Sunteți pe pagina 1din 62

1

Glucocorticoizii au revoluionat tratamentul i evoluia unor patologii


cu gravitate deosebit n sfera afeciunilor reumatice, respiratorii,
dermatologice, endocrinologice, autoimune.
Descoperirea glucocorticoizilor de sintez i utilizarea clinic a
acestora pentru prima dat n anul 1948 de ctre Edward C. Kendall,
Philip Hench i Tadeus Reichstein a generat o nou era n reumatologie.
Hench a observat cu ani n urm ,n studiul artritei reumatodoide,
corelaia dintre creterea secreiei hormonilor cortizonici n caz de stres
al organismului i scderea inflamaiilor la pacienii care sufereau
intervenii chirurgicale ori de anumite stri infecioase, sau paciente
nsrcinate. n anul 1936 aceaste substane au fost izolate din glandele
bovinelor n urma unor studii mult mai aprofundate ale lui Kendall,
metod ns laborioas i scump. Studiul sintetizrii a fost posibil dup
intrarea n cel de Al Doilea Razboi Mondial a SUA, ntre anii 1941-1946
atunci cnd existau anumite zvonuri c armata german s-ar folosii de
acest tip de hormoni pentru a mbuntii capacitile de lupt a militarilor
si.
Ulterior Hench a administrat n studii clinice analogii sintetici ai
acestor hormoni unor pacieni suferinzi de artrit reumatodoid n anul
1948 la clinica MAYO din Rochester Minnesota .Efectul miraculos este
imediat observat atunci cnd unei femei imobilizate din cauza afeciunii,
i sunt administrate doze injectabile de corticoid i aceasta i recapt
mobilitatea reuind s mearg din nou. Studiile continu pe alt numr
mare de pacieni care reacioneaz foarte bine, ntrind, cel puin pentru
nceput ideea c acesta ar fi leacul minune al afeciunilor
reumatodoide. Ca i consecin n 1950 se acord Premiul Nobel pentru
Medicin i Fiziologie celor trei care au identificat i izolat independent
cortizonul.
Cu toate acestea, utilizarea de corticosteroizi s-a extins de-a lungul
anilor i reaciile adverse datorate dozelor mari, administrate n
tratamente lungi, nu au ntrziat s apar. Pacienii au fost avertizai de
potenialele probleme, iar utilizarea a devenit pentru o vreme mult mai
conservatoare, iar unii pacieni au oprit chiar tratamentele cu
glucocorticoizi n afeciuni n care viaa nu depindea de terapia cu aceste
substane.

Totui, trebuie reinut c glucocorticoizii sunt medicamente


puternice, care pot avea un efect valoros dac sunt administrai n
limitele directoare corespunztoare. nelegerea modului n care
funcioneaz acetia precum i modul n care ei pot fi administrai n
condiii de siguran sunt puncte importante pe care lucrarea de fa va
ncerca sa le ating.
Glucocorticoizii sunt un grup de substane care au o capacitate
pronunat de suprima activitatea celulelor sistemului imunitar de a
dezvolta reacii inflamatorii, precum i de a provoca o serie de alte efecte
biologice.
Hormonii cortizonici sunt produi n corpul fiecrei persoane
sntoase de glandele suprarenale, sub form de cortizol, i sunt
absolut necesari pentru meninerea unui metabolism normal. Ei sunt
implicai n metabolismul glucidic, proteic, lipidic, a electroliilor i a apei
i n meninerea funcionrii normale a unor sisteme i aparate.
Corticoizii prin aciunile lor metabolice sunt eseniale pentru
meninerea homeostaziei n condiii de criz, condiii care necesit
resurse suplimentare pentru meninerea constantelor biologice. Aadar
se poate concluziona c hormonii corticosteroizi au 2 proprieti
principale : n condiii normale au aciune permisiv, facilitnd aciunile
altor hormoni, iar n condiii de agresiune acioneaz prin mobilizarea
resurselor organismului.
Am ales aceast tem pentru lucrare, fiindc analiznd produsele
farmaceutice de pe pia am gsit glucocorticoizii ca substanele active
n produse de uz oral ca Medrol, Prednison, n preparate injectabile ca
Dexamethasone, Diprophos, n majoritatea produselor de administrare
cutanat cu corticoizi precum Cutivate, Ekarzin sau mpreun cu un
antibiotic cum e cazul Diprogenta i un antimicotic cum e cazul Triderm
sau Nidoflor. Am gsit aceleai substane i n produse oftalmologice de
obicei tot n asociere cu un antibiotic cum e cazul Netildex, Maxidex,
Tobradex, or Betabioptal, de asemeni am gsit corticosteroizi n
compoziia ovulelor cum ar fi Cervugid sau Tergynan i n supozitoare
cum este Hemorzon, i chiar n sprayuri sau picturi nazale ca Biorinil,
Pivalone, Rhinoclenil, Rhinocort dar i n inhalatoare pentru tratamentul
astmului cum e cazul Flixotide, Symbicort i lista este mult mai lung n
ceea ce privete produsele . Aceast mare diversitate a produselor
precum i un numr impresionant de afeciuni n care corticosteroizii au

