Sunteți pe pagina 1din 60

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Hipertensiunea arterial
la adult
Protocol clinic naional
PCN-1

Chiinu
2014

Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova


din18.06.2014, proces verbal nr.3
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.630 din.09.07.2014
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Hipertensiunea arterial
la adult
Elaborat de colectivul de autori:
Eleonora Vataman

d.h..m., profesor universitar, ef Departament Insuficien Cardiac,


Institutul de Cardiologie

Ghenadie Curocichin

d..m., confereniar universitar, Catedra Medicin de familie, USMF


Nicolae Testemianu

Aurel Grosu

d.h..m., profesor universitar, ef Departament Urgene Cardiace,


Institutul de Cardiologie, Preedintele Consiliului de Experi al MS

Alexandru Carau

d.h..m., ef Departament Hipertensiuni Arteriale, Institutul de


Cardiologie

Uliana Jalb

confereniar universitar, IMSP Institutul de Cardiologie

Liuba Popescu

d..m., confereniar cercettor, IMSP Institutul de Cardiologie

Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi
Grigore Bivol

d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie


clinic, USMF Nicolae Testemianu"
d..m., profesor universitar, ef catedr medicina de familie, USMF
Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac

d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF


Nicolae Testemianu

Alexandru Coman
Maria Cumpn

d.h..m., profesor universitar, director general Agenia Medicamentului


i Dispozitivelor medicale

Iurie Osoianu

vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

CUPRINS
Abrevierile folosite n document

PREFA

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza
A.2. Codul bolii (CIM 10)
A.3. Utilizatorii
A.4. Scopurile protocolului
A.5. Data elaborrii protocolului
A.6. Data revizuirii urmtoare
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului
A.8. Definiiile folosite n document
A.9. Informaia epidemiologic

6
6
6
6
6
7
7
7
7
8

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
B.2. Nivelul consultativ specializat (cardiolog)
B.3. Nivelul de staionar

9
9
11
12

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu HTA
C.1.2. Algoritmul de intervenii n funcie de TA iniial
C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase n HTA

15
15
16
17

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea hipertensiunii arteriale
C.2.2. Conduita pacientului cu HTA
C.2.2.1. Calcularea riscului adiional pentru pacienii cu hipertensiune arterial
C.2.2.2. Screening ul HTA
C.2.2.3. Anamneza
C.2.2.4. Examenul clinic
C.2.2.5. Investigaii paraclinice
C.2.2.6. Identicarea leziunilor subclinice ale organelor int
C.2.2.7. Tratamentul antihipertensiv
C.2.2.7.1. Modificarea stilului de via
C.2.2.7.2. Terapia farmacologic
C.2.2.8. Tratamentul factorilor de risc asociai
C.2.2.9. Supravegherea pacienilor cu HTA
.2.3. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)
C.2.5 Strategii terapeutice n condiii particulare
C.2.5.1. Vrstnici
C.2.5.2. Diabetul zaharat
C.2.5.3. Maladii cerebrovasculare
C.2.5.4. Cardiopatie ischemic i insucien cardiac (formele cronice)
C.2.5.5. Fibrilaia atrial
C.2.5.6. Boala renal non-diabetic
C.2.5.7. Hipertensiunea la femei
C.2.5.8. Sindromul metabolic
C.2.5.9. Hipertensiunea rezistent la tratament
C.2.5.10. Cauzele de hipertensiune arterial fals
C.2.6. Formele secundare de hipertensiune arterial
C.2.6.1. Boala reno-parenchimatoas
C.2.6.2. Hipertensiunea renovascular
C.2.6.3. Feocromocitomul
C.2.6.4. Aldosteronismul primar
C.2.6.5. Sindromul Cushing
C.2.6.6. Apneea obstructiv n somn
C.2.6.7. Coarctaia de aort
C.2.6.8. Hipertensiunea indus de medicamente

18
18
18
19
21
21
21
24
25
26
27
27
33
34
35
35
35
35
36
36
37
37
38
38
39
39
39
40
40
40
41
41
41
42
42
42

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR


PROTOCOLULUI
D1. Instituiile de AMP
D2. Instituiile consultativ-diagnostice
D3 Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale, republicane
D4 Seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane

43
43
43
44
44

E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI

45

ANEXE
Anexa 1. Ce este riscul cardiovascular total
Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie pentru hipertensiune
Anexa 3. Ghidul pacientului cu Hipertensiune arterial

49
49
51
52

BIBILIOGRAFIE

59

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


ACC
AO
ARA
AT-1
AV
AVC
B
CCA
CMP
colesterol - HDL
colesterol - LDL
CP
CT
ECA
F
gr.
HTA
HVS
IC
IECA
IM
IMC
IMMVS
IMT
IRC
LSD
NYHA
OMS
RMN
SCORE
TA
TAd
TAs
VS
B

antagoniti ai canalelor de calciu


afectarea organelor int
antagoniti ai receptorilor angiotensinei
receptori de angiotenzin tip 1
atrio-ventricular
accident vascular cerebral
brbai
condiii clinice asociate
cardiomiopatie
colesterolul lipoproteidelor cu densitate nalt
colesterolul lipoproteidelor cu densitate joas
cardiopatie
tomografie computerizat
enzima de conversie a angiotensinei II
femei
gradul
hipertensiunea arterial
hipertrofie ventricular stng
insuficiena cardiac
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II
infarct miocardic
indexul masei corporale (kg/m2)
indexul masei miocardului ventriculului stng
(intima-media thickness) = grosimea complexului intima-media
insuficien renal cronic
lysergic acid diethylamide

New York Heart Association


Organizaia Mondial a Sntii
rezonana magnetic nuclear
Systematic Coronary Risk Evaluation
tensiune arterial
tensiune arterial diastolic
tensiune arterial sistolic
ventricul stng
beta-adrenoblocante

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
(MS RM), constituit din reprezentanii Institutul de Cardiologie, Catedra Medicin de Familie a
Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
hipertensiunea arterial la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea
protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La
recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare
suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza: Hipertensiunea arterial (persoane adulte)
Exemple de diagnoze clinice:
1. Hipertensiune arterial de gr. II, risc adiional nalt. Cardiopatie hipertensiv (cord
hipertensiv compensat). Insuficiena cardiac gr. I (NYHA).
2. Hipertensiune arterial de gr. II, risc adiional foarte nalt. Accident vascular cerebral
(data cnd a fost suportat), localizarea i consecinele.
3. Hipertensiune arterial de gr. II, risc adiional foarte nalt. Cardiomiopatie hipertensiv
(cord hipertensiv decompensat). Insuficiena cardiac gr. III (NYHA).

A.2. Codul bolii (CIM 10): I 10- I 13


A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);


centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicilor de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);
centrele consultative raionale (medici cardiologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici cardiologi);
seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli
interne);
seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane (medici cardiologi).

A.4. Scopurile protocolului:


1. Sporirea proporiei de persoane de pe lista medicului de familie, crora li s-a efectuat
screening-ul hipertensiunii arteriale;
2. Sporirea proporiei pacienilor hipertensivi supui examenului standard;
3. Sporirea numrului de pacieni hipertensivi, crora li s-au determinat riscurile
cardiovascular global i adiional;
4. Sporirea proporiei de pacieni hipertensivi la care li se administreaz un tratament
antihipertensiv;
5. Sporirea proporiei pacienilor cu diagnostic stabilit de hipertensiune, la care
hipertensiunea arterial este controlat adecvat;
6. Sporirea numrului de pacieni hipertensivi, crora li s-a modificat tratamentul, dac n
urma tratamentului precedent nu au fost atinse valorile int ale tensiunii arteriale;
7. Sporirea numrului de pacieni hipertensivi, care beneficiaz de educaie n domeniul
hipertensiunii arteriale n instituiile de asisten medical primar;
8. Sporirea numrului de pacieni, la care hipertensiunea arterial este controlat adecvat n
condiii de ambulatoriu;
9. Sporirea numrului de pacieni hipertensivi care beneficiaz de educaie n domeniul
hipertensiunii arteriale n staionare;
10. Sporirea numrului de pacieni hipertensivi care sunt supravegheai de medicul de
familie conform recomandrilor protocolului clinic naional (caseta 16, algoritmul
C.1.2.);
11. Reducerea ratei complicaiilor hipertensiunii arteriale la pacienii supravegheai.

A.5. Data elaborrii protocolului: februarie 2008


A.6. Data revizuirii urmtoare: iulie 2016
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au
participat la elaborarea protocolului:
Numele

Funcia

Eleonora Vataman
Ghenadie Curocichin
Aurel Grosu
Alexandru Carau
Uliana Jalb
Liuba Popescu

d.h..m., profesor universitar, ef Departament Insuficien Cardiac,


Institutul de Cardiologie
d..m., confereniar universitar, Catedra Medicin de familie, USMF
Nicolae Testemianu
d.h..m., profesor universitar, ef Departament Urgene Cardiace,
Institutul de Cardiologie, Preedintele Consiliului de Experi al MS
d.h..m., ef Departament Hipertensiuni Arteriale, Institutul de
Cardiologie
confereniar universitar, IMSP Institutul de Cardiologie
d..m., confereniar cercettor, IMSP Institutul de Cardiologie

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:


Denumirea

Numele i semntura

Comisia
tiinifico-metodic
de
profil
Patologie cardiovascular i reumatologie
Catedra Medicina de Familie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n
Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document


Disfuncie diastolic a ventriculului stng: afectarea relaxrii miocardului ventriculului stng n
diastol.
Disfuncie sistolic a ventriculului stng: afectarea contractilitii miocardului ventriculului
stng.
Cardiomiopatie: patologia miocardului asociat cu disfuncie cardiac.
Cardiopatie: denumire comun a bolilor cordului.
Hipertensiune arterial: tensiune arterial persistent egal sau mai mare ca 140/90 mmHg n
repaus la persoanele adulte luate n condiii de cabinet medical.

Hipertensiune arterial primar (esenial): boal cu etiologie neidentificat definitiv, care se


stabilete prin excluderea unor cauze certe de majorare a valorilor tensiunii arteriale i a
maladiilor, care ar putea genera instalarea hipertensiunii arteriale.
Hipertensiune arterial secundar: reprezint un sindrom din cadrul maladiilor renale,
endocrine, neurologice, cardiovasculare, n sarcin i n unele intoxicaii, avnd astfel o etiologie
bine determinat.
Hipertensiune sistolic izolat: tensiunea arterial sistolic persistent egal sau mai mare ca 140
mmHg, tensiunea arterial diastolic egal sau mai mic dect 89 mmHg. Constituie o
particularitate a tensiunii arteriale la vrstnici.
Hipertensiune izolat de cabinet sau hipertensiune de halat alb: trebuie diagnosticat cnd
tensiunea arterial msurat n cabinet este 140/90 mmHg la minimum 3 determinri. La unii
pacieni (aproximativ 15% din populaia general) TA de cabinet este crescut persistent, n
timp ce tensiunea arterial pentru 24 ore sau TA msurat la domiciliu sunt n limite normale.
Persoane adulte: cele cu vrsta egal sau mai mare de 18 ani.
Riscul cardiovascular total (global): riscul maladiilor cardiovasculare fatale pe o perioad de 10
ani conform vrstei, sexului, tensiunii arteriale sistolice, colesterolului total i a statutului de
fumtor/nefumtor.
Riscul adiional pentru persoanele cu hipertensiune arterial implic coraportul dintre
nivelurile tensiunii arteriale cu patru grupuri de factori, ce influeneaz prognoza: 1 - factorii de
risc, 2 - afectarea subclinic a organelor-int, 3 - diabetul zaharat, 4 - afeciunile
cardiovasculare sau renale constituite.
Screening: examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite.
Screening-ul tensiunii arteriale: depistarea persoanelor cu tensiune arterial majorat prin
examinarea unui numr mare de persoane .
Sindrom metabolic (SM): prezena a trei din cinci factori de risc, printre care obezitatea de tip
abdominal, glicemia jeun alterat, TA >130/85 mmHg, HDL-colesterol sczut i
hipertrigliceridemie.

A.9. Informaia epidemiologic


OMS estimeaz, c n lume sunt 600 milioane de persoane cu hipertensiune arterial, care au
risc de evenimente cardiace, accidente cerebrale acute i insuficien cardiac. [5]
Circa 1537 % din populaia adult de pe glob are hipertensiune. n unele populaii, numrul
hipertensivilor depete 50% printre persoanele cu vrsta mai mare de 60 ani. [26]
Se estimeaz, c tensiunea arterial nalt cauzeaz 7,1 milioane de decese anual n lumea
ntreag, aceasta constituind aproape 13 % din mortalitatea global. Studiile efectuate de OMS
arat, c cca 62 % de accidente cerebrovasculare i 49 % de evenimente acute cardiace sunt
cauzate de hipertensiunea arterial. [12]
Hipertensiunea cauzeaz 5 milioane de decese premature anual n lumea ntreag. [12]
n multe ri din vestul Europei hipertensiunea afecteaz o ptrime din populaia adult. [16]
n Romnia, la un numr de peste 5 milioane de hipertensivi, numai 40% tiu c au
hipertensiune, numai 39% fac tratament i numai 7% fac tratament corect. [2, 9]
n Republica Moldova, conform rezultatelor studiului CINDI, prevalena hipertensiunii arteriale
la persoanele cu vrstele cuprinse ntre 25 i 64 ani constituie cca 30% [21, 20], ns numrul
cazurilor nregistrate conform statisticii republicane este mult mai mic.

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
Descriere
1. Profilaxia primar a HTA

2. Screening / identificarea
TA sporite 140/90 mmHg
sau 130/90 mmHg la
pacienii cu diabet, boli renale
cronice, insuficien
circulatorie sau cardiopatie
ischemic
3. Diagnostic
3.1. Confirmarea HTA

3.2. Evaluarea complet cu


estimarea riscului
cardiovascular global i
adiional
C.2.2.1.
C.2.2.4.
C.2.2.5.
C.2.2.6.

3.3. Suspectarea HTA


secundare

Motivele
Paii
Riscul bolilor cardiovasculare Obligatoriu:
sporete progresiv, ncepnd
Modificri ale stilului de
de la valorile tensionale
via (caseta 10)
115/75 mmHg [7]
Modificarea stilului de via
este benefic att
hipertensivilor, ct i
persoanelor normotensive [3,
4]
Depistarea precoce a
Obligatoriu:
pacienilor hipertensivi
Tuturor persoanelor cu
permite intervenii curative
vrsta 40 ani
timpurii cu reducerea
Recomandat:
considerabil a riscului
cardiovascular i
Tuturor persoanelor cu
complicaiilor HTA [11, 23]
vrsta 18 ani (C.2.2.2.)
Dup suspectare, toate valorile
iniiale ale TA trebuie
confirmate prin cel puin dou
msurri la oficiul medicului.
Pentru estimarea corect a
valorilor tensionale este
important msurarea TA n
condiii standard [7, 17, 22]
Este foarte important de a
estima corect gradul de HTA
pentru luarea deciziilor cu
privire la iniierea
tratamentului.
Conduita pacientului cu HTA
va depinde att de gradul
HTA, ct i de gradul de risc
cardiovascular cauzat de ali
factori de risc, AO, CCA [7,
17, 22]

Obligatoriu:

Msurarea repetat a TA n
condiii standard la toi
indivizii suspectai ca
hipertensivi (casetele 3, 4),
(tab.5)

Obligatoriu:

Anamneza (caseta 2)
Examenul clinic (caseta 5)
Examenul clinic pentru
hipertensiune secundar
(caseta 5)
Investigaii paraclinice
obligatorii (de rutin)
(caseta 6)
Estimarea riscului
cardiovascular global
(anexa 1, fig.1)
Estimarea riscului adiional
(tab. 2 i 3)
Estimarea indicaiilor
pentru consultul
specialistului
(caseta 8)
Obligatoriu:

HTA secundar constituie


aprox. 10% din toate cazurile
Evidenierea semnelor care
de hipertensiune i va necesita
sugereaz hipertensiunea

C.2.2.4.

