesc
testul Waler-Rose si testul Iatex. Reaciile se
pozitiveaza mai tirziu in evolutia poliatritei, iar titrul
ASLO poate fi crescut pe seama falsilor inhibitori si
ai streptolizinei O, prezenti in serul bolnavilor.

Modificarile articulare specifice- gt de lebd,

deformarea n butonier
Deviatia ulnar/tibial a falangelor
Sindromul canalului carpal
Afectarea regiunii cervicale
Afectri extraarticulare - noduli reumatoizi,
vasculit, afectari pulmonare,afectri cardiace,
renale, oculare, digestive, osoase, musculare.
Tratament specific se efectuiaz dup SMARD
(care const n administrarea preparatelor
modificatoare de simptome: AINS si
corticosteroizi) si DMARD (care const n
administrarea de metotrexat, sulfasalazin,
ciclofosfamid care modifica boala).

Atrita idiopatic juvenil

Evolueaza cu :
-febra
-afectare poliarticular
-eruptie cutanat maculo-papuloas
-poliserozita
-cresterea titrului ASLO (n 28-35% cazuri)
-artrita fix si persistent.

Lupus eritematos
diseminat
Debutul LES urmeaz dup expuneri la radiaia

solar sau n urma tratamentului cu medicamente

inductoare (i nu dup o angin ca n febra
reumatismal);
Eruptia se manifesta si la nivelul feei, avnd
caracteristica unui fluture;
Organul afectat este rinichiul - n 50% pacientul
sufer de glomerulonefrita lupic;
Diagnosticul beneficiaz de aportul probelor de
laborator, care n lupus arat prezena diferiilor
anticorpi antinucleari i scaderea activitii
complementului (pe cnd n febra reumatismal
activitatea complementului e normal sau chiar
crescut).

Artritele, care apar n 90% cazuri, sunt non-

erozive, nondeformante! Sunt afectate

preponderent articulatiile mici.
Afectarea extraarticular este pronunat!
Sunt prezente manifestri mucocutanate,
vasculare, pulmonare, cardiovasculare,
renale, digestive.
Afectarea sistemului nervos central are loc
prin formarea anticorpilor ctre neuroni si
glie.
Tratamentul specific const n administrarea
de glucocorticoizi. n cazuri severe se
efectuiaz puls terapia, se administreaz
citostatice, AINS, aminochinolinice.

Polimiozita si dermatomiozita

Se caracterizeaz prin:
Manifestri musculare: miastenie i mialgii, urmate
de atrofia progresiv i simetric a ntregii
musculaturi a centurilor (pelvin, apoi scapular),
cu tulburri motorii i reflexe;
Manifestri articulare i viscerale sunt mai discrete;
Paraclinic, se manifest prin creatinurie pronunat,
creterea n ser a enzimelor musculare;
La electromiogram se evideniaz un aspect
miopatic, cauzat de un potenial de aciune cu
microvoltaj i polifazie;
Biopsie muscular evideniaz degenerescena
fibrelor musculare.

Sclerodermia
Este caracterizat prin manifestrile cutanate:

scleroza pielii, iniial la nivelul degetelor (fenomen

numit sclerodactilie), care se extinde progresiv la
mini, antebra i bra, apoi la fa, determinnd
retracia pleoapelor, ngustarea i subierea nasului.
Faa ia aspect de masc (i se mai spune figur
bizantin);
Manifestrile musculare, viscerale sunt mai discrete;
Paraclinic se caracterizeaz prin creatinurie
moderat, absena enzimelor musculare;
Biopsia cutanat evideniaz distrugerea fibrelor
elastice i dezvoltarea esutului conjunctiv.

Sindromul Sjgren
Clinic se caracterizeaz prin asocierea a 3

sindroame:
1.sindromul articular, ce se caracterizeaz printr-un
aspect de poliartrit reumatoid seropozitiv;
2.sindromul ocular sunt prezente xeroftalmia,
fotofobia, leziunile corneene, blefaroconjunctivita;
3.sindromul salivar ce se caracterizeaz prin
xerostomie, disfagie, necesitatea de a consuma
permanent lichide.
Pentru diagnosticul pozitiv: se evideniaz triada
simptomatic (xeroftalmie, xerostomie, poliartrit),
la care se asociaz sialografia. O importan
deosebit o are i biopsia mucoasei bucale.

Poliatritele infecioase
(rubeola, Sdr.Reiter)
Se caracterizeaz prin inflamaia aseptic a

articulaiilor mari care nu rspund la salicilai;

Debuteaz dup o infecie premergtoare
cunoscut, alta dect cea streptococic
(rubeola, dizenterie).

