Sunteți pe pagina 1din 49

SUBIECTE EXAMEN CHIRURGIE PEDIATRIC

1. Clasificarea malformaiilor congenitale


Dup prognostic: O serie de malformaii pun n pericol viaa copilului (malformaii cardiace,
neurologice, urologice i digestive). Altele pot duce la infirmiti n absena unui tratament neonatal
(luxaie congenital de old, picior strmb congenital, iar altele sunt malformaii minore (ex. degete
supranumerare).
Dup frecven: O serie de malformaii se observ frecvent (despicturi labiale, luxaii congenitale
de old, picior strmb congenital, etc.), iar altele sunt excepionale (ex. fante sternale).
Dup evideniere: Unele malformaii sunt externe, vizibile de la natere (malformaii ale feei,
membrelor, peretelui abdominal, organelor genitale externe), iar altele nu sunt vizibile, fiind
malformaii interne i se pot manifesta la vrste diferite, sau pot fi latente toat viaa.
Dup posibilitile de curabilitate: Exist o serie de malformai la care tratamentul nu las sechele
sau las sechele minime, iar altele sunt malformaii cu sechele grave, incompatibile cu o via
normal.

2. Factori etiologici ai malformaiilor congenitale

factori ce acioneaz naintea fecundaiei (factori ereditari);


factori care acioneaz n momentul fecundaiei (aberaii cromozomiale);
factori care acioneaz dup fecundaie (factori exogeni).

Factorii ereditari - Sunt anomalii genetice transmise dup legile ereditii i sunt favorizate de
consangvinitate. Cele mai multe malformaii aa-zis comune sunt date de o ereditate multifactorial
sau poligenic prin intervenia mai multor gene alterate (despicturile labiale, luxaia congenital de
old, piciorul strmb congenital varus equin).
Factorii cromozomiali - Apar n cazul accidentelor cromozomiale din timpul fecundaiei i pot fi
pui n eviden prin studiul cariotipului (malformaii numerice ex. trisomia 21, 18, sau
malformaii structurale deleii, translocaii).
Factorii exogeni - Aceti factori intervin n perioada dintre fecundaie i natere i sunt legai de
probleme n ceea ce privete mama (vrst foarte tnr, multiparitate, carene, tabagism, agresiuni
virale, radiaii ionizante, medicamente). n primul trimestru de sarcin agresiunea acestor factori
exogeni este mult mai crescut dect n trimestrele II i III. Rar se poate diferenia un singur factor
etiologic, de cele mai multe ori fiind vorba de interaciunea mai multor factori.

3. Diagnosticul antenatal al malformaiilor congenitale


Metode:
1. Ecografia antenatal
2. Tehnici de prelevare att din ft ct i din anexe:
amniocentez sub ghidaj ecografic
biopsie din vilozitile coriale
prelevare de tegument prin fetoscopie
3. Examene de laborator
1

cariotipul fetal
culturi celulare
dozaje enzimatice: alfafetoproteina, proteine enzimatice etc.

4. Atitudinea terapeutic n principalele malformaii cangenitale


1. Malformaii ce pun n pericol prognosticul vital
Acestea constituie veritabile urgene chirurgicale neonatale a cror rezolvare chirurgical se
face numai n servicii specializate n primele ore de via. De aici necesitatea transferului copilului
ntr-un spital cu serviciu de chirurgie pediatric, terapie intensiv pediatrie, neonatologie.
Transferul i transportul acestor nou-nscui se realizeaz n condiiile permeabilitii cilor
respiratorii, pstrarea echilibrului termic, sond de aspiraie naso-gastric, cale de abord venos. n
cazul omfalocelului sau laparoschizisului, tumora abdominal este acoperit cu comprese sterile
mbibate cu ser fiziologic. rezolvarea chirurgical a acestor cazuri necesit o echip anestezicochirurgical cu experien n rezolvarea acestor afeciuni, iar postoperator reanimare specific nounscutului.
2. Malformaii ce pun n pericol prognosticul funcional
O parte sunt considerate urgene terapeutice sau de diagnostic, datorit caracterului evolutiv
pe plan funcional. Dintre aceste malformaii amintim piciorul strmb congenital varus equin,
malformaie frecvent la care diagnosticul neonatal nu pune probleme datorit deformrilor
caracteristice piciorului. Este ns o urgen terapeutic neonatal pentru a nu permite o evoluie
ulterioar nefast, profitnd de laxitatea ligamentar proprie acestei vrste.
Luxaia congenital de old recunoscut i tratat n perioada neonatal asigur o dezvoltare
articular normal cu preul unui tratament simplu destinat restabilirii raporturilor normale ntre
cotil i nucleul cefalic femural, ceea ce justific depistarea sistematic a acestei malformaii n
cadrul bilanului tuturor nou-nscuilor.
3. Malformaii fr caracter de urgen
Exist situaii n care chirurgul pediatru este solicitat de urgen pentru divese malformaii
congenitale al cror tratament va fi efectuat n primele luni sau n primii ani de via. Este cazul
malformaiilor membrelor, malformaiilor faciale (despicturi labio-velo-palatine) sau uro-genitale
(hipospadias, epispadias). Este adevrat c acestea sunt greu de ctre prini, care solicit corectarea
imediat. Rolul chirurgului pediatru este de a informa prinii n perioada neonatal asupra
posibilitilor terapeutice i a le explica acestora calendarul terapeutic.
Un aspect deosebit n constituie malformaiile tubului neural spina bifida
(mielomeningocelul). Aceasta este o malformaie grav prin defect de nchidere a tubului neural,
acompaniat de defect al palnurilor suprajacente (mduv, vertebre, derm). Prognosticul grav al
acestei malformaii justific abstinena terapeutic n perioada neonatal n formele grave i efortul
depistare antenatal a acestor malformaii n vederea avortului terapeutic.

5. Atrezia de esofag definiie, fiziopatologia leziunilor pulmonare


ntreruperea congenital a continuitii esofagului este tipul de malformaie incompatibil cu viaa,
dar la care vindecarea se poate obine fr sechele n cazurile favorabile.
Dominant este inundaia traheo-bronic produs prin dou mecanisme:
inundaia prin saliv: fundul de sac superior se umple cu saliv sau lapte n caz de
tentativ de alimentaie i se revars n arborele traheo-bronic. Aceast inundaie
este respunsabil de accesele de tuse, sufocare, cianoz i ncrcarea pulmonar;
refluxul de lichid gastric n sistemul bronic prin fistula eso-traheal inferioar este i
mai nociv, realiznd echivalentul sindromului Mendelsohn; la fiecare micare
2

respiratorie lichidul gastric, extrem de coroziv, este aspirat pn la nivelul


broniolelor.
Inundaia cu saliv i refluxul acid produc i ntrein atelectazia i distrucia alveolar.
Suprainfectarea constant conduce la o bronho-pneumonie, la nceput localizat, apoi difuz, cu
prognostic fatal n cteva zile. Anoxia este agravat de importana fistulei eso-traheale care sustrage
o parte de aerul inspirat, care ca destinde abdomenul, jennd excursiile diafragmului i astfel
ventilaia. Se poate afirma c nou-nscutul nghite n trahee i respir n abdomen.

6. Atrezia de esofag investigaii paraclinice, prognostic, bilan


malformativ
Cateterismul esofagian
O sond gastric, nici prea moale, nici prea fin, dac este posibil radio-opac, introdus
printr-o narin se va opri n fundul de sac superior la 10 cm de arcadele dentare. Adesea sonda se
ncolcete, dnd impresia de ptrundere n stomac, n care caz aspiraia cu seringa cu aduce lichid
gastric, eventual injectarea de aer nu este perceput la auscultaia abdomenului.
Examenul radiologic
Radiografia toraco-abdominal de fa:
obiectiveaz prezena sondei plasat n fundul de sac superior, fr a fi ncolcit;
deseneaz fundul de sac superior, graie injectrii a 20-30 cm3 de aer; injectarea de
substan de contrast, indiferent de calitate, este periculoas datorit riscului de
obstrucie alveolar, uneori fatal.
relev prezena fistulei eso-traheale inferioare i deci tipul III de atrezie, datorit
prezenei aerului la nivelul abdomenului; absena sa afirm tipul I sau II.;
precizeaz starea pulmonar, cutnd focarele de atelectazie sau bronhopneumopatie difuz.
BILANUL ATREZIEI
Acesta are ca scop stabilirea atitudinii terapeutice. Acest bilan trebuie s aprecieze:
prematuritatea, judecat dup greutatea la natere (peste sau sub 2500g);
starea pulmonului, apreciat clinic, radiologic i prin determinarea concentraiei
gazelor sangvine. Astfel se poate constata absena semnelor pulmonare n cazul
diagnosticului precoce sau leziuni mai mult sau mai puin grave (atelectazie,
opacifieri difuze) n caz de diagnostic tardiv;
starea neurologic, pareciat dup tonus, reflexe arhaice i strigt;
infecia neonatal este cutat prin prelevri de la nivelul ombilicului, nasofaringelui i prin hemogram (leucopenie, trombocitopenie);
malformaiile asociate trebuie cutate sistematic, n special cele digestive (atrezii
duodenale, malformaii ano-rectale) i cardiace.
Acest bilan permite definirea cazurilor cu prognostic bun i a celor cu prognostic
nefavorabil:
cazuri cu prognostic favorabil:
- greutate peste 2500g;
- pulmon sntos sau cu leziuni limitate;
- absena malformaiilor asociate severe;
cazuri cu prognostic nefavorabil:
- greutate mic la natere;
- leziuni pulmonare grave;
3

prezena malformaiilor asociate severe.

7. Atrezia de esofag transferul ntr-un serviciu specializat, principii


de tratament
Tratamentul are ca scop sup[rimarea fistulei eso-traheale i restabilirea continuitii
esofagiene prin diferite procedee care variaz n funcie de distana dintre fundurile de sac
esofagiene. Indiferen de tehnica utilizat, chirurgia atreziei se face ntr-un serviciu de chirurgie
pediatric cu suportul unei uniti de terapie intensiv pediatric. Aceast chirurgie perfect
codificat expune la complicaii imediate, adesea redutabile:
complicaii respiratorii: detres respiratorie prin atelectazie i infecie
complicaii infecioase: septicemie neonatal cu prognostic sumbru
complicaii locale: dezunirea anastomozei, repermeabilizarea fistulei, stenoza
anastomozei.
Indicaia chirurgical depinde de tipul de atrezie, starea pulmonar i bilanul malformativ.

8. Herniile diafragmatice embriologie, clasificarea anatomoradiologic


Indiferent de vrst i circumstanele de descoperire, toate herniile se traduc prin imagini hidroaerice sau clariti gazoase intratoracice. Topografia acestor imagini pe un clieu de profil permite
identificarea varietii anatomice:
proiecia lor anterioar relev varietatea retro-costo-xifoidian;
proiecia posterioar, n mediastinul posteior, relev o hernie hiatal;
proiecia pe totalitatea cmpului pulmonar relev herniile congenitale ale cupolelor.
EMBRIOLOGIE
Diafragmul se devolt pornind de la mai multe prelungiri:
una anterioar septum transvers care separ cordul de viscerele abdominale i va
da natere centrului tendinos al diafragmului i fascicolelor sternale i costale
anterioare;
dou prelungiri posterioare pilierii lui Uskow, care vor forma poriunea posterioar
a diafragmului.
Aceste trei prelungiri delimiteaz dou canale pleuro-peritoneale, numite foramenele lui
Bochdalek care sunt acoperite mai trziu de dou membrane (pleural n sus i peritoneal n jos),
ntre care vor apare elemente musculare ce vor completa diafragmul stre sfritul sptmnii a 8-a.
Schematic:
persistena foramenului lui Bochdalek va da natere unei hernii congenitale de
cupol;
insuficiena de dezvoltare a elementelor musculare va da natere unei eventraii
diafragmatice;
absena fuziunii ntre fascicolele sternale i costale anterioare va da natere unei
hernii retro-costo-xifoidiene.

9. Hernia de cupol diafragmatic diagnostic, investigii, forme


clinice
DIAGNOSTIC
4

Data apariiei primelor tulburri permite s distingem dou forme:


- forme neonatale sau cu risc, relevate n primele ore de via pn la 72 de ore printr-o detres
respiratorie;
- formele relevate dup 3 zile, care sunt forme cu risc sczut.
FORMELE RELEVATE NEONATAL
Simptomatologia acestor forme este dominat de detresa respiratorie ce apare n primele ore
de via. Aceasta este dramatic, asociind o dispnee marcat, polipnee cu tiraj intercostal, bti ale
aripilor nasului, cu o cianoz permanent agravat de schimbarea poziiei i tentativele de
alimentaie.
Examenul clinic arat:
hemitorace bombat n contrast cu un abdomen plat;
auscultaia noteaz ndeprtarea zgomotelor cordului i uneori zgomote hidro-aerice
anormale n hemitorace, unde murmurul vezicular nu este pronunat.
Radiografia toraco-pulmonar fa i profil arat:
imagini aerice ce sunt martorele prezenei anselor intestinale la nivelul
hemitoracelui, contrastnd cu raritatea lor la nivelul abdomenului care este opac;
mpingerea parenchimului pulmonar n sus i n afar;
deplasarea cordului i mediastinului.
Diagnosticul poate fi dificil n faa unei opaciti de origine hepatic, situai n care o
ecografie este util pentru localizarea ficatului.
Formele cu risc mare reprezint o urgen medico-chirurgical; acestea trebuie transferate n
servicii specializate de chirurgie pediatric n paralel cu o reanimare continu prin urmtoarele
msuri:
dezobstrucie, oxigenare simpl sau prin intubaie oro-traheal cu ventilaie n
funcie de detresa respiratorie;
corectarea acidozei;
sond gastric pentru a evita distensia tubului digestiv;
nclzirea nou-nscutului.
FORMELE RELEVATE TARDIV
O serie de hernii diafragmatice pot rmne latente i nu se evideniaz dect tardiv, punnd
rar n pericol prognosticul vital, acestea fiind considerate forme cu risc sczut. Simptomatologia lor
este variabil cu:
manifestri respiratorii, realiznd un tablou de detres respiratorie, dar mai puin
marcant, aprut dup o infecie resspiratorie sau un tablou de bronhopneumopatie
cu repetiie;
manifestri digestive, cu vrsturi, zgomote anormale n perioada digestiv,
complicaii de tip volvulus gastric intratoracic.
Diagnosticul se stabilete pe baza unei radiografii toracice fa i profil care arat prezena
de clariti aerice digestive separate adesea de parenchimul pulmonar printr-o band opac fin.

10. Hernia de cupol diafragmatic transferul ntr-un serviciu


specializat, principii de tratament
Tratamentul trebuie instituit de extrem urgen, n particular n formele neonatale.
Intervenia chirurgical const n:
reducerea viscerelor herniate;
verificarea expansiunii pulmonare;
5

nchiderea breei diafragmatice congenitale;


verificarea poziiei intestinale, dat fiind frecvena crescut a anomaliilor de rotaie
asociate.
Rezultatele depind n ceam mai mare msur de starea parenchimului pulmonar care poate fi
comprimat sau hipoplazic. Astfel n formele cu relevare tardiv, expansiunea pulmonului este n
general rapid obinut, cu evoluie favorabil, fr sechele. n formele neonatale precoce eecurile
sunt frecvente datorit modificrilor respiratorii ireversibile. Diagnosticul antenatal n aceste forme
a ameliorat mult prognosticul.

11.

Eventraiile diafragmatice

Supraridicarea anormal a unei pri sau a ntregii cupole diafragmatice poart numele de eventrai
diafragmatic. Aceastea recunosc dou etiologii:
congenitale: relaxri congenitale date de aplazia musculaturii diafragmatice;
dobndite: prin paralizii frenice ca urmare a traumatismelor nervului frenic.
DIAGNOSTIC
Manifestrile n perioada neonatal sunt rare i zgomotoase. Cel mai adesea sunt infecii
respiratorii repetate, asociate uneori cu tulburri digestive.
Radiografia toraco-abdominal arat supraridicare cupolei diafragmatice a crei continuitate
este mai bine vizibil pe un clieu n ortostatism, datorit ascensionrii aerului digestiv. Ecografia
poate arta poziia ficatului, n anumite situaii acesta fiind ascentionat parial n torace. n cazurile
de diagnostic dificil se poate asocia la ecografie i un pneumoperitoneu.
TRATAMENT
Atitudinea terapeutic depinde de severitatea tulburrilor clinice. Astfel, n formele pariale,
asimptomatice este justificat abstinena terapeutic. n eventraiile totale se va ine cont de
tulburrile aprute i evoluia acestora. Intervenia chirurgical are ca scop refacerea cupolei
diafragmatice prin plicatur, cobornd astfel organele abdominale.

12. Herniile Larrey


Acestea sunt malformaii rare, latente, cu diagnostic tardiv., fiind descoperite cel mai adesea cu
ocazia unei radiografii sistematice. Diagnosticul este uor datorit imaginilor gazoase tratoracice cu
proiecie n mediastinul anterior pe incidena de profil. Frecvena mare a ascensiunii colonului
transvers face tranzitul baritat inutil.
Datorit acestor caractere asimptomatice, riscului teoretic de complicaii i procedeului chirurgical
simplu de refacere, tratamentul chirurgical este justificat.

13. Sindromul ocluziv al nou-nscutului


Triada simptomatic a ocluziei (durere, vrstur, oprirea tranzitului) se limiteaz la nou- nscut la
dou simptome cu valoare de diagnostic:
vrsturile bilioase care semnific obstacol mecanic pe intestin;
absena eliminrii meconiului sau echivalentul su, ntrzierea eliminrii meconiului
sau eliminri anormale (emisiuni de scaun verde-albicios). Trebuie studiat
eliminarea orar a meconiului, abundena sa (un meconiu normal este negru i
eliminat n primele 24 de ore).
Aceste dou simptome sunt suficiente pentru a afirma ocluzia neonatal i impun un examen
clinic i radiologic.