msuri diagnostice i curative


speciale pentru maladia de
baz de competena
specialistului [15, 13]

secundar (caseta 5)

ndreptarea la specialist n
cazul suspecii de HTA
secundar

4. Tratamentul
4.1. Modificarea stilului de via [10]
C.2.2.7.
4.1.1. Slbire ponderal

Efectul scontat: scderea


Recomandri obligatorii:
valorilor tensionale sistolice
De a menine masa
cu 5 20 mmHg cu fiecare 10
corporal n limitele
kg de mas excesiv redus
normei (IMC 18,5 24,9
[3, 4, 25]
kg/m2) (caseta 10)
Efectul scontat: scderea
4.1.2. Dieta hipotensiv
Recomandri obligatorii:
valorilor tensionale sistolice
Dieta bogat n fructe i
cu 8 14 mmHg [3, 4, 25]
legume, cu coninut redus
de grsimi, n special
saturate (caseta 10)
4.1.3. Limitarea aportului de
Efectul scontat: scderea
Recomandri obligatorii:
sare
valorilor tensionale sistolice
Limitarea consumului srii
cu 2 8 mmHg [3, 4, 25]
de buctrie la 6 g/zi (2,4 g
sodiu/zi) (caseta 10)
Efectul scontat: scderea
4.1.4. Activitatea fizic
Recomandri obligatorii:
valorilor tensionale sistolice
Efectuarea sistematic a
cu 4 9 mmHg [24, 25]
exerciiilor fizice (mers
rapid zilnic nu mai puin de
30 min/zi) (caseta 10)
Efectul scontat: scderea
4.1.5. Limitarea consumului
Recomandri obligatorii:
valorilor TAs cu 2 4 mmHg
de alcool
Limitarea consumului de
[25, 29]
alcool pentru brbai < 30
ml/zi, pentru femei < 15
ml/zi (recalculat la etanol
curat) (caseta 10)
4.1.6. Renunarea la fumat
Scopul este reducerea riscului S se efectueze consultul
cardiovascular global.
pacientului cu privire la
Fumatul este factor
renunarea la fumat, cu sau
independent de risc
fr terapia de substituie
cardiovascular. [25]
(caseta 10)
Rezultatul va depinde de durata respectrii recomandrilor i intensitate. La unii pacieni
efectul poate fi mai marcat dect este indicat.
4.2. Tratament medicamentos
Beneficiile tratamentului HTA Obligatoriu
4.2.1. Tratamentul
se datoreaz scderii TA per
antihipertensiv
Alegerea i administrarea
se. [25]
C.1.2.
medicaiei antihipertensive
La tratamentul adecvat cu
C.1.3.
n scopul atingerii
meninerea TA la valori-int,
C.2.2.7.2.
valorilor-int ale TA
numrul de evenimente
(caseta 9),
cerebrovasculare scade cu mai
(figurile 2, 3)
mult de 40%, iar de cele
cardiovasculare cu
aproximativ 15%. [17]
10

4.2.2. Tratamentul factorilor


de risc asociai

Recomandat: (caseta 11)

C.2.2.7.2.
4.2.3. Medicamente
hipolipemiante

Rata de scdere a
Nivelul-int de colesterol
evenimentelor coronariene i
total trebuie s fie < 4,5
cerebro-vasculare la populaia
mmol/l i LDL-colesterol <
hipertensiv a sczut
2,5 mmol/l cu msuri
considerabil la administrarea
nemedicamentoase i/sau
tratamentului hipolipemiant
statine (casetele 13, 15)
indiferent de tratamentul
! A nu se indica pacienilor
antihipertensiv administrat. [6,
hipertensivi cu vrsta > 80 ani
8, 19]

4.2.4. Tratament antiplachetar

Tratamentul antiplachetar

reduce riscul de AVC sau IM


i la persoanele hipertensive
cu vrsta medie cu risc
cardiovascular redus i la
pacienii cu boala
cardiovascular cunoscut. [1]

4.2.5. Controlul glicemiei

5. Supravegherea

Acid acetilsalicilic n doze


mici (75-100 mg/zi) este
indicat n terapia
pacienilor hipertensivi cu
risc nalt i foarte nalt doar
atunci cnd este realizat
controlul eficient al TA
(casetele 13, 15)
Diabetul zaharat i tolerana
intele de tratament al
alterat la glucoz sunt factori
diabetului zaharat sunt
majori de risc cardiovascular.
fixate la 6,0 mmol/l
[18]
pentru glucoza plasmatic
a jeun i ale hemoglobinei
glicozilate 6,5%
(casetele 13, 15)
Obligatoriu:

C.2.2.1.
C.2.2.9.

6. Recuperarea dup
complicaiile HTA

Supravegherea cu
evaluarea (reevaluarea)
riscului cardiovascular
global i adiional (caseta
16), (tabelul 3)
Conform programelor
existente de recuperare i
recomandrilor
specialitilor

B.2. Nivelul consultativ specializat (cardiolog)


Descriere
1. Diagnostic
1.1. Confirmarea AO, CCA
i precizarea riscului
cardiovascular
C.2.2.5.
C.2.2.6.
1.2. Confirmarea HTA
secundare cnd aceasta este
sugerat de antecedente,

Motivele
Tactica de conduit a
pacientului hipertensiv i
alegerea tratamentului
medicamentos depind de
gradul de afectare a organelor
int i de riscul
cardiovascular. [17, 27, 28]
HTA secundar necesit n
majoritatea cazurilor
tratamentul cauzelor primare

Paii

Investigaii paraclinice
recomandate (caseta 6)
Identificarea afectrii
organelor int (caseta 7)
Evidenierea complicaiilor
(caseta 18)
Obligatoriu:

Consultaia specialistului
11

examenul fizic sau testele de


rutin
C.2.6.

1.3. Confirmarea HTA


rezistente cu evidenierea
cauzelor
C.2.5.9.

2. Decizia asupra tacticii de


tratament: staionar versus
ambulatoriu

3. Tratament n condiii de
ambulatoriu

4. Supravegherea temporar

[13, 14], identificarea crora


necesit implicarea
specialitilor din diferite
domenii.

HTA rezistent necesit


examinare clinic i
paraclinic aprofundat, cu
utilizarea metodelor
disponibile la nivel
consultativ. Ajustarea terapiei
medicamentoase combinate
din 3 i mai multe preparate
necesit implicarea
specialistului.

Condiiile clinice, n care este


necesar spitalizarea
pacientului hipertensiv
implic necesitatea de
supraveghere strns clinic i
ajustarea tratamentului, uneori
pe parcursul minutelor i
orelor, ce este dificil de
realizat n condiii de
ambulatoriu.
Tactica de conduit a
pacientului hipertensiv i
alegerea tratamentului
medicamentos depind de
gradul de afectare a organelor
int i de riscul
cardiovascular. [17, 27, 28]
Deciziile cu privire la
ajustarea tratamentului vor
necesita implicarea mai
multor specialiti consultani.
Supravegherea temporar de
ctre cardiolog este indicat
pacienilor, care au risc sporit
de destabilizare i pacienilor,
la care este sporit considerabil
riscul de complicaii

din domeniul patologiei


suspectate a fi cauza HTA
Investigaii recomandate
(C.2.6.1. - C.2.6.7.)

! De atras atenia la:

Aderare slab la tratament


Eec n modificarea stilului
de via
Aport de medicamente care
cresc tensiunea arterial
Apneea obstructiv n
somn
Cauze secundare
nedecelate
Afectare de organ
ireversibil
ncrcare de volum
Criterii de spitalizare:

HTA incorijabil n
condiii de ambulatoriu
(C.2.5.9.)
Urgene hipertensive
(C.2.3.)
Dezvoltarea complicaiilor
(C.2.4.)
Boli concomitente
severe/avansate

Ajustarea tratamentului la
AO i CCA (tabelele
6,7,8)
Ajustarea conduitei
terapeutice a HTA
secundare n funcie de
cauz
Corijarea tratamentului n
funcie de cauza rezistenei
Intervenii educaionale
pentru sntate
Obligatoriu:

Dup complicaii acute


Afectarea avansat a
organelor int
Cazuri de rezisten la
tratament (tab. 9)

B.3. Nivelul de staionar


Descriere
1. Spitalizare

Motivele
Condiiile clinice, n care este

Paii
Criterii de spitalizare
12

necesar spitalizarea
pacientului hipertensiv
implic necesitatea de
supraveghere strns clinic i
ajustarea tratamentului, uneori
pe parcursul minutelor i
orelor, cu utilizarea metodelor
sofisticate, ce este dificil de
realizat n condiii de
ambulatoriu i necesit
spitalizarea pacientului.

secii profil terapeutic


general, cardiologie (raional,
municipal)

HTA incorijabil n
condiii de ambulatoriu
HTA la tineri pentru
examinare aprofundat
Urgene hipertensive
Dezvoltarea complicaiilor
Boli concomitente
severe/avansate
Determinarea gradului de
incapacitate de munc

secie cardiologie (nivel


republican)

2. Diagnostic
2.1. Precizarea gradului de
afectare AO, CCA i riscului
cardiovascular

Tactica de conduit a
pacientului hipertensiv i
alegerea tratamentului
medicamentos depind de
gradul de afectare a organelor
int i de riscul
cardiovascular, [17, 27, 28]
aprecierea crora n unele
cazuri este posibil numai n
condiii de staionar.

Investigaii recomandate:

2.2. Confirmarea HTA


secundare suspectate la
nivelurile precedente

HTA secundar necesit n


majoritatea cazurilor
tratamentul cauzelor primare
[13, 14], identificarea crora
necesit n anumite situaii
spitalizarea pacientului i
utilizarea resurselor
spitaliceti.

Cazurile n care nu este


posibil stabilirea
diagnosticului i/sau
tratamentului la nivelul
raional (municipal)

Ecocardiografia
Ultrasonografia carotidian
2D duplex
Proteinuria cantitativ
Indicele glezn-bra
Examenul fund de ochi
Testul de toleran la
glucoz (dac glicemia
jeun > 5,6 mmol/l (100
mg/dl))
Monitorizarea TA
ambulatorii pe 24 ore
Consultaiile specialitilor
(neurolog, nefrolog,
endocrinolog etc.)
Investigaii la
recomandarea specialitilor

Obligatoriu:

Consultaia specialistului
din domeniul patologiei
suspectate a fi cauza HTA

Recomandat:

Ecografie
Tomografie computerizat;
Rezonan magnetic
nuclear
Arteriografie
13

2.3. Confirmarea HTA


rezistente cu evidenierea
cauzelor

3. Tratament

4. Externarea cu referirea la
nivelul primar pentru
tratament continuu
supraveghere

HTA rezistent necesit


examinare clinic i
paraclinic aprofundat, cu
utilizarea metodelor
disponibile la nivel de
staionar. Ajustarea terapiei
medicamentoase combinate
din 3 i mai multe preparate
necesit implicarea
specialistului i supravegherea
strns pentru prevenirea
complicaiilor (reaciilor
adverse) posibile.
Tactica de conduit a
pacientului hipertensiv i
alegerea tratamentului
medicamentos depind de
gradul de afectare a organelor
int i de riscul
cardiovascular. [17, 27, 28]
Deciziile cu privire la
ajustarea tratamentului vor
necesita implicarea mai
multor specialiti consultani
i, n unele cazuri,
supraveghere n condiii de
staionar.
Pacienii hipertensivi necesit
tratament i supraveghere
continu, posibil doar n
cazul respectrii
consecutivitii etapelor de
acordare a asistenei medicale.

Msurarea hormonilor n
plasm i/sau urin
Investigaiile recomandate
de specialiti
! De atras atenia la:
Aderare slab la tratament
Eec n modificarea stilului
de via
Aport de medicamente care
cresc tensiunea arterial
Apneea obstructiv n somn
Cauze secundare nedecelate
Afectare de organ
ireversibil
ncrcare de volum
Ajustarea tratamentului la
AO i CCA (tabelele
6,7,8)
Ajustarea conduitei
terapeutice a HTA
secundare n funcie de
cauz
Corijarea tratamentului n
funcie de cauza rezistenei
Intervenii educaionale
pentru sntate (caseta 10)

Extrasul obligatoriu va
conine:

Diagnosticul precizat
desfurat;
Rezultatele investigaiilor
efectuate;
Recomandri explicite
pentru pacient;
Recomandri pentru
medicul de familie.

14

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu HTA

ICSI Health Care Guideline: Hypertension Diagnosis and Treatment. 11 ed. [22] (cu modificri)

15

C.1.2. Algoritmul de intervenii n funcie de TA iniial [28]

16

C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase n HTA [28]

Pasul I

Mai tineri
de 55 ani

Mai n vrst
de 55 ani

A (sau B*)

C sau D

Pasul II

A (sau B*) + C sau D

Pasul III

A (sau B*) + C + D

Pasul IV
Hipertensiune
rezistent

Adugai sau -blocant, sau


spironolacton, sau alt diuretic

A: inhibitor ECA
C: antagonist al canalelor de calciu

B: -blocant
D: diuretic din grupa tiazidelor

*Terapia combinat cu B i D mai frecvent poate induce diabetul zaharat


n comparaie cu alte combinaii

17

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea hipertensiunii arteriale
Tabelul 1. Clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale (mmHg)
Categoria

TAs

TAd

Optim

<120

<80

Normal

120-129

i/sau

80-84

Normal nalt

130-139

i/sau

85-89

Hipertensiune grad 1

140-159

i/sau

90-99

Hipertensiune grad 2

160-179

i/sau

100-109

Hipertensiune grad 3

180

i/sau

110

Hipertensiune sistolic izolat

140

<90

Precizri:
Cnd tensiunea sistolic i diastolic a unui pacient se ncadreaz n categorii diferite, se va
aplica categoria mai nalt pentru cuantificarea riscului cardiovascular total, decizia de tratament
i estimarea eficienei tratamentului.

C.2.2. Conduita pacientului cu HTA


Procedurile de diagnostic cuprind:

msurri repetate ale tensiunii arteriale


evidenierea antecedentelor personale i eredocolaterale
examenul clinic
investigaiile de laborator i paraclinice.

Caseta 1. Paii obligatorii n conduita pacientului hipertensiv


1. Determinarea gradului HTA
2. Investigarea obligatorie privind factorii de risc, a diabetului zaharat, a sindromului
metabolic, afectrii organelor int n HTA i a condiiilor clinice asociate
3. Calcularea riscului cardiovascular total (tabelul SCORE al Societii Europene de
Cardiologie 2003) vedei anexa nr.1.
4. Determinarea riscului adiional individual pentru pacientul cu HTA (tabelul 2, figura 1)
5. Alctuirea planului de intervenie pentru persoana concret, pe termen scurt (1-3 luni) i
pe termen lung i capacitii de munc.

18

C.2.2.1. Calcularea riscului adiional pentru pacienii cu hipertensiune arterial


Tabelul 2. Factori care condiioneaz riscul
1. Factori de risc

2. Semne de afectare subclinic a organelor


int (AO)
Nivelul TA sistolice i diastolice
HVS electrocardiografic (Sokolow-Lyon
>38 mm; Cornell >2440 mm* ms) sau
Nivelul tensiunii pulsatile (la vrstnici)

HVS
ecocardiografic (IMMVS B 115
Vrsta (B 55 ani; F 65 ani)
2
g/m , F 95 g/m2)
Fumatul
Dovezi ultrasonografice de ngroare a
Dislipidemia:
peretelui carotidian (IMT >0,9 mm) sau
Colesterol total >4,9 mmol/l (190
plac aterosclerotic
mg/dl) sau
LDL-colesterol >3 mmol/l (115 mg/dl) Velocitatea carotido-femural a undei
pulsului >10 m/s
sau
HDL-colesterol: B <1mmol/l (40
Indicele tensional glezn/bra <0,9
mg/dl), F <1,2 mmol/l (46 mg/dl) sau: Creterea uoar a creatininei seric: B:
Trigliceride >1,7 mmol/l (150 mg/dl)
115-133 mol/l (1,3-1,5 mg/dl); F: 107-124
Glicemia jeun 5,6-6,9 mmol/l (102-125
mol/l (1,2-1,4 mg/dl
mg/dl)
Rata estimat a filtrrii glomerulare sczut
(<60 ml/min/1,73 m2) sau clearance-ul
Testul de toleran la glucoz alterat
creatininei sczut (<60 ml/min)
Obezitatea de tip abdominal (circumferina
abdominal >102 cm (B), >88 cm (F))
Microalbuminuria 30-300 mg/24 h sau
raportul albumin/creatinin: 22 (B); sau
Istoric familial de afeciune cardiovascular
31 (F) mg/g creatinin (2,5 (B); sau 3,5
prematur (B <55 ani; F <65 ani)
(F) mg/mmol creatinin)
3. Diabet zaharat
4. Afeciune cardiovascular sau renal
constituit condiii clinice asociate
Glicemia jeun 7 mmol/l (126 mg/dl) la
Afeciune cerebrovascular: AVC ischemic,
msurtori repetate sau
hemoragie cerebral, accident ischemic
tranzitoriu
Glicemia postprandial >11 mmol/l (198
mg/dl)
Afeciune cardiac: infarct miocardic,
angin pectoral, revascularizare
coronarian, insuficien cardiac
Afeciune renal: nefropatie diabetic;
disfuncie renal (creatinina seric B >133,
F >124 mol/l); proteinurie (>300 mg/24 h)
Arteriopatie periferic
Retinopatie avansat: hemoragii sau
exsudate, edem papilar
Not: prezena a trei din cinci factori de risc, printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia
jeun alterat, TA >130/85 mmHg, HDL-colesterol sczut i hipertrigliceridemie (conform
definiiei de mai sus) indic prezena sindromului metabolic.
HVS: hipertrofia ventriculului stng;
IMT: (intima-media thickness) = grosimea complexului intima-media;
IMMVS (indexul masei miocardului ventriculului stng) crescut, cu un raport grosimea
raz/perete >0,45;
AVC accident vascular cerebral.

