Sunteți pe pagina 1din 46

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

DISLIPIDEMIILE

Protocol clinic naional


PCN-78

Chiinu
2014
1

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova


din 18.06.2014, proces verbal nr. 2
Aprobat prin Ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 1180 din 28 octombrie
2014 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Dislipidemiile

Elaborat de colectivul de autori:


Victoria Ivanov
Lucia Ciobanu
Elena Anton
Grosul Iea

d.h..m., profesor cercetator, ef secie Cardiomiopatii i Miocardite, IMSP


Institutul de Cardiologie
d..m., conferenar cercettor, cercetator tiintific superior,
IMSP Institutul de Cardiologie
d..m., cercetator tiintific superior, IMSP Institutul de
Cardiologie
d..m., cercetator tiintific superior, IMSP Institutul de
Cardiologie

Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi
Grigore Bivol

d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie


clinic, USMF Nicolae Testemianu"
d..m., profesor universitar, ef catedr medicina de familie, USMF
Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac

d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF


Nicolae Testemianu

Alexandru Coman
Maria Cumpn

d.h..m., profesor universitar, director general Agenia Medicamentului


i Dispozitivelor medicale
director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Iurie Osoianu

vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

CUPRINS
Abrevierile folosite n document
4
PREFA
4
A. PARTEA INTRODUCTIV
5
A.1. Diagnosticul: Dislipidemie
5
A.2. Codul bolii (CIM 10)
5
A.3. Utilizatorii
5
A.4. Scopurile protocolului
5
A.5. Data elaborrii protocolului
6
A.6. Data revizuirii urmtoare
6
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului6
A.8. Definiiile folosite n document
6
A.9. Informaia epidemiologic
7
B. PARTEA GENERAL
8
B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar
8
B.2. Nivel consultativ specializat (cardiolog)
10
B.3. Nivel de staionar
11
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
13
C. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu dislipidemie
13
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
14
C.2.1. Clasificarea dislipidemiilor
14
C.2.2. Conduita pacientului cu dislipidemie
15
C.2.2.1. Screening-ul dislipidemiei
15
C.2.2.2. Anamneza
15
C.2.2.3. Examenul clinic
16
C.2.2.4. Investigaii paraclinice
17
C.2.2.5. Estimarea riscului cardiovascular total
18
C.2.2.6. Tratamentul hipolipemiant
19
C.2.2.6.1. Modificarea stilului de via
20
C.2.2.6.2. Tratamentul medicamentos
22
C.2.2.7. Tratamentul factorilor de risc asociai
24
C.2.2.8. Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie
25
C.2.3 Strategiile terapeutice particulare
28
C.2.4. Formele secundare de dislipidemii
32
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI
34
D.1. Instituiile de AMP
34
D.2. Instituiile consultativ-diagnostice
34
D.3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale, republicane
35
D.4. Seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane
35
E. INDICATORI DE MONTORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
36
ANEXE
39
Anexa 1. Evaluarea riscului cardiovascular total
39
Anexa 2. Recomandri privind modificarea alimentaiei n scopul reducerii nivelului seric de colesterol
42
Anexa 3. Echivalentul terapeutic al statinelor
43
Anexa 3. Ghidul pacientului cu dislipidemie
44
BIBILIOGRAFIE
48

Abrevierile folosite n document


ALT
AMP
AST
ATP III
AVC
BCV
BCR
CFK
ESA
ESC
HDL-colesterol
HMG-CoA
HMG-CoA-reductaza
LDL-colesterol
CPI
CT
HbA1c
HF
HTA
IC
IDL-colesterol
IM
IMC
NYHA
OMS
SCORE
TA
TC
TG
TSH
VLDL-colesterol
-AB

alaninaminotransferaz
asisten medical primar
aspartataminotransferaz
Adult Treatment Panel III
accident vascular cerebral
boli cardiovasculare
boal cronic renal
creatinfosfokinaza
European Society for Atherosclerosis
European Society of Cardiology
colesterolul lipoproteinelor cu densitate nalt
hidroxi-metil-glutaril-coenzima A
hidroxi-metil-glutaril-coenzima A-reductaza
colesterolul lipoproteinelor cu densitate joas
cardiopatie ischemic
colesterol total
hemoglobina glicozilat
hipercolesterolemie familial
hipertensiunea arterial
insuficien cardiac
colesterolul lipoproteinelor cu densitate intermediar
infarct miocardic
indexul masei corporale (kg/m2)
New York Heart Association
Organizaia Mondial a Sntii
Systematic Coronary Risk Evaluation
tensiune arterial
tomografie computerizat
trigliceride
hormon tireostimulator
colesterolul lipoproteinelor cu densitate foarte joas
beta-adrenoblocante

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii Institutul de Cardiologie.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
dislipidimiile la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale, n funcie de posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea
MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare,
care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Dislipidemiile
Exemple de diagnostice clinice: (diagnosticul de dislipidemie rareori poate fi confirmat ca unul
de sinestatator mai frecvent fiind asociat altor patologii ca HTA, CPI.)
1. Hipertensiune arterial de gradul III, risc adiional foarte nalt. Cardiopatie hipertensiv (cord
hipertensiv compensat). Insuficiena cardiac de gradul II (NYHA). Hipercolesterolemie.
4

2. Hipertensiune arterial de gradul II, risc adiional foarte nalt. Insuficiena cardiac de gradul I
(NYHA). Diabet zaharat tip 2, gravitate medie. Hipertrigliceridemie.
3. CPI. Angin pectoral de efort CF III, infarct miocardic vechi (se va indica data i zona).
Hipertensiune arterial de gradul II, risc adiional foarte nalt. Insuficiena cardiac de gradul III
(NYHA). Hiperlipidemie combinat.

A.2. Codul bolii (CIM 10): E78


A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);


centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele consultative raionale (cardiologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i cardiologi);
seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli
interne);
seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane (medici cardiologi).

A.4. Scopurile protocolului:


1. Antrenarea pacienilor n efectuarea screening-ului pentru depistarea dislipidemiei.
2. Majorarea proporiei pacienilor cu dislipidemie supui examenului standard.
3. Creterea numrului de pacieni cu dislipidemie, crora li s-a determinat riscul
cardiovascular global.
4. Evidenierea precoce a pacienilor ce necesit un tratament hipolipemiant.
5. Amplificarea procentului de pacieni cu dislipidemii cu un control adecvat al lipidogramei.
6. Corecia permanent a tratamentului hipolipemiant pentru meninerea nivelului adecvat al
colesterolului total i LDL-colesterolului.
7. Creterea numrului de pacieni, care beneficiaz de educaie n domeniul dislipidemiilor n
instituiile de asisten medical primar.
8. Majorarea numrului de pacieni, cu control adecvat al nivelelor lipidelor serice n condiii
de ambulatoriu.
9. Intensificarea procesului de educaie a pacienilor cu dislipidemii.
10. Monitorizarea de ctre medicul de familie a pacienilor cu dislipidemii conform
recomandrilor protocolului clinic naional.
11. Reducerea ratei complicaiilor cauzate de dislipidemii la pacienii supravegheai.

A.5. Data elaborrii protocolului: 2014


A.6. Data revizuirii urmtoare: 2016
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor
Numele
Dr. Victoria Ivanov, doctor habilitat n
medicin, profesor cercetator
Dr. Lucia Ciobanu, doctor n medicin,
confereniar cercettor
Dr. Elena Anton, doctor n medicin
Dr. Grosul Iea, doctor n medicin

Funcia
ef secie Cardiomiopatii i Miocardite, IMSP
Institutul de Cardiologie
cercetator tiintific superior, IMSP Institutul de
Cardiologie
cercetator tiintific superior, IMSP Institutul de
Cardiologie
cercetator tiintific, IMSP Institutul de Cardiologie

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:


Denumirea
Asociaia Medicilor de Familie din RM

Numele i semntura

Comisia tiinifico-metodic de profil


Patologie cardiovascular i reumatologie
Societatea Internitilor din RM

Consiliul de Experi al Ministerului


Sntii
Agenia Medicamentului
Compania Naional de Asigurri n
Medicin
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare
n Sntate

A.8. Definiiile folosite n document


Dislipidemii: alteraiuni complexe calitative i cantitative ale metabolismului lipidic care se
manifest prin majorri sau scderi ale nivelelor lipidelor sangvine. n practica medical termenul
este restrns la hiperlipidemiile care sunt nsoite i de scderea HDL-colesterolului.
Hiperlipidemii: creterea n snge a colesterolului i/sau a trigliceridelor peste valorile normale.
Valori normale ale lipidelor serice: reprezint o medie statistic populaional care corespunde
celei mai sczute mortaliti i morbiditi cardiovasculare.
Colesterolul: substan lipidic insolubil n ap cu un rol primordial n construirea membranei
celulare, el este precursorul acizilor biliari i al hormonilor steroidieni corticosteroidieni, sexuali
i ai calciferolului (vitamina D3). Colesterolul poate fi de origine alimentar (aproximativ 0,5g),
precum i de sinteza endogen (circa 1g). Enzima cheie n sinteza colesterolului este HMG-CoAreductaza, care influeneaz etapa reglatorie a procesului i poate fi blocat farmacologic.
Fosfolipidele: Principalele fosfolipide plasmatice sunt derivai ai glicerolului i se difereniaz prin
esterificarea divers a lanului 3 lipidic. Lecitina este fosfolipida cea mai cunoscut, prezent n
membranele celulare i lichidul extracelular. Funcia cea mai important a fosfolipidelor const n
emulsionarea lipidelor n mediu apos, meninnd astfel esterii de colesterol i trigliceridele n stare
solubil.
HDL: (high-density-lipoproteins), lipoproteinele cu densitate nalt, sunt produse de ficat sub forma
unor particule nscnde i prin schimburi cu celelalte lipoproteine plasmatice i celule se
transform n HDL mature. Conin 20-30% din colesterolul circulant i sunt responsabile de
transportul retrograd al colesterolului de la celulele periferice spre ficat, unde colesterolul este
transformat n acizi biliari. Graie acestei funcii de eliminare a excesului de colesterol din
organism, aceste lipoproteine sunt considerate antiaterogene.
LDL: (low-density lipoproteins), lipoproteinele cu densitate joas se formeaz din lipoprotienele cu
densitate intermediar (IDL), conin circa 70% din colesterolul circulant i sunt responsabile de
aprovizionarea cu colesterol a celulelor periferice. Sunt considerate ca fiind cele mai aterogene
lipoproteine.
NonHDL-colesterol: reprezint colesterolul total fr HDL-colesterol sau suma LDLcolesterolul+IDL-colesterolul+VLDL-colesterolul, adic toate lipoproteinele conintoare de ApoB
6

i este un indice al colesterolului aterogen mai important, dect LDL-colesterolul. ATP III a
introdus nonHDL-colesterol ca fiind inta secundar n tratamentul pacienilor cu trigliceridele
plasmatice 2,3mmol/l (200mg/dl), subliniind potenialul aterogen asociat al lipoproteinelor
remnante la pacienii cu hipertrigliceridemie.
VLDL: (very low-density lipoproteins), lipoproteine cu densitate foarte joas, care dein rolul de
transportor principal al trigliceridelor endogene, conin i o mic cantitate de colesterol. Sunt
sintetizate n ficat, produsul final al metabolismului acestora LDL sunt foarte aterogene.
Trigliceridele: sunt constituite dintr-o molecul de glicerol i trei molecule de acizi grai. Sunt
substanele organice care nglobeaz un maxim potenial energetic. Dup o mas gras nivelul
trigliceridelor crete esenial i rmne nalt timp de cteva ore. n mod normal toate trigliceridele
coninute n chilomicroni sunt eliminate din circulaie timp de 12 ore.
Cardiopatie: denumire comun a bolilor de cord.
Hipertensiune arterial: tensiune arterial persistent egal sau mai mare de 140/90 mm Hg n
repaus, la persoanele adulte n condiii de cabinet medical.
Persoane adulte: persoane cu vrsta egal sau mai mare de 18 ani.
Riscul cardiovascular total (global): risc al maladiilor cardiovasculare fatale pentru o perioad de
10 ani, n funcie de vrst, sex, tensiune arterial sistolic, colesterol total i statutul de
fumtor/nefumtor.
Screening: examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite.
Screening-ul dislipidemiei: depistarea persoanelor cu dislipidemie prin examinarea unui numr
mare de persoane.
Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.

A.9. Informaia epidemiologic


Ateroscleroza i consecinele ei mai frecvente - cardiopatia ischemic i ictusul cerebral constituie i vor continua s prezinte i n urmtorii cel puin 20 de ani principala cauz de moarte a
populaiei de pe glob. De altfel ponderea celor din urm n structura morbiditii i mortalitii
generale a atins cote majore i n Republica Moldova. [Raportul de activitate a MS n anul 2008].
Hiperlipidemia este una din cauzele principale a apariiei aterosclerozei. Multiple studii
epidemiologice au demonstrat existena unei corelaii directe ntre colesterolemie i incidena
evenimentelor cardiovasculare, acestea din urm fiind observate att la sntoi, ct i la persoanele
cu antecedente cardiovasculare [10].
Examenele de laborator asupra spectrului lipidic a populaiei rurale din Republica Moldova
ncadrate n studiul CINDI au constatat c 32,5% de persoane prezentau hipercolesterolemie i
13,9% aveau nivele reduse de HDL-colesterol [13,14 ].

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
Prezentare general
1. Profilaxia primar a
dislipidemiilor

2. Screening-ul/identificarea

3. Diagnosticul
3.1. Confirmarea
hipercolesterolemiei

3.2. Evaluarea complet cu


estimarea riscului
cardiovascular global
C.2.2.2
C.2.2.3
C.2.2.4
C.2.2.5

3.3. Suspectarea
hipercolesterolemiei secundare
C.2.4

Repere
Riscul bolilor cardiovasculare
crete progresiv, ncepnd de la
valorile de LDL-colesterol >3,0
mmol/l [8,15].
Modificarea stilului de via este
benefic att persoanelor cu
nivelele elevate ale LDLcolesterolului i colesterolului
total, care prezint un risc
cardiovascular major, ct i
persoanelor sntoase [2,11].
Depistarea precoce a pacienilor
dislipidemici permite intervenii
curative precoce cu reducerea
considerabil a riscului
cardiovascular.

Dupa evaluarea pacientului


cardiac cu HTA, CPI , n mod
obligatoriu se vor evalua lipidele
sangvine (colesterol total,
trigliceride) i n funcie de
posibilitile de efectuare HDLcolesterolul i LDL-colesterolul,
se va estima riscul
cardiovascular.
Este foarte important de a estima
corect nivelele lipidelor
plasmatice i n special LDLcolesterolul, n vederea luarii
deciziilor cu privire la iniierea
tratamentului.
Conduita pacientului dislipidemic
va depinde de gradul de risc
cardiovascular.
Hipercolesterolemiile secundare
constituie aproximativ 6% din
toate cazurile de
hipercolesterolemii i vor
necesita msuri diagnostice i
curative speciale pentru maladia
de baz [17].

Modaliti i condiii de
realizare
Obligatoriu:
Modificri ale stilului de via
(caseta 8).

Obligatoriu:
Tuturor persoanelor peste 40 de
ani cu risc cardiovascular sporit
i cu antecedente eredocolaterale
agravate
Recomandabil:
Tuturor persoanelor peste 18 ani
cu risc cardiovascular sporit
(C.2.2.1).
Obligatoriu:
Evaluarea repetat a lipidogramei
n condiii standard, la toi
indivizii suspectai ca fiind
dislipidemici (tabelul 2).