EXAMENUL CLINIC
Apreciaz greutatea la natere, prematuritatea i caut noiunea de hidramnios.
Examenul abdomenului orienteaz diagnosticul etiologic:
abdomen plat obstacol sus situat;
abdomen destins obstacol digestiv la nivelul intestinului subire sau colon;
aspectul lucios al pielii i edem periombilical evoc un revrsat peritoneal.
Examenul perineului elimin o malformaie anorectal, palparea orificiilor herniare elimin
o hernie trangulat.
Proba cu sonda trebuie s nlocuiasc tueul rectal la nou-nscut pentru a evita traumatismul:
dac proba este pozitiv, aduce meconiu i gaze, eliminnd ocluzia;
dac proba este negativ, nu se va elimina nimic sau urme fine de meconiu de
culoare gri.
EXAMENUL RADIOLOGIC - Radiografia abdomenului va cuprinde un clieu de fa, n
ortostatism i decubit dorsal, eventual i profil. Ea pune n eviden nivelele de lichid, aspectul lor,
numrul lor, sediul lor permanent, care va preciza nivelul obstacolului, fcnd inutil opacifierea
digestiv. Poate arta uneori un pneumoperitoneu care afirm perforaia digestiv.
GRAVITATEA OCLUZIEI, EVOLUIE
Gravitatea ocluziei este apreciat de examenul clinic (greutate, semne de deshidratare,
semne de infecie, temperatur, stare de oc) i biologic (hemogram, ionogram seric).
n absena unui diagnostic precoce i a unui tratament urgent, evoluia este marcat de:
repetiia vrsturilor care devin negricioase, de aspect fecaloid;
apariia semnelor de peritonit: edem parietal, aspectul flegmonos al regiunii
periombilicale, uneori revrsat vaginal, n caz de canal peritoneovaginal permeabil;
agravarea strii generale prin deshidratare, septicemie cu icter i tulburri de
coagulare, colaps, jen respiratorie.
Moartea survine rapid ntr-un accident de deglutiie n cursul vrsturilor, cu inundaie
bronhoalveolar sau n tablou de colaps cardio-vascular.

14. Clasificarea ocluziilor neonatal


Ocluzii intrinseci prin leziuni de tub intestinal: atrezii intestinale. Ele reprezint aproximativ 50%
din ocluziile neonatale i sediul lor poate fi de la un capt la cellalt al tubului digestiv, dar mai ales
la nivelul intestinului subire, duoden, mai rar la nivelul colonului.
Ocluzii extrinseci unde obstacolul este extraintestinal: anomalii de rotaie i de acolare,
peritonite.
Ocluzii functionale legate de tulburri de funcionalitate intestinal, fr obstacol anatomic real:
maladie Hirschprung, ileus meconial n mucoviscidoz, ocluzia funcional a prematurului.

15. Ocluziile cu abdomen plat


Aceasta afirm ocluzia nalt, a crei cauze poate fi o atrezie, o stenoz duodenal sau un volvulus
pe mezenter comun.
Atrezia duodenal
Are cel mai adesea sediul la nivelul poriunii a 2-a duodenale, n poriunea supravaterian,
realiznd un diafragm mucos complet sau incomplet, ceea ce explic decoperirea tardiv n unele
cazuri.
7

Atrezia duodenal se asociaz adesea cu anomalii digestive. Asocierea cu mongolism, cu


prematuritatea sau o malformaie cardiac este relativ frecvent, determinnd adesea prognosticul
afeciunii.
Atrezia duodenal subvaterian realizeaz o ocluzie cu abdomen plat, cu vrsturi bilioase,
precoce i abundente. Radiografia abdomenului afirm diagnosticul n faa unei imagini
caracteristice - "stomac dublu" - sau a dou imagini hidroaerice, traducnd distensia gastroduodenal. Restul abdomenului este opac sau conine un pic de aer n caz de obstacol incomplet.
Tratamentul const n scurtcicuitarea obstacolului.
Volvulus pe mezenter comun
Este torsiunea ntregului intestin n jurul axului mezenteric superior. Rezult ca o anomalie
de rotaie intestinal.
Oprirea rotaiei intestinale la 180o apropie prima i ultima ans a intestinului subire i
predispune la volvulus total de intestin, ntrerupnd tranzitul intestinal la originea duodenului.
Diagnosticul este de ocluzie duodenal cu vrsturi bilioase, aprute dup un interval liber
de cteva ore sau zile, emisiunea de meconiu putnd fi normal.
Radiografia abdomenului afirm obstacolul duodenal, artnd o imagine cu dublu nivel, n
general mai puin net ca n atrezia duodenal. Confirmarea este dat de tranzitul duodenal, care
arat distensia duodenului de aspect concav n jos fa de infiltrarea produsului de contrast spre
torsiune.
Riscul de infarct intestinal face ca aceasta s fie o urgen chirurgical, care const n
detorsiunea volvulusului i punerea n poziie a mezenterului. Sediul ectopic justific
apendicectomia.

16. Ocluziile cu abdomen destins


Proba cu sonda pozitiv
Eliminarea franc a unui obstacol prin proba cu sonda ne ndrum n primul rnd spre
maladia Hirschsprung.
Maladia Hirschsprung este o ocluzie funcional prin lips de inervaie intrinsec intestinal
(aganglionoza prii terminale a tubului digestiv), ce apare n special la biei cu greutate normal.
Se realizeaz astfel o ocluzie cu vrsturi tardive, cu absena sau ntrzierea eliminrii meconiului,
cu un abdomen foarte destins.
Radiografia efectuat nainte de proba cu sonda arat nivele hidroaerice, anse destinse cu
calibru peste normal, mai bine vizibile pe profil n poriunea inferioar. Introducerea unei sonde
prin anus pn n sigmoid este urmat de un debaclu de gaze i meconiu, eliminnd ocluzia i
afirmnd caracterul funcional.
Diagnosticul va fi confirmat mai trziu prin irigografie, practicat la distan de episodul
ocluziv i prin manometrie ano-rectal.
n ateptarea vrstei ideale pentru intervenie, tratamentul va consta n nursing (mijloace
care permit evacuarea fecalelor) sau colostomie.
Sindromul de buon meconial este o ocluzie colic printr-un dop de meconiu care, de asemenea,
se nltur prin introducerea unei sonde. Prezena acestuia traduce, n afara mucoviscidozei sau
aganglionozei, o imaturitate funcional tranzitorie a funcionalitii intestinale.
Proba cu sonda negativ
Dac la introducerea sondei n anus nu se elimin meconiu sau apare meconiu anormal,
diagnosticul se orienteaz cel mai adesea spre o atrezie de intestin subire, mai rar de coloc, ileus
meconial sau alte cauze.
8

Atrezia de intestin subire este de obicei secundar unei necroze ischemice aseptic, aprut n
timpul sarcinii, cicatrizat, obliternd lumenul intestinal. Ea poate fi de mai multe tipuri, soluia de
continuitate digestiv fiind nsoit i de lipsa mezenterului n zona afectat. Este cea mai tipic
dintre toate ocluziile cu abdomen destins, cu vrsturi rapide, care devin repede fecaloide; inspecia
arat un abdomen destins, cu pielea lucioas, ntins, prin care se reliefeaz anse destinse. Proba cu
sonda este negativ, dar uneori poate evacua o cantitate infim de meconiu anormal.
Radiografia arat prezena de nivele hidroaerice mai mult largi dect nalte, martorul
obstruciei mecanice, volumul lor impresionant dnd senzaia de vizualizare a colonului.
Tratamentul const n rezecia zonei atretice i restabilirea continuitii digestive prin enteroentero anastomoz. Evoluia ulterioar depinde de calitatea i cantitatea intestinului restant.
Ileusul meconial rerezint aspectul neonatal al mucoviscidozei, maladie genetic a glandelor
mucoase, caracterizat prin secreie de mucus anormal. Datorit acestui fapt meconiul este uscat,
aderent la mucoasa cintestinal la nivelul ultimelor anse ileale, ntreinnd astfel o obstrucie de
intestin terminal. Aspectul este de atrezie de intestin subire, ns cteva elemente ne orienteaz
ctre mucoviscidoz:
noiunea de mucoviscidoz familial;
greutate mare la natere;
tumora cu aspect de fecalom cese proiecteaz n fosa iliac dreapt.
Tratamentul n absena complicaiilor ce pot apare const n dezobstrucie prin lavaj cu
gastrorafin. Prognosticul rmne ns rezervat, datorit complicaiilor respiratorii caracteristice
bolii.
Peritonitele neonatale se traduc printr-un sindrom ocluziv care este regula, punnd pe plan
secundar semnele de peritonit:
edemul parietal;
epanamentul intraperitoneal lichidian sau aeric;
epanament n vaginala testicular.
Peritonitele neonatale pot fi antenatale, perforaia intestinal ducnd n aceast perioad la
revrsare de meconiu aseptic n cavitatea peritoneal sau postnatale care sunt septice.
Cauze rare
Diagnosticul lor este dificil i cel mai adesesa intraoperator. Aceastea sunt reprezentate de:
duplicaiile de intestin subire terminal;
invaginaia intestinal neonatal;
volvulus intestinal;
sindrom de intestin nefuncional primitive.

17. Algoritmul de diagnostic al ocluziilor neonatale


Complexitatea cauzelor ocluziilor neonatale nu trebuie s duc la necunoaterea semnelor simple,
revelatoare:
vrsturi bilioase;
absena sau ntrzierea evacurii meconiului.
Aspectul abdomenului, radiografia abdominal simpl i proba cu sonda orienteaz
diagnosticul etiologic. Acesta odat stabilit, nou-nscutul trebuie transferat n clinica de chirurgie
pediatric, tratamentul i reanimarea fiind adaptat fiecrui caz n parte.
Proba cu sonda pozitiv
Eliminarea franc a unui obstacol prin proba cu sonda ne ndrum n primul rnd spre
maladia Hirschsprung.
9

Proba cu sonda negativ


Dac la introducerea sondei n anus nu se elimin meconiu sau apare meconiu anormal,
diagnosticul se orienteaz cel mai adesea spre o atrezie de intestin subire, mai rar de coloc, ileus
meconial sau alte cauze.

18. Megacolonul congenital definiie, anatomie patologic,


fiziopatologie
Megacolonul congenital sau boala Hirschsprung este o dilataie a intestinului deasupra unei
anomalii congenitale a plexurilor nervoase intramurale ale intestinului terminal.
ANATOMIE I FIZIOPATOLOGIE
Aganglionoza constituie cauza fundamental a bolii Hirschsprung i se definete prin
absena congenital a ganglionilor din plexurile submucoasei i muscularei.
Aganglionoza ncepe la nivelul sfincterului anal intern i urc pe o nlime variabil, 85%
interesnd partea terminal a sigmoidului. Segmentul aganglionar este macroscopic normal, ceea ce
explic faptul c mult vreme a fost considerat ca fiind o zon sntoas. De fapt, fiind privat de o
inervaie autonom, este sediul unui aperistaltism i a unei hipertonii sfincteriene (fibrele musculare
netede fr inervaie ntrein o stare de contractur care constituie un obstacol funcional la
progresia i evacuarea materiilor fecale). Aceast hipertonie poate fi pus n eviden prin studiul
reflexului inhibitor anal care prezint interes pentru diagnostic.
Reflexul inhibitor anal
La un subiect normal, distensia ampulei rectale prin bolul fecal antreneaz o inhibiie de
tonus permanent al sfincterului intern i o relaxare a acestuia, graie reflexului inhibitor anal; n
acest moment intervine controlul voluntar al defecaiei prin sfincterul anal extern. La subiectul
normal reflexul inhibitor anal este prezent, la un subiect cu aganglionoz neexistnd relaxarea
sfincterului anal intern, deci reflexul inhibitor anal este absent. n fine, gradul de hipertonie
sfinterian explic de ce la aceeai nlime de aganglionoz, o serie de forme sunt bine tolerate, iar
altele nu.
Colonul suprajacent
Retrodilataia i hipertonia de lupt a colonului sntos n amonte de zona aganglionar
conduce la constituirea progresiv a megacolonului. Aceasta este adesea sediul unei hipertrofii
parietale cu leziuni de suprainfecie, ce adesea pot merge pn la colita ulceroas i perforaie.
Importana acestor leziuni este direct proporional cu intensitatea obstacolului subjacent i durata
sa de evoluie.

19. Megacolonul congenital forme clinice, confirmarea


diagnosticului
Vrsta de descoperire permite s distingem dou aspecte ale maladiei Hirschsprung:
forme descoperite tardiv;
forme neonatal.
Forme descoperite tardiv
Sunt forme ale sugarului i copilului mare. Acestea din urm, numite forme istorice,
corespund descrierii iniiale date de Hirschsprung. Este un tablou de constipaie cronic sau
subocluzie cronic, cu distensia considerabil a abdomenului i un torace evazat. Curba staturoponderal este cel mai adesea sub normal, cu disocierea curbei ponderale prin acumulri de
fecaloame.
10

Anamneza prezint un copil constipat nc de la natere, ceea ce elimin diagnosticul de


megacolon funcional. n primele luni de viaa defecaia poate fi obinut de o manier mai mult sau
mai puin regulat doar prin supozitoare sau clisme repetate. Progresiv copilul i familia se
obinuiesc cu situaia unui scaun la 5-6 zile, adesea precedat de dureri abdominale i debaclu
diareic. Pe acest fond de obstrucie cronic apar episoade acute cu dureri abdominale violente,
vrsturi alimentare sau bilioase.
Examenul clinic apreciaz importana distensiei abdominale prin determinarea perimetrului
ombilical; palparea pune n eviden una sau mai multe mase tumorale corespunznd fecaloamelor.
Tueul rectal noteaz o ampul vid i poate percepe la vrful degetului polul inferior al
fecalomului.
Radiografia abdominal confirm distensia, adesea monstruoas, a colonului i apreciaz
importana reteniei stercorale i prezena fecaloamelor. Clieul de profil n decubit obiectiveaz
adesea dezechilibrul de calibru datorit opacifierii gazoase a rectului. O asemenea imagine n
contextul unei constipaii cronice, evolund de la natere, poate sugera diagnosticul de megacolon
congenital nintea irigografiei.
Evoluia spontan n aceste forme poate fi marcat de complicaii letale. Cele mai multe
complicaii sunt accidente subocluzive care cedeaz, nsoindu-se de un debaclu de gaze i diaree
fetid. Notm aici c n cazul introducerii unei sonde rectale sau a unui irigator n cazul unui
accident de retenie poate conduce la perforaie colic cu peritonit stercoral, cu exitus ntr-un
tablou de oc toxico-septic.
Formele neonatale
n stadiul neonotal megacolonul congenital este o cauz frecvent de ocluzie i trebuie
recunoscut nc din acest stadiu. Tabloul clinic este acela al unei ocluzii neonatale cu abdomen
destins. Prima manifestare este aceea de absen sau ntrziere de eliminare a meconiului. Foarte
rapid apare sindromul ocluziv cu vrsturi bilioase i meteorism abdominal.
Radiografia abdominal arat imagini de dilataie colic cu mari nivele hidroaerice. Incidena de
profil cu capul n jos permite uneori opacifierea gazoas a rectului care are un calibru normal,
obiectivnd astfel disproporia de calibru ntre cele dou segmente.
Proba cu sonda are dubl valoare, diagnostic i terapeutic. Introducerea cu pruden a unei sonde
bine uns cu ulei este nsoit la un moment dat de un debaclu de gaze cu eliminarea de meconiu
normal, paralel cu degajarea abdomenului semnalndu-se i ridicarea ocluziei. Lungimea sondei
introdus indic nlimea zonei nefuncionale, lucru important pentru tratamentul ulterior.
CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
Confirmarea diagnosticului de maladie Hirschsprung se realizeaz pe baza a trei explorri:
irigografia
manometria ano-rectal
biopsia rectal
Irigografia
Realizarea acesteia are cteva reguli precise:
se realizeaz la cteva zile dup ridicarea ocluziei la nou-nscut;
se relizeaz dup o lung preparare a colonului n formele evolutive;
opacifierea trebuie limitat la recto-sigmoid cu cliee de profil centrate pe aceast
regiune;
11

se studiaz evacuarea spontan a produsului de contrast.


Realizat n aceste condiii irigografia:
obiectiveaz disproporia de calibru ntre rectul de calibru normal i colonul
suprajacent dilatat;
apreciaz lungimea segmentului aganglionar.
n formele evolutive o asemenea imagine confirm diagnosticul de maladie Hirschsprung i
indic ntinderea sa. La nou-nscut, din contr, imaginile nu sunt ntotdeauna aa de concludente;
dilataia colic poate fi ascuns de o preparare intensiv a colonului, de aceea este bine ca aceast s
fie fcut cu cteva ore nainte de examen. Absena evacurii spontane a bariului, confirmat de un
clieu efectuat la 24 de ore dup administrare este util pentru stabilirea diagnosticului.

20. Megacolonul congenital principii de tratament


Tratamentul maladiei Hirschsprung const n suprimarea zonei aganglionare i a cobor l
anus un colon normal inervat i contractil. Gravitatea acestei chirurgii n primele luni de via a
condus la a prefera aceast intervenie spre vrsta de 1 an. Aceast atitudine impune, n formele cu
diagnostic precoce, un tratament de ateptare care permite conducerea copilului, fr riscuri, pn la
vrsta interveniei.
Tratamentul de ateptare
Nursing-ul desemneaz toate mijloacele de asigurare a evacurii intestinale datorit obstacolului
funcional: sond rectal, clisme evacuatorii, supozitoare. nceput n mediu spitalicesc, nursing-ul
este ulterior ncredinat unei mame atente, dup o prealabil instruire, sub control medical regulat.
Acest tratament are indicaii precise:
aganglionoz localizat, accesibil la nursing;
absena complicaiilor;
familie capabil s conduc acest tratament.
Colostomia const n abuarea la piele a colonului normal inervat, n amonte de zona aganglionar.
Unii chirurgi o fac de principiu, prefernd-o nursing-ului, ali autori rezervnd-o la contraindicaii
sau eec al nursing-ului.
Tratamentul definitiv
Este practicat n jurul vrstei de 1 an la un sugar ngrijit prin nursing sau colostomie.
Rezultatele funcionale sunt excelente n 90% din cazuri, evaluate din punct de vedere al continenei
i al evacurii intestinale.

