MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII STIINTIFICE

SCOALA POSTLICEALA SANITARA ,,CHRISTIANA TIRGOVISTE

DOMENIUL SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA
CALIFICAREA PROFESIONALA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE CERTIFICARE A
CALIFICARII PROFESIONALE

INDRUMATOR
DR. SIMION ION

ABSOLVENT
MATEI GH. MADALINA - LAURA

TIRGOVISTE
2015

INGRIJIRI ACORDATE PACIENTILOR

CU
INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA

CUPRINS
ARGUMENT.... pag.6
CAPITOLUL I
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA INIMII
1.1 Anatomia inimii ................................................................................ pag.7
1.1.2 Inima............................................................................... pag.7
1.1.3 Asezare........................................................................... pag.7
1.1.4 Structura generala.......................................................... pag.7
1.1.5 Configuratia externa....................................................... pag.8
1.1.6 Raportul inimii................................................................. pag.9
1.1.7 Configuratia interna si aparatul valvular al inimii............ pag.9
1.1.8 Valvulele cardiace........................................................... pag.11
1.1.9 Structura inimii................................................................ pag.12
1.1.10 Vascularizatia si inervatia inimii.................................... pag.13
1.1.11 Pericardul..................................................................... pag.14
1.2 Notiuni de fiziologie a inimii............................................................... pag.15
1.2.1 Propietatile fiziologice ale miocardului............................ pag.15
1.2.2 Ciclul cardiac sau revolutia cardiaca............................... pag.16
1.2.3 Manifestari acustice........................................................ pag.16
1.2.4 Manifestri mecanice...................................................... pag.17
1.2.5 Manifestari electrice........................................................ pag.17
CAPITOLUL II
INSUFICIENTA CARDIACA
2.1 Definitie............................................................................................. pag.20
2.2 Epidemiologie.................................................................................... pag.21
2.3 Etiopatogenie..................................................................................... pag.22
2.3.1 Factorii cauzali................................................................. pag.22
2.3.2 Factorii agravanti si precipitanti........................................ pag.25
2.4 Clinica insuficientei cardiace ............................................................. pag.26
2.5 Forme clinice ..................................................................................... pag.27
2.5.1 Insuficienta cardiaca stanga ............................................ pag.27
2.5.2 Insuficienta cardiaca dreapta ......................................... pag.28
2.5.3 Clasificarea insuficientei cardiace drepte......................... pag.32
2.6 Diagnostic pozitiv si diferential .......................................................... pag.32
2.7 Complicatii, evolutie, prognostic....................................................... pag.33
2.8 Tehnici de diagnostic........................................................................ pag.34
2.8.1 Electrocardiograma........................................................ pag.34
2.8.2 Radiografia toracic....................................................... pag.34
2.8.3 Teste de laborator........................................................... pag.35
3

2.8.3.1 Peptidele natriuretrice........................................ pag.35

2.8.3.2 Troponinele........................................................ pag.36
2.8.3.3 Markeri neurohormonali..................................... pag.36
2.8.4 Ecocardiografia................................................................ pag.36
2.8.5 Teste imagistice noninvazive........................................... pag.37
2.8.5.1 Imagistica prin rezonanta magnetica cardiaca.... pag.37.
2.8.5.2 Explorarea CT..................................................... pag.37
2.8.5.3 Ventriculografia radionuclidica............................ pag.37
2.8.6 Teste functionale pulmonare............................................ pag.37
2.8.7 Monitorizarea ambulatorie ECG....................................... pag.38
2.8.8 Cateterismul cardiac si angiografia.................................. pag.38
2.9 Managementul nonfarmacologic........................................................ pag.39
2.9.1 Autoingrijirea.................................................................... pag.39
2.9.2 Aderenta la tratament...................................................... pag.39
2.9.3 Recunoasterea simptomelor............................................ pag.39
2.9.4 Monitorizarea greutatii..................................................... pag.40
2.10 Dieta si nutritia................................................................................. pag.40
2.10.1 Aportul de sodiu............................................................. pag.40
2.10.2 Aportul de lichide........................................................... pag.40
2.10.3 Alcoolul.......................................................................... pag.40
2.10.4 Reducerea greutatii....................................................... pag.40
2.10.5 Scaderea ponderala...................................................... pag.40
2.10.6 Fumatul.......................................................................... pag.41
2.10.7 Imunizarea..................................................................... pag.41
2.10.8 Activitatea i antrenamentul fizic................................... pag.41
2.10.9 Activitatea sexuala........................................................ pag.41
2.10.10 Calatoriile.................................................................... pag.42
2.10.11 Tulburarile somnului.................................................... pag.42
2.10.12 Depresia i tulburarile de dispozitie............................ pag.42
2.11 Tratamentul farmacologic .............................................................. pag.42
2.11.1 Obiective n managementul IC..................................... pag.42
2.11.2 IECA............................................................................. pag.43
2.11.3 Medicatia -blocanta.................................................... pag.43
4

2.11.4 Antagonisti aldosteronici.............................................. pag.43

2.11.5 Blocantii receptorilor de angiotensina.......................... pag.44
2.11.6 Hidralazina i isosorbid dinitratul................................. pag.44
2.11.7 Digoxin......................................................................... pag.44
2.11.8 Diuretice....................................................................... pag.44
2.11.9 Alte medicamente folosite pentru tratamentul comorbiditatilor
cardiovasculare............................................................................................ pag.45
2.11.9.1 Anticoagulante................................................ pag.45
2.11.9.2 Agentii antiplachetari...................................... pag.45
2.11.9.3 Inhibitorii reductazei HMG CoA (statine)..........pag.46
2.12 Dispozitive si chirurgie................................................................... pag.46
2.12.1 Revascularizarea la pacientii cu IC............................. pag.46
2.12.2 Stenoza aortica (SA)................................................... pag.46
2.12.3 Regurgitatia aortica (RA)............................................. pag.46
2.12.4 Regurgitatia mitrala (RM)........................................... pag.46
2.12.5 Regurgitaia mitrala organica...................................... pag.47
2,13 Transplantul cardiac..................................................................... pag.47
CAPITOLUL III
CAZURI CLINICE ................................................................. pag.48
ANEXE ................................................................................................ pag.99
CONCLUZII ......................................................................................... pag.112
BIBLIOGRAFIE.................................................................................... pag.113

ARGUMENT

Mortalitatea prin bolile cardiovasculare a atins cote alarmante la nivel mondial.

Romania se situeaza pe locul trei in lume in ceea ce priveste decesele cauzate de boli

cardiovasculare, cu peste 60% din totalul deceselor. Unul dintre factorii de risc este
insuficienta cardiaca, boala care afecteaza aproximativ 2% din populatia tarii noastre.
Imbatranirea populatiei este unul dintre motivele pentru care numarul cazurilor de
boli cardiovasculare este in continua crestere. La nivel european, sunt circa 22 milioane
de bolnavi cu insuficienta cardiaca (IC), incidenta si prevalenta acesteia crescand pe
masura inaintarii in varsta. Organizatia Mondiala a Sanatatii apreciaza ca in 2050
numarul cazurilor de insuficienta cardiaca la persoanele cu varste cuprinse intre 70 si
80 de ani se va dubla.
Bolile cardiovasculare sunt responsabile pentru o treime din totalul deceselor la
nivel global. Incidenta si prevalenta insuficientei cardiace este in crestere, si s-a prezis
ca va deveni principala cauza de deces si invaliditate in intreaga lume pana in 2020,
conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS). Numarul de decese se estimeaza ca
va creste la peste 24 de milioane pe an pana in 2030.
Prognosticul in insuficienta cardiaca depinde in primul rand de natura bolii cardiace
de baza si de prezenta sau absenta factorilor precipitanti care pot fi tratati. Atunci cand
acesti factori pot fi identificati si indepartati, prognosticul imediat este mult mai bun
decat in situatia in care insuficienta cardiaca survine fara o cauza precipitanta evidenta.
in ultima situatie supravietuirea este de 6 luni pana la 4 ani, depinzand de severitatea
insuficientei cardiace. De asemenea, prognosticul pe termen lung al insuficientei
cardiace este mai bun daca boala cardiaca de baza poate fi tratata. Prognosticul poate
fi estimat si in functie de raspunsul la tratament. Daca se obtine o ameliorare clinica
doar cu o restrictie moderata a sarii din alimentatie si cu mici doze de diuretic,
prognosticul este mult mai bun decat daca sunt necesare in plus diuretice si
vasodilatatoare administrate intensiv.

CAPITOLUL I
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA INIMII

1.1 Anatomia inimii

Aparatul cardiovascular este format din inima ai sistemul de vase prin care circula
sangele si limfa. Sistemul circulator sanguin este format din inima, artere, capilare si
vene. El transporta prin artere sange incarcat cu oxigen si substante necesare
metabolismului celular, care ajunse in reteaua capilara din tesuturi, strabat peretele
acestora, integrandu-se lichidului interstitial, de unde sunt incorporate in celule. In
acelasi timp dioxidul de carbon si produsii rezultai din metabolism trec din celule in
lichidul interstitial si de aici in capilare, de unde, prin vene sunt transportati la inima si
trimisi mai departe spre organele de excretie .
In cadrul sistemului circulator sanguin se deosebesc, din punct de vedere anatomofunctional, doua circuite ale sangelui, strans legate intre ele si denumite marea circulatie
(circulatia sistemica) si mica circulatie (circulatia pulmonara).
1.1.2 Inima
Inima este organul central al aparatului cardiovascular, care se aseamana, din
punct de vedere structural, cu vasele sanguine, fiind alcatuita, ca si acestea, din trei
straturi concentrice. Dar prin marea dezvoltare a stratului sau mijlociu, respectiv a
miocardului, inima devine un muschi cavitar, cu activitate ritmica si rol de pompa
aspiratoare respingatoare pentru circulatia sanguina.
1.1.3 Asezare
Inima este asezata in cavitatea toracica, in

etajul inferior sau cardiac al

mediastinului inferior. In aceasta regiune este adapostita intr-un sac fibroseros, denumit
pericard, fixat in partea inferioara de muschiul diafragm. Fata de planul mediosagital al
corpului, care trece prin linia de mijloc al sternului, doua treimi din inima se afla la
stanga acestui plan si o treime la dreapta. Varful inimii se proiecteaza in spatiul al V- lea
intercostal stang, putin inauntrul liniei medioclaviculare (anexa 1). Proiectata pe coloana
vertebrala, ea corespunde vertebrelor T4 T8 (vertebre cardiace).
1.1.4 Structura general
Inima este format din doua atrii unul drept si altul stang fiecare prezentand cate
o prelungire numita auricul (urechiusa), si doua ventricule unul drept si altul stang.
Atriile sunt separate intre ele prin septul interatrial, iar ventriculele prin septul
interventricular. Atriile comunica prin orificiile atrioventriculare cu ventriculul de aceasi
parte, fapt pentru care inima a fost subimpartita in inima dreapta si inima stanga.

Inima dreapta este format din atriul si ventriculul drept, este inima venoasa,
deoarece prin atriu primeste sangele venos din circulatia mare si prin ventricul il trimite
in circulatia pulmonara.
Inima stanga este format din atriul si ventriculul stang, este inima arteriala, care prin
atriu, primeste sangele arterial din circulatia pulmonara, si prin ventricul il trimite in
marea circulatie.
Capacitatea totala a inimii este in medie de 500 600 cm 3 , iar greutatea de
aproximativ 300 g.
1.1.6 Configuratia externa
Inima are forma unui con turtit, cu axul longitudinal dispus oblic in torace. O
extremitate a axului corespunde bazei inimii, care priveste posterior, la dreapta si in sus.
Cealalta extremitate a axului corespunde varfului inimii si priveste anterior, la stanga si
in jos. Pe langa baza si varf, inima prezinta fete si margini (anexa2).
Fata sternocostala este orientata anterior si prezinta in partile laterale santul
coronar, care desparte atriile de ventricule si este perpendicular pe axul longitudinal. In
partea mijlocie a acestei fete, santul coronar este acoperit de originea arterei
pulmonare, in plan anterior si a arterei aorte, situata posterior de pulmonara; de o parte
si de alta a celor doua artere se gasesc atriul drept si cel stang. Tot pe aceasta fata se
observa limita dintre ventriculul drept si cel stang formata de santul interventricular
anterior, pararel cu axul longitudinal. El se continua cu santul corespunzator de pe fata
diafragmatica, putin la dreapta varfului, unde formeaza incizura varfului inimii.
Fata diafragmatica priveste inferior spre muschiul diafragm. La nivelul sau se
gasesc santul interventricular posterior si santul coronar, care continua pe cel de pe fata
sternocostala.
Fata pulmonara, descrisa si ca marginea obtuza (rotunjita), corespunde ventricului
stang si priveste spre fata mediastinala a plamanului stang.
Marginea dreapta a inimii este singura margine care se poate observa mai bine;
celelalte margini sunt sterse, deoarece inima la omul viu are in general o forma
globuloasa.
Baza inimii apartine atriilor si in special atriului stang. La acest nivel se observa si
cele opt vase mari ale inimii: 4 vene pulmonare, cele 2 vene cave, artera aorta si artera
pulmonara. Baza inimii priveste spre esofag si coloana vertebrala.

Marginea dreapta a inimii este singura margine care se poate observa mai bine;
celelalte margini sunt sterse, deoarece inima la omul viu are in general o forma
globuloasa.
Baza inimii apartine atriilor si in special atriului stang. La acest nivel se observa si
cele opt vase mari ale inimii: 4 vene pulmonare, cele 2 vene cave, artera aorta si artera
pulmonara. Baza inimii priveste spre esofag si coloana vertebrala.
Varful inimii (apex cordis) este rotunjit si apartine in totalitate ventricului stang.
1.1.7 Raporturile inimii
Prin intermediul pericardului inima vine in raport anterior cu sternul si coastele, iar
lateral cu fata mediastinala a plamanilor, pe care determina impresiunile cardiace.
Inferior prin muschiul diafragm este despartita de fata diafragmatica a lobului stang al
ficatului. Posterior, baya inimii vine in raport cu esofagul si posterior de el, cu vena
azygos, canalul aortic si aorta descendenta toracica. Varful corespunde spatiului al

V-

lea intercostal stang, putin medial pe linia medioclaviculara.

1.1.8 Configuratia interioara si aparatul valvular al inimii
Inima dreapta este alcatuita din atriul drept si ventriculul drept, doua cavitati cu
pereti inegali ca grosime. Datorita sarcinilor contractile diferite, peretele atrial este mult
mai subtire decat cel ventricular. Cele doua cavitati comunica intre ele prin orificiul sau
ostiul atrioventricular drept prevazut cu valvula atrioventriculara dreapta sau tricuspida.
Din ventriculul drept pleaca trunchiul pulmonar prevazut cu valvulele semilunare.
Atriul drept, desi formeaza o cavitate unica, este subimpartita pe baza dezvoltarii
ontogenetice si a structurii peretelui in; sinusul venos si atriul propriu-zis, care trimite
prelungirea numita urechiusa (auriculul drept). Sinusul venos este partea atriului drept
cuprinsa intre orificiul de varsare a venei cave superioare si inferioare si are peretii
netezi. Sinusul venos este despartit de atriul propriu-zis prin santul terminal la
suprafata, caruia ii corespunde la interior creasta terminala de pe peretele anterior al
acestiua (anexa 3).
Atriul propriu-zis are peretii mai grosi decat sinusul venos si prezinta pe fata
interioara , trabecule musculare perpendicular pe creasta terminal, formate de muschii
pectinati. Pe septul interatrial situate posterior, deoarece atriul drept este anterior fata
de cel stang in regiunea fostei gauri ovale (Botalla) se afla fosa ovala marginita de
limbul fosei ovale. Orificiul de deschidere al venei cave inferioare in atriu este prevazut
cu o mica valvula, denumita valvula venei cave inferioare. Pe langa cele doua vene
cave in atriul drept se deschide sinusul coronar, care adduce sangele venos din peretii
9

inimii. Orificiul sau este prevazut cu valvula sinusului coronar (Thebesius). Medial de
acest orificiu sub endocard se gaseste nodulul atrioventricular (Aschoff Tawara), iar la
nivelul santului terminal, in apropierea varsarii venei cave superioare in atriu, sub
epicard se afla nodulul sinoatrial (Kheit Flack).
Ventriculul drept este alcatuit din cavitatea ventricului propriu-zis si conul arterial,
prima reprezentand partea de receptie a sangelui iar conul arterial partea de evacuare.
Peretele ventricului propriu-zis este mult mai gros decat al atriului si prezinta pe
suprafata sa interna numeroase reliefuri ridicate de miocard formand asa numitele
trabecule carnoase si muschii papilari. Prezenta trabeculelor favorizeaza o mai buna
golire in timpul sistolei. Trabecula septomarginala leaga septul interventricular de
peretele anterior si muschiul papilar anterior. Muschii papilari (anterior, posterior si
septal) au baza fixata in perete, iar cealalta extremitate se leaga, prin cordaje
tendinoase, de cuspidele valvei atrioventriculare drepte.
Conul atrial al ventricului drept reprezinta locul de origine a trunchiului arterei
pulmonare. El este despartit de cavitatea ventricului propriu-zis printr-o creasta
musculara groasa denumita creasta supraventriculara. Peretii conului arterial sunt
netezi, fara trabecule.
Trunchiul pulmonar este prevazut la origine cu trei valvule semilunare ( anterioara,
dreapta si stanga ) care impiedica reintoarcerea sangelui in ventricul in timpul diastole
ventriculare. Pe marginea lor libera se afla cate un mic nodul: nodulii valvulelor
semilunare (Morgagni). Ele au forma unui cuib de randunica cu concavitatea in sus.
Orificiile sau ostiul atrioventricular drept este prevazut cu valva atrioventriculara
dreapta sau valve tricuspida. Aceasta este format din trei valvule sau cuspide
(anterioara, posterioara si septala) care prin baza lor, se prind pe inelul fibros de pe
circumferinta ostiului si prin cordajele tendinoase se leaga de muschii papilari. Fiecare
muschi papilar trimite cordaje pe doua cuspide invecinate. Fiecare cuspida are o fata
axiala si alta care priveste spre peretele ventricular. In timpul sistolei ventriculare
sangele loveste fata parietala a cuspidelor, care apropiindu-se inchid ostiul
atrioventricular. Datorita cordajelor care le leaga de muschii papilari in timpul sistolei
cuspidele nu pot fi impinse in atriu. Ostiul atrioventricular fiind inchis, sangele nu poate
lua decat singura cale posibila, aceea spre conul arterial si trunchiul pulmonar prin
deschiderea valvulelor arteriale sau semilunare.
Inima stanga (arteriala)este alcatuita din atriul si ventriculul stang, care comunica intre
ele prin ostiul atrioventricular stang. Acest orificiu este prevazut cu valva

10

atrioventriculara stanga sau bicuspida. Din ventriculul stang pleaca artera aorta care
prezinta la origine valvulele semilunare.
Atriul stang are peretele de grosime aproximativ egala cu aceea a peretelui atriului
drept. In el se deschid cele patru vene pulmonare (2 vene pulmonare drepte si 2 stangi)
care aduc de la plamani sange incarcat cu oxigen (arterial). Suprafata interna a
peretelui arterial este neteda, cu exceptia prelungirii sale, denumita urechiusa sau
auriculul stang, a carei suprafata prezinta reliefuri musculare formate din muschii
pectinati. Auriculul stang inconjoara la stanga si anterior, trunchiul pulmonar.
Ventriculul stang cuprinde cavitatea ventricului propriu-zis, partea de receptie a
sangelui venit din atriu si conul arterial, component de evacuare, prin care sangele este
expulzat in aorta si prin aceasta, in marea circulatie. Volumul ventricului stang este mai
mic decat al ventricului drept, dar grosimea peretelui sau este mult mai mare. Aceasta
se explica prin forta mare necesara expulzarii sangelui in arboreal vascular al marii
circulatii, diferita de cea a ventricului drept, care il trimite in circulatia mica sau
pulmonara. Suprafata interna a cavitatii ventricului propriu-zis prezinta trabecule
carnoase groase si doi muschi papilari (anterior si posterior) care prin cordaje
tendinoase se leaga de cuspidele valvei atrioventriculare stangi.
Conul arterial apartine peretelui anterior al ventricului stang, are suprafata neteda,
este mai scurt ca cel drept si se continua cu artera aorta.
Orificiul aortei este prevazut cu trei valvule semilunare: doua anterioare (dreapta si
stanga) si una posterioara. Pe marginea lor libera se afla nodulii valvelor semilunare
(Arantius). Intre valvule si peretele aortic sau mai precis buzunarul acestor valvule se
formeaza sinusul Valsalva.
Septul interventricular are o mica portiune membranoasa in partea superioara. Mai
sus de aceasta zona, el participa la formarea unui perete despartitor, redus ca intindere,
intre atriul drept si ventriculul stang (partea atrioventriculara a septului membranos).
Prin partea anterioara a septului membranos trece fasciculul Hiss. Restul septului
interventricular este de structura muscular.
1.1.9 Valvulele cardiace
Ostilul atrioventricular stang se deosebeste de cel drept prin aceea ca este mai
stramt si are o forma ovala. El este prevazut cu valvula atrioventriculara stanga,
denumita si bicuspida sau mitrala, care este formata dintr-o valvula sau cuspida
anterioara (aortica) si alta posterioara. Ca si la tricuspida, varful valvelor proiemina in
ventricul si ele sunt legate, prin cordaje tendinoase de muschii papilari anterior si
posterior, mult mai dezvoltati decat cei ai ventriculului drept.
11

Valvele atrioventriculare stanga si dreapta impreuna cu valvulele semilunare ale

aortei si pulmonarei sunt asezate in general pe acelasi plan, denumit si planul ventil al
inimii care se deplaseaza in timpul sistolei catre varful inimii prin scurtarea fibrelor
muscular in timpul contractiei.
Baza inimii fiind fixata pe pericard la nivelul venelor mari si deplasarea planului
ventil facandu-se spre varf, se produce cresterea volumului cavitatii arteriale si prin
aceasta, cresterea presiunii negative din atrii. Ca urmare, creste aspiratia sangelui in
cele doua atrii. Valvele atrioventriculare si semilunare au rol de ventil in circulatia
sangelui prin inima, alcatuind in totalitatea lor aparatul vulvar al inimii.
1.1.10 Structura inimii
Peretele inimii alcatuit, de la interior spre exterior, din endocard, miocard si epicard.
La acestea se adauga scheletul fibros al inimii si aparatul de conducere.
Endocardul inveleste suprafata interna a cavitatilor inimii si este format dintr-un strat
de cellule endoteliale, sub care se afla stratul subendotelial format din tesut conjunctiv
care contine fibre colagene, elastic, fibroblasti si mici fascicule de fibre muscular
netede. Endocardul se continua cu endoteliul vaselor mari care vin sau pleaca de la
inima. Intre endocard si miocard se afla un strat subendocardic alcatuit din tesut care
contine vase sangvine, fibre nervoase si ramnificatiile tesutului nodal al inimii. Tesutul
conjunctiv din stratul subendocardic patrunde si in miocard. El lipseste la nivelul
muschilor papilari si al cordajelor tendinoase (anexa 3).
Miocardul sau muschiul cardiac formeaza stratul cel mai gros al peretelui inimii.
Structura sa microscopica este comparata cu un sincitiu, fiind formata din celule
separate. La nivelul atriilor fasciculele de fibre miocardice sunt dispuse circular si
formeaza un strat mai subtire care nu se continua cu musculatura ventriculelor. In
ventricule fasciculele muscular, au o dispozitie particulara, cu directie oblic spiralata,
formand spre varf vartejul inimii (vortex cordis). Reteaua de capilare din miocard vine in
contact intim cu fibrele miocardice.
Epicardul constituie stratul de suprafata al inimii si este format de foita visceral a
pericardului seros.
Scheletul fibros al inimii este format de inele fibroase de la nivelul orificiilor
atrioventriculare, care separa musculatura atriilor de cea a ventriculelor si de inelele
fibroase arteriale de la orificiul aortei si pulmonarei. Pe inelele fibroase se prind
valvulele acestor orificii. La locul unde inelele fibroase atrioventriculare se intalnesc cu
inelul aortic, se afla doua zone bogate in tesut fibros, denumite trigoanele fibroase
12

drept si stang. Scheletului fibros ii apartine si partea membranoasa a septului

interventricular.
Aparatul de conducere al inimii, denumit de asemenea si sistem cardio vector
sau tesut nodal, asigura din punct de vedere functional automatismul inimii. El este
alcatuit din celule musculare care-si pastreaza caracterele embrionare cu particularitati
microscopic diferite de tesutul miocardic. Tesutul nodal formeaza:
nodulul sinoatrial (Keith Flack), situate in peretele atrial drept sau santul
terminal, in apropierea orificiului de varsare a venei cave superioare;
nodulul atrioventricular (Aschoff Tawara), situate pe planseul atriului drept,
langa valve tricuspida si deasupra trigonului fibros drept. Intre nodulul sinoatrial si cel
atrioventricular nu exista o legatura direct, ci stimulul produs se transmite intai
musculaturii atriale si apoi ajunge la nodulul atrioventricular;
fasciculul Hiss pleaca de la nodulul atrioventricular (trunchiul fasciculului), care
este foarte scurt (un centrimetru) si strabate zona de tesut conjunctiv dintre atrii,
ventricule si septul septul membranos interventricular, pana la locul unde incepe partea
muscular a septului interventricular. La aest nivel se imparte in: ramura dreapta si
ramura stanga.
reteaua Purkinje. Ramura dreapta a fasciculului Hiss paraseste septul
interventricular si intra in trabecula septomarginala, iar cu aceasta, in baza muschiului
papilar anterior, de unde trece in trabecule, ajungand sub endocard, unde formeaza
reteaua Purkinje. Ramura stanga ceva mai lata si subendocardica la nivelul septului
interventricular, da o ramura scurta spre baza muschiului papilar anterior si alta mai
lunga, spre cel inferior, dupa care se ramnifica, formand sub endocard reteaua Purkinje
a ventriculului stang fibrele retelei patrund in miocard printre fibrele muscular.
1.1.11 Vascularizatia si inervatia inimii
Inima este un organ bogat vascularizat, aspect conditionat de activitatea ritmica,
neintrerupta a miocardului, care intr-o ora pompeaza in circulatie 400 litri sange, iar in
decurs de o zi 10. 000 litri sange. Activitatea metabolic crescuta a miocardului necesita
deci un mare aport de sange, care se realizeaza prin arterele coronare stanga si
dreapta.
Artera coronara stanga ia nastere din aorta la nivelul sinusului Valsava stang si
dupa un scurt traiect ajungand in santul coronar de aceeasi parte, se bifurca in ramura
interventriculara anterioara din santul cu acelasi nume si ramura circumflexa
considerata ramura colaterala a coronarei stangi, ajunge prin santul coronar pe fata
13

diafragmatica si da ramuri ventricului stang. Artera coronara stanga vascularizeaza

atriul stang, ventriculul stang in cea mai mare parte, o parte din peretele anterior al
ventriculului drept, invecinata santului interventricular anterior si 2/3 anterioare din
septul interventricular.
Artera coronara dreapta pleaca din sinusul Valsava drept al aortei si ajunge in
santul coronar, prin care trece pe fata diafragmatica, in santul interventricular posterior.
Artera coronara dreapta vascularizeaza atriul drept, ventriculul drept o parte intinsa din
peretele inferior al ventriculului stang, 1/3 inferioara a septului interventricular, nodulul
atrioventricular, partea initiala a fasciculului Hiss si in 60% din cazuri nodulul sinoatrial.
Intre cele doua coronare, anatomic exista anastomoze dar functional legatura
dintre ele este putin eficienta; din aceasta cauza sunt considerate artere terminale.
Venele inimii aduna sangele din perete prin venele mare si mica ale cordului,
care se varsa in sinusul coronar, situate in santul coronar de pe fata diafragmatica.
Sinusul coronar se varsa in atriul drept.
Limfaticele se gasesc in toate straturile peretelui. Ele dreneaya limfa spre
reteaua subepcardica, care de aici trece in ganglionii mediastinali anteriori.
Inervatia inimii este realizata de ramuri simpatice si parasimpatice ale plexului
cardiac. In plexul cardiac se afla si cellule ganglionare, cele mai multe fiind pe peretele
posterior al atriilor si venind in relatie cu tesutul nodal. Plexul cardiac este format dintrun plex superficial, situate ventral de arcul aortic si la bifurcatia trunchiului arterei
pulmonare si un plex profund, cuprins intre arcul aortic si bifurcatia traheii. Fibrele
simpatico ale plexului inerveaza miocardul si vasele inimii, iar cele parasimpatice
inerveaza preponderant nodulii sinoatrial si atrioventricular. Functional, simpaticul
accelereaza bataile inimii si dilata arterele coronare, in timp ce parasimpaticul rareste
bataile inimii ai produce vasoconstrictia coronarelor. Fibrele sensitive, cele mai multe
simpatice, sunt numeroase in epicard si endocard.
1.1.12 Pericardul
Pericardul este un sac fibroseros care adaposteste inima.
Pericardul fibros (tunica fibroasa) formeaza stratul extern al pericardului, care se
fixeaza cu baza pe centrul tendinos al muschiului diafragm, iar varful se continua cu
tesutul conjunctiv din adventicea vaselor mari ale inimii.
Pericardul seros (tunica seroasa) are o structura asemanatoare cu pleura si
peritoneul si este format dintr-o foita sau lama parietala si o alta visceral. Foita parietala