19

Tabelul 3. Stratificarea riscului n cuantificarea prognosticului pacientului cu


hipertensiune arterial
Ali factori de
risc, leziuni
organice
subclinice sau
afeciuni

Normal
TAs 120-129
sau
TAd 80-84

Tensiunea arterial (mmHg)


HTA
HTA
Normal
grad II
grad I
nalt
TAs 130-139
sau
TAd 85-89

TAs 140-159
sau
TAd 90-99

TAs 160-179
sau
TAd 100-109

HTA
grad III
TAs180
sau
TAd110

Nici un alt Risc mediu Risc mediu


populaional populaional
factor de risc

Risc
Risc adiional Risc adiional
adiional
mic
moderat
nalt

1-2 factori de Risc adiional Risc


adiional mic
risc
mic

Risc
Risc adiional Risc adiional adiional
moderat
moderat
foarte
nalt

3 factori de
risc:
sindrom
Risc
Risc
metabolic,
Risc adiional
Risc adiional Risc adiional adiional
adiional
moderat
nalt
nalt
foarte
leziuni
nalt
nalt
organice
subclinice
diabet
Risc
Boal
Risc
Risc adiional Risc adiional adiional
cardiovascular Risc adiional
adiional
sau renal foarte nalt
foarte nalt
foarte nalt
foarte
foarte nalt
constituit
nalt
Not: Riscul cardiovascular este stratificat n patru categorii. Riscul mic, moderat, nalt i
foarte nalt se refer la riscul de evenimente cardiovasculare fatale i non-fatale la 10 ani.
Termenul adiional indic faptul c pentru toate categoriile riscul este mai mare dect media
Tabelul 4. Criterii de risc nalt/ foarte nalt

TAs 180 mmHg i/sau TAd 110 mmHg


TAs >160 mmHg cu TAd sczut (<70 mmHg)
Diabet zaharat
Sindrom metabolic
3 factori de risc cardiovascular
Unul sau mai multe dintre urmtoarele afectri subclinice ale organelor int: hipertrofia
ventriculului stng electrocardiografic sau ecocardiografic (n special concentric)
Prezena ultrasonografic a ngrorii peretelui arterelor carotide sau a plcii
aterosclerotice
Rigiditatea arterial crescut
Creterea moderat a creatininei serice
Reducerea ratei filtrrii glomerulare sau a clearance-ului creatininei estimate
Microalbuminuria sau proteinuria

Afeciune cardiovascular sau renal constituit


20

C.2.2.2. Screening ul HTA


Sreening-ul HTA se va efectua:

la cei cu vrsta 18 ani - o dat la 5 ani,


la persoanele cu vrsta 18 40 ani cu valori tensionale normal nalte (TAs 130 139
mmHg i TAd 85 89 mmHg) msurarea TA se va efectua anual;
la toate persoanele cu vrsta 40 ani la fiecare vizit de examen profilactic anual.

C.2.2.3. Anamneza
Caseta 2. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i eredocolaterale

Durata i nivelul creterii TA, nregistrate anterior


Elemente de hipertensiune secundar:
antecedente eredocolaterale de boal renal (rinichi polichistic);
boal renal, infecie a tractului urinar, hematurie, abuz de analgezice (afeciune
renal parenchimatoas);
ingestie de medicamente/substane: contraceptive orale, carbenoxolon, picturi
nazale, cocain, amfetamine, steroizi, antiinflamatorii non-steroidiene, eritropoietin,
ciclosporin;
episoade de transpiraie, cefalee, anxietate, palpitaii (feocromocitom);
episoade de slbiciune muscular i tetanie (aldosteronism).
Factori de risc:
antecedente personale i eredocolaterale de hipertensiune i afeciune cardiovascular;
antecedente personale i eredocolaterale de dislipidemie;
antecedente personale i eredocolaterale de diabet zaharat;
fumat;
diet;
obezitate; gradul de sedentarism;
sforit; apnee n somn (informaii i de la partenerul de via);
tipul de personalitate.
Simptome ale leziunii de organ:
creier si ochi: cefalee, vertij, tulburri vizuale, atacuri ischemice tranzitorii, deficit
motor sau senzitiv;
cord: palpitaii, durere precordial, dispnee, edeme maleolare;
rinichi: sete, poliurie, nicturie, hematurie;
artere periferice: extremiti reci, claudicaie intermitent.
Terapie antihipertensiv anterioar:
medicamente utilizate, eficacitatea acestora i reaciile adverse raportate.
Factori personali, familiali i de mediu.

C.2.2.4. Examenul clinic


Examenul fizic trebuie orientat ctre evidenierea factorilor de risc adiional, semnelor sugestive
pentru hipertensiune secundar, ca i a leziunilor organelor-int. Circumferina abdominal se
va msura n poziia vertical a pacientului. De asemenea se va obine greutatea i nlimea
pentru a calcula indicele de mas corporal printr-o formul standard (IMC=kg/m).

21

Caseta 3. Reguli de msurare a tensiunii arteriale


Cnd se msoar TA, trebuie acordat atenie urmtoarelor aspecte:

Permitei pacienilor s se aeze pentru cteva minute ntr-o camer linitit nainte de a
ncepe msurarea TA.
Efectuai minimum 2 msurri la interval de 1-2 minute, precum i msurri
suplimentare dac primele dou sunt foarte diferite.
Utilizai o manet standard (12-13 cm lungime i 35 cm lime), dar s dispunei i de o
manet mai mare i alta mai mic pentru brae mai groase i, respectiv, mai subiri.
Utilizai maneta mai mic pentru copii.
Poziionai maneta la nivelul cordului, indiferent de poziia pacientului.
Utilizai faza I i V (apariia/dispariia) a zgomotelor Korotkoff pentru identificarea TA
sistolice i, respectiv, diastolice.
Msurai TA bilateral la prima consultaie, pentru a detecta posibile diferene datorate
unei afeciuni vasculare periferice. n acest caz, considerai ca valoare de referin pe cea
mai mare.
Msurai TA la 1 i 5 minute dup trecerea n ortostatism la subiecii vrstnici, la
pacienii diabetici i n orice alt situaie n care hipotensiunea postural poate fi
frecvent sau suspectat.
Msurai frecvena cardiac prin palparea pulsului (minimum 30 secunde) dup cea de-a
doua msurare n poziie eznd.

22

Caseta 4. Msurarea tensiunii arteriale n condiii de ambulatoriu i la domiciliu


TA n condiii de ambulatoriu

Dei TA msurat n cabinet sau n spital ar trebui utilizat ca referin, TA msurat n


ambulatoriu ar putea mbunti predicia riscului cardiovascular la pacienii netratai i
tratai.
Valorile normale sunt diferite pentru TA de cabinet i ambulatorie (Tabelul 5).
Monitorizarea ambulatorie pe 24 ore a TA trebuie luat n considerare n special cnd:
este descoperit o variabilitate marcat a TA de cabinet, n cursul aceleiai consultaii
sau la consultaii diferite;
este msurat o TA de cabinet crescut la subieci cu un risc cardiovascular total
sczut;
exist o discrepan marcat ntre valorile TA msurate n cabinet i la domiciliu;
este suspectat rezistena la tratamentul medicamentos;
sunt suspectate episoade hipotensive, mai ales la pacienii vrstnici i la cei diabetici;
TA msurat n cabinet este crescut la gravide i se suspecteaz preeclampsia
TA la domiciliu
Auto-msurarea TA la domiciliu are valoare clinic, iar semnificaia sa prognostic este acum
demonstrat.
Aceste determinri ar trebui ncurajate, cu scopul de a:
furniza mai multe informaii despre efectul hipotensiv al tratamentului la concentraie
seric minim i, ca urmare, despre acoperirea terapeutic de-a lungul intervalului de
timp dintre doze;
mbunti compliana pacientului la regimurile terapeutice;
atunci cnd exist dubii cu privire la informaiile date de msurarea n ambulatoriu a
TA.
Auto-msurarea TA la domiciliu ar trebui descurajat atunci cnd:
induce anxietate pacientului;
determin auto-modificarea regimului terapeutic;
valorile normale sunt diferite pentru TA de cabinet i cea msurat la domiciliu
(Tabelul 5).
Tabelul 5. Valorile-prag ale TA (mmHg) pentru denirea HTA n funcie de diferite tipuri de
msurare
TAs

TAd
90
85
80
85
70

Ziua

140
130 135
125 130
130 135

Noaptea

120

n cabinet sau n spital


La domiciliu
Monitorizarea 24 ore

Caseta 5. Examenul clinic pentru hipertensiune secundar, leziunea de organ i obezitatea


visceral
Semne care sugereaz existena hipertensiunii secundare i a leziunii de organ:

Trsturi ale sindromului Cushing


Semne cutanate de neurofibromatoz (feocromocitom)
23

Nefromegalie (rinichi polichistic)


Auscultaia de sufluri abdominale (hipertensiune reno-vascular)
Auscultaia de sufluri precordiale sau toracice (coarctaie de aort sau boal aortic)
Puls femural diminuat i ntrziat i TA sczut la nivel femural (coarctaie de aort,
boal aortic)

Semne care sugereaz existena leziunii de organ:

Creier: sufluri la nivel carotidian, deficit motor sau senzitiv


Retin: anomalii la examenul fundului de ochi
Cord: localizarea i caracteristicile ocului apexian, aritmie, galop ventricular, raluri
pulmonare, edeme periferice
Artere periferice: absena, reducerea sau asimetria pulsului, extremiti reci, leziuni
ischemice cutanate
Artere carotide: sufluri sistolice

Dovezi de obezitate visceral:

Greutatea corporal
Circumferina abdominal crescut (poziie vertical) B: >102 cm; F: >88 cm
2
Indice de mas corporal crescut [(greutatea (kg))/ (nlime (m)) ]
2
Supraponderalitate: IMC25 kg/m ;
Obezitate: IMC30 kg/ m2

C.2.2.5. Investigaii paraclinice


Caseta 6. Investigaii paraclinice
Investigaii obligatorii (de rutin)

Glicemie jeun
Colesterol total seric
Trigliceride serice jeun
Acid uric seric
Creatinin seric
Hemoglobina i hematocrit
Analize urinare (completate prin microalbuminurie prin dipstick i examenul
microscopic)
Electrocardiograma

(conform posibilitilor de efectuare)

LDL-colesterol seric
HDL-colesterol seric
Potasemie
Clearance-ul creatininei estimat sau rata filtrrii glomerulare

Investigaii recomandate (se indic de ctre specialist)

Ecocardiografia
Ultrasonografia carotidian 2D duplex
Proteinuria cantitativ
Indicele glezn-bra
24

Examenul fund de ochi


Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeun > 5,6 mmol/l (100 mg/dl))
Monitorizarea TA ambulatorii pe 24 ore i la domiciliu

Investigaii complementare (aria specialistului, la indicaii)

Evidenierea suplimentar a leziunilor cerebrale, cardiace, renale i vasculare obligatorie n hipertensiunea complicat.
Evidenierea hipertensiunii secundare, cnd aceasta este sugerat de antecedente,
examenul fizic sau testele de rutin: msurarea reninei, aldosteronului, corticosteroizilor,
catecolaminelor plasmatice i/sau urinare, arteriografie, ecografie renal i suprarenal,
tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear.

C.2.2.6. Identicarea leziunilor subclinice ale organelor int


Caseta 7. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int
Avnd n vedere importana leziunilor subclinice de organ ca un stadiu intermediar n
continuum-ul afeciunii vasculare i ca unul dintre determinanii riscului cardiovascular global,
semnele afectrii organelor int trebuie cutate cu atenie, prin metode adecvate:
1. Cord Electrocardiograma trebuie s fac parte din toate evalurile de rutin ale
subiecilor cu HTA, pentru a detecta hipertrofia ventricular stng, tipurile de suprasolicitare,
ischemia i aritmiile. Ecocardiografia este recomandat atunci cnd este considerat util o
detecie mai sensibil a hipertrofiei ventriculare stngi. Modelele geometrice pot fi definite
ecocardiografic, dintre acestea hipertrofia concentric avnd prognosticul cel mai prost.
Disfuncia diastolic poate fi evaluat prin eco-Doppler transmitral.
2. Vase sangvine Evaluarea ultrasonografic a arterelor carotide este recomandat cnd
detecia hipertrofiei vasculare sau a aterosclerozei asimptomatice este considerat util.
ngroarea arterelor mari (ea determin apariia hipertensiunii sistolice izolate la vrstnici)
poate fi msurat prin velocitatea undei pulsului. Aceast metod ar putea fi recomandat mai
mult dac disponibilitatea sa ar fi mai mare. Un indice glezn-bra sczut semnaleaz o
afeciune periferic avansat.
3. Rinichi Diagnosticul de afectare renal legat de hipertensiune se bazeaz pe
identificarea funciei renale reduse sau a excreiei urinare crescute de albumin. Estimarea
funciei renale se face pe baza creatininei serice, a ratei filtrrii glomerulare sau a clearanceului creatininei. Proteinuria trebuie cutat la toi pacienii hipertensivi prin metoda calitativ
i dac testul este pozitiv, atunci se va determina proteinuria nictemeral.
4. Examenul fundului de ochi Examenul fundului de ochi este recomandat numai n
hipertensiunea sever i la pacienii tineri. Hemoragiile, exsudatele retiniene i edemul
papilar, prezente numai n hipertensiunea sever, sunt asociate cu un risc cardiovascular
crescut.
5. Creier Infarctele cerebrale silenioase, infarctele lacunare, microhemoragiile i leziunile
substanei albe nu sunt rare la hipertensivi i pot fi detectate prin RMN sau CT. Problemele
legate de disponibilitate i costuri nu permit utilizarea lor nediscriminativ. La pacienii
hipertensivi vrstnici, testele cognitive pot ajuta n detecia alterrii cerebrale incipiente.

25

Caseta 8. Indicaii, care sugereaz necesitatea consultului specialistului


Este necesar un tratament de urgen

Hipertensiune malign (hipertensiunea sever i retinopatia de gradul III-IV)


Hipertensiune sever (> 220/120 mmHg)
Complicaii iminente (de exemplu, atacul ischemic cerebral tranzitoriu sau ictus cerebral,
insuficien ventricular stnga acut). Pacientul se consult pe loc!

Cauze posibile

Orice indiciu n istoricul pacientului sau n examenul clinic ce sugereaz o cauz


secundar, cum este hipopotasemia cu un nivel mrit sau normal nalt de natriu n plasma
sangvin (sindromul Conn)
Nivel sporit al creatininei serice
Proteinurie sau hematurie
Debut sau agravare brusc a hipertensiunii
Rezisten la o schem de tratament cu mai multe medicamente (3 medicamente n doze
adecvate)
Vrsta tnr (orice form de hipertensiune la persoane sub 20 ani i hipertensiunea, care
necesit tratament la persoanele sub 30 ani)

Probleme terapeutice

Intolerana la mai multe medicamente


Contraindicaii la utilizarea mai multor medicamente
Non-aderena i nerespectarea repetat a indicaiilor medicului

Situaii speciale

Variabilitate neobinuit a tensiunii arteriale


Posibil hipertensiune de halat alb
Hipertensiunea n timpul sarcinii

C.2.2.7. Tratamentul antihipertensiv


Decizia de a ncepe tratamentul antihipertensiv se bazeaz pe dou criterii i anume:
1. nivelul tensiunii arteriale sistolice i diastolice conform clasificrii;
2. nivelul riscului cardiovascular global i a celui adiional.
Caseta 9.intele tratamentului

La pacienii hipertensivi, principalul scop al tratamentului este de a atinge reducerea


maxim a riscului total de boli cardiovasculare pe termen lung.
Aceasta necesit tratamentul TA per se, precum i al tuturor factorilor de risc asociai
reversibili.
TA ar trebui redus la sub 140/80 mmHg (sistolic/ diastolic) i la valori mai joase,
dac sunt tolerate la toi pacienii hipertensivi.
inta TA ar trebui s fie <140/85 mmHg la pacienii diabetici sau cu risc nalt i foarte
nalt, precum cei cu condiii clinice asociate (accident vascular cerebral sau infarct
miocardic suportat, disfuncie renal, proteinurie).
n ciuda utilizrii combinaiilor de tratament, reducerea TA sistolice <140 mmHg poate
fi dificil, cu att mai mult cu ct inta este <130 mmHg. Dificulti suplimentare se
ateapt la pacienii vrstnici i diabetici.
26

C.2.2.7.1. Modificarea stilului de via


Caseta 10. Modificri ale stilului de via

Msurile legate de stilul de via trebuie instituite de fiecare dat, cnd este potrivit, la
toi pacienii, inclusiv la cei care necesit tratament medicamentos. Scopul este scderea
TA, controlul altor factori de risc i reducerea numrului de doze de medicamente
antihipertensive ce trebuie administrate ulterior.
Msurile legate de stilul de via sunt de asemenea recomandabile la subiecii cu TA
normal nalt i factori de risc adiionali pentru a reduce riscul de a dezvolta
hipertensiune.
Msurile legate de stilul de via care sunt larg recunoscute a scdea TA sau riscul
cardovascular i care trebuie avute n vedere sunt:
renunarea la fumat inclusiv cu folosirea terapiei de substituie la necesitate
meninerea masei corporale optime (IMC: 20-25 kg/m2)
limitarea consumului de alcool 3 doze standard/zi* (brbai), 2 doze standard/zi
(femei)
exerciiu fizic aerobic zilnic de 30 min/zi mers rapid, dar nu mai puin de 3 ori/spt.
reducerea aportului de sare de buctrie sub 6 g/zi (echivalent 2,4 g Na+)
creterea aportului de fructe i legume (500 g/zi n medie) i scderea aportului de
grsimi saturate (animaliere) i totale

Recomandrile legate de stilul de via trebuie instituite cu suport adecvat


comportamental i ntrite sistematic la fiecare vizit la medic.
Deoarece compliana pe termen lung cu msurile de modificare a stilului de via este
sczut i rspunsul TA foarte variabil, pacienii sub tratament nonfarmacologic trebuie
urmrii ndeaproape pentru a introduce tratamentul medicamentos la momentul potrivit.
* 1 doz standard de alcool se egaleaz la 10 ml etanol 96o

C.2.2.7.2. Terapia farmacologic


Caseta 11. Alegerea medicaiei antihipertensive

Principalele beneficii ale terapiei antihipertensive se datoreaz scderii TA per se.