21. Constipaia la copil examen clinic, examene paraclinice


EXAMENUL CLINIC
Chirurgul trebuie s fac un examen clinic minuios.
Istoricul trebuie s precizeze:
date despre eliminarea meconiului;
alimentaia la sn poate masca o anomalie organic;
educarea defecaiei i vrsta la care a nvat defecaia la oli;
data de debut a constipaiei;
numrul de scaune sptmnal i evenimente susceptibile s le modifice;
dac pteaz chilotul;
obiceiurile alimentare;
12

mediul psihoafectiv, social i colar;


tratamente anterioare;
comportamentul micional.
Examenul fizic cuprinde:
aprecierea staturo-ponderal;
palparea abdomenului pentru cutarea de eventuale tumori stercorale;
examenul regiunii sacro-coccigiene;
inspecia marginii anale i tueul rectal.
Radiografia abdominal este primul examen, cutnd o staz stercoral global sau localizat i
o leziune a rahisului lombo-sacrat.
EXAMENE PARACLINICE
Sunt inutile n majoritatea cazurilor, dar au indicaie n unele forme severe.
Irigografia are inportan n staz rectal sau constipaiile vechi cu megarect.
Utilizarea de markeri radioopaci nu reprezint o practic curent, dar obiectiveaz originea
terminal a constipaiei. Apreciaz timpul de tranzit colic, datorit unui numr de 20 de markeri
ingerai i urmrii 5 zile consecutiv prin radiografii abdominale.
Manometria anorectal d informaii despre fiziopatologia constipaiei. Este efectuat,
nregistrnd presiunea simultan n trei puncte: rezervorul rectal, partea nalt i partea joas a
canalului anal. Ea caut o hipertonie la nivelul canalului anal, asincronism anorectal, cu contracie
paradoxal a poriunii joase a canalului anal (asincronism abdomino-pelvin), tulburri de
sensibilitate rectal, n particular ntr-un megarect funcional.
Putem diferenia dou tipuri n populaie dup manometrie:
distonici la care exist anomalii de contracii spontane sau la stimulare;
hipertonici unde domin hipertonia sfincterian, forme mult mai rare.
n funcie de aceste tipuri putem avea indicaie terapeutic prin reeducare prin bio feed-back.

22. Tratamentul constipaiilor terminale


Tratamentul iniial este esenial medical.
Evacuarea fecaloamelor - este indispensabil i este preferabil de fcut iniial prin clism cu ap
cald (250 500 ml n funcie de vrst) cu par de cauciuc, repetat de dou ori pe zi timp de trei
zile. Purgativele sunt iritante i trebuie utilizate doar n cure foarte scurte.
ntr-o serie de cazuri este nevoie de spitalizare n serviciul de chirurgie pentru evacuarea
fecaloamelor cu degetul.
Tratamentul obinuit al constipaiilor funcionale trebuie adaptat la copil i bine supravegheat.
Sunt necesare:
climat de ncredere ntre copil i printe pentru a dedramatiza situaia
tratament simptomatic: lubrefiani (ulei de ricin de 2 ori pe zi) sau substane osmotice pentru
hidratarea bolului fecal
echilibrarea regimului alimentar, suficient aport lichidian i de fibre alimentare
tratamentul local al unei fisuri anale
Reeducarea prin feed-back
Este indicat atunci cnd constipaia este rebel la tratamentul obinuit sau exist un
asincronism. Principiul const n a contientiza copilul asupra mecanismului defecaiei pentru a
obine o relaxare perineal optim la contracia abdominal n coordonare cu micrile respiratorii.
13

Tehnica de reeducare este realizabil dup vrsta de 7 8 ani dac copilul i familia sunt
cooperani.
Sfincteromiectomia anal
Descris de Duhamell n 1965, const n exereza posterioar a sfincterului anal intern i se
adreseaz practic constipaiilor terminale cu o contracie permanent a sfincterului (achalazie
anorectal). Principiul const n a ridica o bandelet muscular din sfincterul anal intern pentru a
obine relaxarea fr a leza structurile striate. Prepararea colic este necesar.
Calea endoanal este frecvent utilizat, bolnavul fiind n poziie ginecologic. O me
endorectal i dou deprttoare expun faa posterioar a anusului, practicnd o incizie posterioar
transversal pe linia cutaneo-mucoas. Marginea inferioar a sfincterului anal intern este reperat de
dou fire tractoare privind linia ano-pectinee. Se practic o decolare submucoas n sus cu ajutorul
unui foarfece fin, elibernd faa intern a sfincterului, pe o poriune de cca 3 cm, pentru a interesa
sfincterul n totalitate. Faa posterioar a sfincterului este eliberat pstrndu-ne strict median,
avnd grij s nu lezm fibrele striate ale sfincterului extern posterior i lateral de muchiul puborectal.
Calea posterioar subcoccigian este utilizat pe un pacient n poziie de decubit ventral, cu
coapsele flectate. Aceast cale permite rezecarea unei bandelete pe o nlime mai lung dect calea
endoanal. Practic, aceast intervenie este abandonat de multe echipe chirurgicale pentru c
hipertonie fr distonie a sfincterului anal intern se gsete n cazuri foarte rare i practic se
efectueaz o intervenie pentru o anomalie pur funcional (histopatologic nu exist modificri
patologice la nivelul bandeletei n ceea ce privete citologia muscular, inervaia intrinsec i vasele
arteriale). Este adevrat c postoperator apare o ameliorare imediat cu o evacuare colic complet
ce nu se obine prin tratament medical susinut de un aport psihologic.
n cazul unui eec clar al tratamentului medical i cu bilan manometric face s avem n
vedere aceast intervenie.
Megarectul funcional
Este cazul unei constipaii severe care conduce n timp la o dilataie adesea monstruoas a
rectului. Exereza chirurgical a acestei pungi atone, indiferent de tehnic, expune la riscuri de
fistul stercoral postoperatorie i deci la colostomie definitiv. n aceste situaii sunt necesare
clisme evacuatorii regulate la 2 3 zile pentru a spera la o situaie clinic acceptabil.

23. Malformaiile ano-rectale clasificare, diagnostic


CLASIFICARE
Multitudinea formelor clinice a acestor malformaii complexe a impus clasificarea acestora
n 2 mari varieti: forme joase i forme nalte. O alt clasificare relativ introduce i formele
intermediare, dar noi ne vom opri asupra primei clasificri.
Distincia acestor varieti se realizeaz n funcie de situaia fundului de sac intestinal n
raport cu chinga ridictorilor anali, aceasta corespunznd liniei Stephens (pubo-coccigian) pe o
radiografie de profil. Aceast difereniere a celor dou varieti este fundamental pe plan anatomic,
fiziologic, terapeutic i n ceea ce privete prognosticul.
MALFORMAII ANO-RECTALE NALTE
Rezult ca o anomalie de dezvoltare a perineului profund. Sunt definite prin situarea
fundului de sac intestinal deasupra chingii ridictorilor anali.
Se acompaniaz adesea cu o fistul recto-urinar la biei i recto-vaginal la fete.
Se asociaz adesea cu anomalii vertebrale lombo-sacrate i uro-genitale.
Prognosticul lor funcional este rezervat dat fiind malformaia perineului profund i absena
sfincterului intern, element capital pentru continen.
14

MALFORMAII ANO-RECTALE JOASE


Rezult ca o anomalie de dezvoltare a perineului superficial.
Sunt definite prin situarea fundului de sac intestinal sub chinga ridictorilor anali, cu care
are conexiuni normale.
Prezint adesea o fistul la nivelul perineului sau vulvei. Malformaiile asociate sunt rare.
Prognosticul funcional este excelent, respectnd structurile sfincteriene care aici sunt
normale.
DIAGNOSTICUL VARIETII ANATOMO-CLINICE
Este diferit n funcie de formele total sau parial obstructive.
Malformaii ano-rectale total obstructive
Corespunznd unor varieti anatomice diferite, ele au acelai aspect clinic: absena anusului
i a fistulei perineale sau vaginale, anusul fiind nlocuit uneori printr-un burjeon cutanat sau o
foset, fr nici o corelaie cu proximitate fundului de sac intestinal. Aceste forme total obstructive
realizeaz un tablou clinic de ocluzie neonatal, cu att mai net cu ct diagnosticul este mai tardiv.
Diagnosticul de varietate anatomic se stabilete pe:
Meconurie, aceasta demonstrnd prezena fistulei recto-uretrale i deci varietatea nalt;
Examenul radiologic, realizat prin tehnica Wangensteen-Rice; nou-nscutul este meninut cu
capul n jos, n inciden de profil, cu un reper metalic n dreptul locului de deschidere normal al
anusului, corect centrat pe mijloc, coapsele flectate la 900 pentru a degaja linia pubo-coccigian. n
aceste condiii opacifierea fundului de seac intestinal cu aer arat raporul acestuia cu linia lui
Stephens, deci varietatea anatomic:
proiecia fundului de sac sub aceast linie = forme joase;
proiecia fundului de sac deasupra acestei linii = forme nalte.
Ecografia permite de asemeni poziionarea fundului de sac n formele nalte.
Malformaii parial obstructive
n absena unui examen sistematic al perineului, aceste malformaii ano-rectale pot rmne
necunoscute. Pot fi recunoscute ulterior cu ocazia unui episod ocluziv sau n cadrul unui bilan de
constipaie cronic. Diagnosticul de varietate al malformaiei se stabilete n aceast situaie pe
explorare cu stiletul butonat i fistulografie. Examenul radiologic cu capul n jos nu nare nici o
valoare n aceste forme parial obstructive (cu fistul). Prezena unei fistule perineale este un semn
pentru o form joas a malformaiei, n funcie de sex. Explorarea cu stiletul butonat n aceast
situaie indic poziia fundului de sac intestinal:
stiletul perceput sub pielea perineal demonstreaz forma joas, fcnd inutile alte
explorri complementare;
dac stiletul are un traiect ascendent, n direcia pelvisului, este vorba de o form
nalt.
Fistulografia cu reper metalic arat de asemenea distana fa de anus.

24. Malformaiile ano-rectale bilan malformativ


Acesta se realizeaz prin examen clinic, radiografie de coloan vertebral i ecografie
abdominal, toate acestea fcnd parte din bilanul tuturor malformaiilor ano-rectale.
Malformaiile rahidiene
Peste 20% din malformaiile ano-rectale nalte se nsoesc de malformaii rahidiene, n mod
special la nivelul coloanei lombo-sacrate. O parte din acestea nu au nici o consecin, altele ntrein
deformri rahidiene, tulburri neurologice (la nivelul membrelor inferioare, incontinen
sfincterian, agravnd prognosticul funcional al malformaiei). Depistarea melaformaiilor
15

vertebrale asociate se realizeaz prin examen clinic i radiografie de coloan vertebral care poate
arta prezena unei hemivertebre, agenezie sacrat, etc.
Malformaii urinare
Peste 30% din malformaiile ano-rectale nalte se nsoesc de uropatii malformative, care
uneori condiioneaz prognosticul vital. Depistarea lor se face ecografic, iar n caz de anomalie
depistat ecografic, urografic. O parte pot rmne latente: agenezie renal unilateral, o serie de
displazii, anomalii de poziie, de rotaie sau fuzionare. Altele se manifest prin tulburri urinare sau
infecioase: este cazul megaureterului i refluxului vezico-ureteral; aceste malformaii pot fi
agravate de infecie cu punct de plecare recto-urinar.

25. Malformaiile ano-rectale principii de tratament, prognostic


Tratamentul malformaiilor ano-rectale nu trebuie nceput dect dup identificarea precis a
formei anatomice a malformaiei. n imposibilitatea acestei identificri este de preferat o colostomie
n perioada neo-natal, dect un abord perineal pentru o form nalt.
Formele joase
Tratamentul lor este pe cale joas, perineal i const ntr-o proctoplastie a crei tehnic
depinde de tipul malformaiei. Rezultatul funcional este excelent dac intervenia respect
structurile sfincteriene.
Formele nalte
Tratamentul lor necesit coborrea colonului la perineu prin tehnici diferite. Indiferent de
tehnic, numai coborrea colonului n interiorul chingii ridictorilor anali i n interiorul sfincterului
extern permite de a spera la o continen sfincterian subnormal. Prognosticul funcional este
rezervat datorit absenei sfincterului intern.

26. Stenoza hipertrofic de pilor etiologie, anatomie patologic,


tablou clinic
ETIOLOGIE. ANATOMIE
Afeciune frecvent (n jur de 1 pentru 1000 de nateri), stenoza hipertrofic de pilor (SHP)
atinge electiv bieii (80%) i uneori putem gsi o predispoziie familial.
Etiologia sa rmne obscur, cu toate teoriile ce invoc un factor genetic, neurologic
(imaturitate a celulelor nervoase ale olivei pilorice), sau factori de mediu dai de recrudescena
sezonier a afeciunii.
Hipertrofia circular a muscularei pilorice realizeaz o oliv piloric: tumor ovoid,
consisten dur care ngusteaz canalul piloric.
DIAGNOSTIC CLINIC
Diagnosticul SHP este adesea evident n faa unui tablou clinic stereotip.
Intervalul liber
Este n medie n jur de o lun, dup cteva sptmni de alimentaie strict normal, sugarul
ncepe s verse. Acest interval liber notat constant permite diferenierea vrsturilor din stenoz de
cele din hernia hiatal, a crei relevare este precoce. Durata acestui interval este clasic 3-4
sptmni, uneori mai scurt sau mai lung.
Vrsturile - sunt tipice:
trziu dup alimentaie;
uoare, abundente, n jet;
albe, cu lapte digerat;
apar la un sugar flmnd.
16

Constipaia este clasic, dar banal. Pierdera n greutate este rapid.


Examenul sugarului
gsete aproape ntotdeauna unde peristaltice, spontane sau provocate de ingestia de
ap ndulcit. Ele au sediu n hipocondrul stng spre dreapta, adesea nlocuite printro tensiune intermitent n epigastru. Ele traduc distensia i lupta stomacului n
amonte de obstacolul piloric;
oliva piloric traduce direct obstacolul, este sub forma unei mici tumori n
hipocondrul drept, care este perceput de manier inconstant.
Simpla constatare a vrsturilor tardive dup alimentaie la un sugar de o lun este suficient
pentru a evoca un diagnostic de SHP i trebuie fcut un examen radiologic sau echografic i nu
schimbarea laptelui din alimentaie. Repetarea vrsturilor se reflect foarte repede pe curba
ponderal i starea general a sugarului.
Diferenierea ntre regurgitaie i vrstur: ntr-o vrstur cantitatea este mai mare dect la
prnzul precedent, curba ponderal n scdere, n timp ce ntr-o regurgitaie cantitatea este mai mic
dect prnzul precedent i curba ponderal este normal.

27. Stenoza hipertrofic de pilor investigaii paraclinice, tratament,


complicaii postoperatorii
INVESTIGAII PARACLINICE
Diagnosticul de SHP poate fi confirmat prin echografie sau/i tranzit eso-gastro-duodenal.
Echografia: vizualizeaz oliva piloric.
Tranzitul eso-gastro-duodenal: afirm stenoza i permite cutarea unui reflux gastro-esofagian.
Semnele radiologice n SHP, inegale ca valoare, sunt urmtoarele:
semne indirecte: ce sugereaz existena unui obstacol piloric (dilataie gastric,
ntrziere de evacuare piloric);
semne directe: traduc statusul anatomic al pilorului i afirm SHP.
Primele treceri pilorice, accelerate prin utilizarea de antispastice, arat un canal piloric sub
forma unui defileu strmt, lung de 2-3 cm, cu 2-3 linii paralele, traducnd filtrarea bariului spre
lumenul canalului piloric. Bariul poate desena uneori cele dou funduri de sac ale mucoasei
duodenale.
n concluzie, confirmarea diagnosticului de SHP se face pe vizualizarea olivei pilorice
echografic i/sau imaginea de defileu, piloric.
Diagnosticul confirmat impune oprirea alimentaiei i spitalizarea copilului n secia de
chirurgie pediatric.
TRATAMENT
Tratamentul SHP este chirurgical, dar nu trebuie ntreprins dect dup corectarea
eventualelor tulburri hidro-electrolitice.
Prepararea interveniei: alimentaia suprimat, copilul este perfuzat i stomacul evacuat prin
aspiraie gastric. Reanimarea propriu-zis depinde de gradul de deshidratare, tulburrile hidroelectrolitice i anemie.
Intervenia const ntr-o pilorotomie extramucoas (tehnica Fredet) elibernd mucoasa
piloric pe cea mai mare suprafa pn cnd aceasta "herniaz".
Evoluia post-operatorie este favorabil de obicei, cu ameliorare spectaculoas, reluarea
alimentaiei cu linguria de a 2-a zi postoperator, iar n 7 zile alimentaie normal.
Complicaiile post-operatorii trebuie prevenite:
17

evisceraia;
perforaia accidental a mucoasei duodenale, ntrziind reluarea alimentaiei;
pilorotomie insuficient.
Persistena regurgitaiilor dup o pilorotomie suficient este adesea legat de un reflux
asociat. Acest reflux poate ceda n urma unui tratament medico-postural.