14

inveleste suprafata interna a pericardului fibros si se continua la baza inimii cu cea

visceral, care formeaza stratul extern al peretelui cardiac, denumit si epicard. La locul
de reflectare a foitei visceral pe vasele mari, unde se continua cu cea parietala, se
formeaza doua sinusuri pericardice (transvers si oblic). Sinusul transvers este delimitat
anterior de trunchiul arterei pulmonare si aorta, posterior de fata anterioara a atriilor si
superior de artera pulmonara dreapta. Sinusul oblic, situat baza inimii, este cuprins intre
venele pulmonara dreapta si cele stangi si se termina in fund de sac in apropierea
sinusului transvers.
Cavitatea pericardica este spatiul virtual dintre foita parietala si cea visceral.
Suprafata celor doua foite este umectata de o lama fina de lichid pericardic, care
inlesneste alunecarea in timpul activitatii inimii.
1.2 Notiuni de fiziologie a inimii
Inima poate fi considerata ca fiind constituita dintr-un sistem electric, care
genereaza ritmic impulsuri contractile si dintr-un sistem mecanic care reactioneaza la
aceste impulsuri prin contractii ritmice. Pentru ca inima sa-si poata efectua functia de
pompa, este necesar sa existe o corelatie perfecta intre activitatea electrica si cea
mecanica.
1.2.1 Propietatile fiziologice ale miocardului
Miocardul este, din punct de vedere structural, un muschi striat care poseda o
serie de propietati functionale comune si altor tesuturi, dar si unele propietati specific.
Propietatile functionale fundamentale ale miocardului sunt:

ritmicitatea sau automatismul este propietatea cordului de a se contracta

ritmic ca urmare a unor impulsuri contractile generate in interiorul sau. Acest lucru este
demonstrat de faptul ca inima bate si dupa denervare sau scoaterea ei din organism.
Ritmicitatea este asigurata de structure specializate, care genereaza impulsuri
contractile dand ritmul inimii: nodulul sinoatrial impima ritmul sinusal (72 batai/minut),
nodulul atrioventricular imprima ritmul nodal ( 40 batai/minut ) si fasciculul Hiss imprima
ritmul idioventricular (20 25 batai/minut).

conductibilitatea este propietatea miocardului si in special a tesutului

nodal de a transmite unda de excitatie generata la nivelul nodulului sinoatrial. De la

nodulul sinoatrial unda de depolarizare se propaga in miocardul atriilor, generand
sistola atriala, apoi ajunge la nivelul nodulului atrioventricular, de unde prin fasciculul
Hiss si reteaua Purkinje se propaga la miocardul ventricular, generand sistola
ventriculara.
15

excitabilitatea este propietatea miocardulul de a raspunde printr-o

contractie la stimuli adecvati (stimuli cu intensitate prag).

contractilitatea este propietatea miocardului de a se contracta ca urmare a

undei de depolarizare descarcate ritmic din nodulul sinoatrial. Forta de contractie a

inimii depinde, pana la o anumita limita, de lungimea initiala a fibrei miocardice.

tonicitatea este o problem controversata deoarece notiunea de tonus,

defineste starea de contractie sustinuta prin care un muschi se opune unei intinderi
suplimentare.
1.2.2 Ciclul cardiac sau revolutia cardiaca
Activitatea cardiaca este caracterizata printr-un numar de aproximativ 70
cicluri/minut; prin ciclu sau revolutie cardiac se intelege o contracaie (sistola) si o
relaxare (diastola). Sistola si diastola se desfasoara simultan la nivelul celor doua inimi,
dar contra unor gradiente persionale diferite.
Ciclul cardiac se compune din:
sistola atriala dureaza 0,10 secunde si incepe la nivelul nodulului sinoatrial de
unde se transmite spre orificiul atrioventricular si se produce deschiderea valvulelor
atrioventriculare cupasajul sangelui in ventricule.
diastola atriala dureaza 0.70 secunde, in timpul diastole scade presiunea
intraarteriala si sangele trece din vene in atrii.
sistola ventriculara dureaza 0,30 secunde si incepe odata cu diastole atriala. La
inceput valvulele se inchid si pentru o scurta perioada de timp ventriculii sunt cavitati
inchise. Cand presiunea din ventricule depaseste presiunea din artere, se deschid
valvulele semilunare si se produce ejectia sangelui din ventricule in aorta si artera
pulmonara. Ca urmare a expulziei creste presiunea in artere (125 mmHg in aorta si 28
mmHg in artera pulmonara).
diastola ventriculara dureaza 0,53 secunde; scaderea presiunii intraventriculare
continua si se deschid valvulele atrioventriculare.
diastola generala dureaza 0.40 secunde este comuna atriilor si ventriculelor; in
timpul ei sangele se scurge pasiv din atrii in ventricule.
Manifestarile care insotesc ciclul cardiac sunt: acustice, mecanice si electrice.
1.2.3 Manifestari acustice
Activitatea mecanica a cordului determina zgomote care pot fi auzite daca se aplica
urechea sau un stetoscop in zona precordiala si pot fi inregstrate grapfic daca sunt

16

culese de un microfon si transmise printr-un sistem amplificator unui oscilograf

(fonocardiograma).
In mod obisnuit se aud doua zgomote cardiace:
zgomotul I este prelung, cu tonalitate joasa, este produs, in principal, de
inchiderea valvulelor atrioventriculare si se aude bine in spatiul V intercostal stang pe
linia medioclaviculara (valvula mitrala) si in spatiul VI intercostal drept, parasternal
(valvula tricuspida). Corespunde pe EHG cu varful undei R.
zgomotul II este mai scurt si ascutit, produs de inchiderea valvulelor semilunare
si se aude bine in spatiul II intercostals stang pe valvula pulmonara si in spatiul II
intercostal drept, parasternal. Precede sau urmeaza pe EKG unda T.
zgomotul III perceput mai rar la tineri normali si este produs de vibratiile
determinate de patrunderea brusca a sangelui in ventricule.
1.2.4 Manifestari mecanice
Aceste manifestari sunt:
socul apexian (bataia varfului inimii) este lovitura pe care inima, prin varful ei o
produce asupra peretelui thoracic. Se percepe in spatiul IV V intercostals stang pe
linia medioclaviculara la fiecare revolutie cardiac.
pulsul aterial reprezinta evacuarea brusca a sangelui din ventriculul stang in
aorta determina expasiunea peretilor aortici care se propaga apoi prin coloana de
sange si la peretii arteriali sub forma unei unde pulsatile care poate fi perceputa la
nivelul orcarei artere periferice comprimate pe un plan dur, osos. Pulsul poate fi
inregistrat grafic rezultand sfigmograma, o curba cu o ramura ascendenta (anacrota) si
una descendenta (catacrota).
1.2.5 Manifestari electrice
Activitatea electrica a cordului se inregistreaza sub forma electrocardiogramei
(EKG). Culegerea variatiilor de potential se face:
unipolar cu un electrod explorator si unul nul;
bipolar cu doi electrozi exploratori.
Derivatiile

unipolare

ale

membrelor se

obtin

conectand

polul

pozitiv

al

galvanometrului cu un electrod asezat pe rand pe fiecare din cele trei membre (electrod
explorator), polul negativ fiind conectat cu un electrod asezat cat mai departe de inima
si numit electrod indiferent:
aVR derivatia unipolara a bratului drept;
17

 aVL derivatia unipolara a bratului stang;

aVF derivatia unipolara a piciorului stang.
Unde a simbolizeaza conducerea amplificata, V este un simbol care desemneaza
derivatiile unipolare ale membrelor, iar literele R (right = dreapta), L ( left = stanga) si
F(foot = picior) reprezinta prescurtarile unor cuvinte de origine engleza, care arata locul
unde se aplica electrodul explorator.
Derivatiile precordiale sunt derivatii unipolare care inregistreaza diferentele de
potential din regiunile miocardice situate sub electrodul explorator.
Amplitudinea deflexiunilor este mai mare decat in derivatiile membrelor, deoarece
electrodul este asezat mai aproape de inima.
Punctele de explorare sunt in numar de sase, iar derivatiile primesc ca simbol litera
V:
V1 extremitatea interna a celui de al IV lea spatiu intercostal drept;
V2 extremitatea interna a celui de al IV lea spatiu intercostal stang;
V3 la jumstatea distantei dintre V1 si V4;
V4 in spatiul al V lea intercostal pe linia medio-claviculara stanga;
V5 in spatiul al V lea intercostal pe linia axilara anterioara;
V6 in spatiul al V lea intercostal pe linia axilara mijlocie.
V1 si V2 exploreaza ventriculul drept, V 3 si V4 exporeaza septul interventricular, iar V 5
si V6 ventriculul stang. Electrozii sunt fixati de torace cu o curea.
Derivatiile bipolare standard ale membrelor sunt:
DI electrodul negativ este conectat cu bratul drept, iar cel pozitiv este conectat
cu bratul stang;
DII electrodul negativ este conectat cu bratul drept, iar cel poyitic este conectat
cu piciorul stang;
DII electrodul negativ este conectat cu bratul stang, cel pozitiv cu piciorul
stang.
Pentru efectuarea electrocardiogamei, asistenta medical trebuie sa pregateasca
bolnavul si aparatul de EKG. Bolnavul se va afla in pozitie de decubit dorsal, relaxat
fizic si psihic. In sala de examinat temperatura trebuie sa fie de 20 oC. tegumentele vor fi
degresate cu alcool sanitar, iar electrozii pusi in contact cu membrele pe regiuni lipsite
de pilozitate, prin intermediul unor fasii de panza udate cu solutie salina (clorura sau
bicarbonate de sodiu).
18

Aparatul se pune in contact cu sursa de current, se controleaza functionarea, se

fixeaza electrozii si se procedeaza la inregistrare.

Dupa examen se retrag electrozii si se curata. Pentru fiecare bolnav se noteaza

numele, varsta, profesia, diagnosticul clinic, daca a luat medicamente care pot influenta
EKG.
Electrocardiograma normal prezinta o serie de deflexiuni (unde), segmente si
intervale (anexa 4). Deflexiunile se numesc P, QRS si T. segmentele sunt portiuni de
traseu cuprinse intre: PQ si ST, iar intervalele sunt portiuni de traseu care cuprind unde
si segmente PQ si QT.
Unda P reprezinta procesul de depolarizare atriala. Are o forma rotunjita si obisnuit
este pozitiva. Dureaza 0,08 0.11 si are o amplitudine de 1 2,25 mm.
Intervalul PQ sau PR (dupa cum complexul ventricular incepe cu Q sau R)
corespunde activitatii atriale si timpului de conducere atrio-ventricular. Dureaza 0,12
0.21. Este mai scurt in tahicardie si mai lung in bradicardie (anexa 5).
Complexul QRS reprezinta activarea ventriculara. Se mai numeste si faza initiala
sau rapida. Prima deflexiune pozitiva se desemneaza cu R, iar prima deflexiune
nugativa cu Q. cand complexul ventricular este alcatuit dintr-o singura unda negativa,
aceasta se noteaza cu Q. durata complexului este de 0,6 0,10in derivatiile
membrelor si de 0,6 0,11 in derivatiile precordiale. Cand se depasesc aceste valori
exista o tulburare de conducere.
Segmental ST si unda T reprezinta procesul de repolarizare ventriculara. Segmental
ST este de obicei iyoelectric si rar denivelat deasupra sau dedesubtul liniei izoelectrice.
Unda T corespunde retragerii undei de excitatie din ventriculi. Este rotunjita si de
obicei pozitiva. Segmentul ST si unda T constituie faza terminal a ventriculogramei.
Sfarsitul undei T marcheaza sfarsitul sistolei ventriculare, iar intervalul T P reprezinta
diastole electric.
Electrocardiograma este o metoda grafica precisa si simpla care reflect fidel
activitatea miocardului, permitand uneori chiar localizarea leziunii. In practica este foarte
utila pentru diagnosticul tulburarilor de ritm, tulburarilor de conducere (blocur de
ramura), hipertrofiilor ventriculare, cardiopatiilor ischemice coronariene, intoxicatiei cu
unele

droguri.

Electrocardiograma

nu

da

indicatii

asupra

compensarii

decompensarii cordului, asupra etiologiei si prognosticului cardiopatiilor.

19

sau

CAPITOULUL II
INSUFICIENA CARDIAC

2.1 Definitie
Termenul de insuficienta cardiaca (IC) folosit prima oara de Vacquez

in 1913

provoaca si astazi probleme de definire si incadrare.

IC este un diagnostic functional care se refera la indeplinirea in sistemul circulator a
functiei de pompa a inimii. Aceasta face ca IC sa fie facuta in termenii unei functii
alterate, adica sa fie o definire fiziopatologica. Nu exista posibilitatea definirii simple a IC
folosind un singur criteriu clar de flux, volum, debit sau presiune, ci aceasta poate fi
facuta numai respectand criteriile clinice si fizopatologice clasice.
Clasic IC este definita ca un sindrom clinic datorat incapacitatii inimii de a asigura
debitul circulator necesar activitatii metabolice tisulare sau necesar acoperirii nevoilor
de O2 ale tesuturilor.
In ultimii ani diferiti autori, respectand definitia generala clasica, adauga unele
precizari. Astfel Bounhoure (1988) precizeaza in conditiile unei intoarceri venoase
corecte ; Braunwald adauga ... sau realizeaza asigurarea debitului cu pretul unor
presiuni diastolice excesive ; sau Gherasim, in Tratatul de medicina interna, specifica
faptul ca inima nu este capabila sa preia si/sau sa trimita cantitatea de sange
necesara.... Aceste precizari atrag atentia asupra posibilitatii mentinerii unui debit
corespunzator in conditiile unei alterari a umplerii ventriculare.
In concluzie se poate accepta ca definitie a IC urmatoarea formulare: IC este
sindromul clinic determinat de incapacitatea inimii de a asigura debitul circulator
necesar acoperirii necesitatilor metabolice ale organismului sau asigurarea acestui debit
cu pretul unei cresteri a presiunilor de umplere a cordului.
Aceasta definitie fiziopatologica poate fi transformata in una clinica, utila practic,
prin precizarea caracterelor sindromului clinic. Astfel, IC este sindromul clinic
caracterizat prin semne de staza (pulmonara sau/si sistemica) si debit cardiac scazut,
aparut in cele mai multe cazuri in evolutia unei boli cardiace. Societatea Europeana de
Cardiologie solicita pentru diagnosticul IC respectarea a trei conditii, din care primele
doua sunt obligatorii:
prezenta simptomelor sau semnelor clinice caracteristice la efort sau in repaus;
20

 prezenta unor elemente obiective de disfunctie cardiaca in repaus;

raspuns la terapia specifica.
Cel de al treilea criteriu se aplica in cazul in care unul din primele doua este
necloncudent.
Pe scurt, IC este disfunctia cardiaca simptomatica fie prin manifestari de debit
cardiac scazut sau inadecvat, fie prin manifestari de staza pulmonara sau sistemica.
2.2 Epidemiologie
Insuficienta cardiaca reprezinta modalitatea posibila de evolutie finala a oricarei
suferinte care intereseaza cordul. Data fiind incidenta mare in lumea moderna a
sugerintelor cardiace rezulta si frecventa mare cu care este intalnita IC.
In 1985 Killip aprecia ca la o mortalitate generala de 10%, intre 1% si 1,8%
persoane decedeaza prin IC, ceea ce inseamna o pondere de 10 20% intre cauzele
de deces. Evaluand datele studiului Framingham, Smith calculeaza o incidenta medie
de 3,7% pe an pentru barbati si 2,5% pentru femei, mentionand ca in functie de varsta
incidenta se dubleaza pentru fiecare decada, incepand de la 45 la 75 de ani.
Se poate aprecia ca IC afecteaza intre 3 si 5% din populatia de peste 65 de ani,
fiind pentru toate varstele mai frecventa la barbati.
Urmarind in timp prevalenta IC in populatia generala se remarca o crestere
progresiva a ei in ultimele decenii. Aceasta se datoreaza pe de o parte cresterii
sperantei de viasa, adica cresterii ponderii in populatie a varselor inaintate, la care se
intalneste mai frecvent IC, pe de alta parte tratamentului mai eficient al cardiopatiilor,
care pot mai frecvent ajunge in stadiul de IC si mentinerii mai indelungate in viata prin
tarepeutica moderna a bolnavilor cu IC.
Un studiu realizat in Danemarca in 1996 pe un grup populational urban arata o
prevalenta a IC de 1,3% in lotul 40 50 de ani, 12,1% in cel de 60 69 de ani si 28,7%
in cel peste 70 de ani, din acestea insuficienta severa reprezentand respectiv 0,15%,
3,8% si 19%. Un studiu al cohortei de la Framingham arata o scadere a incidentei IC
atat la barbati cat si la femei in decadele succesive din 1950 1959 pana in 1990
1999. Astfel incidenta la barbati scade in decadele extreme de la 0,63% la 0,56%, iar la
femei de la 0,42% la 0,33%. Daca la barbati scaderea este relativ neimpotanta, la femei
ea se apropie de o treime, ceea ce se explica prin tratamentul mai eficace al
hipertensiunii arteriale, principalul factor etiologic la femei, fata de infarctul miocardic,
principalul factor etiologic la barbati. Tratamentul eficace al infarctului nu scade
incidenta IC, ci eventual ar putea sa o creasca.
21

In ceea ce priveste mortalitatea, ea a fost analizata separat pe sexe la 30 zile, 1 an

si 5 ani dupa diagnostic. In decada 1990 1999 pentru barbati ea a fost de 11,28% si
59%, iar pentru femei de la 10%, 24% si 45% pentru duratele dupa diagnostic
mentionate. Fata de aceleasi date in decada 1950 1959 se remarca o scadere a
mortalitatii la barbati la 5 ani dupa diagnostic de la 70% la 50%, iar la femei de la 57%
la 45%, ceea ce reprezinta o scadere cu aproximativ 12% din valoarea initiala pe
decada. Mortalitatea insa se mensine in medie peste 50% la 5ani, dovada a gravitatii
bolii.
Evolutia formei acute a IC poate fi reversibila cu conditia ca elementul cauzal sa fie
tranzitor dar, de regula, evolutia IC este progresiva in timp catre deces. Mortalitatea IC
se apreciaza ntre 15% si 35% pe an, in functie de gravitate si etiologie, dar practic
totalitatea autorilor apreciaza o supravietuire mai mica de 50% la 5 ani in insuficientele
severe.
2.3 Etiopatogenie
Insuficienta cardiaca poate sa apara secundar afectarii organice sau functionale a
oricarei stucturi cardiace, deci prin boli ale miocardului, endocardului si pericardului prin
defecte ale integritatii anatomice a acestor structuri sau prin suprasolicitari
extracardiace ale inimii. In analiza cauzelor care conduc la decompensarea cordului
trebuie deosebiti facori primari si factori agravanti sau precipitanti. Factorii cauzali
primari sunt starile morbide cardiace sau extracardiace care se afla la originea aparitiei
defectului de functie cardiaca, in timp ce factorii precipitanti intervin relativ brusc, printro actiune relativ rapida, in agravarea tulburarii functionale cardiace. Aceasta distinctie
are in primul rand o valoare clinica si terapeutica: factorii agravanti sunt de regula
reversibili, evidentierea si corectarea lor fiind un obiectiv terapeutic major; factorii
cauzali actionand un timp indelungat, sunt mai greu corectabili sau corectia lor, in
momentul constituirii IC, este mai putin eficienta.
Orice factor cauzal pentru a putea duce la aparitia IC trebuie sa fie destul de intens
sau sa actioneze destul de mult timp pentru a depasi sau a epuiza mecanismele de
compensare care tind la mentinerea echilibrului hemodinamic.
2.3.1 Factorii cauzali
Indiferent de multitudinea lor factorii cauzali primari ai IC actioneaza prin trei
mecanisme principale:
suprasolicitarea pompei cardiace, prin rezistenta crescuta (postsarcina) sau prin
volum crescut (presarcina);
22

 scaderea contractilitatii si/sau eficientei contractiei;

perturbari ale umplerii cordului (de origine cardiaca).
a) Suprasolicitarea fizica a pompei presupune ca, cel putin in faza initiala,
contractilitatea miocardica este normala, dar ca sarcina la care este supus cordul acut
sau cronic, depaseste posibilitatile sale. Indepartarea cauzei duce teoretic la disparitia
IC. Aceasta afirmatie este valabila in suprasolicitarile acute. In suprasolicitarile cronice
se dezvolta in timp mecanisme compensatorii ale caror consecinte sunt numai partial
reversibilie si care conduc progresiv la alterarea contractilitatii - asa numita insuficienta
cardiaca disdinamica, adica IC prin disfunctie miocardica secundara suprasolicitarii
pompei.
Supraincarcarea cordului apare prin creserea fie a rezistentei pe care trebuie sa o
invinga pompa, fie a volumului pe care trebuie sa-l puna in circulatie. In ambele cazuri
defectul poate sa rezide un cord sau in afara lui si sa fie organic sau functional.
Suprasolicitarile de rezistenta de origine cardiaca organice sunt reprezentate de
stenozele cailor de circulatie intracardiaca a sangelui, in primul rand a structurilor
valvulare, iar in cele functionale de obstructia functionala a acelorasi cai. In toate aceste
situatii apare un gradient de presiune intrecavitatea presttenotica si cea posttenotica,
pompa asigurand circulatia cu pretul dezvoltarii unei presiuni mult crescute, care sa
permita depasirea obstacolului.
Suprasolicitarea de rezistenta de origine extracardiaca cuprinde cresterile
presionare, de orice cauza, dintr-un sector al circulatiei, respectiv sistemic sau
pulmonar. Sunt cuprinse hipertensiuniile arteriale sistemice si pulmonare, primitive si
secundare. Tot in aceasta categorie se include si hipervascozitatea sanguina.
Suprasolicitarile prin volum presupun ca pentru a asigura un debit adecvat
necesitatilr, pompa trebuie sa vehiculeze o cantitate mai mare de sange. Cauzele
cardiace sunt reprezentate de insuficientele valvulare, in care un volum suplimentar de
sange este impins retrograd si sunturile intracardiace, in care un sector de circulatie
este supraincarcat cu volumul ce trece prin comunicarea anormala. Cauzele
extracardiace cuprind toate situatile cu hipervolemie eficienta sau intoarecere venoasa
crescuta.
b) Scaderea contractilitatii grupeaza toate situatile de suferinta a miocardului
secundare unor cauze cunoscute (ischemie, inflamatie, toxice, imune, nutritionale,
metabolice) sau necunoscute (cardiomiopatii primitive). In aceasta categorie se

23

incadreaza si alterarea contractilitatii secundare unei suprasolicitari mecanice prelungite

care se supraadauga an producerea IC prin solicitarea fizica a pompei.
Scaderea eficientei pompei poate aparea si in conditiile unei contractilitatii normale
prin scaderea masei miocardice, dissinergii de contractie, modificari ale geometriei
cavitatilor ( inclusiv dilatari excesive), tulburari in transmiterea sau formarea stimulului.
In aceste situatii (cu exceptia scaderii masei musculare) apare o pierdere de lucru
mecanic prin destinderea unor zone miocardice datorita asincroniei de excitatie sau
contractie.
Ca exemplu se poate cita IC secundara infarctului miocardic. In aceasta situatie IC
poate aparea acut, ca urmarea reducerii brutale a masei contractile miocardice sau de
poate dezvolta in timp, cronic, ca urmare a proceselor de remodelare cardica secundare
necrozei, cu modificarea geometriei cavitatii. In aceste situatii defectul primar este de
contractilitate, deci exista o disfunctie miocardica sistolica. In aceste conditii propietatile
diastolice fiind normale cordul se dilata si apare secundar acestui proces o scadere a
compliantei prin deplasarea spre dreapta pe o curba normale a relatiei volum/presiune.
Deci in aceste afectiuni practic exista o disfunctie mixta sistolica si diastolica, cea
primara fiind cea sistolica.
c) Perturbarile umplerii cordului duc la scaderi ale debitului si insuficienta
circulatorie. Cauzele extracardiace sunt de regula acute (hipovolemie, vasodilatatie
generalizata, pneumotorax cu supapa etc.) si genereaza isuficienta circulatorie (soc),
dar nu insuficienta cardiaca. Cauzele cardiace de umplere deficitara reprezinta un
mecanism particular de geneza a IC, deseori asociat. El apare prin alterari ale
miocardului cu scaderea complialiantei acestuia (boli infiltrative, fibroza, hipertrofie), ale
endocardului (fibroelastoza) sau ale pericardului (revarsat lichidian, fibroza cu sau
fara calcificari). Umplerea deficitara poate sa apara si tumori intracardiace (inclusiv
trombi) sau stenoze ale orificilor venoase sau atrioventriculare.
Ca exemple in aceasta categorie se poate cita amiloidoza cardica, hemocoratoza,
hipertrofiile miocardice. Toate aceste afectiuni duc la scaderea compliantei miocardice
cu disfunctie diastolica, cu functie sistolica eventual normala si IC. Pericardita
constrictiva, revarsatul pericardic nu permite expansiune unui miocard cu propietati
normale si astfel produc IC zisa hipodiastolica. Tumorile cardiace cu obstructia orificilor
atrioventriculare (mixon, tromb) sau stenoza mitrala sau tricuspida produc IC prin
umplere dificila a ventriculilor.
In afara acestor cauze organice deficit de umplere poate sa apara si functional in
tahiaritmiile severe cu scurtarea diastolei.
24