Obligatoriu:
Anamneza (caseta 3).
Examenul clinic, inclusiv pentru
dislipidemiile secundare (caseta
4).
Investigaiile paraclinice
obligatorii (de rutin) (caseta 5).
Estimarea riscului cardiovascular
global (casetele 6, 7), (anexa 1).
Obligatoriu:
Evidenierea semnelor care
sugereaz hipercolesterolemia
secundar cu ndreptarea la
specialist n domeniu
(endocrinolog, gastroenterolog
etc) (caseta 3)

4. Tratamentul
8

4.1. Modificarea stilului de via


C.2.2.6.1
4.1.1. Reducerea ponderal
Efectul scontat: scderea
nivelelor de LDL-colesterol i
colesterol total.

Recomandri obligatorii:
De a menine masa corporal n
limitele normei (IMC 18,5-24,9
kg/m2) (caseta 8).
4.1.2. Dieta ce prevede
Efectul scontat: reducerea
Recomandri obligatorii:
reducerea nivelului de colesterol nivelului de LDL-colesterol
Dieta bogat n fructe i legume,
<2,5 mmol/l i a colesterolului
cu coninut redus de grsimi, n
total <4,5 mmol/l n cazul unui
special saturate (caseta 8), (anexa
risc cardiovascular sporit [2].
2).
4.1.3. Activitatea fizic
Efectul scontat: scderea
Recomandri obligatorii:
nivelelor de LDL-colesterol i a Efectuarea sistematic a
colesterolului total.
exerciiilor fizice (mers rapid
zilnic nu mai puin de 30 min/zi)
(caseta 8).
4.1.5. Limitarea consumului de
Efectul scontat: scderea
Recomandri obligatorii:
alcool
valorilor colesterolului total i a Limitarea consumului de alcool
LDL-colesterolului, reducerea
pentru brbai 30 ml/zi, pentru
trigliceridelor.
femei 15 ml/zi (recalculat la
etanol curat) (caseta 8).
4.1.6. Renunarea la fumat
Scopul este reducerea riscului
Recomandri obligatorii:
cardiovascular global. Fumatul S se efectueze consultul
reprezint un factor independent
pacientului cu privire la
de risc cardiovascular.
renunarea la fumat, cu sau fr
terapia de substituie (casetele
8,13).
Not: Rezultatul va depinde de durata de respectare a recomandrilor i intensitatea de aplicare a lor. La
unii pacieni efectul poate fi marcant.
4.2. Tratamentul medicamentos
4.2.1. Tratamentul dislipidemiei Beneficiile tratamentului
Obligatoriu:
C.1.1
dislipidemiei se datoreaz
Selectarea i administrarea
C.2.2.6.2
scderii numrul de accidente
medicaiei hipolipemiante n
vasculare cerebrale i
scopul atingerii valorilor-int ale
cardiovasculare [1,10].
LDL-colesterolului i
colesterolului total n dependen
de riscul cardiovascular global
(tabelul 3), (casetele 9-12).
4.2.2. Tratamentul factorilor de
Recomandabil:
risc asociai
Tratmentul factorilor de risc
C.2.2.7
acosiai (caseta 13)
4.2.3. Tratamentul
De considerat necesar
Iniiere cert a terapiei
antihipertensiv
medicaia antihipertensiv, dac
antihipertensive la persoanele cu
(vezi PCN-1HTA la adult)
TA 140/90 mm Hg la persoane
BCV instalat, diabet zaharat,
cu risc SCORE <5%, valorile
afectare a organelor int sau cu
int ale TA fiind <140/90
risc SCORE 5% dac TA
mmHg i, respectiv, <140/85
140/90 mmHg, valorile int ale
mmHg la pacienii cu diabet
TA fiind <140/90 mmHg i,
zaharat, iar la pacienii n vrst
respectiv, <140/85 mmHg la
TA sistolic int fiind 140-150
pacienii cu diabet zaharat, iar la
mmHg [19].
pacienii n vrst TA sistolic
int fiind 140-150 mmHg
9

4.2.4. Tratamentul antiagregant

4.2.5. Controlul glicemiei


(PCN-33 Diabetul zaharat
necomplicat)
5. Supravegherea
C.1.1
C.2.2.1
C.2.2.8

(caseta 13).
Tratamentul antiagregant
Acidul acetilsalicilic n doze mici
reduce riscul de AVC sau de IM
(75-100 mg/zi) este indicat n
att la persoanele hipertensive
terapia pacienilor hipertensivi cu
de vrsta medie cu risc
risc nalt i foarte nalt, doar n
cardiovascular redus, ct i la
cazul n care este realizat
pacienii cu o boal
controlul eficient al TA (caseta
cardiovascular atestat [16].
13).
Diabetul zaharat i tolerana
Scopul tratamentului n diabet
alterat la glucoz sunt factori
zaharat: glicemia a jeun 6,0
majori de risc cardiovascular
mmol/l i hemoglobina
[2,3].
glicozilat 6,5% (caseta 13).
Supravegherea pacienilor cu
Obligatoriu:
hiperlipidemie are ca scop
Supravegherea cu reevaluarea
reevaluarea riscului
riscului cardiovascular global
cardiovascular global,
(caseta 14, tabelul 3) i
monitorizarea eficacitii
inofensivitii administrrii
tratamentului (atingerea
tratamentului (tabelele 5,6).
nivelelor int) i controlul
reaciilor adverse posibile.

B.2. Nivel consultativ specializat (cardiolog)


Prezentare general
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea prezenei
dislipidemiei i precizarea
riscului cardiovascular
C.2.2
C.2.2.4
1.2. Confirmarea dislipidemiei
secundare cnd aceasta este
sugerat de antecedente,
examenul fizic sau de testele de
rutin
C.2.4
2. Tratamentul n condiii de
ambulatoriu

Modaliti i condiii de
realizare

Repere
Tactica de conduit a
pacientului cu dislipidemie i
alegerea tratamentului
medicamentos depind de
gradul de risc cardiovascular
[2]
Dislipidemiile secundare
solicit, de regul, un
tratament al cauzelor primare
[17], identificarea crora
necesit implicarea
specialitilor din diferite
domenii.
Tactica de conduit a
pacientului cu dislipidemie i
selectarea tratamentului
medicamentos depind de
nivelul LDL-colesterolului,
colesterolului total i de riscul
cardiovascular [2].

Investigaiile paraclinice
recomandate de ctre specialist
(caseta 5).

Obligatoriu:
Consultaia specialistului din
domeniul patologiei de baz
Investigaiile suplimentare
recomandate de specialist la
necesitate (caseta 5), (C.2.4.1C.2.4.7).
Obligatoriu:
Selectarea i administrarea
medicaiei hipolipemiante n
scopul atingerii valorilor-int ale
LDL-colesterolului i
colesterolului total n dependen
de riscul cardiovascular global
(anexa 1, tabelul 3).

B.3. Nivel de staionar


Prezentare general
1. Spitalizarea

Repere
Prezena dislipidemiei per se

Modaliti i condiii de
realizare
Criteriile de spitalizare
10

2. Diagnosticul
Precizarea diagnosticului

nu este un motiv pentru


spitalizare, ea fiind depistat
la pacienii spitalizai pentru
alte motive: urgene
hipertensive, sindrom
coranarian acut, AVC. n
aceste situaii se recomand
iniierea tratamentului
dislipidemic [3,4,5,6].

Pacienii cu dislipidemii se vor


spitaliza pentru alte patologii
(vezi: PCN-1 HTA la adult, PCN
Urgene hipertensive, PCN IMA,
PCN CPI,
PCN-13 AVC
PCN-33 Diabet zaharat)

Tactica de conduit a
pacientului dislipidemic va
depinde de patologia cardiac
existent, riscul
cardiovascular prezent,
valorile LDL-colesterolului i
a colesterolului total [2].

Investigaii recomandabile:
Ecocardiografia.
Ultrasonografia carotidian 2D
duplex.
Indicele glezn-bra.
Testul de toleran la glucoz
(dac glicemia jeun >5,6 mmol/l
(100 mg/dl)).
Obligatoriu:
Consultaia specialistului din
domeniul patologiei, suspectate a
fi cauza dislipidemiei.
Recomandabil:
Ecografia.
Investigaiile recomandate de
specialiti.
Ajustarea tratamentului n
dependen de patologia care a
servit drept cauz pentriu
spitalizare i de riscul
cardiovascular prezentat (C.1.1;
C.2.3.3-C.2.3.6).
Ajustarea conduitei terapeutice a
dislipidemiei secundare n funcie
de cauz (C.2.4.1-C.2.4.7).
Intervenii educaionale pentru
sntate (caseta 8).
Extrasul va conine obligatoriu:
Diagnosticul precis desfurat.
Rezultatele investigaiilor
efectuate.
Recomandrile explicite pentru
pacient.
Recomandrile pentru medicul de
familie.

2.2. Confirmarea dislipidemiei


secundare suspectate la nivelurile
precedente

Dislipidemia secundar
solicit tratamentul cauzelor
primare [17], identificarea
crora necesit, n anumite
situaii, spitalizarea
pacientului.

3. Tratamentul

Tactica de conduit a
pacientului cu dislipidemie i
selectarea tratamentului
medicamentos depind de
riscul cardiovascular
prezentat. Deciziile n
ajustarea tratamentului vor
viza i tratamentul bolii de
baza care a servit drept cauz
a internrii n staionar.

4. Externarea cu referirea la
nivelul primar pentru
tratamentul continuu i
supraveghere

Pacienii dislipidemici
necesit tratament i
supraveghere continu [2] la
medicul de familie.

11

C.1. ALGORITM DE CONDUIT


C.1.1. Managementul riscului total de BCV la pacieni cu dislipidemie
Managementul riscului total de BCV lipidele [20]
n TOATE cazurile, evaluai i tratai toi factorii de risc. Persoanele cu BCV instalat, diabet tip 2 sau tip 1 cu
microalbuminurie, sau cu hiperlipidemie sever au deja un risc mult crescut. Pentru toate celelalte persoane, putei
utiliza diagramele de risc SCORE pentru estimarea riscului total.

BCV instalat

Diabet, dup
cum este
specificat mai
sus

Nivele mult
crescute ale
lipidelor

n primul rnd, consiliere asupra dietei i


exerciiilor fizice, mpreun cu reducerea tuturor
factorilor de risc
Urmrii s reducei colesterolul total la <4,5
mmol/l (~175 mg/dl) sau <4 mmol/l (~155 mg/dl)
dac este posibil i LDL-colesterolul la <2,5 mmol/l
(~100 mg/dl) sau <2 mmol/l (~80 mg/dl) dac este
posibil
Aceasta va impune, la multe persoane, tratament cu
statine. Unii specialiti recomand statine n toate
BCV i la majoritatea pacienilor diabetici,
indiferent de valorile iniiale

Risc SCORE
5%

Consiliere asupra
modului de via
timp de 3 luni, apoi
reevaluarea SCORE
i a lipidelor jeun

Risc SCORE n
continuare
5%

Colesterol
total <5
mmol/l i
LDLcolesterol <3
mmol/l i risc
SCORE
actual <5%

Risc SCORE
<5%

Consiliere
asupra modului
de via pentru
reducerea
colesterolului
total la <5
mmol/l (<190
mg/dl) i a
LDLcolesterolului
<3 mmol/l (115
mg/dl).
Controale
regulate

Nu sunt definite obiective ale tratamentului pentru HDL-colesterol i trigliceride, dar valori ale HDL-colesterolului <1
mmol/l (40 mg/dl) la brbai i <1,2 mmol/l (45 mg/dl) la femei i valori jeun ale trigliceridelor >1,7 mmol/l (150 mg/dl)
sunt markeri pentru un risc cardiovascular crescut.

12

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea dislipidemiilor
Caseta 1. Clasificarea dislipidemiilor
Dislipidemiile se clasific sub diferite aspecte:
1. Clasificarea fenotipic dup Fredrickson (tabelul 1) (OMS, 1970)
2. Clasificarea etiopatogenetic (NCEP ATP III, 2002):
Hiperlipidemii primare (genetice)
Hiperlipidemii secundare
de origine alimentar
cauzate de alte boli
induse de unele medicamente
3. Clasificare terapeutic (ESA):
A. Hipercolesterolemie
B. Hiperlipidemie combinat
C. Hipertrigliceridemie
4. Clasificarea clinic a nivelelor parametrilor lipidici (tabelul 2) (NCEP ATP III, 2002)
Tabelul 1. Clasificarea fenotipic a hiperlipidemiilor dup Fredrickson
Lipoproteine Colesterol
Trigliceride Aterogenicitate
Fenotip
majorate
plasmatic
plasmatice
chilomicroni
Normal/

Nedemonstrat
I
LDL

Normale
+++
IIa
LDL i

+++
IIb
VLDL
IDL

+++
III
VLDL
Normal/

+
IV
Chilomicroni /

+
V
sau VLDL

Frecven relativ
<1%
10%
40%
<1%
45%
5%

Tabelul 2. Clasificarea clinic a nivelelor parametrilor lipidici [17]


Valorile parametrilor lipidici
Clasificarea
[mmol/l (mg/dl)]
nivelului
Colesterol total
<5,0 (<190)
Optim
<4,5 (<175), opional <4,0 (<155)
Optim*
<5,2 (<200)
Normal
5,26,2 (200-239)
Normal-nalt
6,2 (240)
nalt
8 (320)
Sever elevat
LDL-colesterol
<3,0 (<115)
Optim
<2,5 (<100), opional <2,0 (<80)
Optim*
<3,4 (<130)
Normal
3,4-4,1 (130-159)
Normal-nalt
4,1-4,9 (160-189)
nalt
4,9 (190)
Foarte nalt
6 (240)
Sever elevat

13

Trigliceride
<1,7 (<150)
Normal
1,7-2,2 (150-199)
Normal-nalt
2,3-5,6 (200-499)
nalt
5,6 (500)
Foarte nalt
HDL-colesterol
<1,0 (<40) pentru brbai
Sczut
<1,3 (<50) pentru femei
Sczut
1,6 (60)
Optimal (nalt)
Not: *Pentru persoane cu risc crescut, n special pentru pacieni cu BCV aterosclerotic clinic
instalat sau cu diabet zaharat [2].

C.2.2. Conduita pacientului cu dislipidemie


Caseta 2. Principiile managementului pacientului cu dislipidemie:
1. Evaluarea tuturor factorilor de risc pentru BCV aterosclerotice i estimarea riscului
cardiovascular total
2. Evaluarea pacientului n scopul excluderii hiperlipidemiei secundare
3. Aprecierea tacticii de corecie a hiperlipidemiei i a altor factori de risc eventual modificabili
4. Asigurarea unui control adecvat asupra hiperlipidemiei i altor componente ale riscului
cardiovascular

C.2.2.1. Screening-ul dislipidemiei


Screening-ul de rutin al dislipidemiei se recomand a fi efectuat prin aprecierea lipidogramei
serice tuturor persoanelor de vrst 18 ani cu risc cardiovascular sporit, i obligatoriu tuturor
persoanelor de sex masculin n vrst 40 de ani i de sex femenin n vrst de 50 de ani.
Indiferent de vrst, screeningul dislipidemiei va fi efectuat tuturor persoanelor cu risc
cardiovascular sporit i cu antecedente eredocolaterale agravate (diabet zaharat tip 2, BCV
aterosclerotic de orice localizare, HTA, fumtori, IMC 30 kg/m2, circumf. abdominal 94 cm
pentru brbai i 80 cm pentru femei, istoric familial de BCV prematur, boli inflamatorii cronice
autoimune, BRC, istoric familial de dislipidemii familiale), cel puin o dat la 5 ani, dac nivelele
colesterolului total i LDL-colesterolului se afl sub 5 mmol/l (~190 mg/dl) i, respectiv, sub 3
mmol/l (~115 mg/dl) [2,17,18].
La persoane cu nivele ce depesc aceste valori, screening-ul se va efectua anual sau mai
frecvent la necesitate (caseta 14).

