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6. Neurologa
7. Tamizaje neonatal
8. Ecuador
9. Gua de Prctica Clnica (GPC)
10. Protocolo mdico, Procedimientos
Esta obra est bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-Compartir Igual 3.0 Ecuador,
y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorizacin escrita, con fines de enseanza
y capacitacin no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
Cmo citar esta obra:
Ministerio de Salud Pblica. Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con
fenilcetonuria. Gua de prctica clnica (PKU). 1.a ed. Quito: Programa Nacional de Gentica y Direccin Nacional de
Normatizacin, 2013. Disponible en: http://salud.gob.ec
Impreso por El Telgrafo
Correccin de estilo: La Caracola Editores
Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador
Autoridades
Mag. Carina Vance Mafla, Ministra de Salud Pblica
Dr. Miguel Malo, Viceministro de Gobernanza de la Salud Pblica
Dra. Marysol Ruilova, Viceministra de Atencin Integral en Salud
Dr. Francisco Vallejo, Subsecretario de Gobernanza de la Salud Pblica
Dra. Gabriela Aguinaga. Directora Nacional de Normatizacin MSP
Edicin general
Direccin Nacional de Normatizacin
Equipo de validacin
Dr. Vctor Hugo Espn, Mdico Genetista, Hospital Carlos Andrade Marn, Quito
Dra. Beatriz Abril Silva, Posgrado de Pediatra, Universidad Central del Ecuador
Dra. Isabel Landzuri, Posgrado de Pediatra, Universidad Central del Ecuador
Dra. Ana Lalangui, Posgrado de Pediatra, Universidad Central del Ecuador
Dra. Astrid Len, Jefe de Pediatra Hospital Carlos Andrade Marn, Quito
Dr. Juan Pablo Gonzlez, Neurlogo Pediatra Hospital Carlos Andrade Marn, Quito
Dra. Rosario Paredes, Servicio de Gentica HG1, Hospital Militar
Dra. Germania Moreta, Servicio de Gentica HG1, Hospital Militar
Dra. Linda Arturo, Pediatra HGO Isidro Ayora
Dra. Roco Caicedo, Coordinacin Nacional de Nutricin MSP
Dra. Helen Tamayo, Coordinacin Nacional de Nutricin MSP
Dra. Alicia Rodrguez, Subsecretara de Provisin de Servicios, MSP
Dr. Edgar Quito, Coordinador General Subdireccin Provincial IESS
Dr. Dennis Lpez, Pediatra Neurlogo, Hospital Carlos Andrade Marn, Quito
Contenidos
2. Justificacin
3. Propsito
4. Aspectos metodolgicos
11
6. Antecedentes
12
7. Etiologa
12
8. Epidemiologa
15
16
10. Diagnstico
18
11. Prevencin
23
26
13. Anexos
36
14. Glosario
54
15. Abreviaturas
57
16. Referencias
58
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Profesionales que
participan en la
atencin
Clasificacin de la
enfermedad
Categora de la
GPC
Usuarios
potenciales de la
gua
Organizacin
desarrolladora
Poblacin blanco
Fuente de
financiamiento
Intervenciones
y acciones
consideradas
Metodologa
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Validacin
Conflicto de inters
Actualizacin
Clasificacin CIE-10
261600
612349
PAH
2. Justificacin
El presente instrumento pretende ayudar al mdico y al nutricionista en la toma de decisiones
con la mayor evidencia disponible, con el fin de disminuir la variabilidad en el tratamiento,
determinar el momento ideal del inicio del tratamiento, limitar la falla teraputica para alcanzar
un impacto positivo en la salud de los pacientes, su familia, la sociedad y los servicios de
salud de manera que limite la discapacidad, los costos de hospitalizacin y complicaciones
derivadas de la enfermedad.
3. Propsito
Esta GPC forma parte de las guas que desarrolla la Direccin Nacional de Normatizacin del
MSP, y la Subsecretara de Gobernanza de la Salud Pblica.
La finalidad de esta GPC es establecer un referente nacional para orientar la toma de
decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar
las acciones nacionales sobre:
1. El tratamiento nutricional de los pacientes con fenilcetonuria
2. La estandarizacin del seguimiento y deteccin temprana de la falla de tratamiento
nutricional en los pacientes con fenilcetonuria
3. Disminucin de la discapacidad de los pacientes con fenilcetonuria
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que
constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
4. Aspectos metodolgicos
El modelo de atencin ecuatoriano propone un fortalecimiento del primer nivel de atencin
como puerta de entrada al sistema, basado en atencin integral, con continuidad y con un
enfoque familiar, comunitario e individual. La especificidad del primer nivel de atencin ser
explcita en el set de instrumentos asistenciales en salud, las acciones para realizar en los
niveles superiores se mencionarn segn su especificidad teniendo en cuenta la realidad
y los principios de accesibilidad, calidad y eficiencia consagrados en la constitucin y el
sistema nacional de salud. El Ministerio de Salud Pblica, como rector del Sistema Nacional
de Salud la ha diseado como parte de una propuesta metodolgica compuesta por un set
de instrumentos que incluyen:
-
-
-
-
La presente gua fue elaborada siguiendo la metodologa ADAPTE descrita por la Guidelines
International Network (G-I-N) con el objetivo de incorporar las mejores prcticas clnicas
y recomendaciones disponibles para el diagnstico y tratamiento nutricional del paciente
peditrico y adolesente con fenilcetonuria. La bsqueda de guas de prctica clnica se realiz
a travs de metabuscadores, en los portales web de centros compiladores y elaboradores y en
bases de datos como PubMed, SciELO y LILACS. Las guas seleccionadas se sometieron a
evaluacin independiente con el instrumento AGREE II.
En los acpites pertinentes, los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia disponible
desde la fecha de publicacin de las guas revisadas, con nfasis en el uso de revisiones
sistemticas y ensayos clnicos controlados aleatorizados disponibles en la Biblioteca Cochrane,
Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, PubMed, SciELO y LILACS.
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
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Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
11
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Aspectos generales
6. Antecedentes
La fenilcetonuria (PKU) es un error innato del metabolismo causado por una falta o un defecto
en la enzima fenilalanina hidroxilasa heptica (PAH), la cual es responsable de convertir la
fenilalanina en tirosina; cuando los niveles de fenilalanina (PHE) aumentan demasiado, esta
protena puede lesionar el sistema nervioso, causar retraso mental grave y complicaciones
neuropsiquitricas. Esta patologa involucra en su atencin aspectos nutricionales, clnicos,
dietticos, econmicos, sociales y legales, los cuales pueden interferir en el tratamiento y
respuesta a este. 1-3
En la dcada de los setenta, se descubri que no todos los pacientes con defecto de la
PAH correspondan a PKU. Algunas formas de PAH eran causadas por trastornos de la
sntesis y el reciclado de cofactor (tetrahidrobiopterina o BH4) que participan en la reaccin
de hidroxilacin de la PKU.4,5 Durante la dcada del 80, el gen humano PAH fue mapeado y
clonado y se identificaron las primeras mutaciones.
A la fenilcetonuria tambin se le conoce como:6
- Enfermedad de deficiencia de fenilalanina hidroxilasa
- Enfermedad de Folling
- Enfermedad Deficiente de PAH
- Phenylketonuria (PKU)
- Oligofrenia fenilpirvica
- PKU embriofetopata
Al gen PAH tambin se lo conoce como:7
- L-fenilalanina, tetrahidrobiopterina: oxidorreductasa de oxgeno (4 hidroxilacin)
- PH4H_humana
- Fenilalaninasa
- Fenilalanina 4-hidroxilasa
- Fenilalanina 4-monooxigenasa
- PKU1
7. Etiologa
La fenilcetonuria es una enfermedad de origen gentico, progresiva, cuyo patrn de herencia
es autosmico recesivo. El modelo mendeliano de esta enfermedad explica que, cuando
ambos padres son portadores del gen afectado y, por lo tanto, lo pueden transmitir al hijo, se
pueden presentarse las siguientes probabilidades:
12
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
- Una en cuatro (25%) de que los padres trasmitan el gen a su hijo haciendo que nazca
con PKU.
- Dos en cuatro (50%) de que el nio herede el gen anormal de uno de sus padres y el gen
normal del otro, convirtindolo en portador.
- Una en cuatro (25%) de que ambos padres transmitan al nio el gen normal y que este
no tenga la enfermedad ni sea portador.