Asocierea de mecanisme. Practica arata ca diversi factori se pot asocia in aparitia

IC la acelasi bolnav. De exemplu, un bolnav cu infarct miocardic, cu reducerea
masei miocardice si disfunctei sistolice poate face o tulburare paroxistica de ritm cu
scuratarea diastolei si umplere deficitara; rezulta astfel, o insuficienta cardiaca prin
mecanisme asociate. La fel, un bolnav cu stenoza mitrala si insuficienta cardiaca
stanga (dar nu insuficienta ventriculara stanga) prin afectarea mecanica a umplerii
ventriculului stang face insuficienta cardiaca dreapta de tip suprasolicitare ventriculara,
secundar cresterii presiunii in circulatia pulmonara.
2.3.2 Factorii agravanti si precipitanti
La un bolnav care actioneaza un factor primar cauzal de IC, acesta poate sa apara
sau nu in functie de intensitatea si durata de actiune a factorului respectiv.
Aparitia IC, in caz ca nu exista, sau agravarea ei daca exista, se afla sub influenta
unor factori cu actiune imediata numiti factori precipitanti.
Mecanismul de actiune al factorilor precipitanti se suprapune pe cel al factorilor
cauzali, unii factori incadrati in ambele categorii.
Factorii precipitanti se carcacterizeaza prin faptul ca sunt de regula reversibili sau
corectabili si se suprapun peste actiunea factorului primitiv cauzal al IC. Ei pot fi cardiaci
sau necardiaci.
1. Dintre factorii precipitanti cardiaci fac parte:
inflamatiile miocardice (miocardite) care pot duce la decompensarea unei
valvulopatii sau a altei leziuni; se incadreaza aici miocardita reumatismala, virala etc.;
endocarditele agraveaza IC prin remanieri valvulare secundare, miocardita de
insotire, febra, anemie etc.;
factori toxici miocardici, ca de exemplu alcoolul, care deprima suplimentar
contractilitatea, pe fondul unor leziuni cardiace preexistente;
factori medicamentosi inotrop negativi (de exemplu beta blocante, blocanti ai
canalelor de calciu, antiaritmie, citostatice) care induc sau agraveaza iatrogen IC;
ischemia

miocardiaca,

ce

deprima

contractilitatea

si

poate

determina

decompensarea unor leziuni preexistente odata cu varsta;

tulburarile de ritm sau de conducere, care pot afecta functia cardiaca prin
scurtarea diastolei cu reducerea umplerii (tahicardii), pierderea pompei atriale, dilatatie
excesiva (bradicardii), asincronism atrioventricular sau al contractiei ventriculare,
accentuarea ischemiei sau inducerea acesteia prin cresterea consumului de oxigen
miocardic si reducerea perfuziei coronariene;
25

 defectele mecanice brusc aparute, ca de exemplu rupturi de valve, cordaje sau

miocard.
2. Factorii precipitanti extracardiaci sunt fie factori care supraincarca cordul, fie care
il pun in conditii mai dificile de lucru. In aceasta categorie se includ:
cresterile presionare sistemice sau pulmonare suplimentare sum sunt accidente
embolice pulmonare sau puseuri hipertensive sistemice;
cresterile volemice in: sarcina, unele boli endocrine, medicatie ce induce retentie
hidrosalina, perfuzii etc.;
sindroamele hiperkinetice de orice origine, ca: stari febrile, sindroame anemice
cronice sau acute (sangerari, operatii), hipertiroidie, suprasolicitari psihice etc.;
nerespectare prescriptiilor medicale la un bolnav cu IC reprezinta probabil cel
mai comun factor intalnit in practica, dar ultimul care trebuie afirmat, numai dupa
excluderea celorlalti.
In judecarea aparitiei unei IC acute sau recente instalate, la un bolnav cu o
cardiopatie cunoscuta compensata sau chiar considerat sanatos, este obligatorie
cautarea activa a factorilor precipitanti a caror corectare poate duce la compensare. De
exemplu, o tulburare paroxistica de ritm poate induce IC la un cardiac compensat sau
chiar la un sanatos. Corectarea tulburarii de ritm restabileste compensarea cardiaca.
Desigur si factorii precipitanti se pot asocia. De exemplu o stare febrila poate fi insotita
de o tulburare de ritm sau o miocardita poate fi la originea unei aritmii; in aceste conditii
evident ambii factori se asociaza in precipitarea IC. In toate cazurile cu IC este
necesara o atenta urmarire si corectare a tuturor factorilor posibili precipitanti la un
acelasi bolnav.
2.4 Clinica insuficientei cardiace
Manifestarile clinice ale insuficientei cardiace sunt consecinta debitului cardiac
insuficient si/sau ale stazei retrograde, care au repercursiuni asupra functiei si
morfologieie rinichilor, plamanilor, ficatului, creierului si a celorlalte organe. La
dezvoltarea manifestarilor de insuficienta cardiaca contribuie si unele din mecanismele
compensatoare, in special retentia de apa si sare si cresterea activitatii simpatice.
Manifestarile cinice ale insuficientei cardiace sunt subiective si obiective, cardiace si
extracardiace. Repercursiunile insuficientei de pompa asupra functionarii principalelor
organe si asupra hemodinamicii pot fi detectate cu ajutorul unor exlorari functionale
specifice, care, in situatii limita, devin indispensabile diagnosticului functional.

26

Manifestarile clinice difera, in primul rand, in functie de localizarea insuficientei de

pompa, stanga, dreapta sau globala si, in al doilea rand, in functie de rapiditatea
instalarii acestora si de timpul scurs de la aparitia lor, respectiv, daca insuficienta
cardiaca este acuta sau cronica: dar mai intervin si alti factori.

2.5 Forme clinice

2.5.1 Insuficienta cardiaca stanga
Semnele si simptomele insuficientei cardiace stangi sunt generate de staza
venoasa pulmonara si debitul sistolic scazut si au ca expresie clinica extrema, pe de o
parte, edemul pulmonar acut si socul cardiogen pe de alta parte, dispneea de efort.
Cauze:
hemodinamice: hipertensiunea arteriala severa, infarctul miocardic, stenoza
aortica, insuficienta aortica;
metabolice si inflamatorii: ischemia miocardica, miocardita.
Cauza principala este dispneea, data de cresterea presiunii capilare pulmonare
peste 18 mmHg. In timp se produce rigidizarea capilarelor pulmonare, iar apoi transudat
si edem interstitial, ca in formele severe sa apara edemul pulmonar acut.
In functie de intensitatea efortului la care debuteaza insuficienta cardiaca se imparte
in patru clase (anexa 5):
I) Dispnee la eforturi exceptionale;
II) Dispnee la eforturi obisnuite;
III) Dispnee la eforturi mici;
IV) Dispnee de repaus.
Dispneea de repaus imbraca doua aspecte:
dispneea paroxistica din astmul cardiac;
dispneea paroxistica din edemul pulmonar.
Astmul cardiac debuteaza frecvent noaptea cu criza brutala de dispnee polipneica,
cu respiratie superficiala si senzatie de sufocare. Dispneea il obliga pe pacient sa
adopte pozitie de ortopnee. Pacientul prezinta tuse cu expectoratie spumoasa, rozata,
aerata. Criza se termina brusc, in urma a cateva chinte de tuse.
Edemul pulmonar acut reprezinta forma cea mai severa de dispnee de repaus, fiind
datorat unei cresteri brutale si mari a presiunii capilare pulmonare, cu atranssudare de
lichid de interstitiu si alveolele pulmonare.
27

Dispneea este foarte intensa, asociata cu agitatie si anxietate, bolnavul este

ortopneic, polipneic, de regula palid si acoperit de transpiratii, expectoreaza o sputa
abundenta, spumoasa, alba sau rozata. La auscultatie se evidentiaza raluri
subcrepitante si crepitante care urca de la baze catre varfurile pulmonare odata cu
regresiunea crizei si scade la remisiune.
Alte semne ale insuficientei cardiace stangi:
tuse;
hemoptizie;
astenie;
respiratie Cheyne Stokes.
2.5.2 Insuficienta cardiaca dreapta
Similar insuficientei cardiace stangi, manifestarile clinice ale insuficientei cardiace
drepte se datoreaza scaderii debitului cardiac si stazei venoase retrograde, dar din
cauza patului venos sistemic mare si a faptului ca peresiunea este normala in venele si
capilarele pulmonare, este mult mai bine tolerata. Insuficienta cardiaca izolata este
consecinta cordului pulmonar cronic sau acut, a stenozei mitrale, a bolilor cardiace
congenitale si, rar, a valvulopatiilor drepte castigate sau a altor cauze.
Simptome
1) Dispneea datorita insuficientei cardiace drepte este rara. Dispneea se produce,
de regula, in fazele terminale ale bolii si se datoreaza scaderii extreme a debitului
cardiac, cu irigatia insuficienta a muschilor respiratori, hipoxemiei si acidozei
metabolice. Bolnavii sunt cianotici si, de regula, confuzi si au o permanenta sete de aer.
Dispneea, care poate fi insotita de ortopnee, se poate datora unei disfunctii ventilatorii
de tip restrictiv, ca urmare a unui hidrotorax sau ascite voluminoase ce comprima
plamanii. Cand cauza insuficientei cardiace drepte este o afectiune bronhopulmonara,
dispneea pe care o provoaca aceasta preceda decompensarea si, de regula, se
accentueaza odata cu aparitia ei, spre deosebire de dispneea din insuficienta cardiaca
stanga sau din stenoza mitrala, care diminueaza cand survine insuficienta ventriculara
dreapta.
2) Oboseala si senzatiile de slabiciune si/sau greutate in membrele inferioare se
datoreaza, ca si in insuficienta cardiaca stanga, debitului cardiac mic cu formare de
produsi de metabolism anaerobi. Tratamentul diuretic poate contribui la aparitia sau
accentuarea acestor simptome.

28

3) Ameteala si sincopele pot surveni in timpul efortului si se datoreaza hipoperfuziei

cerebrale, ca urmare a incapacitatii ventriculului drept de a-si creste suficient debitul;
ele pot aparea si in absenta unei insuficiente contractile, daca obstructia din fata VD
este severa (stenoza pulmonara stransa), la fel ca in cazul VS (stenoza aortica
stransa).
4) Simptolele digestive se datoreaza, in special, stazei venoase abdominale, cu
congestia ficatului si edemului tractului gastrointestinal. Hepatomegalia de staza
destinde capsula Glison si este, din aceasta cauza, un timp dureroasa, apoi devine
indolora (fibroza cu ficat putin distensibil). Bolnavul se plange de dureri in epigastru si
spre dreapta sau de senzatie de greutate epigastrica, uneori accentuate la efort.
Anorexia, greata, varsaturile, balonarile abdominale postprandiale si constipatia se
datoreaza edemului mucoasei, inactivitatii si, in parte, ascitei. In insuficientele grave, de
regula preterminal, pot aparea dureri abdominale difuze si balonari abdominale, insotite
ocazional, de scaune sanguinolente, datorita perfuzei intestinale compromise (debit
cardiac mic, vasoconstrictie) si infarctizarilor la nivelul venulelor. Anorexia, greata si
varsaturile se pot datora digitalei sau altor medicamente, iar scaunele sanguinolente se
pot datora ulceratiilor intestinale provocate de clorura de potasiu sau clorotiazida.
5) Oliguria este consecinta scaderii perfuziei renale si a cresterii reabsorbtiei de apa
si sare si este mai exprimata in perioada de formare a edemelor si terminal. Staza
venoasa din micul bazin poate accentua sau face manifeste fenomenele de prostatism
(congestia prostatei). Nicturia este frecventa.
Examenul fizic
La examenul fizic general bolnavii cu insuficienta cardiaca dreapta apar, de regula
cianotici.
1) Cianoza provocata de insuficienta ventricului drept are, de obicei, un mecanism
periferic, datorandu-se extragerii crescute de O 2 de catre tesuturi. Numai in cazurile
care evolueaza cu debit cardiac extrem de redus, de obicei terminale, cianoza are si o
componenta centrala si atunci se insoteste de hipoxemie arteriala. Din cauza ca
insuficienta

cardiaca

dreapta

este

cel

mai

adesea

urmarea

unei

afectiuni

bronhopulmonare, care determina hipoxemie arteriala sau, uneori, a unei afectiuni cu

scurtcircuit dreapta stanga, ea se asociaza frecvent cu o cianoza centrala care nu se
datoreaza insuficientei cardiace; cand aceasta apare cianoza se accentueaza.
2) Casexia cardiaca survine in stadiile inaintate sau terminale ale insuficientei
cardiace drepte sau globale cu evolutie lunga. Se datoreaza asocierii mai multor factori.
Unii determina malnutritie: anorexie cu ingestie redusa de alimente, varsaturi, absortie
29

diminuata de aminoacizi si grasimi prin mucoasa intestinala edematiata si, ocazional,

pierderi de proteine in cazul enteropatiei exsudative. Pot exista pierderi de proteine prin
evacuari repetate de colectii lichidiene si, ocazional, prin urina, iar ficatul de staza si
hipoperfuzat sintetizeaza proteine in cantitate insuficienta. In afara de aceasta, la acesti
bolnavi metabolismul total poate fi crescut, ca urmare a travaliului marit al muschilor
respiratori, a unei hipertrofii cardiace masive (stenoza aortica, hipertensiune veche) si a
prezentei unei stari subfebrile. Uneori casexia cardiaca sugereaza o tumoare maligna
sau o alta boala consumptiva.
3) Febra sau subfebra pot fi provocate, uneori, de insuficienta cardiaca dreapta sau
globala severa, dar, cand exista, cel mai adesea se datoreaza altor cauze.
Venoconstrictia cutanata excesiva poate ingreuna termoliza si sa determine cresteri ale
temperaturii pana spre 38oC, care dispar odata cu recompensarea hemodinamica.
Ascensiunile termice mai mari de 38oC nu se datoreaza insuficientei cardiace.
4) Icterul franc de oricine hepatica apare mai ales in insuficienta cardiaca dreapta
instalata acut, dar poate fi prezent si in cea cronica severa, mai ales daca exista si
insuficienta tricuspidiana. Subicterul este mai frecvent, iar o hiperbilirubinemie
subclinica este foarte frecventa. Datorita stazei venoase si hipoperfuziei ficatului,
excretia bilirubinei este perturbata si ea se acumuleaza in sange; hiperbilirubinemia
este atat de tip direct, cat si de tip indirect. Ocazional, exista un grad de colestaza
intrahepatica (trombi biliari). Un subicter si, mai rar, un icter franc pot fi expresia unei
hemolize extravasculare, datorita unui infarct hemoragic, de regula pulmonar; in acest
caz hiperbilirubinemia este de tip indirect. Din cauza disfunctiei hepaticeacest icter prin
mecanism prehepatic poate aparea dupa infarcte relativ mici, care altfel nu l-ar fi
produs.
5) Examenul cordului poate fi ingreunat in cazul emfizemului pulmonar, al unui edem
parietal important sau a prezentei de lichid in pericard sau pleura. Cu putine exceptii,
exista o marire a VD ale carui pulsatii se pot palpa sub apendicele xifoid. Dilatatia VD
lipseste in unele forme de cardiomiopatii restrictive, in pericardita constrictiva, stenoza
tricuspida si inca cateva situatii rare. La auscultatie, semnul cel mai caracteristic este
galopul protodiastolic drept, care se aude cel mai bine la baza apendicelui xifoid si/sau
pe marginea stanga a sternului in spatiile intercostale IV si V in timpul unei inspiratii
profunde. Daca insa complianta VD este foarte redusa, la fel ca in cazul suflului de
insuficienta tricuspidiana, galopul ventricular dreptnu se accentueaza in inspiratie,
deoarece debitul transtricuspidian nu crste semnificativ. Ca si in cazul ventriculului
stang si in ventriculul drept se poate produce un zgomot III anormal, in absenta unei
30

disfunctii sistolice, daca complianta ventriculului drept este diminuata sau un zgomot III
patologic de debit in caz de insuficienta tricuspidiana, comunicatie interatriala sau
insuficienta pulmonara importanta. Suflul de insuficienta tricuspidiana functionala se
datoreaza dilatatiei ventriculului drept si poate disparea odata cu recompensarea
hemodinamic, el se intensific n timpul inspiraiei profunde dac ventriculul drept este
compliant. Suflul de insuficienta tricuspidiana organica diminueaza odata cu instalarea
insuficientei ventriculului drept.
Se mai pot asculta semnele bolii de baza, iar in cazurile in care insuficienta VD este
urmarea hipertensiunii pulmonare se pot decela semnele acesteia, accentuarea
componentei pulmonare a zgomotului II si, uneori, prezenta pulsatiilor parasternale in
spatiile II III intercostale stangi ale arterei pulmonare dilatate. Un galop atrial drept se
aude mai frecvent in cazul in care insuficienta hemodinamica se prodece la un VD cu
complianta scazuta. Tahicardia este cvasi constanta dar fibrilatia atriala este rara in
insuficienta cardiaca dreapta izolata. Uneori coexista un hidropericard, a carui
patogenie este identica cea a edemului. Deoarece, de regula, este putin abundent si se
dezvolta lent, nu are implicatii hemodinamice si nu modifica notabil rezultatul
examenului fizic al cordului.
6) Examenul vaselor sanguine este, uneori, decisiv pentru diagnosticul clinic. Pulsul
arterial si presiunea sanguina nu sunt caracteristice pentru insuficienta cardiaca
dreapta, in schimb distentia venelor sistemice si caracterele pulsului venos sunt
specifice. Din cauza stazei venoase presiunea din AD creste si se transmite retrograd
provocand distensia venelor sistemice. Venele de pe fata dorsala a mainilor raman
turgescente si cand acestea, ridicate progresiv, ajung la nivelul unghiului Louis, iar
jugularele nu se aplatizeaza odata cu ridicarea trunchiului. Metoda cea mai buna de a
aprecia cresterea presiunii venoase este observarea pulsului venos la nivelul jugularei
interne, care, neavand valvule, se comporta ca un tub manometric. La bolnavii cu staza
ampitudinea maxima a pulsului jugular intern se situeaza mai sus si, uneori, chiar in
pozitie sezand sau in otostatism. La efort, jugularele nu se micsoreaza ca la normali ci
se destind suplimentar, iar in inspiratie profunda, in loc sa se aplatizeze pot deveni mai
turgescente.
7) Hepatomegalia este urmarea stazei venoase si preceda formarea edemelor, daca
ICD nu survine la un bolnav cu ciroza atrofica preexistenta. Initial este dureroasa,
spontan si la palpare si reductibila odata cu recompensarea hemodinamica, dar devine
indolora, ferma si ireductibila in cazurile vechi. Necroza centrolobulara din ID severa

31

poate provoca icter, hipertransaminazemie si insuficienta hepatocelulara. In caz de

insuficienta tricuspidiana ficatul poate prezenta expansiuni sistolice.
8) Spenomegalia survine la aproximativ 20% din bolnavii cu ICD cronica si se
datoreaza congestei pasive a venei splenice. De obicei coexista cu o fibroza sau ciroza
hepatica si este ferma si indolora cand devine palpabila.
9) Edemul subcutanat din ICD este un semn tardiv si apare mai ales in formele
cronice. In patogenia lui intervin mai multi factori si aparitia sa nu se coreleaza bine cu
nivelul presiunii venoase sistemice. Edemul este precedat de o retentie hidrosalina de 4
5 litri inainte de a deveni manifest si se acumuleaza in partile declive, unde presiunea
hidrostatica este mai mare. Din acesta cauza edemele se formeaza mai intai in
regiunea sacrata la bolnavii care stau in pat. Inisial edemul membrelor inferioare
dispare dupa repausul din cursul noptii, dar cu progresia bolii edemul devine
permanent, se extinde spre partile superioare ale corpului si se pot generaliza. Edemele
vechi si voluminoase se complica cu celuluita fibrozanta, pahidermie si pigmentari
cutanate, iar fisurile tegumentelor devin poarta de intrare a infectiilor, ulceratiile
vindecandu-se greu daca edemul persista.
10) Ascita din ICD se dezvolta, in general, mai tarziu dupa aparitia edemelor. Se
datoreaza cresterii presiunii atat in venele hepatice cat si in cele peritoneale. In
producerea ascitei intervine o permeabilitate capilara crescuta. Ascita apare mai usor la
bolnavii cu o afectare hepatica preexistenta. La bolnavii cu crestere marcata din AD
ascita poate preceda aparitia edemelor. In patogenia ei poate interveni si scaderea
coloidosmotice a proteinelor plasmatice care survine in ID veche.
11) Examenul pulmonar poate oferi date privind etiopatogenia ICD izolate, frecvent o
afectiune bronhopulmonara sau a celei secundare unei afectiuni a inimii stangi. Uneori
ICD este cauza aparitiei unui hidrotorax uni- sau bilateral.
2.5.3 Clasificarea insuficientei cardiace drepte
1) Insuficienta cardiaca dreapta acuta cord pulmonar acut cu debut brutal avand
drept cauza embolia pulmonara prosusa prin migrarea unui trombus, dintr-o tromboza
venoasa profunda sau interventie chirurgicala, in abdomen.
Insuficienta cardiaca dreapta acuta are un debut brutal, violent cu durere precordiala
cu caracter coronar. Apare dispnee care este intensa, superficialaa, tahicardie, spute
hemoptoice, uneor soc sau doar hipotensiune arteriala.

32

2) Insuficienta cardiaca dreapta cronica expertii OMS definesc cresterea presiunii

cardiace ca hipertrofie si insuficienta cardiaca dreapta consecutiva unei afectiuni care
altereaza functia si structura plamanilor
2.6 Diagnosticul pozitiv si diferential
In cazul insuficientei cardiace cu tablou clinic complet diagnosticul pozitiv este
evident, iar cel diferential aproape inutil.
Preteaza la diagnosticul diferential:
dispneea paroxisica izolata, in special astmul cardiac, care poate fi confundata
cu dispneea paroxistica din boli respiratorii;
hemoptizia cardiaca necesita excluderea altor cauze de hemoptizie; hemoptizia
este rareori o manifestare izolata, astfel incat diagnosticul se face in context;
hepatalgia si simptomele digestive ale insuficiantei cardiace drepte pot sugera o
suferinta abdominala, dar evidentierea stazei hepatice permite diagnosticulS
retentia hidrosalina generalizata poate sugera o alta cauza, cum ar fi cea renala
sau hepatica, cu atat mai mult cu cat insuficienta cardiaci poate produce insuficienta
renala functionala, iar staza hepatica cronica ciroza cardiaca;
staza pulmonara (focar de raluri subcrepitante) poate preta la diagnostic
diferential cu o pneumopatie cand este unilaterla, dar contextul clinic permite usor
diagnosticul. Nu trebuie omis insa ca bolnavii cu insuficienta cardiaca pot face
complicatii pulmonare, ca suprainfectii sau embolii, care dau modificari auscultatorii si
hemoptizie, similare cu cele gasite in pneumopatiile acute.
2.7 Complicatii, evolutie, prognostic
Complicatiile insuficientei cardiace sunt multiple si afecteaza prognosticul bolii. Ele
se datoreaza:
scaderii debitului cardiac si perfuziei insuficiente a unor organe;
stazei in cavitatile cardiace si in sistemul venos;
bolii de baza sau unor suferinte intercurente;
tratamentului.
Scaderea debitului cardiac poate duce la insuficienta functionala a unor organe
(rinichi, ficat, creier) sau, in conditiile unor leziuni vasculare coexistente, la tromboze cu
necroza (infarct mezenteric, tromboza cerebrala, tromboza coronara).
Staza predispune la tromboze intracavitare sau venoase, cu embolii sistemice sau
pulmonare, in functie de teritoriul de tromboza. Emboliile pulmonare, mai ales cele mici
33

si recurente, sunt o cauza des ignorata de agravare a insuficientei cardiace sau de

inductibilitate a acesteia.
Staza hepatica prelungita poate duce in timp la ciroza hepatica de origine cardiaca.
Staza pulmonara micsoreaza capacitatea de aparare locala si favorizeaza infectiile
bronhopulmonare.
Aritmiile si moartea subita sunt complicatii frecvente si grave. Ele se datoreaza unor
factori multiplii: boala de baza cauzatoare de insuficienta cardiaca, dilatatia cardiaca cu
intinderea fibrelor miocardice, hipoxia prin leziuni coronare, stimularii simpatice si
nivelurilor serice ridicate ale catecolaminelor, tulburarile electrolitice de regula
secundare

tratamentului

diuretic,

alte

tratamente

care

modifica

proprietatile

electrofiziologice ale tesutului excitoconductor si fibrelor de lucru. Orice tip de aritmie

poate aparea in insuficienta cardiaca, dar frecvente si grave sunt aritmiile ventriculare.
Aritmiile agraveaza evolutia insuficientei cardiace. Rezultatele tratamentului antiaritmic
sunt modeste si efectele secundare ale medicatiei depasesc uneori beneficiul obtinut.
Aritmiile ventriculare grave (tahicardia ventriculara si fibrilatia ventriculara) au o
gravitate deosebita, iar moartea subita reprezinta unul din modurile frecvente de sfarsit
al acestor bolnavi.
Tratamentul digitalic, cel diuretic, cel vasodilatator induc adesea efecte secundare
care complica evolutia insufuicientei cardiace.
Evolutia insuficientei cardiace este in ansamblu progresiva, mortalitatea la cinci ani
fiind apreciata in jur de 50%. Viteza evolutiei depinde de factorii cauzali, momentul
diagnosticului si tratamentul aplicat.
Principalii factori de apreciere a prognosticului sunt:
factorii cauzali;
factorii precipitanti;
momentul diagnosticului;
complianta bolnavului.
2.8 Tehnici de diagnostic
Mai multe teste diagnostice sunt folosite de rutina pentru a confirma sau exclude
diagnosticul de IC (anexa 6). Testele diagnostice sunt de obicei cele mai sensibile
pentru decelarea pacientilor cu IC si FE redusa. Constatarile diagnostice sunt adeseori
mai putin pronuntate la pacientii cu ICFEP. Ecocardiografia este cea mai utila metoda
pentru evaluarea disfunctiei sistolice si diastolice.
2.8.1 Electrocardiograma
34