Cinci clase majore de antihipertensive diuretice tiazidice, antagonitii canalelor de
calciu, inhibitorii ECA, antagonitii receptorilor de angiotenzin i -blocantele sunt
adecvate pentru iniierea i meninerea tratamentului antihipertensiv, singure sau n
combinaii. -blocantele, mai ales n combinaie cu un diuretic tiazidic nu ar trebui
folosite la pacienii cu sindrom metabolic sau la risc crescut de apariie a diabetului.
La muli pacieni este necesar mai mult de un medicament. Accentul pe identificarea
primei clase de medicamente care s fie folosit este adesea inutil. Cu toate acestea, sunt
multe condiii pentru care sunt dovezi n favoarea anumitor medicamente fa de altele,
fie ca tratament iniial sau ca parte a unei combinaii (vezi tabelele de mai jos)
Alegerea unui anume medicament sau a unei combinaii de medicamente, ca i evitarea
altora, trebuie sa ia n considerare urmtoarele:
experiena favorabil sau nefavorabil a pacientului individual cu o anumit clas de
componente.
efectul medicaiei asupra factorilor de risc cardiovascular n legtur profilul de risc
cardiovascular al fiecrui pacient.
prezena afectrii subclinice de organ, a afeciunii clinice cardiovasculare, a bolii
renale sau a diabetului, care pot fi tratate mai favorabil cu anumite medicamente dect
cu altele.
27

Prezena altor dereglri care poate limita folosirea unor anume clase de medicamente
antihipertensive.
Posibilitatea interaciunii cu medicamente folosite pentru alte condiii.
Costul medicamentelor, pentru pacientul individual sau pentru prestatorul de asisten
medical, dar consideraiile legate de cost nu trebuie niciodat s predomine asupra
eficacitii, tolerabilitii i proteciei fiecrui pacient.

!O continu atenie trebuie acordat efectelor adverse ale medicamentelor, pentru c acestea
sunt cea mai important cauz de non-complian.

Medicamentele nu sunt egale ca efecte adverse, n special la nivelul fiecrui pacient.


Efectul de scdere al TA ar trebui s dureze 24 de ore. Acesta poate fi verificat prin
msurtori acas sau la serviciu ale TA sau prin monitorizarea ambulatorie a TA.
Medicamentele care i exercit efectul antihipertensiv 24 de ore ntr-o singur priz
trebuie preferate, deoarece o schem simpl de tratament favorizeaz compliana.

Tabelul 6.Grupele de medicamente antihipertensive preferate n funcie de condiii clinice


asociate
Condiia
HVS
Ateroscleroz asimptomatic
Microalbuminurie
Disfuncie renal
Evenimente clinice
AVC n antecedente
IM n antecedente
Angin pectoral
Insuficien cardiac
Fibrilaia atrial
Recurent
Permanent
IRC/proteinurie
Angiopatia arterial periferic
Condiii asociate
HTA sistolic izolat (vrstnici)
Sindrom metabolic
Diabet zaharat
Sarcina
Abrevieri:
HVS: hipertrofie ventricular stng
IRC: insuficien renal cronic
IECA: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II
ARA: antagoniti ai receptorilor angiotensinei
ACC: antagonitii canalelor de calciu
B: beta-adrenoblocante

Grupe de medicamente
IECA, ACC, ARA
ACC, IECA
IECA, ARA
IECA, ARA
orice agent care scade TA
B, IECA, ARA
B, ACC
Diuretice, B, IECA, ARA,
antagonotii aldosteronici
ARA, IECA
B, ACC non-dihidropiridinici
IECA, ARA, diuretice de ans
ACC
Diuretice, ACC
IECA, ARA, ACC
IECA, ARA
metildopa, labetalol, ACC, B

28

Tabelul 7. Condiii care favorizeaz folosirea anumitor medicamente antihipertensive


Diuretice tiazidice

Hipertensiune
sistolic izolat
(vrstnici)
Insuficien
cardiac
Hipertensiune la
afro-americani

Beta-blocante

Angin pectoral
Postinfarct de
miocard
Insuficien cardiac
(titratre de la doze
mici la cele eficiente
clinic)
Tahiaritmii
Glaucom

Inhibitori ECA
Insuficien
cardiac
Disfuncie VS

Sarcin
Blocani de
receptori ai
angiotensinei
Insuficien cardiac
Postinfarct de
miocard
Nefropatie diabetic

Antagoniti ai canalelor de calciu


dihidropiridinic
verapamil/
(amlodipina, nifedipina)
diltiazem
cu excepia celor cu durat
scurt de aciune
Hipertensiune sistolica
Angin pectoral
izolat (vrstnici)
Ateroscleroz
carotidian
Tahicardie
supraventricular

Angin pectoral

Hipertrofie VS
Ateroscleroz carotidian/
coronarian
Sarcin
Diuretice (antialdosteron)
Insuficien cardiac
Postinfarct de miocard

Diuretice de
ans
Insuficien
renal
Insuficien
cardiac

Postinfarct de
miocard
Nefropatie diabetic Proteinurie/
microalbuminurie
Nefropatie
non- Hipertrofie VS
diabetic
Hipertrofie VS
Fibrilaie atrial
Ateroscleroz
Sindrom metabolic
carotidian
Proteinurie/
Tuse, provocat de
microalbuminurie
IECA
Fibrilaie atrial
Sindrom metabolic
Not: IECA: inhibitori ai enzimei de conversie; VS: ventricul stng
Tabelul 8. Contraindicaii obligatorii i posibile la folosirea medicamentelor antihipertensive
Grupe de medicamente
Diuretice tiazidice
Beta-blocante

Obligatorii
Gut
Astm bronic
Bloc A-V (grad 2 sau 3)

Posibile
Sindrom metabolic
Intoleran la glucoz
Sarcin
Boal arterial periferic
Sindrom metabolic
29

Blocani ai canalelor de
calciu
Blocani ai canalelor de Bloc AV (grad 2 sau 3)
calciu
(verapamil, Insuficien cardiac
diltiazem)
Sarcin
Inhibitori ECA
Edem angioneurotic
Hiperkaliemie
Stenoz bilateral de arter renal
Antagonist de receptor de Sarcin
Hiperkaliemie
angiotenzin
Stenoz bilateral de arter renal
Insuficien renal
Diuretice
Hiperkaliemie
(antialdosteronice)

Intoleran la glucoz
Atlei si persoane active
Boal pulmonar cronic
obstructiv
Tahiaritmii
Insuficien cardiac

Caseta 12. Monoterapie versus terapie combinat

Indiferent de medicamentul folosit, monoterapia permite atingerea intelor TA doar la un


numr limitat de pacieni hipertensivi.
Folosirea a mai mult de un agent farmacologic este necesar pentru atingerea intei TA la
majoritatea pacienilor. Un numr mare de combinaii eficiente i bine tolerate este
disponibil.
Tratamentul iniial se poate folosi de monoterapie sau de combinaia a 2 medicamente n
doze mici cu creterea ulterioar a dozelor sau numrului de medicamente, dac este
necesar (Figurile 2 i 3).
Monoterapia poate fi tratamentul iniial pentru creteri uoare ale TA cu risc total
cardiovascular sczut sau moderat. O combinaie de dou medicamente n doz mic ar
trebui preferat ca prim pas de tratament cnd TA iniial este gradul 2 sau 3 sau riscul
total cardiovascular este mare sau foarte mare (figura 2).
Combinaiile fixe de dou medicamente pot simplifica schema de tratament si
favorizeaz compliana.
Controlul TA n cazul unor pacieni nu este atins de dou medicamente, astfel fiind
necesar o combinaie de trei sau mai multe preparate.
La hipertensivii fr complicaii i la vrstnici, terapia antihipertensiv trebuie n mod
normal iniiat gradual. La hipertensivii cu risc mai mare inta de tensiune arterial
trebuie atins mai prompt cea ce favorizeaz terapia iniial in combinaie i ajustarea
mai rapid a dozelor.
Medicamentele antihipertensive din clasele diferite pot fi combinate dac:
au mecanisme de aciune diferite si complementare,
exist dovezi c efectul antihipertensiv al combinaiei este mai mare dect cel al
fiecrui component,
combinaia poate avea un profil de toleran favorabil, mecanismele complementare
de aciune ale componentelor minimiznd efectele lor secundare individuale.

Urmtoarele combinaii de dou medicamente s-au dovedit a fi eficiente i bine tolerate i au


fost folosite favorabil n studii randomizate de eficien (acestea sunt indicate cu o linie continu
groas n diagrama din figura 3):
30

diuretic tiazidic i inhibitor ECA


diuretic tiazidic i antagonist de receptori ai angiotensinei
antagonist al canalelor de calciu i inhibitor ECA
antagonist al canalelor de calciu i antagonist de receptori ai angiotensinei
antagonist al canalelor de calciu i diuretic tiazidic
eta adrenoblocant i antagonist al canalelor de calciu (dihidropiridinic)

Figura 2. Strategiile de monoterapie versus terapie combinat

31

Figura 3. Combinaiile posibile ale claselor diferite de ageni antihipertensivi


Not: Cele mai raionale combinaii sunt marcate prin linie continu. Combinaiile mai puin
raionale prin linie ntrerupt. Combinatia ARA si IECA nu este recomandata. Combinaia blocant plus IECA nu are dovezi suficiente pentru raionalitate.
Antihipertensivele marcate cu chenar reprezint clasele cu beneficii dovedite n studiile clinice
intervenionale controlate.
! Din antagonitii canalelor de calciu, numai dihidropiridinele pot fi combinate cu betaadrenoblocani i cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei

Caseta 13: Alte medicamente pentru pacienii hipertensivi


Prevenia primar

Acid acetilsalicilic: se utilizeaz 75 mg pe zi, dac pacientul este n vrst de 50 de ani i


are o tensiune arterial controlat la nivelul de < 150/90 mmHg, leziune a organului-int,
diabet zaharat sau un risc cardiovascular nalt i foarte nalt pentru un termen de 10 ani
Statine: se utilizeaz doze suficiente pentru a atinge valorile-int, dac pacientul are pn
la 80 de ani i un risc cardiovascular nalt i foarte nalt pentru un termen de 10 ani i o
concentraie a colesterolului total 3.5mmol/l si pentru obtinerea valorilor ale LDL
colesterol < 1,8 mmol/l la pacientii cu boala coronara ischemica.
Vitamine - nu s-au demonstrat beneficii, a nu se prescrie.

Prevenia secundar (inclusiv pacienii cu diabet de tipul 2)

Acid acetilsalicilic: a se utiliza pentru toi pacienii, cu excepia cazului n care este
contraindicat
Statine: se utilizeaz doze suficiente pentru a atinge valorile-int, dac pacientul are pn
la 80 de ani i o concentraie a colesterolului total 3.5mmol/l
Vitaminenu s-au demonstrat beneficii, a nu se prescrie
32

Caseta 14. Puncte de recapitulare

Toate persoanele cu tensiune arterial nalt, la limita normei sau cu o valoare normal
nalt trebuie s fie sftuii s-i modifice stilul de via.
ncepei terapia medicamentoas antihipertensiv dac tensiunea arterial sistolic
persistent este de 160 mmHg sau tensiunea arterial diastolic persistent este de
100 mmHg.
Dac tensiunea arterial sistolic persistent este de 140-159 mmHg sau tensiunea
arterial diastolic persistent este de 90-99 mmHg, luai n considerare nceperea unui
tratament dac exist o boal cardiovascular sau o leziune a organului-int sau dac
riscul estimat de inciden a bolilor cardiovasculare pe termen de 10 ani este nalt sau
foarte nalt.
Persoanele care nu sufer de diabet: valorile-int optime pentru tratamentul tensiunii
arteriale sunt: tensiunea arterial sistolic < 140 mmHg i tensiunea arterial diastolic <
85 mmHg.
Pentru persoanele cu diabet zaharat ncepei tratamentul medicamentos antihipertensiv
dac valoarea tensiunii arteriale sistolice persistent este 140 mmHg sau valoarea
tensiunii arteriale diastolice persistent este 90 mmHg.
Pentru persoanele hipertensive care sufer de diabet, boli renale cronice sau boli
cardiovasculare stabilite, valorile-int optime ale hipertensiunii arteriale sunt: tensiunea
arterial sistolic < 140 mmHg i tensiunea arterial diastolic < 85 mmHg.
Pentru majoritatea persoanelor cu tensiune arterial nalt vor fi necesare cel puin dou
medicamente de scdere a tensiunii arteriale pentru a atinge valorile-int. Cnd nu exist
dezavantaje de pre, se recomand combinaii fixe de medicamente.
Administrarea dozei de acid acetilsalicilic (75 mg/zi) este recomandat n prevenia
secundar a cardiopatiei ischemice i n prevenia primar pentru persoanele cu vrste
peste 50 de ani cu un risc cardiovascular nalt i foarte nalt i a cror tensiune arterial
este controlat conform standardului.
Statinele sunt recomandate pentru toate persoanele cu tensiune arterial nalt,
complicat de boli cardiovasculare, fr a ine cont de concentraia bazal de colesterol
total i de LDL colesterol. Statinele sunt recomandate, de asemenea, n prevenia primar
pentru persoanele cu tensiune arterial nalt cu un risc cardiovascular nalt i foarte
nalt.

C.2.2.8.Tratamentul factorilor de risc asociai


Caseta 15. Tratamentul factorilor de risc asociai
Medicamente hipolipemiante

Toi pacienii hipertensivi cu boal cardiovascular cunoscut sau diabet zaharat tip 2
trebuie luai n considerare pentru terapia cu statine, avnd drept inte pentru colesterol
total i LDL colesterol de <4,5 mmol/l (175 mg/dl) i respectiv <2,5 mmol/l (100 mg/dl),
i chiar mai mici dac este posibil.
Pacienii hipertensivi fr boal cardiovascular cunoscut, dar cu un risc cardiovascular
nalt i foarte nalt pentru evenimente cardiovasculare la 10 ani trebui de asemenea luai
n considerare pentru terapie cu statine chiar dac nivelele bazale de colesterol total i
LDL colesterol nu sunt ridicate.

Tratament antiplachetar

Tratamentul antiplachetar, n special acid acetilsalicilic n doze mici, ar trebui prescris


33

pacienilor hipertensivi ce au n antecedente evenimente cardiovasculare, cu condiia de a


nu exista un risc crescut de sngerare.
Acidul acetilsalicilic n doze mici ar trebui luat n considerare la pacienii hipertensivi
fr un istoric de boal cardiovascular dac au vrsta mai mare de 50 de ani, cretere
moderat a creatininei serice sau risc cardiovascular crescut. n toate aceste cazuri,
raportul risc/beneficiu pentru administrarea aspirinei (reducerea riscului de infarct
miocardic mai mare dect riscul de sngerare) s-a dovedit favorabil.
Pentru minimalizarea riscului de accident vascular cerebral hemoragic, tratamentul
antiplachetar trebuie instituit dup realizarea controlului TA.

Controlul glicemiei

Controlul eficient al glicemiei este foarte important la pacienii cu hipertensiune arterial


i diabet zaharat.

La aceti pacieni tratamentul dietetic i medicamentos ar trebui s aib drept inte valori
ale glicemiei a jeun 6,0 mmol/l (108 mg/dl) i ale hemoglobinei glicozilate <6,5%.