28. Refluxul gastro-esofagian definiie, fiziopatologie, cauze de


reflux
Refluxul gastroesofagian (RGE) este ansamblul de manifestri clinice secundare trecerii de lichid
gastric n esofag.
CAUZE DE REFLUX
Mijloacele de fixare ale esofagului abdominal si tonusul sfincterului esofagian inferior
condiioneaz poziia cardiei si capacitatea sa de a se opune refluxului coroziv.Toate anomaliile
eso-cardio-tuberozitare pot fi responsabile de reflux.
1. Anomalii anatomice
Sunt de obicei congenitale, rareori ctigate (secundare unei intervenii pe esofag sau
cardia). Descoperirea lor este precoce, n primele 6 luni de via i traducerea lor este variabil:
malpoziie cardio-tuberozitar: cardia beant, cardia mobil sau aimpl deschidere a
unghiului His;
hernie mediastinal prin alunecare cu trecerea intratoracic a unei mici pungi
gastrice;
hernie mare mixt cu ascensionarea stomacului sau a unei poriuni din acesta n
mediastinul posterior; aceste hernii mixte sunt cel mai adesea lateralizate pe dreapta
i se pot complica cu volvulus sau trangulare gastric.
2. Anomalii functionale
Disfuncia sfincterului esofagian inferior poate fi responsabil de reflux n absena tuturor
anomaliilor anatomice decelabile radiologic.
FIZIOPATOLOGIE
Incontinena cardiei, pus n eviden prin manometrie esofagian (diminuarea tonusului si
a lungimii sfincterului esofagian inferior) este responsabil de reflux. Aceasta expune la:
esofagit peptic;
stenoz peptic;
complicaii respiratorii.
1. Esofagita peptic
Patogenia sa este multifactorial:
durata contactului refluxului cu mucoasa
-frecvena i importana refluxului
-clearance-ul esofagian. Acest parametru poate fi apreciat prin msurarea continu a
ph-ului esofagian (ph-metrie), care evalueaz expunerea esofagului inferior la reflux, aceasta fiind
favorizat i de decubitul dorsal al sugarului.
Rezistena mucoasei esofagiene-poate fi diminuat prin infecii n sfera ORL i manutriie.
Natura lichidului care reflueaz-HCl dar i acizi biliari
Puseele de esofagit pot ntreine leziuni superficiale, edem sau leziuni hemoragice ntinse la
treimea inferioar a esofagului, responsabile de hemoragie i anemie. Repetiia acestor pusee nu
este favorizat numai de reflux, dar i de infecii intercurente, n particular cele din sfera ORL.
18

2. Stenoza peptic
Cicatrizarea scleroas i retractil datorit leziunilor inflamatorii i corozive de grade diferite
duc la o stenoz esofagian cu esofagit peptic, ce se asociaz n timp cu un brahiesofag. Stenoza
rmne mai muli ani accesibil dilataiilor i de aici reversibilitatea refluxului gastro-esofagian.
Stenoza peptic constituie o complicaie a RGE, de aici necesitatea depistrii i
tratamentului tuturor RGE, indiferent de varietatea anatomo-radiologic.
3. Manifestrile respiratorii
Refluxul este responsabil de pneumopatii de deglutiie i adesea de inhalaie i adesea de
inhalaii masive intratraheale. Uneori refluxul este descoperit la copii cu bronite obstructive, tuse
nocturn sau laringite recidivante.
Responsabilitatea refluxului n aceste manifestri, ca i n cazuri de mori subite i apnei ale
sugarului nu este perfect stabilit.

29. Refluxul gastro-esofagian manifestri clinice, investigaii


paraclinice
1. Manifestri digestive
a. Vrsturile: sunt cel mai adesea regurgitri sau n jet.
apariia lor este precoce n perioada neonatal sau n primele luni;
sunt postprandiale, repetate, variabile;
culoare alb (lapte), uneori cu striuri sanghinolente;
curba ponderal este afectat imediat; iniial este staionar apoi hipotrofie ponderal;
adesea nsoite de plnsete nocturne la ore fixe sau de eroziuni bucale ce traduc
regurgitaiile acide;
persistena simptomatologiei cu tot regimul alimentar i tratamentul simptomatic.
b. Hemoragiile digestive: sunt cel mai adesea manifestate prin vrsturi cu tent brun sau negre,
sanghinolente franc, mai rar.Sunt cel mai adesea declanate de infecii n sfera ORL, putnd fi
unice sau repetate timp de 10-15 zile, acompaniindu-se adesea de anemie hipocrom.
c. Disfagia: nu apare dect nstadiul de reflux recunoscut:
disfagie complet la un copil hipotrofic, cu retard statural sever, cu tulburri respiratorii;
disfagie parial cu starea general conservat; aceast disfagie poate fi agravat prin
blocaj cu corpi strini.
2. Manifestri respiratorii
bronho-pneumopatii de inhalaie cu tuse, febr;
tuse cu recrudescen nocturn;
crize de asfixie n timpul meselor asociate sau nu cu zgomote anormale intratoracice ce
orienteaz spre o hernie mare mixt.
Aceste manifestri se pot repeta mai multe luni pn ce atenia este atras de vrsturi. n
absena vrsturilor refluxul va fi cutat n cadrul bilanului etiologic al manifestrilor respiratorii
recidivante, apnee a nou-nscutului.
INVESTIGAII PARACLINICE
1. Radiografia pulmonar de fa i profil
Ea permite diagnosticul unei hernii mari dac arat o imagine clar median sau
paracardiac dreapt; proiecia sa posterioar pe incidena de profil confirm sedil mediastinal

19

posterior, deci natura sa hiatal. Dar adesea gradul de umplere al stomacului i poziia bolnavului la
radiografie face ca imaginea clar s fie nlocuit de un nivel hidroaeric sau o opacitate la baz.
De asemenea, caut n toate cazurile un focar pulmonar bazal sau interstiial, martor al unei
pneumopatii de inhalaie sau o atelectazie.
2. Tranzitul esogastric-trebuie s studieze morfologia jonciunii cardiotuberozitare, s caute
refluxul, starea esofagului i evacuarea stomacului:
pune n eviden o malpoziie cardiotuberozitar, o hernie mediastinal sau o hernie
mixt dezvoltat pe dreapta, putnd conine mai mult de jumtate din stomac. n acelai
timp, un tranzit normal nu permite eliminarea unui reflux;
cutarea refluxului n decubitus, procubitus i ortostatism poate pune n eviden
refluxul. Tranzitul comport 50% imagini fals negative la refluxul cu caracter
intermittent;
rezultatul negativ nu permite eliminarea refluxului. Se impune repetarea examenului sau
mai bine ph-metrie;
esofagul trebuie studiat n totalitatea sa pentru cutarea de ulceraii sau o stenoz,
singurele semne certe de esofagit;
n fine, studiul pasajului piloric poate s arate o dischinezie antropiloric cu ntrziere de
evacuare.
3. Ph-metria esofagian:
detecteaz refluxul cu o fiabilitate mai mare ca radiologia (sub 10% rezultate fals
negative);
este indicat n special n manifestrile respiratorii neexplicate.

30. Refluxul gastro-esofagian complicaii, principii de tratament,


diagnostic difereial al vrsturilor la copil
COMPLICAII
Complicaii mecanice:
Sunt apanajul herniilor mari mediastinale care expun la:
complicaii pulmonare care expun la crize de asfixie n momentul prnzului;
volvulus gastric, cel mai adesea cronic;
trangulare gastric
Complicaii respiratorii:
Sunt cel mai adesea prin inhalaie bronic i pot avea diferite aspecte:
atelectazia unui lob pulmonar;
pneumopatie recidivant;
inhalaie masiv intratraheal, explicnd morile subite la sugarii vrstori: acest
risc real impune culcarea pe burt a tuturor sugarilor vrstori.
Stenoza peptic:
Imprevizibil, stenoza complic herniile n aparen bine tolerate, n special herniile mici
hiatale, aa-zis minore, care adesea sunt neglijate: herniile mari unde refluxul este mai rar reclam
atenia medicului i a prinilor.
Constituirea unei stenoze este variabil, timpul pn la constituire fiind cu att mai scurt cu
ct refluxul este permanent i puseele iniiale de esofagit sunt severe.

20

Depistarea stenozei la sugar este dificil, disfagia fiind camuflat de alimentaia lichid.
Diagnosticul va fi confirmat prin radiografie i esofagoscopie.
TRATAMENT
Tratament medico-postural
Decubit ventral pe un plan nclinat la 30o este esenial pentru suprimarea RGE. Aceast
msur este aplicat cu strictee zi i noapte;
Pansamente esofagiene pentru protecia mucoasei;
Fracionarea meselor diminu secreia gastric i refluxul;
Metoclopramid care diminu secreia gastric i crete tonusul sfincterului esofagian
inferior.
Tratament chirurgical
Hernia hiatal necomplicat, n absena stenozei, scopul interveniei chirurgicale este de a
combate refluxul-operaii antireflux.
Stenoza peptic. Tratamentul ntr-o stenoz reversibil const n dilataii instrumentale.
Indicaia de rezecie i anastomoz nu-i gsete justificarea la copil. Modalitile de dilataie sunt
discutate n funcie de caracterele radiologice i gradul de stenoz esofagian.
INDICAIILE TRATAMENTULUI
Depinde de varietatea anatomic a anomaliei, gravitatea refluxului i stenoz.
1. Tratamentul chirurgical are indicaii formale:
hernia pungii gastrice;
stenoz peptic esofagian;
pusee repetate de esofagit peptic complicat, ulcerat sau nu;
atingere nutriional sau respiratorie sever
2. Tratamentul medico-postural sub supraveghere medical In toate cazurile. Eecul acestui
tratament presupune indicaia chirurgical
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n faa unui sugar care vars
n cazul vrsturilor sanghinolente, refluxul trebuie cutat naintea altor cauze de hemoragie
digestiv
n cazul vrsturilor albe, diagnosticul poate fi dificil cnd acestea au frecven n mica
copilrie, acompaniate de infecii, boli neurologice, urinare sau digestive. Refluxul se discut n
faa vrsturilor cronice ale sugarului
La un sugar de o lun, cu vrsturi repetate trebuie s se caute un RGE dar i o stenoz
hifertrofic de pilor. Noiunea de interval liber, caracterul vrsturilor i examenul clinic orienteaz
diagnosticul; tranzitul esofagian se impune i pentru cutarea unui reflux.
Diagnosticul cu alte vrsturi cronice ale sugarului, aa-zis medicale, a cror cauz nu este
repede confirmat trebuie s ne fac s cutm un RGE cu raiunea c acesta se nsoete de o
scdere ponderal.

31. Invaginaia intestinal acut etiologie, anatomie patologic


Invaginaia primitiv: reprezint 90% din invaginaii, n particular cele ale sugarului, nu
recunosc la originea lor nici o leziune organic i sunt aa-zis primitive. Aceste invaginaii sunt

21

considerate ca fiind un rspuns al motricitii intestinale la o iritaie neurovegetativ sau o


agresiune infecioas, viral. Martori sunt:
frecvena adenopatiilor vecine boudin-ului de invaginaie;
frecvena n antecedentele recente a unei rinofaringite, diarei sau bronhopneumopatii;
caracterul sezonier, mai frecvente n martie-august.
Invaginaia secundar: reprezint 10% din invaginaii, n special la copilul peste 2 ani.
sunt secundare unei leziuni a peretelui intestinal:diverticul Meckel, limfom malign non
Hodgkinian, polip etc;
complicaie a unei intervenii abdominale: invaginaie ileo-ileal postoperatorie;
mai rar n cursul purpurei reumatoide.
ANATOMIE PATOLOGIC
1.Boudin-ul de invaginaie
Invaginaia se definete prin leziunea sa anatomic, boudin-ul de invaginaie care comport
trei cilindri:
segmentul care se invagineaz primul i constituie capul invaginaiei;
segmentul din aval care primete capul invaginaiei i constituie teaca invaginaiei;
punctul de rsturnare care este coletul invaginaiei. La acest nivel se produce
strictura vaselor mezenterice.
2. Varieti de invaginaie
Sediul invaginaiei i migrarea capului n raport cu valvula ileo-cecal permite s distingem
mai multe tipuri de invaginaie:
a. Invaginaie ileo-colic sau transvalvular
Capul invaginaiei prolabeaz traversnd valvula, apoi se deruleaz n colonul ascendent n
timp ce valvula rmne fix; apendicele n acest caz este normal. Progresia boudion-ului de
invaginaie sub efectul peristaltismului este n general scurt n aceast varietate.
b. Invaginaia ileo-cecal sau prin rsturnare
Valvula lui Bauhin constituie capul invaginaiei i ruleaz n spatele ei cecul i colonul. n
aceast varietate apendicele particip la invaginaie. Progresia n aceast form este important,
mai ales n caz de acolare a colonului drept, capul invaginaiei atingnd rectul, putndu-se
exterioriza prin anus n formele neglijate.
c. Invaginaia ileo-ileal
Este mai rar; n cursul evoluiei sale poate migra n cec i realiza o invaginaie ileo-ileal
transvalvular i poate rmne necunoscut prin reducere hidrostatic, prin irigografie.
d. Invaginaia colo-colic este excepional.
3. Consecinele trangulrii mezenterice
Strictura mezenterului la nivelul inelului de invaginaie ntreine o jen n returul venos,
edem i sngerare a mucoasei intestinale n lumenul digestiv. Foarte repede apar placarde de
ischemie ce antreneaz necroz i perforaie intestinal.
Invaginaia ntreine prin consecinele sale biologice semnele unei hernii prin trangulare.
Aceste leziuni necesit un diagnostic i un tratament precoce.

22

32. Invaginaia intestinal acut manifestri clinice, prognostic


Invaginaia intestinal a sugarului
1. Debutul este brutal la un sugar de 4-8 luni, n plin sntate aparent, prin dureri
abdominale paroxistice evolund n crize.
Crizele dureroase: sunt de maniera unei "furtuni cu cer senin", sugarul ip, se agit,
faciesul se contract, devine palid, crizele fiind neobinuite pentru prini. Criza dureaz cteva
minute, apoi durerea pare calmat i sugarul se linitete. Apoi crizele reapar la fel de violente. n
intervalul dintre crize copilul rmne linitit, putnd da aspectul c este n perfec stare de sntate.
Aceast alternan se succede n timp de cteva ore, cu intervale din ce n ce mai scurte.
Refuzul biberonului: o vrstur alimentar nsoete de obicei prima criz sau o urmeaz.
Rapid se instaleaz un refuz total al biberonului, aceast manifestare semnalnd intolerana
complet la alimentaie.
Rectoragia: este rar la debut i nu trebuie ateptat pentru a evoca diagnosticul. Are aspect
variabil: snge pur care se amestec cu o cantitate mic de materii fecale diareice, glere
sanghinolente sau fecale normale ncojurate de snge.
!!! Singur, noiunea de dureri abdominale paroxistice evolund n crize impune suspiciunea de
invaginaie naintea apariiei rectoragiei.
Examenul clinic
Palparea boudin-ului: examenul abdomenului trebuie s caute cu blndee i perseveren
boudinul de invaginaie pe tot cadrul colic. Acesta se poate simi ca o mas ovoid, dur,
mobilizabil i dureroas sau o simpl mpstare. Fosa iliac dreapt este anormal depresibil, iar
abdomenul este din contr suplu i nedureros.
Tueul rectal: percepia boudin-ului la tueu rectal este rar la debut. Uneori degetul revine
cu mucus sanghinolent, afirmnd rectoragia.
Starea general: este bun la debut i nu este un element de asigurare. Temperatura este
normal, dar prezena febrei nu elimin diagnosticul.
Singur, noiunea de crize abdominale paroxistice la un sugar impune suspiciunea de
invaginaie, chiar fr percepia boudin-ului i n absena rectoragiei i trebuie s duc la explorare
radiologic de urgen.
2. Tardiv: dup mai multe ore de evoluie, crizele dureroase persist, mai puin intense;
sugarul este obosit, palid i mai puin reactiv. Rectoragia, variabil n aspect i important,
constituie un nou semn de nelinite i confirm fr ezitare invaginaia.

33. Invaginaia intestinal acut tratament


Se bazeaz pe dou metode care se completeaz:
reducere hidrostatic prin irigografie sub control radiologic
reducere chirurgical
Indiferent de metoda de tratament, aceasta este fcut pe un copil pregtit, n funcie de
starea general.
1. Reducerea hidrostatic
Este indicat n invaginaiile cu evoluie mai scurt de 24 h, n absena tuturor semnelor
clinice sau radiologice de necroz de boudin.
Eficacitatea reducerii hidrostatice diminu cu durata evoluiei invaginaiei

23

Reducerea poate fi obinut, dar numai o imagine cecal perfect, cu o umplere total i
masiv a ileonului terminal permite afirmarea dezinvaginrii, care este confirmat i de situaia
clinic: absena febrei, reluarea tranzitului i o alimentaie fr incidente. O serie de chirurgi
prefer a controla chirurgical dezinvaginarea pentru a verifica absena unei imagini ileo-ileale
asociate, leziuni organice intestinale i practicarea apendicectomiei.
Cnd dezinvaginarea este imposibil, parial sau discutabil, intervenia chirurgical este
sistematic. Irigografia va permite un act chirurgical mai uor cnd boudinul de invaginaie a fost
mpins n fosa iliac dreapt.
2. Tratamentul chirurgical
Indicaii:
d'amblais n invaginaiile evolutive sau cu sindrom ocluziv franc;
reducere discutabil dup irigografie;
de principiu, dup reducerea hidrostatic complet.
Sediul boudin-ului de invaginaie va ghida calea de abord. Vitalitatea sa va condiiona
gestul chirurgical: reducere manual sau rezecie intestinal n caz de necroz.
Apendicectomia este de principiu i toate leziunile intestinale cauzabile vor fi tratate n
acelai timp operator, in special diverticulul Meckel.
Evoluia postoperatorie este de obicei simpl n cazul reducerii chirurgicale.
n caz de rezecie intestinal ntins, hemicolectomie dreapt, evoluia este dominat de
problemele de nutriie date de rezecia ultimelor anse ileale, valvulei lui Bauhin i colonului drept.
De aici i necesitatea unui diagnostic precoce pentru a reduce mortalitatea prin aceast
afeciune.

