Sunteți pe pagina 1din 2

FORMULAR REFERITOR LA REACIILE ADVERSE N

URMA UTILIZRII PRODUSELOR AMWAY

COD DE IDENTIFICARE A CAZULUI

DATA
NUMELE

VRSTA

GREUTATEA

SEXUL

M
STRADA

CODUL POTAL

NUMRUL IPA

FAX
)

NUMRUL DE
CATALOG

CODUL LOTULUI

DATA DE EXPIRARE

n ce mod ai fost afectat? (Bifai toate opiunile care sunt aplicabile)

Erupie cutanat
Mncrime
Formarea de vezicule
Umflturi

2.

NR. AMVOX

DENUMIREA PRODUSULUI

1.

ARA

ADRESA DE E-MAIL

TELEFON
(

LOCALITATEA

Arsur
Sngerare
Uscarea pielii
Senzaie de sufocare

Grea
Cderea prului
Vrsturi
Diaree

Dureri de cap
Ameeal
Febr
Dificultate n respiraie

Pierderea poftei de mncare


Nervozitate
Stare de apatie
Altele _______________________

Ce zon a corpului v-a fost afectat? (Bifai toate opiunile care sunt aplicabile)
Buzele
Dinii
Gingiile
Ochii

Faa
Pielea capului
Prul
Zona ochilor

Zona genital
Trunchiul
Gtul
Braele

Minile
Membrele inferioare
Laba piciorului
Tubul digestiv

Aparatul respirator
Inima
Stomacul

3. Cnd s-a manifestat prima reacie advers? Luna ______________________

Sistemul nervos
Altele
_________________________

Anul _________________________

4. La ct timp dup utilizarea / consumarea produsului s-a produs reacia? ____________________________________________


5. Ct timp a durat reacia? ______________________________________
6. Ai consultat un medic?

Da

Nu

7. De cte ori a fost utilizat produsul? _______________________________


Dac produsul face parte din gama suplimentelor alimentare, v rugm s rspundei la ntrebrile 8, 9 i 10. Dac nu, v
rugm s trecei la ntrebarea 11.
8. Produsul a fost administrat n timpul meselor?

Da

Nu

9. Care a fost doza administrat? _______________________________


10. Ai mai luat i alte suplimente nutritive n perioada n care s-a produs aceast reacie?
Dac da, v rugm s le enumerai.

Da

Nu

____________________________________________________________________________________________________
11. Ai luat medicamente n perioada n care s-a produs aceast reacie advers? Da
Dac da, v rugm s le enumerai. _

Nu

___________________________________________________________________________________________________
12. Suntei alergic?
Dac da, la ce suntei alergic?

Da

Nu

_____________________________________________________________________________________________________

13. Sufereai deja de vreo boal n momentul n care s-a produs aceast reacie advers?
Dac da, v rugm s le enumerai.

Da

Nu

____________________________________________________________________________
14. Au existat n ultima perioad modificri ale regimului dvs. alimentar, ale stilului de via sau ale medicaiei? Da
Dac da, v rugm s le enumerai.

Nu

____________________________________________________________________________
V rugm s descriei ce s-a ntmplat. (Dac este necesar, ataai pagini suplimentare)
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
V rugm s descriei orice alte experiene similare sau alte produse care v-au provocat reacii adverse. (Dac este necesar,
ataai pagini suplimentare)
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
n cazul n care ai fost consultat de un medic, v rugm s completai seciunea de mai jos.
Numele medicului

______________________________________________________________________________________

Adresa

__________________________________________________ Codul potal ________________________

Localitatea
Telefon
Data contactrii

_________________________________________ ara ______________________________________


(

) _______________________________

_______________________________________

DIVULGAREA INFORMAIILOR MEDICALE


n atenia: Dr. ______________________
Prin prezenta suntei autorizat i rugat s furnizai companiei Amway toate informaiile medicale aflate n posesia sau sub controlul
dumneavoastr referitoare la tratamentul urmat de subsemnatul, fiind exonerat de orice rspundere care deriv din divulgarea
acestor informaii de ctre Amway sau agenii si unor tere pri.
Dumneavoastr suntei de asemenea autorizat s discutai cu Amway despre natura i gravitatea afectrii strii de sntate a
subsemnatului, despre diagnosticul stabilit n urma examenului medical, precum i cu privire la prognostic, la medicaia
administrat, la examenele radiologice sau la alte informaii medicale relevante.

Semntura: _________________________________

Data: __________________________