C.2.2.9. Supravegherea pacienilor cu HTA


Caseta 16. Supravegherea pacienilor cu HTA
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu HTA de ctre medicul de familie
TA normal nalt anual
HTA gr I anual
HTA gr I i II cu risc adiional mic anual
HTA gr I, II i III cu risc adiional moderat i nalt de dou ori pe an
HTA gr I, II i III cu risc adiional foarte nalt de patru ori pe an
Tabelul 9. Condiii i termenii de supraveghere temporar n comun de ctre medicul de
familie i medicul cardiolog a pacienilor hipertensivi
Complicaii, afectarea organelor-int
Durata supravegherii i tratamentului la
cardiolog
Infarct miocardic acut
Nu mai puin de 2 luni
Accident vascular cerebral
Nu mai puin de 2 luni
Hipertensiune arterial malign
Dup externare individual
Hipertensiune arterial rezistent la tratament 1-3 luni pn la selectarea tratamentului efectiv
Tulburri de ritm severe (fibrilaie atrial, 1-3 luni dup externare din staionar
flutter
atrial,
tahicardii
paroxismale,
extrasistolii
frecvente,
bradicardii
simptomatice,
blocuri
de
conducere
atrioventricular, sincope etc.)
Cardiomiopatie hipertensiv cu insuficien 1-3 luni pn la selectarea tratamentului efectiv
cardiac congestiv
Nefropatie hipertensiv sau diabetic la 1-3 luni pn la selectarea tratamentului efectiv
hipertensivi cu insuficiena renal
Retinopatie hipertensiv
1-3 luni pn la selectarea tratamentului efectiv
Hipertensiune arterial evoluie n crize
pn la selectarea tratamentului efectiv
Hipertensiune arterial n sarcin.
Perioada sarcinii
Hipertensiunea arterial la copii, adolesceni pn la stabilirea cauzei HTA secundare i
i persoane tinere
selectarea tratamentului efectiv
Hipertensiunea arterial simptomatic sever Perioada de diagnostic diferenial i alegere a
34

tratamentului

.2.3. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 17. Urgenele hipertensive

Encefalopatia hipertensiv
Insuficiena ventricular stng din cardiomiopatie hipertensiv
Hipertensiunea cu infarct de miocard
Hipertensiunea arterial cu angor pectoral instabil
Hipertensiunea arterial cu disecia de aort
Hipertensiunea arterial sever asociat cu hemoragie subarahnoidal sau accident
cerebrovascular
Crizele hipertensive asociate cu feocromocitom
Hipertensiunea cauzat de utilizarea drogurilor cum ar fi amfetaminele, LSD, cocaina
sau extasy
Hipertensiunea n perioada peri-operatorie
Preeclampsia sever sau eclampsia

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 18. Complicaiile tipice ale hipertensiunii arteriale

Afeciuni celebrovasculare:
accident vascular cerebral (AVC) ischemic;
hemoragie cerebral;
atac ischemic cerebral tranzitoriu.
Afeciuni cardiace:
infarct miocardic;
angor pectoral;
cardiomiopatia hipertensiv;
insuficien cardiac.
Afeciuni vasculare
anevrism disecant de aort
Afeciuni renale:
insuficiena renal cronic;
Retinopatie avansat:
hemoragii i/sau exsudate;
edem papilar.

C.2.5. Strategii terapeutice n condiii particulare


C.2.5.1. Vrstnici

Studii randomizate la pacienii de peste 60 ani cu hipertensiune sistolo-diastolic sau


hipertensiune sistolic izolat au artat o reducere important a morbiditii i mortalitii
cardiovasculare care poate fi obinut cu tratamentul antihipertensiv.

35

Tratamentul medicamentos poate fi iniiat cu diuretice tiazidice, antagoniti ai canalelor de


calciu, antagoniti ai receptorilor angiotensinei, inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei i betablocante, conform ghidurilor generale. Alfa-adrenoblocantele au o
indicaie specific la brbai n prezena hipertrofiei benigne de prostat.

Dozele iniiale i titrarea ulterioara a dozelor trebuie s fie mai atent fcute datorit riscului
crescut de efecte adverse n special la subiecii foarte n vrst i fragili.

TA int este aceeai ca la pacienii tineri, <140/90 mmHg sau mai mic dac este tolerat.
Muli pacieni vrstnici au nevoie de dou sau mai multe medicamente pentru a controla
hipertensiunea i reduceri ale tensiunii arteriale sistolice la <140 mmHg.

Tratamentul medicamentos trebuie s fie corelat cu factorii de risc, afectarea organelor-int


i afeciunile asociate cardiovasculare i non-cardiovasculare care sunt frecvente la btrni.
Din cauza riscului crescut de hipotensiune ortostatic, TA trebuie ntotdeauna msurat si n
poziie ortostatic.

La subiecii n vrst de 80 de ani i peste, evidena beneficiului tratamentului antihipertensiv


este nc neconcludent. n orice caz, nu exist nici un motiv pentru a ntrerupe o terapie
eficient i bine tolerat cnd pacienii ating vrst de 80 de ani.

C.2.5.2. Diabetul zaharat

Msuri importante non farmacologice trebuie s fie ncurajate la toi pacienii, cu o atenie
particular la scderea n greutate i reducerea aportului de sare n diabetul de tip 2.

TA int trebuie s fie <140/85mmHg i tratamentul medicamentos antihipertensiv poate fi


iniiat deja cnd TA este normal nalt.

Pentru a scdea TA, toate medicamentele eficiente i bine tolerate pot fi utilizate. O
combinaie de dou sau mai multe medicamente este adesea necesar.

Scderea TA exercit de asemenea un efect protectiv pentru apariia i progresia afectrii


renale. O protecie adugtoare poate fi obinut prin utilizarea unui blocant al sistemului
renin angiotensin (un antagonist al receptorilor de angiotensin sau un inhibitor ECA).

Un blocant al sistemului renin-angiotenzin trebuie s fie o component constant a


tratamentului combinat i preferat atunci cnd monoterapia este insuficient.

n cazul microalbuminuriei, tratamentul antihipertensiv trebuie iniiat la pacienii cu TA


normal nalt n repaus. Se prefer blocani ai sistemului renin angiotenzin, deoarece ei
au un efect antiproteinuric pronunat.

Strategia de tratament trebuie s ia n considerare intervenia mpotriva tuturor factorilor de


risc cardiovasculari, incluznd statine, antiagregante i hipoglicemiante.

Datorit riscului crescut de hipotensiune ortostatic, TA trebuie s fie msurat n poziia


ortostatic.

C.2.5.3. Maladii cerebrovasculare

La pacienii cu istoric de accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii


tratamentul antihipertensiv reduce marcat incidena recurenei accidentului vascular cerebral
i scade de asemenea riscul nalt de evenimente cardiace.

Tratamentul antihipertensiv este benefic la pacienii hipertensivi la fel ca i la subiecii cu TA


normal nalt. inta TA trebuie s fie <140/80 mmHg.
36

Scderea riscului complicaiilor n HTA depinde n mare parte de scderea TA ca atare.


Astfel, toate medicamentele i combinaiile disponibile pot fi utilizate.

Este nevoie de atenie n scderea TA n primele ore dup AVC, mai ales c aceste valori tind
s scad spontan n urmtoarele zile. Totodat creterea important a TA poate pune n
pericol viaa acestor pacieni severi. Reducerea prompt a valorilor tensionale este necesar
n prezena edemului pulmonar, diseciei de aorta i infarctului miocardic recent. n toate
cazurile TA trebuie s fie redus ncet n condiii controlate.

C.2.5.4. Cardiopatie ischemic i insucien cardiac (formele cronice)

La pacienii ce au supravieuit unui infarct miocardic, administrarea precoce a


betablocantelor, inhibitorilor ECA sau antagonitilor de receptori ai angiotensinei reduce
incidena infarctului miocardic recurent i a decesului. Aceste efecte benefice pot fi atribuite
anumitor proprieti specifice protective ale acestor medicamente, dar pot fi asociate i cu
reducerile TA ca atare.

Tratamentul antihipertensiv este benefic i la pacienii hipertensivi cu boal coronarian.


Beneficiul poate fi obinut cu diferite medicamente i combinaii (incluznd antagonitii
canalelor de calciu) i este legat de gradul reducerii TA. Un efect benefic a fost demonstrat i
atunci cnd TA iniial este normal nalt.

La apariia insuficienei cardiace congestive nivelul TA scade. Tratamentul include aceleai


grupuri de medicamente: diuretice tiazidice i de ans, betablocante, inhibitori ECA,
antagoniti de receptori ai angiotensinei, plus medicamente antialdosteronice. Antagonitii
canalelor de calciu se evit n majoritatea cazurilor, cu excepia situaiilor cnd sunt necesari
pentru a controla TA sau simptomele anginoase.

Insuficiena cardiac diastolic este frecvent la pacienii cu un istoric de hipertensiune i are


un prognostic advers. Se utilizeaz aceleai grupe de medicamente, deoarece pn n prezent
nu exist dovezi ale superioritii anumitor medicamente antihipertensive.

C.2.5.5. Fibrilaia atrial

Hipertensiunea este cel mai important factor de risc pentru fibrilaia atrial la nivel
populaional. Fibrilaia atrial crete riscul de morbiditate i mortalitate cardiovascular de
aproximativ 2 pn la 5 ori cu o cretere marcat a riscului de accident vascular cerebral
embolic.

Tensiunea arterial necesit s fie strict controlat cnd se administreaz tratament


anticoagulant deoarece accidentul vascular cerebral i episoadele hemoragice sunt mult mai
frecvente cnd TAs este >140 mmHg.

La pacienii cu fibrilaie atrial n antecedente, recurena este mai mic prin adugarea
antagonitilor receptorilor de angiotensin la amiodaron.

Antagonitii receptorilor de angiotensin ar putea fi preferai i la pacienii cu episoade


anterioare de fibrilaie atrial care necesit terapie antihipertensiv.

Blocada sistemului reninangiotenzin de ctre oricare din clasele de medicamente este


benefic. La pacienii cu fibrilaie atrial permanent, betablocantele i antagonitii canalelor
de calciu nondihidropiridinici (verapamilul i diltiazemul) rmn clase importante de
medicamente pentru controlul frecvenei ventriculare.

37

C.2.5.6. Boal renal non-diabetic

Disfuncia renal i insuficien renal sunt asociate cu un risc foarte mare de evenimente
cardiovasculare.

Protecia mpotriva progresiei disfunciei renale are dou cerine importante: a) controlul
strict al TA (<130/80 mmHg sau chiar mai jos dac proteinuria este >1g/zi); b) scderea
proteinuriei la valori ct mai aproape de normal.

Pentru a obine tensiunea arterial dorit, terapia combinat (inclusiv diuretice de ans) este
n mod obinuit necesar.

Pentru a reduce proteinuria, un blocant al receptorilor de angiotensin. Combinaia ARA si


IECA nu se admite.

Exist o eviden controversat c blocada sistemului renin-angiotensin are un rol specific


benefic n prevenirea sau n ncetinirea nefrosclerozei la hipertensivii non-diabetici, non
proteinurici.

O intervenie terapeutic integrat (antihipertensiv, hipolipemiant (statin) i


antiplachetar) trebuie frecvent luat n considerare la pacienii cu afectare renal, deoarece
n aceste circumstane, riscul cardiovascular este extrem de nalt.

C.2.5.7. Hipertensiunea la femei

Tratamentul hipertensiunii la femei. Rspunsul la agenii antihipertensivi i efectele benefice ale scderii TA par s fie similare la femei i la brbai. Inhibitorii ECA i antagonitii
receptorilor angiotensinei trebuie evitai n sarcin i la femeile care au planificat o sarcin
din cauza potenialelor efecte teratogene n timpul sarcinii.

Contraceptivele orale. Chiar i contraceptivele orale ce conin doze sczute de estrogen sunt
asociate cu risc crescut de hipertensiune, accident vascular cerebral i infarct miocardic. Doar
contraceptivele bazate pe progesteron sunt o opiune pentru femeile cu TA crescut. Influena
lor pe prognosticul cardiovascular este insuficient cercetat.

Terapia de substituie hormonal. Este stabilit c singurul beneficiu al acestei terapii


const n scderea incidenei fracturilor osoase i cancerului de colon, nsoit de creterea pe
de alt parte a evenimentelor coronariene, accidentului vascular cerebral,
tromboembolismului, cancerului de sn, bolii de vezic biliar i demenei. Aceast terapie nu
este recomandat pentru cardioprotecie la femeile postmenopauz.

Hipertensiunea n sarcin. Modificrile hipertensive n sarcin, n particular preeclampsia,


pot afecta nefavorabil prognosticul neonatal i matern.
Managementul non-farmacologic (inclusiv monitorizarea atent i restricia activitii) trebuie
s fie considerat pentru femeile nsrcinate cu TA sistolic ntre 140-149 mmHg sau TA
diastolic 90-95 mmHg. n prezena hipertensiunii de sarcin (cu sau fr proteinurie)
tratamentul medicamentos este indicat la niveluri ale TA 140/90 mmHg. TA sistolic 160
mmHg sau TA diastolic 110 mmHg trebuie considerate urgen i spitalizate.
n hipertensiunea non-sever metildopa oral, labetololul, antagonitii canalelor de calciu i
(mai puin frecvent) betablocantele sunt medicamente de elecie.
n preeclapsia cu edem pulmonar, nitroglicerina este preparatul de elecie. Terapia diuretic
este inadecvat deoarece volumul plasmatic este redus.
n urgen, labetololul intravenos, metildopa oral i nifedipina oral sunt indicate. Hidralazina
intravenos nu mai este medicamentul de elecie, datorit efectelor adverse perinatale
38

excesive. Perfuzia intravenoas de nitroprusiat de sodiu este util n crizele hipertensive, dar
administrarea prelungit trebuie evitat.
Suplimentarea cu calciu, ulei de pete i acid acetilsalicilic n doz mic nu sunt recomandate.
Oricum, o doz redus de acid acetilsalicilic poate fi administrat profilactic la femei cu un
istoric de debut precoce de preeclampsie.

C.2.5.8. Sindromul metabolic

Sindromul metabolic este caracterizat prin variate combinaii dintre obezitatea visceral i
alterri n metabolismul glucozei, metabolismul lipidic i TA. Are o prevalen nalt n
populaia de vrst medie i la vrstnici.

Subiecii cu sindrom metabolic au de asemenea o prevalen mai mare a microalbuminuriei,


hipertrofiei ventriculare stngi i rigiditii arteriale dect cei fr sindrom metabolic. Riscul
lor cardiovascular este nalt i ansa de a dezvolta diabet este marcat crescut.

La pacienii cu sindrom metabolic procedurile diagnostice trebuie s includ o evaluare mai


profund a afectrii de organ. Msurarea ambulatorie i la domiciliu a TA este de asemenea
de dorit.

La toi indivizii cu sindrom metabolic, trebuie s fie adoptate msuri intense de schimbare a
stilului de via. Tratamentul medicamentos al HTA trebuie s fie nceput cu un medicament,
care nu faciliteaz debutul diabetului. Se prefer un blocant al sistemului de reninangiotensin, urmat, dac este nevoie, de adugarea unui antagonist al canalelor de calciu sau
a unui diuretic tiazidic n doz mic. Este de dorit s se aduc TA n limite normale.

Din motivul lipsei dovezilor din studii clinice se vor evita recomandri ferme asupra utilizrii
medicamentelor antihipertensive la toi subiecii cu sindrom metabolic cu o TA normal nalt.
De asemenea, exist dovezi c blocarea sistemului renin-angiotensin poate ncetini apariia
hipertensiunii.

Statinele i medicamentele antidiabetice trebuie s fie administrate n prezena dislipidemiei


i respectiv a diabetului. Sensibilizatorii insulinici s-au dovedit a reduce marcat debutul
diabetului, dar avantajele i dezavantajele lor n prezena glicemiei alterate a jeun sau a
intoleranei la glucoz ca o component a sindromului metabolic rmn s fie demonstrate.

C.2.5.9. Hipertensiunea rezistent la tratament

Cauze
Aderarea slab la planul terapeutic
Eec n modificarea stilului de via incluznd: greutatea corporal, aportul crescut de alcool
(N.B.: consum ocazional)
Aport continuu de medicamente care cresc tensiunea arterial (licorice, cocaina,
glucocorticoizi, medicamente antiinflamatorii nonsteroidiene etc.)
Apneea obstructiv in somn
Cauze secundare nedecelate
Afectare de organ ireversibil
ncrcare de volum datorat: terapiei diuretice inadecvate, progresiei insuficienei renale,
aportului crescut de sodiu hiperaldosteronism

C.2.5.10. Cauzele de hipertensiune arterial fals


Cauze:
39

Hipertensiune izolat de cabinet halat alb


Lipsa utilizrii unei manete largi pentru braele groase
Pseudo-hipertensiunea

C.2.6. Formele secundare de hipertensiune arterial


C.2.6.1. Boala reno-parenchimatoas

Boala renal parenchimatoas este cea mai frecvent cauz de hipertensiune secundar.

Ecografia renal a nlocuit aproape complet urografia intravenoas pentru explorarea


anatomic a rinichilor.

Testele funcionale de screening ale bolii renale parenchimatoase sunt reprezentate de


evaluarea prezenei proteinelor, eritrocitelor i leucocitelor n urin i de detectarea nivelului
creatininei serice. Aceste teste trebuie efectuate la toi pacienii cu hipertensiune.

Dac testele de screening pentru hipertensiune renal parenchimatoas sunt pozitive, se


impune o evaluare detaliat pentru boal renal.

C.2.6.2. Hipertensiunea renovascular

Hipertensiunea renovascular este a doua cauz ca frecven de hipertensiune secundar,


prevalena sa fiind de aproximativ 2% dintre pacienii aduli cu tensiune arterial crescut,
evaluai n centrele specializate.

Hipertensiunea cu debut sau agravare brusc precum i valori crescute ale tensiunii arteriale
ce sunt din ce n ce mai greu de tratat sugereaz prezena acestei afeciuni.