24

34. Tumori abdomino-pelvine particulariti la copil


Natural lor este variabila, pot fi:
- Tumorale, benigne sau maligne
- Malformative
- Parazitare
- Inflamatorii
- Traumatice
Au rar o simptomatologie specifica, ceea ce explica intarzierea diagnosticului. Palparea
abdomenului trebuie sa fie sistematica la toti copiii.
Tumorile retroperitoneale au cel mai adesea o dezvoltare anterioara.
Biopsia unei tumori abdomino-pelvine prin punctie este cel mai adesea inutila si periculoasa. Ea
poate fi avuta in vedere dupa eliminarea unui nefroblastom.
Diagnosticul de tumora abdomino-pelvina este orientat de:
- Semne asociate
- Sediu: retroperitoneal, intraperitoneal, pelviabdominal
- Consistent lichidiana sau solida

35. Tumori abdomino-pelvine examen clinic


Examenul abdomenului apreciaza caracterul tumorii, mobilitatea, consistenta (dura sau renitenta),
suprafata (fina sau neregulata), durerea. Permite rar precizarea sediului (extra sau intraperitoneale).
Contactul lombar nu are valoare la copilul mic.
Tuseul rectal recunoaste un punct de plecare pelvin si localizarea inaintea sau inapoia rectului.
Examenul vaginului cauta o eventuala imperforatie de hymen
Examenul general cauta semnele specifice ce pot orienta spre o etiologie.

36. Tumori abdomino-pelvine investigaii paraclinice


Radiografia abdominala simpla cauta calcificari ce pot orienta cu usurinta diagnosticul
Ecografia releva sediul intra sau extraperitoneal, apreciaza consistenta lichidiana sau solida,
apreciaza raportul cu structurile vecine
Examene complementare au valoare de confirmare. Indicatia lor este discutata in functie de
orientarea diagnosticului furnizat de examenele de baza. Numarul lor trebuie limitat la examenele
necesare si utile pentru diagnostic sau pentru bilant de extensie. In functie de caz se pot cere:
urografie, tomodensitometrie, CT, RMN, dozaj de catecolamine urinare, dozaj de alfa-fetoproteine,
un citodiagnostic prin punctie pentru a confirma un limfom malign non-Hodgkinian.

37. Tumori retroperitoneale


Nefroblastomul este o tumora derivata din blastomul renal intalnita intre 1 si 5 ani, caracterizata
prin:
- Dezvoltarea anterioara a tumorii cu distrugerea cavitatilor pielocaliceale
- Crestere foarte rapida cu risc de ruptura cu prognostic grav
- Metastaze pulmonare si adesea hepatice
25

Nefroblastomul este descoperit cel mai adesea cu ocazia unei simple cresteri in volum a
abdomenului, uneori hematurie sau abdomen acut chirurgical (ruptura tumorala). Diagnosticul este
confirmat de:
- Echografie: tumora renala solida sau cu zone de necroza
- Urografie de fata si profil: imagine de dispersie pielocaliceala
- In caz de rinichi mut urografic, echografia permite diferentierea unui nefroblastom
necrozat (echostructura mixta) de o malformatie renala (echostructura lichidiana)
Prognosticul in nefroblastom este transformat prin tratament multimodal (chirurgical,
chimioterapic, radioterapic), in functie de varsta, tip histologic, si stadiul de extensie. Vindecarea cu
tratament correct condus in formele fara metastaze este de pana la 90%. Biopsia si intarzierea de
diagnostic umbresc prognosticul.
Neuroblastomul dezvoltat din celulele simpatice embrionare, tumorile de system nervos simpatic
se localizeaza in 65% din cazuri pe simpaticul retroperitoneal (medulosuprarenale, plex celiac,
simpatic lombar) si 25% din cazuri la nivelul simpaticului mediastinal. Extensia tumorii se face pe
cale limfatica si hematogena (maduva osoasa si ficat). Neuroblastomul secreta in 90% din cazuri.
Diagnosticul se bazeaza pe:
- Calcificari disseminate vizualizate radiologic
- Echo: tumora in contact renal, echostructura solida
- Urografie: impingerea rinichiului sau ureterului
- Dozaj de catecolamine urinare
Malformatii renale sindromul de jonctiune pieloureterala si rinichiul polichistic se manifesta cel
mai adesea ca o tumora abd. Dgn se stab echo (tumora lichidiana) si urografic.

38. Tumori intraperitoneale


Chistul hidatic hepatic este cea mai frecv tumora abd a copilului (30%). Se obs cel mai adesea
peste 6 ani, practic niciodata sub 2 ani si se asoc adesea si cu o localizare pulmonara. Dgn este
evocat in fata unei hepatomegalii de alura tumorala sau de multiple mase renitente in hipocondrul
drept si confirmat prin echo, care precizeaza: nr chistelor, marimea si volumul lor, tipul de chist,
cauta alte localizari (rinichi, splina).
Limfomul malign non-Hodgkinian destul de frecv se obs in copilarie pornind de la varsta de 4 ani.
Sunt tumori dezvoltate ce depind de organele limfoide abd, mediastin sau sfera O.R.L. Tipul
limfoblastic este varietatea obisnuita la copil. Cresterea lor este rapida cu invadare ganglionara,
invadarea maduvei hematopoietice apreciata prin mielograma sau extensie meningeala apreciata
prin punctie lombara. Circumstantele de descoperire sunt variate: tumora abd dura, izolata, cu tulb
dig, tumori multiple cu alterarea starii generale, ascita, rar invaginatie cu ocluzie la copilul mare.
Dgn este relevant de echo si e confirmat prin citopunctie sau uneori biopsie chir pt o tumora
superficial. Trat este essential chimioterapic, prognostic in functie de extensia locoregionala si
extralimfoida.
Teratomul de ovar tumora rar intalnita, 90% din tumorile ovariene. Se obs la orice varsta putand
atinge un volum important. Dgn este suspicionat de obicei in fata unei tumori hipogastrice,
renitenta, mobilizabila, mai rar un abd acut chir, traducand o torsiune. Confirmarea este adusa de
descoperirea de osificari pe radiografia abd sau de echo (echostructura lichidiana sau mixta).
Pozitivarea alfa-fetoproteine orienteaza spre natura maligna.

39. Tumori pelviabdominale


Tumorile prerectale - in afara de cazurile rare de hidro sau hematocolpos (retentie lichidiana
vaginala si/sau cu retentie uterina deasupra unei imperforatii de himen sau atrezie de vagin),
tumorile prerectale corespund cel mai adesea unui sarcom de sinus urogenital.
Sarcomul de sinus urogenital
Sunt tumori dezvoltate ce depind de vezica, vagin, prostata (organe deriate din sinusul urogenital)
sau tesutul conjunctival perineal. Se observa cel mai adesea inaintea varstei de 2 ani. Se manifesta
26

prin semne de compresiune urinara sau eliminare de "polipi" prin vagin. Diagnosticul este evocat de
prezenta unei mase dure prerectale si confirmat radiologic (cistografie sau vaginografie), ecografie
si adesea prin biopsie.
Tumorile retrorectale
Teratamul sacrococcigian
Sunt tumori malformative derivale din celulele embrionare cu potential multiplu, de natura benigna
(tesuturi bine diferentiale - os, par. etc.) sau maligna (tesuturi nediferenliate din care o mare parte
secreta alfa-fetoproteine). Teratomul sacrococcigian se prezinta sub doua aspecte:
- teratom extrapelvin - tumora situata la nivelul coccisului, recunoscut la nastere, impingand anusul
inainte; prognosticul este excelent dupa exereza chirurgicala in perioada neonatala.
- teratomul endopelvin - descoperit tardiv in fata unei tumori cu semne de cornpresiune;
diagnosticul este evocat de o tumora retrorectala si poale fi confirmat prin dozaj de alfa-feloproteine
sau uneori prin biopsie.

40. Principii de tratament n tumorile maligne ale copilului


Cu exceptia limfoamelor, in care aproape ca nu este nevoie de chirurgie, tratamentul tumorilor
rnaligne abdominale asociaza chimioteropia si radioterapia. Se diferentiaza doua grupe de tumori:
- grupa I: limfoame, tumori Wilms, Hodgkin, in care supravietuirea poate fi 70 -90%;
- grupa II : cu prognostic rezervat: tumori musculare. vindecare 50%. dar cu scchele grave,
neuroblastom, vindecare 25 - 30%.
In tratamentul tumorilor abdominale exista trei resurse majore de tratament:
1. Chirurgia tumorile abd ale copilului sunt tumori cu dezv rapida, de aici necesitatea unui act
chir precoce. In cazul tumorilor mari se incepe cu un tratament chimioterapic pentru diminuarea
volumului, urmat de un act chirurgical. Calitatea actului chirurgical este determinanta pentru
supravietuirea la distanta. Dupa tratament chirnioterapic 2-3 luni urmeaza obligaloriu actul
chirurgical asociat la chimioterapie.
2. Radioterapia reprezinta un mijloc necesar in tratamenlul acestor tumori (tumorile renale in
primul rand). Radioterapia actioneaza intr-o perioada de crestere a copilului, putand avea sanse de
vindecare, dar cu sechele grave, uneori inacceptabile. Exista actual o tehnica de radioterapie
conformationala care evita aceste sechele.
3. Chimioterapia - Inconvenientele imediate ale chimioterapiei sunt piederea parului (acesta creste
intotdeauna), varsaturile, oboseala. Aceste efecte adverse sunt pasagere. Complicatiile pe termen
lung sunt sterilitatea la fetite si scaderea numarului de hematii datorita toxicitatii terapiei. Grefa de
maduva osoasa permite cresterea dozelor in chimioterapie cu rezultate bune in terapia tumorilor.
4. Imunoterapia - Reprezinta un viitor in tratamentul acestor tumori. Grefa allogenica de la un
donator viu, precum si grefa autologa medulara reprezinta un arsenal nou in terapia imunologica.
Celulelo imunitare ale organismului sunt stimulate in fabricarea unui produs, si anume interleukina
2 pentru stimularea sisternului imunitar.

41. Examenul citologic i anatomo-patologic n tumorile abdominale


EXAMENUL CITOLOGIC SI ANATOMO-PATOLOGIC IN TUMORILE ABDOMINALE
Tratamentul tumorilor abdominale maligne depinde de tipul histologic. Cele mai multe tumori
abdominale nu beneficiaza de chirurgie d'emblee, ci dup o chimiolerapie initiala. Prelevarea pentru
acest examen se face prin punctie-biopsie ghidata de imagistica sau biopsie chirurgicala.
Citopunctia - se efectueaza cu ace de calibru adaptat taliei cazului respectiv. Aceasta preleva
celule detasate pentru una sau mai multe lame care pot fi examinate ca atare sau se plaseaza
materialul recoltat intr-un mediu de cultura realizand o suspensie celulara pentru studii
complementare. Avantaje: metoda rapida, raspuns citologic rapid cu indicatie imediata in limfomul
malign sau alte tumori cu celule rotunde bazofile. Dezavantaje: necesita examinarea de catre un
citopatolog cu experienta, poate fi insuficienta pentru un diagnostic lezional precis, preleva celule
nesemnificative (necroza, hemoragie), leziunile fibroase (ganglioneurinom) ajung greu in acul de
punctie.
27

Microbiopsia: necesita un trocar ce aduce mai multe tipuri de tesuturi. Avantaje: material
mai abundent pentru diagnostic, permite un studiu histochimic mai complet. Dezavantaje: riscuri de
complicatii mai mari decat in citopunctie, risc de rupturi tumorale, fiind contraindicat intr-o serie de
tumori (nefroblastom).
Biopsia chirurgicala - Indicatii: poate fi necesara imediat daca nu exista o echipa cu
experienta in utilizarea tehnicilor mai sus mentionate. Poate fi propusa ca o alternativa in cazul in
care tehnicile anterioare nu au un rezultat convingator. Dezavanlaje: intarzie tratamentul, in cazul
actului chirurgicai morbiditatea este crescuta la copiii fragili. Avantaje: material suficient cantitativ
pentru diagnostic cu topografie precisa, studio citoiogic clasic, fragment fixat prin procedee de
fixare, studiu de microscopie eleclronica facultativ, studiu citogenetic, este necesar cca. 1cm2 de
tesut.

42. Nefroblastomul
Tumora maligna a rinichiului cu punct de plecare celulele renale embrionare (proliferare a
blastemului metanefrogenic fara diferentiere tubulara sau glomerulara), reprezinta o tumora solida.
frecvent intalnita la copil (8% din tumorile solide, 80% din cancerele genito-urinare). 2/3 din tumori
apar intre 2 si 6 ani, 20% inainte de 2 ani, 14% intre 6 si 10 ani.
Nefroblastomul este asociat adesea cu alte anomalii congenitale in particular aniridie,
hemihipertrofie corporeala, sindrom Wiedeman Beckwith (visceromegalie - renala, hepatica,
pancreatica. a gonadelor, macroglosie. omfalocel, retard mintal). Se cunosc anomalii cromozomiale
asociale frecvent: deletie 11P15 si 11P13.
DIAGNOSTIC
Nefroblastomul este o tumora cu crestere rapida ce poate invada tardiv calea excretoare superioara.
Invadarea venoasa este posibila ca in carcinomul renal clasic. Nefroblastomul este descoperit cel
mai adesea ca o tumora lomboabdominala. Aceasta tumora are reputatia de a fi fragila, de aceea
examenul clinic va fi efectuat cu blandete. Hematuria macroscopica este rara, cea microscopica
fiind intalnita in 25% din cazuri. Pot apare dureri legate de aceasta tumora cu alterarea starii
generale, febra, varsaturi, anorexie. Diagnosticul se stabileste pe asocierea ecografiei cu
tomodensitometrie.
Ecografia este primul examen care pune in evidenta o leziune renala voluminoasa. De asemenea,
poate pune in evidenta invadarea venei renale sau a cavei, adenopatiile si metastazele hepatice.
Examenul tomodensitometric confirma diagnosticul, explorand totodata si rinichiul opus.
Radiografia abdominala simpla poate releva calcificari periferice in "coaja de ou".
Urografia intravenoasa regaseste asocierea rinichi tumoral - rinichi mut in caz de obstructie a cailor
urinare superioare, mai rar obstructia venei renale cu distructia parenchimului renal.
Rezonanta magnetica nucleara ofera aceleasi relatii ca si tomodensitometria si nu este de necesitate.
EVOLUTIE - Evolutia nefroblastomulul este locala in loja renala, apoi venoasa si limfatica.
Extensia hematogena atinge de obicei pulmonul, rar ficatul, osul si creierul.
Stadializarea nefroblaslomului
Stadiul I: tumora limitata la rinichi, complet rezecabila chirurgical.
Stadiul II: tumora depasind rinichiul, dar rezecabila.
Stadiul III: prezenta de tesut rezidual la nivelul abdomenului (exereza incompleta) sau ruptura
peroperatorie.
Stadiul IV: metastaze hematogene
Stadiul V: tumora bilaterala.
Dgn dif: Inainte de 1 an se face diagnosticul diferential cu nefromul mezoblastic sau tumora
Bolando.
TRATAMENT - Chirurgia incepe cu explorarea abdominala completa printr-o incizie transversala
si consta intr-o nefrectomie largita.
Radioterapia poate fi utilizata preoperator (SUA) sau postoperator pe loja renala (30 Gy), dar poate
duce la sechele, in special de crestere.
28

Chimiotorapia. Produsele cele mai folosite sunt Actinomicina (15 mcg/kg/zi), Vincristina 1,5
mg/m2, Adriamicina 40-60 mg/m2, Epirubicina 50 ng/m2, Carboplatine 600 ng/m2.

43. Prolapsul rectal


Afeciune frecvent benign, prolapsul este n general mucos, format prin alunecarea mucoasei
rectale care herniaz prin anus. Se observ cel mai adesea ntre 2 i 6 ani.
Prolapsul total este excepional i se observ ntr-un context particular: extracie de vezic,
mielomeningocel, context tumoral.
Etiologie
Prolapsul este favorizat este rectitudinea rectului a canalului anal la copilul mic, laxitatea
relativ a submucoasei la aceast vrst i lipsa de esut adipos ischiorectal la copii malnutrii.
Este declanat de tulburrile de tranzit: constipaie cu staionare prelungit pe oli sau
diaree n raport cu parazitoze intestinale.
Diagnostic - Apare ca un burelet circular, rozat sau rou viu, format din mucoas, centrat de
lumenul rectal, lung de 4-8 cm, aprut dup defecaie, uor reductibil. Prolapsul se acompaniaz
uneori de sngerare moderat sau mucus.
La nceput, prolapsul se reduce spontan dar mai trziu reintegrarea este necesar prin
manevre manuale, ajutai de comprese calde sau un deget acoperit ci hrtie igienic introdus n
lumenul bureletului.
Tactul rectal este normal elimin eventualitatea prolabrii unui polip rectal.
Tratament
Reglarea tranzitului intestinal, evitarea statului prelungit pe oli, corectarea malnutriiei.
Vindecare n 2-3 luni.
Injecii sclerozante pentru prolapsul ce apare la fiecare scaun dup eecul msurilor
anterioare. Injectarea n submucoas a produselor sclerozante permite fizarea mucoasei la planurile
profunde.
Eficacitatea acestui tratament face inutil chirurgia.