No afectado
Padre
Portador
No afectada
Madre
Portadora
No afectado
1 posibilidad de 4
No afectado Portador
2 posibilidades de 4
Afectado
1 posibilidad de 4
Los heterocigotos (portadores) son asintomticos y no tienen deficiencia de PAH. Cada vez
que dos portadores conciban un hijo, la probabilidad de que este reciba los dos cromosomas
con el gen alterado es de un 25%. La probabilidad de que el nio sea sano pero portador de la
mutacin es del 50% y, finalmente, la probabilidad de que sea sano y no portador es del 25%.
13
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Tambin se ha reportado que podra presentarse por una mutacin de novo a nivel del
cromosoma 12q23.2-24.2, en el sitio de localizacin del gen de la PAH.10
Cromosoma 12
12p13.2
12p12.1
12p13.32
12p12.3
12p11.22
12q12
12q13.12
12q13.2
12q14.3
12q22-24.1
gen PAH
12q14.1
12q21.1
12q21.31
12q21.33
12q23.1
12q23.3
12q24.12
12q24.21
12q24.23
12q24.32
Espectro mutacional
Se han identificado ms de 500 mutaciones en el gen PAH. La mayora de estas mutaciones
cambian aminocidos individuales en la fenilalanina hidroxilasa. La mutacin sustituye
los aminocidos arginina por el triptfano en la posicin 408 (Arg408Trp o R408W). La
variabilidad gentica en la PKU clsica se debe a la heterogeneidad de los alelos mutantes,
generalmente de la madre.11
Cerca de 50 de las mutaciones corresponden a sustituciones de una sola base, incluyendo
ocho mutaciones de empalme (splice mutations), y el resto son mutaciones sin sentido (nonsense). De las mutaciones de sentido errneo (missense), 12 aparentemente son el resultado
de la desaminacin y metilacin posterior de dinucletidos CpG altamente mutagnicos.12-13
14
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Mecanismo gentico
Desconocido
Deleciones pequeas
Empalme
Silentes
Sin sentido (non-sense)
Insercin
Delecin o duplicacin de exones o genes
8. Epidemiologa
Existen grandes variaciones en la incidencia de PKU por grupo tnico, observndose que es
ms frecuente en caucsicos y en nativos amerindios, mientras que una menor incidencia
se observa en afroamericanos, mestizos y asiticos. En general, la incidencia de la PKU en
caucsicos es de 1 en 10.000; mientras que en afroamericanos es de 1 en 200.000.16 Se ha
observado que se presenta con mayor frecuencia en personas cuyos antepasados provienen
del norte de Europa, en comparacin con personas de origen afroamericano, judo o japons.16
Tabla 2. Prevalencia de la deficiencia de fenil-hidroxilasa por poblacin 7,11,15,17,18
Poblacin
Filandia y judos
Japn
frica
China
Norte de Europa y
Este de Asia
Argentina
Polonia
Irlanda
Turqua
Proporcin de portadores
1/225
1/200
1:10.000
1/50
1/10.000
1/7.000
1:4.500
1:2.600
1/33
1/26
15
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Fuente: Gutirrez M y Barrera L. Errores Innatos del Metabolismo. Pontificia Universidad Javeriana. 2011. CD
Interactivo
16
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Signos neurolgicos:
Espasticidad en el 30% de pacientes
Microcefalia
Hiperreflexia
Crisis convulsivas en el 25%
EEG anormal
Gliosis en la sustancia blanca
Disminucin en el volumen del encfalo
Prdida de fibras mielinizadas
Problemas psicolgicos y conductuales:
Irritabilidad, hiperactividad
Retardo mental
Conductas agresivas
Conducta autista
Poca capacidad de aprendizaje
Automutilacin
mg/dL
Recin nacido
Infantes
Nios menores de 12 aos
Adolescentes
120
62 18
120 a 365
6013
<2.5
0,7-1,3
2a6
0,8-1,2
Adultos
45-75
0,75-1,25
Fuente: Gutirrez M y Barrera L. Errores innatos del metabolismo. Pontificia Universidad Javeriana. 2011. CD
Interactivo
El panel de consenso NIH recomienda que los niveles de fenilalanina se mantengan siempre
entre 2 y 15 mg/dL (120 a 910 mol/L) despus de 12 aos de edad.24
17
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
10. Diagnstico
El diagnstico precoz es importante; el tratamiento oportuno puede evitar el retraso mental
y del crecimiento. Para el diagnstico se usan:20
Pruebas de tamizaje
Prueba de Guthrie: el crecimiento de Bacillus subtilis es inhibido por la -tienilalanina colocada
en agar. La fenilalanina, el cido fenilpirvico y el cido fenilactico en concentraciones altas
compiten con el inhibidor y permiten el crecimiento del bacilo en el cultivo. La deficiencia
de PAH puede ser detectada en prcticamente el 100% de los casos de los recin nacidos
utilizando la tarjeta de Guthrie. Se realiza una prueba inicial y se confirma con una segunda
prueba. El anlisis de la transformacin de fenilalanina a tirosina puede reducir el nmero
de falsos positivos.31,32 Los lactantes en los cuales los resultados iniciales son altos deben
repetirse la prueba una segunda vez.
En la prueba inicial, se debe considerar que se puede obtener falsos positivos por las
siguientes razones.
-
-
-
-
Heterocigosidad
Inmadurez heptica
Sobrecarga de protenas (por ejemplo, en RN alimentados con leche de vaca)
Deficiencia de PAH en recin nacidos prematuros
Insuficiente
Tiempo de secado
insuficiente
Sobresaturada
18
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Coagulada
Inconsistencia de
tiempo
Cuantificacin de aminocidos
1. Determinacin fluoromtrica de fenilalanina: es un mtodo en el cual hay produccin de
fluorescencia cuando la fenilalanina reacciona con cobre y ninhidrina en presencia de
L-leucil-L-alanina.
2. Determinacin de tirosina: basada en la formacin de un compuesto fluorescente cuando
la tirosina reacciona con 1-nitroso-2-naftol.
3. Cuantificacin por cromatografa lquida de alta resolucin: tienen la ventaja de poder
determinar la concentracin de cada aminocido presente en la sangre. La espectrometra
de masas puede utilizarse adems para identificar numerosos trastornos metablicos en
la misma muestra18.
Biopsia heptica
La PAH es una enzima heptica y se la puede analizar en tejido heptico. La dihidrobiopterina
reductasa se puede medir en el hgado, fibroplastos, amniocitos, eritrocitos, leucocitos,
plaquetas.
19
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
2. Carga de BH4: puede ser oral o intravenosa. Los niveles de PAH deben mantenerse
elevados despus de la prueba, un descenso indica deficiencia de BH4.
3. Metabolitos de Pterinas: en los desrdenes de BH4, los metabolitos de pterinas son
anormales en suero, lquido cefalorraqudeo y orina. La concentracin de valores
dependen de la edad.
Anlisis molecular
El estudio gentico molecular de la PAH en estos nios tambin se puede utilizar para
confirmar la deficiencia de PAH. Es importante que una dieta baja en fenilalanina sea iniciada
antes de recibir los resultados del estudio.33
En el momento del nacimiento, la prueba de ADN no es necesaria; sin embargo, si un RNV
es positivo para PKU, se puede recomendar pruebas genticas debido a la identificacin
del tipo de mutacin implicada que puede ayudar a la seleccin del plan de tratamiento ms
adecuado.
Una prueba de ADN tambin se debe realizar en un nio si ambos padres son portadores de
PKU y la prueba estndar de sangre del recin nacido no muestra la condicin. La prueba
definitiva indicar o descartar PKU.34
El anlisis de ADN se puede realizar mediante tcnicas como polimorfismos de longitud con
fragmentos de restriccin (RFLP), anlisis de polimorfismo de cadena sencilla (SSCP) y
secuenciacin exnica.