o aciune benefic de multe ori foarte rapid, chiar dac ameliorarea


este a simptomelor i nu a cauzei, au stat la baza alegerii acestei teme
n dorina de a cunoate ct mai multe aspecte legate de administrarea
lor, ct i de posibilele efecte adverse.
Termenul general de corticosteroizi nglobeaz aadar pe de o
parte steroizii endogeni sintetizai de corticosuprarenal i pe de alt
parte steroizii de sintez.
Glandele suprarenale, sunt dou glande de form priamidal ,
situate desupra sau medial de polul superior renal. Fiecare dinre ele
cntrete, la vrsta adult, 4-6 grame sunt protejate de o capsul
fibroas i sunt alctuite dintr-o parte cortical denumit
corticosuprarenal (CSR) i o zon medular- medulosuprarenala (MSR)
Histologic corticosuprarenala unui adult ese alctuit din 3 zone
distincte att din punct de vedere histologic ct i funcional:
-zona glomerulat ocup 15% din cortical, produce aldosteron i este
organizat sub forma unor grupuri celulare dispersate subcapsular;
-zona fasciculat-cea mai bine reprezentat parte a corticalei , este
bogat n celule clare, cu coninut bogat n lipide, dispuse sub forma
unor cordoane celulare, sintetizeaz i secret cortizol i androgeni;
-zona reticulat este alctuit din celule mai compacte, acidofile i deci
srace n lipide care delimiteaz medulosuprarenala. Produce de
asemeni androgeni i cortizol.
Ultimele 2 zone, care secret cortizol i androgeni, sunt reglate de
corticotrofina (ACTH), excesul sau deficitul acestui hormon influennd
direct nu numai funcia ci i structura acestor zone. Se presupune c
zona fasciculat poate rspunde la stimularea acut a coriticotrofinei prin
creterea produciei de cortizol n timp ce zona reticulat este
rspunztoare de secreia bazal de cortizol.
Ca atare, stimularea execesiv de ctre hormonul adrenocorticotrop se poate nsoii de pierderea treptat a aspectului clar al celulelor
din zona fasciculat i hipertrofia zonei reticulate.
Din punct de vedere anatomic i funcional corticosuprarenala are
2 componente distincte: zona extern (glomerulat), care secret
mineralocorticoizi i zona intern (fasciculat/ reticular) care secret
glucuocorticoizi i n msur mai mic steroizi androgeni.

Zona extern posed celule cu receptori n special pentru


angiotenina II (mai puin ACTH) i enzime necesare biosintezei
mineralocorticoizilor (P450 aldo) .
Zona intern nu posed receptori membranari pentru angiotensina II, ci numai pentru ACTH i conine enzime care catalizeaz
biosinteza glucocorticoizilor (P450 17, P450 11).
Multe dintre enzimele implicate n biosinteza corticosteroizilor fac
parte din superfamilia citocromului P450.
n absena ACTH-ului, zona intern se atrofiaz i biosinteza de
glucorticoizi (i androgeni) scade semnificativ. ACTH-ul poate stimula n
mod discret producia de mineralocorticoizi, dar zona glomerular este
sub controlul predominant al angiotensinei II i K+ extracelular i nu se
atrofiaz n lipsa stimulrii cu ACTH.
Corticosuprarenala nu depoziteaz dect cantiti foarte mici de
hormoni biosintetizai, stimularea prin ACTH este urmat de sintezp de
novo.
Precursorul tuturor hormonilor steroidieni, indiferent de locul
sintezei lor, este colesterolul
Corticosuprarenala utilizeaz mai multe surse pentru necesarul de
colesterol :
-colesterol circulant i esteri ai colesterolului obinui pe calea LDL i
HDL;
-colesterol din esteri endogeni (activarea colesterol esterazelor);
-stimularea biosintezei de novo
Principalul glucocorticoid endogen este hidrocortizonul (cortizol,
mai puin important este corticosteronul; n organism se gsete n
cantiti mai mici i cortizon, un metabolit activ al primilor doi, nefind
secretat de corticosuprarenal. La aceti glucocorticoizi se adaug
numeroi analogi de sintez.
n condiii fiziologice normale, corticosuprarenala secret zilnic 2025 mg hidrocortizon; studii recente indic ns o cantitate mai apropiat
de 10 mg . Cantitatea cea mai mare (aproximativ 70%) este secretat
nre orele 0-10, cu un maxim ntre orele 5-9 i un minim n timpul nopii
(cu puseuri secretorii n timpul meselor). n situaii de agresiune asupra
organismului (criz, stres), biosinteza i secreia de glucocorticoizi pot
crete chiar de cteva ori.