C.2.2.2. Anamneza
Caseta 3. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i eredocolaterale
Antecedente personale de hiperlipidemie i nivelele lipidelor apreciate anterior
Anamnestic de BCV aterosclerotic (coronarian, cerebral, aortal, renal, periferic)
Evaluarea determinantelor genetice
antecedente eredocolaterale de dislipidemie
antecedente eredocolaterale de BCV aterosclerotic precoce
Factori de risc
vrst, sex, menopauz
erori alimentare, abuz de alcool
fumat
obezitate
sedentarism
tip de personalitate, stres
Afeciuni i condiii determinante (pentru dislipidemii secundare)
diabet zaharat dezechilibrat
14

hipotiroidism
sindrom Cushing
sindrom nefrotic, insuficien renal cronic
ictere obstructive, ciroz biliar primitiv
sarcin
transplant renal, cardiac
anorexia nervoas
administrarea de medicamente (corticosteroizi, anticoncepionale orale, anabolizante
steroidiene, diuretice, ciclosporin .a. imunosupresoare, rosiglitazon, -blocante fr
activitate simpatomimetic intrinsec atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol, timolol,
inhibitori de proteaze)
Terapie hipolipidemiant anterioar
medicamente utilizate, eficacitate, reacii adverse
Factori personali, familiali, sociali, de mediu
Cauze posibile ale hipertrigliceridemiei
Predispoziie genetic
Obezitate
Diabet zaharat tip 2
Consum de lacool
Dieta bogat n glucide simple
Boal renal
Hipotiroidie
Sarcin (fiziologic concentraia Tg se dubleaz n timpul trimestrului al treilea)
Afecini autoimune, precum paraproteinemii sau lupus eritematos sistemic
Medicante (corticosteroizi, estrogeni (n special cei administrai oral), tamoxifen,
antihipertensive (blocante -adrenergice, cu excepia carvedilol; tiazide), isotretinoin, rini
chelatoare de acizi biliari, ciclosporin, regimuri antiretrovirale (inhibitori de proteaze),
medicante antipsihotice (fenotiazine, antipsohotice de generaia a doua)

C.2.2.3. Examenul clinic


Caseta 4. Examenul clinic
Examinarea pacientului cu alterri lipidice se va efectua n ansamblu cu estimarea celorlali
factori de risc cardiovascular, inclusiv a prezenei cardiopatiei ischemice, bolii vasculare
periferice, hipertensiunii arteriale, obezitii, diabetului zaharat etc.
Examinare clinic:
Tensiune arterial
Frecvena contraciilor cardiace
Auscultaia cardiac i pulmonar
Pulsul periferic la nivelul membrelor inferioare
nlimea
Greutatea (indice de mas corporal ketle = greutate (kg)/talia (m)2)
Circumferina taliei
Xantomatoza (xantoame eruptive pe fese i coate, xantoame tendinoase la nivelul tendonului
ahile i extensorilor membrelor superioare, xantoame tuberoase la coate i xantoame palmare
palme galbene)
Stigmate oculare (xantelasme, arcul cornean, lipemia retinalis)
Manifestri gastro-intestinale (dureri abdominale, manifestri de pancreatit,
hepatosplenomegalie)
Manifestrile clinice ale aterosclerozei coronariene, cerebrale, periferice

15

C.2.2.4. Investigaii paraclinice


Caseta 5. Investigaii paraclinice
Investigaii obligatorii (de rutin):
Colesterol total seric jeun
Trigliceride serice jeun
Glicemie jeun
Acid uric seric
Creatinin seric
Analize urinare (pentru glicozurie i microalbuminurie prin dipstick, examen microscopic)
Electrocardiogram
(n funcie de posibilitile de efectuare):
LDL-colesterol seric
HDL-colesterol seric
Non-HDL-colesterolul trebuie considerat un marker de risc alternativ, n special n
dislipidemiile combinate, diabet, sindrom metabolic sau BCR
Lp(a) trebuie recomandat n cazuri selecionate de risc crescut i la subiecii cu istoric
familial de BCV prematur
Apo B trebuie consderat marker de risc alternativ, n special n dislipidemiile combinate,
diabet, sindrom metabolic sau BCR
Raportul apo B/apo A1 combin informaiile de risc ale apo B i apo A1 i poate fi
recomandat ca analiz alternativ pentru screening-ul riscului
raportul non-HDL-colesterol/HDL-colesterol poate fi recomandat ca analiz alternativ oentru
screening-ul riscului
Recomandrile pentru determinrile lipidice ca inte terapeutice n prevenia bolilor
cardiovasculare
LDL-colesterolul este recomandat ca int terapeutic
CT trebuie luat n consideraie ca int terapeutic dac nu sunt disponibile alte dozri
TG trebuie dozate n timpul tratamentului dislipidemiilor cu niveluri mari ale TG
Non-HDL-colesterolul trebuie luat n consideraie ca int secundar n dislipidemiile
combinate, diabet, sindrom metabolic sau BCR
Apo B trebuie considerat int terapeutic secundar
HDL-colesterolul nu este recomandat ca int terapeutic
Raportul apo B/apo A1 i non-HDL-colesterol/HDL-colesterol nu sunt recomandate ca inte
terapeutice
Investigaii recomandate (se indic de ctre specialist):
Ecocardiografia
Test de efort dac este suspectat prezena angorului pectoral
Indice glezn-bra
Ultrasonografia 2D duplex arterelor carotidiene, arterilor periferice
Tomografia computerizat
(efectuate la necesitate: diagnostic diferenial cu forme secundare de hiperlipidemii,
tratamentul cu hipolipemiante):
Transaminaze serice (Alaninaminotransferaz, Aspartataminotransferaz)
Creatinfosfokinaza total
Glicemie jeun
Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeun > 5,6 mmol/l [100 mg/dl])
Acid uric seric
Bilirubina seric, fosfataza alcalin, -glutamiltranspeptidaza
Clearance-ul creatininei sau rata filtrrii glomerulare
Proteinuria cantitativ
16

TSH
-amilaza n ser i urin
Investigaii complementare (aria specialistului, la indicaii)
Evidenierea suplimentar a leziunilor vasculare cerebrale, coronariene, aortice, renale,
periferice, inclusiv prin tehnici invazive de diagnosticare.

C.2.2.5. Estimarea riscului cardiovascular total


Caseta 6. Estimarea riscului cardiovascular total (ESC, 2007, 2011) [2, 18]
Ce este riscul cardiovascular total?
Riscul cardiovascular total semnific probabilitatea ca o persoan s dezvolte un oarecare
eveniment cardiovascular aterosclerotic ntr-un interval definit de timp.
Cnd se va evalua riscul cardiovascular total?
La cererea pacientului
n cadrul consultaiei persoanelor
de vrst medie fumtoare
cu obezitate, n special abdominal
cu unul sau civa factori de risc, printre care nivele majorate ale tensiunii arteriale,
lipidelor plasmatice sau glicemiei
rude de gradul I ale pacienilor cu BCV aterosclerotice premature sau cu risc cardiovascular
major
cu simptome sugestive pentru BCV
Persoane cu risc cardiovascular majorat sunt cele cu:
Risc foarte nalt:
BCV instalat
Diabet zaharat tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie
BCR moderat i sever (rata filtraiei glomerulare <60 ml/min/1,73 m2)
Risc nalt:
Elevare marcat a unui singur factor de risc, printre care:
valorile tensiunii arteriale 180/110 mm Hg
nivelul colesterolului total 8 mmol/l (320 mg/dl)
nivelul LDL-colesterolului 6 mmol/l (240 mg/dl)
Pentru estimarea riscului cardiovascular total pentru toate celelalte persoane se vor utiliza
diagramele SCORE.
Caseta 7. Sistemul SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) [2, 18]
Sistemul SCORE apreciaz riscul la 10 ani de apariie a unui prim eveniment aterosclerotic fatal
(de ex. infarct miocardic, AVC, anevrism de aort etc. fatal), n funcie de vrst, sex, valoarea
tensiunii arteriale sistolice, nivelul colesterolului plasmatic i statutul de fumtor. Pentru
Republica Moldova se va utiliza diagrama SCORE pentru rile europene cu risc nalt (anexa 1).
Orice persoan cu risc de deces prin BCV 5% la 10 ani comport risc majorat: risc foarte nalt
pentru SCORE 10%, risc nalt pentru SCORE 5% i <10%. Estimarea repetat a riscului este
recomandabil pentru evaluarea controlului eficacitii msurilor farmacologice i
nonfarmacologice ntreprinse ntru reducerea riscului absolut.
Risc moderat comport persoanele cu SCORE 1% i <5%.
Risc mic la SCORE <1%.
Riscul poate fi mai mare dect cel indicat de diagram la subiecii:
sedentari sau obezi, n special la cei cu obezitate central
cu istoric familial de BCV premature
cu statut social deficitar
cu diabet riscul poate fi de 5 ori mai mare la femeile cu diabet i de 3 ori mai mare la
brbaii cu diabet, comparativ cu persoanele nediabetice
17

cu valori reduse ale HDL-colesterolului sau apo A1, cu valori crescute ale trigliceridelor,
fibrinogenului, homocisteinei, apo B, Lp (a) i PCR-hs, cu hipercolesterolemie familial
asimptomatici cu indicii de ateroscleroz preclinic, de exemplu cu indice glezn-bra redus,
sau cu semne imagistice evideniate, de exemplu, la ecografia carotidian sau la examenul
tomografic computerizat
cu afectare a funciei renale
riscul poate fi mai mic comparativ cu cel indicat n caz de valori foarte nalte ale HDLcolesterolului sau istoric familial de longevitate

C.2.2.6. Tratamentul hipolipemiant


Msurile terapeutice includ tratamentul nonfarmacologic (modificarea stilului de via) i
farmacologic, care vor fi aplicate n funcie de:
nivelul riscului cardiovascular global
patologiile i condiiile determinante (pentru hiperlipidemiile secundare)
Tabelul 3. intele terapeutice (ESC, 2007, 2011) [2,18]
Categorie
CT
Risc cardiovascular total sczut
Risc SCORE <1%
<5,0 mmol/l (<190 mg/dl)
Risc cardiovascular total moderat
Risc SCORE >1 i 5%
<5,0 mmol/l (<190 mg/dl)
Risc cardiovascular total nalt
Elevare marcat a unui FR
<4,5 mmol/l (<175 mg/dl)
Risc SCORE 5% i <10%
Risc cardiovascular total foarte nalt
BCV aterosclerotic
<4,0 mmol/l (<155 mg/dl)
Diabet zaharat 2, cu
afectarea organelor int
BCR moderat, sever
Risc SCORE 10%

LDL-colesterol
<3,0 mmol/l (<115 mg/dl)
<3,0 mmol/l (<115 mg/dl)
<2,5 mmol/l (<100 mg/dl)
<1,8 mmol/l (<70 mg/dl) i/sau
reducere cu 50% atunci cnd
nivelul int nu poate fi atins

Not: CT colesterol total; LDL-c colesterolul lipoproteinelor de densitate joas; FR factor de


risc (lipide sau tensiune arterial); BCV boal cardiovascular; BCR boal cronic renal; *la
pacienii cu infarct miocardic tratamentul cu statin va fi iniiat indiferent de nivelul LDLcolesterol.
Precizri:
LDL-colesterolul este identificat drept int principal (primar) a terapiei hipolipemiante.
intele terapeutice pentru HDL-colesterol i trigliceride nu sunt definite, ns HDLcolesterolul <1,0 mmol/l (<40 mg/dl) pentru brbai i <1,3 mmol/l (<50 mg/dl) pentru femei [7],
precum i trigliceridele >1,7 mmol/l (>150 mg/dl) sunt markeri de risc cardiovascular majorat [2].
Tabelul 3a. Strategiile intervenionale n funcie de riscul cardiovascular total SCORE i nivelul
LDL-colesterolului (ESC, 2011) [18]
Risc CV
total
(SCORE)
%
<1

Nivelul LDL-colesterol
<1,8 mmol/l
Fr
intervenie

1,8 pn la <2,5
mmol/l
Fr intervenie

2,5 pn la <4,0
mmol/l
Modificarea
stilului de via

4,0 pn la <4,9
mmol/l
Modificarea
stilului de via

>4,9 mmol/l
Modificarea
stilului de
via, opional
medicament
18

dac este
insuficient
Clasaa
Nivelulb

1 la <5

I/C

Modificarea
stilului de
via

I/C

Modificarea
stilului de via

Clasaa
Nivelulb

I/C

>5 la <10
sau risc
nalt

Modificarea
stilului de
via,
opional
medicament*

Clasaa
Nivelulb

IIa/A

IIa/A

10 sau
risc foarte
nalt

Modificarea
stilului de
via,
opional
medicament*

Modificarea
stilului de via i
intervenie
medicamentoas
imediat

Clasaa
Nivelulb

IIa/A

IIa/A

I/C

Modificarea
stilului de via,
opional
medicament dac
este insuficient

I/C

Modificarea
stilului de via,
opional
medicament*

IIa/A

Modificarea
stilului de via i
intervenie
medicamentoas
imediat
IIa/A

Modificarea
stilului de via i
intervenie
medicamentoas
imediat
I/A

I/C

IIa/A

Modificarea
stilului de via,
opional
medicament
dac este
insuficient

Modificarea
stilului de
via, opional
medicament
dac este
insuficient

IIa/A

I/A

Modificarea
stilului de via
i intervenie
medicamentoas
imediat

Modificarea
stilului de
via i
intervenie
medicamentoa
s imediat

I/A

I/A

Modificarea
stilului de via
i intervenie
medicamentoas
imediat

Modificarea
stilului de
via i
intervenie
medicamentoa
s imediat

I/A

I/A

Not: CV cardiovascular; LDL-c colesterolul lipoproteinelor de densitate joas; *la pacienii cu


infarct miocardic tratamentul cu statin va fi iniiat indiferent de nivelul LDL-colesterol; a clasa
de recomandare; b nivelul de eviden.