Tabla 6. Pruebas moleculares utilizados en deficiencia de fenilalanina hidroxilasa 17
Mtodo
Mutacin detectada
Frecuencia de mutacin
detectada por mtodo de
deteccin
30%-50%
100% para las variantes
en exones seleccionados
99%
Anlisis de delecin-duplicacin
3%
Anlisis de ligamiento
No aplicable
No aplicable
Fuente: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1504/
20
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Fenilcetonuria y embarazo
Las mujeres con deficiencia de PAH que han sido tratadas adecuadamente durante la
infancia y la adolescencia tienen un desarrollo normal fsico e intelectual. Las mujeres con
PKU pueden concebir y tener hijos; sin embargo, el control de la PKU a travs de la dieta es
lo ms ms importante durante el embarazo. Si la mujer tiene concentraciones elevadas de
PHE en plasma, su ambiente intrauterino ser hostil al feto en desarrollo.17
Se recomienda que, al menos tres meses antes de la concepcin, se deben mantener los
niveles de PHE en <6 mg/dL y durante el embarazo, mantener valores de 2 a 6 mg/dL. Se
observa presencia de PKU materna en mujeres que abandonaron su dieta especial durante
la niez, por la creencia de que hacerlo no conllevaba riesgos; cuando una mujer con PKU
queda embarazada, las altas concentraciones de PHE en la sangre pueden producir aborto
y sus productos presentarn una mayor discapacidad intelectual, bajo peso al nacer, retraso
de crecimiento y defectos cardacos.26, 38
El control prenatal adecuado debe incluir una ecografa para:
1. Controlar el crecimiento fetal.
2. Identificar las anomalas congnitas, principalmente cardiopatas congnitas que son
relativamente comunes en los recin nacidos (RN) cuyas madres tienen deficiencia de
PAH; esta informacin puede ser til para anticipar las necesidades postnatales del RN.
Efectos teratgenos
Si las concentraciones plasmticas maternas de PHE son mayores de 900 mol/L (15 mg/dL),
el riesgo para desarrollar anomalas congnitas en el RN es de 85% para la microcefalia, 51%
para retraso del crecimiento posnatal, y 26% para retardo de crecimiento intrauterino.41 Tambin
pueden presentar cardiopatas y retraso mental.42
21
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Pronstico
Es necesario realizar un seguimiento de los nios y los adultos con PKU en una unidad
operativa de salud especializada; la dieta debe ser individual y ajustada segn la cantidad de
fenilalanina que cada uno pueda tolerar.
En todas las personas diagnosticadas con PKU deben medirse peridicamente los valores
de PHE. En el caso de los nios, es posible que deban realizarse pruebas semanalmente
durante el primer ao de vida.
La interrupcin de la dieta antes de los ocho aos de edad puede determinar la disminucin del
coeficiente intelectual (CI) y, durante la adolescencia o la adultez, los siguientes problemas:43
1.
2.
3.
4.
Problemas de atencin
Lentitud para pensar
Problemas de conducta
Temblores (agitacin incontrolable)
La medicin peridica de los niveles de PHE en sangre, junto con el anlisis de la ingesta de
nutrientes y revisin del estado nutricional se utiliza para controlar la respuesta del paciente.
El control clnico y de laboratorio y el seguimiento de los pacientes con PKU debe realizarse segn
el siguiente esquema, considerando que el tratamiento puede variar dependiendo del paciente:42
1.
2.
3.
4.
5.
El funcionamiento cognitivo, el rendimiento escolar, el ajuste del comportamiento y calidad
de vida son cuestiones que deben abordarse al determinar la eficacia del tratamiento.
Muchas personas con PKU no manifiestan dficits cognitivos y conductuales; sin embargo,
en comparacin con el grupo control, las personas con PKU presentan peores resultados en
pruebas de inteligencia, los nios con PKU tienen una menor puntuacin en mediciones de
CI, pero su rendimiento se encuentra an en el lmite inferior del rango promedio.
La edad en el inicio del tratamiento y el nivel de CI estn inversamente relacionados, incluso
en las PKU que se tratan a tiempo. La evidencia sugiere que tener altos niveles de PHE en
el plasma durante las dos primeras semanas de vida, puede afectar el desarrollo estructural
del sistema visual, a pesar de los dficits visuales suelen ser leves.
22
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
La interrupcin de la dieta antes de los ocho aos de edad se asocia con un peor rendimiento
en las medidas de CI, los efectos de la interrupcin de la dieta en pacientes mayores de 12
aos son menos claros. Los adultos con PKU que no siguen un rgimen diettico tienen
puntuaciones de CI estables, pero un peor desempeo en las medidas de atencin y
velocidad de procesamiento mental.
Se han documentado casos de deterioro de los pacientes adultos con PKU despus de la
interrupcin del rgimen diettico adecuado.43
11. Prevencin
Se debe seguir una dieta baja en fenilalanina. Las mujeres con PKU deben prevenir la
aparicin de defectos de nacimiento (anomalas congnitas), es obligatorio mantener una
dieta baja en fenilalanina antes de quedar embarazada; incluso las mujeres con PKU leve
pueden tener el riesgo de tener hijos con PKU, por lo que se hace necesario tener asesora
gentica.60
Evidencias y recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponden a
la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de
referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas
corresponden a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las
caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que
las originaron.
Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica o alfanumrica
y las recomendaciones, con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento
base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC.
En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra
representan la calidad y fuerza de la recomendacin. En el caso de no contar con GPC como
documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs
del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales.
La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios
fue la escala Shekelle modificada (ver anexos). Cuando la evidencia y recomendacin
fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus
del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin.
23
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Recomendacin
/R
Tratamiento
Aspectos generales del tratamiento
A los RN con PKU se les puede administrar leche materna para darle toda la cantidad de
fenilalanina que necesita y sea capaz de tolerar.19
En la poca de lactancia y edad prescolar: los nios mayores de dos aos de edad deben
mantener un consumo total de aminocidos de 2 g/kg/da, incluyendo la tirosina 25 mg/kg/
da41.
En el caso de los nios mayores y los adultos, la dieta incluye muchas frutas y vegetales. Las
frmulas nutricionales suministran las vitaminas y los minerales que no pueden obtenerse por
medio de la comida.45,46
El consumo de frmulas libres de PHE debe realizarse uniformemente a lo largo del da, para
minimizar las fluctuaciones en las concentraciones en sangre de aminocidos.57, 58
Es necesario monitorear el consumo de tirosina en los nios menores de dos aos; se debe
mantener una ingesta total de aminocidos de al menos 3 g/kg/da incluyendo tirosina 25 mg
/ kg / da.58
Se debe tener cuidado para evitar largos perodos con bajas concentraciones de PHE en
sangre, que puede ser perjudicial para el desarrollo del cerebro.
En los pacientes que no continan con las restricciones en la dieta durante la edad adulta se
ha observado desmielinizacin, disminucin de la dopamina, norepinefrina y serotonina y
trastornos psiquitricos17,41
24
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Algunas recomendaciones son ms liberales que otras, e indican que la relajacin (no
eliminacin) de la estricta dieta en la adolescencia no afecta sin funciones ejecutivas cuando
la concentracin plasmtica de fenilalanina se mantiene por debajo de 1200 mol/L.58
El consenso general es que, cuanto ms cerca est la concentracin de PHE del valor
recomendado normal, hay un mejor estado general del individuo.59
Generalmente los afectados por PKU toleran mximo entre 250-350 mg de PHE en la dieta
por da. Los niveles de tolerancia a la PHE deben determinarse individualmente. Aunque
las recomendaciones actuales incluyen una dieta baja en PHE para toda la vida, algunos
investigadores han propuesto que las personas identificadas con leve hiperfenilalaninemia
deben ser tratados con una restriccin diettica en una etapa relativamente temprana.36
Suplementos nutricionales
Se recomienda el uso de una dieta restringida en fenilalanina tan pronto como sea posible
despus del nacimiento y continuar por lo menos hasta la adolescencia y preferiblemente
por toda la vida.47
La dieta debe ser cuidadosamente monitoreada para que el crecimiento y el estado nutricional
no se vean afectados, la dieta debe ser ajustada y deben contener las cantidades necesarias
de calcio y vitamina D.