O electocardiograma (ECG) trebuie efectuata la fiecare pacient cu suspiciune de

IC. Modificarile electocardiografice sunt obisnuite la pacientii suspectati ca avand IC
(anexa 7). Un ECG anormal are o valoare pedictiva scazuta pentru prezenta IC. Daca
ECG-ul este perfect normal, IC in special cu disfunctie sistolica, este improbabila
(<10%).
2.8.2 Radiografia toracic
Radiografia toracica este o componenta esentiala in conturarea diagnosticului in IC.
Ea permite aprecierea congestiei pulmonare si poate arata cauze importante pulmonare
si toracice de dispnee. Radiografia toracica (in doua incidente) este utila pentru
detecatarea cardiomegaliei, congestiei pulmonare si acumularii de lichid pleural, si
poate arata prezenta bolii pulmonare sau infectiei care a cauzat sau a contribuit la
dispnee (anexa 8). In afara congestiei, constatarile sunt predictive pentru IC doar in
contexul semnelor si simptomelor tipice. Cardiomegalia poate fi absenta nu doar in IC
acuta, dar si in cea cronica.
2.8.3 Teste de laborator
O evaluare diagnostica de rutina a pacientilor cu IC suspectata include o
hemoleucograma completa (hemoglobina, leucocite, plachete), electroiti serici,
creatinina serica, rata de filtrare glomerulara (RFG), glicemia, teste functionale hepatice
si sumarul de urina. Teste aditionale trebuie luate in calcul in functie de tabloul clinic
(anexa 9). Anolmalii hematologice sau electolitice marcate sunt neobisnuite in IC utoara
sau moderata netratata, desi o anemie usoara, hiponatremie, hiperkaliemie si functie
renala redusa sunt obisnuite, in special la pacientii tratati cu diuretice si terapie cu
IECA/BRA/antagonisti de aldosteron. Monitorizarea de laborator adecvata este
esentiala in timpulinitierii, titrarii si etapelor de urmarire la pacientii care primesc terapie
medicamentoasa pentru IC.
2.8.3.1 Peptidele natriuretice
Concentratia plasmatica a peptidelor natriuretice reprezinta un biomarker util in
diagnosticul IC si in managementul pacientilor cu IC cronica confirmata. Exista dovezi in
favoarea folosirii lor pentru diagnosticcare, stadializarea si luarea decizilor de
internare/externare si identificarea pacientilor la risc pentru evenimente clinice. Dovezile
pentru folosirea lor pentru monitorizarea si ajustarea terapiei medicamentoase sunt mai
putin clar stabilite. O concentratie normala la un pacient netratat are o mare valoare
predictiva negativa si face ca IC sa fie o cauza improbabila a simptomelor. Acest
lucrupoate avea un rol important in asistenta primara. Niveluri crescute ale peptidelor in
ciuda tratamentului optim arata un prognostic prost.
35

Masurarea peptidului natriuretic tip B (BNP) si N-terminal pro-BNP(NT-proBNP) au

fost introduse ca instrumente de diagnostic si management al IC. Ele cresc ca raspuns
la cresterea stresului peretelui miocardic. De obicei nivelurile mai scazute se gasesc la
pacientii cu functie sisatolica VS prezervata. Nu exista o valoare cut-off recunoscuta
pentru niciunul dintre cele doua peptide natriuretice dozate in mod obisnuit pentru
diagnosticul IC in departamentul de urgenta. Datorita perioadei de injumatatire relativ
lunga a peptidelor ntariuretice, schimbari abrupte ale presiunii de umplere VS pot sa nu
fie reflecatate de modificari rapide ale peptidelor. Alte conditii diferite de IC asociate cu
valori crescute ale peptidului natriuretic sunt: hipertrofia VS, tahiradia, incarcarea
ventriculara dreapta, ischemia miocardica, hipoxemia, disfunctia renala, varsta
avansata, ciroza hepatica, sepsis-ul si infectia.
Obezitatea si tratamentul pot scadea nivelurile peptidului natriuretic. Peptidele
natriuretice pot fi de asemenea utile in aprecierea prognosticului inainte de externarea
din spital si monitorizarea eficientei terapiei IC.
2.8.3.2 Troponinele
Troponina I sau T trebuie dozata la pacientii cu IC suspectata cand tabloul clinic
sugereaza un sindrom corionarian acut (SCA). O crestere a troponinelor cardiace indica
necroza miocitelor si, daca este indicat, posibilitatea revascularizarii trebuie avuta in
vedere si efectuat un plan diagnostic adecvat. O crestere a troponinei poate aparea si in
miocardita acuta. Cresteri usoare ale troponinelor sunt frecvent intalnite in IC severa
sau in timpul episoadelor de decompensare IC la pacienti fara dovezi de ischemie
miocardica datorita SCA si in situatii cum ar fi sepsis-ul. Un nivel crescut al troponinei
reprezinta un marker de prognostic puternic in IC mai ales in prezenta unor peptide
natriuretice crescute.
2.8.3.3 Markeri neurohormonali
IC este insotita de o crestere a altor diferiti markeri neurohormonali (norepinefrina,
renina, aldosteron, endotelina, argininvasopresina). Desi utila in cercetare, evaluarea
activarii neuroendocrine nu este necesara pentru scopuri diagnostice sau prognostice la
fiecare pacient in parte.
2.8.4 Ecocardiografia
Termenul de cardiografie este folosit la toate tehnicile de imagistica cardiaca legate
de ultrasunete, incluzand Doppller continuu si pulsat, Doppler color si imagistica prin
Doppler fisular (TDI). Confirmarea prin ecocardiografie a diagnosticului de IC si/sau
disfuunctie cardiaca este obligatorie si trebuie efectuata la scurt timp dupa suspiciunea
diagnostica de IC. Ecocardiografia este larg dispobibila, rapida, noninvazina si sigura si
36

ofera informatii extinse despre anatomia cardiaca (volume, geometrie, mase) miscarea
peretilor si functia valvulara. Investigatia ofera informatii esentiale despre etiologia IC. In
general, un diagnostic de IC trebuie sa includa o ecocardiograma. Cea mai practica
masuratoare a fuctiei ventriculare pentru diferentierea pacientilor cu disfunctie sistolica
si a pacientilor cu functie sistolica prezervata este FEVS (normal >45-50%). Acest cutoff este ntr-un fel arbitrar. FEVS nu este sinonima cu indicele de contractilitate pentru
ca este strans dependent de volume, presarcina, postsarcina, frecventa cardiaca si
functia cardiaca si functia valvulara. Volumul bataie poate fi mentinut prin dilatare
cardiac si volume crescute.
2.8.5 Teste imagistice non-invazive aditionale
La pacientii la care ecocardiografia de repaus nu a oferit informatii adecvate si la
pacientii suspectati de BCI, imagistica non-invaziva ulterioara poate include imagistica
prin rezonanta magnetic cardiac (RMC), CT cardiac sau imagistica cu radionuclizi.
2.8.5.1 Imagistica prin rezonanta magnetic cardiac
RMC este o tehnica imagistica non-invaziva, foarte exacta, reproductibila pentru
aprecierea volumelor ventriculare stang si drept, functiei globale, miscarii regionale a
peretilor, grosimii miocardice, maselor si tumorilor miocardice, valvelor cardiace,
defectelor congenital si afectiunii pericardice. A devenit standard de aur de precizie si
reproductibilitate pentru evaluarea volumelor, maselor si miscarii peretilor. Folosirea
agentilor de contrast paramagnetici cum ar fi gadolinium poate aduce dovada
inflamatiei, infiltrarii si cicatricei la pacientii cu infarct, miocardita, pericardita,
cardiomiopatii, boli infiltrative si de deposit. Limitarile includ costul, disponibilitatea,
pacientii cu disritmie si dispositive implantabile si intoleranta pacientilor.
2.8.5.2 Explorarea CT
La pacientii cu IC diagnosticul non-invaziv al anatomiei coronariene poate fi valoros
si ajuta in luarea deciziilor privind angiografia coronariana. Angiografia CT poate fi
considerata la pacientii cu probabilitate pretest scazuta sau intermediara pentru BCI si
un test de efort sau de imagistic de stres echivoc. Demonstrarea ateroscrelozei la
examenul CT confirma BCI dar nu implica in mod necesar ischemia.
2.8.5.3 Ventriculografia radionuclidica
Ventrulografia radionuclidica este recunoscuta ca o metoda cu acuratete relativa de
determinare a FEVS si, de cele mai multe ori realizata in contextul scintigramei
miocardice de perfuzie, furnizand informatii legate de viabilitate si ischemie. Are o

37

valoare limitata in evaluarea volumelor sau indicilor mai subtili ai functiei sistolice sau
diastolice.
2.8.6 Teste functionale pulmonare
Masuratorile functiei pulmonare au o valoare limitata in diagnosticul IC. Totusi
aceste teste sunt utile pentru demonstrarea sau excluderea cauzelor respiratorii de
dispnee si evaluarea contributiei potentiale a bolii pulmonare la dispneea pacientului.
Spirometria de rutina evalueaza extinderea bolii obstructive a cailor aeriene. Prezenta
congestei pulmonare poate influenta rezultatul testelor. Gazele sanguine sunt normale
in IC cronica bine compensata. O reducere a saturatiei arteriale a oxigenului trebuie
saconduca la cautarea altor diagnostice. Testul de efort este util pentru evaluarea
obiectiva a capacitatii de efort si a simptomelor de efort, cum ar fi dispnea si
fatigabilitatea. Testul de mers 6 minute este o metoda simpla, reproductibila, disponibila,
la care se recurge frecvent pentru evaluarea capacitatii de efort submaximale si a
raspunsului la tratament. Un test de efort maximal normal la unpacient care nu
peimeste tratament exclude diagnosticul de insuficienta cardiaca simptomatica.
Poate fi utilizat un test de efort la bicicleta sau la covor rulant, cu un
protocolmodificat pentru IC cresterea progresiva a efortului. Este de preferat analiza
schimburilor gazoase in timpul efortului deoarece furnizeaza masuratori inalt
reproductibile ale limitarii la efort si face diferentierea intre cauzele cardiace sau
respiratorii de dispnee, evaluand eficienta ventilatorie si avand rol prognostic. Consumul
maxim de oxigen (VO2 maxim) si pragul anaerob sunt indicatori utili pentru capacitatea
functionala a pacientului, iar VO 2 maxim si panta VE/VCO2 (raspunsul ventilator la efort)
reprezinta variabile majore de prognostic. Raportul maxim de schimburi gazoase este
un index util pentru gradul de anaerobioza obtinut. Exista totusi o corelatie slaba intre
capacitatea de efort, FE si majoritatea masuratorilor hemodinamice in repaus.
2.8.7 Monitorizarea ambulatorie ECG (Holter)
Monitorizarea ECG ambulatorie este valoroasa pentru evaluarea pacientilor cu
simptome sugestive pentru aritmii (ex palpitatii sau sincopa) si an monitorizarea
controlului frecventei ventriculare la pacientii cu FA.
Poate detecta si cuantifica natura, frecventa si durata aritmiilor atriale si
ventriculare, precum si episoadele de ischemie silensioasa, care pot cauza sau
exacerba simptomele IC. Episoadele de tahicardie ventriculara nesustinuta (TV)
simptomatice sunt frecvente in IC si se asociaza cu un prognostic prost.
2.8.8 Cateterismul cardiac si angiografia coronariana
38

Cateterismul cardiac nu este necesar pentru diagnosticul de rutina si tratamentul

pacentilor cu IC. Investigatiile invazive sunt frecvent indicate pentru elucidarea
etiologiei, pentru obtinerea informatiilor privind prognosticul si, daca este considerata
revascularizarea. Angiografia coronariana trebuie luata in considerare la pacientii cu IC
si istoric de angina de efort sau suspiciune de disfunctie VS ischemica, dupa stop
cardiac si la cei cu profil de risc crescut pentru boala coronariana, si poate fi necesara
de urgenta la pacientii selectati cu IC severa (soc sau edem pulmonar acut) si la
pacientii care nu raspund adecvat la tratament. De asemenea, angiografia coronariana
si ventriculografia VS sunt indicate la pacientii cu IC

refractara de etiologie

necunoscuta si la pacientii cu semne de regurgitare mitrala severa sau valvulopatie

aortica potential corectabila prin chirurgie.
2.9 Managementul non-farmacologic
2.9.1 Autoingrijirea
Autoingrijirea este o parte a tratamentului IC si poate avea un impact semnificativ
asupra simptomelor, capacitatii functionale, a starii de bine, a morbiditatii si a
prognosticului. Autoingrijirea poate fi definita prin actiuni ce au ca scop mentinerea
stabilitatii fizice, evitarea obiceiurilor ce pot agrava conditia clinica si detectarea precoce
a simptomelor de agravare. Sfaturi importante de autoingrijire in IC sunt prezentate in
(anexa 10). Se recomanda ca personalul medical sa ofere o educatie si consiliere
completa in IC.
2.9.2 Aderenta la tratament
O aderenta buna la tratament s-a dovedit a scadea morbiditatea si mortalitatea si a
imbunatatii starea de bine. Datele din literatura sugereaza ca doar 20-60% din pacientii
cu IC adera la tratamentul farmacologic si non-farmacologicprescris. Date din EuroHeart Failure Survery demonstreaza ca o proportie mare din pacienti fie inteleg gresit,
fie au probleme in a-si aminti ca au primit recomandari privind autoingrijirea cum ar fi
instructiuni asupra medicatiei sau dietei. O relatie stransa intre personalul medical si
pacienti, ca si suportul suficient al unei retele sociale active s-a dovedit a imbunatati
adereta la tratament. Este recomandat ca menbrii familiei sa fie invitati saparticipe la
programele educationale si decizia privind tratamentul si ingrijirea.
Pacientii trebuie sa aiba cunostinte adecvate despre tratamentul medical, in special
asupra efectelor, reactiilor adverse si, despre modul de administrare si modificare a
dozelor medicatiei. Aceasta poate fi o problema pentru pacientii cu disfunctie cognitiva.
Pacientii trebuie sa fie constienti ca efectele benefice ale terapiei pot intarzia si sa nu
aiba asteptari nerealiste privind raspunsul initial la tratament. Trebuie explicat ca
39

efectele adverse sunt frecvent tranzitorii si pot dura luni de zile pana la cresterea
dozelor si evaluarea efectelor complete ale medicamentului. Sunt recomandate
interventiile pentru imbunatatirea aderentei, ele fiind stabilite de furnizorul de servicii
medicale.
2.9.3 Recunoasterea simpomelor
Simptomele deteriorarii in IC pot varia considerabil. Pacientii si/sau furnizorii de
servicii medicale trebuie sa invete sa recunoasca simptomele deteriorarii si sa ia masuri
adecvate, cum ar fi cresterea dozei de diuretic prescris si/sau sa contacteze personalul
medical. Dozele flexibile de diuretic bazate pe simptomatologie si echilibrul lichidian
trebuiesc recomandate in limite prestabilite, dupa instructiuni detaliate si educare.
2.9.4 Monitorizarea greutatii
Cresterea in greutate se asociaza frecvent cu agravarea IC si retentia de fluide.
Pacientii trebuie sa stie ca deteriorarea poate aparea si fara crestera in greutate.
Pacientii trebuie sa se cantareasca singuri in mod regulat pentru monitorizarea
modificarilor de greutate, preferabil in cadrul rutinei zilnice. In cazul cresterii neasteptate
in greutate cu >2 kg in trei zile, pacientii isi pot creste doza de diuretic si trebuie sa
alerteze echipa medicala. Riscurile depletiei de volum prin utilizarea excesiva de
diuretic trebuiesc explicate.
2.10 Dieta si nutritia
2.10.1 Aportul de sodiu
Restrictia de sodiu este recomandata la pacientii cu IC simptomatica pentru
prevenirea retentiei de lichide si aportul excesiv de sare trebuie eviatat. Pacientii
trebuiesc educati privind continutul de sare din alimentele obisnuite.
2.10.2 Aportul de lichide
Restrictia de lichide la 1,5-2 l/zi poate fi considerata la pacientii cu simptome severe
de IC, in special cu hiponatremie. Restrictia de lichide de rutina la toti pacientii cu
simptome usoare pana la moderate nu pare sa confere beneficiu clinic.
2.10.3 Alcoolul
Alcool poate avea un efect inotrop negativ si se poate asocia cu cresteri ale
tensiunii arteriale si cu risc de aritmii. Utilizarea excesiva poate fi daunatoare. Aportul de
alcool este limitat la 10-20 g/zi (1-2 pahare de vin/zi). Pacientii cu suspiciune de
cardiomiopatie indusa de alcool trebuie sa se abtina complet de la consumul de alcool.
2.10.4 Reducerea greutatii

40

Reducerea greutatii la persoanele obeze cu IC (IMC >30 kg/m 2) trebuie luata in

considerare pentru a preveni progresia IC, ameliorarea simptomelor si imbunatatirea
starii de bine. In IC moderata si severa reducerea greutatii nu trebuie recomandata de
rutina, deoarece scaderea ponderala neintentionata si anorexia sunt probleme
obisnuite.
2.10.5 Scaderea ponderala neintentionata
Malnutritia clinica si subclinica sunt frecvente la pacientii cu IC severa.
Fiziopatologia casexiei cardiace in insuficienta cardiaca este complexa si incomplet
elucidata, dar alterarea metabolismului, aportul alimentar insuficient, scderea absoriei
nutriionale, congestia intestinal i mecanismele inflamatorii reprezint factori
importani. Caexia cardiac este un predictor important al supravieuirii reduse. Dac
scderea ponderal n ultimele 6 luni este > 6g% din greutatea stabilit anterior n lipsa
evidenelor de retenie de lichide, pacientul este definit ca fiind caectic. Statusul
nutriional al pacientului trebuie evaluat cu atenie.
2.10.6 Fumatul
Fumatul este un factor de risc cunoscut pentru bolile cardiovasculare. Se
recomanda ca pacientii sa primeasca support si sfaturi si sa fie motivati sa intrerupa
fumatul.
2.10.7 Imunizarea
Vaccinarea pneumococica si vaccinarea anuala antigripala trebuiesc considerate la
pacientii cu IC simptomatica in lipsa contraindicatiilor.
2.10.8 Activitatea si antrenamentul fizic
Sedentarismul este frecvent la pacientii cu IC simptomatica si contribuie la
progresia acesteia. Antrenamentul fizic de rezistenta sau anduranta efectuat in mod
regulat, initial supervizat optimizeaza controlul autonom prin cresterea tonusului vagal si
reducerea

activarii

simpatico,

imbunatatind

tonusul

muscular,

capacitatea

vasodilatatoare si disfunctia endoteliala si scazand stresul oxidative. Programele de

reabilitare cardiac dupa un eveniment cardiovascular sau un episode de decompensare
reprezinta o optiune de tratament eficienta pentru pacientii cu IC. Activitatea fizica
zilnica, moderata si regulata este recomandata la toti pacientii cu IC.
Antrenamentul fizic este recomandat, daca este disponibil, la toti pacientii stabili cu
IC cronica. Nu exista evidente ca antrenamentul fizic trebuie limitat in cazul unor grupe
particulare de pacienti cu IC (etiologie, clasa NZHA, FEVS sau medicatie). Programele

41

de antrenament fizic par sa aiba efecte similar, fie ca sunt effectuate in spital sau la
domiciliu.
2.10.9 Activitatea sexuala
Problemele sexuale legate de bolile cardiovasculare, tratamentul medical (
blocante) sau factori psihologici ca fatigabilitatea si depresia sunt commune la pacientii
cu IC. Exista dovezi limitate privind influenta activitatii sexual asupra statusului clinic al
pacientului cu simptomatologie usoara sau moderata. S-a raportata o usoara crestere a
riscului de decompensare declansata de activitatea sexual la pacientii cu clasa NYHA
III-IV. Simptolele cardiovasculare, cum ar fi dispneea, palpitatiile sau angina in timpul
activitatii sexual apar rar la pacientii care nu prezinta asemenea simptome la un nivel
moderat de efort. Pacientii trebuiesc sfatuiti sa utilizeze nitroglicerina sublingual, ca
profilaxie a dispneei sau durerii toracice in timpul activitatii sexual. Consilierea
individualizata se recomanda atat pentru pacientii de sex masculine si feminine, cat si
pentru partenerii lor.
2.10.10 Calatoriile
Altitudinile inalte (>1500m) si calatoriile spre destinatii foarte calde si umede
trebuiesc descurajate la pacientii simptomatici. Planificarea unei calatorii trebuie
discutata cu o echipa de IC. Ca o regula, calatoriile aeriene sunt preferate calatoriilor
lungi cu alte mijloace de transport.
2.10.11Tulburarile somnului
Pacientii cu IC simptomatica au frecvent tulburari respiratorii in somn (apnee in
somn centrala sau obstructiva). Aceste conditii se pot asocia cu morbiditatea si
mortalitatea crescute. Scaderea ponderala la persoanele cu obezitate severa,
intreruperea fumatului si abstinenta la consumul de alcool pot reduce riscul si sunt
recomandate.
2.10.12 Depresia si tulburarile de dispozitie
Prevalenta depresiei semnificative clinic s-a dovedit a fi de pana la 20% la pacientii
cu IC si poate fi mult mai mare la pacientii investigati prin metode mai sensibile sau la
pacientii cu IC avansata. Depresia se asociaza cu cresterea morbiditatii si mortalitatii.
Exista dovezi limitate privind metodele de screening si evaluare cat si eficacitatea
interventiilor psihologice si farmacologice la pacientii cu IC. Totusi, screeining-ul
depresiei si initierea tratamentului adecvat trebuiesc considerate la pacientii cu
simptome sugestive. Desi dificil de discutat, este important ca pacientul sa inteleaga
factorii importanti de prognostic. Recunoasterea impactului tratamentului asupra
42

prognosticului poate motiva pacientii sa adere la recomandarile terapeutice. O discutie

deschisa cu familia poate ajuta in luarea decizilor realiste si informate cu privire la
tratament si planuri viitoare.
2.11 Tratament farmacologic
2.11.1 Obiective in managementul insuficientei cardiace
Scopul diagnosticului si tratamentului IC nu este diferit de cel al altor afectiuni
medicale, si anume, de a reduce mortalitatea si morbiditatea (anexa11). Intrucat
mortalitatea anuala a IC este atat de mare, in studiile clinice accentul s-a pus in mod
particular pe aceste obiective finale. Totusi, pentru multi pacienti, in special varstnici,
capacitatea de a duce o via independent, lipsa simptomelor n exces i evitarea
spitalizrii sunt inte care ocazional pot fi echivalente cu dorina de a maximiza durata
vieii. Prevenirea bolii cardiace sau a progresiei sale rmn o parte esenial a
managementului.
2.11.2 IECA
IECA trebuie utilizati la toti pacienti cu IC simptomatica si FEVS 40% daca nu sunt
contraindicati sau nu sunt tolerati. Tratamentul cu un IECA imbunatateste functia
ventriculara si starea de bine a pacientului, reduce spitalizarea pentru agravarea IC si
creste supravietuirea. La pacientii spitalizati tratamentul cu un IECA trebuie initiat
inaintea externarii. Sunt contraindicati pacientii cu:
istoric de angioedem;
stenoza bilaterala de artera renala;
concentratia potasiului seric >5,0 mmol/L;
creatinina serica >mol/L;
atenoza aortica severa.
Obiectivul, in absenta problemelor de mai sus este de atingere a dozei tinta bazata
pe dovezi sau a dozei maxime tolerate (anexa12).
2.11.3 Medicatia -blocanta
Medicatia -blocanta ar trebui utilizata la toti pacientii cu IC simptomatica si o FEVS
40% in lipsa contraindicatiilor sau daca nu este tolerat. -blocarea imbunatateste
functia ventriculara si starea de bine a pacientului, reduce spitalizarile pentru agravarea
IC si creste supravietuirea. Cand este posibil, la pacientii spitalizati tratamentul cu un blocant ar trebui initiat cu atentie inainte de externare.

43

Doza initiala: Bisoprolol 1,26 mg o data pe zi, Carvedilol 3,125-6,25 mg de doua ori
pe zi, Metoprolol CR/XL 12,5-25 mg o data pe zi sau Nebivolol 1,25 mg o data pe zi,
sub supraveghere la pacientii cu decompensare recenta.
2.11.4 Antagonisti aldosteronici
Daca nu este contraindicata sau nu este tolerata, adaugarea unei doze mici de
antagonist de aldosterol trebuie considerata la toti pacientii cu o FEVS 35% si IC
simptomatica severa, ex clasa NYHAN III sau IV, in absenta hiperpotasemiei si a
disfunctiei renale semnificative. Antagonistii de aldosteron reduc spitalizarile pentru
agravarea IC si cresc supravietuirea cand se asociaza la terapia existenta, incluzand un
IECA. La pacientii spitalizati ce indeplinesc aceste criterii tratamentul cu un antagonist
de aldosteron trebuie initiat inainte de externare.
Tratamentul cu Spironolactona a dus la reducerea RR pentru deces de 30% si la
reducerea RR pentru spitalizari datorate agravarii IC de 35% in medie la 2 ani de la
initierea tratamentului. Spironolactona a imbunatatit de asemenea clasa NYHA. Aceste
beneficii au fost aditionale celor obtinute prin tratament conventional, incluzand un
IECA.
2.11.5 Blocantii receptorilor de angiotensina (BRA)
Daca nu sunt contraindicatii sau nu sunt tolerati BRA se recomanda pacientilor cu
IC si o FEVS 40% care raman simptomatici in ciuda tratamentului optimal cu IECA si
-blocant, daca nu primesc si antagonist de aldosteron. Tratamentul cu un BRA
imbunatateste functia ventriculara , starea de bine a pacientului si reduce spitalizarile
pentru agravarea IC. Tratamentul reduce riscul de deces de cauza cardivasculara.
Un BRA este recomandat ca o alternativa la pacientii intoleranti la in IECA. La
acesti pacienti un BRA reduce riscul de deces de cauza cardiovasculara sau
spitalizarile pentru agravarea IC. La pacientii spitalizati tratamentul cu un BRA trebuie
initiat inaintea externarii.
2.11.6 Hidralazina si isosorbid dinitratul (H-ISDN)
La pacientii simptomatici cu o FEVS 40% combinatia H-ISDN poate fi utilizata ca
o alternativa in cazul intolerantei atat la IECA, cat si la BRA. Asocierea combinatiei HISDN trebuie considerata la pacientii cu simptomatologie persistenta in ciuda
tratamentului cu IECA, -blocant si BRA sau antagonist de aldosteron. La acesti
pacienti tratamentul cu H-ISDN poate reduce riscul de deces.
2.11.7 Digoxin

44

La pacientii IC simptomatica si FA, Digoxinul poate fi folosit pentru scaderea ratei

ventriculare rapide. La pacientii cu FA si FEVS 40% trebuie folosit pentru controlul
frecventei cardiace in aditie la, sau inaintea -blocantului. La pacientii in ritm sinusal cu,
IC simptomatica si FEVS 40%, tratamentul cu Digoxin (in aditie la IECA) imunatateste
functia ventriculara si starea de bine a pacientului, reduce numarul internarilor pentru IC
agravata, dar nu are efect de supravietuire.
Doza de inceput: doze de incarcare a Digoxinului nu sunt in general necesare la
pacientii stabili in ritm sinusal. O singura doza zilnica de intretinere de 0,25mg este
frecvent utilizata la adultii cu functie renala normala. La varstnicii si cei cu disfunctie
renala, o doza redusa la 0,125 sau 0,0625mg o data pe zi trebuie utilizata.
2.11.8 Diuretice
Diureticele sunt recomandate la pacientii cu IC si semne clinice sau simptome de
congestie. Diureticele produc scaderea simptomelor si semnelor de congestie
pulmonara si venoasa sistemica la pacientii cu IC.
Diureticele produc activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron la pacientii
cu simptome usoare de IC si trebuie folosite de obiciei in combinatie cu IECA/BRA.
Doza necesara trebuie ajustata la necesarul individual al pacientului si necesita
monitorizare clinica atenta, in general, diureticul de ansa va fi necesar in IC moderata
sau severa. Un tiazidic poate fi utilizat in combinatie cu diureticele de ansa pentru
edeme rezistente, dar cu atentie pentru a evita deshidratarea, hipovolemia,
hiponatremia, hipokalemia. Este esential a se monitoriza nivelele potasiului, sodiului si
creatinei in timpul terapiei cu diuretic.
Dozele diuretice (anexa 13)
Se incepe cu dozaj mic si creste pana la imbunatatirea clinica a simptomelor si
semnelor de congestie. Doza trebuie ajustata, in special dupa restabilirea greutatii
corporale uscate, pentru a evita riscul disfunctiei renale si deshidratirii. Scopul este de a
mentine greutatea uscata cu doza cea mai mica posibila. Ajustarea propriei a dozei de
diuretic bazata pe cantarirea zilnica si a altor semne clinice de retentie a fluidului trebuie
incurajata in ingrijirea pacientului cu IC , nespitalizat.
2.11.9

Alte

medicamente

folosite

pentru

tratamentul

comorbiditatilor

cardiovasculare la pacientii cu IC
2.11.9.1 Anticoagulante (antagonisti de vitamina K)
Warfarina (un anticoagulant oral alternativ) este recomandata la pacientii cu IC si
FA permanenta, persistenta sau paroxitica fara contraindicatii de anticoagulant. Doza
45

ajustata antigoagulanta reduce riscul complicatiilor tromboembolice inclusiv AVC.