C.2.2.6.1. Modificarea stilului de via


Caseta 8. Modificarea stilului de via [2,18]
Msurile cu privire la schimbarea stilului de via sunt oportune att n meninerea riscului
sczut, ct i n favorizarea reducerii riscului majorat prin asigurarea unui control riguros al
factorilor de risc cardiovascular.
La persoanele cu risc majorat, n special n cazurile de BCV instalat, diabet zaharat tip 2 sau
tip 1 cu microalbuminurie, sau cu hiperlipidemie sever msurile legate de stilul de via vor
fi asociate tratamentului farmacologic.
Recomandrile referitoare la stilul de via implic, n primul rnd, consiliere asupra dietei i
exerciiilor fizice, mpreun cu reducerea tuturor factorilor de risc.
O diet sntoas (anexa 2)
varietate larg de alimente
ajustarea aportului caloric pentru a preveni excesul ponderal; majorarea consumului de
fructe, legume, cereale i pine integral, pete (n special pete gras), carne slab, produse
lactate degresate
nlocuirea grsimilor saturate (animaliere) cu grsimi mono- i polinesaturate (vegetale i
marine)
reducerea aportului de sare de buctrie sub 5 g/zi
micorarea aportului de alcool pn la 20-30 g/zi pentru brbai i 10-20 g/zi pentru femei;
excludere la pacienii cu hipertrigliceridemie;
Exerciiu fizic moderat (mers la pas rapid) zilnic cel puin 30 minute pe zi, nu mai rar de 5 zile
pe sptmn;
19

Controlul factorilor de risc


renunare la fumat, inclusiv i prin suport farmacologic (caseta 13)
scderea ponderal este recomandat la persoanele obeze (IMC 30 kg/m2) i trebuie
avut n vedere la persoanele supraponderale (IMC 25 kg/m2 i <30 kg/m2 )
se recomand ca brbaii cu o circumferin a taliei de 94-102 cm i femeile cu o
circumferin a taliei de 80-88 cm s nu creasc suplimentar n greutate. Pentru o
circumferin a taliei de peste 102 cm la brbai i peste 88 cm la femei se recomand
scdere ponderal
exerciiile fizice i scderea ponderal pot preveni diabetul zaharat;
Discuiile cu pacientul necesit a fi efectuate pe nelesul acestuia, recomandrile cu privire
la stilul sntos de via trebuie consolidate sistematic la fiecare vizit la medic, iar eforturile
i progresele pacientului vor fi ncurajate.
Caseta 8a. Impactul modificrilor specifice ale stilului de via asupra nivelului lipidelor [18]
Micorarea CT i LDL-colesterolului:
Micorarea aportului alimentar de acizi grai saturai
Micorarea aportului alimentar de trans-lipide
Folosirea alimentelor mbogite cu fitosteroli (1-2 g/zi)
Creterea aportului de fibre alimentare
Diminuarea aportului de colesterol alimentar
Reducerea greutii corporale excesive
Consumul de produse cu proteine din soia
Creterae activitii fizice curente
Consumul de suplimente de orez cu drojdie roie
Micorarea TG:
Diminuarea masei corporale excesive
Micorarea ingestiei de alcool pn la excludere
Micorarea aportului de mono- i dizaharide
Creterea activitii fizice habituale
Reducerea cantitii totale de carbohidrai alimentari
Utilizarea suplimentului alimentar cu grsimi n-3 polinesaturate
nlocuirea grsimilor saturate cu grsimi mono- sau polinesaturate
Majorarea HDL-colesterolului:
Micorarea ingestiei de trans-lipide
Creterea activitii fizice habituale
Diminuarea masei corporale excesive
Reducerea cantitii de carbohidrai alimentari i substituirea cu grsimi nesaturate
Folosirea moderat a alcoolului (pn la 20-30 g/zi pentru brbai i 10-20 g/zi pentru
femei)
Abandonarea fumatului
Dintre alimente cu coninut crescut de carbohidrai se recomand consumul celor cu indice
glicemic redus i coninut crescut de fibre

C.2.2.6.2. Tratamentul medicamentos


Caseta 9. Principiile instituirii tratamentului farmacologic hipolipemiant
Iniiere cu doze mici, care pot fi ulterior majorate
Evaluarea sistematic a eficacitii hipolipemiante
Monitorizarea, n special, iniial a efectelor adverse posibile
Control periodic al complianei pacientului, inclusiv pentru regimul dietetic hipolipemiant

20

Caseta 10. Alegerea medicaiei hipolipemiante [2,18]


Beneficiile terapiei hipolipemiante depind de nivelele iniiale ale riscului: cu ct riscul este
mai mare, cu att i beneficiile sunt mai mari.
Tratament medicamentos trebuie asociat cu modificri eficiente ale stilului de via, n
particular cu intervenii asupra dietei (caseta 8; anexa 2).
Arsenalul actual al medicamentelor hipolipemiante include inhibitori ai HMG-CoA-reductazei
(statine), fibrai, sechestrani de acizi biliari (rini schimbtoare de anioni), niacin (Acid
nicotinic) i inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului (ex. Ezetimib) (tabelul 4).
Statinele trebuie utilizate ca ageni de prim intenie, din motivul c:
reduc hiperlipidemia, evenimentele i mortalitatea de cauz cardiovascular, necesitatea
efecturii interveniilor de by-pass coronarian i a diverselor forme de angioplastie coronarian
n doze maxime par s stopeze progresia sau s induc regresia aterosclerozei coronariene
Sechestranii de acizi biliari reduc de asemenea colesterolul total i LDL-colesterolul, dar tind
s creasc trigliceridele. Fibraii i Acidul nicotinic se utilizeaz n principal pentru scderea
trigliceridelor i creterea HDL-colesterolului. Uleiurile de pete (Acizii grai omega-3) sunt
utilizai pentru scderea trigliceridelor (caseta 12).
Orice persoan cu LDL-colesterol majorat sau alt form de hiperlipidemie trebuie supus
evalurii clinice i de laborator pentru a exclude dislipidemia secundar pn a iniia
tratamentul hipolipemiant (C.2.4.).
n monitorizarea tratamentului cu statine, ghidul ACC/AHA sugereaz c o reducere a
nivelulului LDL-colesterolului de 50% la subiecii tratai cu statine de nalt eficacitate ar
trebui folosit ca un inicator de complian la tratament [21].
Caseta 11. Medicaia hipolipemiant combinat [2,18]
La pacienii care nu ating valorile int prin monoterapia cu statine este necesar tratamentul
combinat cu diferii ageni hipolipemiani. n asociere cu statine este recomandabil utilizarea
de inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului sau sechestrani de acizi biliari (nu sunt la
moment disponibili).
Trebuie acordat atenie posibilelor interaciuni medicamentoase ale statinelor cu fibraii,
Acidul nicotinic, Ciclosporin, macrolide, antifungice azolice, antagoniti de calciu
(Verapamil, Diltiazem), inhibitori de proteaze, Sildenafil, Warfarin, Digoxin, Amiodaron,
contraceptive orale, suc de grepfrut (>1 l/zi). Asocierea statinelor cu fibraii implic un risc
moderat de miopatie i, ocazional, cu rabdomioliz. Din acest motiv, pacienii trebuie selectai
cu atenie i informai asupra simptomelor de alarm (tabelul 6). Totui, aceste reacii adverse
sunt foarte rare i nu trebuie s mpiedice administrarea unui tratament combinat la pacienii
care au indicaii.
La unii pacieni, valorile int nu pot fi atinse nici sub tratament hipolipemiant maximal, dar
acetia vor avea totui un beneficiu prin reducerea colesterolului.
Tabelul 4. Grupele de remedii hipolipemiante i efectele asupra lipidelor serice (ATP III, 2004)
[9]
Grup de remedii
Efect
Doze utilizate
Doze standard
Inhibitorii HMG-CoA reductazei
Lovastatina
20-80 mg
40 mg
LDL-c 18-55%
Pravastatina*
10-80 mg
40 mg
HDL-c 5-15%
Simvastatina
10-80 mg
20-40 mg
TG 7-30%
Fluvastatina
20-80 mg
40-80 mg
Atorvastatina
10-80 mg
10 mg
Rosuvastatina
10-40 mg
5-10 mg
Sechestrani de acizi biliari*
21

Colestiramina
Colestipol
Colesevelam
Acid nicotinic **
Niacina

LDL-c 15-30%
HDL-c 3-5%
TG /

4-24 g
5-30 g
2,6-4,4 g

LDL-c 5-25%
1-3 g
HDL-c 15-35%
TG 20%
Inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului*
Ezetimib
LDL-c 18%
10 mg
HDL-c 1%
TG 1%
Ezetimib/Simvastatina
LDL-c 37-59%
10 mg/10-80 mg
10 mg/10 mg
HDL-c 5-12%
TG 23-35%
Fibrai
Gemfibrozil
LDL-c 5-20%
600-1200 mg
HDL-c 10-35%
Fenofibrat
200 mg
TG 20-50%
Not: LDL-c colesterolul lipoproteinelor de densitate joas; HDL-c colesterolul lipoproteinelor
de densitate nalt; TG trigliceride; *la moment nu este disponibil; **la moment nu snt
disponibile forme farmarmaceutice cu dozaje corespunztoare i cu eliberare lent.
Tabelul 5. Efectele adverse majore i
hipolipemiante (ATP III, 2004) [12,17]
Grup de
Efecte adverse majore
remedii
Miopatie
Inhibitorii
Majorarea transaminazelor
HMG-CoA
i creatinfosfokinazei
reductazei

Sechestrani
de acizi
biliari*

Dereglri gastrointestinale
Reducerea absorbiei altor
remedii

Congestie cutanat
Prurit cutanat
Hiperglicemie
Hiperuricemie sau gut
Dereglri gastrointestinale
severe
Hepatotoxicitate
Dereglri gastrointestinale
Inhibitori
Dereglri musculoselectivi ai
scheletale
absorbiei
colesterolului* Infecii, infestri
Dispepsie .a. dereglri
Fibrai
gastrointestinale
Calculi biliari colesterinici
Miopatie
Acidul
nicotinic**

contraindicaiile n administrarea preparatelor


Contraindicaii
Absolute
Patologie hepatic
activ sau cronic
Sarcin

Disbetalipoproteinemia
familial
TG>4,5 mmol/l (400
mg/dl)
Patologie hepatic
cronic
Gut sever

Insuficien hepatic
moderat i sever

Relative
Administrare concomitent
de ciclosporin, macrolide,
antifungice .a. inhibitori ai
citocromului P-450
N.B.: fibraii i acid
nicotinic - cu precauii
deosebite
TG>2,3 mmol/l (200 mg/dl)

Hiperuricemie
Doze mari (3 g/zi) n diabet
zaharat tip 2

Administrare concomitent
de fibrai sau chelatori de
acizi biliari cu precauie

Insuficien hepatic
Insuficien renal

22

Not: TG trigliceride; *la moment nu este disponibil; **la moment nu snt disponibile forme
farmarmaceutice cu dozaje corespunztoare i cu eliberare lent.
Caseta 12. Alte preparate cu efecte hipolipemiante
Acizi grai polinesaturai -3, derivai din petii mrilor glaciale, includ un grup de preparate
dietetice noi. Eficacitatea hipolipemiant este exercitat n special asupra trigliceridelor serice.
Sunt indicai n profilaxia secundar a infarctului miocardic, hipertrigliceridemia endogen (tip IV
Fredrickson), tip IIa i III. Contraindicai n hipertrigliceridemia exogen (tip I Fredrickson),
sarcin, lactaie. Doze recomandabile 1-4 g/zi.

C.2.2.7. Tratamentul factorilor de risc asociai


Caseta 13. Tratamentul factorilor de risc asociai
O atenie deosebit acordat celorlali factori de risc reprezint o metod adiional de reducere
a riscului total, n special la pacienii, la care nu pot fi atinse valorile int ale lipidelor
plasmatice.
Tratament antihipertensiv
De considerat necesar medicaia antihipertensiv dac TA 140/90 mm Hg la persoane cu risc
SCORE <5%, valorile int ale TA fiind <140/90 mm Hg.
Iniiere cert a terapiei antihipertensive la persoanele cu BCV instalat, diabet zaharat, afectare
a organelor int sau cu risc SCORE 5% dac TA 140/90 mm Hg, valorile int ale TA fiind
<140/90 mmHg i, respectiv, <140/85 mmHg la pacienii cu diabet zaharat, iar la pacienii n
vrst TA sistolic int fiind 140-150 mmHg.
Controlul glicemiei
La persoane fr diabet zaharat nivelul glicemiei trebuie meninut <6 mmol/l (110 mg/dl).
La pacienii cu diabet zaharat va fi efectuat un tratament hipoglicemiant (dietetic i
medicamentos) pentru reducerea glicemiei jeun <7,2 mmol/l i a HbA1c <7%.
Tratament antiagregant
Tuturor pacienilor cu BCV instalat (inclusiv la pacienii diabetici), exceptnd cazurile cu
contraindicaii, se recomand tratament cu doze mici de Acid acetilsalicilic (75-150 mg pe zi)
pentru toat viaa.
La persoanele asimptomatice cu indicii de ateroscleroz preclinic, de exemplu cu indice
glezn-bra redus, sau cu semne imagistice evideniate, de exemplu, la ecografia carotidian
sau la examenul de tomografie computerizat, Acidul acetilsalicilic trebuie administrat numai
atunci cnd riscul la 10 ani de mortalitate prin BCV este mult crescut (risc SCORE >10%), iar
tensiunea arterial este controlat.
Tratamentul cu Clopidogrel va fi indicat n:
cazurile de alergie la Acid acetilsalicilic;
n asociere cu Acidul acetilsalicilic, n sindroamele coronariene acute, timp de 9-12 luni;
nu este recomandat asocierea de rutin a Acidului acetilsalicilic cu Clopidogrel n boala
aterosclerotic stabil.
Tratament de substituie nicotinic i/sau intervenii farmacologice
La necesitate, pentru facilitarea renunrii la fumat, n primele sptmni sau luni pot fi folosite
gumele de mestecat i emplastrele transdermice cu nicotin.
Medicaia antidepresiv (Bupropiona* i Nortriptilina*) i-a demonstrat eficacitatea n
renunarea pe termen lung la fumat.
Un agent farmacologic nou este agonistul receptorilor nicotinici acetilcolin Vareniclina*,
care pare a fi mai eficient dect Bupropiona.
Not: * La moment nu snt disponibile

23

C.2.2.8. Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie


Caseta 14. Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie (ESC, 2007,2011) [2]
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu hiperlipidemie de ctre medicul de familie
Dac riscul cardiovascular (SCORE) este <5% i nu va depi 5% dac combinaia individual
a factorilor de risc este proiectat la vrsta de 60 ani: trebuie oferit consiliere specializat asupra
dietei, activitii fizice regulate i opririi fumatului, pentru meninerea riscului cardiovascular
redus, iar evaluarea riscului va fi repetat la intervale de 5 ani.
Dac riscul cardiovascular (SCORE) este 5% sau va fi 5% dac combinaia individual a
factorilor de risc este proiectat la vrsta de 60 ani: trebuie efectuat o analiz complet a
lipidogramei plasmatice (colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol i trigliceride) i o
consiliere intensiv asupra stilului de via, n special n ceea ce privete dieta i activitatea fizic,
iar reevaluarea SCORE i a lipidogramei va fi repetat peste 3 luni.
Dac valorile colesterolului total i LDL-colesterolului scad sub 5 mmol/l (~190 mg/dl) i,
respectiv, 3 mmol/l (~115 mg/dl), iar riscul cardiovascular total devine <5%, aceste
persoane vor fi urmrite anual.
Dac riscul total rmne 5%, trebuie avut n vedere iniierea terapiei hipolipemiante, cu
continuarea msurilor de corecie a stilului de via i reevaluare la 1-3-12 luni de
tratament, apoi anual sau la necesitate.
La persoanele cu BCV instalat, diabet tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie, sau cu
hiperlipidemie sever se vor iniia concomitent tratamentul hipolipemiant i msurile referitoare la
stilul de via, n primul rnd privind dieta i activitatea fizic, mpreun cu reducerea tuturor
factorilor de risc, cu reevaluare la 1-3-12 luni de tratament, apoi anual sau la necesitate.
Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie aflai sub tratament cu hipolipemiante are ca scop
monitorizarea eficacitii tratamentului (atingerea nivelelor int) i controlul reaciilor adverse
probabile.
Tabelul 6. Parametrii monitorizai i recomandrile privitor la supravegherea inofensivitii
preparatelor hipolipemiante (ATP III, 2004) [12,17]
Grup de remedii
Parametri monitorizai
Recomandri
ncordare, slbiciune sau Evaluarea simptomelor musculare i CFK
Inhibitorii
durere muscular
totale iniial
HMG-CoA
Evaluarea simptomelor musculare la fiecare
reductazei
vizit
Aprecierea CFK totale la acuzarea ncordrii,
slbiciunii sau durerii musculare
ALT, AST
Evaluarea ALT, AST iniial, peste 12
sptmni de la iniiere, apoi anual sau mai
frecvent dac sunt indicaii*
Dispepsie,
meteorism,
Evaluarea simptomelor iniial i apoi la fiecare
Sechestrani
de
acizi biliari**
constipaie, dureri
vizit
abdominale, greuri
Atenie la timpul de administrare a altor
preparate
Hiperemia feei, prurit,
Evaluarea simptomelor iniial i apoi la fiecare
Acidul nicotinic
bufeuri, erupii cutanate, vizit
cefalee, greuri, eructaii,
pirozis, astenie
Ulcer peptic
Evaluarea simptomelor iniial i apoi la
necesitate
Glicemia jeun
Apreciere iniial, peste 6-8 sptmni de la
Acid uric
iniiere, apoi anual sau mai frecvent dac sunt
indicaii pentru monitorizarea hiperglicemiei i
hiperuricemiei
24