44. Polipul rectal


Polipul rectal este diferit de polipul adultului sub aspect anatomic evolutiv. Este de natur
benign, cu alur inflamatorie. Se observ cu maximum de inciden ntre 3 7 ani, de obieci cu
localizare rectosigmoidian unic, mai rar multiplii.
Evoluia sa spontan se face prin necroza progresiv a pediculului.
Diagnostic
Este evocat de:
hemoragie: rectoragie amestecnd fecalele sau dupcaun asociat cu glere la
suprafaa materiilor fecale;
procidena polipului cu ocazia defecaiei, mai ales la polipi cu pedicul lung. Nu
trebui confundat cu un prolaps rectal.
Tueul rectal permite perceperea unui polip jos situat. Rectoscopia este indicat doar cnd
tueul rectal este normal sau cnd rectoragia dup ablaia unui polip. Irigografia baritat cu dublu
contrast este justificat n polipii multiplii.
Tratament - Exereza polipului pe cale endorectal dac este jos situat sau rectoscopie. Recidivele
sunt excepionale.
29

45. Abcesele i fisura anal


ABCESELE I FISTULELE ANALE
Se observ mai ales la sugari provin din infecia canalelor glandulare ce se deschid n
fundul criptelor lui Morgagni.
Anatomie
Infecia se dezvolt la nivelul unor cripte i se propag spre marginea anal unde determin
un abces cutanat perianal, cel mai adesea anterior.
Acesta se deschide spontan la piele lsnd o fistul cu traiect sub-cutaneo-mucos care
intereseaz excepional sfincterul extern.
Diagnosticul - Este uor n faa unei tumefacii roii dureroase pe marginea perianal, adesea
fistulizat. O tumefacie recidivant urmat de secreie purulent afirm fistula. Abcesele duble ca
cele fuzate(?) la distan sunt rare.
Tratament - n perioada acut tratarea prin incizie a abcesului. n caz de fistul tratament
chirurgical - desfiinarea fistulei prin aplatizarea sa evitnd recidiva sau abcesele perianale
complexe.
FISURA ANAL
Este o deirare longitudinal a jonciunii cutneomucoase a anusului frecven la copiii mici.
Este provocat de trecerea de fecale voluminoase dure sau grataj n infestarea cu oxiuri.
Leziunile sunt cel mai adesea la ora 12 sau 6.
Diagnostic - Evocat de dureri la defecaie cu refuzul acesteia i mai rar prin sngerri dup acestea.
Examenul anusului eversnd mucoasa gsete fistula.
Tratament - Regularizarea tranzitului, normalizarea consistenei fecalelor, pomad local
cicatrizant.

30

46. Avantaje i dezavantaje ale laparoscopiei la copil


Colecistectomia laparoscopica devine un procedeu de electie in chirurgia pediatrica. Beneficiile
acestui procedeu sunt:
este bine tolerata;
este efectiva;
spitalizare scurta;
reluarea rapida a activitatii.
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA - Avantajele technicii:
localizarea rapida a apendicelui;
explorarea si lavajul abundent al abdomenului in totalitate cu scaderea riscului de infectii restante
absenta cicatricilor cutanate;
reluare rapida a functionalitatii intestinale;
metoda avantajoasa la copiii cu obezitate;
aplicabila in scop explorator in durerile abdominale de etiologie neprecizata la fetite;
aplicabila in cazul durerilor din fosa iliaca dreapta ce mimeaza o colica apendiculara.
Dezavantaje:
instrumentar scump;
timp operator prelungit, dar cu beneficii in postoperator.
SPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA
Avantajele tehnicii:
expunerea completa a splinei;
nu exista durere postoperatorie;
nu apar complicatii pulmonare;
spitalizarea este scurta;
reluarea rapida a aclivitatii.
Dezavantaje:
timpul lung al interventiei;
costul ridicat: .
reconvertirea la interventie clasica (5 - 20%) pentru hemoragii ce nu pot fi controlate
laparoscopic

47. Criptorhidia definiie, diagnostic, tratament


Criptorhidia desemneaz un testicol care se gsete n permanen n afara bursei scrotale i
coborrea sa este fie imposibil sau este urmat de ascensiunea imediat.
DIAGNOSTIC
Constatarea unei burse vide nu pune diagnosticul de criptorhidie. Afirmarea criptorhidiei se
face prin examen atent, minile examinatorului calde, pe un subiect culcat, cu relaxare muscular i
gambele flectate.
Criptorhidia nu este afirmat dect dup eliminarea formal a retraciei sale sub influena
frigului care face ca testicolul s urce spre pliul inghinal.
31

Examenul trebuie s palpeze bursa, apoi tot canalul inghinal s aprecieze poziia i
posibilitile de coborre. Dac testicolul nu este perceput nici n canalul inghinal palpm orificiul
inghinal ntr-un efort de tuse care provoac exteriozarea testicolului.
Palparea prepubian i perineal pentru a cuta o ectopie adevrat trebuie fcut sistematic.
Dup ce a fost afirmat criptorhidia trebuie s se fac:
aprecierea volumului testicolului n raport cu cel condrolateral;
cutarea unei anomalii de CPV;
examinarea bursei condrolaterale pentur criptorhidia bilateral;
aprecierea organelor genitale externe, cutarea unui micropenis sau hipospadias.
TRATAMENT
Tratament hormonal
Eficacitatea sa este inconstant i este legitim dup 4-5 ani cnd testicolul este n situaie
inghinal superficial fr anomalie de CPV asociat.
Tratament cu gonadotrofin cortizonic 3 injecii pe sptmn 1.000-1.500 U timp de 3
sptmni fr a depi n total 15.000 U.
Tratament chirurgical
Eecul hormonoterapiei sau demblee n faa unei criptorhidii nalte sau asociate cu anomalie
de CPV const n coborrea testicolului dup o disecie minuioas a elementelor cordonului i de al fixa n burs.
Vrsta de intervenie este controversat i poate fi schematizat n funcie fie de prezena
CPV, testicol intraabdominal.
La distana, prognosticul rmne dominat de problema fertilitii care poate fi apreciat de
spermogram.

48. Patologia canalului peritoneo-vaginal embriologie, tratament


DATE DE EMBRIOLOGIE
Pornind din luna a 3-a de viaa intrauterin, peritoneul abdominal formeaz o prelungire
numit CPV care coboar traversnd canalul inghinal n scrot. La biei CPV nsoete testicolul n
migrarea sa din poziia lombar pn n scrot; la fetie acompaniaz ligamentul rotund.
Acest canal se oblitereaz ntre luna a 8-a i a 9-a, lsnd un cordon fibros, iar n partea sa
distal formeaz vaginala testicolului.
O anomalie de nchiderea a CPV se manifest la vrste diferite ca o hernie, hidrocel sau
chist n funcie de lrgimea canalului i gradul de permeabilitate.
Un canal total permeabil la biei se manifest ca o hernie inghino-scrotal sau hidrocel
comunicant n funcie de lrgimea canalului; la fetie ca o hernie n care poate hernia ovarul.
Un canal parial permeabil, n funcie de nivelul de obturaie ca o hernie inghinal, chist de
cordon sau hidrocel necomunicant.
Tratamentul const n suprimarea CPV pe cale inghinal, indiferent de anomalie.
Toate aceste afeciuni (hernia inghinal la biei i la fetie, hidrocelul, chistul de cordon) au
origine embriologic comun, de aceea tratamentul lor va fi acelai: nchiderea i rezecia canalului
peritoneo-vaginal.

49. Torsiunea de testicul definiie, manifestri clinice, tratament


ANATOMIE
32

1. Torsiunea supra-vaginal intereseaz cordonul spermatic deasupra fundului de sac vaginal i se


observ cel mai adesea nainte de 3 ani la m.n. fie n utero, fie la natere.
2. Torsiunea intra-vaginal intereseaz cordonul la polul superior al testicolului - apare la copilul
mare.
3. Torsiunea anexelor, mai rar, este o torsiune a vestigiilor embrionare (hidatida Morgagni) care
survine la copilul mai mare.
CONSECINE
Fie intravaginal sau supravaginal se ntrerupe returul venos al glandei, apoi cel arterial
conducnd la infarct i necroz de testicol.
Aceste leziuni devin n cteva ore ireversibile, pierderea spermatogenezei n 6 ore, necroza
celulelor Leydig n 10 ore => de aici necesitatea unei intervenii n extrem urgen.
Torsiunea cordonului la copilul mare
Debutul este brutal prin dureri scrotale acute, agravate de mers, iradiind n fosa lombar sau
fosa iliac homolateral acompaniat uneori de vrsturi i grea reflexe. Foarte repede bursa crete
n volum cu o piele edemaiat i un testicol dureros.
Torsiunea de cordon la nou-nscut i sugar
Tabloul de torsiune se rezum constant la o burs mare, lejer inflamatorie. Palparea
descoper un testicol dur, crescut n volum, sensibil, opac la transiluminare, ceea ce elimin formal
un hidrocel, cordonul spermatic este normal i canalul inghinal liber.
Torsiunea de hidatid
Realizeaz un tablou subacut: dureri cu apariie brutal dar surd, jennd mersul
acompaniindu-se de o tumefacie scrotal moderat.
Examenul local arat un hidrocel moderat cu un testicol efectiv dureros la polul superior.
Hidatida este perceput sub forma unei mici tumorete la polul superior. Este obiectivat prin
transiluminare sub forma unui punct negru.
Torsiunea de testicol ectopic
Rar, diagnosticat dificil, tabloul fiind de dureri abdominale cu vrsturi i sensibilitate unei
burse vide - palparea sistematic a burselor n sindroamele abdominale acute.
TRATAMENT
ntreprins n 6 ore de la debut i depinde de aspectul intraoperator al glandei i const n
esen n detorsionare, astfel:
testicol necrozat - exerez, doar pentru sugar conservare sperndu-se ntr-o
recuperare ulterioar;
testicol care se recoloreaz - conservarea glandei;
n torsiunea de hidatid - excizie indiferent de aspectul ei;
fixarea testicolului condrolateral pentru a evita torsiunea identic de partea opus.

33

50. Uropatii malformative clasificare practic i particulariti la


copil
Clasificare practic
APARENTE
- aparat urinar inferior
- organe genitale
INAPARENTE NEPATOGENE
- latente
- patologie supraadaugat
INAPARENTE PATOGENE
- obstructive i de reflux
- IRC

MANIFESTARE CLINIC:
- gravitate
- fr concordan
SEMNELE CLINICE = expresii clinice de mprumut
SUGAR COPIL MIC
UROPATIE MALFORMATIV = INFECIE URINAR

51. Uropatii malformative infecia urinar, examenul


citobacteriologic, manifestri urinare
Infecie urinar
Multiple clasificri
Complicate, necomplicate
nalte, joase
Persistente reinfecii
Simptomatica, asimptomatice
Sechelele cicatriciale:
-frecvena cresut la vrst < 2 ani
-mai puin importante dup vrsta de 5 ani, existnd vulnerabilitate pn la pubertate
Tratament:
- Tratament curativ:
- Infecii joase (fr febr): monoterapie PO dup antibiogram 5-7 zile
- Pielonefrita acut, suspectat sau afirmat (febr)
- Dou antibiotice parenteral la 8-15 zile
- Continu cu tratament oral
- Tratament profilactic
- Infecie ntr-o uropatie cunoscut
34

Tratament pn la cura chirurgical


Protocoale multiple

SUGAR COPIL MIC


CLINICA:
- tulburri digestive
- febr izolat
- la copilul mare semne urinare n context febril

MANIFESTRI DE ALARM URINARE:


arsuri micionale
piurie - pete anormale pe scutec
retenie vezical - miciune pic+pic, jet filiform
hematuria = afeciuni medicale
(atenie nefroblastom !)
incontinen:
- achiziia controlului micional la 3-4 ani
- miciuni imperioase
- enurezis
- vezic neurogen
- pseudoincontinen
dureri abdominale:
- nu au aspect de colic nefretic
- apendicectomia
tumor abdominal:
- UIV sistematic
DE REINUT !
ECBU sistematic n orice sindrom febril
ECBU = certitudinea de infecie urinar
Rezultate fals pozitive = tratament hrtie!
SURSE DE EROARE:
- condiii de recoltare
- interpretarea rezultatelor

52. Uropatii malformative algoritmul de diagnostic ntr-o uropatie


malformativ
Diagnostic antenatal - Ecografie fetal
Atingere unilateral - funcie renal normal
Atingere bilateral alterarea funciei renale
Volumul lichidului amniotic
Aspectul parenchimului (microchiste)
Decizii terapeutice n atingerea bilateral
Supraveghere pn la natere
Natere programat prematur
Drenaj urinar intrauterin
ntreruperea sarcinii (distrucii renale severe)
Puncia amniotic
Cariotip + examene biologice
35

Justificat n malformaii asociate


Recoltarea urinii fetale: vezic sau rinichi
Puncii cu ghidaj ecografic
Na i microglobuline
Limitele diagnosticului antenatal
Debut funcie renal 8-10 sptmni
Depistaj ecografic tardiv dup luna 6
Dilataii tranzitorii = imaturitate
Obstrucie antenatal = displazie
Perioada neonatal
Confirmarea diagnosticului:
Ecografia aparatului renal ziua 5-15
Uretrocistografie retrograd ziua 15
UIV sau scintigrafie ziua 30

53. Sindromul de jonciune pielo-ureteral


3 situaii:
a. Imaturitate cu bazinet dilatat
b. Dilataie cu distrucie renal
c. Forma tipic cu rinichi funcional
Pielectazie = imaturitare, bazinet dilatat
Obstrucie moderat
Supraveghere n primul an
Prognostic? vas polar inferior?
Rinichi distrus
Confirmare scintigrafic +/- nerfrostomie percutan
Nefrectomie
SJPU cu rinichi funcional
Forme tipice
Asimptomatic supraveghere pn la 1 an
Ecografie, scintigrafie
Intervenii secundare
Creterea volumului bazinetului
Deteriorarea funciei renale scintigrafic
Indicaii operatorii
Forme simptomatice infecii, dureri
Formele bilaterale (discuii)

54. Refluxul vezico-ureteral primitive


Dilataia aparatului urinal bilateral = cu reflux important
80%
Indicaie operatorie
Tratament de ateptare 6 luni- 1 an
Risc infecios
Ameliorare funcional?
Anatomia funcional a RVU
Absena refluxului
Traiect ureteral normal
Vezic normal
Reflux bilateral
Traiect ureteral
36

Vezic hiperactiv
Reflux bilateral
Traiect scurt
Vezic normal
Tratamentul RVU
- Stadiul I-III: antibioprofilaxie 1-3 ani vindecare, persistenta reflux, infectie urinara
- Stadiul IV-V: reimplantare dupa 1 an persistenta reflux/ infectie urinara
- Duplicitate diverticul: reimplantare dupa 1 an persistenta reflux/ infectie urinara

55. Megaureterul primitiv


-

Achalazia ureterului terminal


Maturarea fibrelor musculare netede, dup 1 an
Ateptare sub antiseptice
Supraveghere prelungit (echo, scintigrafie, UIV)
Indicaie operatorie rar sub 2 ani
Eec operator calibru ureter, vezic mic

56. Valvele de uretr posterioar


Cea mai frecventa cauza de disurie la baieti este reprezentata de valva de uretra posterioara, ce
reprezinta fuziunea pliurilor mucoase anterioare care continua verum montanum-ul vezicii urinare.
Uretra posterioara este intotdeauna dilatata, formand o camera subcervicala; vezica urinara este de
asemenea dilatata, cu peretii hipertrofiati si trabeculari: hipertrofia detrusorului vezical poate
modifica jonctiunea vezico-ureterala, conducand la reflux si stenoza. Caile urinare superioare sunt
adesea dilatate, cu uretere largi, sinusoidale si dilatatii pielo-caliceale. Rinichii prezinta leziuni de
nefrita.
MANIFESTARI CLINICE - Manifestarile clinice la nou-nascut sunt dominate de episoade acute de
insuficienta renala severa, cu tulburari digestive si sindrom infectios sever.
La copilul mare valvele de uretra posterioara sunt descoperite ocazional, dalorita disuriei, cu
retentie acuta de urina si semne de infectie urinara.
DIAGNOSTIC
Cistografia suprapubiana cu cliseu mictional confirrna diagnosticul atunci cand se constata prezenta
unor uretere dilatate deasupra obstacolului. In acest caz este obligalorie cautarea unui reflux asociat.
Urografia relova adesea o hidronefroza bilalerala si apreciaza gradul afectarii renale, grosimea
parenchimului renal, gradul de secretie renala.
TRATAMENT - incearca sa elimine obstacolul (valvele) prin chirurgie clasica sau procedee
endourologice (rezectia endoscopica a valvelor). Atitudinea corecta depinde de gradul de afectare
renala, iar evolutia dupa rezectia valvelor este foarte buna in cazul in care nu exista afectare renala.
Prognostic variabil:
25% IR
Recuperare vezical
Reflux
Indicaii operatorii secundare
Reimplantare
Nefrectomie
diverticulotomie

57. Principalele cauze ale tulburrilor micionale la copil


CAUZE ANATOMICE:
deschiderea anormala a unui ureter ectopic;
retentie cronica de urina pe valve de uretra posterioara;
37

compresiune pelvina.
CAUZE FUNCTIONALE
imaturitate vezicala;
infectie urinara;
obstacol: valve, liliaza.