Warfarina a fost mai eficienta in reducerea riscului de AVC fata de terapia antiplachetara
si este preferata antiplachetare la pacintii cu risc inalt de AVC, ca cei cu IC. Nu exista
dovezi pentru rolul anticoagularii la alti pacientii cu IC exceptand cei cu proteza
valvulara.
2.11.9.2 Agentii antiplachetari
Agentii antiplachetari nu sunt la fel de eficienti ca Warfarina in reducerea riscului
tromboembolismului la pacientii cu FA. In analizele combinate a doua mici trialuri
comparand Warfarina si Aspirina la pacientii cu IC, riscul spitalizarii pentru IC a fost
semnificativ mai mare la pacientii tratati cu Aspirina comparativ cu pacientii tratati cu
Warfarina. Nu exista nicio dovada ca ahentii antiplachetari reduc riscul ateroscrelozei la
pacientii cu IC.
2.11.9.3 Inhibitorii reductazei HMG CoA (statine)
La pacientii varstnici cu simptome de IC cronica si disfunctie sistolica cauzata de
BCI, tratamentul cu statine poate fi considerat pentru reducerea spitalizarii de cauza
cardiovasculara. Rosuvastatina nu reduce scopul primar final (moarte de cauza
cardiovasculara, IM sau AVC) sau mortalitatea de orice cauza. Numarul spitalizarilor de
cauze cardiovasculare a fost redus semnificativ.
2.12 Dispozitive si chirurgie
Daca simptomele de IC sunt prezente, conditiile corectabile chirurgical trebuie
detectate si corectate daca este indicat. BCI este cea mai frecventa cauza de IC si este
la 60-70% din pacientii cu IC si FEVS scazuta. In ICFEP, BCI este mai putin frecventa,
dar pote fi detectata pana la jumatate din acesti pacienti. Etiologia ischemica este
asociata cu un risc mai mare de mortalitate si morbiditate.
2.12.1 Revascularizarea la pacientii cu IC
Atat by-passul aorto-coronarian (BPAC) si interventia coronariana percutanta (PCI)
trebuie luate in considerare la pacientii selectati cu IC si PCI. Deciziile privind alegerea
metodei de revascularitare trebuie bazate pe o evaluare atenta a comorbidatilor, riscului
procedural, anatomoia coronariana si evidenta extinderii miocardului viabil in aria care
va fi revascularizata functia VS si prezenta unei boli valvulare semnificativ
hemodinamic.
2.12.2 Stenoza aortica (SA)
Tratamentul medical trebuie optimizat dar fara a intarzia decizia privind interventia
chirurgicala valvulara. Vasodilatorii (IECA, BRA si intrati) pot acuza hipotensiune
46

importanta la pacientii cu SA sevra si trebuie utilizati cu precautie. Interventia

chirurgicala este recomandata la pacientii eligibili cu simptomele de IC si SA severa.
2.12.3 Regurgitarea aortica (RA)
Interventia chirurgicala este recomandata la toti pacientii eligibili cu regurgitare
aortica severa care au simptome de IC. Functia VS de obicei se amelioreaza dupa
chirurgie, si un stidiu nerandomizat a aratat imbunatatirea supravietuirii comparativ cu
lotul de condrol. Pe de alta parte riscul chirurgical este mai mare la pacientii cu
disfunctie VS mai avansata.
2.12.4 Regurgitarea mitrala (RM)

Interventia chirurgicala la pacientii cu IC si regurgitare mitrala severa a dus la

imbunatatirea simptolelor la pacientii selectionati. Interventia chirurgicala trebuie
considerata la pacientii cu RM severa oricand revascularizarea coronariana este o
optiune. Repararea chirurgicala a valvei poate reprezenta o optiune atractiva la pacientii
selectati atent.
2.12.5 Regurgitatrea mitrala organica
La pacientii cu regurgitare mitrala organica severa datorata anormalitatilor
structurale sa afectarii valvei mitrale, dezvoltarea simptomelor de IC este o indicatie
puternica pentru interventia chirurgicala. Interventia chirurgicala este recomandata la
pacientii cu FEVS >30%.
2.13 Transplantul cardiac
Transplantul cardiac este un tratament acceptat pentru stadiul final al IC. Desi nu au
fost desfasurate trialuri controlate exista un consens ca transplantul, cu conditia aplicarii
criterilor de selectie corespunzatoare, creste semnificativ supravietuirea, capacitatea de
efort, intoarcerea la munca si calitatea vietii comparativ cu tratamentul conventional.
Pacientii cu simptome severe de IC, cu un prognostic scazut si fara o forma alternativa
de tratament trebuie considerati pentru transplant cardiac. Introducerea de tehnici si
tratamente farmacologice mai sofisticate a modificat semnificatia prognostica a
variabilelor traditional folosite pentru identificarea candidatilor pentru transplant cardiac.
Pacientul trebuie bine informat, motivat, stabil emotional si capabil sa respecte
tratamentul medical intensiv. In afara deficitului de donatori cardiaci, principala
provocare pentru transplantul cardiac este prevenirea respingerii alograftului, care este
responsabil pentru un procent considerabil de decese in primul an postoperator.

47

Evolutia pe termen lung este predominant limitata de consecintele terapiei indelungate

cu imunosupresoare (infectie, HTA, insuficienta renala, malignitate si BCI).
Transplantul cardiac trebuie considerat la pacientii motivati in stadiul terminal de IC,
simptome sevre, fara comorbiditati importante si fara obtiuni de tratament.
Contraindicatiile includ abuz curent de alcool si/sau droguri, lipsa de cooperare
corespunzatoare, boala mentala importanta necorespunzator controlata, cancer tratat
cu remisiune si urmarire mai mica de 5 ani, boala sistemica cu implicare multiorganica,
infectie activa, insuficienta renala semnificativa (clerance creatinina mai mica de 50
ml/minut), rezistente vasculare pulmonare mari ireversibile, complicatii recente
tromboembolice, ulcer peptic nevindecat, evidenta de disfunctie hepatica semnificativa
sau alte comorbiditati importante cu prognostic sever.

48

CAPITOLUL III
CAZURI CLINICE

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA TIRGOVISTE

SECTIA CARDIOLOGIE

DOSAR DE INGRIJIRE

DATE DE IDENTIFICARE
Numele
Varsta
Domiciliul:
Strada
Judetul

G.
64 ani

Prenumele
Sex
Localitatea
Nr.

F.
M
Tirgoviste

Dambovita

DATE DESPRE SPITALIZARE

1.Data internarii:
anul 2015
luna I
ziua 07
ora 8.00
2.Data externarii:
anul 2015
luna I
ziua 14
ora 12:30
3.Motivele internarii: stare generala moderat alterata, moderata dispnee aparuta in
conditii de efort, palpitatii, cefalee predominant occipitala, acufene, fosfene, vertij la
schimbarea pozitiei, astenie, oboseala.
4.Diagnosticul la internare: 1. Insuficienta cardiaca clasa II NYHA.
2.HTA esentiala
3.Obezitate
4.Dislipidemie
SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA
Situatia familiala:
Situatia sociala:
Conditii de locuit:

modeste

Nr. copii:
Profesia:

3
pensionar

49

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

Nume: G.C. (sotie)
Nume: G.P. (frate)

Adresa: Targoviste
Adresa: Targoviste

Telefon
Telefon

ANTECEDENTE
1.Heredo-colaterale:

fara importanta, neaga luesul, hepatita, SIDA , T.B.C.si bolile

pulmonare cronice in familie

Personale fiziologice: fara importanta
Personale patologice: hipertensiune arteriala diagnosticata in 2004 si tratata
intermitent
2.Factori de risc legati de modul de viata: fumator, consuma alcool, consuma cafea,
duce regim dezechilibrat de viata.
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Bolnav de sex masculin in varsta de 64 ani, cu stare generala usor modificata,
stare de constienta pastrata, T=36,8C, G= 79 Kg, I = 170 cm
Se interneaza in sectia de Cardiologie a Spitalului judetean de Urgenta
Tirgoviste la data de 07.01.2015 pentru : stare generala moderat alterata, moderata
dispnee aparuta in conditii de efort, cefalee predominant occipitala, acufene, fosfene,
vertij la schimbarea pozitiei, astenie, oboseala.
Din afirmatiile bolnavului rezulta ca primele semne

au aparut in urma cu

aproximativ o saptamana, cand bolnavul a acuzat stare generala moderat alterata,

cefalee, acufene, fosfene, vertij.si astenie.
Isi administreaza din proprie initiativa tratament cu Enalapril si Propranolol
Sub acest tratament simptomatologia se accentueaza, apare dispnee, semn
ce alarmeaza bolnavul, care se prezinta la medicul de familie care ii recomanda
internarea
PRESCRIPTII MEDICALE
1.Tratament:

Lisinopril, 5 mg, 1 cp / zi, dimineata

Spironolactona 25 mg, 1 cp / zi

Carvedilol 12,5 mg, cp la 12 ore 3,125

Preductal MR, 35mg , 1 cp / zi

Zocor,10 mg, 1 cp / zi, seara

Fenobarbital 100 mg, 1 cp / zi seara la culcare

2.Examinari: hemoleucograma, examen sumar de urina, calcemie, glicemie,
50

proteinemie, colesterol, HDL colesterol, trigliceride, lipide, uree, acid uric, creatinina,
sideremie, TGP, TGO, VSH, fibrinogen, IDR la PPD, Rx. pulmonar, EKG.
3.Regim: regim hipocaloric, fara grasimi animale, fara oua, fara dulciuri concentrate,
bogat in vegetale si fibre vegetale, hiposodat.
OBSERVARE INITIALA
Situatia la internare:
Inaltime:
170 cm
Greutate:
79 kg
T.A.:
190 /100 mm Hg
Puls
84/min
Temperatura: 36.8 C
Respiratie: 28/min
Vaz:
normal
Auz:
normal
EXAMEN FIZIC LA INTERNARE
Bolnav de sex masculin in varsta de 64 ani, cu stare generala usor modificata,
stare de constienta pastrata, T=36,8 C, I = 170 cm, G= 79 Kg, se interneaza in
sectia de Cardiologie a Spitalului judetean la data de 07.01.2015 pentru : stare
generala moderat alterata, moderata dispnee aparuta in conditii de efort, palpitatii,
cefalee predominant occipitala, acufene, fosfene, vertij la schimbarea pozitiei,
astenie, oboseala.
Tegumente si mucoase : umede, usoara congestie faciala, elasticitate pastrata,
integre.
Tesut celular subcutanat : reprezentat in exces.
Sistem limfoganglionar : ganglioni superficiali nepalpabili.
Sistem osteo articular: integru, articulatii mobile, nedureroase la miscarile
active si pasive.
Sistem muscular: normal reprezentat, tonus muscular normal, forta musculara
normala.
Aparat respirator: cai respiratorii superioare libere, permeabile, torace normal
conformat, ampliatii respiratorii simetrice bilateral, sonoritate pulmonara in limite
fiziologice, stetacustic murmur vezicular prezent, nu se percep modificari
auscultatorii, nr. respiratii = 28 / min.
Aparat cardio-vascular : aria precordiala de aspect normal, aria matitatii
cardiace in limite fiziologice, soc apexian in spatiul V i.c. stang pe linia
51

medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice AV = 84 / min ; nu se percep sufluri, puls

= 84 / min. TA = 190/100 mmHg
Aparat digestiv : apetit diminuat, cavitate bucala normal conformata, carii
dentare multiple, abdomen marit de volum prin depozite de grasime, mobil cu
miscarile respiratorii, ficat cu limita superioara in spatiul V i.c. dr. si limita inferioara la
2 cm sub rebord, splina nepalpabila, scaun de aspect normal.
Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice, loji renale nedureroase la palpare,
rinichi nepalpabili, manevra Giordano negativa bilateral, organe genitale externe de
aspect normal.
Sistem nervos si organe de simt : acuza cefalee, acufene, fosfene, vertij,
astenie, oboseala. Sensibilitate, motilitate, reflexivitate in limite normale, nu sunt
semne de iritatie meningeala
NEVOI FUNDAMENTALE
1.A respira:
2.A manca, a bea:
3.A elimina:
4.A se misca:

dependenta, moderata dispnee

dependenta, apetit diminuat
Independent
dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala

5.A dormi, a se odihni:

dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,

vertij, astenie, oboseala

6.A se imbraca, a se dezbraca:

Independenta
7.A-si mentine temperatura in limite Independenta
normale
8.A fi curat, a-si proteja tegumentele: dependenta, isi realizeaza cu dificultate
9.A evita pericolele:

igiena corporala
dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,

10.A comunica:

vertij, astenie, oboseala

dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala

11.A-si pratica religia:

12.A se recrea:

Independenta
dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala

13.A fi util:

dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,

vertij, astenie, oboseala

14.A invata sa-si mentina sanatatea:

Alergic la:

dependenta, necesita educatie pentru sanatate

nu
52

ASPECTE PSIHOLOGICE
1.Starea de constienta:
normala
2.Comportament:
astenic, anxios
3.Mod de internare:
singur
salvare
familia da
altii
4.Particularitati: nu tine cont de prescriptiile medicale si nu respecta regimul prescris
la domiciliu.
ASPECTE SOCIOLOGICE
Mod de viata:
singur
Mediul (habitat): rural
Ocupatii, loisiruri:
Particularitati:
Probleme sociale:

de familie
urban

da
da

altul

INTERPRETAREA DATELOR
Din cele 14 nevoi fundamentale, 10 sunt nevoi de dependenta si 4 sunt nevoi de
independent
POSIBILITATI DE EVOLUTIE
1.Vindecare:
2.Stabilizare, ameliorare:
3.Agravare:
4.Deces:

1. DA 2. DA 3. DA 4. DA.

OBIECTIVE DE INGRIJIRE
1.Obiective globale Echipa de ingrijire medicala are ca obiective globale acordarea de
ingrijiri generale si specifice in scopul ajutarii bolnavului sa-si recapete autonomia.
2.Obiective specific

sa-i asigur confort fizic, pat cu lenjerie de pat si corp curata

sa-i asigur confort psihic

sa-i asigur un regim igieno-dietetic corespunzator starii clinice

sa-i asigur efectuarea igienei corporale

sa-i asigur efectuarea investigatiilor paraclinice prescrise

sa-i efectuez recoltarea produselor biologice pentru examenele paraclinice

sa-i administrez corect tratamentul prescris

sa-i monitorizez functiile vitale si sa le consemnez in foaia de observatie

53

sa efectuez educatie sanitara privind factorii de risc in imbolnavirile cardiac

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

In aproximativ 7 zile pacientul sa fie externat cu stare generala buna, ameliorat.
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII
Internarea in spital
Recoltarea analizelor
Externarea din spital
EPICRIZA, RECOMANDARI LA EXTERNARE
Bolnav de sex masculin, in varsta de 64 ani se interneaza pe data de
07.01.2015 ora 8.00 in

Sectia de Cardiologie a Spitalului Judetean de Urgenta

Tirgoviste pentru: stare generala moderat alterata, moderata dispnee aparuta in

conditii de efort, palpitatii, cefalee predominant occipitala, acufene, fosfene, vertij la
schimbarea pozitiei, astenie, oboseala.
Din afirmatiile bolnavului rezulta ca primele semne

au aparut in urma cu

aproximativ o saptamana, cand bolnavul a acuzat stare generala moderat alterata,

cefalee, acufene, fosfene, vertij.si astenie.
Isi administreaza din proprie initiativa tratament cu Enalapril si Propranolol
Sub acest tratament simptomatologia se accentueaza, apare dispnee, semn ce
alarmeaza bolnavul, care se prezinta la medicul de familie care ii recomanda
internarea
Din examenul clinic pe aparate si sisteme retinem :
Tesut celular subcutanat : reprezentat in exces.
Aparat cardio-vascular : aria precordiala de aspect normal, aria matitatii
cardiace in limite fiziologice, soc apexian in spatiul V i.c. stang pe linia
medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice AV = 84 / min ; nu se percep sufluri, puls
= 84 / min. TA = 190/100 mmHg
Aparat digestiv : apetit diminuat, cavitate bucala normal conformata, carii dentare
multiple, abdomen marit de volum prin depozite de grasime, mobil cu miscarile
respiratorii, ficat cu limita superioara in spatiul V i.c. dr. si limita inferioara la 2 cm sub
rebord,splina nepalpabila, scaun de aspect normal.
Se efectueaza urmatoarele investigatii:

Hemograma si formula leucocitara: Hb = 14,9 g%, Ht = 39%,

L = 5.900 /mm3 , N = 48%, M = 24% , limfocite = 26% , E = 2%

54

Calcemie = 9,23 mg%,

Glicemie = 80 mg%,
Proteinemie = 6,8mg%,
VSH = 12/18 mm,
Fibrinogen =220 mg%,
Colesterol = 390 mg%,
HDL colesterol = 84 mg%
Trigliceride = 385 mg%,
Lipide = 720 mg%
Uree = 25 mg%,
Acid uric 2,18 mg%,
Creatinina = 70 mg%,
TGP = 10 ui,
TGO = 17ui.

Examen sumar de urina = volum urinar = 1800 ml, aspect limpede, densitate

1030, pH acid, glucoza absent, albumina absent, sediment urinar in limite normale

IDR la PPD = negativ,

Radiografie toraco - pulmonara; imagine pulmonara in limite normale , cord

de dimensiuni usor marite, cu arcul inferior sting bombat.

EKG = ritm sinusal, regulat, tahicardic, AV = 84 bat/min, ax electric deviat la
stanga, sunt prezente semne de hipertrofie ventriculara stanga, nu se disting tulburari
de repolarizare.
Se efectueaza tratament cu:

Lisinopril , 5 mg. , 1 cp / zi, dimineata

Spironolactona 25 mg, 1 cp / zi

Carvedilol 12,5 mg, cp la 12 ore

Preductal MR, 35mg , 1 cp / zi

Zocor,10 mg, 1 cp / zi, seara

Fenobarbital 100 mg , 1 cp / zi seara la culcare

Evolutie favorabila, se externeaza 1, 2, 3, 4, = ameliorat, cu recomandarile:

tratament conform Rp.,

alimentatie diversificata, cu dieta hipocalorica, hiposodata, bogata in

alimente ce contin fier si vitamine,

interzicerea fumatului

interzicerea consumului de alcool.

interzicerea consumului de cafea

regim echilibrat de viata, cu respectarea orelor de odihna

evitarea sedentarismului
55

control si tratament cardiac

dispensarizare prin cabinetul medicului de familie

se inmaneaza scrisoarea medicala catre medicul de familie

MOD DE EXTERNARE
Mod de externare:
Mijloc de transport:

singur
salvare

cu familia

56

da

altul

DATA
07.01.
2015

PROBLEMA
BOLNAVULUI
Stare generala
moderat
alterata,
moderata dispnee,

OBIECTIVE DE
INGRIJIRE
Sa-i asigur confortul
psihic si fizic si sa ajut
bolnavul sa
depaseasca stresul
provocat de internare
Sa-i asigur regimul
alimentar prescris

cefalee,
acufene,
fosfene,

Sa-i asigur mentinerea

unei bune respiratii

INTERVENTII
AUTONOME
DELEGATE
Ajut pacientul sa se
Administrez
instaleze in salon.
Lisinopril, 5 mg. ,
Comunic cu pacientul 1 cp / zi, dimineata
si incerc sa il ajut sa
depaseasca stresul
Spironolactona 25 mg ,
cauzat de internare.
1 cp / zi p.o.
Ajut pacientul sa isi
faca igiena
personala.

Sa-i administrez
medicatia prescrisa

Asigur regimul
alimentar prescris

Sa-i asigur mentinerea

unei igiene corporale
corespunzatoare

Pregatesc pacientul
pentru ex. radiologic

vertij,
astenie,
oboseala,
inapetenta

Sa-i efectuez examene

paraclinice

Masor functiile vitale

si le consemnez in
fisa.

Stare generala
moderat alterata,

Sa comunic cu
pacientul si incerc sa il

Carvedilol 12,5 mg
cp la 12 ore p.o.
Zocor,10 mg,
1cp / zi, seara
Fenobarbital 100 mg ,
1 cp / zi seara la
culcare
Conduc pacientul la
examenul radiologic

Sa-i masor functiile

vitale si sa le
consemnez in foaia de
observatie.

08. 01.
2015

Preductal MR, 35mg ,

1 cp / zi, p.o.

Efectuez IDR la PPD

Comunic cu pacientul
si incerc sa il ajut sa
57

Administrez

EVALUARE
Stare generala moderat alterata,
moderata dispnee, cefalee, acufene,
fosfene, vertij, astenie, oboseala,
inapetenta.
I = 170 cm
G = 79 kg
T = 36,8C
AV = 84 bat/min
TA = 190 / 100 mm Hg
Resp = 28 / min

Aport hidric = 1500 ml

Diureza
= 1700 ml
Scaun = 1, normal
Varsaturi = 0

Rx. pulmonar: imagine pulmonara in

limite normale , cord de dimensiuni
usor marite, cu arcul inferior stang
bombat.

moderata dispnee,

ajut sa depaseasca
stresul cauzat de
internare.

depaseasca stresul
cauzat de internare.

Lisinopril, 5 mg. ,
1 cp / zi, dimineata

Sa-i asigur regimul

alimentar prescris

Ajut pacientul sa isi

faca igiena
personala.

Spironolactona 25 mg ,
1 cp / zi p.o.

Sa-i asigur mentinerea

unei bune respiratii

Asigur regimul
alimentar prescris

cefalee,
acufene,
fosfene,
vertij,
astenie,

Sa-i administrez
medicatia prescrisa de
medic

oboseala,
inapetenta

Sa-i asigur mentinerea

unei igiene corporale
corespunzatoare
Sa-i efectuez examene
paraclinice
Sa-i masor functiile
vitale si sa le
consemnez in foaia de
observatie.

Asigur mentinerea
unei bune respiratii
Pregatesc pacientul
pentru recoltarea
produselor biologice
penrtru examenele de
laborator
Masor functiile vitale
si le consemnez in
fisa.

58

Preductal MR, 35mg ,

1 cp / zi, p.o.
Carvedilol 12,5 mg
cp la 12 ore p.o.
Zocor,10 mg,
1cp / zi, seara
Fenobarbital 100 mg ,
1 cp / zi seara la
culcare
Recoltez produsele
biologice penrtu
examenele de laborator

Stare generala moderat alterata,

moderata dispnee,
cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala,
inapetenta

I = 170 cm
G = 79 kg
T = 36,8C
AV = 84 bat/min
TA = 170 / 90 mm Hg
Resp = 28 / min

Aport hidric = 1600 ml

Diureza
= 1700 ml
Scaun
= 1, normal
Varsaturi = 0

Hemograma si formula leucocitara:

Hb = 14,9 g%, Ht = 39%,
L = 5.900 /mm3 , N = 48%, M = 24% ,
limfocite = 26% , E = 2%
Calcemie = 9,23 mg%,
glicemie = 80 mg%,
proteinemie = 6,8mg%,
VSH = 12/18 mm/h,
fibrinogen =220 mg%,
IDR la PPD = negativ,
colesterol = 380 mg%,
HDL colesterol = 84 mg%
Lipide = 720 mg%
trigliceride = 385 mguree = 25 mg%,
acid uric 2,18 mg%,
creatinina = 70 mg%,
TGP = 10 ui,

TGO = 17ui.
examen sumar de urina = volum urinar
= 1800 ml, aspect limpede, densitate
1030, pH acid, glucoza absent,
albumina absent, sediment urinar in
limite normale,

09. 01.
2015

Mentine aceeasi
stare

Sa-i asigur mentinerea

unei bune respiratii
prin adoptarea unei
pozitii adecvate in pat

generala

Ajut pacientul sa
adopte o pozitie
adecvata in pat
pentru ameliorarea
respiratiei

Sa-i asigur regimul

59

Administrez
Lisinopril, 5 mg. ,
1 cp / zi, dimineata

Mentine aceeasi stare

generala modificata,
cefalee, acufene, fosfene,

modificata

alimentar prescris

cefalee,

Sa-i administrez
medicatia prescrisa de
medic

acufene,
fosfene,
vertij,
astenie,
oboseala,

Sa-i asigur mentinerea

unei igiene corporale
corespunzatoare
Sa-i masor functiile
vitale si le consemnez
in foaia de observatie.

Ajut pacientul sa isi

faca igiena
personala.
Asigur regimul
alimentar prescris
Masor functiile vitale
si le consemnez in
fisa.
Pregatesc pacientul
pentru examenul
EKG

inapetenta.
Masor functiile vitale
si le consemnez in
fisa.

10. 01.
2015

Stare
generala
ameliorata,
moderata cefalee,

Sa comunic cu
pacientul si sa incerc
sa il ajut sa
depaseasca stresul
cauzat de internare.
Sa-i asigur mentinerea
unei bune respiratii

Comunic cu pacientul
si incerc sa il ajut sa
depaseasca stresul
cauzat de internare.
Ajut pacientul sa isi
faca igiena
personala.
60

Spironolactona 25 mg ,
1 cp / zi p.o.

vertij, astenie, oboseala,

inapetenta

Preductal MR, 35mg ,

1 cp / zi, p.o.

I = 170 cm
G = 79 kg
T = 36,7C
AV = 80 bat/min
TA = 160 / 85 mm Hg
Resp = 23 / min

Aport hidric = 1600 ml

Diureza
= 1600 ml
Scaun
= 1, normal
Varsaturi = 0

Carvedilol 12,5 mg
cp la 12 ore p.o.
Zocor,10 mg,
1cp / zi, seara
Fenobarbital 100 mg ,
1 cp / zi seara la
culcare
Conduc pacientul
pentru examenul EKG.

EKG = ritm sinusal, regulat, tahicardic,

AV = 84 bat/min, ax electric deviat la
stanga, sunt prezente semne de
hipertrofie ventriculara stanga.

Administrez
Lisinopril, 5 mg. ,
1 cp / zi, dimineata
Spironolactona 25 mg ,
1 cp / zi p.o.

Stare generala ameliorata,

moderata cefalee,
nu mai acuza acufene,
vertij mult diminuat,

nu mai acuza
acufene,
vertij mult diminuat,
moderata astenie,
oboseala,
apetit capricios.

Sa-i asigur regimul

alimentar prescris

Asigur regimul
alimentar prescris

Preductal MR, 35mg ,

1 cp / zi, p.o.