ALT, AST

Inhibitori selectivi ALT, AST


ai
absorbiei
colesterolului**
ncordare, slbiciune sau
durere muscular

Fibrai

Dureri abdominale,
dispepsie, cefalee,
somnolen
Colelitiaz

Evaluarea ALT, AST iniial, peste 6-8


sptmni dup atingerea dozei zilnice de 1,5 g,
peste 6-8 sptmni dup atingerea dozei zilnice
maxime apoi anual sau mai frecvent dac sunt
indicaii*
Evaluarea ALT, AST iniial, peste 12
sptmni de la iniiere, apoi anual sau mai
frecvent dac sunt indicaii*
Evaluarea simptomelor musculare i CFK
totale iniial
Evaluarea simptomelor musculare la fiecare
vizit
Aprecierea CFK totale la acuzarea ncordrii,
slbiciunii sau durerii musculare
Evaluarea simptomelor iniial i apoi la fiecare
vizit

Evaluarea istoricului i simptomelor iniial i


apoi la necesitate
Not: ALT alaninaminotransferaza; AST aspartataminotransferaza; CFK creatinfosfokinaza;
*majorarea dozelor, iniierea terapiei combinate, pacient simptomatic (icter, discomfort sau dureri
n hipocondrul drept, somnolen, astenie, fatigabilitate); **la moment nu snt disponibile.
Tabelul 6a. Recomandri sumative privind monitorizarea lipidelor i enzimelor la pacienii
tratai cu hipolipemiante (ESC, 2011) [18]
Evaluarea lipidelor
Frecvena testrii lipidelor:
Pn la iniierea terapiei medicamentoase hipolipemiante se vor efectua cel puin 2 testri,
la un interval de 1-12 sptmni, cu excepia situaiilor de tratament urgent (ex. sindrom
coronarian acut)
Lipidele vor fi apreciate la 8 (4) sptmni dup iniierea terapiei
Lipidele vor fi apreciate la 8 (4) sptmni dup corecia terapiei pn la atingerea
obiectivului
La atingerea nivelului int - reevaluare anual (n lipsa circumstanelor specifice)
Monitorizarea enzimelor hepatice i musculare
Frecvena testrii enzimelor hepatice (ALT, AST):
Pn la iniierea terapiei medicamentoase hipolipemiante
8 sptmni dup iniierea terapiei sau dup fiecare cretere de dozaj
n continuare anual dac enzimele hepatice snt <3xLSN
Majorarea enzimelor hepatice pe fondalul terapiei:
Majorare <3xLSN:
Se va contunua terapia
Reevaluarea enzimelor dup 4-6 sptmni
Majorare 3xLSN:
Suspendarea statinei sau micorarea dozei, cu reevaluarea enzimelor dup 4-6 sptmni
Reintroducerea terapiei cu precauii poate fi luat n considerare dup revenirea enzimelor
la normal
Frecvena testrii enzimelor musculare (CFK total):
Pre-tratament
Pn la iniierea terapiei medicamentoase hipolipemiante
Dac CFK iniial >5xLSN nu se va iniia tratamentul medicamentos, reevaluare n
25

dinamic
Monitoring
Monitorizarea de rutin a CFK totale nu este necesar
Apreciarea CFK total dac pacientul prezint mialgii
Atenie sporit la miopatie i creteri de CFK total n grupurile de pacieni: vrstnici,
interaciuni medicamentoase, terapii combinate, afeciuni hepatice sau renale
Majorarea enzimelor musculare pe fondalul terapiei:
Majorare >5xLSN:
Suspendarea tratamentului, cu evaluarea funciei renale i CFK fiecare 2 sptmni
Se va lua n considerare posibilitatea creterilor tranzitorii ale CFK determinate de alte
cauze (ex. efort fizic)
Se vor lua n considerare cauzele secundare de miopatie dac CFK rmne majorat dup
suspendarea tratamentului
Majorare 5xLSN:
n lipsa simtomelor musculare se va contunua statina (pacientul va fi avertizat n privina
raportrii simptomelor; reevaluri CFK n dinamic)
n prezena simptomelor musculare: monitorizarea cu regularitate a simptomelor i CFK
Not: ALT alaninaminotransferaza; AST aspartataminotransferaza; CFK creatinfosfokinaza;
LSN limita superioar a normei.

C.2.3. Strategiile terapeutice particulare


Caseta 15. Strategiile terapeutice particulare

Vrtnici [2,18]

De tratamentul hipolipemiant cu statine pot beneficia pacienii vrstnici (pn la 80 de ani)


n caz de:
BCV instalat (n regim de prevenie secundar)
risc cardiovascular nalt n lipsa de BCV
La pacienii vrstnici s-a apreciat o tolerabilitate bun a tratamentului cu statine. Medicaia
hipolipemiant va fi iniiat cu doze mici, care vor fi titrate treptat pn la doze recomandate
persoanelor adulte.
Tratamentul cu statin va fi luat n considerare la pacientul vrstnic fr BCV, n prezena a
cel puin a 1 factor de risc cardiovascular (cu excepia vrstei).
n cadrul preveniei primare la vrstnici cu risc cardiovascular sczut este recomandat
dieta.
Este necesar o atenie particular pentru eventuale forme secundare de hiperlipidemii:
hipotiroidism asimptomatic, insuficien renal incipient, diabet zaharat, administrarea
diureticelor sau antiinflamatoarelor streroidiene.

Diabet zaharat [3,18]

Statinele sunt ageni de prim intenie pentru scderea LDL colesterolului la pacienii cu
diabet zaharat. Concomitent se vor institui msurile de modificare a stilul de via i de
reducere a altor factori de risc.
La toi pacienii cu diabet zaharat tip 1 i n prezena microalbuminuriei i a bolii renale,
scderea LDL-colesterolului (minimum 30%) cu ajutorul statinelor ca prim opiune
terapeutic (eventual combinaii medicantoase) este recomandat indiferent de concentraia
iniial a LDL-colesterolului.
La pacienii cu diabet zaharat tip 2 i BCV sau BCR i la cei fr BCV care au vrsta peste
40 ani i unul sau mai muli ali factori de risc pentru BCV sau markeri de afectare de
organe int, terapia cu statine trebuie iniiat indiferent de LDL-colesterolul bazal, cu un
obiectiv de <1,8 mmol/l, iar valoarea-int secundar pentru non-HDL-colesterol este <2,6
mmol/l.
26

La pacienii cu diabet fr BCV sau BCR, fr afectarea organelor int, fr ali factori de
risc cardiovascular obiectivul LDL-colesterolului este <2,5 mmol/l i non-HDLcolesterolului <3,3 mmol/l.
La pacienii cu diabet i/sau sindrom metabolic i hipertrigliceridemie >2mmol/l
(>177mg/dl) remanent dup corectarea LDL-colesterolului cu statine, trebuie crescut
doza de statine pentru a reduce obiectivul secundar - non-HDL-colesterolul [non-HDLcolesterol=CTHDL-colesterol] (obiectivul non-HDL-colesterolului este <2,6 mmol/l). n
unele cazuri este necesar adugarea de Acid nicotinic, Ezetimib (la moment nu este
disponibil) sau fibrai.

Boli vasculare cerebrale i ateroscleroza vaselor periferice (endarteriita


obliterant) [2,17,18]

Managementul eficient al factorilor de risc este esenial. Reducerea riscului poate fi


obinut prin modificri ale stilului de via, n special trebuie descurajat fumatul i
ncurajat activitatea fizic i prin tratamente medicamentoase, inclusiv statine.
Statinele reduc semnificativ rata accidentelor vasculare cerebrale ischemice la pacienii cu
cardiopatie ischemic sau risc crescut pentru aceasta.
Terapia cu statine este recomandat la pacienii cu antecedente de accident ischemic noncardioembolic sau accident ischemic tranzitor.
Statinele reduc riscul de boal arterial periferic i de evenimente vasculare, amelioreaz
simptomele, reduc mortalitatea chirurgical, mbuntesc permeabilitatea grefoanelor i
cresc procentul de salvare a membrelor afectate la pacienii cu boal arterial periferic.
Pacienii cu boli vasculare cerebrale sau cu boal arterial periferic, merit acordarea
aceleiai tactici hipolipidemiante ca i pacienii cu BCV instalat.

Sindrom coronarian acut [4,5,18]

La toi pacienii cu sindrom coronarian acut, tratamentul cu doze mari de statine (n absena
contraindicaiilor) trebuie iniiat precoce (n primele 1-4 zile) de la internare, indiferent de
nivelul colesterolului, cu scopul de a obine un nivel al LDL-colesterolului <1,8 mmol/l
(<70mg/dl). Acest tratament medicamentos precoce trebuie oricum asociat cu modificri
eficiente ale stilului de via dup externarea din spital, n particular cu intervenii asupra
dietei. Reevaluarea lipidogramei se va efectua peste 4-6 sptmni.
Doze mari de statine nu vor fi utilizate la pacienii cu risc crescut pentru reacii adverse:
vrstnici, afectare hepatic i/sau renal, interaciuni medicamentoase cu alte componente
ale terapiei aplicate.
Indicaia precoce a statinelor n faza acut a sindromului coronarian acut mizeaz pe
posibilitatea de stabilizare a plcii aterosclerotice, efectul antiinflamator, restabilirea
funciei endoteliale.
Administrarea acizilor grai n-3 polinesaturai purificai la pacienii cu infarct miocardic
suportat i disfuncie de ventricul stng reduce mortalitatea, acest efect fiind atribuit
predominant aciunii antiaritmice, nu hipolipidemice.

CPI. Angor pectoral stabil [6]


Tratamentul de durat cu statine (n absena contraindicaiilor) va fi administrat tuturor
pacienilor cu orice form de cardiopatie ischemic pentru ameliorarea prognosticului.
Beneficiile sunt estimate la toate categoriile de pacieni: brbai, femei, vrstnici, fumtori,
pacieni cu diabet zaharat, hipertensiune arterial, patologie renal cronic.
Tratamentul farmacologic va fi combinat cu corecie dietetic i la necesitate cu ali ageni
hipolipemiani, n primul rnd pentru a reduce LDL-colesterolul la valori int <1,8 mmol/l
(<70mg/dl) sau se va precuta reducerea >50% a nivelului LDL-colesterolului cnd valorile
int nu pot fi atinse.
Tratamentul cu fibrai poate fi recomandat pacienilor cu HDL-colesterol redus i
trigliceride majorate, care au concomitent diabet zaharat sau sindrom metabolic.
27

CPI. Sindrom X cardiac i Angor vazospastic [6]


Se va iniia tratamentul cu statine la pacienii cu hiperlipidemie, pentru ameliorarea
simptomatologiei ischemice i n calitate de parte component a managementului factorilor
de risc cardiovascular.

Insuficien cardiac [18]


Statinele reduc incidena IC cu 9-45% la pacienii cu CPI, tratamentul agresiv fiind mai
efectiv n acest sens.
Nu snt dovezi incontestabile privind prevenia cu statine a IC la pacienii cu cardiomiopatii
non-ischemice.
n clasele funcionale III i IV (NYHA) nu va fi iniiat tratamentul cu statine.
n clasele funcionale II-IV (NYHA) va fi luat n considerare administrarea de n-3 acizi
grai polinesaturai 1 g/zi.

Patologie valvular [18]


Tratamentul hipolipemiant nu va fi indicat n patologia valvular n lipsa CPI.
Nu snt dovezi incontestabile privind prevenia cu statine a IC la pacienii cu cardiomiopatii
non-ischemice.
n clasele funcionale III i IV (NYHA) nu va fi iniiat tratamentul cu statine.
n clasele funcionale II-IV (NYHA) va fi luat n considerare administrarea de n-3 acizi
grai polinesaturai 1 g/zi.

Pancreatit acut [17]


Hipertrigliceridemia sever (prin excese alimentare, abuzuri alcoolice, unele forme
familiare de hipertrigliceridemii etc.) cu valori 11,4 mmol/l (1000 mg/dl) determin un
risc extrem pentru dezvoltarea pancreatitei acute. Aceast stare se recomand a fi apreciat
i abordat ca stare de urgen.
Pentru a prentmpina apariia pancreatitei acute se va iniia tratamentul cu fibrai
(Gemfibrozil 600 mg x 2 ori/zi) sau Acid nicotinic n doze >2g/zi (tolerat dificil; precauii
deosebite n diabet zaharat majoreaz glicemia). Sechestranii acizilor biliari sunt
contraindicai, deoarece tind s majoreze trigliceridele. Se vor exclude grsimile alimentare
i alcoolul.
Pentru a grbi reducerea valorilor trigliceridemiei cel puin sub 5,6 mmol/l (500 mg/dl) se
recomand terapia combinat cu acizii grai polinesaturai -3.

Femeile [18]
Terapia hormonal de substituie cu estrogeni nu i-a demonstrat eficacitatea n profilaxia
cardiovascular secundar la femei i nu este recomandabil administrarea acesteia cu
scopul reducerii LDL-colesterolului n profilaxia primar la femeile n menopauz.
Tratamentul cu statine este recomandat pentru prevenia primar a bolii coronariene la
femeile cu risc crescut.
Statinele sunt recomandate pentru prevenia secundar la femei cu aceleai indicaii i
valori-int ca la brbai.
Medicamentele hipolipemiante nu trebuie administrate dac se planific o sarcin, n timpul
sarcinii sau n timpul perioadei de alptare.

Copii [18]
Dislipidemiile la copii vor fi tratate cu diet i prin corecia dizordinilor metabolice, i doar
n hipercolesterolemia familial tratamentul medicamentos va fi luat n considerare (de la
vrsta de 10-18 ani).