Necesitile fiziologice sunt asigurate de o biosintez permanent


cu o vitez adaptat secreiei, ntregul proces fiind integrat n sistemul
hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal
Administrarea de ACTH exogen stimuleaz rapid (n cteva
minute) steroidogeneza, n timp ce administrarea de glucocorticoizi
inhib procesul pe o perioad de cteva ore, n funcie de timpul de
njumtire al substanei administrate.
Aciunile glucocorticoizilor asupra metabolismului glucidic sunt n
primul rnd cea de stimulare a procesului de gluconeogenez hepatic i
prin creterea glicogenosintetazei, stimularea formrii i depozitrii
hepatice a glicogenului. Ei scad utilizarea glucozei n periferie i asigur
meninerea glicemiei fiziologice i aprovizionarea cu glucoz a esuturilor
glucozo-dependente(creier, inim, etc...). Rezultatul acestor aciuni este
creterea glicemiei, o posibil aciune antiinsulinic, ceea ce le poate
pune probleme diabeticilor i celor cu predispoziie spre aceast boal.
Referitor la influenarea metabolismului proteic , glucocorticoizii
stimuleaz catabolismul proteinelor, aciunea fiind evident la nivelul
muchilor scheletici, oaselor, pielii, esutului conjunctiv i esutului
limfoid. n schimb la nivel hepatic sinteza proteic este stimulat prin
intensificarea captrii aminoacizilor n hepatocite.
Aciunile cortizonicelor asupra metabolismului lipidic sunt cea de
favorizare a proceselor de lipoliz n adipocite, iar n cazul administrrii
n doze mari cea de redistribuire a esutului adipos la nivelul trunchiului .
Hidrocortizonul determin reinerea de sare i ap n organism,
eliminarea urinar de ioni de potasiu i de hidrogen.
Glucocorticoizii sunt implicai i n metabolismul calciului, scznd
rezervele ale acestui cation prin scderea absorbiei intestinale i
stimularea eliminrii renale.
Hormonii sunt responsabili i pentru creterea tensiunii arteriale din
hipercorticism.
Referitor la partea strict farmacologic de aciuni sunt deosebit de
cunoscui pentru aciunea lor antiinflamatoare mai intens ca cea a
AINS-urilor. Ca i caracteristici ale acestei aciuni notm faptul c
intensitatea este dependent de doz, reuduc inflamaia indiferent de
natura agentului cauzal (fizic, chimic, biologic, infecii, reacii alergice),
sunt activi n toate fazele inflamaiei (exudativ, necrotic, proliferativ).

Se acumuleaz n esuturile inflamate, inhib migrarea leucocitelor i


procesul de fagocitoz, stabilizeaz capilarele i le mpiedic
permeabilitatea, diminueaz formarea edemului local, menin rspunsul
presor al vaselor la catecolamine, inhib fenomenele de regenerare din
faza proliferativ a inflamaiei prin reducerea numrului fibroblatilor,
reducerea formrii de colagen, limitarea proliferrii capilarelor.
Glucocorticoizii au aciune imunodepresiv prin inhibarea
producerii de citokine (interleukine, interferon i , factor de necroz
tumoral- TNF-) acestea fiind proteine care intervin n reglarea
sistemului imun, a limfocitelor T,B i a monocitelor. Ei a o aciune
inhibitoare asupra asupra celulelor ce intervin n inflamaie cum ar fi
macrofagele ( se formeaz din monocitele translocate n esuturi)
scznd att rspunsul primar (precoce) precum i pe cel secundar
(tardiv) al macrofagelor la stimulii inflamaiei, inhib producerea de
prostaglandine i de leucotriene, producerea de colagenaz, elastaz,
citokine (IL-1, IL-2 , IL-3, IL-6) care produc efecte sistemice la distan
proprii inflamaiei. Inhib eliberarea de histamin (cea IgE dependent),
eliberarea de GM-CSF (granulocyte/monocyte colony stimulating factor).
Interferon (INF-). i la nivelul celulelor endoteliale glucocorticoizii inhib
eliberarea unor molecule intracelulare de adeziune eseniale pentru
localizarea leucocitelor (ELAM-1, endothelial leokocyte adhesion
molecule)
La nivel molecular, corticoizii acioneaz asupra unor receptori
intracelulari specifici care fac parte din superfamilia receptorilor nucleari:
receptorii hormonilor steroizi, receptorii hormonilor vitaminelor D, cei
tiroidieni, receptorii retinoizilor.
Se cunosc dou tipuri de receptori pentru corticosteroizi:
-tipul I pentru mineralocorticoizi;
-tipul II pentru glucocorticoizi.
Glucocorticoiziii acioneaz asupra ambelor tipuri de receptori, n
timp ce mineralocorticoizii numai asupra tipului I.
Complexul corticosteroid-receptor este translocat n nucleu, dup
desprinderea glucocorticoidului de pe globulina transportatoare CBG
(corticosteroid binding globuline), la nivelul unui situs specific, numit
element care rspunde la glucocorticoid (GRE- glucocorticoid
responsive element).