Sa-i administrez
medicatia prescrisa de
medic

Explic pacientului
necesitatea efectuarii
tratamentului de
lunga durata in
vederea mentinerii
valorilor tensionale in
limite normale pentru
prevenirea instalarii
complcatiilor
cardiace, renale,
vasculare, cerebrale
si oculare.

Carvedilol 12,5 mg
cp la 12 ore p.o.

Sa-i asigur mentinerea

unei igiene corporale
corespunzatoare
Sa ajut pacientul sa
inteleaga necesitatea
efectuarii tratamentului
de lunga durata in
vederea mentinerii
valorilor tensionale in
limite normale

Zocor,10 mg,
1cp / zi, seara
Fenobarbital 100 mg ,
1 cp / zi seara la
culcare

moderata astenie, oboseala,

apetit capricios.

I = 170 cm
G = 79 kg
T = 36,8C
AV = 78 bat/min
TA = 150 / 80 mm Hg
Resp = 21 / min

Aport hidric = 1800 ml

Diureza
= 1600 ml
Scaun
= 1, normal
Varsaturi = 0

IDR la PPD = negativ

Masor functiile vitale

si le consemnez in
fisa.

Sa-i masor functiile

vitale si le consemnez
in foaia de observatie.

11. 01.
2015

Stare

Sa-i asigur mentinerea

unei bune respiratii

generala
buna,
moderata cefalee,
nu mai acuza

Sa-i asigur regimul

alimentar prescris
Sa-i administrez
medicatia prescrisa de
medic

Comunic cu pacientul
si incerc sa il ajut sa
depaseasca stresul
cauzat de internare.

Administrez

Ajut pacientul sa isi

faca igiena
personala.

Spironolactona 25 mg ,
1 cp / zi p.o.

Lisinopril, 5 mg. ,
1 cp / zi, dimineata

Preductal MR, 35mg ,

1 cp / zi, p.o.
61

Stare generala ameliorata,

moderata cefalee,
nu mai acuza acufene,
vertij mult diminuat,
moderata astenie, oboseala,

acufene,
vertij mult diminuat,
moderata astenie si
oboseala,
apetit reluat.

12. 01.
2015

Stare

Sa-i asigur mentinerea

unei igiene corporale
corespunzatoare
Sa explic pacientului
necesitatea respectarii
unui regim alimentar in
vederea mentinerii
valorilor tensionale in
limite normale pentru
prevenirea instalarii
complcatiilor .

Explic pacientului
necesitatea
respectarii unui regim
alimentar in vederea
mentinerii valorilor
tensionale in limite
normale pentru
prevenirea instalarii
complcatiilor .

Sa-i masor functiile

vitale si le consemnez
in foaia de observatie

Masor functiile vitale

si le consemnez in
fisa.

Sa-i asigur mentinerea

unei bune respiratii

Ajut pacientul sa isi

faca igiena
personala.

generala
buna,
discreta cefalee,
nu mai acuza
acufene,

Asigur regimul
alimentar prescris

Sa-i asigur regimul

alimentar prescris
Sa-i administrez
medicatia prescrisa de
medic
Sa-i asigur mentinerea
unei igiene corporale

Asigur regimul
alimentar prescris
Instruiesc pacientul in
privinta factorilor de
risc in bolile cardiace.
Masor functiile vitale
62

apetit capricios.
Carvedilol 12,5 mg
cp la 12 ore p.o.
Zocor,10 mg,
1cp / zi, seara
Fenobarbital 100 mg ,
1 cp / zi seara la
culcare

I = 170 cm
G = 79 kg
T = 36,6C
AV = 77 bat/min
TA = 140 / 70 mm Hg
Resp = 18 / min

Aport hidric = 1700 ml

Diureza
= 1600 ml
Scaun
= 1, normal
Varsaturi = 0

Administrez
Lisinopril, 5 mg. ,
1 cp / zi, dimineata
Spironolactona 25 mg ,
1 cp / zi p.o.
Preductal MR, 35mg ,
1 cp / zi, p.o.

Stare generala buna,

discreta cefalee,
nu mai acuza acufene,
vertij mult diminuat,
moderata astenie, oboseala,
apetit reluat.

vertij mult diminuat,

corespunzatoare

moderata astenie si

Sa-i masor functiile

vitale si le consemnez
in foaia de observatie

oboseala,

si le consemnez in
fisa.

Zocor,10 mg,
1cp / zi, seara

apetit reluat.

13.01.
2015

Stare

Fenobarbital 100 mg ,
1 cp / zi seara la
culcare

Sa-i asigur mentinerea

unei bune respiratii

generala
buna,
discreta cefalee,
nu mai acuza
acufene,
vertij mult diminuat,

Carvedilol 12,5 mg
cp la 12 ore p.o.

Sa-i asigur regimul

alimentar prescris
Sa-i administrez
medicatia prescrisa de
medic
Sa-i asigur mentinerea
unei igiene corporale
corespunzatoare

Ajut pacientul sa isi

faca igiena
personala.
Asigur regimul
alimentar prescris
Instruiesc pacientul in
privinta factorilor de
risc in bolile cardiace.
Explic pacientului
necesitatea
respectarii unui regim
63

I = 170 cm
G = 79 kg
T = 36,6C
AV = 77 bat/min
TA = 140 / 70 mm Hg
Resp = 19 / min

Aport hidric = 1600 ml

Diureza
= 1500 ml
Scaun
= 1, normal
Varsaturi = 0

Administrez
Lisinopril, 5 mg. ,
1 cp / zi, dimineata
Spironolactona 25 mg ,
1 cp / zi p.o.
Preductal MR, 35mg ,
1 cp / zi, p.o.
Carvedilol 12,5 mg
cp la 12 ore p.o.

Stare generala buna,

discreta cefalee,
nu mai acuza acufene,
vertij mult diminuat,
moderata astenie, oboseala,
apetit reluat.

moderata astenie si
oboseala,
apetit reluat.

Sa explic pacientului
necesitatea respectarii
unui regim alimentar in
vederea mentinerii
valorilor tensionale in
limite normale pentru
prevenirea instalarii
complcatiilor .
Sa-i masor functiile
vitale si le consemnez
in foaia de observatie

alimentar in vederea
mentinerii valorilor
tensionale in limite
normale pentru
prevenirea instalarii
complcatiilor .
Masor functiile vitale
si
le consemnez in fisa.

Zocor,10 mg,
1cp / zi, seara
Fenobarbital 100 mg ,
1 cp / zi seara la
culcare

I = 170 cm
G = 79 kg
T = 36,6C
AV = 78 bat/min
TA = 135 / 75 mm Hg
Resp = 20 / min

Aport hidric = 1700 ml

Diureza
= 1700 ml
Scaun
= 1, normal
Varsaturi = 0

Evolutia este favorabila, se externeaza la 14.01. 2015, 1, 2, 3, 4, = ameliorat, cu recomandarile:

tratament conform Rp.,
alimentatie diversificata, cu dieta hipocalorica, hiposodata, bogata in alimente ce contin fier si vitamine,
interzicerea fumatului
interzicerea consumului de alcool.
interzicerea consumului de cafea
regim echilibrat de viata, cu respectarea orelor de odihna
evitarea sedentarismului
control si tratament stomatologic
dispensarizare prin cabinetul medicului de familie
se inmaneaza scrisoarea medicala catre medicul de familie
64

65

FOAIE DE TEMPERATURA ADULTI

Nume

Data
Zile de boala
Resp
T.A.

Prenume

Puls

35

300

160

41

30

250

140

40

25

200

120

39

20

150

100

38

15

100

80

37

10

50

60

36

Lichide ingerate
Diureza
Scaune

13.02
1
D S

14.02
2
D S

Anul

15.02
3
D S

2015

16.02
4
D S

17.02
5
D S

Luna

18.02
6
D S

01

19.02
7
D S

66

20.02
8
D S

Nr. foii de observatie

21.02
9
D S

22.02
10
D S

87

Nr.salon

Nr.pat 3

Dieta

67

MASURAREA PULSULUI
Scop
evaluarea functiei cardiovasculare.
Elemente de apreciat
ritmicitate;
frecventa;
celeritate;
amplitudine.
Locul de masurare
oricare artera accesibila palparii si care poate fi comprimata pe un plan
osos: artera radiala, femurala, humerala, carotida, temporala superficiala, pedioasa.
Materiale necesare
ceas cu secundar;
creion rosu sau pix cu mina rosie.
Interventiile asistentei
pregatirea psihica a pacientului;
asigurarea repausului fizic si psihic 10-15 min;
spalarea pe maini;
reperarea arterei;
fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei;
exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu varful degetelor;
numararea pulsatiilor timp de 1 min;
consemnarea valorii obtinute printr-un punct pe foaia de temperatura,
tinand cont ca fiecare linie orizontala a foii reprezinta 4 pulsatii;
unirea valorii prezente cu cea anterioara cu o linie, pentru obtinerea
curbei;
consemnarea in alte documente medicale a valorii obtinute si a
caracteristicilor pulsului.

68

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA TIRGOVISTE

SECTIA CARDIOLOGIE
DOSAR DE INGRIJIRE

DATE DE IDENTIFICARE
Numele
U
Varsta
59 ani
Domiciliul:
Strada
Judetul
Dambovita

Prenumele
Sex
Localitatea
Nr.

P
M
Raciu

DATE DESPRE SPITALIZARE

1.Data internarii:
anul 2015
luna I
ziua 13
ora 8.00
2.Data externarii:
anul 2015
luna I
ziua 19
ora 12:30
3.Motivele internarii: stare generala modificata, moderata dispnee de efort, tuse cu
expectoratie seromucoasa, frecvent matinala, cefalee predominant occipitala,
acufene, fosfene, vertij nesistematizat, astenie, oboseala.
4.Diagnosticul la internare: 1. Insuficienta cardiaca clasa II NYHA
2. HTA esentiala stadiul II
3. Dislipidemie
SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA
Situatia familiala:
casatorit
Situatia sociala:
Conditii de locuit:
modeste

Nr. copii:
Profesia:

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

Nume: U.C. (frate)
Adresa: Raciu
Nume: U.P. (frate)
Adresa: Raciu

agricultor

Telefon
Telefon

ANTECEDENTE
1.Heredo-colaterale: neaga luesul, hepatita, SIDA , T.B.C.si bolile pulmonare
cronice in familie
2. Personale fiziologice: fara importanta
3. Personale patologice: HTA diagnosticata in urma cu 3 ani pentru care face
tratament intermitent si nu respecta regimul igienodietetic
4.Factori de risc legati de modul de viata: fumator a peste 20 tigarete zilnic,
consuma alcool in cantitate mare, duce regim dezechilibrat de viata, consuma
grasimi animale in cantitate mare, consuma alimente conservate prin sarare.
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Bolnav de sex masculin in varsta de 59 ani, cu stare generala usor modificata,
stare de constienta pastrata, T=36,9C, G= 68 Kg, I = 160 cm
Se interneaza in sectia de Cardiologie a Spitalului judetean de Urgenta
Targoviste la data de 13.01.2015 pentru : stare generala modificata, moderata
dispnee de efort, tuse cu expectoratie mucoasa, frecvent matinala, cefalee
69

predominant occipitala, acufene, fosfene, vertij nesistematizat, astenie, oboseala.

Din afirmatiile bolnavului rezulta ca primele semne au aparut in urma cu o
saptamana, cand bolnavul a acuzat stare generala moderat alterata, cefalee,
acufene, fosfene, vertij si astenie.
Nu se adreseaza medicului de familie, fumeaza in continuare peste 20 tigarete
zilnic, consuma alcool in cantitate mare, duce regim dezechilibrat de viata, consuma
alimente conservate prin sarare.
In cursul zilei de ieri simptomatologia se accentueaza, apare dispneea, tusea
se accentueaza, semne ce alarmeaza bolnavul, care se prezinta la medicul de
familie si i se recomanda internarea
PRESCRIPTII MEDICALE
1.Tratament:
Enap 10 mg, cp.x 2 /zi
Nebivolol 5 mg, 2,5 mg/zi
Aspenter 75 mg, 1 cp/zi
Spironolactona 25 mg, 1 cp/zi
Crestor 10mg, 1 cp./ zi
Preductal MR 35 mg, 3 cp. / zi
ACC 600mg, 1 cp / zi
2.Examinari: hemoleucograma, examen sumar de urina, calcemie, glicemie,
proteinemie, colesterol, HDLcolesterol, trigliceride, lipide, uree, acid uric, creatinina,
sideremie, TGP, TGO, VSH, fibrinogen, IDR la PPD, Rx. pulmonar, EKG, examen
fund de ochi.
3.Regim: regim hipocaloric, hipolipidic, bogat in vegetale si vitamine, hiposodat.
OBSERVARE INITIALA
Situatia la internare:
Inaltime:
160 cm
Greutate:
68 kg
T.A.:
200 /110 mm Hg
Puls
86/min
Temperatura: 36.9 C
Respiratie:
29/min
Vaz:
normal
Auz:
normal
EXAMEN FIZIC LA INTERNARE
Bolnav de sex masculin in varsta de 59 ani, cu stare generala usor modificata,
stare de constienta pastrata, T=36,9 C, I = 160 cm, G= 68 Kg, se interneaza in
sectia de Cardiologie a Spitalului judetean de Urgenta Targoviste la data de
13.01.2015 pentru : stare generala modificata, moderata dispnee de efort, tuse cu
expectoratie mucoasa, frecvent matinala, cefalee predominant occipitala, acufene,
fosfene, vertij nesistematizat, astenie, oboseala.
Tegumente si mucoase : umede, congestie faciala, elasticitate pastrata, integre.
Tesut celular subcutanat : reprezentat in exces, depozite importante de
grasime dispuse predominant pe abdomen.
Sistem limfoganglionar : ganglioni superficiali nepalpabili.
Sistem osteo articular : integru, articulatii mobile, nedureroase la miscarile
active si pasive.
Sistem muscular : normal reprezentat, tonus muscular normal, forta musculara
70

normala.
Aparat respirator: tuse cu expectoratie mucoasa, frecvent matinala, cai
respiratorii superioare libere, permeabile, torace normal conformat, ampliatii
respiratorii simetrice bilateral, sonoritate pulmonara in limite fiziologice, stetacustic
murmur vezicular prezent, se percep raluri romflante, nr. respiratii = 29 / min.
Aparat cardio-vascular : aria precordiala de aspect normal, aria matitatii
cardiace moderat marita, soc apexian in spatiul VI i.c. stang la 1 cm in afara liniei
medioclaviculare, zgomote cardiace ritmice AV = 88 / min ; nu se percep sufluri, puls
= 88 / min. TA = 200/110 mmHg
Aparat digestiv : apetit diminuat, cavitate bucala normal conformata, carii
dentare multiple, abdomen marit de volum prin depozite de grasime, mobil cu
miscarile respiratorii, ficat cu limita superioara in spatiul V i.c. drept si limita inferioara
la limita rebordului costal stang, splina nepalpabila, scaun de aspect normal.
Aparat uro-genital : mictiuni fiziologice, loji renale nedureroase la palpare,
rinichi nepalpabili, manevra Giordano negativa bilateral, organe genitale externe de
aspect normal.
Sistem nervos si organe de simt : acuza cefalee, acufene, fosfene, vertij,
astenie, oboseala. Sensibilitate, motilitate, reflexivitate in limite normale, nu sunt
semne de iritatie meningeala
NEVOI FUNDAMENTALE
1.A respira:
2.A manca, a bea:
3.A elimina:
4.A se misca:
5.A dormi, a se odihni:
6.A se imbraca, a se dezbraca:
7.A-si mentine temperatura in
limite normale:
8.A fi curat, a-si proteja
tegumentele:
9.A evita pericolele:
10.A comunica:
11.A-si pratica religia:
12.A se recrea:
13.A fi util:
14.A invata sa-si mentina
sanatatea:
Alergic la:
nu
ASPECTE PSIHOLOGICE
1.Starea de constienta:
2.Comportament:
3.Mod de internare:
4.Particularitati:

dependenta, moderata dispnee, tuse cu

expectoratie mucoasa, frecvent matinala
dependenta, apetit diminuat
dependenta, tuse cu expectoratie mucoasa,
frecvent matinala
dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala
dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala
Independenta
independenta
dependenta, isi realizeaza cu dificultate igiena
corporala
dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala
dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala
Independent
dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala
dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala
dependenta, necesita educatie pentru sanatate

normala
astenic, anxios
singur
da
71

salvare

familia

altii

ASPECTE SOCIOLOGICE
Mod de viata:
singur
da
de familie
altul
Mediul (habitat): rural
da
urban
Ocupatii, loisiruri:
crescator de vite
Particularitati:
Probleme sociale: castiga existenta in conditii deosebit de grele de viata
INTERPRETAREA DATELOR
Din cele 14 nevoi fundamentale, 11 sunt de dependenta si 3 de independent
POSIBILITATI DE EVOLUTIE
1.Vindecare:
2.Stabilizare, ameliorare:
1. Da 2. DA 3. DA
3.Agravare:
4.Deces:
OBIECTIVE DE INGRIJIRE
1.Obiective globale Echipa de ingrijire medicala are ca obiective globale acordarea de
ingrijiri generale si specifice in scopul ajutarii bolnavului sa-si recapete autonomia.
2.Obiective specific
sa-i asigur confort fizic, pat cu lenjerie de pat si corp curata
sa-i asigur confort psihic si sa comunic cu pacientul pentru a depasi stresul
provocat de internare
sa-i asigur un regim igieno-dietetic corespunzator starii clinice
sa-i asigur efectuarea igienei corporale
sa-i asigur efectuarea investigatiilor paraclinice prescrise
sa-i efectuez recoltarea produselor biologice pentru examenele paraclinice
sa-i administrez corect tratamentul prescris
sa-i monitorizez functiile vitale si sa le consemnez in foaia de observatie
sa efectuez educatie sanitara privind imbolnavirile cardiace si pulmonare
COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL
In aproximativ 7 zile pacientul sa fie externat cu stare generala buna, ameliorat.
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII
Internarea in spital
Recoltarea analizelor
Externarea din spital
EPICRIZA, RECOMANDARI LA EXTERNARE
Bolnav de sex masculin, in varsta de 59 ani se interneaza in Sectia de
Cardiologie a Spitalului Judetean de Urgenta Targoviste la data de 13.01.2015
pentru: stare generala modificata, moderata dispnee de efort, tuse cu expectoratie
mucoasa, frecvent matinala, cefalee predominant occipitala, acufene, fosfene, vertij
nesistematizat, astenie, oboseala.
Din afirmatiile bolnavului rezulta ca primele semne au aparut in urma cu o
saptamana, cand bolnavul a acuzat stare generala moderat alterata, cefalee,
acufene, fosfene, vertij si astenie.

72

Nu se adreseaza medicului de familie, fumeaza in continuare peste 20 tigarete

zilnic, consuma alcool in cantitate mare, duce regim dezechilibrat de viata, consuma
alimente conservate prin sarare.
In cursul zilei de ieri simptomatologia se accentueaza, apare dispnee,
semn ce alarmeaza bolnavul, care se prezinta la medicul de familie care ii
recomanda internarea
Se efectueaza tratament cu:
Enap 10 mg, cp.x 2 /zi
Nebivolol 5 mg, 2,5 mg/zi
Aspenter 75 mg, 1 cp/zi
Spironolactona 25 mg, 1 cp/zi
Crestor 10 mg, 1 cp./ zi
Preductal MR 35 mg, 3 cp. / zi
ACC 600mg, 1 cp / zi
Se efectueaza urmatoarele investigatii:
Hemograma si formula leucocitara: Hb = 13,6 g%, Ht = 37%,
L = 5.500 /mm3 , N = 46%, M = 26% , limfocite = 26% , E = 2%
Calcemie = 9,30 mg%,
glicemie = 85 mg%,
proteinemie = 6,9mg%,
VSH = 10/14 mm,
fibrinogen =260 mg%,
IDR la PPD = negative
colesterol = 280 mg%,
HDL colesterol = 97 mg%
trigliceride = 360 mg%,
lipide = 790 mg%
uree = 24 mg%,
acid uric 4,18 mg%,
creatinina = 72 mg%,
TGP = 14 ui,
TGO = 27ui.
examen sumar de urina = volum urinar = 1700 ml, aspect limpede, densitate
1028, pH acid, glucoza absent, albumina absent, sediment urinar in limite normale,
Radiografie toraco - pulmonara; imagine pulmonara in limite normale , cord
de dimensiuni usor marite, cu arcul inferior sting bombat.
EKG = ritm sinusal, regulat, tahicardic, AV = 88 bat/min, ax electric deviat la
stanga, sunt prezente semne de hipertrofie ventriculara stanga.
Examen fund ochi: fund ochi gr. III
Evolutia este favorabila, se externeaza 1, 2,3, = ameliorat, cu recomandarile:
tratament conform Rp.,
alimentatie diversificata, cu dieta hipocalorica, hiposodata
interzicerea fumatului
interzicerea consumului de alcool.
tratament stomatologic
regim echilibrat de viata, cu respectarea orelor de odihna
dispensarizare prin cabinetul medicului de familie
73

se inmaneaza scrisoarea medicala catre medicul de familie

MOD DE EXTERNARE
Mod de externare:
Mijloc de transport:

singur
salvare

da

cu familia

74

altul

DATA
13.01.
2015

PROBLEMA
BOLNAVULUI
Stare generala
modificata,
moderata dispnee
de

OBIECTIVE DE
INGRIJIRE
Sa-i asigur confortul
psihic si fizic si sa ajut
bolnavul sa
depaseasca stresul
provocat de internare
Sa-i asigur regimul
alimentar prescris

efort,
tuse cu expectoratie
mucoasa,
frecvent matinala,
cefalee,
acufene,
fosfene,

Sa-i asigur mentinerea

unei bune respiratii
Sa-i administrez
medicatia prescrisa de
medic
Sa-i asigur mentinerea
unei igiene corporale
corespunzatoare
Sa-i efectuez examene
paraclinice

vertij,
astenie,

Sa masor functiile
vitale si sa le
consemnez in fisa.

oboseala.

INTERVENTII
AUTONOME
DELEGATE
Ajut pacientul sa se
Administrez
instaleze in salon.
Enap 10 mg,
Comunic cu pacientul cp.x 2 /zi
si incerc sa il ajut sa
depaseasca stresul
Spironolactona 25 mg,
cauzat de internare.
1 cp / zi
Asigur mentinerea
unei bune respiratii
prin adoptarea unei
pozitii favorabile in
pat.
Ajut pacientul sa isi
faca igiena
personala.
Asigur regimul
alimentar prescris
Pregatesc pacientul
pentru ex. radiologic
Masor functiile vitale
si le consemnez in
fisa.

Nebivolol 5 mg,
cp./ zi
Crestor 10
mg,
1 cp./ zi
Preductal
MR 35 mg,
1 cp x 3/ zi
ACC 600 mg,
1 cp / zi
Aspenter 75 mg
1 cp / zi
Conduc pacientul la
examenul radiologic
Efectuez IDR la PPD.

14. 01.
2015

Stare generala

Sa-i asigur regimul

alimentar prescris

Comunic cu pacientul
si incerc sa il ajut sa
75

EVALUARE
Stare generala modificata,
moderata dispnee de efort,
tuse cu expectoratie mucoasa,
frecvent matinala,
cefalee, acufene, fosfene,
vertij,
astenie, oboseala.

I = 160 cm
G = 68 kg
T = 36,9C
AV = 86 bat/min
TA = 200 / 110 mm Hg
Resp = 29 / min

Aport hidric = 1600 ml

Diureza
= 1800 ml
Scaun
=1, normal
Varsatura
=0

Radiografie toraco pulmonara

imagine pulmonara in limite normale ,
cord de dimensiuni usor marite, cu arcul
inferior sting bombat.

modificata,
moderata dispnee
de
efort,
tuse cu expectoratie
mucoasa,
frecvent matinala,

Sa-i asigur mentinerea

unei bune respiratii
Sa-i administrez
medicatia prescrisa de
medic
Sa-i asigur mentinerea
unei igiene corporale
corespunzatoare
Sa-i efectuez examene
paraclinice

cefalee,
acufene,
fosfene,
vertij,

Sa-i masor functiile

vitale si sa le
consemnez in foaia de
observatie.

depaseasca stresul
cauzat de internare.
Ajut pacientul sa isi
faca igiena
personala.
Asigur regimul
alimentar prescris
Hidratez pacientul in
vederea mentinerii
unei temperaturi
optime si in vederea
fluidifierii secretiilor
bronsice
Pregatesc pacientul
pentru recoltarea
produselor biologice
pentru examenele de
laborator

astenie,
oboseala.

Masor functiile vitale

si le consemnez in
fisa.

76

Administrez
Enap 10 mg,
cp.x 2 /zi
Spironolactona 25 mg,
1 cp / zi
Nebivolol 5 mg,
cp./ zi
Crestor 10
mg,
1 cp./ zi
Preductal
MR 35 mg,
1 cp x 3/ zi
ACC 600 mg,
1 cp / zi
Aspenter 75 mg
1 cp / zi
Recoltez produsele
biologice penrtu
examenele de laborator

Stare generala modificata,

moderata dispnee de efort,
tuse cu expectoratie mucoasa, frecvent
matinala, cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala.

I = 160 cm
G = 68 kg
T = 36,7C
AV = 82 bat/min
TA = 180 / 90 mm Hg
Resp = 25 / min

Aport hidric = 1500 ml

Diureza
= 1700 ml
Scaun
=1, normal
Varsatura
=0

Hemograma si formula leucocitara:

Hb = 13,6 g%, Ht = 37%,
L = 5.500 /mm3 , N = 46%, M = 26% ,
limfocite = 26% , E = 2%
Calcemie = 9,30 mg%,
glicemie = 85 mg%,
proteinemie = 6,9mg%,
VSH = 10/14 mm,
fibrinogen =260 mg%,
IDR la PPD = negativ,
colesterol = 280 mg%,
HDL colesterol = 97mg%
trigliceride = 360 mg%,
lipide = 790 mg%
uree = 24 mg%,
acid uric 4,18 mg%,
creatinina = 72 mg%,

TGP = 14 ui,
TGO = 27ui.
Examen sumar de urina =
volum urinar = 1700 ml, aspect limpede,
densitate 1028, pH acid, glucoza
absent, albumina absent, sediment
urinar in limite normale

15. 01.
2015

Mentine aceeasi

Sa-i asigur mentinerea

unei bune respiratii

stare
generala

Sa-i asigur regimul

alimentar prescris

Comunic cu pacientul
si incerc sa il ajut sa
depaseasca stresul
cauzat de internare.
Administrez
Ajut pacientul sa isi
77

Mentine aceeasi stare generala

modificata
moderata dispnee de efort,

modificata
moderata dispnee
de
efort,
tuse cu expectoratie
mucoasa,

Sa-i administrez
medicatia prescrisa de
medic
Sa-i asigur mentinerea
unei igiene corporale
corespunzatoare
Sa-i masor functiile
vitale si le consemnez
in foaia de observatie.

cefalee,
acufene,
fosfene,

faca igiena
personala.

Enap 10 mg,
cp.x 2 /zi

Asigur regimul
alimentar prescris

Spironolactona 25 mg,
1 cp / zi

Asigur regimul
alimentar prescris

Nebivolol 5 mg,
cp./ zi

Hidratez pacientul in
vederea mentinerii
unei temperaturi
optime si in vederea
fluidifierii secretiilor
bronsice
Pregatesc pacientul
pentru examenul
EKG

vertij,
astenie,

Masor functiile vitale

si le consemnez in
fisa.

oboseala.