Hipercolesterolemia familial (FH) [18,20]


Nivelurile lipidelor plasmatice sunt, ntr-o foarte mare msur determinate de factori
genetici. n formele extreme, acestea se manifest prin hiperlipidemie familial. Cnd se
suspecteaz o form genetic este recomandat ndrumarea spre o clinic de specialitate.
Cea mai sever form de dislipidemie familial este hipercolesterolemia familial (FH).
28

Clinic poate fi recunoscut datorit nivelelor LDL-colesterolului desebit de nalte, deobicei


ntre 5-10 mmol/l. Nivelul trigliceridelor n genere este normal, va fi crescut la persoane cu
obezitate.
Personele cu FH posed istoric familial de BCV aterosclerotic precoce; se apreciaz
afectare aterosclerotic prematur (inclusiv de la 10 ani) a vaselor coronariene, cerebrale,
periferice; semne clinice de depozitare a colesterolului (xantom tendinos, arc corneal <45
ani).
Se recomand tratament farmacologic precoce (din copilrie trzie sau adolescen) cu doze
mari de statin i la necesitate se va combina cu inhibitor al absorbiei colesterolului i/sau
sechestrant de acizi biliari.
Managementul hipercolesterolemiei familiale heterozigote (HeFH) nu presupune doar
consiliere privind un stil de via sntos i prescrierea medicamentelor hipolipemiante, ci
implic de asemenea asigurarea c pacienii au acces prompt la investigaiile pentru
detectarea prezenei bolii aterotrombotice semnificative.

Boli autoimune [18]


Artrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic, psoriazisul, sindromul antifosfolipidic snt
nsoite de inciden crescut de ateroscleroz, morbiditate i mortalitate cardiovascular
mai nalte comparativ cu populaia general.
La moment nu snt indicaii pentru instituirea tratamentului farmacologic hipolipemiant cu
scop profilactic, doar n baza prezenei diagnosticului de boal autoimun.

Transplant [18]
Strategiile de management al riscului CV total constituie o prioritate la pacienii cu
transplant.
Statinele trebuie luate n considerare ca ageni de linia nti la pacienii cu transplant.
Terapia trebuie iniiat cu doze mici, cu cretere atent a dozelor i cu precauit n privina
potenialului de interaciuni medicamentoase, n special la cei tratai cu ciclosporin.
La pacienii cu intolerana la statine sau cei cu dislipidemii semnificative i risc rezedual
nalt n pofida dozei de statin maxim tolerate, poate fi luat n considerare terapia
aletrnativ sau suplimentar cu ezetemib la pacienii la care anomalia principal este LDLcolesterol crescut; fibrai sau niacin la pacienii la care anomalia principal este
hipetrigliceridemia i/sau HDL-colesterol sczut.

Tabelul 7. Criteriile de diagnostic pentru diagnosticul clinic al HeFH conform MedPed i OMS
[18,20]
Criteriile
Scorul
1
Antecedentele familiale Rud de gradul nti cu BC prematur* i/sau rud de
gradul nti cu CT >percentila 95 (maturi >8 mmol/l;
copii >6 mmol/l)
Rud de gradul nti cu xantoame tendinoase i/sau
2
copii <18 ani cu CT >percentila 95 (>6 mmol/l)
Pacientul are BC prematur*
2
Ante cedente clinice
Pacientul are boal cerebrovascular /vascular
1
periferic prematur
Xantoame tendinoase
6
Examenul clinic
Arc cornean sub vrsta de 45 de ani
4
>8,5 mmol/l (peste ~330 mg/dl)
8
LDL-C
6,5-8,4 mmol/l ( ~250 329 mg/dl)
5
5,0-6,4 mmol/l ( ~190 249 mg/dl)
3
4,0-4,9 mmol/l ( ~155 189 mg/dl)
1
Scor >8
FH cert
29

Scor 6-8
FH probabil
Scor 3-5
FH posibil
Scor <3
Fr diagnostic
Not: *BC sau BCV prematur: brbai sub 55 ani, femei sub 60 ani; BC boal coronarian; FH hipercolesterolemie familial; HeFH - hipercolesterolemie familial heterozigot; LDL-C colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas; OMS Organizaia Mondial a Sntii.
Tabelul 8. Recomandri pentru identificarea i tratamentul pacienilor cu HeFH [18,20]
Recomandri
Clasaa Nivelulb
FH este suspectat la pacienii cu BCV cu vrsta <50 ani la brbai sau <60
I
C
ani la femei, la subiecii cu rude cu BCV prematur sau la subiecii cu FH
cunoscut n familie.
Este recomandat confirmarea dianosticului prin criterii clinice sau ori de
I
C
cte ori resursele sunt disponibile prin analiza ADN.
Screening-ul familial este indicat atunci cnd este dignosticat un pacient cu
I
C
HeHF; dac sunt disponibile resurse se recomand efectuarea acestuia sub
forma unui screening n cascad.
I
C
n HeFH se recomand statine n doz mare i, ori de cte ori este necesar,
n combinaie cu inhibitorii absorbiei colesterolului i/sau o rin
chelatoare de acizi biliari.
n cazul copiilor prinilor cu HF se recomand ca acetia:
I
C
s fie dianosticai ct mai curnd posibil
s fie educai pentru adoptarea unei diete adecvate
s primeasc tratament farmacologic n ultima parte a copilriei sau n
adolescen.
Copii cu HoFH necesit atenie special deja din primulan de via.
I
C
IIa
C
Tratamentul are ca obiectiv obinerea valorilor-int ale LDL-C la subiecii
cu risc nalt (<2,5mmol/l, sub ~ 100mg/dl) sau n prezena BCV la subiecii
cu risc foarte crescut (<1,8mmol/l, sub ~ 70mg/dl). Dac valorile-int nu se
pot obine, trebuie luat n considerare scderea maxim a LDL-C utiliznd
combinaiile medicamentoase adecvate n dozele tolerate.
Not: a - clasa de recomandare; b - nivelul de eviden; BCV - boal cardiovascular; FH hipercolesterolemie familial; HeFH - hipercolesterolemie familial heterozigot; HoFH hipercolesterolemie familial homozigot; LDL-C - colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate
joas.

C.2.4. Formele secundare de dislipidemii [17,18]


Caseta16. Formele secundare de dislipidemii
Hipodinamia i alimentaia incorect

Cea mai important cauz a hipercolesterolemiei secundare este hipodinamia alturi de un aport
alimentar excesiv de grsimi aterogenice - grsimi saturate i colesterol.
Hipertrigliceridemia alimentar deriv din exces de glucide i alcool erori care vor fi corectate
printr-o diet riguroas i excluderea sau un consum modest de alcool (pn la 10g alcool/zi).
Pacienii cu hipertrigliceridemie marcat >11,4 mmol/l (>1000mg/dl) au risc major de a dezvolta
pancreatit acut, care va fi prentmpinat prin administrarea de fibrai (posibil Acid nicotinic).
Exerciiul fizic la aer liber (mers rapid, not, ciclism, schi, patinaj etc.) reduce trigliceridele i
majoreaz HDL-colesterolul. Practicarea acestuia este recomandabil nu mai rar de 3 ori pe
sptmn.
Terapia dietetic a hipercolesterolemiei va include reducerea gradual a surselor de grsimi
saturate i colesterol, i ncurajarea folosirii cu predilecie a produselor de origine vegetal,
30

precum i a produselor din pete i animaliere cu un coninut maximal redus de grsimi


aterogene (anexa 2).

Diabet zaharat

La pacienii cu diabet zaharat apare dislipidemia diabetic sau aterogen, caracterizat prin
majorarea trigliceridelor i LDL-colesterolului, i reducerea HDL-colesterolului.
Hipertrigliceridemia diabetic este un factor de risc independent n apariia cardiopatiei
ischemice, deoarece cauzeaz reducerea HDL-colesterolului i deci a proteciei antiaterogene.
Pentru pacienii cu diabet este recomandat o strategie terapeutic particular (C.2.3.2.).

Hipotiroidism

Nivelele reduse de hormoni tiroidieni determin o hipercolesterolemie cu valori crescute de


LDL-colesterol. Este important suspectarea unui hipotiroidism mascat sau subclinic la
pacienii cu hipercolesterolemie izolat, n special vrstnici. n aceste cazuri, la o valoare a LDLcolesterolului >4,1mmol/l (>160mg/dl) se va aprecia nivelul TSH.
Terapia hormonal de substituie normalizeaz volorile LDL-colesterolului.
Tratamentul hipolipemiant cu statine la pacienii cu hipotiroidism majoreaz riscul de apariie a
efectelor adverse miopatice, inclusiv a rabdomiolizei.

Sindrom nefrotic

Este caracterizat prin proteinurie, edeme, hipercolesterolemie-LDL sever, uneori i


hipertrigliceridemie.
Dislipidemia nefrotic majoreaz riscul de apariie a cardiopatiei ischemice.
Se va iniia tratamentul specific al patologiei renale i se va lua n consideraie posibilitatea
utilizrii remediilor hipolipemiante, de elecie fiind statinele.

Insuficien renal cronic, pacieni hemodializai, pacieni posttransplant renal

BCR este recunoscut drept un echivalent de risc pentru boala coronarian; la aceti pacieni
scderea LDL-colesterolului este recomandat drept int terapeutic principal.
Pot fi depistate diverse dislipidemii. Cea mai frecvent form de alterare lipidic n insuficien
renal cronic i hemodializ este hipertrigliceridemia i reducerea HDL-colesterolului. Pentru
pacienii care au suportat transplantare renal este caracteristic hipercolesterolemia i
hipertrigliceridemia.
Aceti pacieni sunt predispui dezvoltrii cardiopatiei ischemice.
Atenie primar se va acorda coreciei celorlali factori de risc cardiovascular (hipertensiunii
arteriale, fumatului, diabetului zaharat).
Scderea LDL-colesterolului reduce riscul de BCV la subiecii cu BCR i trebuie luat n
considerare.
Statinele trebuie luate n condiderare pentru ncetinirea ratei de scdere a funciei renale i,
astfel, pentru a proteja mpotriva apariiei bolii renale n stadiul terminal (ESRD) care necesit
dializ.
n cazul, cnd se va considera tratamentul cu ageni hipolipemiani (stadiile 2-4 ale BCR), acetia
(de elecie statine n monoterapie sau n combinaie cu alte hipolipemiante) se vor administra cu
un obiectiv de LDL-colesterol <1,8 mmol/l i cu precauie n vederea reaciilor adverse, fiind
crescut riscul pentru miopatii severe.

Patologii hepatice obstructive

Obstrucia biliar induce o hipercolesterolemie sever, rezistent la terapia hipolipemiant.


Unica terapie eficient este tratamentul de baz al afeciunii respective.

Dislipidemii induse de remedii medicamentoase

Tratamente de durat cu preparate antivirale sau imunodepresive determin alterri lipidice


severe de tip dislipidemie aterogen (majorarea trigliceridelor i LDL-colesterolului, reducerea
HDL-colesterolului). Algoritmul de instituire a terapiei hipolipemiante este similar celui pentru
persoane cu risc cardiovascular crescut. De elecie sunt statinele. Pentru profilaxia pancreatitei
acute n cazul hipertrigliceridemiei marcate se vor recomanda fibraii.
31

Unele preparate antihipertensive pot avea efecte nefavorabile tranzitorii asupra metabolismului
lipidic (de ex. doze mari de diuretice tiazidice cresc LDL-colesterolul i trigliceridele; diureticele
de ans cresc LDL-colesterolul i reduc HDL-colesterolul; -blocantele fr activitate
simpatomimetic intrinsec reduc HDL-colesterolul i majoreaz trigliceridele). Aceste efecte
sunt modeste i nu trebiue s influieneze selectarea medicamentului antihipertensiv, dac sunt
indicaii speciale pentru folosirea acestuia (de ex. administrarea -blocantului la pacient dup
infarct miocardic).
Estrogenii i retinoizii pot provoca hipertrigliceridemie, glucocorticosteroizii induc
hipercolesterolemie cu majorarea LDL-colesterolului, anabolizantele steroidiene mresc LDLcolesterolul i reduc HDL-colesterolul. Efectele sunt reversibile dup sistarea tratamentului cu
aceste preparate.

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE


RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

PENTRU

Personal:
Medic de familie;
D.1. Instituiile Asistenta medicului de familie;
Laborant cu studii medii;
de Asisten
Medic de laborator.
medical
Aparataj, utilaj:
primar
Tonometru;
Fonendoscop;
Panglica centimetru;
Cntar;
Taliometru;
Electrocardiograf;
Oftalmoscop;
Glucometru portabil;
Colesterolometru;
Laborator clinic standard pentru determinarea: glicemiei, colesterolului
total seric, trigliceridelor serice, creatininei serice i n urin,
hemoglobinei i hematocritului, sumarul urinei (completat prin
microalbuminurie prin dipstick i examen microscopic).
Medicamente:
statine (Lovastatina, Simvastatina, Fluvastatina, Atorvastatina,
Pravastatina*, Rosuvastatina);
fibrai (Gemfibrozil, Fenofibrat);
Acidul nicotinic** (Niacin);
sechestrani de acizi biliari* (Colestiramina);
inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului* (Ezetimib).
Personal:
D.2. Instituiile Cardiolog;
Medic-funcionalist;
consultativ Laborant cu studii medii;
diagnostice
Medic de laborator;
Asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
Tonometru;
Fonendoscop;
32

D.3. Seciile de
terapie ale
spitalelor
raionale,
municipale

D.4. Seciile de
cardiologie ale
spitalelor
municipale i
republicane

Electrocardiograf;
Ecocardiograf;
Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie;
Cabinet radiologic;
Laborator clinic standard pentru determinarea: glicemiei, colesterolului
total seric, trigliceridelor serice, LDL-colesterolului i HDLcolesterolului, creatininei serice i n urin, hemoglobinei i
hematocritului, sumarul urinei (completat prin microalbuminurie prin
dipstick i examen microscopic).
Personal:
Cardiolog;
Medic-funcionalist;
Laborant cu studii medii;
Medic de laborator;
Asistente medicale;
Acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog,
oftalmolog, hepatolog.
Aparataj, utilaj:
Este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i
municipale.
Medicamente:
statine (Lovastatina, Simvastatina, Fluvastatina, Atorvastatina,
Pravastatina*, Rosuvastatina);
fibrai (Gemfibrozil, Fenofibrat);
Acidul nicotinic** (Niacin);
sechestrani de acizi biliari* (Colestiramina);
inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului* (Ezetimib).
Personal:
Cardiologi;
Medici specialiti n diagnostic funcional;
Angiografist;
Radiolog;
Medici de laborator;
Laborani cu studii medii;
Asistente medicale;
Acces la consultaii calificate (nefrolog, neurolog, endocrinolog,
oftalmolog, hepatolog).
Aparataj, utilaj:
Fonendoscop;
Tonometru;
Cntar;
Taliometru;
Electrocardiograf portabil;
Glucometru portabil;
Oftalmoscop;
Ciocna neurologic;
Cicloergometru (treadmill);
Eco-cardiograf cu doppler;
Aparat doppler + 2d duplex vascular;
Ultrasonograf;
33

Radiograf;
Angiograf;
Complex rezonan magnetic nuclear;
Tomograf computerizat spiralat;
Laborator clinic standard pentru determinarea: glicemiei, colesterolului
total, LDL-colesterolului i HDL-colesterolului, trigliceridelor,
ionogramei, coagulogramei, hormonilor, acidului uric, creatininei serice
i n urin, hemoglobinei i hematocritului, sumarul urinei (completat prin
microalbuminurie (metoda cantitativ) i prin dipstick i examenul
microscopic);
Laborator de angiografie;
Serviciul morfologic cu citologie.
Medicamente:
statine (Lovastatina, Simvastatina, Fluvastatina, Atorvastatina,
Pravastatina*, Rosuvastatina);
fibrai (Gemfibrozil, Fenofibrat);
Acidul nicotinic** (Niacin);
sechestrani de acizi biliari* (Colestiramina);
inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului* (Ezetimib).
Not: *La moment nu snt disponibile; **La moment nu snt disponibile forme farmarmaceutice cu
dozaje corespunztoare i cu eliberare lent.