Complexul funcioneaz ca factor de transcriptie acioneaz


specific asupra zonelor unor gene reglnd activitatea ARN polimerazei i
formarea ARN-mesager.
Se produce astfel o reglare pozitiv a unor gene prin glucocorticoizi
care iniiaz sinteza unor proteine imprortante pentru metabolismul
celula i a unor proteine enzimatice. De exemplu lipocortina este o
protein biosintetizat la comanda glucocorticoizilor, acionnd inhibitor
asupra fosfolipazei i astfel fiind mpiedicat secreia prostaglandinelor i
leucotrienelor n mod special.
De asemeni se produce i o reglare negativ a unor gene care
contribuie i ea la aciunea antiinflamatoare i imunodepresiv a
glucocorticoizilor. Glucocorticoizii inhib expresia COX-II (ciclooxigenaza) enzim inductibil prin procesul inflamator, expresia genelor
implicate n codarea citokinelor participante la rspunsul imun i expresia
genelor care codeaz colagenoza ( ce intervine n liza fibrelor de
colagen prin fagocitoz) enzim implicat n procese inflamatorii
distructive.
Reglarea negativ a genelor se face cel mai adesea prin aciunea
direct asupra ADN-ului; se poate ns realiza i indirect, prin intermediul
unor proteine celulare specifice ce intervin n expresia genelor. De
exemplu complexul glucocorticoid-receptor poate bloca o protein
activatoare AP-1, mpiedicnd legarea ei de locul specific de pe ADN. Un
astfel de mecanism poate intervenii n deprimarea expresiei genelor
responsabile de biosinteza colagenazei i a citokinelor.
Toate aceste procese de finalizare a transcripiei genice prin
sinteza diferitelor proteine (ca mesageri secunzi) au loc n timp, ceea ce
explic apariia lent (dup 6-8 ore ) a efectelor vizibile.
Glucocorticoizii au i aciuni ale cror efecte apar rapid, prin
mecanisme n mod sigur diferite, probabil prin acionarea unor receptori
specifici membranari, cum ar fi de exemplu scderea captrii glucozei de
ctre adipocite, etapa rapid a aciunii de inhibare hipotalamo-hipofizare.
Aciunea antialergic este consecina deprimrii procesului imun i
a aciunii antiinflamatoare. Glucocorticoizii deprim mai ales imunitatea
mediat celular , inhibnd eliberarea de limfocite T activate de
interleukine-2 (IL-2), precum i aciunea IL-2 de stimulare a limfocitelor
citotoxice i celor de tip T, inhibnd IL-1 i TNF- eliberate de ctre