Crestor 10
mg,
1 cp./ zi
Preductal
MR 35 mg,
1 cp x 3/ zi
ACC 600 mg,
1 cp / zi
Aspenter 75 mg
1 cp / zi

tuse cu expectoratie mucoasa,

cefalee, acufene, fosfene, vertij,
astenie, oboseala.

I = 160 cm
G = 68 kg
T = 36,6C
AV = 80 bat/min
TA = 170 / 90 mm Hg
Resp = 22 / min

Aport hidric = 1700 ml

Diureza
= 1800 ml
Scaun
=1, normal
Varsatura
=0

EKG = ritm sinusal, regulat, tahicardic,

AV = 88 bat/min, ax electric deviat la
stanga, sunt prezente semne de
hipertrofie ventriculara stanga, indice
Sokolow Lion = 47mm.

Conduc pacientul
pentru examenul EKG

16. 01.
2015

Stare
generala
ameliorata,
moderata dispnee

Sa-i asigur mentinerea

temperaturii in limite
normale
Sa-i asigur mentinerea
unei bune hidratari
pentru fluidifierea
secretiilor pulmonare

Comunic cu pacientul
si incerc sa il ajut sa
depaseasca stresul
cauzat de internare.
Ajut pacientul sa isi
faca igiena
personala.
78

Administrez

Stare generala ameliorata,

moderata dispnee de efort,
tuse rara cu expectoratie mucoasa,
moderata cefalee,

de
efort,
tuse rara cu
expectoratie
mucoasa,
moderata cefalee,
vertij diminuat,
astenie,

Sa-i asigur regimul

alimentar prescris
Sa-i administrez
medicatia prescrisa de
medic
Sa-i asigur mentinerea
unei igiene corporale
corespunzatoare
Sa-i masor functiile
vitale si le consemnez
in foaia de observatie.

Enap 10 mg,
cp.x 2 /zi

vertij diminuat,
astenie, oboseala.

Hidratez bolnavul
pentru fluidifierea
secretiilor pulmonare

Spironolactona 25 mg,
1 cp / zi

Asigur regimul
alimentar prescris

Nebivolol 5 mg,
cp./ zi

I = 160 cm
G = 68 kg
T = 36,9C
AV = 79 bat/min
TA = 160 / 80 mm Hg
Resp = 20 / min

Aport hidric = 1700 ml

Diureza
= 1700 ml
Scaun
=1, normal
Varsatura
=0

Pregatesc pacientul
pentru examenul
fundului de ochi
Masor functiile vitale
si le consemnez in
fisa.

oboseala.

Crestor 10
mg,
1 cp./ zi
Preductal
MR 35 mg,
1 cp x 3/ zi
ACC 600 mg,
1 cp / zi
Aspenter 75 mg
1 cp / zi

17. 01.
2015

Stare

Sa-i asigur mentinerea

unei bune respiratii

generala
buna,
18. 01.
2015

afebril
tuse rara cu

Sa-i asigur regimul

alimentar prescris
Sa-i administrez
medicatia prescrisa de
medic

Comunic cu pacientul
si incerc sa il ajut sa
depaseasca stresul
cauzat de internare.

Administrez
79

IDR la PPD = negativ

Conduc pacientul
pentru examenul
fundului de ochi

Ajut pacientul sa isi

faca igiena
personala.
Asigur regimul

Examen fund ochi:

fund ochi gr. III

Stare generala buna, afebril

tuse rara cu expectoratie redusa
cantitativ
fara dispnee, moderata cefalee,

expectoratie
redusa cantitativ
fara dispnee,
moderata cefalee,
vertij minim,
astenie,

Sa-i asigur mentinerea

unei igiene corporale
corespunzatoare
Sa explic pacientului
necesitatea respectarii
unui regim alimentar in
vederea mentinerii
valorilor tensionale in
limite normale pentru
prevenirea instalarii
complcatiilor .

oboseala.
apetent.

Sa-i masor functiile

vitale si le consemnez
in foaia de observatie

alimentar prescris
Explic pacientului
necesitatea
respectarii unui regim
alimentar in vederea
mentinerii valorilor
tensionale in limite
normale pentru
prevenirea instalarii
complcatiilor .
Masor functiile vitale
si le consemnez in
fisa.

Enap 10 mg,
cp.x 2 /zi

17.01.2015
Spironolactona 25 mg,
1 cp / zi
Nebivolol 5 mg,
cp./ zi
Crestor 10
mg,
1 cp./ zi
Preductal
MR 35 mg,
1 cp x 3/ zi
ACC 600 mg,
1 cp / zi
Aspenter 75 mg
1 cp / zi

Evolutia este favorabila, se externeaza la 19.01.2015, 1, 2, 3, = ameliorat, cu recomandarile:

80

vertij minim, astenie, oboseala. apetent

I = 160 cm
G = 68 kg
T = 36,8C
AV = 79 bat/min
TA = 140 / 70 mm Hg
Resp. = 21 / min

Aport hidric = 1700 ml

Diureza
= 1600 ml
Scaun
=1, normal
Varsatura
=0

18.01.2015
I = 160 cm
G = 68 kg
T = 36,6C
AV = 76 bat/min
TA = 140 / 75 mm Hg
Resp. = 20 / min

Aport hidric = 1600 ml

Diureza
= 1500 ml
Scaun
=1, normal
Varsatura
=0

tratament conform Rp.,

alimentatie diversificata, cu dieta hipocalorica, hiposodata
interzicerea fumatului
interzicerea consumului de alcool.
tratament stomatologic
regim echilibrat de viata, cu respectarea orelor de odihna
dispensarizare prin cabinetul medicului de familie
se inmaneaza scrisoarea medicala catre medicul de familie

81

FOAIE DE TEMPERATURA ADULTI

Nume

Data
Zile de boala
Resp
T.A.

Prenume

Puls

35

300

160

41

30

250

140

40

25

200

120

39

20

150

100

38

15

100

80

37

10

50

60

36

Lichide ingerate
Diureza
Scaune
Dieta

13.02
1
D S

14.02
2
D S

Anul 2015

15.02
3
D S

16.02
4
D S

Luna

17.02
5
D S

18.02
6
D S

01

19.02
7
D S

82

20.02
8
D S

Nr. foii de observatie

21.02
9
D S

22.02
10
D S

92

Nr.salon 4

Nr.pat 2

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORALA

Definitie
Calea orala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea putanduse resorbi la nivelul mucoasei bucale si a intestinului subtire sau gros.
Scop
Scopul administrarii este obtinerea efectelor locale sau generale ale medicamentelor.
Efecte locale:

favorizeaza cicatrizarea ulceratiilor mucoasei digestive ;

protejeaza mucoasa gastrointestinala ;

inlocuieste fermentii digestivi, secretia gastrica, in cazul lipsei acestora.

Efecte generale:

dezinfecteaza tubul digestiv ;

medicamentele administrate pe cale orala se resorb la nivelul mucoasei digestive,

patrund in sange si apoi actioneaza asupra unor organe, sisteme aparate (antibiotice,
vasodilatatoare, cardiotonice, sedative).
Contraindicatii

medicamentul este inactivat de secretiile digestive;

medicamentul prezinta proprietati iritante asupra mucoasei gastrice;

pacientul refuza medicamentele;

medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva ;

Forme de prezentare a mdicamentelor

Lichide:

solutii, mixturi, infuzii, tincturi, extracte, uleiuri, emulsii.

Solide:

pulberi, tablete, drajeuri, granule.

Tehnica administrarii
Pacientul este informat asupra efectelor urmarite prin administrarea medicamentului
respectiv si a eventualelor efecte secundare.
Avem nevoie de urmatoarele materiale: lingura/lingurita/pipeta/ sticla picuratoare/
pahar gradat/ ceasca/ si apa/ceai/lapte.
Lichidele sunt: siropuri, uleiuri, ape minerale, emulsii.
83

se masoara doza unica cu paharul sau ceasca de cafea;

mixturile, solutiile, emulsiile se masoara cu lingura sau lingurita;

tincturile, extractele se dozeaza cu pipeta sau sticla picuratoare;

Medicamentele lichide se pot dilua cu ceai, apa sau se administreaza ca atare, apoi
pacientul bea apa, ceai.
Solidele:

tabletele, drajeurile se asaza pe limba pacientului si se inghit ca atare

tabletele care se resorb la nivelul mucoasei bucale sublinguale si

anume nitroglicerina, se asaza sub limba

pulberile in capsule cerate se inmoaie inainte capsula in apa si se

asaza pe limba pentru a fi inghitita

granulele se masoara cu lingurita

unele pulberi se dizolva in apa, ceai, si apoi se administreaza sub

forma de solutii

Continutul unor instrumente cu care se administreaza medicamentele solide:

1 pahar cu apa = 200 ml solutie apoasa.

1 lingurita = 5 ml solutie apoasa ; = 4,5 ml uleioasa; = 6,5 ml sirop

1 lingura = 3 lingurite apa

20 picaturi = 1 g solutie apoasa.

60 picaturi = 1 g solutie alcoolica

40-45 picaturi = 1 g solutie uleioasa

1 lingurita rasa = 1,5 2,5 g

1 lingurita cu varf = 2,5 5 g

1 varf de cutit = 0,5 1 g

La pacienti inconstienti cu tulburari de deglutitie medicamentele se introduc cu

ajutorul unor sonde in stomac sau duoden.

Reorganizarea locului de munca
Instrumentele folosite se dezinfecteaza, se spala.

84

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA TIRGOVISTE

SECTIA CARDIOLOGIE
DOSAR DE INGRIJIRE
DATE DE IDENTIFICARE
Numele O
Varsta
57 ani
Domiciliul:
Strada
Judetul
Dambovita

Prenumele
Sex
Localitatea
Nr.

A
M
Targoviste

DATE DESPRE SPITALIZARE

1.Data internarii: anul 2015
luna I
ziua 20
ora 8.00
2.Data iesirii:
anul 2015
luna I
ziua 27
ora 12:30
3.Motivele internarii: stare generala moderat alterata, durere precordiala cu
caracter constrictiv cu iradiere in umarul sting si pe fata cubitala a membrului
superior sting aparuta in conditii de efort minim, palpitatii, dispnee, cefalee, acufene,
vertij, oboseala marcata.
4.Diagnosticul la internare: 1. Insuficienta cardiaca clasa II NYHA
2. HTA esentiala stadiul II
3. Angina pectorala
4. Obezitate
SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA
Situatia familiala:
casatorit
Situatia sociala:
buna
Conditii de locuit:
bune

Nr. copii:
2
Profesia: lucrator comercial

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

Nume: O.C., sotie,
Adresa: Targoviste
Nume: O.P., frate,
Adresa: Targoviste

Telefon
Telefon

ANTECEDENTE
1. Heredo-colaterale: neaga luesul, hepatita, SIDA , T.B.C.si bolile pulmonare
cronice in familie
2. Personale fiziologice: fara importanta
3. Personale patologice: HTA diagnosticata in urma cu 4 ani pentru care face
tratament intermitent si nu respecta regimul igienodietetic
4. Factori de risc legati de modul de viata: fumator a peste 15 tigarete zilnic,
consuma alcool in cantitate mare, duce regim dezechilibrat de viata, cu ture de
noapte, consuma grasimi animale in cantitate mare.
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Bolnav de sex masculin in varsta de 57 ani, cu stare generala usor modificata,
stare de constienta pastrata, T=36,7C, G= 98 Kg, I = 171 cm
Se interneaza in sectia de Cardiologie a Spitalului judetean de Urgenta
Tirgoviste la data de 20.01.2015 pentru : stare generala moderat alterata, durere
precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in umarul sting si pe fata cubitala a
membrului superior sting aparuta in conditii de effort minim, palpitatii, dispnee,
85

cefalee, acufene, vertij, oboseala marcata.

Din afirmatiile bolnavului rezulta ca primele semne au aparut in urma cu o
saptamana, cand bolnavul a acuzat stare generala moderat alterata, cefalee,
acufene, fosfene, vertij si astenie.
Nu se adreseaza medicului de familie, continua sa fumeze, consuma alcool in
cantitate mare, consuma cafea.
In cursul zilei de ieri simptomatologia se accentueaza, apare durere
precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in umarul sting si pe fata cubitala a
membrului superior sting aparuta in conditii de efort, semn ce alarmeaza bolnavul si
se prezinta la medicul de familie care ii recomanda internarea
PRESCRIPTII MEDICALE
1.Tratament:
Nitroglicerina 0,5 mg 1 tb sublingual, la nevoie
Prestarium
10 mg, cp./ zi
Spironolactona 25 mg, 1 cp./ zi
Sortis
10 mg, 1 cp./ zi
Maycor retard 20 mg, cp. x 2 / zi
Metoprolol 50 mg, 1cp x 2 / zi
Trombex 75mg, 1cp./zi
2.Examinari: hemoleucograma, examen sumar de urina, calcemie, glicemie,
proteinemie, colesterol, HDL colesterol, lipide, trigliceride, uree, acid uric, creatinina,
sideremie, TGP, TGO, VSH, fibrinogen, IDR la PPD, Rx. pulmonar, EKG, examen
fund de ochi.
3.Regim: regim hipocaloric, hiposodat.
OBSERVARE INITIALA
Situatia la internare:
Inaltime:
171 cm
Greutate:
98 kg
T.A.:
210 /100 mm Hg
Puls
88/min
Temperatura: 36.7 C
Respiratie: 27/min
Vaz:
normal
Auz:
normal
EXAMEN FIZIC LA INTERNARE
Bolnav de sex masculin in varsta de 57 ani, cu stare generala usor modificata,
stare de constienta pastrata, T=36,7 C, I = 171 cm, G= 98 Kg, se interneaza in
sectia de Cardiologie a Spitalului judetean de Urgenta Tirgoviste la data de
20.01.2015 pentru : stare generala moderat alterata, durere precordiala cu caracter
constrictiv cu iradiere in umarul sting si pe fata cubitala a membrului superior sting
aparuta in conditii de efort minim, palpitatii, dispnee, cefalee, acufene, vertij,
oboseala marcata.
Tegumente si mucoase : umede, elasticitate pastrata, integre, paloaree faciala.
Tesut celular subcutanat : reprezentat in exces.
Sistem limfoganglionar : ganglioni superficiali nepalpabili.
Sistem osteo articular : integru, articulatii mobile, nedureroase la miscarile
active si pasive.
Sistem muscular : normal reprezentat, tonus muscular normal, forta musculara
86

normala.
Aparat respirator: cai respiratorii superioare libere, permeabile, torace normal
conformat, ampliatii respiratorii simetrice bilateral, sonoritate pulmonara in limite
fiziologice, stetacustic murmur vezicular prezent, nu se percep raluri, nr. respiratii =
27 / min.
Aparat cardio-vascular : aria precordiala de aspect normal, aria matitatii
cardiace moderat marita, soc apexian in spatiul VI i.c. stang la 2 cm in afara liniei
medioclaviculare, zgomote cardiace ritmice AV = 88 / min ; nu se percep sufluri, puls
= 88 / min. TA = 210/100 mmHg. In cursul zilei de ieri a prezentat durere precordiala
cu caracter constrictiv cu iradiere in umarul sting si pe fata cubitala a membrului
superior sting aparuta in conditii de efort minim, durere care a cedat la sistarea
efortului.
Aparat digestiv : apetit diminuat, cavitate bucala normal conformata, abdomen
marit de volum prin depozite de grasime, mobil cu miscarile respiratorii, ficat cu limita
superioara in spatiul V i.c. dr. si limita inferioara la rebord,splina nepalpabila, scaun
de aspect normal.
Aparat uro-genital : mictiuni fiziologice, loji renale nedureroase la palpare,
rinichi nepalpabili, manevra Giordano negativa bilateral, organe genitale externe de
aspect normal.
Sistem nervos si organe de simt : acuza cefalee, acufene, fosfene, vertij,
astenie, oboseala. Sensibilitate, motilitate, reflexivitate in limite normale, nu sunt
semne de iritatie meningeala
NEVOI FUNDAMENTALE
1.A respira:
2.A manca, a bea:
3.A elimina:
4.A se misca:
5.A dormi, a se odihni:
6.A se imbraca, a se dezbraca:
7.A-si mentine temperatura in
limite normale:
8.A fi curat, a-si proteja
tegumentele:
9.A evita pericolele:
10.A comunica:
11.A-si pratica religia:
12.A se recrea:
13.A fi util:
14.A invata sa-si mentina
sanatatea:
Alergic la:
ASPECTE PSIHOLOGICE
1.Starea de constienta:
2.Comportament:
3.Mod de internare:
4.Particularitati:

dependenta, moderata dispnee,

dependenta, apetit diminuat
independenta,
dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala, durere precordiala.
dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala
independenta
independenta
dependenta, isi realizeaza cu dificultate
igiena corporala
dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala
dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala
independenta
dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala
dependenta, necesita educatie pentru sanatate
nu

normala
astenic, anxios
singur
salvare
87

familia

da

altii

ASPECTE SOCIOLOGICE
Mod de viata:
singur
Mediul (habitat): rural
Ocupatii, loisiruri:
Particularitati:
Probleme sociale:

de familie
urban
barman

da
da

altul

INTERPRETAREA DATELOR
Din cele 14 nevoi fundamentale, 10 sunt nevoi de dependenta si 4 de independenta
POSIBILITATI DE EVOLUTIE
1.Vindecare:
2.Stabilizare, ameliorare:
1. Da 2. DA 3. DA 4. DA
3.Agravare:
4.Deces:
OBIECTIVE DE INGRIJIRE
1.Obiective globale Echipa de ingrijire medicala are ca obiective globale acordarea de
ingrijiri generale si specifice in scopul ajutarii bolnavului sa-si recapete autonomia.
2.Obiective specific
sa-i asigur confort fizic, pat cu lenjerie de pat si corp curata
sa-i asigur confort psihic si sa comunic cu pacientul pentru a depasi stresul
provocat de internare
sa-i asigur un regim igieno-dietetic corespunzator starii clinice
sa-i asigur efectuarea igienei corporale
sa-i asigur efectuarea investigatiilor paraclinice prescrise
sa-i efectuez recoltarea produselor biologice pentru examenele paraclinice
sa-i administrez corect tratamentul prescris
sa-i monitorizez functiile vitale si sa le consemnez in foaia de observatie
sa efectuez educatie sanitara privind factorii de risc in imbolnavirile cardiace si
pulmonare
COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL
In aproximativ 7 zile pacientul sa fie externat cu stare generala buna, ameliorat.
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII
Internarea in spital
Recoltarea analizelor
Externarea din spital
EPICRIZA, RECOMANDARI LA EXTERNARE
Bolnav de sex masculin in varsta de 57 ani, cu stare generala usor
modificata, stare de constienta pastrata, T=36,7 C, I = 171 cm, G= 98 Kg, se
interneaza in sectia de Cardiologie a Spitalului judetean de Urgenta Tirgoviste la data
de 20.01.2015 pentru : stare generala moderat alterata, durere precordiala cu
caracter constrictiv cu iradiere in umarul sting si pe fata cubitala a membrului superior
sting aparuta in conditii de efort minim, palpitatii, dispnee, cefalee, acufene, vertij,
oboseala marcata.
Din examenul clinic pe aparate si sisteme retinem:
Tesut celular subcutanat : reprezentat in exces.
88

Aparat cardio-vascular : aria precordiala de aspect normal, aria matitatii

cardiace moderat marita, soc apexian in spatiul VI i.c. stang la 2 cm in afara liniei
medioclaviculare, zgomote cardiace ritmice AV = 88 / min ; nu se percep sufluri, puls
= 88 / min. TA = 210/100 mmHg. In cursul zilei de ieri a prezentat durere precordiala
cu caracter constrictiv cu iradiere in umarul sting si pe fata cubitala a membrului
superior sting aparuta in conditii de efort, durere care a cedat la sistarea efortului.
S-au efectuat urmatoarele investigatii:
Hemograma si formula leucocitara: Hb = 13,6 g%, Ht = 37%,
L = 5.500 /mm3 , N = 46%, M = 26% , limfocite = 26% , E = 2%
Calcemie = 9,30 mg%,
glicemie = 85 mg%,
proteinemie = 6,9mg%,
VSH = 10/14 mm,
fibrinogen =260 mg%,
IDR la PPD = negativ,
colesterol = 340 mg%, HDL colesterol = 88 mg%
Lipide = 690 mg%, trigliceride = 380 mg%,
uree = 24 mg%, creatinina = 72 mg%, acid uric 4,18 mg%,
TGP = 14 ui,
TGO = 27ui.
examen sumar de urina = volum urinar = 1700 ml, aspect limpede, densitate
1028, pH acid, glucoza absent, albumina absent, sediment urinar in limite normale.
Radiografie toraco - pulmonara; imagine pulmonara in limite normale , cord
de dimensiuni usor marite, cu arcul inferior sting bombat.
EKG = ritm sinusal, regulat, tahicardic, AV = 88 bat/min, ax electric deviat la
stanga, sunt prezente semne de hipertrofie ventriculara stanga si tulburari de
repolarizare ventriculara.
Evolutia este favorabila, se externeaza 1, 2, 3 = ameliorat, cu recomandarile:
tratament conform Rp.,
alimentatie diversificata, cu dieta hipocalorica, hiposodata
interzicerea fumatului
interzicerea consumului de alcool.
regim echilibrat de viata, cu respectarea orelor de odihna
dispensarizare prin cabinetul medicului de familie
se inmaneaza scrisoarea medicala catre medicul de familie
MOD DE EXTERNARE
Mod de externare:
Mijloc de transport:

singur

cu familia
da
autoturism personal

89

altul

DATA
20.01.
2015

PROBLEMA
BOLNAVULUI
Stare generala
moderat alterata,
durere precordiala
cu caracter
constrictiv cu
iradiere in umarul
sting si pe fata
cubitala a
membrului
superior sting
aparuta
in conditii de efort,
dispnee,
cefalee,
acufene,
vertij

OBIECTIVE DE
INGRIJIRE
Sa-i asigur confortul
psihic si fizic si sa ajut
bolnavul sa
depaseasca stresul
provocat de internare

Sa-i asigur mentinerea

unei bune respiratii

INTERVENTII
AUTONOME
DELEGATE
Ajut pacientul sa se
Administrez
instaleze in salon.
Nitroglicerina 0,5 mg
Comunic cu pacientul 1 tb sublingual, la
si incerc sa il ajut sa
nevoie
depaseasca stresul
cauzat de internare.
Prestarium 10 mg,
cp./ zi
Ajut pacientul sa isi
faca igiena
Spironolactona 25 mg,
personala.
1 cp./ zi

Sa-i administrez
medicatia prescrisa de
medic

Pregatesc pacientul
pentru ex. radiologic

Sa-i asigur mentinerea

unei igiene corporale
corespunzatoare

Masor functiile vitale

si le consemnez in
fisa.

Sa-i asigur regimul

alimentar prescris

Sortis 10
mg,
1 cp./ zi
Maycor retard 20 mg,
cp. x 2 / zi.
Metoprolol 50 mg,
cp. x 2 / zi.

Sa-i efectuez examene

paraclinice

oboseala marcata

Trombex 75mg,
1 cp./ zi

Sa-i masor functiile

vitale si le consemnez
in foaia de observatie.

Conduc pacientul la
examenul radiologic
Efectuez IDR la PPD

21. 01.
2015

Stare generala
moderat alterata,

Sa-i asigur regimul

alimentar prescris

Comunic cu pacientul
si incerc sa il ajut sa
90

Administrez

EVALUARE
Stare generala moderat alterata,
durere precordiala cu caracter
constrictiv cu iradiere in umarul sting si
pe fata
cubitala a membrului superior sting
aparuta in conditii de efort,
dispnee, cefalee,
acufene, vertij.

I = 171 cm
G = 98 kg
T = 36,7C
AV = 88 bat/min
TA = 210 / 100 mm Hg
Resp = 27 / min

Aport hidric = 1600 ml

Diureza
= 1700 ml
Scaun
= 1, normal
Varsatura = 0

Radiografie toraco - pulmonara;

imagine pulmonara in limite
normale , cord de dimensiuni usor
marite, cu arcul inferior sting bombat.

durere precordiala
cu caracter
constrictiv cu
iradiere in umarul
sting si pe fata
cubitala a
membrului
superior sting
aparuta
in conditii de efort,
dispnee,
cefalee,
acufene,
vertij.

Sa-i asigur mentinerea

unei bune respiratii

depaseasca stresul
cauzat de internare.

Sa-i administrez
medicatia prescrisa de
medic

Ajut pacientul sa isi

faca igiena
personala.

Sa-i asigur mentinerea

unei igiene corporale
corespunzatoare

Asigur mentinerea
unei bune respiratii

Sa-i efectuez examene

paraclinice
Sa-i masor functiile
vitale si le consemnez
in foaia de observatie.

Pregatesc pacientul
pentru recoltarea
produselor biologice
pentru examenele de
laborator
Masor functiile vitale
si le consemnez in
fisa.

Nitroglicerina 0,5 mg
1 tb sublingual, la
nevoie
Prestarium 10 mg,
cp./ zi
Spironolactona 25 mg,
1 cp./ zi
Sortis 10
mg,
1 cp./ zi
Maycor retard 20 mg,
cp. x 2 / zi.
Metoprolol 50 mg,
cp. x 2 / zi.

oboseala marcata
Trombex 75mg,
1 cp./ zi
Recoltez produsele
biologice penrtu
examenele de laborator

91

Stare generala moderat alterata,

durere precordiala cu caracter
constrictiv cu iradiere in umarul sting si
pe fata
cubitala a membrului superior sting
aparuta in conditii de efort,
dispnee, cefalee, acufene, vertij.

I = 171 cm
G = 98 kg
T = 36,8C
AV = 86 bat/min
TA = 180 / 90 mm Hg
Resp = 25 / min

Aport hidric = 1700 ml

Diureza
= 1800 ml
Scaun
= 1, normal
Varsatura = 0

Hemograma si formula leucocitara: Hb

= 13,6 g%, Ht = 37%,
L = 5.500 /mm3 , N = 46%, M = 26% ,
limfocite = 26% , E = 2%
Calcemie = 9,30 mg%,
glicemie = 85 mg%,
proteinemie = 6,9mg%,
VSH = 10/14 mm,
fibrinogen =260 mg%,
IDR la PPD = negativ,
colesterol = 340 mg%,
HDL colesterol = 88 mg%
trigliceride = 380 mg%,
lipide = 690mg%
uree = 24 mg%,

acid uric 4,18 mg%,

creatinina = 72 mg%,
TGP = 14 ui,
TGO = 27ui.
examen sumar de urina = volum urinar
= 1700 ml, aspect limpede, densitate
1028, pH acid, glucoza absent,
albumina absent, sediment urinar in
limite normale.

22. 01.
2015

Stare generala
moderat alterata,

Sa-i asigur mentinerea

unei bune respiratii

nu a mai acuzat
durere
precordiala

Sa-i asigur regimul

alimentar prescris

Ajut pacientul sa
adopte o pozitie
adecvata in pat
pentru ameliorarea
respiratiei

Administrez
Nitroglicerina 0,5 mg

92

Stare generala moderat alterata,

nu a mai acuzat durere precordiala
moderata dispnee,

moderata dispnee,

Sa-i administrez
medicatia prescrisa de
medic

Ajut pacientul sa isi

faca igiena
personala.