E.
INDICATORII
PROTOCOLULUI
Nr.
1.

2.

DE

MONTORIZARE

IMPLEMENTRII

Metode de calculare a indicatorilor


Numrtor
Numitor
Sporirea ponderii
1.1. Ponderea
Numrul persoanelor
Numrul total
persoanelor care se persoanelor care se afl care se afl sub
de persoane,
afl sub
sub supravegherea
supravegherea
cu vrsta de
supravegherea
medicului de familie,
medicului de familie,
peste 18 ani,
medicului de
crora li s-a evaluat
cu vrsta de peste 18
care se afl
familie, crora li s-a lipidograma (obligator - ani, crora li s-a
sub
efectuat screening-ul colesterol total,
evaluat lipidograma (n supravegherea
hiperlipidemiei
trigliceride; dac este
timpul vizitei la
medicului de
posibil LDL-colesterol medicul de familie) pe familie
i HDL-colesterol) n
parcursul ultimului an
decursul unui an
x 100
Majorarea ponderii
2.1. Ponderea
Numrul pacienilor cu Numrul total
de pacienti cu
pacienilor cu diagnostic diagnostic de
de pacieni, cu
hiperlipidemie,
de hiperlipidemie, supui hiperlipidemie, supui
diagnostic de
supui examenului
examenului standard,
examenului standard de hiperlipidemie,
standard
conform recomandrilor ctre medicul de
care se afl
PCN Dislipidemiile,
familie, conform
sub
pe parcursul unui an
recomandrilor PCN
supravegherea
Dislipidemiile pe
medicului de
parcursul ultimului an
familie pe
x 100
parcursul
ultimului an
Obiective

Indicatori

34

Nr.

Obiective

Indicatori

3.

Creterea ponderii
de pacieni cu
hiperlipidemie,
crora li s-a
determinat riscul
cardiovascular
global SCORE, de
ctre medicul de
familie

3.1. Ponderea
pacienilor cu diagnostic
confirmat de
hiperlipidemie, crora, n
mod documentat, li s-a
determinat riscul
cardiovascular global
SCORE, de ctre
medicul de familie, pe
parcursul unui an

4.

Majorarea ponderii
de pacieni cu
hiperlipidemie,
crora li se
administreaz
tratamentul
hipolipemiant

4.1. Ponderea pacienilor


cu hiperlipidemie supui
tratamentului
hipolipemiant
(nemedicamentos i
medicamentos), pe
parcursul unui an

5.

Amplificarea
ponderii de pacieni
cu diagnosticul
stabilit de
hiperlipidemie, la
care hiperlipidemia
este controlat
adecvat

5.1. Ponderea pacienilor


cu diagnostic confirmat
de hiperlipidemie, la
care valorile
colesterolului total sunt
meninute la nivelul 5
mmol/l i/sau a LDLcolesterolului 3 mmol/l
pe parcursul a cel puin 6
luni n an

5.2. Ponderea pacienilor


cu hiperlipidemie i
diabet zaharat, la care
valorile colesterolului
total sunt meninute la
nivelul 3,5 mmol/l
i/sau a LDLcolesterolului 2 mmol/l
pe parcursul a cel puin 6
luni n an
5.3. Ponderea
pacienilor cu
hiperlipidemie i cu
cardiopatie ischemic la

Metode de calculare a indicatorilor


Numrtor
Numitor
Numrul de pacieni cu Numrul total
diagnostic confirmat de de pacieni cu
hiperlipidemie,crora,
diagnostic
n mod documentat, li
confirmat de
s-a determinat riscul
hiperlipidemie,
cardiovascular global
care se afl
SCORE, de ctre
sub
medicul de familie, pe
supravegherea
parcursul ultimului an
medicului de
x 100
familie pe
parcursul
ultimului an
Numrul de pacieni cu Numrul total
hiperlipidemie, crora
de pacieni cu
li se administreaz un
diagnostic
tratament
confirmat de
hipolipemiant
hiperlipidemie,
(nemedicamentos i
care se afl
medicamentos), pe
sub
parcursul ultimului an
supraveghere
x 100
medical pe
parcursul
ultimului an
Numrul de pacieni cu Numrul total
diagnostic confirmat de de pacieni cu
hiperlipidemie, aflai
diagnostic
sub supravegherea
confirmat de
medical, la care s-au
hiperlipidemie,
atins i sunt meninute care se afl
valorile-int ale
sub
colesterolului total 5 supravegherea
medicului de
mmol/l i/sau a LDLfamilie n
colesterolului 3
ultimul an
mmol/l pe parcursul a
cel puin 6 luni n
ultimul an x 100
Numrul de pacieni cu Numrul total
hiperlipidemie i diabet de pacieni cu
zaharat, la care valorile hiperlipidemie
colesterolului total sunt i diabet
zaharat, care
meninute la nivelul
se afl sub
3,5 mmol/l i/sau a
LDL-colesterolului 2 supravegherea
medicului de
mmol/l pe parcursul a
familie n
cel puin 6 luni n
ultimul an
ultimul an x 100
Numrul de pacieni cu Numrul total
hiperlipidemie i
de pacieni cu
cardiopatie ischemic
hiperlipidemie
la care valorile
i cardiopatie
35

Nr.

6.

7.

Metode de calculare a indicatorilor


Numrtor
Numitor
care valorile
colesterolului total sunt ischemic,
colesterolului total sunt
care se afl
meninute la nivelul
sub
4,5 mmol/l i/sau a
meninute la nivelul
supravegherea
4,5 mmol/l i/sau a
LDL-colesterolului
LDL-colesterolului 2,5 2,5 mmol/l pe parcursul medicului de
familie n
mmol/l pe parcursul a
a cel puin 6 luni n
ultimul an
cel puin 6 luni n an
ultimul an x 100
Majorarea ponderii
6.1. Ponderea pacienilor Numrul de pacieni cu Numrul total
de pacieni cu
cu hiperlipidemie venii hiperlipidemie venii n de adresri n
hiperlipidemie, care n policlinic pe
policlinic pe parcursul policlinic, pe
beneficiaz de
parcursul unui an i
ultimului an i crora,
parcursul
educaie n domeniul crora, n mod
n mod documentat, li
ultimului an,
hiperlipidemiei, n
documentat, li s-a oferit s-a oferit informaii
ale pacienilor
instituiile de
informaii (discuii,
(discuii, ghidul
cu diagnostic
asisten medical
ghidul pacientului cu
pacientului cu
confirmat de
primar
hiperlipidemie etc.)
hiperlipidemie etc.)
hiperlipidemie,
privind factorii
privind factorii
care se afl
modificabili de risc
modificabili de risc
sub
cardiovascular
cardiovascular x 100
supraveghere
la medicul de
familie
Creterea numrului 7.1. Ponderea de pacieni Numrul de pacieni cu Numr total de
de pacieni cu
cu hiperlipidemie,
hiperlipidemie,
pacieni cu
hiperlipidemie,
supravegheai de
supravegheai de
hiperlipidemie,
supravegheai de
medicul de familie
medicul de familie
care se afl
medicul de familie
conform recomandrilor conform
sub
conform
PCN Dislipidemiile
recomandrilor PCN
supraveghere
recomandrilor
(caseta 14, algoritmul
Dislipidemiile (caseta la medicul de
PCN
C.1.1), pe parcursul unui 14, algoritmul C.1.1),
familie pe
Dislipidemiile
an
pe parcursul ultimului
parcursul
(caseta 14,
an x 100
ultimului an
algoritmul C.1.1)
Obiective

Indicatori

36

ANEXE
Anexa 1. Evaluarea riscului cardiovascular total [20]
Figura 1. Diagrama SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) pentru populaiile cu risc
nalt de BCV

37

Figurile 2-5. Diagrame de risc crescut de folosit pentru a integra valorile HDL-colesterolului
Figura 2.

Figura 3.

38

Figura 4.

Figura 5.

39

Anexa 2. Recomandri privind modificarea alimentaiei n scopul reducerii nivelului seric de


colesterol [9]

Produse
Grsimi

Recomandabile
Toate grsimile
trebuie limitate

Carne

Carne de gin,
curcan, viel, iepure,
vnat, miel de lapte

Pete

Pete alb: cambala,


sardina, scumbrie,
evitarea pielii
Brnz i cacaval
degresat, iaurt,
degresat, chefir,
lapte degresat, albu
de ou

Lactatele

Supe

Pine,
produse de
panificaie

Legume,
fructe

Supe transparente,
supe vegetariene de
cas
Pine integral,
ovz, produse din
porumb, orez, past
muesli

Toate legumele n
stare proaspt i
congelat (nu
conservate cu mult
sare), mazre,
porumb dulce,
boboase, cartof fiert
cu pieli, fructe n
stare proaspt,
legume (mazre,
fasole etc.), fructe
uscate, fructe
conservate cu
coninut redus de
zahr, nuci, castane

Utilizare moderat 1-3


ori/sptmn
Ulei de floarea soarelui,
porumb, soia, msline,
margarin cu coninut sporit
de acizi alifatici nesaturai,
paste i pateuri pentru tartine
cu coninut redus de grsimi
Carne de vac, unc, carne
de porc, carne de oaie,
pateuri nu mai frecvent de
odat n sptmn (180g)
Pete prjit, pateuri de pete,
crustacee nu mai frecvent
de o dat n sptmn
Cacavaluri cu coninut de
grsimi <30%; Edam gauda,
lapte smntnit nu mai
frecvent de o dat n
sptmn; 2 ou n
sptmn
Supe din concentrate, supe
din crnuri
Pine alb, dulciuri din
boabe, terciuri dulci, biscuii
semidulci, checuri, prjituri
preparate pe margarin
acceptat sau ulei vegetal
nu mai frecvent de 2 ori n
sptmn
Cartofi prjii i uscai
preparat pe ulei vegetal o
dat n 2 sptmni, fructe n
sirop, alune, migdale

Nerecomandate
Unt de vaci, ulei de cacao,
grsimi de origine
animal, slnin, grsimi
hidrogenizate (n stare
solid)
Grsime vizibil pe carne,
carne de porc gras de pe
partea abdominal,
salamuri afumate, carne
tocat, carne de ra, piele
de pasre
Icre de peti
Lapte integral uscat i
condensat; cacavaluri
topite, chefir gras

Supe-piure, supe pe bulion


gras
Pine din fin de calitate
superioar, pateuri cu
carne de porc i bovin,
prjituri, checuri i
biscuii preparai pe
grsimi saturate
Cartofi prjii i uscai
preparai pe grsimi
animale, nuca de cocos

40

Condimente Arome i specii,


mutar, ardei oet,
marinade
transparente
Substituitorii
Dulciuri
zahrului, puding
degresat, ngheat
de fructe, peltea,
puding de lapte
btut, muss, beze
Ceai, cafea slab,
Buturi
ap mineral,
buturi nealcoolice
fr zahr, sucuri
fr zahr, bere fr
alcool

Paste de carne i pete,


maionez i smntn
hipocaloric, sos de tomate,
sos de soia
Compoturile dulci, dulceuri,
marmelad, miere, sirop,
zahr, sorbit, glucoz,
fructoz

Smntn obinuit,
maionez, sosuri pe unt
sau smntn, cacaval
topit, ketchup
Ciocolat, ngheat de
ciocolat, puding preparat
pe grsimi animale,
bastonae de cocos

Buturi nealcoolice fr
zahr, ciocolat degresat,
buturi alcoolice

Cafea tare, ciocolat


obinuit

Anexa 3. Echivalentul terapeutic al statinelor [20]


Figura 6. O revizuie sistematic i meta-analiza echivalentului terapeutic al statinelor:
reducerea procentual a LDL-colesterolului versus doze

41

Anexa 4. Ghidul pacientului cu dislipidemie


Dislipidemiile
(ghid pentru pacieni)

Introducere
Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul dislipidemiilor
(dereglri ale nivelelor de lipide n snge) n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova i
este destinat persoanelor cu colesterol sau trigliceride nalte; dar poate fi util i persoanelor care
doresc s afle mai multe informaii despre aceste dereglri.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament, disponibile n
Serviciul de Sntate. Aspectele n detaliu ce in de maladie sau tratamentele necesare le putei
discuta cu medicul de familie.
Indicaiile din ghid acoper:
modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are nivele alterate de lipide n snge;
modul n care medicii trebuie s estimeze riscul unei persoane de a dezvolta probleme de inim
sau vaselor ale inimii sau ale creierului, cum sunt atacul de cord sau accidentul vascular cerebral
(numite i boli cardiovasculare);
modul n care stilul de via (dieta, exerciiile fizice, fumatul) poate influena concentraiile
lipidelor n snge;
prescrierea medicamentelor pentru scderea colesterolului sau trigliceridelor majorate;
modul n care trebuie s fie monitorizat nivelul lipidelor n snge.
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s in cont de necesitile i
preferinele dvs. personale; avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu
cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii
accesibile i relevante; s v trateze cu respect, sensibilitate i cu loialitate i s v explice pe neles
ce este dislipidemia i care este tratamentul care vi se recomand.
Informaia oferit de cadrele medicale trebuie s includ detalii despre avantajele i
eventualele riscuri n administrarea tratamentelor. Avei dreptul s punei ntrebri i s v
schimbai decizia referitoare la tratament, starea i condiia dvs. Preferina dvs. pentru un tratament
anumit este important i medicul care v trateaz trebuie s v susin alegerea n msura n care
poate face acest lucru.
Impactul biologic al dislipidemiilor
Dislipidemiile reprezint un important factor de risc cardiovascular. Parametrii considerai
cei mai semnificativi n dezvoltarea aterosclerozei sunt:
creterea colesterolului
creterea LDL-colesterolului
scderea HDL-colesterolului
creterea trigliceridelor
Ce sunt lipidele plasmatice?
Lipidele plasmatice sunt grsimi care circul n snge n form liber sau fixate de alte
substane.
Colesterolul este o grsime care se gsete n orice celul i care este necesar pentru a asigura
funcionarea normal a organismului, formarea membranelor celulare, unor hormoni, vitaminei D,
acizilor biliari. Colesterolul se formeaz n ficat i de asemenea se conine n unele alimente (de
origine animal). Prin snge colesterolul este transportat cu ajutorul anumitor substane
lipoproteine. Sunt dou grupuri mari de lipoproteine i este important s le meninem la nivele
normale pe ambele:
lipoproteine de densitate joas (LDL-colesterol sau colesterolul ru), creterea crora n
singe duce la sedimentarea colesterolului pe peretele intern al arterelor cu formarea plcilor
de ateroscleroz i la sporirea riscului de dezvoltare a bolilor cardiovasculare;