monocitele activate prin antigen. La doze mari scad producerea de anticorpi . O participare la aciunea antialergic o are aciunea
antiinflamatoare nespecific a glucocorticoizilor, prin combaterea
componentei inflamatorii a reaciilor alergice.
Aciunea limfolitic const n producerea de ctre glucocorticoizi a
unor tulburri metabolice la nivelul celulelor limfatice. Acetia la doze
mari, scad sinteza proteic limfocitar, n timus, la foliculii germinativi,ai
ganglionilor limfatici, scad numrul monocitelor, euzinofilelor i
bazofilelor n snge, prin redistribuire, cresc numrul neutrofilelor, prin
stimularea trecerii lor din mduv spre snge i prin inhibarea
redistribuirii spre esuturi.
Aciunea asupra aparatului cardiovascular este datorat n primul
rnd aciunii lor mineralocorticoide de modificare a excreiei ionilor de
sodiu.
Aciunea asupra sistemului nervos central este exercitat indirect
prin meninerea unei concentraii normale de glucoz n plasm, i a
unei balane a electroliilor corespunztoare n organism . n insuficiena
corticosuprarenal (boala Addison) apar tulburri psihice ca apatia, stri
depresive, iritabilitatea, manifestri ce pot fi corectate prin tratament
cortizonic.
Glucocorticoizii cresc coninutul de hemoglobin i eritrocite n
snge ( n sindromul Cushing frecvent apare policitemia). Ei scad
numrul bazofilelor, eozinofilelor, monocitelor i limfocitelor n snge. n
boala Addison crete masa esutului limfoid apare limfocitoza, n timp ce
n sindromul Cushing se manifest limfocitopenia i o descriere a
esutului limfoid .
Asupra aparatului digestiv glucocorticoizii i exercit aciunea prin
stimularea secreiei gastrice de acid clorhidric i pepsin. La doze mari
sau tramente prelungite produc modificri mai profunde.

Dup provenien i structur chimic :


-naturali: hidrocortizon, cortizon;
-de sintez:
-derivai C1-C2 nesaturai (1 derivai): prednison, prednisolon;
-derivai fluorai (la C9): parametazon;

10

-derivai clorurai (la C9): beclometazon;


-derivai metilai (la C6): metilprednisolon.
Dup calea de administrare:
-numai oral: prednison, prednisolon, metilprednisolon, triamcinolon,
betametazon, parametazon acetat;
-numai prin injectare: hidrocortizon fosfat de sodiu, hidrocortizon
succinatde sodiu, betametazon fosfat de sodiu, dexametazon acetat,
dexametazon fosfat de sodiu, metilprednisolon succinat de sodiu;
-numai local: beclometazon dipropionat, betametazon dipropionat,
flunisolid, clobetasol propionat, clocortolon pivalat, hidrocortizon butirat,
hidrocortizon valerat, desonid, fluocinolon acetonid, flurandrenolid,
medrison, mometason fuorat;
-oral, prin injectare i local: hidrocortizon;
-oral i prin injectare: triamcinolon diacetat, cortizon acetat;
-prin injectare i oral: hidrocortizon acetat, prednisolon acetat,
triamcinolon acetat;
-oral i local: dexametazon.
Dup durata efectului (respectiv timpul de njumtire tisular):
-cu durat scurt - sub 12 ore (8-12 ore) : hidrocortizon, cortizon;
-cu durat medie - 12-36 ore: prednison, prednisolon, metilprednisolon,
triamcinolon, parametazon;
-cu durat lung - peste 48 ore : dexametazon, betametazon
CORTIZON
Este un glucocorticoid fiziologic, metabolit activ al hidrocortizonului
i al corticosteronului. Se utilizeaz ca atare i sub form de acetat.
Farmacocinetic:
-administrat oral, se absoarbe uor;
-injectat i.m. ca suspensie (acetat), se absoarbe lent (Concentraie
plasmatic maxim dup 2-4 ore);
-la nivel hepatic este bioactivat n hidrocortizon n 30-60 de minute;
-nu este activ local;
Farmacoterapie i Farmacografie:
-se utilizeaz ca medicaie de substituie n insuficiena
corticosuprarenal:
n insuficiena corticosuprarenal cronic, se administreaz oral, 25-75
mg pe zi (la copii, form de suspensie apoas, 0.25-1,5 mg /kg corp/zi);