Semne de stenoze ale arterelor renale sunt reprezentate de sufluri abdominale cu lateralizare,
hipopotasemie i un declin progresiv a funciei renale.

Ecografia Doppler color poate adesea s detecteze stenoze la nivelul arterelor renale, n
special atunci cnd sunt localizate n apropiere de originea acestora.

Pentru confirmarea existenei stenozelor la nivelul arterelor renale trebuie efectuat


angiografia intra-arterial digital cu substracie. Procedura invaziv reprezint n continuare
standardul de aur n diagnosticul stenozei de arter renal.

Tratamentul pacienilor cu hipertensiune renovascular este o problem controversat.


Datele existente justific urmtoarele recomandri:
hipertensiunea refractar (de ex. tensiune arterial ridicat n ciuda administrrii a cel
puin trei medicamente antihipertensive, incluznd un diuretic la doza adecvat) precum
i o deteriorare progresiv a funciei renale reprezint indicaii pentru revascularizare;
dei exist o divergen de opinii, revascularizarea chirurgical este efectuat din ce n ce
mai rar, fiind progresiv nlocuit de angioplastie;
angioplastia singur este tratamentul de elecie n displazia fibromuscular;
tratamentul medicamentos se prefer atunci, cnd funcia renal este pstrat, este posibil
controlul valorilor TA, cnd stenoza renal nu este strns i exist un istoric ndelungat
de hipertensiune (de ex.: >10 ani). Se acord prioritate diureticului tiazidic n doza
optim i antagonistului canalelor de calciu cu posibilitatea adugrii unui blocant al
sistemului renin-angiotensin, cu excepia cazului n care exist stenoze bilaterale de
artere renale.
40

C.2.6.3. Feocromocitomul

Feocromocitomul este o cauz foarte rar de hipertensiune secundar (0,2-0,4% din toate
cazurile de hipertensiune arterial), avnd o inciden anual estimat de 2-8 la un milion de
locuitori. Este o afeciune ce poate fi motenit sau dobndit.

Hipertensiunea arterial apare la aproximativ 70% dintre pacienii cu feocromocitom, avnd


un caracter stabil sau paroxistic (prezentare cu simptome precum cefalee, transpiraie,
palpitaii i paloare) n proporii aproximativ egale.

Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea unor niveluri crescute plasmatice sau urinare de


catecolamine sau metabolii ai acestora.

Dup stabilirea diagnosticului de feocromocitom este obligatorie localizarea tumorii. Cea


mai mare sensibilitate (98-100%) o are TC i n special imagistica cu rezonan magnetic
(RMN), care, totui, are o specificitate redus (50%). Pentru localizarea feocromocitoamelor
extrasuprarenaliene i a metastazelor determinate de cele 10% dintre feocromocitoame ce
sunt maligne sau pentru analiza funcional a feocromocitoamelor descoperite de TC sau
RMN se poate asocia o scanare izotopic, utiliznd meta-iodobenzilguanidin.

Tratamentul complet al acestei afeciuni presupune excizia tumorii. naintea efecturii


acestei operaii pacientul trebui pregtit corespunztor. Aceasta presupune administrarea unui
blocant de receptori -adrenergici i, dup un tratament adecvat cu acest preparat, poate fi
introdus un blocant de receptori -adrenergici.

C.2.6.4. Aldosteronismul primar

La 30% dintre pacienii cu aldosteronism primar, cauza este reprezentat de adenoame


suprarenale, care sunt mai frecvente la femei i mai rare la copii. aptezeci la sut din cazuri
sunt determinate de hiperplazia suprarenal i exist cazuri rare de carcinom suprarenal i
aldosteronism sensibil la glucocorticoizi, o afeciune transmis autozomal dominant.
Tensiunea arterial a pacienilor se caracterizeaz prin valori moderat sau marcat crescute,
rezistente la tratament. Hipertensiunea arterial sensibil la glucocorticoizi.

Afeciunea trebuie suspectat la pacienii cu hipopotasemie neprovocat i la cei cu


hipertensiune arterial rezistent la tratament. Boala poate fi confirmat prin testul cu
spironolacton (absena reducerii sub valoarea prag a nivelului aldosteronului plasmatic dup
4 zile de administrare a hormonului) i prin msurarea nivelelor de aldosteron i renin n
condiii standardizate.

Vizualizarea glandelor suprarenale este efectuat acum prin examinare TC sau RMN, sau
tehnici izotopice ce folosesc colesterol marcat radioactiv.

Tehnica chirurgical pentru excizia unui adenom suspectat este adrenalectomia


laparoscopic. Anterior interveniei chirurgicale sau n cazul hiperplaziei adrenale este
recomandat tratamentul cu un antagonist de aldosteron precum spironolactona.

C.2.6.5. Sindromul Cushing

Sindromul Cushing afecteaz <0,1% din populaia general. De obicei, sindromul este
sugerat de aspectul tipic al pacientului.

Determinarea excreiei urinare de cortizol pe 24 de ore este cea mai practic i sigur metod
de diagnostic, iar o valoare depind 110 mmol este foarte sugestiv pentru sindromul
Cushing.
41

C.2.6.6. Apneea obstructiv n somn

Apneea obstructiv n somn (AOS) se caracterizeaz prin episoade recurente de oprire


respiratorie determinate de colapsul inspirator al cilor aeriene superioare aprut n timpul
somnului, cu o reducere consecutiv a saturaiei n oxigen.

Este important a se lua n considerare apneea n somn la pacienii obezi, n special la cei cu
hipertensiune arterial rezistent la scheme terapeutice convenionale.

Printre semnele i simptomele afeciunii se pot enumera: somnolen diurn, reducerea


capacitii de concentrare, somn obositor i agitat, episoade de sufocare n timpul somnului,
perioade de apnee observate de alte persoane, nicturie, modificri de personalitate i
iritabilitate, scderea libidoului i creterea riscului de accidente rutiere.

Apneea obstructiv n somn netratat ar putea avea efecte directe si duntoare asupra
structurii i funciei cardiovasculare prin cteva mecanisme, incluznd activare simpatic,
stres oxidativ, inflamaie i disfuncie endotelial.

C.2.6.7. Coarctaia de aort

Coarctaia de aort este o form rar de hipertensiune la copii i adulii tineri. Diagnosticul
este adesea evident dup efectuarea examenului fizic. Un suflu mezosistolic, ce poate deveni
continuu odat cu trecerea timpului, este auscultat la nivelul toracelui anterior i de asemenea
la nivelul toracelui posterior. Pulsul la nivel femural este absent sau ntrziat raportat la pulsul
radial. Hipertensiunea este nregistrat la nivelul membrelor superioare concomitent cu o
presiune sczut sau absent la nivelul membrelor inferioare. Dup corecie sau stentare, n
special la aduli hipertensiunea poate persista datorit efectelor hemodinamice i vasculare,
astfel c numeroi pacieni necesit continuarea terapiei antihipertensive.

C.2.6.8. Hipertensiunea indus de medicamente

Printre substanele sau medicamentele care pot produce hipertensiune arterial se pot
enumera: licorice, contraceptive orale, steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, cocain i
amfetamine, eritropoetin, ciclosporin, tacrolimus. n momentul efecturii anamnezei,
pacientul ar trebui chestionat n ceea ce privete medicamentele pe care i le administreaz,
iar utilizarea medicamentelor care pot duce la creterea tensiunii arteriale trebuie atent
monitorizat.

42

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE


RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

PENTRU

Personal:
medic de familie;
asistenta medicului de familie.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
oftalmoscop;
D1. Instituiile de taliometru;
panglica centimetru;
AMP
cntar;
ciocna neurologic;
glucometru portabil;
colesterolometru;
laborator clinic standard pentru determinarea: (glicemiei, colesterolului
total seric, trigliceridelor serice, creatininei serice i n urin,
hemoglobinei i hematocritului, urinei sumare (completate prin
microalbuminurie prin dipstick i examenul microscopic).
Medicamente:
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei;
diuretice;
beta-blocante;
antagonitii canalelor de calciu;
antagonitii receptorilor angiotensinei;
-adrenoblocante.
Personal:
D2. Instituiile
medic-cardiolog;
consultativ medic-funcionalist;
diagnostice
asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
ecocardiograf;
cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie;
cabinet radiologic;
laborator clinic standard pentru determinarea: (glicemiei, colesterolului
total seric, trigliceridelor serice, LDL- i HDL-colesterolului, creatininei
serice i n urin, hemoglobinei i hematocritului, sumarului urinei
(completate prin determinarea microalbuminuriei i a examenului
microscopic).
Medicamente:
pentru urgene hipertensive n pastile: (captopril, nifedipina cu durata
scurt de aciune, clonidina, metoprolol), nitroglicerin i alte.

43

D3. Seciile de
terapie ale
spitalelor
raionale,
municipale

D4. Seciile de
cardiologie ale
spitalelor
municipale i
republicane

Personal:
medic-cardiolog;
medic-funcionalist;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog,endocrinolog, oculist.
Aparataj, utilaj:
este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i
municipale.
Medicamente:
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei;
diuretice;
beta-blocante;
antagonitii canalelor de calciu;
antagonitii receptorilor angiotensinei;
-adrenoblocante;
setul pentru urgene hipertensive.
Personal:
cardiologi;
medici specialiti n diagnostic funcional;
angiografist;
radiolog;
medici laborani;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate (nefrolog, neurolog, endocrinolog, oculist).
Aparataj, utilaj.
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf portabil;
cicloergometru (treadmill);
Eco-cardiograf cu Doppler;
aparat Doppler+2D duplex vascular;
ultrasonograf;
monitor de tensiunii arteriale 24 ore;
complex rezonan magnetic nuclear;
tomograf computerizat spiralat;
oftalmoscop;
taliometru;
cntar;
ciocna neurologic;
glucometru portabil;
laborator clinic standard pentru determinarea: (glicemiei, colesterolului
total seric, HDL-colesterolului seric, trigliceridelor serice, ionogramei,
acidului uric seric, creatininei serice i n urin, hemoglobinei i
hematocritului, sumarului urinei (completate prin microalbuminurie
(cantitativ) i prin dipstick i examenul microscopic);
laborator pentru determinarea hormonilor;
laborator de angiografie;
serviciul morfologic cu citologie.
44

Medicamente:
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei;
diuretice;
beta-blocante;
antagonitii canalelor de calciu;
antagonitii receptorilor angiotensinei;
-adrenoblocante;
setul pentru urgene hipertensive.

E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM


PROTOCOLULUI
Nr.

Scopurile
protocolului
Sporirea proporiei de
persoane de pe lista
medicului de familie,
crora li s-a efectuat
screening-ul
hipertensiunii arteriale

Msurarea atingerii
scopului
1.1. Proporia
pacienilor de pe lista
medicului de familie,
crora li s-a msurat
TA pe parcursul
ultimului an

2.

Sporirea proporiei
pacienilor
hipertensivi supui
examenului standard

2.1. Proporia de
pacieni diagnosticai
ca hipertensivi i
supui examenului
standard pe parcursul
ultimilor 6 luni

3.

Sporirea proporiei de
pacieni hipertensivi,
crora li s-au
determinat riscurile
cardiovascular global
i adiional de ctre
medicul de familie

3.1. Proporia de
pacieni hipertensivi,
crora n mod
documentat li s-au
determinat riscurile
cardiovascular global
i cel adiional de
ctre medicul de
familie pe parcursul
ultimilor 6 luni

1.

SCOPURILOR

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul total al
Numrul
pacienilor de pe
pacienilor cu
lista medicului de
vrsta de peste 18
familie, cu vrsta
ani de pe lista
de peste 18 ani,
medicului de
crora li s-a
familie
msurat TA (n
timpul vizitei i la
domiciliu) pe
parcursul ultimului
an x 100
Numrul total al
Numrul
pacienilor cu
pacienilor cu
diagnostic
diagnostic
confirmat de
confirmat de
hipertensiune
hipertensiune
arterial aflai sub arterial, care se
afl sub
supraveghere i
supui examenului supraveghere pe
parcursul ultimilor
standard pe
parcursul ultimilor 6 luni
6 luni x 100
Numrul total al
Numrul
pacienilor cu
pacienilor
hipertensivi, crora diagnostic
n mod documentat confirmat de
hipertensiune
li s-au determinat
arterial, care se
riscurile
afl la
cardiovascular
supravegherea
global i cel
medicului de
adiional de ctre
medicul de familie familie pe
parcursul ultimilor
pe parcursul
6 luni
ultimilor 6 luni x
100
45

Nr.
4.

5.

Scopurile
protocolului
Sporirea proporiei
pacienilor
hipertensivi crora li
se administreaz
tratamentul
antihipertensiv

Sporirea proporiei
pacienilor cu
diagnosticul stabilit de
hipertensiune, la care
hipertensiunea
arterial este
controlat adecvat

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul total al
Numrul
pacienilor cu
pacienilor
hipertensivi crora diagnostic
li se administreaz confirmat de
hipertensiune
un tratament
arterial, care se
antihipertensiv
afl sub
(nemedicamentos
supraveghere pe
i medicamentos)
parcursul ultimilor
pe parcursul
6 luni
ultimilor 6 luni x
100
Numrul total al
Numrul
5.1. Proporia de
pacienilor cu
pacienilor cu
pacieni cu
diagnostic
diagnostic
hipertensiune
confirmat de
confirmat de
arterial la care
hipertensiune
hipertensiune
valorile tensionale
arterial aflate sub arterial, care se
sunt meninute la
afl sub
supraveghere, la
nivelul 140/90
supraveghere n
care s-au atins i
mmHg pe parcursul
ultimul an
sunt meninute
cel puin a 3 luni n
valorile int ale
ultimul an;
tensiunii arteriale
140/90 mmHg pe
parcursul cel puin
a 3 luni n ultimul
an x 100
Numrul total al
Numrul
5.2. Proporia de
pacienilor cu
pacienilor
pacieni hipertensivi
diagnostic
hipertensivi cu
cu diabet zaharat la
confirmat de
diabet zaharat la
care valorile
hipertensiune
care valorile
tensionale sunt
arterial i cu
meninute la nivelul tensiunii arteriale
diabet zaharat, care
sunt meninute la
130/80 mmHg pe
se afl sub
nivelul 130/80
parcursul cel puin a
supraveghere n
mmHg pe
3 luni n ultimul an;
parcursul cel puin ultimul an
a 3 luni n ultimul
an x 100
Numrul total al
Numrul
5.3. Proporia de
pacienilor cu
pacienilor
pacieni hipertensivi
diagnostic
hipertensivi cu
cu semne de
confirmat de
insuficien renal la semne de
insuficien renal hipertensiune
care valorile
arterial i cu
la care valorile
tensionale sunt
insuficien renal,
meninute la nivelul tensiunii arteriale
care
se afl sub
sunt
meninute
la
130/80 mmHg pe
supraveghere n
nivelul 130/80
parcursul cel puin a
ultimul an
mmHg pe
3 luni n ultimul an;
parcursul cel puin

Msurarea atingerii
scopului
4.1. Proporia
pacienilor
hipertensivi la care se
administreaz un
tratament
antihipertensiv
(nemedicamentos i
medicamentos) pe
parcursul ultimilor 6
luni

46

Nr.

Scopurile
protocolului

Msurarea atingerii
scopului

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
a 3 luni n ultimul
an x 100

6.

Sporirea proporiei de
pacieni hipertensivi
crora li s-a modificat
tratamentul dac n
urma tratamentului
precedent nu au fost
atinse valorile int ale
tensiunii arteriale

6.1. Proporia
pacienilor
hipertensivi la care n
mod documentat a
fost modificat
tratamentul
(majorarea dozei
preparatului
administrat,
adugarea
preparatului
antihipertensiv din
alt clas) pe
parcursul ultimului an
dac n urma
tratamentului anterior
valorile tensiunii
arteriale int nu au
fost atinse

7.

7. Sporirea proporiei
de pacieni
hipertensivi, care
beneficiaz de
educaie n domeniul
hipertensiunii arteriale
n instituiile de
asisten medical
primar

7.1. Proporia
pacienilor
hipertensivi venii la
clinic pe parcursul
ultimilor 3 luni,
crora n mod
documentat li s-a
oferit informaie
(discuii, ghidul
pacientului
hipertensiv etc.)
privind factorii
modificabili de risc
cardiovascular
7.2. Proporia
pacienilor
supravegheai, cu
diagnoza de
hipertensiune
arterial, care
frecventeaz coala
pacientului
hipertensiv pe

Numrul
pacienilor
hipertensivi la care
n mod documentat
a fost modificat
tratamentul
(majorarea dozei
preparatului
administrat,
adugarea
preparatului
antihipertensiv din
alt clas) pe
parcursul ultimului
an dac n urma
tratamentului
anterior valorile
tensiunii arteriale
int nu au fost
atinse x 100
Numrul
pacienilor
hipertensivi venii
la clinic pe
parcursul ultimilor
3 luni, crora n
mod documentat li
s-a oferit (discuii,
ghidul pacientului
hipertensiv etc.)
privind factorii
modificabili de
risc cardiovascular
x 100
Numrul
pacienilor
supravegheai cu
diagnoza de
hipertensiune
arterial, care
frecventeaz
coala pacientului
hipertensiv pe

Numrul total al
pacienilor cu
diagnostic
confirmat de
hipertensiune
arterial, care se
afl sub
supraveghere pe
parcursul ultimului
an

Numrul total de
adresri n clinic
pe parcursul
ultimilor 3 luni a
pacienilor cu
diagnostic
confirmat de
hipertensiune
arterial, care se
afl sub
supraveghere la
medicul de familie
Numrul total de
pacieni care se afl
la evidena cu
diagnostic
confirmat de
hipertensiune
arterial, care se
afl sub
supraveghere pe
47

Nr.