42

lipoproteine de densitate nalt (HDL-colesterol sau colesterolul bun), care transport


colesterolul napoi la ficat pentru a fi utilizat, i creterea crora n singe scade riscul de
apariie a bolilor cardiovasculare;
Trigliceridele sunt grsimi care reprezint sursa acizilor grai liberi, care la rndul lor constituie
rezerva de energie pentru muchi.
Ce sunt lipide plasmatice crescute?
Creterea nivelului de colesterol n snge este periculoas prin majorarea riscului de
mbolnvire i riscului de mortalitate prin boal cardiovascular (de exemplu prin atac de cord (cnd
este mpiedicat irigarea cu snge a inimii), atac vascular cerebral (cnd este mpiedicat irigarea cu
snge a creierului) sau ruptur de arter magistral afectat de ateroscleroz). Cel mai inofensiv
nivel de colesterol este recunoscut a fi sub 5 mmol/l, iar a LDL-colesterolului sub 3 mmol/l.
Creterea trigliceridelor reprezint un factor de risc pentru dezvoltarea att a patologiei
cardiovasculare, ct i a pancreatitei acute. Valorile trigliceridelor plasmatice se recomand a nu
depi 1,7 mmol/l.
HDL-colesterolul i realizeaz efectele protectorii dac valorile plasmatice nu sunt mai mici
dect 1,0 mmol/l pentru brbai i dect 1,3 mmol/l pentru femei.
Cum se depisteaz dislipidemia?
Deoarece creterea ca atare a lipidelor n snge nu are simptome, multe persoane nu bnuiesc
c au aceast problem. Pentru depistarea precoce a acesteia se efectuiaz screening-ul (controlul de
rutin al lipidelor n snge dup o foame de 12 ore) o dat la cinci ani, la toate persoanele peste 18
ani, iar n cazul depistrii nivelelor crescute anual sau mai frecvent (conform indicaiilor
medicului sau la adresarea pacientului pentru apariia simptomelor de boal cardiovascular sau
reacii adverse la tratament etc.).
Cum se apreciaz riscul cardiovascular?
Alturi de dislipidemie ali factori de risc cum sunt vrsta, sexul, hipertensiunea arterial,
fumatul etc. i aduc aportul n dezvoltarea bolii cardiovasculare, inclusiv ale consecinelor fatale
ale acestei boli. Societatea European de Cardiologie a elaborat un test rapid i accesibil pentru
aprecierea riscului personal de evenimente cardiovasculare fatale pe o perioad de 10 ani. n acest
scop medicii de familie, medicii specialiti i chiar pacienii vor folosi diagramele SCORE
(Systematic Coronary Risk Evaluation) pentru rile europene cu risc nalt. Orice persoan cu risc
5% comport un risc crescut de deces prin boal cardiovascular n urmtorii 10 ani.
Dac suntei pacient cu boal cardiovascular (cu afectare aterosclerotic de artere ale
inimii, creierului, membrelor inferioare sau de oricare alt localizare), sau cu diabet zaharat de tip 2
sau de tip 1 cu microalbuminurie, sau cu cretere marcat a unui singur factor de risc (tensiune
arterial 180/110 mm Hg; colesterol 8 mmol/l; LDL-colesterol 6 mmol/l), atunci suntei
considerat persoan cu risc cardiovascular crescut i nu necesitai aprecierea acestuia cu ajutorul
diagramelor SCORE.
De ce trebuie s ne cunoatem riscul cardiovascular?
Este important a cunoate nivelul riscului cardiovascular pentru a aprecia care msuri
trebuie ntreprinse pentru fiecare pacient n parte, iar estimarea repetat a acestuia este
recomandabil pentru evaluarea controlului eficacitii msurilor nefarmacologice i farmacologice
ntreprinse ntru reducerea riscului absolut.
Dac suntei o persoan cu un risc SCORE <5% vei fi ncurajat s pstrai un mod de via
sntos pentru a menine colesterolul n singe sub 5 mmol/l i LDL-colesterolul sub 3 mmol/l.
Dac avei un risc SCORE 5% medicul v va recomanda s iniiai schimbri ale stilului de
via cu accent, n primul rnd, asupra dietei cu un nivel sczut de colesterol i a activitii fizice
dozate. Peste 3 luni se va controla din nou nivelul lipidelor plasmatice: dac riscul va scdea sub
5% vei continua modul sntos de via, dac ns riscul va rmne 5% medicul v va recomanda
adugtor la msurile privind modul de via i un tratament medicamentos pentru a reduce
grsimile n snge i riscul cardiovascular.

43

Dac suntei pacient cu boal cardiovascular, sau cu diabet zaharat de tip 2 sau de tip 1 cu
microalbuminurie, sau cu cretere marcat a unui singur factor de risc, vi se va recomanda un
tratament medicamentos asociat de schimbarea stilului de via.
Modificarea stilului de via pentru reducerea lipidelor n snge i riscului cardiovascular total
Discuiile privind necesitatea modificrii stilului de via vor fi efectuate de ctre medicul de
familie sau asistenta medical pe nelesul dvs., recomandrile vor fi consolidate sistematic la
fiecare vizit la medic, iar eforturile i progresele dvs. vor fi ncurajate.
Renunarea la fumat
n cazul n care fumai, medicul de familie sau asistenta medical va insista la renunarea
fumatului i trebuie s v ajute s facei acest lucru. Fumatul sporete semnificativ riscul de a
dezvolta boli de inim sau de plmni.
O diet sntoas va include (anexa 2)
o varietate larg de alimente
ajustarea aportului caloric pentru a preveni excesul ponderal; ncurajarea consumului de
fructe, legume, cereale i pine integral, pete (n special pete gras), carne slab i produse
lactate degresate
nlocuirea grsimilor saturate (animaliere) cu grsimi mono- i polinesaturate (vegetale i
marine)
reducerea aportului de sare de buctrie la persoane cu hipertensiune arterial sub 6 g/zi;
Exerciiul fizic
Efortul fizic moderat la aer curat (mers la pas rapid, not, ciclism, schi, patinaj etc.) de cel
puin 30 de minute pe zi, nu mai rar de 3 zile n sptmn, v va ajuta s reducei greutatea
corpului, s prevenii apariia diabetului zaharat, s micorai trigliceridele i s majorai HDLcolesterolul n snge.
Greutatea corpului
Trebuie s tindei spre o reducere a greutii corpului dac indicele de mas corporal (IMC
= raportul greutii corpului [n kilograme] la nlime [n metri] la ptrat) 25 kg/m 2, n special
dac IMC 30 kg/m2, i dac circumferina taliei 88 cm la femei i 102 cm la brbai.
Depunei efort pentru meninerea greutii corpului, dac IMC <25 kg/m2 i circumferina
taliei = 80-88 cm la femei i 94-102 cm la brbai.
Tensiunea arterial i glucoza n snge
Pentru asigurarea unui nivel inofensiv al riscului cardiovascular total valorile tensiunii
arteriale trebuie meninute sub 140/90 mm Hg i, respectiv, sub 140/85 mm Hg la pacienii cu
diabet zaharat; iar nivelul glucozei n snge trebuie s fie meninut sub 6 mmol/l.
Alcoolul
Dac consumai cantiti mari de alcool, medicul de familie sau asistenta medical v va
recomanda s reducei cantitatea (o cantitate mare de alcool se consider mai mult de 21 de uniti
pe sptmn, pentru brbai, i 14 uniti pe sptmn, pentru femei). O unitate de alcool este
egal cu 300 ml de bere, 150 ml de vin sau 50 ml de buturi spirtoase tari. Reducerea cantitii de
alcool poate s prentmpine creterea tensiunii arteriale, trigliceridelor n snge i respectiv riscul de
apariie a bolilor cardiovasculare i a pancreatitei acute.
Sarea
Dac suferii de hipertensiune arterial medicul de familie sau asistenta medical trebuie s
v recomande s reducei cantitatea de sare din mncare sub 6 g/zi, ca metod de scdere a tensiunii
arteriale. Cantiti mari de sare se gsesc i n unele alimente preparate, deci trebuie s citii cu
atenie eticheta produselor, pentru a verifica cantitatea de sare.
Tratamentul medicamentos al dislipidemiei
Dac avei indicaii pentru iniierea unui tratament medicamentos cu preparate care reduc
lipidele n snge, medicul de familie, alte cadre medicale sau farmacistul v vor oferi informaii cu

44

privire la eficiena diverselor medicamentelor i referitoare la posibilele efecte secundare, pentru a v


implica n selectarea tratamentului dvs.
Atenie! Tratamentul dislipidemiei trebuie s fie nsoit de modificri ale stilului de via!
Scopul tratamentului
Scopul tratamentului este de a v reduce valorile colesterolului sub nivelul de 5 mmol/l i
LDL-colesterolului sub 3 mmol/l, sau respectiv sub 4,5-4,0 mmol/l i 2,5-2,0 mmol/l, dac suntei o
persoan cu risc cardiovascular nalt. Valorile trigliceridelor se recomand s fie meninute sub 1,7
mmol/l i HDL-colesterolul nu mai mic dect 1,0 mmol/l la brbai i 1,3 mmol/l la femei.
Utilizarea diferitelor medicamente
Din cele cinci grupe de preparate folosite n tratamentul dislipidemiilor, actualmente doar
dou (statinele i fibraii) sunt disponibile n farmaciile Republicii Moldova. Pentru reducerea n
snge a nivelelor colesterolului total i LDL-colesterolului se indic statinele, sechestranii de acizi
biliari i inhibitorii selectivi ai absorbiei colesterolului. Pentru scderea trigliceridelor mrite i
creterea HDL-colesterolului se utilizeaz n principal fibraii i formele retard ale acidului
nicotinic, precum i uleiurile de pete (acizii grai omega-3).
Continuarea sau ntreruperea tratamentului
Scopul tratamentul este scderea lipidelor la nivelele int sus numite i meninerea
permanent a lor la aceste nivele. S-ar putea s dorii s reducei doza sau s ntrerupei
administrarea medicamentelor n favoarea modalitilor de schimbare a stilului de via, pentru a
reduce grsimile n snge (exerciiile, dieta, reducerea greutii corpului). n general, merit s v
continuai tratamentul, dac acesta scade lipidele, chiar dac nu ai atins nivelele-int, n timp ce un
mod sntos de via este condiia obligatorie n atingerea valorilor-int n toate situaiile.
Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar dup ce ai discutat cu medicul de
familie, deoarece ntreruperea brusc poate fi periculoas. Medicul de familie v va recomanda, de
obicei, s reducei sau s ntrerupei tratamentul doar dac riscul de atac de cord, de accident
vascular cerebral sau de pancreatit acut nu este mare i lipidele sunt sub control.
Reacii adverse la tratament
n cazul apariiei reaciilor adverse, medicul va recurge la reducerea dozelor sau chiar la
suspendarea preparatului cu indicarea unui alt remediu sau v va recomanda doar meninerea
riguroas a schimbrilor stilului de via.
La administrarea statinor i inhibitorilor selectivi ai absorbiei colesterolului dei rar, dar pot
aprea efecte adverse musculare cu dureri, ncordri, crampe musculare sau majorri ale nivelelor
enzimelor ficatului transaminazelor. Riscul poate crete la combinarea preparatelor cu fibrai sau
acid nicotinic, cu unele antibiotice, antifungice, imunomodulatoare, contraceptive orale etc.
Sechestranii de acizi biliari i fibraii pot provoca simptome gastro-intestinele dureri abdominale,
indigestie, flatulen, meteorism, iar fibraii - i apariia calculilor colesterolici biliari. Acidul
nicotinic, n special n doze mari pot mri glucoza, acidul uric i transaminazele n snge, provoac
simptome cutanate hiperemia feei, erupii cutanate, senzaii de prurit sau bufeuri.
La apariia simptomelor adverse care pot fi observate de dvs. pe parcursul tratamentului este
necesar s va adresai medicului de familie pentru a ntreprinde msuri corespunztoare de
investigare i de schimbare a tacticii terapeutice.
Atingerea nivelului-int
Dac ai atins i meninei nivelele-int ale grsimilor plasmatice, este necesar s facei un examen
obligatoriu anual la medicul de familie. n timpul acestei vizite vi se vor oferi consultaii, vei avea
posibilitatea de a pune ntrebri despre tratamentul dvs., de a discuta eventualele simptome sau
efecte secundare pe care le-ai observat etc.
Informaii despre dislipidemie gsii pe paginile WEB ale:
Ministerului Sntii din Republica Moldova: http://www.ms.gov.md
Societii Europene de Ateroscleroz: http://www.esaonline.org
Asociaiei Americane a Inimii: http://www.americanheart.org
Organizaiei Mondiale a Sntii: http://www.who.int
45

BIBILIOGRAFIE
1. Baigent C., Keech A., Kearney P.M. et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering
treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials
of statins. Lancet, 2005. 366: p.1267-1278.
2. European Guidelines on CVD Prevention in clinical practice. EHJ, 2012. 33: p. 16351701.
3. European Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovasculare Diseases. EHJ, 2013.
34: p.3035-3087.
4. European Guidelines on Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients
presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ, 2011. 32: p. 29993054.
5. European Guidelines on Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting
with ST-segment Elevation. EHJ, 2012. 33: p. 25692619.
6. European Guidelines on Management of Stable Angina Pectoris. EHJ, 2013. 34: p. 29493003.
7. Evidence-Based AHA Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: 2007
Update. Circulation, 2007. 115: p.1481-1501.
8. Grundy S.M., Cleeman J.I., Merz C.N., Brewer H.B. Jr, Clark L.T. et al. for the Coordinating
Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of Recent Clinical
Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines.
Circulation, 2004. 110: p. 227-239.
9. Ivanov V., Popovici M. Dislipidemiile. Chiinu, 2005. 90 p.
10. Law M., Singh D. Lipid lowering may reduce major cardiovascular events, regardless of pretreatment cholesterol levels. Lancet, 2005. 366 (9493): p.1267-1278.
11. Lichtenstein A.H., Appel L.J. et al. Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006.
AHA Scientific Statement From the American Heart Association Nutrition Committee.
Circulation, 2006. 114: p.82-96.
12. Pasternak R.C., Smith S.C., Bairey-Merz C.N. et al. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory
on the Use and Safety of Statins. JACC, 2002. 3(40): p. 567-572.
13. Popovici M., Ivanov V., Rudi V., Ciobanu N., Jalb P. Prevalena i impactul morbid al celor
mai poteni factori de risc n populaia rural a Republicii Moldova. Buletinul Academiei de
tiine a Moldovei, tiine medicale, 2006. 1 (5): p. 12-20.
14. Popovici M., Ivanov V., Rudi V., Jalb U., Ciobanu N. Incidena hipertensiunii arteriale i a
factorilor de risc care o determin n populaia rural a Republicii Moldova. Curierul
medical, 2005. 4 (286): p. 5-10.
15. Prospective Studies Collaboration, Lewington S., Whitlock G., Clarke R., Sherliker P.,
Emberson J. et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a
meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths.
Lancet, 2007. 370: p. 1829.
16. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular
disease of the European Society of Cardiology. Expert Consensus Document on the use of
antiplatelet agents. Eur Heart J, 2004. 25: p. 166.
17. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adult (Adult Treatment
Panel III) final report. Circulation, 2002. 106: p.3143-3421.
18. European Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. EHJ, 2011. 329: p.1769-1818.
19. European Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. EHJ, 2013. 34:p.21592219.
20. Ginghin C. Compendiu de ghiduri ESC prescurtate. Bucureti: Media Med Publicis, 2012.
487p.
21. Stone N.J., Robinson J., Lichtenstein A.H., et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the
Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: a
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Circulation, 2013, doi: 10.1161/01.cir.000437738.63853.7a.
46