25
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
/R
3
4
La eficacia del tratamiento increment a partir de que la dieta baja en fenilalanina se inici
en las primeras semanas de vida.62
Se debe iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible, no ms all de los 10 das.60
Los niveles altos de fenilalanina son considerados txicos y con fundamento de que la
fenilalanina no es sintetizada por el organismo, se introdujo la dieta baja en fenilalanina.59
La evolucin del paciente con PKU tratado desde la primera semana de vida es
generalmente excelente, con desarrollo normal, la evaluacin de coeficiente intelectual
permite identificar que se mantenga en un rango de normalidad.61
26
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
No hay datos que indiquen que el tratamiento en adolescentes y adultos con PKU deba
ser estricto en relacin a la restriccin de fenilalanina; sin embargo, la elevacin de la
concentracin de PHE ha mostrado tener una influencia en el funcionamiento cerebral ms
all de la infancia temprana.61
Puede aparecer disfuncin neuropsicolgica y neurofisiolgica en pacientes mayores, a
consecuencia del abandono del control metablico.61
Se debe iniciar la dieta desde la primera semana de vida y continuarla de por vida, para
evitar dao neurolgico y alteracin del desarrollo.64
1B
/R
El control y tratamiento del paciente con fenilcetonuria es mejor llevado por un equipo
experimentado de profesionales de salud: mdico, psiclogo, dietista metablico,
enfermera y especialista en gentica.64
El manejo del paciente con PKU debe realizarse por un equipo multidisciplinario
conformado por profesionales de la salud: genetista, pediatra, epidemilogo, nutrilogo,
psiclogo, enfermera y trabajo social.64
/R
Los britnicos recomiendan que los niveles de PHE deben ser monitorizados al menos
semanalmente durante la infancia hasta los cuatro aos de edad, quincenalmente hasta
los 10 aos y mensualmente despus.61
1A
27
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Un rgimen diettico con bajo contenido de fenilalanina es eficaz para reducir los
niveles de fenilalanina sangunea y mejorar el coeficiente intelectual y los resultados
neuropsicolgicos.66
Segn los valores sanguneos de PHE, hay que elaborar el plan diettico. En algunas
ocasiones se requiere suspender totalmente el aporte de fenilalanina, utilizando para ello
la frmula libre de fenilalanina e iniciarla con aporte de 150 ml/kg/da.63
Los nutrientes recomendados para pacientes con fenilcetonuria son iguales que para
sujetos de la misma edad en relacin a la energa, hidratos de carbono, grasas,
vitaminas, minerales y oligoelementos. El requerimiento diario de protenas se debe
cubrir.64
1A
Aportar en la dieta la relacin adecuada de todos los aminocidos, con especial atencin
en la relacin de fenilalanina y tirosina (60:40).
/R
/R
Los pacientes afectados por PKU clsica y atpica requieren una restriccin de PHE
en la dieta de por vida, en tanto que los pacientes con hiperfenilalaninemia leve se
desarrollarn normalmente sin tratamiento. Sin embargo, los nios tratados con dietas
restringidas de PHE pueden tener problemas nutricionales indeseables.70
28
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
/R
Tratar las deficiencias especficas de vitaminas y minerales que se hayan detectado con
el anlisis de la encuesta diettica o los datos clnicos.
/R
La tolerancia a la fenilalanina est definida por la cantidad mxima de PHE que el paciente
puede ingerir para mantener en sangre niveles de PHE entre 2 a 5 mg/dL (120 a 360
mol/L).
El monitoreo seriado de niveles de PHE en sangre se debe realizar en forma semanal, por
los primeros 2 a 3 aos de vida, mensualmente entre los siete y ocho aos, es un elemento
esencial para el tratamiento.
La relajacin en la dieta por parte del paciente ocurre en la mayor parte entre los seis y 10
aos de edad y entre 11 y 15 aos de edad; el 90% de sus familiares tienen conocimiento
de que la dieta estricta deber ser continuada de por vida.
El Instituto Nacional de Salud de los EE.UU (NIH) recomienda mantener los niveles de PHE
entre 2 y 6 mg/dL para la etapa neonatal hasta los 12 aos de edad, despus de esta edad
se recomienda mantener los niveles entre 2 y 10 mg/dL; sin embargo, en nias
adolescentes se recomienda entre 2 y 6 mg/dL por tener la probabilidad de embarazarse.
El NIH menciona que la frecuencia del monitoreo puede variar de acuerdo a las necesidades
individuales, se sugiere:
a. Una vez por semana durante el primer ao
b. Dos veces por mes de uno a 12 aos de edad
c. Mensualmente a partir de los 12 aos de edad
d. Dos veces por semana durante el embarazo en mujeres con PKU
29
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
La cantidad y la calidad de la grasa en las dietas de los nios con PKU, en particular los
nios pequeos, debe analizarse para optimizar la relacin de cido linoleico.
1B
Se evalu el impacto del abandono del tratamiento a la edad de 8 aos de 125 pacientes
con PKU y se encontr que el CI y sus DS a los 8, 14 y 18 aos de edad fueron por debajo
de lo normal; solo aquellos pacientes cuya actividad residual de la PHA mayor del 25%
mantuvieron su puntaje de CI.
Es necesario medir en los nios con PKU la composicin corporal. Esto puede mejorar la
adecuacin nutricional para preservar en niveles ptimos la masa magra.
Con el aumento de la obesidad infantil, es importante identificar aquellos que son mayores
en los riesgos de las comorbilidades de la obesidad.
30
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Se les debe advertir a los pacientes con PKU que el riesgo de abandonar el manejo
nutricional puede causarle efectos neuropsicolgicos adversos.
Los pacientes con PKU se pueden clasificar en tres diferentes fenotipos usando la
tolerancia a la PHE:
PKU clsica con una tolerancia de PHE menor de 20 mg/kg/da,
Variantes de PKU (formas moderadas) con tolerancia entre 20 y 50 mg/Kg/da
Hiperfenilalaninemia leve, con una tolerancia de ms de 50 mg/kg/da
Ms detallada es la clasificacin en cuatro diferentes fenotipos, los cuales definen:
PKU clsica con tolerancia de PHE 20 mg/kg/da (250 a 300 mg/da),
PKU moderada con tolerancia de PHE 20 a 25 mg/kg/da (350 a 400 mg/da),
PKU leve con tolerancia de PHE 25 a 50 mg/kg/da e
Hiperfenilalaninemia leve con pacientes sin dieta
Grupo etreo
>30 g prot/100 g
Edad
La frmula est orientada a todos los nios con fenilcetonuria que nacieron en cualquier
establecimiento de salud del pas, inscritos en el establecimiento de atencin primaria
respectivo. Dependiendo de la clasificacin de fenilcetonuria, la edad del nio, el estado
nutricional, ser el tipo y cantidad de producto que se debe entregar.
31
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
El fundamento para entregar estos sustitutos lcteos sin fenilalanina es que todos los nios
con esta patologa tienen el riesgo de tener retardo mental profundo o moderado si no inician
el tratamiento nutricional desde el nacimiento y mantiene un seguimiento estricto con niveles
de fenilalanina en sangre entre 2 y 10mg/dL durante toda la vida.
El nio/a con PKU entre los 0 y 17 meses/29 das, que pesa entre 3kg a 10kg, requiere
consumir 2,5g/prot/kg/da. El sustituto lcteo especial debe aportar el 70% de estas protenas,
lo que significa entre 5g y 14g de protenas provenientes de la leche especial. Esto implica
aportar entre 40g y 90g/da de polvo de sustituto lcteo sin fenilalanina (tres a siete tarros
mensuales, considerando tarros de 400g con 15g de prot/100g de polvo).
El nio con PKU entre 18 meses y cinco aos/11 meses/29 das de edad, que pesa entre
13kg y 20kg, requiere consumir 16g a 25g protenas al da. De ellos, el 70% debe provenir del
sustituto lcteo sin fenilalanina, lo que significa 14-2g de protenas, lo que implica aportar al
menos 60-80 gr/da de polvo de leche sin PHE. (cinco a siete tarros mensuales, considerando
tarros de 400g con 30g de protenas /100g de polvo).
El nio con PKU entre los seis y siete aos/11 meses/29 das de edad, con un peso entre 20kg y
28 kg, requiere consumir sobre 30g de protenas al da, lo que equivale a 1,8 g/kg al da. De ello,
el 70% debe ser de alto valor biolgico, lo que significa que 21-25g de protenas deben provenir
del sustituto lcteo sin fenilalanina diariamente. Esto equivale a 90 g/da de leche especial sin
fenilalanina (siete tarros mensuales, con tarros de 400g y 30g. de protenas/100g. de polvo).