11

n cazul n care calea oral este contraindicat, se injecteaz i.m. sub


form de suspensie apoas (acetat), 50 mg/zi; n situaii de criz ale
organismului se dubleaz doza zilnic.
n insuficiena corticosuprarenal acut, ca doz de atac, 300-600 mg/zi
i.m. ( la copii 10 mg/kg corp/zi); n msura posibilului, se reduc dozele i
se trece la administrare oral;
HIDROCORTIZON (CORTISOL)
Este principalul glucocorticoid fiziologic, se utilizeaz ca atare i
sub form de esteri.
Farmacocinetic
-administrat oral, se absoarbe uor; concentraia plasmatic maxim se
nregistreaz dup o or;
-timpul de njumtire plasmatic al formei libere este de aproximativ 90
de minute; timpul de njumtire tisular este de 8-12 ore (durat de
aciune scurt);
-metabolizare sczut n mixedem i crescut n tireotoxicoz; n
hiperbilirubinemie, scade glucuroconjugarea (prin competiie) ;
-estrogenii scad clereance-ul renal al hidrocortizonului.
Farmacodinamie
-aciune antiinflamatoare de referin pentru glucocorticoizi;
-retenie hidrosalin marcat, de referin pentru corticosteroizi;
Farmacoterapie i farmacografie
Exclusiv n insuficiena corticosuprarenal cronic (boala Addison), oral,
20-60 mg/zi, n 2-3 prize (doza mare dimineaa); copii 0.25-0.5 mg/zi
Hidrocortizon acetat
Antiinflamator, antialergic i antipruriginos local; se administreaz prin
injectare local sau topic.
Farmacoterapie i farmacografie
-se administreaz sub form de suspensie apoas (obinui, fiole a 25
mg/ml), pentru injectare local;
-intraarticular sau intraligamentar (0.5-2 ml);
-epidural sau intrarahidian (1-2 ml);
-intralezional (0.85-2 ml, n mai multe puncte);
-subconjuctival, retrobulbar (0.25-1 ml);
-transtimpanic (0.5-1 ml);
-submucos (0.5-1 ml)

12

-preparate dermatologice i oftalmologice pentru administrare topic, n


concentraii de 0.25-2.5 % unguente, creme, supozitoare, emulsii,
spume, loiuni, clisme, spray-uri,etc.
n preparate pentru administrare topic se mai utilizeaz
hidrocortizon butirat, hidrocortizon valerat sau hidrocortizonul alcool
(neesterificat)
Hidrocortizon succinat de sodiu (hidrocortizon hemisuccinat sodic)
Ester hidrosolubil (la pH alacalin), se injecteaz i.v. lent sau n perfuzie
i.v. Este inactiv local; prin hidroliz metabolic devine activ prin
hidrocortizonul eliberat. Este rezervat cazurilor de urgen.
Farmacoterapie i farmacografie
-stri de oc, edem Quincke, edem laringian, edem pulmonar toxic,
insuficien respiratorie acut, ru asmatic, stri septice grave (de
exemplu, sindrom Waterhouse-Friedrechsen), com, encefalite i
meningite acute, criz addisonian;
-n strile de oc i n situaiile grave se administreaz 10-20 mg/kg corp,
o dat; n rest 100-200 mg; la nevoie dozele se pot repeta dup 4-6 ore.
Efectul apare dup 2 ore, astfel c n situaiile critice este necesar
administrarea i a altor medicamente, care s acioneze rapid; de
exemplu, n ocul anafilactic, se administreaz de urgen i.v. lent 0.5-1
mg adrenalin (la nevoie se repet).
Nu se recomand asocierea hidrocortizonului hemisuccinat n
soluie cu alte medicament, existnd numeroase incompabiliti.
Obinuit, nu apar reacii adverse, deoarece se utilizeaz pe termen
scurt; totui se recomand urmrirea glicemiei i glicozuriei, a apariiei
unor stri infecioase (la nevoie se face tratament antibiotic).
Contraindicaiile sunt cele obinuite pentru glucocorticoizi, cu un
caracter relativ din cauza administrrii de scurt durat.
Hidrocortizon fosfat de sodiu
Compus hidrosolubil, utilizat n urgene, se injecteaz i.m. sau i.v.
PREDNISON
Este un 1-cortizon obinut prin sintez; ineficace local. Se
utilizeaz n special ca atare, rar ca acetat.
Farmacocinetic
-se absoarbe uor, dup administrare oral, concentraia plasmatic
maxim la 1-2 ore de la administrare;
-hepatic, se bioactiveaz n prednisolon;

13

-timpul de njumtire plasmatic este de 3-6 ore.