58. Litiaza urinar la copil etiologie, circumstane de descoperire,


investigaii paraclinice
ETIOLOGIE - La copil sunt individualizate dcua mari categorii de litiaze: liliaza asociata cu o
uropatie su/ litiaza fara uropatie asociata.
LlTIAZA CU UROPATlE ASOCIATA
Anomaliile congenitale ale tractului urinar reprezinta un factor favorizant pentru liliaza urinara
(asocierea variaza intre 20-44%). Doua mari malformatii sunt recunoscute ca asociate cu litiaza:
megaureterul primitiv (25% din cazuri) si hidronefroza prin malformatie de jonctiune pieloureterala (35% din cazuri). Aceste doua malformatii sunt responsabile de staza si infectie urinara,
acestia reprezentand principalii factori litogeni. Bacilul Proteus este factorul infectios cel mai
litogen, posedand o ureaza, enzima proteolitica care transforma ureea in derivati amoniacali
alcalinizanti ai urinii, favorizand coagularea proteica. Alte uropatii sunt mult mai rare, fiind dificil
de afirmat rolul litogenetic al acestor malformatii, cum ar fi rinichiul in potcoava. Refluxul vezicoureteral poate induce formarea calculilor, in special atunci cand se suprapune o infectie cu Proteus.
Multe din refluxurile vezico-ureterale se vindeca in primii ani de viata, putand lasa pe loc un calcul
"prizonier" in cavitatea pielo-caliceala. Refluxul fiind deja disparut, este dificil de a lega prezenta
calculului de aceasta etiologie (ipoteza Chatelain pentru litiazele idiopatice la copil sau la adult).
LlTIAZE FARA UROPATII ASOCIATE
Acestea corespund majoritatii litiazelor intalnite la copil. Un procentaj de 45-63% nu isi gasesc o
anume etiologie, asa numitele liliaze idiopatice. O alta grupa este reprezentata de litiazele secundare
unei dezordini metabolice, aceasta grupa reprezentand cca. 10% din cazuri:
hiperoxalernie - reprezinta 1/3 din litiazele metabolice;
cistinuria - este de o gravitate deosebita datorita permanentei tulburarilor metabolice si de aici
caracterul recidivant;
hipercalciuria - este gasita in 20-60% din litiazele copilului, de cele mai multe ori fiind vorba de
o hipercalciurie idiopatica. Cautarea unei tubulopatii trebuie facuta sistematic.
ClRCUMSTANTE DE DESCOPERIRE
lnfectia urinara este revelatoare in 55% din cazuri. Asocierea litiazei cu infectii este de 75% din
cazuri. Diferite tablouri simptomatice pot conduce la un examen citobacteriologic de urina: febra,
usturimi mictionale, disurie, anorexie, varsaturi la sugar, curba ponderala deficitara. Germenele cel
mai des intalnit este Proteus: izolat in cca 50 - 80% din cazuri. Alte simptome precum hematuria,
durerile abdominale pot releva litiaza. Uneori diagnosticul este pus pe un examen radiologic
sistematic sau intr-o complicate urinara cu retentie acuta de urina, insuficienta renala obstructiva.
EXPLORARI RADIOLOGICE
RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA
Este un examen sensibil diagnosticului de litiaza, fiind stabilit in 90% din cazuri, deoarece calculii
sunt in majoritate radioopaci la copil. Un singur cliseu este adesea suficient. Pe radiografia
abdominala pot apare si alte semne asociate litiazei: ileus paralitic in colica nefretica, scolioza
antalgica, calcificari intraparenchimatoase renale sugerand o nefrocalcinoza.
ECOCRAFIA RENALA SI VEZICALA
Permite diagnosticul pozitiv, analizeaza afectarea renala si cauta o serie de etiologii. Pentru liliaza
renala diagnosticul ecografic este posibil in 86-96% din cazuri, de asemeni si pentru calculii din
ureterul inferior (imagine hiperecogena cu con de umbra posterior). Pentru ureterul lombar si iliac,
38

accesul ecografic este dificil. Rasunetul renal prin obstructia renala acuta se vede prin cresterea
volumului renal global, fata de cavitatile care sunt paradoxal fine sau usor dilatate. Contextul clinic
permite diferentierea de o pielonefrita acuta, care are acelasi aspect ecografic. Daca obstructia este
subacuta sau cronica se manifesta prin dilatarea cavitatilor pielocaliceale.
UROGRAFIA INTRAVENOASA - In faza de diagnostic initial urografia intravenoasa are un rol
indiscutabil in litiazele urinare. Aceasta apreciaza topografic si rasunetul urinar, putand pune in
evidenta o anomalie urologica malformativa.

59. Litiaza urinar la copil principii de tratament


Metode terapeutice:
litotripsia extracorporeala (ESWL): pentru catculii renali cu un diametru mai mic de 20 mm este
excelenta, dupa interventie apare colica nefretica care cedeaza la adm de trat medicamentos.
Complicatia cea mai severa e pielonefrita acuta. Complicatii imediate plagile cailor excretoare,
tardive stenoze si reflux vezico-ureteral.
tratament endourologic - pt calculi peste 30 mm diam, calculi coraliformi si reziduuri litiazice;
tratament chirurgical tehnica abordata va fi in functie de topografia calculului, rasunetul
general si eventual asocierea unei malformatii. Da rezultate excelente cu exceptia calculilor
reziduali in litiazele pielocaliceale multiple sau coraliforme.

60. Hipospadiasul diagnostic, clasificare generala


Diagnosticul este usor de stabilit, cu exceptia cazurilor cu preput complet, in acest caz meatul urinar
este foarte larg (megameat), fiind situat la baza glandului. In loale celelalte cazuri diagnosticul este
evident, chiar si in varietatile cele mai distale, anomalia preputului atragand atentia. Trebuie cautata
pozitia orificiului ureteral si eventualele cuduri associate, de aceste doua elemente esentiale
depinzand tehnica ulilizata pentru reconstructie.
Orificiul ureteral poate fi localizat distal (balanic, peno-balanic in 69% din cazuri), penian in 25%
din cazuri, scrotal sau perineal in 6% din cazuri, orificiul fiind in mod exceptional sursa de disurie.
De asemenea, se va aprecia calitatea portiunii terminale a uretrei, care poate fi pelucida pe ultimii
cativa milimetri, uretra ce va fi sacrificata in cursul reconstructiei.
CLASIFICAREA HIPOSPADIASULUI
Aceasta se realieaza in raport cu pozitia meatului urinar, dupa prealabila corectare a cudurilor.
hipospadias anterior (balanic, peno-balanic)
hipospadias mediu (penian)
hipospadias poslerior (scrotal, perineal)

61. Epispadiasul
Se caracterizeaza printr-o aplazie mai mult sau mai putin intinsa a fetei superioare a uretrei care se
deschide anormal, pe fata ventrala a penisului la baieti sau a vulvei la fetite. La baieti exista mai
multe forme:
Epipadias balanic cu meatul la nivelul santului balano-preputial dorsal cu un preput circular
complet.
Epispadias penian unde uretra exista pe segmentul proximal penian, pe o lungime mai mare sau
mai mica. Preputul este incomplet, sub forma de sort cutanat inferior. Penisul este scurt, incurbat in
sus. Ambele forme prezentate mai sus sunt rare si pot avea continenta urinara normala.
Epispadiasul subpubian este forma cea mai frecventa si totodata si cea mai grava pentru ca se
asociaza cu diastazis pubian, incontinenta urinara si col vezical beant. Gradul de incontinenta poate
fi variabil: la efort sau total. Penisul este scurt, incurbat in sus spre peretele abdominal.
La fetite nu exista decat o singura forma, intotdeauna cu incontinenta, cu un meat larg deschis in sus
intre doua hemiclitorisuri. Acest meat corespunde unui col vezical beant situat intre cele doua
pubisuri.
39

TRATAMENTUL - Tratamentul epispadiasului apartine tratamentului extrofiei de vezica cu


inchiderea vezicii. In caz de incontinenta, va fi realizata o sfincteroplastie in aceeasi modalitate ca
in extrofia de vezica. Rezultatele postoperatorii sunt mai bune decat cele din extrofia de vezica,
deoarece vezica este de buna calitate si are capacitate normala (operatia Young Does Lead Better).
La baieti reconstructia genitala (alungirea penisului si uretroplastia) este aceeasi ca in extrofia de
vezica (operatia Carlwell-Ramstey).

62. Extrofia de vezic aspect anatomo-clinic, clasificare, principii


de tratament
ASPECT ANATOMO-CLINIC
Extrofia de vezica nu intereseaza numai vezica, ci si uretra, aparatul sfincterian, organele genitale,
perelele abdominal si scheletul pelvin.
Vezica: se prezinta sub forma unei "placi vezicale" ce corespunde peretelui posterior, denudat al
vezicii, si care se continua cu peretelo abdominal subombilical. Cele doua orificii ureterale sunt
vizibile la partea inferioara si se conlinua cu colul vezical deschis intre doua ramuri pubiene
dehiscente.
La baieti, uretra peniana se prezinta sub forma unui sant mucos pana la nivelul glandului. Penisul
este scurt, rabatat pe placa vezicala, preputul incomplet, sub forma de sort, la nivelul glandului
aplatizat.
La fetite, uretra este deschisa pe peretele anterior, in jumatatea inferioara a vaginului pana la nivelul
himenului si orificiului vaginal. Clitorisul este bifid de o parte si de alta a santului uretral.
Scheletul pelvin: este complet, dar exista dehiscenta pubiana. Musculatura peretelui abdominal si a
planseului pelvin esle normal, dar cu topografie modificata, cu indepartarea insertiilor inferioare
pubiene. Dreptii abdominali sunt dehiscenti subombilical, trecand de o parte si de alta a placii
vezicale. Muschii pelvini se deschid catre anterior, formand un "U" al diafragmului urogenital.
TIPURI DE EXTROFIE
EXTROFIA INCOMPLETA - Se mai numeste si fisura vezicala, vezica luand aspectul unei placi vezicale
hipogastrice cu colul si uretra normale.
EXTROFIA ACOPERITA - Deschiderea nu intereseaza in aceasta forma decat partea inferioara a vezicii,
colul si uretra (forma la granita cu epispadiasul).
EXTROFIA CLOACALA - Se mai numeste si fisura enterovezicala si asociaza o extrofie de vezica cu o
fistula enterocutanata ileocolica.
TRATAMENT
Reconstructia vezicii
Derivatiile urinare
Chirurgia de reconstructie:
1. Inchiderea vezicala si parietala fara sau cu osteotomie (osteotomie verticala posterioara a
aripilor iliace sau osteotomie orizontala anterioara)
2. Sfincteroplastia
3. Genitoplastia
Derivatiile urinare:
- Interna (direct sau cu ansa intestinala interpusa intre uretere si colon)
- Externa: ureterostomie cutanata transintestinala

63. Principalele afeciuni chirurgicale ale snului la copil


PATOLOGIE CHIRURGICALA
tumori benigne
tumori maligne
ginecomastia definitiva a baietilor
40

abcesele sanului
1. ABCESELE SANULUI NEONATAL - Apar frecvent la fetitele cu criza genitala. Germenul
obisnuit intalnit este stafilococul auriu necrogen, putand intretine o necroza mamara intinsa la
peretele thoracic. Tratamentul va fi:
in faza congestiva presupurativa: antibiolerapie;
in faza de supuratie: incizie periareolara cu drenaj, fara chiuretaj.
2. TUMORILE BENIGNE
Adenofiliromul - este de departe cea mai frecventa tumora a sanului la copil. Apare la pubertate ca o
tumora rotunda, ferma, nedureroasa, mobila, uneori cu fenomene inflamatorii, care produce
nelinistea familiei. Ecografia si mamografia arata elemente conjunctive si epiteliale fara anomalii
citoplasmatice. Tratamentul consta in exereza chirurgicala tumora fiind usor clivabila datorita
capsulei si astfel usor de extirpat. Semnalam ca tratamenlul cu progesteron poate face sa dispara
tumora si trebuie facut inainte de interventie.
Ectazia hipertrofica galactoforica - este o afectiune benigna, caracterizata printr-o hiperplazie care
intereseaza unilateral epileliul canalului galactofor. Apare la adolescenta sub forma unei tumefactii
de alura chistica retroareolara, in momentul aparitiei ciclului, ceea ce este o caracteristica a sa,
acompaniindu-se uneori de scurgeri sanghinolente prin mamelon. Tratamentul este strict chirurgical
si comporta exereza canalului galactofor cu hiperplazie.
Galactocelul - apare de obicei la sugar dupa criza genitala, sub forma unei tumefactii lichidiene la
ecografie. Punctia sa aduce lichid laptos, apropiat laptelui matern. Recidiva dupa punctie duce la
exereza chirurgicala.
Alte tumori benigne:
polipul anexial pediculat, situat pe areola, care se necrozeaza la torsiunea spontana in cateva zile;
angioame - au risc de ulceratie sau crestere rapida.
3. TUMORILC MALIGNE
Sunt exceptionale la copil, de obicei fiind vorba de metastaze in cadrul unei hemopatii maligne sau
un cancer la distanta.
4. GlNECOMASTlA DEFINITIVA A BAlEJILOR
Poate apare dupa o ginecomastie fiziologica pubertara, ce nu regreseaza datorita instalarii unei
fibroze a tesutului grasos. Exista de asemeni ginecomastie ce apare inainte de pubertate si aceasta
aparitie precoce impune un bilant etiologic complet: clinic, hormonal si imagistic (testicule,
suprarenale, hipofiza). Daca ginecomastia intretine un prejudiciu psihologic si estetic, se impune o
mastectomie prin incizie periareolara.

64. Atitudinile scoliotice i cifotice


Atitudinea scoliotic
a. ncurbare lateral a rahisului
b. Dispare la examenul cu spatele aplecat nainte
c. Nu se asociaz cu giboziti
d. Aceste caractere difereniere fa de scolioza structural
e. Atitudinile sunt nedureroase
f. Cnd sunt dureroase sau rigide deformaie reacional (infecii, tumori)
Prima cauz
g. Inegalitate de lungime sau anomalii ale membrelor
h. Dezechilibru de bazin
i. Corectarea inegalitii
j. Echilibrare bazin dispare atitudinea
A doua cauz poziii vicioase posturale
Atitudinea cifotic
Spate rotund, umeri proiectai nainte
41

Corectare voluntar sau n extensie


Nu exist dureri, radiografie normal
Viciu de postur
Necesit gimnastic de corectare
Se poate transforma n cifoza evolutiv

65. Scoliozele structurale diagnostic clinic, investigaii


Gibozitatea - patognomonic
Examenul spatelui aplecat nainte cu punerea n eviden a gibozitii
Gibozitatea chiar discret, afirm o scolioz structural (chiar dac devierea
apofizelor spinoase este puin vizibil)
Gibozitatea se msoar dup marcarea apofizelor spinoase
Dificulti n depistarea gibozitii
Simpla asimetrie a musculaturii paravertebrale n rahisul lombar
Simpla supraridicare costal n rahisul dorsal
Reguli pentru un examen radiologic corect
Mrimea clieului trebuie s cuprind ntreaga coloan (att umerii ct i bazinul)
Clieu de fa, n decubit, de profil
Clieu culcat cu aprecierea reductibilitii
Curbura este definit de vertebrele limit sau extreme
Sunt vertebrele cele mai nclinate pe orizontal i cel mai puin rotate
Rotaia vertebral apreciat de asimetria pediculilor i proiecia apofizelor spinoase
Vertebra din vrful curburii cea mai rotat
Linia ce unete platourile vertebrale limit = unghiul lui Cobb
Unghiul lui Cobb apreciaz importana curburii

66. Scoliozele structurale etiologie, principii de tratement


Etiologie

a. Anchet etiologic
b. Istoric, examen clinic complet, examen neurologic, examen radiologic
c. Neurologice 20%
d. Displazice, malformative, altele 10%
e. Eseniale 70%
Scolioze de diferite cauze (scolioze secundare)
Malformaii congenitale vertebrale = scolioze malformative (hemivertebr, bloc vertebral,
anomalii)
Scolioze neurologice (paralizii ale musculaturii rahisului, paralizii ale membrelor inferioare)
Infecii ale rahisului (osteomielit, morb Pott)
Boli ctigate sau ereditare de structur osoas sau esut elastic (neurofibromatoza Marfan)
Scolioza esenial 70%
Stabilirea conduitei terapeutice
o Tratamentul dificil de stabilit
o Depinde de: natura scoliozei, evolutivitate, vrst, maturare osoas
o Malformaia mai grav tratamentul mai dificil (interes pentru depistarea precoce)
o Tratament ortopedic kinetoterapie, corsete
o Tratament chirurgical

42

67. Osteocondrita primitiv de old etiopatogenie, ciclul anatomoradiologic al leziunilor


ETIOPATOGENIE - Esto o afectiune a perioadei de crestere ce apare in general intre 3 si 11 ani.
Afecteaza baietii in 80% din cazuri. Reprezinta o necroza ischemica a extremitatii superioare a
femurului, mecanismul de intrerupere vasculara ramanand inca obscur. Ischemia, variabila ca
intindere si intensitate, este pasagera, ceea ce explica evolutia ciclica, dar lunga a bolii. Chiar daca
mecanismul necrozei ramane necunoscut, putem incadra osteocondrita de sold in alte osteocondrite
ce apar in:
drepanocitoza;
reducerea brutala a unei luxalii de sold;
artrita de sold.
ClCLUL ANATOMO-RADIOLOGIC AL BOLII
Osteocondrita juvenila este o boala a carei ciclu de evolutie se intinde pe 2-3 ani, nucleul fiind
succesiv necrozat, revascularizat si in final reconstruit. Evolutia in 3 faze:
Faza de necroza - largirea interliniului articular; decolare subcondrala, corespunzand unei necroze
limitate subcondrale; adesea discreta condensare a nucleului cefalic.
Faza de revascularizare - fragmentare: revasc nc prin aparitia de muguri carnosi neosificati care
invadeaza progresiv nc si resorb necroza. Radiologic, fragmentare a nc necrozat cu imagini lacunare
ce coresp resorbtiei zonelor de necroza
Faza de reconstructie
Progresia necrozei atinge tot nucleul sau numai o parte a acestuia. Nucleul cefalic femural apare
dens, opac si poate fi de forma normala, diminuat de volum sau deja aplatizat si deformat. Metafiza
poate fi sediul unor geode, intinderea necrozei, apreciata pe cliseul de profil, are valoare
prognostica: evolutie cu atat mai lunga si grava cu cat necroza este mai vasta.
Radiografia de fata si profil descopera leziuni nete, martorul unei evolulii de lunga durata:
necroza nucleului, densificat in totalitate sau partial, deformat, aplatizat, basculat spre exterior
sau mic;
leziuni metafizare cu col scurt, largit, adeseori cu geode;
uneori fragmentarea nucleului in mai multe fragmente, aplatizat, cu col scurt, largit si deviat in
varus.