Sa-i asigur mentinerea

unei igiene corporale
corespunzatoare

Asigur regimul
alimentar prescris

cefalee minima,
nu a mai acuzat
acufene,
vertij diminuat.
oboseala marcata

Sa-i masor functiile

vitale si le consemnez
in foaia de observatie.

Masor functiile vitale

si le consemnez in
fisa.
Pregatesc pacientul
pentru examenul
EKG
Masor functiile vitale
si le consemnez in
fisa.

1 tb sublingual, la
nevoie
Prestarium 10 mg,
cp./ zi
Spironolactona 25 mg,
1 cp./ zi
Sortis 10
mg,
1 cp./ zi
Maycor retard 20 mg,
cp. x 2 / zi.
Metoprolol 50 mg,
cp. x 2 / zi.
Trombex 75mg,
1 cp./ zi
Conduc pacientul
pentru examenul EKG

23. 01.
2015

24. 01.
2015

Stare generala
ameliorata,

Sa-i asigur mentinerea

unei bune respiratii

nu a mai acuzat
durere
precordiala

Sa-i asigur regimul

alimentar prescris

moderata dispnee,

Sa-i administrez
medicatia prescrisa de

Comunic cu pacientul
si incerc sa il ajut sa
depaseasca stresul
cauzat de internare.

Administrez

Ajut pacientul sa isi

faca igiena
personala.

Nitroglicerina 0,5 mg
1 tb sublingual, la
nevoie

93

cefalee minima,
nu a mai acuzat
acufene,
vertij diminuat.

I = 171 cm
G = 98 kg
T = 36,6C
AV = 82 bat/min
TA = 160 / 80 mm Hg
Resp = 22 / min

Aport hidric = 1600 ml

Diureza
= 1800 ml
Scaun
= 1, normal
Varsatura = 0

EKG = ritm sinusal, regulat, tahicardic,

AV = 88 bat/min, ax electric deviat la
stanga, sunt prezente semne de
hipertrofie ventriculara stanga si
tulburari de repolarizare ventriculara.

Stare generala ameliorata,,

nu a mai acuzat durere precordiala
moderata dispnee, cefalee minima,
nu a mai acuzat

medic
cefalee minima,
nu a mai acuzat
acufene,
vertij diminuat.
oboseala marcata

Sa-i asigur mentinerea

unei igiene corporale
corespunzatoare
Sa explic pacientului
necesitatea respectarii
unui regim alimentar in
vederea mentinerii
valorilor tensionale in
limite normale pentru
prevenirea instalarii
complcatiilor .
Sa-i masor functiile
vitale si le consemnez
in foaia de observatie.

Asigur regimul
alimentar prescris

Prestarium 10 mg,
cp./ zi

Explic pacientului
necesitatea
respectarii unui regim
alimentar in vederea
mentinerii valorilor
tensionale in limite
normale pentru
prevenirea instalarii
complcatiilor .

Spironolactona 25 mg,
1 cp./ zi

Pregatesc pacientul
pentru examenul
fundului de ochi

Metoprolol 50 mg,
cp. x 2 / zi.

Masor functiile vitale

si le consemnez in
fisa.

25. 01.
2015

26. 01.
2015

Stare generala
buna,

Sa-i asigur mentinerea

unei bune respiratii

nu a mai acuzat
durere
precordiala

Sa-i asigur regimul

alimentar prescris

moderata dispnee,
cefalee minima,

Sa-i administrez
medicatia prescrisa de
medic

Sortis 10
mg,
1 cp./ zi
Maycor retard 20 mg,
cp. x 2 / zi.

Trombex 75mg,
1 cp./ zi
Conduc pacientul
pentru examenul
fundului de ochi

Comunic cu pacientul
si incerc sa il ajut sa
depaseasca stresul
cauzat de internare.

acufene, vertij diminuat.

I = 171 cm
G = 98 kg
T = 36,9C
AV = 80 bat/min
TA = 140 / 70 mm Hg
Resp = 20 / min
Aport hidric = 1700 ml
Diureza
= 1800 ml
Scaun
= 1, normal
Varsatura = 0
24.01.2015

I = 171 cm
G = 98 kg
T = 36,6C
AV = 77 bat/min
TA = 135 / 70 mm Hg
Resp = 19 / min
Aport hidric = 1900 ml
Diureza
= 1800 ml
Scaun
= 1, normal
Varsatura = 0
Examen fund ochi: fund ochi gr. II
IDR la PPD = negativ

Administrez
Ajut pacientul sa isi
faca igiena
personala.
Asigur regimul
94

Nitroglicerina 0,5 mg
1 tb sublingual, la
nevoie

Stare generala buna, afebril

nu a mai acuzat durere precordiala
moderata dispnee,
cefalee minima,

nu a mai acuzat
acufene,
vertij diminuat.

Sa-i asigur mentinerea

unei igiene corporale
corespunzatoare
Sa-i masor functiile
vitale si le consemnez
in foaia de observatie

alimentar prescris
Masor functiile vitale
si le consemnez in
fisa.

Prestarium 10 mg,
cp./ zi
Spironolactona 25 mg,
1 cp./ zi
Sortis 10
mg,
1 cp./ zi
Maycor retard 20 mg,
cp. x 2 / zi.
Metoprolol 50 mg,
cp. x 2 / zi.
Trombex 75mg,
1 cp./ zi

nu a mai acuzat
acufene, vertij diminuat.

25.01.2015
I = 171 cm
G = 98 kg
T = 36,7C
AV = 78 bat/min
TA = 145 / 70 mm Hg
Resp = 20 / min

Aport hidric = 1700 ml

Diureza
= 1500 ml
Scaun
= 1, normal
Varsatura = 0
26.01.2015

Evolutia este favorabila, se externeaza la 27.01.2015, 1, 2, 3, 4, = ameliorat, cu recomandarile:

tratament conform Rp.,
alimentatie diversificata, cu dieta hipocalorica, hiposodata
interzicerea fumatului
95

I = 171 cm
G = 98 kg
T = 36,5C
AV = 74 bat/min
TA = 135 / 70 mm Hg
Resp = 19 / min
Aport hidric = 1600 ml
Diureza
= 1700 ml
Scaun
= 1, normal
Varsatura = 0

interzicerea consumului de alcool.

regim echilibrat de viata, cu respectarea orelor de odihna
dispensarizare prin cabinetul medicului de familie
se inmaneaza scrisoarea medicala catre medicul de familie

96

FOAIE DE TEMPERATURA ADULTI

Nume

Data
Zile de boala
Resp
T.A.

Prenume

Puls

35

300

160

41

30

250

140

40

25

200

120

39

20

150

100

38

15

100

80

37

10

50

60

36

Lichide ingerate
Diureza
Scaune
Dieta

13.02
1
D S

Anul

14.02
2
D S

15.02
3
D S

2015

16.02
4
D S

17.02
5
D S

Luna

18.02
6
D S

01

19.02
7
D S

97

20.02
8
D S

Nr. foii de observatie

91

21.02
9
D S

22.02
10
D S

Nr.salon 3

Nr.pat 3

MASURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Scop
evaluarea functiei cardiovasculare (forta de contractie a inimii,
rezistenta vasculara si calibru vaselor)
Elemente de evaluat

tensiunea arteriala sistolica (maxima)

tensiunea arteriala diastolica (minima)

Materiale necesare

aparat pentru masurarea tensiunii arteriale (cu mercur Riva Rocci, cu

manometru, oscilometru Pachon)

stetoscop biauricular

tampon de vata

alcool

creion rosu sau pix cu mina rosie.

Metode de determinare

palpatorie

auscultatorie.

Interventiile asistentei

pentru metoda auscultatorie

pregatirea psihica a pacientului
asigurarea repausului fizic si psihic timp de 15 minute
spalarea pe maini
se aplica manseta pneumatica pe bratul pacientului, sprijinit

si in extensie
se fixeaza membrana stetoscopului pe artera humerala, sub
marginea inferioara a mansetei
se introduc olivele stetoscopului in urechi
se pompeaza aer in manseta pneumatica, cu ajutorul perei de
cauciuc pana la disparitia zgomotelor pulsatile
se decomprima progresiv aerul din manseta prin deschiderea
supapei, pana se percepe primul zgomot arterial (care reprezinta valoarea tensiunii
arteriale maxime)
98

 se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul

manometrului pentru a fi consemnata
se continua decoprimarea, zgomotele arteriale devenind tot
mai puternice
se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul
manometrului, in momentul in care zgomotele dispar, aceasta reprezintand
valoarea tensiunii arteriale minime
se noteaza pe foaia de temperatura valorile obtinute cu o linie orizontala de
culoare rosie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloana de mercur
in alte documente medicale se inregistreaza cifric
( Exemplu: T.A. max = 150 mmHg, T.A. min = 75 mm Hg)
se dezinfecteaza olivele stetoscopului si membrana cu alcool

pentru metoda palpatorie

determinarea se face prin palparea arterei radiale
nu se foloseste stetoscopul biauricular
etapele sunt identice
are dezavantajul obtinerii unor valori mai mici decat

realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibila numai dupa reducerea

accentuata a compresiunii exterioare.
Atentie

manseta pneumatica va fi bine fixata pe bratul pacientului

manometru va fi plasat la nivelul arterei la care se face

determinarea

in caz de suspiciune, se repeta masurarea fara a scoate manseta e

pe bratul pacientului

la indicatia medicului se pot face masuratori comparative la

ambele brate.

99

ANEXA 1.

INIMA - TOPOGRAFIE

100

ANEXA 2.

INIMA CONFIGURATIE EXTERNA

ANEXA 3.

101

INIMA CONFIGURATIE INTERNA

ANEXA 4.

102

EKG TRASEU NORMAL

ANEXA 5.

103

Stadii ACC/AHA de insuficienta

cardiaca
Stadii ale insuficientei cardiace bazate pe
structura si afectarea muschiului cardiac
Stadiul A: La risc inalt pentru dezvoltarea
insuficientei cardiace.Fara anomalie
structurala sau functionala identificata; fara
semne sau simptome
Stadiul B: Boala cardiaca structurala
dezvoltata care este strans legata de
posibilitatea aparitiei insuficientei
cardiace, dar fara semne sau simptome
Stadiul C: Insuficienta cardiaca
simptomatica asociata cu boala cardiaca
structurala subiacenta
Stadiul D: Boala structurala cardiaca
avansata si simptome marcate de
insuficienta cardiaca in repaus
in ciuda terapiei medicale maximale

Clasificarea functionala NYHA

Severitate bazata pe simptome si
activitate fizica
Clasa I: Fara limitare a activitatii fizice.
Activitatea fizica obisnuita nu produce
oboseala, palpitatii sau dispnee
Clasa II: Usoara limitare a activitatii fizice.
Confortabil in repaus, dar activitatea fizica
obsnuita produce oboseala, palpitatii,
dispnee
Clasa III: Limitare marcata a activitatii
fizice. Confortabil in repaus, dar o
activitate mai mica decat cea obisnuita
produce oboseala, palpitatii, dispnee
Clasa IV: Incapabil sa desfasoare orice
activitate fizica fara disconfort. Simptome
in repaus. Daca se desfasoara orice
activitate fizica, disconfortul creste

ACC=Colegiul American de Cardiologie; AHA=Asociatia Americana a Inimii.

Comitetul de Criterii al Asociatiei Inimii din New York.

CLASIFI CAREA INSUFICIENTEI CARDIACE DUPA ANOMALIILE STRUCTURALE

(ACC/AHA), SAU DUPA SIMPTOME LEGATE DE CAPACITATEA FUNCTIONALA
(NYHA)

ANEXA 6.

104

Evaluare
Simptome compatibile
Semne compatibile
Disfunctie cardiaca la
ecocardiografie
Raspuns al simptomelor
sau semnelor la
Terapie

Diagnosticul insufi cientei cardiac

Sustine daca prezent Se opune daca normal sau absent
++
++
++
+
+++
+++
+++

++

EKG
Normal
Anormal
Disritmie
BNP/ NT-proBNP crescute
BNP/NT-proBNP scazute
sau normale
Hiponatremie
Disfunctie renala
Crestere usoara a
troponinei
Congestie pulmonara
Capacitate de exercitiu
redusa
Teste pulmonare
functionale anormale
Hemodinamica anormala
in repaus

++
+
+

++
+++
LABORATOR
+++
+

+
+++

+
+
+

+
+
+

RADIOGRAFIE TORACICA
+++
+++

+
++

+++

++

+ = importanta mica; ++ = importanta intermediara; +++ = importanta mare

EVALUARI DIAGNOSTICE CARE SUSTIN PREZENTA INSUFI CIENTEI

CARDIACE

ANEXA 7.
Anomalie
Tahicardie sinusala
Bradicardie
sinusala

Cauze
IC decompensata, anemie,
febra, hipertiroidism
blocada, digoxin
Antiaritmice
Hipotiroidism
Boala de nod sinusal
105

Implicatii clinice
Evaluare clinica
Investigatii de laborator
Evaluarea terapiei
medicamentoase
Investigatii de laborator

Tahicardie atriala/
fl utter/fibrilatie
Aritmie ventriculara

Ischemie/infarct
Unda Q
Hipertrofie VS
Bloc AV

Microvoltaj
Durata QRS >120ms si
morfologiede tip BRS

Hipertiroidism, infectie,
boala
valvei mitrale
IC decompensata, infarct
Ischemie, infarct,
cardiomiopatie,
miocardita, hipokaliemie,
hipomagneziemie
Supradozaj digitalic
Boala cardiaca ischemica
Infarct, cardiomiopatie
Hipertrofica, BRS,
preexcitatie
Hipertensiune, boala valvei
aortice, cardiomiopatie
hipertrofica
Infarct, toxicitate
medicamentoasa,
miocardita, sarcoidoza,
boala Lyme
Obezitate, emfizem,
revarsat pericardic,
amiloidoza
Dissincronie electrica si
mecanica

Incetinirea conducerii AV,

conversie medicala,
electroconversie, ablatie cu
cateterul, anticoagulare
Investigatii de laborator
Test de efort, studii de
perfuzie, angiografie
coronariana, test
electrofiziologic,ICD
Eco, troponine, angiografie
coronariana,revascularizare
Eco, angiografie
coronariana
Eco/Doppler
Evaluarea terapiei
medicale, pacemaker,
boala sistemica
Eco, radiografie toracica
Eco
CRT-P, CRT-D

ANOMALII EKG OBISNUITE IN INSUFICIENTA CARDIACA

ANEXA 8.

Anomalie
Cardiomegalie
Hipertrofie ventriculara

Cauze
VS, VD, atrii dilatate
Revarsat pericardic
Hipertensiune, stenoza
106

Implicatii clinice
Eco/Doppler
Eco/Doppler

Aspect pulmonar
normal
Congestie venoasa
pulmonara
Edem interstitial
Revarsat pleural

Linii Kerley B
Campuri pulmonare
hipertransparente
Infectie pulmonara
Infiltrat pulmonar

aortica, cardiomiopatie
hipertrofica
Congestie pulmonara
improbabila
Presiune de umplere VS
crescuta
Presiune de umplere VS
crescuta
Presiune de umplere
crescuta
IC probabila daca bilateral
Infectie pulmonara,
chirurgie sau revarsat
malign
Presiune limfatica crescuta
Emfizem sau embolism
pulmonar
Pneumonia poate fi
secundara congestiei
pulmonare
Boala sistemica

Reconsidera diagnosticul
(daca netratat)
Boala pulmonara grava
improbabila
Insuficienta cardiaca stanga
confirmata
Insuficienta cardiaca stanga
confirmata
a se avea in vedere
etiologia noncardiaca
Daca abundent, a se avea
in vedere centre
diagnostice sau terapeutice
Stenoza mitrala sau IC
cronica
CT spiral, spirometrie, Eco
Trateaza atat infectia cat si
IC
Plan diagnostic

ANOMALII OBISNUITE ALE RADIOGRAFIEI TORACICE IN INSUFICIENTA

CARDIACA

ANEXA 9.
Anomalie

Cauze

Implicatii clinice

Creatinina serica
crescuta
(>150mol/L)

Boala renala
IECA/BRA, blocada
aldosteronica

Anemie (<13g/dl
barbati, <12g/dl
femei)

IC cronica, hemodilutie,
pierdere sau utilizare deficitara
a fierului, insuficienta renala,
boala cronica
IC cronica, hemodilutie,

Hiponatremie(<135

107

Calcularea RFG (rata filtrarii

glomerulare). A se avea in vedere
reducerea IECA/BRA sau a dozei de
blocant de aldosteron
Plan diagnostic
A se avea in vedere tratamentul
A se avea in vedere restrictia de apa,

mmol/L)

eliberare, AVP, diuretice

Hipernatremie
(>150 mmol/L)
Hipokaliemia (<3,5
mmol/L)

Hiperglicemie
Deshidratare
Diuretice, hiperaldosteronism
secundar

Hiperkaliemie (>5,5
mmol/L)

Insuficienta renala, supliment

de potasiu, blocante de sistem
renina-angiotensina-aldosteron

Hiperglicemie (>6,5
mmol/L)
Hiperuricemie
(>500 mol/L)
BNP>400 pg/mL,.
NT pro-BNP>2000
pg/Ml
BNP<100pg/mL,NTpro-BNP<400 pg/mL
Albumina crescuta
(>45g/L)
Albumina scazuta
(<30 g/L)
Crestere de
transaminaze

Diabet, rezistenta la insulina

Troponine crescute

Teste tiroidiene
anormale
Sumar de urina
INR>2,5
PCR>10 mg/L,
Leucocitoza
neutrofilica

Tratament diuretic, guta,

malignitate
Stres parietal ventricular
crescut
Stres parietal normal

reducerea dozajului de diuretice.

Ultrafiltrare, antagonist de vasopresina
Evaluarea aportului de apa
Plan diagnostic
Risc de aritmie. A se avea in vedere
supliment de potasiu,
IECA/BRA, blocante de aldosteron
Stop tratament care economiseste
potasiu (IECA/BRA, blocante de
aldosteron). Evaluarea functie renale si
pH. Risc de bradicardie
Evaluarea hidratarii, tratarea
intolerantei la glucoza
Allopurinol
Reducerea dozei diuretice
IC probabila.Indicatie de eco
A se avea in vedere tratament
Reevaluare diagnostic IC improbabila
in lipsa tratamentului
Rehidratare

Deshidratare, mielom
Nutritie deficitara, pierdere
renala
Disfunctie hepatica
Insuficienta cardiaca dreapta.
Toxicitate medicamentoasa
Necroza miocitara. Ischemie
prelungita, severa, IC,
miocardita, sepsis,insuficienta
renala, embolie pulmonara
Hiper/hipotiroidism.
Amiodarona
Proteinurie, glicozurie,
bacteriemie
Supradozaj anticoagulant
Congestie hepatica
Infectie, inflamatie

Plan diagnostic
Plan diagnostic
Congestie hepatica
Reconsiderarea terapiei
Evaluarea gradului de crestere
(crestere usoara obisnuita in IC
severa) Angiografie coronariana
Evaluare pentru revascularizare
Tratarea disfunctiei tiroidiene
Plan diagnostic
A se exclude infectia
Evaluarea dozajului anticoagulant
Aprecierea functiei hepatice
Aprecierea dozei anticoagulante
Plan diagnostic

ANOMALII OBISNUITE ALE TESTELOR DE LABORATOR IN INSUFICIENTA

CARDIACA
ANEXA 10.

Subiecte educationale
Definitia si etiologia
insuficientei cardiace
Simptome si semne de

Subiecte educationale Tehnici si comportamente de

autoingrijire
Intelegerea cauzei de insuficienta cardiaca si de ce apar
simptomele
Monitorizarea si recunoasterea semnelor si simptomelor
Inregistrarea zilnica a greutatii si recunoasterea cresterii rapide

108

insuficienta cardiaca

Tratament farmacologic
Modificarea factorilor
de risc
Recomandari privind
dieta

Activitatea sexuala

Imunizarea
Tulburari de somn si
respiratorii
Complianta
Aspecte psiho-sociale

Prognostic

in greutate
Cunoasterea modului si momentului notificarii furnizorului de
servicii medicale
Utilizarea unui tratament diuretic flexibil atunci cand este necesar
Intelegerea indicatiilor, dozelor si efectelor medicamentelor
Recunoasterea efectelor secundare comune ale fiecarui
medicament prescris
Intelegerea importantei renuntarii la fumat
Monitorizarea tensiunii arteriale la hipertensivi
Mentinerea unui control glicemic bun la diabetici
Evitarea obezitatii
Restrictia de sodiu atunci cand este prescrisa
Evitarea aportului lichidian excesiv
Aport modest de alcool
Monitorizarea si prevenirea malnutritiei
Recomandari privind efortul
Asigurarea in legatura cu activitatea fizica
Asigurarea in legatura cu activitatea sexuala si discutarea
problemelor cu personalul specializat
Intelegerea problemelor sexuale specifice si diferite strategii de
Rezolvare
Imunizarea impotriva infectiilor precum gripa si boala pneumococica
Cunoasterea masurilor preventive precum scaderea in greutate a
obezilor, incetarea fumatului si abstinenta la alcool
Cunoasterea optiunilor terapeutice atunci cand acestea exista
Intelegerea importantei respectarii recomandarilor terapeutice si
mentinerea motivatiei de a urmarii planul therapeutic
Cunoasterea faptului ca simptomele depresive si disfunctia
cognitiva sunt comune la pacientii cu insuficienta cardiaca si
importanta suportului social
Cunoasterea optiunilor terapeutice atunci cand acestea exista
Cunoasterea factorilor prognostici importanti si luarea unor
decizii realiste
Suport psiho-social daca este necesar

SUBIECTE ESENTIALE IN EDUCATIA PACIENTULUI SI COMPORTAMENTE

ADECVATE DE AUTOINGRIJIRE

ANEXA 11.

109

1. Prognosticul
2. Morbiditatea

3. Preventia

Reducerea mortalitatii
Ameliorarea simptomelor si semnelor
Imbunatatirea calitatii vietii
Eliminarea edemelor si a retentiei de lichide
Cresterea capacitatii de efort
Reducerea fatigabilitatii si a dispneei
Reducerea spitalizarilor
Asigurarea ingrijirii in stadiul fi nal
Aparitiei leziunilor miocardice
Progresiei leziunilor miocardice
Remodelarii miocardice
Recurentei simptomelor si retentiei de lichide
Spitalizarilor

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI IN INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA

ANEXA 12.

Captopril
Enalapril
Lisinopril

Doza initiala (mg)

IECA
6,25
de trei ori pe zi
2,5
de doua ori pe zi
2,5-5,0
o data pe zi
110

Doza tinta (mg)

50-100
10-20
20-35

de trei ori pe zi
de doua ori pe zi
o data pe zi

Ramipril
Trandolapril
Candesartan
Valsartan
Eplerenona
Spironolacton
a
Bisoprolol
Carvedilol
Metoprolol
succinat
Nebivolol

2,5
0,5

o data pe zi
5
o data pe zi
4
BRA
4 sau 8
o data pe zi
32
40
de doua ori pe zi
160
ANTAGONIST DE ALDOSTERON
25
o data pe zi
50
25
o data pe zi
25-50
1,25
3,125
12,5-25
1,25

-Blocant
o data pe zi
de doua ori pe zi
o data pe zi
o data pe zi

10
25-50
200
10

de doua ori pe zi
o data pe zi
o data pe zi
de doua ori pe zi
o data pe zi
o data pe zi
o data pe zi
de doua ori pe zi
o data pe zi
o data pe zi

DOZELE MEDICAMENTELOR UTILIZATE IN MOD OBISNUIT IN

INSUFICIENTA CARDIACA

ANEXA 13.

111

Diuretice

Doza initiala (mg)

Doza zilnica (mg)
DIURETICE DE ANSA*
Furosemid
20-40
40-240
Bumetanid
0,5-1
1-5
Torasemid
5-10
10-20
TIAZIDE**
Bendrofl umetiazid
2,5
2,5-10
Hidroclorotiazid
25
2,5-100
Metolazona
2,5
2,5-10
Indapamid
2,5
2,5-5
DIURETICE CE ECONOMISESC POTASIU***
+IECA/BRA - IECA/BRA +IECA/BRA - IECA/BRA
Spironolactona/eplerenona
12,5-25
50
50
100-200
Amilorid
2,5
5
20
40
Triamteren
25
50
100
200
* Doza poate necesita ajustare in functie de starea volemica/greutate; dozele excesive pot cauza
disfuncie renala i ototoxicitate.
** A nu se utiliza tiazide daca RFG<30 mL/min, exceptie cand sunt prescrise sinergistic cu diuretice de
ansa.
*** Antagonistii de aldosteron trebuie intotdeauna preferati celorlalte diuretice economisitoare de potasiu.

DOZELE DE DIURETIC LA PACIENTII CU INSUFICIENTA CARDIACA

CONCLUZII
Insuficienta cardiaca este un sindrom clinic care rezulta din imposibilitatea de a
expulza intreaga cantiate de sange primita si de a mentine astfel un debit sanguine
corespunzator nevoilor organismului, in conditiile unei umpleri venoase satisfacatoare.
Insuficienta cardiac este de asemenea un sindrom clinic caracterizat prin simptome
si semene distinct, consecinta a perturbarilor in asigurarea debitulului cardiac si
asigurarea intoarcerii venoase.
La declansarea insuficientei cardiac contribuie o serie de factori clinici cum ar fi:
infectie, in special cele acute ale CRS; emboliile pulmonare, anemiile sever, insuficienta
debitului coronarian, tulburarile de ritm ale inimii, solicitarile fizice si psihice,
112

tireotoxicoza si sarcina precum si HTA, bolile valvulei aortic, bolile cornarelor,

insuficienta mitrala, miocarditele si unele cardiopatii congenital.
Scaderea debitului cardiac, consecutiv scaderii fortei de contractie a miocardului,
duce la lipsa oxigenului in tesuturi si organe, in special la nivelul rinichiului, glandelor
suprarenale si hipofizei posterioare, determinand scaderea filtratiei glomerulare,
cresterea reabsortiei tubular, hipersecretia de aldosteron si AND-fenomen ce explica
retentia de apa sare si aparitiei edemelor.
Prin urmare, bolnavii cu IC necesita o ingrijire speciala care are ca scop:
- reducerea nevoilor energetic ale organismului pentru a putea face fata
imbolnavirilor, deci, pentru a scadea efortul cardiac;
- marirea fortei de contractie a inimii, marindu-se astfel capacitatea functional.

113

BIBLIOGRAFIE
1. Borundel C.

- Manual de Medicina Interna pentru cadre medii,

Editura Bic All, Bucuresti, 2000.

2. Gherasim L.

- Medicina Interna,
Ed. Med., Buc., 2001

3. Gherasim L.

- Cardiomiopatii. Miocardite. Insuficien cardiac

Ed. Med., Buc., 2013

4. Ghidul ESH/ESC

- Managementul hipertensiunii arteriale 2013

Roumain Journal of Cardiology, vol. 23, 2013

5. Paun R.

-Tratat de medicina interna

Editura Medicala, Bucuresti, 1994

6. Ranga V, Teodorescu E.

- Anatomia si fiziologia omului,

Editura Medicala, Bucuresti, 1969

7.Titirca L.

- Ghid de nursing,
Editura Viata Medicala Romaneasca,
Bucuresti, 1996

114