Farmacodinamie
-potena antiinflamatoare este mai mare dect a hidrocortizonului;
-efect mineralocorticoid mai redus comparativ cu hidrocortizonul;
-durat de aciune medie (12-36 ore).
Farmacoterapie i farmacografie
Este mult folosit pentru efectele farmacologice specifice, n situaii de
criz, cnd este necesar susinerea organismului; indicaiile sunt cele
generale ale glucocorticoizilor:
-se recomand tratamente scurte, cu doze de 30-80 mg/zi oral, ca doze
de atac (copii, 1-3 mg/kg corp/zi), fracionat; apoi dozele se reduc n
funcie de evoluia clinic;
-tratamentul de ntreinere, 5-15 mg/ zi
-pentru reducerea dozelor, tratament alternativ.
Prednison acetat utilizat mai rar, are caracteristicile generale ale
prednisonului.
PREDNISOLON
Este 1-hidrocortizon cu proprieti i utilizri asemntoare
prednisonului ; este activ local;
Farmacocinetic
-se administreaz oral sau injectat i.m., se absoarbe uor;
-timpul de njumtire plasmatic este de aproximativ 2 ore; durat de
aciune medie (12-36 ore).
Farmacodinamie, farmacoterapie i farmacografie:
-se utilizeaz ca antiinflamator oral;
-n dermatologie i oftalmologie, se utilizeaz diferite preparate
administrate local, de concentraii 0.5%.
Prednisolon acetat- rar, se utilizeaz pentru aciuni sistemice (oral)
-se injecteaz local sub form de suspensie (2.5 mg/ml) 0.5-3 ml;
-preparate dermatologice i oftalmologice (0.25-0.5 %).
Prednisolon succinat de sodiu i prednisolon fosfat de sodiu- sunt esteri
hidrosolubili, rezervai cazurilor de urgen; se injecteaz i.v.
Prednisolonul fosfat de sodiu se administreaz i prin injectare local
sau aplicaii locale.
METILPREDNISOLON

14

Este derivat 6-()metil- al prednisolonului, cu proprieti apropiate


acestuia.
Farmacocinetic
-se absoarbe repede administrat oral sau injectat i.m. ;
-timpul de njumtire plasmatic 3-5 ore.
Farmacodinamie
-efect redus asupra metabolismului proteic;
-poten superioar prednisolonului;
-efect slab de tip mineralocorticoid.
Farmacoterapie i farmacografie
-ca antiinflamator oral;
-doza de atac 20-60 mg /zi; doza de ntreinere 4-20 mg/zi;
Metilprednisolon acetat Suspensie apoas 40mg/ml;
-injectat i.m. profund, n doz de 40-120 mg, la 7-10 zile; se absoarbe
lent (preparat retard);
-avantajos atunci cnd trebuie depit situaia de agravare a unor boli
(n poliartrita reumatodoid sau n astmul bronic);
-se ine cont de aciunea de deprimare continu (pe timpul duratei de
aciune) a axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal, respectiv de
riscul insuficienei corticosuprarenale i a corticodependenei;
-injectat local, 4-80 mg (0.1-2 ml suspensie), intra sau periarticular
Metilprednisolon succinat de sodiu- Form hidrosolubil a
metilprednisolonului, rezervat pentru situaii de urgen:
-n cazuri relativ grave, i.v. sau i.m., 40-80 mg o dat; la nevoie de mai
multe ori /zi ;
-n cazuri foarte grave, i.v. sau i.m., 250-2000 mg; la nevoie se repet la
2-6 ore (scznd dozele) ; la copii 4-20 mg/kg corp.
TRIAMCINOLON
Este un derivat fluorurat i hidroxilat al prednisolonului, cu
proprieti asemntoare metilprednisolonului. Se caracterizeaz prin:
-efect mineralocorticoid minim;
-frecven mai mare de miopatie cortizonic (comparativ cu restul
glucocorticoizilor);
-timp de njumtire plasmatic aproximativ 5 ore;
-indicaiile generale ale glucocorticoizilor tratament de atac 8-32 mg/zi
oral; tratament de ntreinere 2-8 mg/ oral.

15

Triamcinolon acetonid- Suspensie apoas, injectabil, 40mg/ml (preparat


retard):
-i.m. 40-120 mg o dat, la 3-6 sptmni;
-intrarticular, 20-40 mg o dat;
-intradermic i s.c. 1-20 mg o dat/sptmn (n dermatologie);
-local: creme, unguente, loiuni, 0.025-0.5%
Triamcinolon diacetat- Are proprieti similare triamcinolonului:
-oral, tratament de atac: 8-32 mg/zi, tratament de ntreinere 2-8 mg/zi;
-intrarticular sau periarticular, intralezional 30-40 mg o dat.
Triamcinolon hexaacetonid- Administrat sistemic (prin injectare), are
efect de mai lung durat dect triamcinolonul acetonid:
-i.m., 40 mg o dat;
-intraarticular, 2-20 o dat (efect de peste 2 luni);
-intralezional sau s.c. (n dermatologie)
PARAMETAZON
Este 6-fluor-16-metilprednisolon. Se caracterizeaz prin:
-poten mare i efect de lung durat;
-inhibiie marcat a axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal (nu se
recomand tratamente prelungite);
-lipsa efectului mineralocorticoid;
Se utilizeaz relativ puin:
-oral, doz de atac 6-12 mg/zi; doz de ntreinere, 2-6 mg/zi;
-i.m. ,suspensie apoas, 40 mg o dat, la intervale mai mari de 2
sptmni ;
-intraarticular sau periarticular, 20-80 mg o dat.
DEXAMETAZON
Este 9-fluor-16-metilprednisolon. Se caracterizeaz prin :
-poten foarte mare ( de exemplu, 0.75 mg este echivalent cu 5 mg
prednison sau 20 mg hidrocortizon)
-nu determin retenie hidrosalin;
-timp de njumtire plasmatic 3 ore; efect de lung durat (36-54 ore),
inclusiv de deprimare a axului hipotolamo-hipofizo-corticosuprarenal;
-aciune diabetogen mai intens comparativ cu restul glucocorticoizilo;
-poate produce aritmii prin hipopotasemie i alcaloz.
Se administreaz:
-oral, 1.5-16 mg/zi (n funcie de cazul clinic), cu respectarea riguroas a
schemelor de tratament;