68. Osteocondrita primitiv de old diagnostic, prognostic,


diagnostic diferenial, principii de tratament
DG: durere intens variabila, acc de oboseala, cedeaza la repaus, la niv sold sau genunchi;
schiopatatul la oboseala la sf zilei; rx de bazin: discreta condensare a nc cu iregularitatea conturului,
decolare subcondrala mai bine vizibila pe profil, largirea interliniului in parea infero-interna;
scintigrafia osoasa
Prog: in fct de varsta, intinderea necrozei, intarzierea dg
Dgn:
IDR pozitiv si cresterea VSH-ului;
adenopatie retrocrurala ce necesita biopsie pentru diagnostic;
pensarea supero-extema a interliniului articular cu geode epifizare.
TRATAMENTUL ORTOPEDIC
Consta in descarcarea soldului, destinat sa suprime presiunea pe capul femural necrozat, asteptand
revascularizarea care se face in medie in 8-12 luni. Descarcarea soldului poate fi obtinuta prin
tractiune continua sau cu ajutorul aparatelor ortopedice de descarcare.
TRATAMENTUL CHIRURCICAL - Poate interveni in doua stadii:
in faza evolutiva, pentru a scurta durata evolutiei provocand pusee de hipervascularizatie care
amelioreaza calitatea rezultatului final si excentrarea capului femural;
in stadiul de sechele, pentru a ameliora morfologia femurala si congruenta articulara. In orice
caz, reconstructia perfecta in acest stadiu este iluzorie.
43

Tratamentul chirurgical consta in foraje la nivelul colului si capului femural, pentru a produce acele
pusee de hipervascularizatie, osteotomie de bazin tip Salter, iar in faza de sechele se impune
protezarea soldului afectat.

69. Luxaia congenital de old depistarea luxaiei, examen


radiologic
Depistare: a) etiologic: sex F, prezentatie pelvina, exist cazuri in familie, malf ale piciorului; b)
clinic: asimetrie de tonus, instabilitatea soldului (manevra Ortolani, semnul Barlow); Radiologic:
proiectia coccisului pe linia mediana, aripile iliace si gaurile obturatorii simetrice, cartilajele in y
bine degajate

70. Luxaia congenital de old principii de tratament


TRATAMENT imobilizarea in abductie si flexie amembr inf realiz cu ajutorul unei perne de
abductie maole, adaptata la talia copilului, purtata constant. a) abductia nu trb sa fie excesiva si
brutala pt a evita osteocondrita; b) centrajul radiologic trb verificat de la inceput pt a evita pozitii
vicioase; c) supraveghere clinica si radiologica

71. Piciorul strmb congenital examenul piciorului, principii de


tratament, prognostic
Ex picior: complet dezbracat, include ex sold si cautarea tulb de rotatie pozitia spontana, mobilitate
pasiva/activa, reductibilitatea in cazul eventualelor deformatii, activitatea diferitelor grupe musc, in
raport cu varsta mersului (amprenta plantara); TT: metode ortopedice: kinetoterapia, stimulare a
mm peronieri, imobilizare cu atele, benzi adezive, ghete ortopedice; tt chirurg: alungire tend lu
Ahile, dezinsertia mm plantari

72. Piciorul strmb congenital varus-equin


Aceasta este o malformatie a piciorului care include deviatia retropiciorului aflat in varus cat si in
equin si care nu este reductibila. Include de asemenea luxatia interna, ireductibila a scafoidului pe
capul astragalului. Frecventa malformatiei este de aproximativ 1-2 cazuri la 1000 de nasteri. Este o
malformatie grava, uni sau bilalerala, ce afecteaza in special sexul masculin. Aceasta malformatie
este rezultatul unei tulburari de dezvoltare embriologica cu dezechilibru neuromuscular. Examenul
clinic este obligaloriu imediat dupa nastere si acesta trebuie sa caute obligatoriu si o eventuala
anomalie asociata.
Examenul sistemalic al soldului, eventual o ecografic de sold sunt obligatorii in toate malformatiile
piciorului.
Malformatia conduce la sechele functionale cu amiotrofia gambei, redoare si incurbarea piciorului.
Intre sedintele de kinetoterapie, imobilizarea trebuie efectuata folosind:
benzi adezive;
atele Donis-Browne;
atele gipsate;
atele cruro-podale;
ghete ortopedice cu axul inversat;
atele de imobilizare elastice.
Tratamentul chirurgical - Acesta este necesar pentru eliberarea si alungirea structurilor retractate:
alungirea tendonului lui Ahile, sindesmotomie tibio-astragaliana si astragalo-calcaneana;
muschii posteriori ai gambei, flexorul comun al degetelor, flexorul propriu la halucolui,
gambierul posterior, eliberarea blocului fibros astragalo-scafoido-tibial;
dezinsertia muschilor plantari.

44

73. Osteomielita hematogen etiologie, fiziopatologie


ETIOLOGIE
Osteomielita este infecia hematogen a osului i apare mai frecvent n perioada de cretere,
la nou-nscut i la copii ntre 8 i 10 ani. Afecteaz n special metafizele fertile ale oaselor lungi, n
aproximativ 90% din cazuri (se apropie de genunchi i se ndeprteaz de cot), dar poate afecta
practic orice os al scheletului. Germenul implicat este Stafilococul aureu n 90% din cazuri. Poarta
de intrare este vizibil n jumtate din cazuri: impetigo, piodermit, furunculoz, plgi infectate, etc.
Deci, este necesar prevenirea osteomielitei prin tratarea corect a acestor afeciuni. Un traumatism
recent poate coincide cu debutul unei osteomielite, dar nu exist traumatism cu febr.
FIZIOPATOLOGIE
OPRIREA METAFIZAR A GERMENULUI
Plecnd dintr-un focar infecios aparent sau inaparent, germenii trec n fluxul sangvin
(bacteriemie) i se localizeaz la nivelul metafizelor fertile. La acest nivel reeaua mare de capilare
sinusoide ncetinesc foarte mult circulaia sngelui, astfel germenii se vor opri la acest nivel. Adesea
germenii sunt distrui de sistemul reticulo-endotelial metafizar. Rareori apare o infecie localizat
atenuat: varietatea subacut sau cronic (abcesul Brodie sau osteomielita cronic demble).
METAFIZITA ACUT
Infecia ncepe din aria medular i prezint 2 faze: o faz de difuziune, responsabil de
starea septicemic, apoi apare rapid o limitare a infeciei prin trobboz vascular i apariia unui
esut conjunciv de aprare.
ABCESUL SUBPERIOSTIC
Difuzarea infeciei din metafiz n structurile subcorticale menine o detaare a periostului,
niial prin serozitate, apoi prin puroiul abcesului. Gravitatea abcesului este dat de presiunea
exercitat de acesta asupravascularizaiei periostului, care agraveaz necroza i conduce la sechestre
osoase voluminoase.
OSTEOMIELITA CRONIC
Apariia necrozei produce faza cronic a osteomielitei, ce const n lungi perioade de
supuraie cu sechestre osoase i episoade acute, sechestre mai mult sau mai puin ntinse, detaate
de osul viabil, putnd apare fracturi pe os patologic care menin supuraia. Apare o reacie periostal
care tinde s includ i s izoleze sechestrele. n cele din urm, cosecinele care apar constau n
sterilizarea cartilajului de cretere, piederea integritii osului prin sechestre diafizare, leziuni ale
articulaiei din vecintate.

45

74. Osteomielita acut diagnostic, examen clinic, examene


paraclinice
DIAGNOSTIC
Diagnosticul osteomielitei acute este n esen unul clinic. Este uor de stabilit n cazurile
obinuite, cu localizare aproape de genunchi i departe de cot. Debutul este brutal i apare la un
copil sntos (furtun pe cer senin) cu dou simptome majore: durere puternic, ca ntr-o fractur,
exacerbat de orice micare (o durere pe care copilul nu o va uita niciodat); localizarea durerii este
n vecintatea articulaiei, antrennd o impoten funcional total. Al doilea element major este
reprezentat de un sindrom infecios, care este de asemenea brutal, cu febra 40 0C, vrsturi, stare de
prostraie, delir.
EXAMENUL CLINIC
Copilul este ostil i nu coopereaz, de aceea examenul clinic trebuie efectuat cu blndee, de
o manier progresiv, palpnd regiunea respectiv cu o mn sau cu ambele mini pentru a observa
orice caracter i particularitate a durerii. Acest tip de durere prezint urmtoarele caractere:
este circular, trasnd practic conturul metafizei osoase;
este segmentar, interesnd metafiza; nu este ntlnit n alt parte;
este extraarticular micrile blnde ale articulaiei demonstreaz mobilitatea
acesteia.
EXAMENE COMPLEMENTARE
Investigaiile complementare sunt aproape nerelevante pentru confirmarea diagnosticului i
nu trebuie s ateptm rezultatul acestora pentru nceperea tratamentului. AStfel, hemograma va
indica leucocitoz, un VSH crescut i proteina C reactiv pozitiv. Toate acestea sunt martorii unui
sindrom infecios. Hemoculturile izoleaz germenul n 50% din cazuri, acesta fiind reprezentat
aproape ntotdeauna de stafilococul aureu. O radiografie normal poate servi pentru comparaie.

75. Osteomielita hematogen principii de tratament


Tratamentul osteomielitei acute reprezint o real urgen:
Tratnd un diagnostic precis, tratm prea trziu.
Antibioterapie n primul sfert de or i imobilizare gipsat n prima jumtate
de or.
Acestea reprezint dou reguli de baz n tratamentul osteomielitei acute. Antibioterapia
trebuie orientat ctre Stafilococul aureu, cel mai frecvent ntlnit germen. n primele 5-6 zile se
ncepe cu un tratament parenteral intravenos, cu doze gigante, continund apoi cu un tratament oral.
Imobilizarea gipsat trebuie meninut cel puin 6 sptmni, cu prinderea articulaiilor supra i
subjacent.
Pentru supravegherea evoluiei este necesar monitorizarea curbei febrile (de dou ori pe zi),
a durerii i a strii generale. Un nou bilan biologic trebuie efectuat dup 8 10 zile de tratament,
iar unul radiologic i inflamator la sfritul tratamentului.

76. Artrite i osteoartrite septice - etiologie, fiziopatologie, diagnostic


ETIOLOGIE
Germenul implicat este n general stafilococul, dar exist i cazuri cu alte etiologii, cum ar fi
germenii Gram negativi, i n special la sugari. nsmnarea articulaiei se produce prin contact
direct (situaii rare), n cazul unor plgi cu interesare articular, dup puncie articular sau pe cale
46

hematogen (cel mai frecvent). Infecia pornete de la poarta de intrare care poate fi: focar ORL.,
infecii digestive, etc. Cel mai des afectate articulaii sunt oldul, genunchiul i articulaia umrului.
Toate plgile ce se produc n vecintatea unei articulaii trebuie considerate plgi articulare
pn la proba contrarie.
FIZIOPATOLOGIE
Exist dou aspecte ale infeciei articulare: artrite pure, fr implicare osului, frecvente la
copilul mare i care au un prognostic favorabil dac diagnosticul este stabilit precoce i osteoartrite
cu leziuni metafizo-epifizare, frecvente la sugar i copilul mic, pn la 2 ani.
Infecia osteoarticular ce apare la sugari este mai frecvent la nivelul soldului i articulaiei
scapulo-humerale datorit situaiei intraarticulare a metafizei i permeabilitii vasculare a
cartilajului de cretere naintea vrstei de 1 an. Astfel se explic de ce la sugar o infecie articular
afecteaz de la nceput i metafiza osoas.
DIAGNOSTIC
ARTRITE SUPERFICIALE
Indiferent de vrsta copilului i de expresia sindromulu infecios, diagnosticul de
monoartrit septic este stabilit pe:
durere i impoten funcional;
articulaie roie, tumefiat;
limitarea dureroas a micrilor;
prezena ocului rotulian sau distensie capsular.
Radiografia caut identificarea de leziuni osoase asociate. Diagnosticul este confirmat prin
puncie articular.

77. Artrita de old la nou-nscut i sugar


CIRCUMSTANE DE DESCOPERIRE
n stadiul de sechele: luxaie patologic de old; cicatricea existent este martorul evacurii
abcesului i bineneles radiografia este evident;
n stadiul de abces periarticular: tumefacie voluminoas a coapsei care evolueaz de cteva
zile cu liz metafizar sau semne de luxaie pe radiografie.
DIAGNOSTICUL PRECOCE
1. Sindromul infecios mbrac aspecte variate: hipertermie, manifestri digestive,
meningit, etc;
2. Semnele locale au valoare orientativ, acestea fiind: atitudine antalgic (flexia membrului),
pseudoparalizie sau asimetrie articular, mai bine evideniat innd sugarul din axile. Se
poate constata i edemul membrului afectat;
3. Radiografia de bazin arat prezena epanamentului articular (spaiu articular lrgit),
ngroarea capsulei articulare i caut leziunile metafizare, iar uneori chiar reacie diafizar;
4. Ecografia pune n eviden prezena epanamentului articular;
5. Puncia confirm diagnosticul i decomprim articulaia;
6. Cutarea altor localizri infecioase.

78. Tuberculoza coloanei vertebrale


PARTICULARITI ANATOMO-CLINICE

47

Spondilodiscita tuberculoas asociat cu leziunea discului intervertebral care se sfrm i


nfund cuprinznd ntr-un lac purulent corpul vertebral. Cel mai adesea leziunile sunt ntinse la 2, 3
sau 4 vertebre i discurile lor corespondente.
Frecvente sunt localizrile dorsale, lombare i dorso-lombare. Evoluia focarului vertebral
este dominat de deviaia rahidian, tulburrile neurologice i abces.
Confirmarea diagnosticului
Dac asocierea unei cifoze angulare, abcesului rece i tulburri neurologice orienteaz
diagnosticul spre un morb Pott n evoluie, afirmarea unei spondilodiscite la debut poate fi dificil.
Debutul este progresiv puin zgomotos cu dureri dorsale n centur cu proiecie abdominal,
accentuat de oboseal, efort, tuse i care nu cedeaz la repaus. Ele se asociaz progresiv cu
modificri de comportament al copilului care devine trist, abtut, se joac mai puin, merge cu pai
mici.
Aceast simptomatologie adesea necunoscut la un copil mic exprim redoarea rahidian
dureroas care poate fi uor decelat printr-un test foarte simplu: pentru a ridica un obiect de jos
copilul este obligat s-i flecteze genunchii, de a prinde i apsa pe coapsele sale cu o mn sau
dou atunci cnd rahisul este rigid i rectiliniu.
Examenul radiologic
Radiografia de fa i profil pentru aprecierea statusului rahidian, eventual radiografie
centrat pe regiunea dureroas. La debut se poate constata:
pensare a discului adesea discret comparativ cu vertebrele supra- i subjacente;
distrucie vertebral a platoului vizibil de profil uneori pensare anterioar vertebral;
imagine opac la nivel dorsal nglobnd 3-4 vertebre aspect de fus sau hemifus a
abcesului paravertebral.
Aceste imagini discrete de debut pot fi precizate de computer tomograf de profil afirmnd
diagnosticul de spondilodiscit.
TRATAMENT
Metode
ANTIBIOTERAPIE:
necesitatea asocierii a cel puin dou antibacilare, utiliznd demblee doza maxim;
necesitatea unui tratament continu;
durat de tratament suficient pentru a evita recderile;
supraveghere regulat pentru a judeca rezultatele u a depista fenomenele de intoleran;
chimioterapia are avantajele riscului sczut de toxicitate.
METODE ORTOPEDICE: Repausul la pat poate fi nlocuit la copil prin imobilizri gipsate pe o
durat de minim 4 luni. Traciunea rahidian este util pentru redresarea unei cifoze.
CHIRURGIA - Este indicat pentru evacuarea unui abces periferic (lomabr, ilio-crural), fie pentru
excizia unui focar vertebral n vederea unei artrodeze vertebrale anterioare.

79. Tuberculoza oldului i genunchiului


Realizeaz un tablou de artrit conducnd la anchiloz n lipsa unui diagnostic i tratament
precoce.
DIAGNOSTIC
Afirmarea artritei cronice
Diagnosticul este relativ uor n faa durerii i chioptatului, cu debut progresiv cu evoluie
de cteva sptmni sau luni.
Durerea este accentuat de oboseal, redus l repaus dar persistnd n cursul nopii; ea este
maxim la sfritul zilei cu o alterare a strii generale mai mult sau mai puin evident.
48

Examenul local evideniaz:


limitarea de mobilitate la nceput pentru abducie, rotaie intern i hiperextensie la nivelul
oldului;
amiotrofie de cvadriceps;
epanament articular n genunchi fr semne inflamatorii;
uneori adenopatie retro-crural.
Radiografia arat adesea pensarea interliniului i eventual o geod epifizar, precizat cu mai mare
certitudine de tomografie.
Acest tabloul de artrit cronic n ri endemice face s cutm argumente n favoarea
diagnosticului.

80. Cauze de mers chioptat din old


a) acut dureros
1. cu febra: artrita septica ac, osteomielita ac, osteroartrita ac
2. fara febra: reumatismul soldului, epifizioliza ac
b) cr nedur: luxatie cong de sold, sechele de osteoartrita septica/artrita septica/polio
c) progresiv dur: osteocondrita primitiva, coxalgie, epifiozliza subac, tumori

81. Insuficiena motorie central principii de tratament al


spasticitii
1.
2.
3.
4.
5.
6.

medcm: diazepam
injectii locale cu alcool sau fenol: fenol solutie glicerinata (5-10%) sau alcool 40 grade
fizioterapia: aplicarea gheata pe musc spastice
tehnici de reeducare
imobilizare si chirurgie
neurokirurgia

49