El nio/a entre ocho y nueve aos/11 meses/29 das de edad, con un peso de 25kg a 35kg,
e iniciando un perodo de crecimiento, tiene un requerimiento de aproximadamente 60g de
protenas al da. El 70% significa 42g de protenas de alto valor biolgico. Esto equivale a 100
g/da de polvo sustituto lcteo sin fenilalanina (seis a siete tarros mensuales, considerando
tarros de 454g con 40g de protenas/100g de polvo).
El nio/a entre 10 y 13 aos/11 meses /29 das, con un peso estimado entre 45kg y 50kg, y en
perodo de crecimiento rpido (pubertad), sus recomendaciones aproximadas de protenas
son de 72g/da. El 70% de alto valor biolgico sera 42-50g/da. Esto equivale a 100g a 120
g/da de polvo de sustituto lcteo especial sin fenilalanina (siete a ocho tarros mensuales,
considerando tarros de 454g y con 40g de protenas /100g de polvo).
32
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Mnimo
350
15
0
1
15
100
15
10
200
100
50
9
5
300
30
300
3
0,5
0,5
0,5
1,25
50
Mximo
500
20
0
3
25
2000
100
53
500
400
200
20
10
1400
50
450
15
3
1
1
7
250
Fuente: Manual del Programa de alimentacin complementaria del nio con fenilcetonuria. MSP - Chile 2003 71
33
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Tabla 9. Frmula sin fenilalanina para nios entre 18 meses y 7 aos/11 meses/29
das de edad, contenido del nutriente por 100 g de polvo
Energa Kcal
Protenas, g
Fenilalanina, mg
Tirosina, g
Lpidos, g
cidos grasos esenciales: ac linoleico (AL), mg
cido Linolnico (AAL),mg
Hidratos de carbono, g
Calcio, mg
Fsforo, mg
Magnesio, mg
Hiero, mg
Zinc, mg
Vitamina A, UI
Vitamina C, mg
Vitamina D. g
Vitamina E U.I
Vitamina B1, mg
Vitamina B2, mg
Vitamina B6, mg
Vitamina B12, g
cido flico, g
Mnimo
350
30
0
3
0
100
20
0
500
100
50
9
5
300
30
100
3
0,5
0,5
0,5
0,3
50
Mximo
500
100
0
10
30
2000
500
70
1200
1500
400
25
25
2500
200
500
20
5
3
3
15
500
Fuente: Manual del Programa de alimentacin complementaria del nio con fenilcetonuria. MSP - Chile 2003 71
34
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Tabla 10. Frmula sin fenilalanina para mayores de 8 aos hasta los 13 aos/ 11
Mnimo
Mximo
Energa, Kcal
Protenas, g
300
30
500
100
Fenilalanina, mg
Tirosina g
10
Lpidos, g
30
100
2000
cido Linolnico(AAL),mg
Hidratos de carbono, g
20
0
500
70
Calcio, mg
500
1200
Fsforo, mg
100
1500
Magnesio, mg
50
400
Hiero, mg
Zinc, mg
Vitamina A, UI
Vitamina C, mg
Vitamina D. g
Vitamina E U.I
Vitamina B1, mg
Vitamina B2, mg
Vitamina B6, mg
Vitamina B12, g
9
5
300
30
100
3
0,5
0,5
0,5
2
25
25
2500
200
500
20
5
3
3
15
cido flico, g
50
500
Fuente: Manual del Programa de alimentacin complementaria del nio con fenilcetonuria. MSP - Chile 2003 71
35
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
13. Anexos
Anexo 1
Metodologa de bsqueda
Protocolo de bsqueda
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de
datos de la biblioteca Cochrane, PubMed, Tripdatabase, Base de datos de NIH.
Criterios de inclusin
- Documentos escritos en idioma ingls o espaol
- Publicados durante los ltimos cinco aos
- Documentos enfocados a tratamiento
Criterios de exclusin
- Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Segunda etapa
36
Tercera etapa
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Anexo 2
Nivel de evidencia y grados de recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por la Escuela
de Medicina de la Universidad McMaster de Canad. La MBE es la utilizacin consciente,
explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre
el cuidado de los pacientes individuales.
Existen diferentes formas de gradar la evidencia en funcin del rigor cientfico del diseo
de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria. Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
La Escala Modificada de Shekelle y colaboradores 72 clasifica la evidencia en niveles
(categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de
fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora
Fuerza de la recomendacin
1a
1b
2a
2b
Categora
Fuerza de la recomendacin
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-5972
37
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Anexo 3
Contenido de
fenilalanina
4,2 a 8,4 mg/tableta
13 a 24 mg/paquete
14 mg/cucharadita
1,4 a 2,8 mg/tableta
21 mg/tableta
9 a 11mg/tableta
2,4 a 3,9mg/tableta
52 mg/dosis
Hidrxido de aluminio/magnesio
Metamucilo psyllium
Fenolftalena tabletas
Vitaminas con minerales
Electrolitos de reemplazo (Pedialyte)
6 a 30 mg/cucharadita
2 mg/tableta
3 a 12 mg/tableta
16 mg/envase
Dimenhidrinato
1,5 mg/tableta
18 mg/4 tabletas
Lidocaina transoral
0,62 mg/sistema
Contiene aspartame
Amoxicilina 250-500mg
7 mg/5mL
38
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Anexo 4
Alimentos mdicos indicados en el tratamiento del paciente peditrico con PKU
Nombre
Edad indicada
Efectos adversos
De 0 a 6 meses de edad
Alteracin de crecimiento en
pacientes con deficiencia de
fenilalanina
Alteracin de crecimiento en
pacientes con deficiencia de
fenilalanina
Adolescente y adulto
Ninguna
Anexo 5
Alimentos prohibidos, controlados y permitidos en pacientes con PKU
Prohibidos
Controlados
Permitidos
Verduras: todas
Maicena, arroz
Yuca, papa
Quesos, huevos
Bebidas: agua,
infusiones, jugos, gaseosas
Sal
Hierbas, especias
39
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Anexo 6
Contenido de fenilalanina/protenas totales de los alimentos por 100 g de alimento
Alimento
Aguacate
Albaricoque
Almidn
Almendras
Ajonjol
Arroz
Atn en aceite
Atn en agua
Avena
Brcoli
Berros
Calabaza madura
Calabaza hojas
Camote amarillo
Col blanca
Coliflor
Carne de cerdo
Carne de cordero
Carne de pato
Carne de pavo
Carne de pollo
Carne de ternera
Cebada
Cereales corn flakes
Cereza
Centeno, pan negro
Centeno ( H. integral)
Chirimoya
Ciruela
Coco agua
Coco fresco
Col
Cortezas de cerdo
Espinaca
Frambuesa
Fresa
40
Protena (g)
2
1,4
0,2-0,8
20
17,7
6,61
29,1
25,5
16,89
2,9
3,7
1,0
3,1
1,5
1,44
1,9
16,88
19,29
18,28
21,77
23,09
19,07
12,48
6,61-7,3
1,06
8,5
9,4
1,65
0,7
0,72
3,33
1,44
61,3
2,8
1,2
0,67
PHE (mg)
232
52
13-43
1113
940
353
1137
996
895
84
168
32
171
71
45
71
674
785
766
864
916
769
700
330
24
411
475
35
14
37
169
45
1940
129
19
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Alimento
Frejol
Frjol negro
Frjol blanco
Galletas de sal
Garbanzo
Germen de trigo crudo
Guayaba
Habas seca
Haba verde
Harina de arroz
Harina de maz
Harina de soja
Harina de trigo
Higos
Huevo de codorniz
Huevo de gallina
Jamn cocido
Jamn serrano
Kiwi
Leche de cabra
Leche de soja
Leche desnatada
Leche entera
Leche materna
Leche polvo entera
Lentejas
Levadura deshidrat.