8.

9.

Scopurile
protocolului

Sporirea numrului de
pacieni la care
hipertensiunea
arterial este
controlat adecvat n
condiiile de
ambulatoriu
Sporirea numrului de
pacieni hipertensivi
care beneficiaz de
educaie n domeniul
hipertensiunii arteriale
n staionare

10.

Sporirea numrului de
pacieni hipertensivi
care sunt
supravegheai de
medicul de familie
conform
recomandrilor
protocolului clinic
naional (caseta 16,
algoritmul C.1.2)

11.

Reducerea ratei
complicaiilor
hipertensiunii arteriale
la pacienii
supravegheai

Metoda de calculare a indicatorului


Msurarea atingerii
scopului
Numrtor
Numitor
parcursul ultimului an parcursul ultimului parcursul ultimului
an
conform registrului
an conform
registrului x 100

Numrul de
solicitri a echipei
de AMU la
domiciliu pe motiv
de urgene
hipertensive pe
trimestru x 100
Numrul
9.1 Proporia
pacienilor
pacienilor
hipertensivi internai hipertensivi
internai n
n staionar pe
staionar pe
parcursul ultimilor 3
parcursul ultimilor
luni, crora n mod
3 luni crora n
documentat li s-a
mod documentat li
oferit instruire
s-a oferit instruire
privind factorii
privind factorii
modificabili de risc
modificabili de
cardiovascular n
risc cardiovascular
cadrul colii pentru
n cadrul colii
pacieni hipertensivi
pentru pacieni
hipertensivi x 100
10.1. Proporia de
Numrul
pacieni hipertensivi
pacienilor
supravegheai de
hipertensivi
medicul de familie
supravegheai de
conform
medicul de familie
recomandrilor
conform
protocolului clinic
recomandrilor
naional (caseta 16,
protocolului clinic
algoritmul C.1.2) pe
naional (caseta
parcursul ultimului an 16, algoritmul
C.1.2) pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul
11.1. Proporia
pacienilor
pacienilor
hipertensivi
hipertensivi
supravegheai care
supravegheai, care
au dezvoltat
au dezvoltat
sindromul coronarian sindromul
coronarian acut pe
acut pe parcursul
parcursul ultimului
ultimului an
8.1 Proporia
numrului de
solicitri a echipei de
AMU la domiciliu pe
motiv de urgene
hipertensive

Numrul total de
solicitri a echipei
de AMU la
domiciliu

Numr total
pacieni internai n
staionar pe
parcursul ultimilor
3 luni

Numr total
pacieni
hipertensivi
supravegheai de
medicul de familie
pe parcursul
ultimului an

Numrul total de
pacieni
hipertensivi
supravegheai de
medicul de familie
pe parcursul
ultimului an
48

Nr.

Scopurile
protocolului

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
an x 100
Numrul total de
11.2. Proporia
Numrul
pacieni
pacienilor
pacienilor
hipertensivi
hipertensivi
hipertensivi
supravegheai, care
supravegheai, care supravegheai de
medicul de familie
au dezvoltat infarctul au dezvoltat
miocardic acut pe
infarctul miocardic pe parcursul
ultimului an
parcursul ultimului an acut pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul total de
11.3. Proporia
Numrul
pacieni
pacienilor
pacienilor
hipertensivi
hipertensivi
hipertensivi
supravegheai de
supravegheai, crora supravegheai,
medicul de familie
li sa efectuat
crora li sa
pe parcursul
revascularizarea pe
efectuat
parcursul ultimului an revaslucarizarea pe ultimului an
parcursul ultimului
an x 100
Numrul total de
Numrul
11.4. Proporia
pacieni
pacienilor
pacienilor
hipertensivi
hipertensivi
hipertensivi
supravegheai de
supravegheai, la care supravegheai, la
medicul de familie
care sa dezvoltat
sa dezvoltat ori a
pe parcursul
progresat insuficiena ori a progresat
insuficiena renal ultimului an
renal pe parcursul
pe parcursul
ultimului an
ultimului an x 100
Msurarea atingerii
scopului

ANEXE
Anexa 1. Ce este riscul cardiovascular total
n Europa pentru estimarea riscului cardiovascular total se utilizeaz modelul SCORE
(Systematic Coronary Risk Evaluation) (vedei Ghidul Societii Europene de Cardiologie
pentru prevenirea maladiilor cardiovasculare European guidelines on cardiovascular disease
prevention din 2007).
Pentru estimarea riscului mortalitii cardiovasculare trebuie s se cunoasc vrsta, sexul, nivelul
tensiunii arteriale sistolice, a colesterolului total sanguin i dac persoana respectiv este sau nu
fumtoare. Dup tabelul care urmeaz se poate determina riscul individual, el fiind divizat n 6
categorii SCORE: <1%, 1%, 2%, 3-4%, 5-9%, 10-14%, 15% deces pe parcursul urmtorilor 10
ani. Riscul este mai mare la persoanele cu diabet zaharat, n cazurile de predispunere familial i
la trecerea n alt categorie de vrst.
Figura 1. SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)

49

50

Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie pentru hipertensiune


Pacient ___________________________________brbat/femeie; Anul naterii__________
Factorii de risc

Data

Data

Data

Data

1.Nivelul TA sistolice i diastolice


2.Nivelul presiunii pulsului (la vrstnici)
3.Vrsta (B55ani, F 65ani)
4.nlimea (m)
5.Masa corpului (kg)
6.Indexul masei corporale (kg/m)
7.Circumferina abdominal (cm)
8.Fumatul (da/nu)
9.Diabetul zaharat (da/nu)
10.Analiza general a sngelui
11.Glucoza n singe a jeun
12.Colesterol total
13.Trigliceride
14.HDL-colesterol
15.LDL-colesterol
16.Potasiul seric
17.Acid uric seric
18.Creatinina seric
19. Analiza general urin
20. Electrocardiograma
21.Istoric familial de maladii cardio-vasculare
(da/nu) premature (B<55; F<65 ani)
Riscul adiional al bolnavului cu HTA

51

Anexa 3. Ghidul pacientului cu Hipertensiune arterial


Hipertensiunea arterial la aduli
(ghid pentru pacieni)

Cuprins
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Tensiunea arterial i hipertensiunea
Msurarea tensiunii arteriale
Diagnosticarea tensiunii arteriale nalte
Schimbarea stilului de via pentru a scdea tensiunea arterial
Estimarea riscului de boli cardiovasculare
Tratamentul medicamentos al tensiunii arteriale
Mai multe informaii despre tensiunea arterial nalt

1
2
2
3
4
5
5
7

Introducere
Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu hipertensiune arterial
(tensiune arterial nalt) n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se
explic indicaiile, adresate persoanelor cu o tensiune arterial nalt, dar poate fi util i pentru
familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament care trebuie s fie
disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i
tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic
cu medicul de familie sau o asistent medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le
putei adresa pentru a obine mai multe explicaii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse
suplimentare de informaii i sprijin.
Indicaiile din ghidul pentru pacieni acoper:

modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are tensiune arterial nalt;
modul n care medicii trebuie s estimeze riscul unei persoane de a dezvolta probleme de
inim sau ale vaselor inimii, cum sunt atacul de cord sau accidentul vascular cerebral (numite
i boli cardiovasculare);
modul n care factorii stilului de via, cum sunt fumatul, dieta i exerciiile fizice pot s
influeneze tensiunea arterial;
prescrierea medicamentelor pentru scderea tensiunii arteriale;
modul n care trebuie s fie monitorizat tensiunea arterial nalt.

Ghidul nu acoper n mod specific:

screening-ul tensiunii arteriale nalte (verificarea de rutin a tensiunii arteriale la persoanele


sntoase, pentru a depista boala de timpuriu);
tensiunea arterial nalt n timpul sarcinii;
tratamentul prescris de specialiti pentru hipertensiunea secundar (n care tensiunea arterial
nalt este cauzat de o alt problem medical).

Asistena medical de care trebuie s beneficiai


Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile i
preferinele Dvs. personale i avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun
cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere
informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele
medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar
ce este tensiunea arterial i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs.
52

Informaia pe care o primii de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele
avantaje i riscuri ale tuturor tratamentelor. Putei s punei cte ntrebri dorii i v putei
schimba hotrrea pe msur ce tratamentul progreseaz sau starea i condiia Dvs. se schimb.
Preferina Dvs. pentru un tratament anumit este important i medicul care v trateaz trebuie s
v susin alegerea n msura posibil.
Tratamentul i asistena medical de care beneficiai, precum i informaiile pe care le primii despre
acestea, trebuie s ia n considerare toate necesitile religioase, etnice sau culturale pe care le putei avea.
Trebuie s se ia n considerare i ali factori suplimentari, cum sunt dizabilitile fizice sau de citire,
problemele de vedere sau auz sau dificultile de citire sau vorbire.

Tensiunea arterial i hipertensiunea


Tensiunea arterial msoar presiunea, pe care o exercit sngele asupra pereilor arterelor, pe
msur ce este pompat de inim n tot corpul (arterele sunt vasele mari de snge care transport
sngele, oxigenul i substanele nutritive n tot corpul). Tensiunea arterial crete i coboar pe
msur ce inima pompeaz sngele (cnd inima pompeaz sngele n afar, tensiunea arterial
este cea mai nalt, iar cnd inima se umple cu snge pentru urmtoarea pompare, tensiunea
arterial este cea mai joas). Valoarea cea mai nalt este numit tensiune sistolic i valoarea
cea mai joas tensiune diastolic. Tensiunea arterial este nregistrat ca tensiunea sistolic pe
tensiunea diastolic i se msoar n milimetri ai coloanei de mercur (mmHg), de exemplu
120/70 mmHg.
Diagnosticul de hipertensiune arterial se stabilete dup msurri repetate ale tensiunii
arteriale atunci cnd valorile sunt egale sau depesc frecvent nivelul normal al tensiunii arteriale
sistolice de 140 mmHg i al tensiunii arteriale diastolice de 90 mmHg. Fiecare dintre aceste
niveluri este important att pentru diagnostic, ct i pentru controlul eficacitii tratamentului.
Dac ai fost diagnosticat cu hipertensiune, nseamn c tensiunea Dvs. arterial depete
constant valoarea normal. Acesta este un factor important, deoarece cu ct mai nalt este
tensiunea arterial, cu att mai mare este riscul de afectare a organelor-int: de atac de cord
(cnd este afectat irigarea cu snge a inimii), de atac vascular cerebral (cnd este afectat
irigarea cu snge a creierului), de insuficien renal (cnd este afectat irigarea cu snge a
rinichilor), sau de orbire (cnd este afectat irigarea cu snge a ochilor).
n majoritatea cazurilor nu exist o cauz clar a tensiunii arteriale nalte. Aceasta ar putea s se
produc n parte din cauza c suntei obez, din cauza regimului alimentar nesntos (abuz de
sare de buctrie, alcool, etc.); din cauza stilului de via (stres, odihn i somn insuficient,
inactivitate fizic), sau a motenirii genetice.
Hipertensiunea arterial este considerat esenial sau primar. Alteori, cauza tensiunii arteriale
poate fi stabilit obiectiv i atunci ea se numete hipertensiune secundar. Cauze posibile de
majorare a tensiunii arteriale pot fi bolile de rinichi, unele maladii ale cordului i ale vaselor
sanguine, ale organelor endocrine sau ale sistemului nervos central.
Msurarea tensiunii arteriale
Instruire i echipament
Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii cum s msoare tensiunea
arterial. Periodic trebuie s se verifice dac acetia o msoar corect.
Clinica sau centrul Dvs. de sntate sunt responsabile ca echipamentul utilizat la msurarea
tensiunii arteriale s fie ntreinut i testat corespunztor.
Msurarea
Tensiunea arterial este msurat prin fixarea unei manete n jurul braului, umflarea acesteia
pn la oprirea circulaiei sngelui n bra i decomprimarea treptat a aerului din aceasta. De
53

obicei, medicul sau asistenta medical ascult prin stetoscop fluxul de snge, dar uneori aparatul
msoar singur tensiunea arterial (electronic).
Atunci cnd vi se msoar tensiunea arterial, trebuie s stai aezat, cu mna ntins i s v
sprijinii de ceva, dac este posibil. Nu trebuie s v fie prea cald sau prea frig (n mod ideal,
condiiile n cabinetul medicului trebuie s fie ntotdeauna aceleai atunci cnd vi se msoar
tensiunea arterial). Trebuie s stai linitii n timpul procedurii, deci tensiunea nu trebuie s fie
msurat cnd vorbii.
Tensiunea arterial trebuie s fie msurat la ambele mini. n cazul n care avei o condiie
neobinuit i tensiunea arterial de la mna dreapt difer de cea de la mna stng, pentru
viitoarele msurri va fi utilizat mna la care se nregistreaz cele mai nalte valori. n cazul n
care valoarea este mai mare de 140/90 mmHg, trebuie s v mai msurai nc o dat tensiunea
peste cteva minute, pentru a vedea dac este o valoare exact.
La persoanele vrstnice, la cei ce sufer de diabet zaharat, sau dac ai suportat un accident
cerebro-vascular tensiunea arterial poate s scad brusc cnd v ridicai, rezultatul fiind c v
simii ameit sau leinai. Dac vi s-a ntmplat aa ceva nseamn c avei hipotensiune
postural i ar trebui s vi se msoare tensiunea arterial cnd v ridicai n picioare.
Hipotensiunea nseamn c tensiunea arterial este mai joas dect norma. Dac suntei
diagnosticat cu hipotensiune postural, medicul de familie trebuie s v ndrepte la un medic
specialist.
Testarea tensiunii arteriale la domiciliu
Este util s cumprai aparate de msurare a tensiunii arteriale la domiciliu i s nsuii tehnica
msurrii corecte.
Exist i aparate pe care le putei purta i care v vor msura tensiunea arterial n timpul
activitilor Dvs. obinuite. Acest tip de msurare a tensiunii arteriale, numit monitoring, se
aplic n cazuri speciale la decizia medicului.
Ai putea s-mi spunei mai multe despre tensiunea arterial?

Exist o brour despre tensiunea arterial pe care a putea s o primesc?


Exist coala pacienilor hipertensivi n instituia Dvs. i cum a putea s particip la
instruirile organizate de ea?

ntrebri pe care ar pute s le pun familia, prietenii

Ce pot s fac pentru a ajuta i sprijini o persoan cu TA nalt


Putei s ne oferii informaii scrise cu privire la modul n care pot s le ajut?