Artita reactiv poststreptococic

Se caracterizeaz prin :
inflamaie articular persistent
afecteaz mai des membrele inferioare i
pumnul
dureaz mai mult timp
nu e nsoit de cardit
nu cedeaz la antiinflamatoare

Boala Lyme
Este prezent :
o artrit acut intermitent
eritem anular cu sedii multiple
Diagnosticul se pune in baza anamnezei
(muctura de cpu), ct i prin testele
serologice pentru Borrelia burgdoferi.

Tratamentul febrei
reumatismale
acute
Obiectivele majore sunt:
1. tratamentul infeciei streptococice (FR)
2. tratamentul atacului acut, ce const n
ameliorarea manifestrilor inflamatorii
3. tratamentul complicaiilor
4. prevenia apariiei de noi atacuri

TRATAMENTUL
ETIOTROP:
Se efectueaz cu:
- Penicilin-2-4mlnUI/zi. Este
antibioticul de elecie. Tratamentul
dureaz 10-15-zile.
sau
- Eritromicin 250 mg de 4ori/zi,
timp de 10zile. Se utilizeaz n caz
de reacii alergice la peniciline.
sau
- Clindomicin - 0,6g/zi timp de
10zile.

Tratamentul
patogenetic:
AINS i corticosteroizii, care au
urmtoarele efecte:
1.Stopeaz sinteza i inactiveaz mediatorii
inflamaiei,
2.Micoreaz permeabilitatea capilarelor,
3.Stabilizeaz membrana celular i
lizozomal,
4.Aciune citostatic asupra fibroblastelor
(produc colagen);
5.Efect analgezic i antipiretic.

Contraindicaii pentru
tratamentul cu AINS:
AINS au o toxicitate gastrointestinal, ce se

caracterizeaz prin inhibarea mecanismelor de

protecie ale mucoasei gastrice.
Precauie la:
Pacieni cu vrsta mai mare de 65 de ani;
Ulcer peptic n anamnez;
Tratament concomitent cu corticosteroizi i
anticoagulante;
Fumtori;
Pacieni cu afeciuni cardiovasculare;
Consumatori abuzivi de alcool.

CORTICOSTEROIZII:
Indicaii:
prezena carditei severe;
intolerana i ineficiena AINS.
Doza de prednisolon este de 1mg/kg/zi
(sau 40-60 mg pe zi) timp de 2-3
sptmni, apoi doza lent se micoreaz
pn la suspendarea complet).

Profilaxia Febrei
Reumatismale

A. Profilaxia primar
B. Profilaxia secundar

Profilaxia primar a
FR

Const n tratamentul precoce al anginei

i al altor infecii streptococice.
Se recomand penicilin - 1.5-2 mln UI/24
ore, timp de 2 sptmni. n cazul alergiei
la penicilin, se administreaz
eritromicin sau tetraciclin - 250 mg 4
ori/zi.

Profilaxia secundar a
FR
Const n prevenirea recurenelor
reumatismale.
Se administreaz retarpen -2,4mlnUI,
intramuscular o dat la 3 sptmni. Cnd
exist un risc crescut de recidiv se
administreaz o dat la 2 sptmni.
sau
Fenoximetilpenicilin 500mg, per os, de 2
ori/zi.

Osteoartroza deformant
(OAD):

Grup heterogen de afeciuni de etiologie

divers, dar consecine clinice, biologice, i

morfologice identice. Procesul patologic
cuprinde nu doar cartilajul articular, dar ntreaga
articulaie,
incluznd
osul
subcondral,
ligamentele, capsula articular, membrana
sinovial i muchii periarticulari. n sfrit, are
loc degenerarea cartilajului articular cu
fibrilarea, fisurarea, exulcerarea i cu pierderea
complet a lui.

Semnele clinice ale OAD

Semne subiective:
Dureri articulare
Redoare matinal
Limitarea micrilor
n articulaii
Instabilitate
articular
Dereglarea funciei
aticulare

Semne obiective:
Desfigurarea oaselor
Limitarea amplitudinii
micrilor
Crepitaie la micri
Durere la palpare
Durere la micri
Tumefierea articulaiei
Deviaia, deformaia
articulaiei

Diagnostic

Markerii biochimici ai OAD: proteina oligomeric matriceal a

cartilajului
(COMP),
proteina
C
reactiv,
hialuronatul,metaloproteazele, piridinolina, sialoproteina osoas;
Examenul lichidului sinovial: caracter neinflamator, leucocite <
2000/mm3, cu predominarea celor mononucleare, vscozitatea
crescut i cheag de mucin ferm;
Examenul radiologic: modificrile apar n stadiile tardive i
constau n ngustarea spaiului articular , osteoscleroz
subcondral, osteofite, chisturi osoase subcodrale uneori
osteoporoz epifizar;
Scintigrafia osoas, mielografia, CT, RMN investiga ii mai
laborioase.