Lima
Limn
Mandarina
Maicena
Mango
Manzana
Meln
Mortadela
Naranja
Protena (g)
21,6
23,4
9,2
19,3
23
2,55
5,6
5,95
6,93
34,54
10,33
0,75
13,05
12,58
17,93
20,94
1,14
3,56
4,48
3,41
3,22
1,03
26,32
25,8
38,3
0,42
1,1
0,81
8,1
0,51
0,26
0,54
18,91
0,94
PHE (mg)
1275
1168
1263
452
1034
928
6
931
228
317
340
1802
520
18
737
681
354
807
44
155
148
165
147
46
1271
1383
1861
11
0
18
399
17
6
15
608
31
41
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Alimento
Pimiento morrn rojo
Pan blanco
Pan de centeno
Pan de trigo
Papaya
Patata chip
Patata cocida
Patata frita
Pepino
Pimiento amarillo
Pia
Pitahaya
Papaya
Pltano
Pomelo
Queso crema
Rbano
Remolacha
Salami
Salchicha frankfurt
Naranja jugo
Salchichn
Sanda
Soya grano
Soya (harina baja en grasa)
Soya (harina baja en grasa)
Tamarindo
Tomate
Toronja
Trucha, pescado fresco
Tuna
Uva
Yogurt fruta desnatado
Zapote
Protena (g)
0,8
8,8
8,5
7,15
0,61
5,4
1,71
4,9
0,65
1
0,54
0,8
0,6
1,9
0,56-0,77
7,5 -30,5
0,68
1,61
25,9
20,66
0,7
13,93
PHE (mg)
27
436
411
506
230
76
200
19
31
12
0
9
49
0
419
23
46
481
363
9
952
0,61
36,4
47
46
2,8
0,88 - 1,44
0,8
20,8
0,7
0,72
2,2 - 4,4
2,1
15
1905
2453
2428
22
25
0
811
0
19
157-270
0
42
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Anexo 7
Tabla de pesos promedio
Alimentos
Quesos
De comida
De comida
Rallado
Maduro
Leche y derivados
Crema de leche
Leche en polvo
Leche en polvo
Leche lquida
Yogur
Huevos
De codorniz
De gallina (entero)
De gallina (entero)
Unidad de medida
libras
tajas
cuchara grande
tajas
cuchara grande
cuchara grande
cuchara pequea
litro
1/2 taza
u. medianas
u. Medianas
u. grandes
u. pequeas
Peso bruto
454,0
10,8
14,0
16,1
15,0
6,0
3,0
1000,0
115,0
11,0
63,0
67,0
Peso neto
454,0
10,8
14,0
16,1
15,0
6,0
3,0
1000,0
115,0
9,0
54,8
56,3
50,0
63,0
304,2
25,0
96,0
19,5
30,7
13,0
4,0
367,7
0,0
367,7
354,0
De gallina (entero)
De gallina/pollo
Pollo, pierna
Pollo, promedio
Pollo desmenuzado
Embutidos
Jamn
Mortadela
Mortadela
Pescados y mariscos
Camarn pelado
Camarn pelado
Pescado fresco de mar
Pescado fresco de rio
Pescado picudo
Enlatados
Atn enlatado en aceite
unidad
libra
cuchara grande
rodajas
rodajas delgadas
rodajas gruesas
unidad grande
unidad pequea
libra
libra
libra
lata grande
57,5
90,0
454,0
25,0
96,0
19,5
30,7
13,0
4,0
454,0
0,454
454,0
354,0
lata pequea
cuchara grande
lata mediana
lata mediana
140,0
15,0
180,0
138,0
140,0
15,0
180,0
138,0
Sardina en aceite
lata mediana
425,0
425,0
Sardina en salsa de
lata mediana
425,0
425,0
43
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Verduras
Acelga
Acelga
Acelga
Acelga
Ajo
Apio (atado grande)
Apio (rama grande)
Ajo
Apio
Apio
Apio
Berenjena
Berenjena
Brcoli
Brcoli
Brcoli
Brcoli
Cebolla blanca
Cebolla blanca
Cebolla blanca
Cebolla paitea
Cebolla paitea
Cebolla paitea
Choclo seco cocido
Choclo tierno crudo
Choclo tierno
Choclos
Choclos
Choclos
Col morada
Col verde
Col verde
Coliflor
Coliflor
Coliflor
Culantro
atados medianos
hoja grande
hoja mediana.
hoja pequea
unidad mediana
unidad
unidad grande
unidad grande
unidad grande rama
unidad mediana rama.
unidad pequea rama.
u.pequeas
u.medianas
u.medianas
tajo grande
tajo mediano
tajo pequeo
unidad pequeas
unidad grandes
unidad mediana
unidad mediana
unidad grande
unidad pequea
libra
funda
10 unidad mediana
u. pequea
u. mediana
u. grande
u. grande
unidad pequea
hoja
u. pequea
u. mediana
u. grande
unidad rama
391,0
157,0
80,8
36,2
2,0
333,0
108,0
3,0
16,0
12,0
7,0
207,0
348,5
757,0
160,0
100,0
81,0
28,1
94,7
48,0
106,8
128,0
80,0
454,0
490,0
1160,0
113,5
209,0
248,0
1021,6
853,0
47,9
416,0
523,0
1142,0
26,0
195,5
72,2
31,5
15,9
2,0
186,5
62,6
3,0
9,3
7,0
4,1
192,5
324,1
423,9
144,0
92,0
74,5
20,2
68,2
34,6
73,7
92,2
55,2
454,0
490,0
812,0
68,1
140,0
168,6
847,9
699,5
17,2
316,2
397,5
639,5
7,5
Espinaca
Espinaca
Espinaca
Lechuga
funda
puado
10 hojas
u. pequea
120,0
51,0
17,0
204,0
118,8
50,5
16,8
97,9
44
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Lechuga
Lechuga
Lechuga
Lechuga
u. medianas
u. grandes
hoja grande
hoja mediana
273,0
445,5
37,0
23,0
131,0
360,9
30,0
18,9
Pepinillo
Pepinillo
Pepinillo
Pepinillo
Perejil (atado)
Perejil
Pimiento verde
Pimiento verde
Pimiento verde
Rbano con cascara
Remolacha
Remolacha
Remolacha
Tomate rin
Tomate rin
Tomate rin
Vainitas
Zanahoria amarilla
Zanahoria amarilla
Zanahoria amarilla
Zanahoria blanca
Zuquini
Leguminosas
Arveja seca
Arveja tierna
Arveja tierna
Chochos con cscara
Frjol seco
Haba seca
Haba tierna
Haba tierna
Haba tierna
Lenteja cruda
Lenteja negra cocida
Soya
Frutas
Abridor
Aguacate costa
Aguacate sierra
Aguacate sierra
u. pequea
u. mediana
rodaja
u. grandes
unidad
ramas
u. pequea
u. mediana
u. grande
u. pequea
u. pequea
u. mediana
u. grande
u. pequea
u. mediana
u. grande
1/2 libra
u. pequea
u. mediana
u. grande
u. grande
u. mediana
164,5
237,0
4,0
329,5
92,0
1,0
28,0
43,0
163,0
8,2
102,0
153,0
448,0
107,6
150,8
214,8
227,0
50,2
110,7
223,6
183,0
212,0
454,0
407,0
52,0
60,0
454,0
454,0
454,0
65,0
6,5
4,0
12,0
454,0
46,5
252,0
83,0
217,0
134,9
194,3
4,0
270,2
34,0
0 tf 1.0
26,6
40,9
122,3
8,2
79,6
119,3
349,4
102,2
143,3
204,1
179,3
38,2
89,7
190,1
164,7
144,2
454,0
407,0
52,0
60,0
454,0
0,0
308,7
42,9
4,3
4,0
12,0
454,0
34,9
136,1
43,2
145,4
libra
funda
puado
Plato pequeo
libra
libra
libra
10 unidades
unidad
cuchara grande
cuchara grande
libra
unidade
u. grande
u. pequea
u. mediana
45
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Babaco
Babaco
Capul
Capul
Claudia amarilla
Durazno
Frutilla
Frutilla
Frutilla
Granadilla
Guayaba
Guayaba
Higo blanco
Limn
Limn
Limn sutil
Mandarina
Mandarina
Mango de chupar
Mango de chupar
Manzana silvestre
Manzana
Manzana
Manzana
Maracuy
Maracuy
Maracuy
Meln amarillo
Meln amarillo
Meln amarillo
Meln amarillo
Mora de castilla
Mora silvestre
Naranja
Naranja
Naranja
Naranja
Naranja, jugo
Naranjilla
Naranjilla
Naranjilla
Papaya
Papaya
Papaya
Papaya
Papaya
Papaya
46
unidad grande
unidad mediana
libra
tasa mediana
unidad grande
u. medianas
unidad mediana
unidad grande
unidad pequea
unidades
unidad pequea
unidad grande
unidades
u. grandes
u. medianas
u. pequeas
u. pequeas
u. medianas
u. pequeas
u. grandes
u. medianas
u. pequeas
u. medianas
u. grandes
u. pequeas
u. medianas
u. grandes
u pequeas
u. medianas
u. grandes
taja pelada
libra
libra
u. pequeas
u. medianas
u. grandes
taja pelada
taza
u. pequeas
u. medianas
u. grandes
u. medianas
u. grandes