Diagnosticarea tensiunii arteriale nalte


Se consider c o persoan are tensiune arterial nalt dac tensiunea sistolic este mai mare de
140 mmHg sau dac tensiunea diastolic este mai mare de 90 mmHg i dac aceste rezultate au
fost nregistrate la mai multe consultaii diferite. Dac la prima consultaie vi s-a nregistrat o
valoare nalt a tensiunii, trebuie s vi se indice s mai venii la cel puin dou consultaii, pentru
ca msurrile s poat fi verificate. n mod normal, msurrile repetate trebuie s se fac la
interval de o lun, dar dac tensiunea Dvs. arterial este foarte nalt, tratamentul se ncepe
imediat i trebuie s venii la o consultaie repetat mai devreme.
54

ndreptarea la specialist
Exist unele circumstane n care o persoan ar trebui s fie ndreptat de urgen la un
specialist-cardiolog. Acestea sunt:
dac tensiunea arterial este mai nalt de 180/110 mmHg i exist semne de tensiune
intraocular mrit;
dac exist semne ale unei afeciuni rare numite feocromocitom;
dac exist simptome neobinuite.
O persoan poate fi ndreptat la un specialist i n cazurile n care este foarte important ca
tensiunea arterial sa i fie msurat exact.
Schimbarea stilului de via pentru a scdea tensiunea arterial
Diet i exerciii
Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs. alimentaia i programul de
exerciii fizice pe care l facei. Trebuie s v informeze cum pot o diet sntoas i exerciiile
fizice regulate s scad tensiunea arterial, s v ofere i brouri informative despre schimbrile
pe care trebuie s le facei.
Alcool
Dac consumai cantiti mari de alcool, medicul de familie sau asistenta medical ar trebui s
v dea un sfat s reducei cantitatea (o cantitate mare de alcool se consider mai mult de 21
uniti pe sptmn pentru brbai i 14 uniti pe sptmn pentru femei). O unitate de alcool
este egal cu o jumtate de halb (300 ml) de bere, un pahar mic (150 ml) de vin sau un phrel
de 50 ml de buturi spirtoase tari. Reducerea cantitii de alcool poate s v scad tensiunea
arterial i este n general bun pentru sntatea Dvs.
Cafea i alte buturi cu cafein
Dac consumai cantiti mari de cafea, ceai sau alte buturi cu un coninut ridicat de cofein
(cum sunt cola sau alte buturi rcoritoare), medicul de familie sau asistenta medical trebuie s
v dea un sfat s micorai doza. Consumul a mai mult de patru cni de cafea pe zi poate s v
mreasc tensiunea arterial.
Sare
Medicul de familie sau asistenta medical trebuie s v recomande s reducei cantitatea de sare
din mncare sub 6 g/zi, ca metod de scdere a tensiunii arteriale. Putei s reducei pe ct este
posibil cantitatea de sare din mncare sau s o nlocuii cu un substituent de sare (care conine o
cantitate mai mic de sodiu dect sarea normal). Cantiti mari de sare se gsesc i n unele
alimente procesate, deci trebuie s citii cu atenie eticheta produselor pentru a verifica cantitatea
de sare.
Suplimentele de calciu, magneziu sau potasiu
Unii consider c suplimentele de calciu, magneziu i potasiu ajut la scderea tensiunii arteriale
nalte. Cu toate acestea, nu au fost obinute dovezi n favoarea efectului lor hipotensiv, astfel c
aceste suplimente nu mai sunt recomandate (i nu ar trebui s v fie prescrise).
Fumatul
n cazul n care fumai, medicul de familie sau asistenta medical trebuie s v ofere indicaii cu
privire la renunarea la fumat i trebuie s v ajute s renunai. Fumatul sporete semnificativ
riscul de a dezvolta boli de inim sau plmni.
Terapiile de relaxare
55

Terapia de relaxare i exerciiile fizice pot s reduc tensiunea arterial. Aceste terapii includ:
managementul stresului, meditarea sau yoga;
terapia cognitiv (care se axeaz pe modul n care gndurile i convingerile pot s afecteze felul
n care v simii i cum v rezolvai problemele);
Despre aceste tehnici putei s aflai mai multe informaii n mod independent.
ntrebri pe care ai dori s le punei despre stilul de via

Ce informaii i sprijin sunt disponibile pentru a m ajuta s-mi schimb stilul de via, de
exemplu s fac mai multe exerciii fizice, s-mi schimb dieta sau s reduc stresul?
Exist activiti pe care ar trebui s le evit? De exemplu, exist exerciii pe care nu ar
trebui s le fac?

Obinerea unui ajutor suplimentar


Medicul de familie i asistenta medical trebuie s v informeze despre evenimentele i cursurile
locale, organizate pentru a ajuta i sprijini oamenii care vor s duc un mod sntos de via. Sar putea dovedi util s ntlnii ali oameni care i-au schimbat n mod similar stilul de via.
Estimarea riscului de boli cardiovasculare
Tensiunea arterial nalt reprezint un risc sporit de atac de cord sau atac vascular cerebral.
Medicul de familie ar trebui s v estimeze riscul de atac de cord sau accident vascular cerebral.
Testele v vor arta, de asemenea, dac avei diabet sau afeciuni ale inimii sau rinichilor.
Testele i analizele obligatorii
Analizele trebuie s includ o analiz de urin, analiza sngelui (dintr-o prob de snge) i o
ECG (un test care nregistreaz ct de bine lucreaz inima ECG nseamn electrocardiogram).
Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor
Medicul de familie trebuie s v explice rezultatele testelor i analizelor Dvs. i s le analizeze
pentru a stabili posibilitatea dezvoltrii n viitorul apropiat a unei boli de inim sau a unui
accident vascular cerebral. Riscul poate fi determinat prin utilizarea unei diagrame a riscului
cardiovascular sau cu ajutorul unui program computerizat. Medicul de familie trebuie s discute
rezultatul cu Dvs. i s v comunice modalitile de reducere a riscului.
Consultarea unui specialist
Dac testele arat c exist o problem care ar putea s v mreasc tensiunea arterial, medicul
de familie v-ar putea recomanda s consultai un specialist.
ntrebri despre testele i analizele de estimare a riscului de atac de cord i
accident vascular cerebral

mi putei oferi mai multe detalii despre testele pe care trebuie s le fac?: (Testele vor fi
fcute n instituia Dvs.?; Cnd vor fi rezultatele?; Este inclus procedura dat n
Programul Unic?)
Care este riscul meu de a face un atac de cord sau un accident vascular cerebral? Ce se
poate face pentru a reduce acest risc?

Tratamentul medicamentos al tensiunii arteriale nalte


Persoanelor, care nregistreaz n mod repetat o tensiune arterial mai mare de 140/90 mmHg,
dar au risc mic de evenimente cardiovasculare (atac de cord, accident vascular cerebral sau risc
56

fatal) li se recomand msuri de corecie a modului de via (dieta, odihna, exerciiul fizic) pe o
perioad limitat de timp i evaluarea repetat a tensiunii arteriale.
Dac tensiunea Dvs. arterial a fost msurat de mai multe ori la diferite consultaii i a
nregistrat n mod repetat valori de 160/100 mmHg sau mai mult, medicul de familie trebuie s
v prescrie un medicament sau tratament combinat pentru a o scdea. La fel i persoanelor care
nregistreaz n mod repetat o tensiune arterial mai mare de 140/90 mmHg, dar care au un risc
sporit de atac de cord sau accident vascular cerebral trebuie s li se prescrie un medicament.
Dac este posibil, medicul de familie trebuie s v recomande medicamente care se iau o dat pe
zi, pentru a uura administrarea acestora.
Trebuie s primii informaii cu privire la modul n care pot s v ajute diverse medicamente i la
posibilele efecte secundare, pentru a fi implicat n toate deciziile legate de tratamentul Dvs.
Informaia va fi oferit n timpul discuiei cu medicul de familie, cu alte cadre medicale sau cu un
farmacist i suplimentat prin oferirea de brouri.
Tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie s fie permanent i nentrerupt!!! Scopul tratamentului
este de a v scdea tensiunea arterial sub 140/90 mmHg.
Utilizarea diferitor medicamente
Anumite tipuri de medicamente acioneaz mai bine pentru unele persoane i uneori bolnavii
trebuie s ia mai multe tipuri de medicamente pentru a scdea tensiunea arterial. Prin urmare,
dac Dvs. i medicul de familie decidei c medicamentele sunt tratamentul potrivit pentru Dvs.,
medicul de familie trebuie s ia n considerare condiiile Dvs. specifice, de exemplu dac mai
suferii de alte boli, vrsta, etc.
Dac avei 55 de ani sau mai mult, prima alegere pentru tratament trebuie s fie un medicament
numit antagonist al canalelor de calciu sau un diuretic tiazidic.
Dac avei sub 55 de ani, primul medicament recomandat este un inhibitor ECA (ECA nseamn
enzima de conversie a angiotenzinei II). Unele persoane ncep s tueasc cnd iau un inhibitor
ECA. Dac vi se ntmpl aa ceva, trebuie s vi se prescrie n loc un alt medicament numit
antagonist al receptorului angiotenzinei (ARA).
Multe persoane trebuie s ia mai multe tipuri de medicamente pentru a-i controla tensiunea
arterial n cazul n care administrarea unui singur medicament nu v scade tensiunea arterial.
De exemplu, dac ai nceput tratamentul cu un antagonist al canalelor de calciu sau un diuretic
tiazidic, la etapa a doua ar trebui s vi se prescrie n mod normal i un inhibitor ECA.
Din contra, dac ai nceput tratamentul cu un inhibitor ECA, ar trebui s vi se ofere n mod
normal i un antagonist al canalelor de calciu sau un diuretic tiazidic. Medicul de familie poate
s ncerce s v prescrie pn la patru medicamente concomitent, dar n multe dintre aceste
cazuri este necesar consultarea specialistului-cardiolog.
ntrebri despre medicamentele de scdere a tensiunii arteriale

mi putei explica de ce ai ales s-mi prescriei acest tip de medicament?


Cum mi va ajuta medicamentul?
Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale tratamentului? Exist unele la care ar
trebui s atrag atenia?
Ce trebuie s fac dac manifest efecte secundare? (trebuie s-mi sun medicul de familie,
de exemplu, s merg la secia de urgene a unui spital?)
Ct timp va trebui s iau tratamentul?
Exist efecte nedorite pe termen lung ale acestui tratament?
Exist alte opiuni de tratament?
57

Ce se va ntmpla dac voi alege s nu iau medicamentul?


Exist vreo brour despre tratament pe care pot s o primesc?
ntrebri despre evidena tratamentului

Exist tratamente diferite pe care a putea s le ncerc?


Este necesar s schimb doza tratamentului meu curent?
Cnd trebuie s m programez la urmtoarea vizit?

Continuarea sau ntreruperea tratamentului


Scopul tratamentul este scderea tensiunii arteriale la 140/90 mmHg sau sub aceast valoare i
meninerea ei la acest nivel.
S-ar putea s dorii s reducei doza sau s ntrerupei administrarea medicamentelor n favoarea
ncercrii de a v schimba stilul de via pentru a reduce tensiunea arterial (cum sunt exerciiile,
dieta sntoas, reducerea consumului de sare i slbitul, dac este necesar).
n unele circumstane, medicul de familie poate s considere c nu este necesar continuarea
tratamentului sau pacientul s nu mai doreasc continuarea acestuia.
n general, ns, merit s se continue tratamentul, dac acesta v scade tensiunea arterial, chiar
dac nu ai atins nivelul-int, n timp ce normalizarea modului de via este condiia obligatorie
a atingerii valorilor-int ale tensiunii arteriale n toate situaiile.
ns administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar dup ce ai discutat acest lucru cu
medicul de familie, deoarece ntreruperea brusc poate fi periculoas. Medicul de familie v va
recomanda, de obicei, s reducei sau s ntrerupei tratamentul doar dac riscul de atac de cord
sau accident vascular cerebral nu este mare i tensiunea arterial este sub control. n acest caz,
medicul de familie trebuie s v verifice tensiunea arterial n timp ce reducei sau ntrerupei
tratamentul i ncercai s v schimbai stilul de via.
Atingerea nivelului-int
Dac ai atins i meninei nivelul-int al tensiunii arteriale, trebuie s v facei un examen
obligatoriu anual la medicul de familie. n timpul acestei vizite vi se va oferi sprijin i
consultaii. Verificarea v va oferi ansa de a pune ntrebri despre tratamentul Dvs. i de a
discuta eventualele simptome sau efecte secundare pe care le-ai observat.
Informaii despre tensiunea arterial nalt gsii pe paginile WEB a:
Ministerului Sntii din Republica Moldova: http://www.ms.gov.md
Societii Europene de Hipertensiune: http://www.eshonline.org
Asociaiei Americane a Inimii: http://www: americanheart.org
Organizaiei Mondiale a Sntii: http://www:who.int

58

BIBILIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.
11.

12.
13.
14.
15.
16.
17.

Antithrombotic Trialists Collaboration, Collaborative meta-analysis of randomised trials


of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high
risk patients. BMJ, 2002. 324(7329): p. 71-86.
Apetrei, E., Noul ghid european al hipertensiunii arteriale. Rev. Rom. Cardiol., 2007.
22(3): p. 183-184.
Appel, L.J., Lifestyle Modification as a Means to Prevent and Treat High Blood
Pressure. J Am Soc Nephrol, 2003. 14(90002): p. S99-102.
Appel, L.J., Brands, M.W., Daniels, S.R., et al., Dietary Approaches to Prevent and
Treat Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association.
Hypertension, 2006. 47(2): p. 296-308.
Cardiovascular Diseases Prevention and Control. WHO CVD Strategy. 2001-2002.
Cheung, B.M.Y., Lauder, I. J., Lau, Chu-Pak., Kumana, C. R., Meta-analysis of large
randomized controlled trials to evaluate the impact of statins on cardiovascular
outcomes. Br J Clin Pharmacol, 2004. 57(5): p. 640-651.
Chobanian, A.V., Bakris, G. L., Black, H. R., Cushman, W. C., Green, L. A., Izzo, J.
L.Jr., Jones, D. W., Materson, B. J., Oparil, S., Wright, J. T. Jr., , The Seventh Report
of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure (JNC 7). 2004: NHLBI.
Collins, R., Armitage, J., Parish, S., et al., MRC/BHF Heart Protection Study of
cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised
placebo-controlled trial. Lancet, 2003. 361(9374): p. 2005-2016.
Dorobantu, M., Badila, E., Dorobantu, R., et al., Studiul SEPHAR studiu de prevalena
a hipertensiunii arteriale i evaluarea riscului cardiovascular n Romnia partea a IIa, Rezultate. Rev. Rom. Cardiol., 2006. 21: p. 179-189
Elmer, P.J., Obarzanek, E., Vollmer, W.M., et al., Effects of Comprehensive Lifestyle
Modification on Diet, Weight, Physical Fitness, and Blood Pressure Control: 18-Month
Results of a Randomized Trial. Ann Intern Med, 2006. 144(7): p. 485-495.
Grenz, K., Bartz, J., Mortinsen, R., Pine, D., Solberg, L., . Wilkinson, J.M., Harvey,
L., Rothe, P., Branstad, J., Goodman, S., Hentges, A., Morrissey, L., Valentine, S.,
Maciosek, M., Fredrickson, P., Marshall, M., Pietruszewski, P., Health Care
Guideline: Preventive Services for Adults. 13 ed. ICSI Guidelines. 2007. 88.
Heart Protection Study Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol
lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebocontrolled trial. Lancet 2002. 360(7-22. RT).
Kaplan, N.M., Systemic Hypertension: Mechanisms and Diagnosis, in BRAUNWALDS
HEART DISEASE: a Textbook of Cardiovascular Medicine, D.P. Zipes, et al., Editor.
2005, Saunders: Philadelphia. p. 959-988.
Kaplan, N.M., Systemic Hypertension:Therapy., in BRAUNWALDS HEART DISEASE:
a Textbook of Cardiovascular Medicine, D.P. Zipes, et al., Editor. 2005, Saunders:
Philadelphia. p. 989-1012.
Kaplan, N.M., Lieberman, E. , Hypertension in the Population at Large, in Kaplan's
Clinical Hypertension 8th edition, W. Neal, Editor. 2002, Lippincott Williams & Wilkins
Publishers. p. 6-21.
Kjeldsen, S.E., Reims, H.M., Fagard, R., et al., The ESC Textbook of cardiovascular
medicine 2006.
Mancia, G., de Backer, G., Dominiczak, A., et al., Guidelines for the Management of
Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of
59

18.

19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.

the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology
(ESC). Journal of Hypertension 2007. 25: p. 1105-1187.
McLaughlin, T., Abbasi, F., Lamendola, C., Reaven, G., Heterogeneity in the Prevalence
of Risk Factors for Cardiovascular Disease and Type 2 Diabetes Mellitus in Obese
Individuals. Effect of Differences in Insulin Sensitivity. Arch Intern Med, 2007(167): p.
642-648.
Nadar, S., Lim, H.S., Beevers, D.G., et al., Lipid lowering in hypertension and heart
protection: observations from the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial
(ASCOT) and the Heart Protection Study. J Hum Hypertens, 2002. 16(12): p. 815-817.
Popovici, M., Ivanov, V., Rudi, V., Ciobanu, N., Jalb, P., Prevalena i impactul morbid
al celor mai poteni factori de risc n populaia rural a Republicii Moldova. Buletinul
Academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale, 2006. 1 (5): p. 12 20.
Popovici, M., Ivanov, V., Rudi, V., Jalb, U., Ciobanu, N., Incidena hipertensiunii
arteriale i a factorilor de risc care o determin n populaia rural a Republicii
Moldova. Curierul medical,, 2005. 4 (286): p. 5 10.
Schwartz, G., Canzanello, V., Woolley, A., Miller, T., O'Connor, P., Klein, D.,
Jaeckels, N., Evenson, A-M., Health Care Guideline: Hypertension Diagnosis and
Treatment. 11 ed. ICSI Gidelines. 2006. 54.
Volpe, M., Tocci, G., Integrated cardiovascular risk management for the future: lessons
learned from the ASCOT trial. Aging Clin Exp Res, 2005. 17(4 Suppl): p. 46-53.
Whelton, S.P., Chin, A., Xin, X., et al., Effect of Aerobic Exercise on Blood Pressure: A
Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials. Ann Intern Med, 2002. 136(7): p. 493503.
WHO, Prevention of cardiovascular disease : guidelines for assessment and
management of total cardiovascular risk. 2007, World Health Organization.
WHO World Health Report. 2002.
Williams, B., Poulter, N.R., Brown, M.J., et al., Guidelines for management of
hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society,
2004-BHS IV. J Hum Hypertens, 2004. 18(3): p. 139-185.
Williams, B., Poulter, N.R., Brown, M.J., et al., British Hypertension Society guidelines
for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ, 2004. 328(7440): p. 634640.
Xin, X., He, J., Frontini, M.G., et al., Effects of Alcohol Reduction on Blood Pressure: A
Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Hypertension, 2001. 38(5): p. 11121117.

60