taja grande
taja mediana
taja pequea
trozo caja
1407,0
1036,0
454,0
149,0
40,6
52,0
10,7
17,5
6,3
59,6
49,7
205,0
21,0
196,8
74,9
33,0
60,0
76,4
87,0
115,6
164,0
117,0
157,4
234,0
59,0
88,8
146,0
912,4
1058,0
1381,3
136,0
454,0
454,0
150,0
171,1
221,8
11,1
200,0
30,0
52,2
79,5
1085,0
1837,0
145,0
106,0
88,0
35,0
1069,3
777,0
440,4
144,5
38,2
42,1
10,3
16,3
6,0
28,6
20,4
82,0
10,5
78,1
30,0
13,9
48,6
61,9
51,3
74,0
142,7
87,8
118,1
175,5
18,9
28,4
46,7
593,1
687,7
966,9
136,0
399,5
249,7
82,5
87,3
104,2
11,0
200,0
24,0
41,8
63,6
911,4
1010,4
145,0
106,0
88,0
35,0
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Pepino
Pepino
Pera
Pera
Pera
Pia
Pia
Pia
Pia
Pltano maduro
Pltano maduro
Pltano maduro
Pltano maqueo
Pltano maqueo
Pltano orito
Pltano rosado
Pltano rosado
Pltano rosado
Pltano rosado
Pltano seda
Pltano seda
Pltano verde
Pltano verde
Pltano verde
Sanda
Sanda
Sanda
Tamarindo
Tamarindo
Taxo
Taxo
Tomate de rbol
Tomate de rbol
Tomate de rbol
Toronja
Uvas
Uvas
Uvilla
Tubrculos
Camote
Melloco
Melloco
Melloco
Melloco
Papa
Papa
u. mediana
u. grande
u. pequea
u. mediana
u. grande
u. pequea
u. pequea
u. grande
rodaja
unidad pequea
u. mediana
unidad grande
unidad grande
unidad mediano
unidad mediana
unidad grande
unidad mediano
unidad pequea
u. pequea
u. mediana
u. grande
u. pequea
u. mediana
unidad grande
u. pequea
u. mediana
u. grandes
cuchara grande
cuchara
unidades grande
unidad mediana
u. pequea
u. mediana
u. grande
unidade
unidad pequea
unidad mediana
unidad
unidad
libra
unidad grande
unidad mediana
unidad pequea
unidad pequea
unidad pequea
137,0
253,5
49,6
71,4
116,0
11465
, 1876
2254,0
31,0
189,3
283,0
328,0
206,0
155,0
67,0
142,0
124,0
115,0
139,2
164,0
188,6
164,6
215,0
280,0
2341,0
4428,0
4858,0
32,5
21,5
106,6
71,0
46,8
62,0
81,3
351,4
4,3
6,6
2,8
205,5
454,0
25,0
12,8
8,0
33,5
38,5
123,3
228,2
38,2
56,4
100,9
8942,7
1500,8
1848,3
31,0
130,6
198,1
229,6
195,7
134,9
67,0
122,1
105,4
89,7
91,9
108,2
124,5
102,1
133,3
173,6
1404,6
2656,8
2914,8
24,4
16,8
89,5
60,4
41,7
49,0
72,4
231,9
4,3
6,6
2,8
0,0
454,0
25,0
12,8
8,0
24,8
31,6
47
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Papa
Papa
Papa
Papa nabo
Papa nabo
Papa nabo
Yuca
Yuca
Yuca
Yuca
Cereales
Arroz flor
Arroz cocido
Arroz cocido
Arroz de cebada
Arroz de cebada
Avena
Avena
Avena
Cerelac
Maicena
Maz amarillo seco
Morocho
Mote
Mote
Pinol
Pinol
Quinoa
Quinoa
Pan y pastas
Bizcochos de sal
Fideo cabello de ngel
Fideo cabello de ngel
Fideo corbata (grande)
Fideo lazo grande
Fideo lazo, caracol
Fideo margarita
Moncaibas
Pan cachitos
Pan de dulce
Pan de dulce
Pan de leche
Pan de sal redondo
Pan de sal redondo
48
u. mediana
u. grande
libra
unidad grande
unidad mediana
unidad pequea
unidad mediana
u. grandes
libra
unidad pequea
puado
cuchara grande
cuchara peque
cuchara grande
puado
puado
cuchara peque
cuchara grande
cuchara grande
cuchara grande
libra
cuchara grande
cuchara grande
cuchara peque
cuchara grande
cuchara peque
taza
cuchara grande
unidad
1 rollo
funda
puado
puado
puado
puado
unidad
unidad
unidad pequea
unidad grande
unidad
unidad grande
u. medianas
80,1
147,9
454,0
318,0
147,0
71,0
476,0
974,0
454,0
265,0
63,0
17,0
8,0
10,0
51,0
65,0
2,0
7,0
8,0
19,0
454,0
11,0
17,0
11,0
11,0
6,0
185,0
30,0
10,0
88,0
250,0
70,0
64,0
60,0
52,0
59,0
42,0
40,0
75,0
57,0
55,0
50,0
65,7
121,3
349,6
257,6
117,6
51,1
333,2
681,8
363,2
190,8
63,0
17,0
8,0
10,0
51,0
65,0
2,0
7,0
8,0
19,0
454,0
11,0
17,0
11,0
11,0
6,0
185,0
30,0
10,0
88,0
250,0
70,0
64,0
60,0
52,0
59,0
42,0
40,0
75,0
57,0
55,0
50,0
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
unidad pequea
unidad
unidad
unidad
unidad
cuchara grande
cuchara pequea
chorro grande
cuchara grande
cuchara pequea
cuchara grande
cuchara pequea
cuchara grande
cuchara grande
cuchara pequea
puado
cuchara grande
cuchara pequea
cuchara grande
cuchara pequea
u medianas
banco
cuchara grande
unidades
unidades
unidades
unidades
unidades
unidades
unidades
unidades
unidades
unidades
unidades
unidades
unidades
unidades
unidades
unidades
unidades
40,0
37,0
51,0
44,0
30,0
7,0
4,0
14,0
18,4
7,3
29,0
14,0
12,0
36,0
18,0
39,2
15,0
7,0
12,0
6,0
257,0
1219,0
10,0
3,0
4,0
3,0
3,4
4,0
4,0
4,0
3,5
2,0
8,3
4,3
14,0
13,0
10,0
3,0
6,7
40,0
37,0
51,0
44,0
30,0
7,0
4,0
14,0
18,4
7,3
29,0
14,0
12,0
36,0
18,0
39,2
15,0
7,0
12,0
6,0
257,0
1219,0
10,0
3,0
4,0
3,0
3,4
4,0
4,0
4,0
3,5
2,0
8,3
4,3
14,0
13,0
10,0
3,0
6,7
0,0
49
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Waffer Amor
Waffer Isabela
Harinas
Harina para pastel
Harina de arveja
Harina de cebada
Harina de cebada
Harina de cebada
Harina de haba
Harina de maiz
Harina de trigo
Harina de trigo
Harnina para pastel
Otros
Banasoya
Caf Conquistador
Caf instantneo
Caf instantneo
Canela
Canela
Cerelac
Cocoa
Cocoa
Fresco solo
Gelatina
Gelatina
Gelatina
Gelatina preparada
Gelatina preparada
Guindas
Pasas
Pasas
Pres caf
Sopas preparadas
Tang
Tapioca
Tapioca
Tapioca
Yupi
Yupi
Yupi
Especias
Ajino moto
Ajo en polvo
Alios
Ans espaol
Ans estrellado
50
unidades
unidades
cuchara grande
cuchara grande
puado
cuchara grande
cuchara pequea
cuchara grande
cuchara grande
cuchara grande
cuchara pequea
cuchara pequea
cuchara grande
funda mediana
cuchara grande
cuchara pequea
raja
sobre
cuchara grande
cuchara grande
cuchara pequea
sobre
cuchara grande
cuchara pequea
caja
cuchara grande
taza
unidades
1/2 taza
10 unidades
funda pequea
unidad
sobre
sobre
cuchara grande
cuchara pequea
sobre
cuchara grande
cuchara pequea
sobre
sobre
cuchara grande
cuchara pequea
unidad
4
6,0
10,0
10,0
71,0
6,0
4,0
10,0
8,0
12,0
3,0
6,0
15,0
23,0
5,0
2,0
0,1
1,0
8,0
10,0
5,0
10,0
9,4
4,3
85,0
18,0
210,0
4,9
68,0
8,0
10,0
80,0
35,0
8,0
5,0
45,0
11,0
5,0
1,0
4,0
11,0
2,6
1,0
3,5
6,0
10,0
10,6
71,0
6,0
4,0
10,0
8,0
12,0
3,0
6,0
15,0
21,9
5,0
2,0
0,1
1,0
8,0
10,0
5,0
10,0
9,4
4,3
85,0
18,0
210,0
2,8
67,3
8,0
8,1
73,6
35,0
0,0
8,0
5,0
45,0
11,0
5,0
1,0
4,0
11,0
2,6
1,0
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Clavo de olor
Comino polvo
Comino polvo
Cubos Maggi
Organo
Organo
Royal
Royal
Royal
Sabora
Sal
Sal
Sal
Sal
unidad 24
cuchara grande
cuchara pequea
unidad
cuchara grande
cuchara pequea
cuchara grande
cuchara pequea
punta cuchara
sobre
cuchara grande
cuchara grande colmada
cuchara pequea colmada
cuchara pequea
2,6
5,0
3,0
11,0
2,0
1,0
7,0
4,0
2,0
3,0
11,0
15,0
10,0
7,0
2,6
5,0
3,0
11,0
2,0
1,0
7,0
4,0
2,0
3,0
11,0
15,0
10,0
7,0
Anexo 8
Vigilancia del tratamiento y seguimiento en pacientes con PKU
Grupo de edad
0 a 2 aos
3 a 9 aos
10 a 15 aos
Mayor de 16 aos
Determinacin de fenilalanina
Semanal
Semanal o quincenal
Quincenal o mensual
Mensual o bimensual
Seguimiento clnico
Cada mes o 3 meses (c, d)
Cada 3 o 6 meses (d, e, f)
Cada 6 meses (e, f)
Anual (e, f)
51
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Anexo 9
Proyecto de Tamizaje Metablico Neonatal
El tamizaje metablico neonatal es una accin de medicina preventiva con el propsito
de bsqueda de alguna enfermedad existente desde el momento del nacimiento cuyo
diagnstico y tratamiento precoces previenen la discapacidad intelectual y la muerte precoz.
La fenilcetonuria es una enfermedad metablica que se pueden detectar mediante el tamizaje.
52
Muestra
insuficiente
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Tiempo de secado
insuficiente
Muestra
sobresaturada
Muestra coagulada
Inconsistencia de
tiempo
Concentracin mnima
detectable
Punto de corte en
sangre de taln
Fenilcetonuria
<30 mol/L
>240 mol/L
2760 mol/L
Muestra elevada: es la primera muestra de un RN cuyos resultados estn sobre los niveles
de corte, la segunda toma es urgente.
Muestra sospechosa: es la segunda muestra de un RN, cuyos resultados estn sobre los
niveles de corte. Se inicia tratamiento.
Caso positivo: cuando los resultados se encuentran sobre los niveles de corte en la segunda
muestra. Se realiza una nueva toma.
53
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
14. Glosario
cidos grasos: de cadena larga poliinsaturados: cido araquidnico, cido docosahexaenoico
y cido dihomo-g-linolico.
cido linoleico: cido graso esencial poliinsaturado (PUFA) no sintetizado en el organismo,
incoloro o de color plido, con dos enlaces insaturados, se encuentra en aceite de linaza y
crtamo.
cido docohexaenoico: cido formado a partir del cido linolenico, precursor de las
prostaglandinas.
Aminocidos largos neutros (LNAA): molcula orgnica con un grupo amino (NH2) y un
grupo carboxilo (COOH).
Calcio (Ca): elemento metlico alcalino-trreo con nmero atmico 20. Peso atmico
40. Es el quinto elemento ms abundante en el cuerpo humano, se concentra en hueso
principalmente, menores cantidades en espacio extracelular y tejidos blandos.
Catecolamina: compuesto simpaticomimtico constituido por una molcula de catecol y la
porcin aliftica de una amina. Si se produce en el cuerpo acta como transmisor. Ejemplo:
dopamina, adrenalina y noradrenalina.
Coeficiente intelectual: relacin matemtica entre factores que pueden utilizarse para medir
o valorar una caracterstica determinada bajo condiciones especficas.
Energa: capacidad para realizar un trabajo o una actividad vigorosa. La energa humana se
expresa como contraccin muscular y como produccin de calor. La energa qumica hace
referencia a la energa que se libera de una reaccin qumica.
Falla de tratamiento: respuesta subptima al tratamiento, reduccin en la fenilalanina
plasmtica no satisfactoria (< 30%) posterior a la institucin del tratamiento.
Frmaco nutricin: terapia en la que se administra nutrientes para efectos especficos,
independientes de la nutricin.
Fenilcetonuria: error congnito del metabolismo de aminocidos, con patrn de herencia
autosmica recesivo, que se caracteriza por el incremento de la fenilalanina y sus metabolitos
en la sangre y lquidos corporales del organismo.
Fenilalanina: aminocido esencial para el crecimiento y desarrollo normal de lactantes y
nios y para el metabolismo proteico normal durante toda la vida.
54
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
55
Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
Leche humana: lquido secretado por las glndulas mamarias del ser humano. Alimento
bsico que contiene carbohidratos, protenas, grasas en suspensin, calcio, fsforo, vitamina
A, rivoflavina, niacina, tiamina y, cuando la leche esta enriquecida, vitamina B.
Lisozima: enzima con acciones antispticas. Presente en los granulocitos y monocitos,
saliva, sudor, leche materna y lgrimas.
Micronutrientes: compuestos orgnicos o elementos qumicos necesarios slo en mnimas
cantidades para los procesos fisiolgicos del organismo (yodo, zinc).
Minerales: en nutricin, mineral denominado por el nombre del metal, no metal, radical o
fosfato, en lugar del compuesto del que forma parte.
Nitrgeno amino-acdico: cantidad de substancia nitrogenada presente en sangre en forma
aminocida.
Obesidad: aumento anormal de la proporcin de clulas grasas, especialmente en las
vsceras y en el tejido subcutneo del cuerpo. Cuando el peso corporal supera en un 20% el
peso ideal para la edad, sexo, peso, talla y hbito corporal.
Oligoelementos: elemento esencial para la nutricin o los procesos fisiolgicos.
Prcticamente indetectable a la deteccin.
PKU clsica: fenilcetonuria clsica.
PKU atpica: fenilcetonuria atpica.
Puntuacin z: distancia a lo largo de la escala horizontal de la distribucin normal
estndar. Determina si una observacin es posible que ocurra con bastante frecuencia o si
es improbable.
Rango teraputico (RT): como la concentracin plasmtica de un frmaco, con la cual el
80 por 100 de los sujetos se encuentran libres de sntomas y no presentan efectos txicos.
Sapropterina: el cofactor de la hidroxilasa de fenilalanina.
Seguimiento metablico: evaluacin de los controles bioqumicos en una determinada
enfermedad.
Sobrepeso: peso corporal superior al normal despus de ajustarlo teniendo en cuenta la
altura, complexin corporal y la edad.
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Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
15. Abreviaturas
AA : aminocido
BH4 : tetrahidrobiopterina
CI:
coeficiente intelectual
DS : desviacin estndar
ECA: ensayo clnico aleatorizado
EU: estados Unidos
FA : fenilalanina
FAO: Food and Agriculture Organization
GET: gasto energtico
GER: gasto de energa en reposo
LNAA : aminocidos largos neutros
mg/dL: miligramos por decilitro
mol/L: micromolas por litro
NIH: Human National Institut
OMS: Organizacin Mundial de la Salud
PHA: fenilalanina hidroxilasa heptica
PHE: fenilalanina
Phe/Thyr: relacin fenilalanina-tirosina
PKU: fenilcetonuria
Tyr: tirosina
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Diagnstico y tratamiento nutricional del paciente peditrico y adolescente con fenilcetonuria, Gua de prctica clnica
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