16

-se utilizeaz n testul de supresie.


Dexametazon acetat- suspensie apoas, 5mg/ml; se injecteaz local,
0.1-3 ml o dat
Dexametazon fosfat de sodiu derivat hidrosolubil al dexametazonului,
se administreaz i.m. sau i.v. n situaii de criz, precum i local:
-i.v. sau i.m. 0.5-9 mg/zi (n funcie de severitatea cazului), fracionat la 6
ore; dup obinerea efectului dorit se trece la administrarea oral;
-intraarticular, intralezional i alte injectri locale;
-prin infiltraii;
-soluii, unguente sau alte forme locale, de concentraie 0.05-0.1%
(oftalmologie i dermatologie)
BETAMETAZON
Este un izomer al dexametazonului (16-metil-), cu proprieti
similare. Se utilizeaz:
-ca atare (oral);
-betametazon dipropionat i valerat (local);
-betametazon fosfat de sodiu (i.v.);
-asocieri de betametazon fosfat de sodiu cu betametazon acetat sau
dipropionat; aceste asocieri au avantajul unei aciuni cu instalare rapid
(prin componenta hidrosolubil) i de durat lung (3-5 sptmni, prin
suspensie) ; se injecteaz i.m. sau intraarticular.
GLUCOCORTICOIZI INDICAI EXCLUSIV LOCAL
Exist numeroi glucocorticoizi de sintez care se utilizeaz
exclusiv local n dermatologie, oftalmologie, afeciuni ale aparatului
respirator, preparate otologice, etc. n multe preparate ei sunt asociai cu
antibiotice-chimioterapice cu aciune local, antifungice i alte
medicamente.
Glucocorticoizii folosii n dermatologie sunt utili datorit aciunii lor
antiinflamatorii, antialergice i antipruriginoase. Dintre corticoizii
administrai n dermatologie notm :
-hidrocortizon acetat 1%, unde ca produs retinem Hidrocortizon acetat,
unguent 1% de Antibiotice Romnia, i produsul Fucidin H, crem, cu
acid fusidic asociat produs de Leo Pharmaceuticals;
- prednisolon acetat 0.5%;
- dexametazon 0.1%;
- betametazon valerat 0.05%, unde ca reprezentant notam produsul
Ekarzin, crem (Antibiotice Iai), n combinaii cu gentamicin n

17

produsul Diprogenta crem (Schering Plough), sau asocierea


betametazon, clotrimazol, gentamicin n produsul Triderm crem
(Schering Plough) ;
-clobetazol butirat 0.05%, unde ca reprezentant gsim pe pia
Clobetasol MK unguent, de Fiterman Pharma Romania;
- fluocinolon acetonid 0.025%, gsit n produsul Fluocinolon D MK crem
(Fiterman Pharma Romnia) asociat cu dexpantenol pentru hidratare ;
- fluocortolon caproat 0.25%, gsit n Ultraproct (Schering Ag) n
asociere cu cincocaina un anestezic local, crem indicat n hemoroizi;
- triamcinolon acetonid 0.025%, regsit n crema Triamcinolon S,
produs de Antibiotice Romnia, n asociere cu Clorchinaldol;
- mometazon fuorat 0.1%, ntlnit n Elocom unguent 1mg/g (Schering
Plough);
- clobetazol propionat 0.05%.
Glucocorticoizii se administreaz sub diferite forme farmaceutice ca
unguente, creme, emulsii, spume, loiuni spray-uri, unele sub
pansamente ocluzive.
n oftalmologie se utilizeaz :
-hidrocortizon acetat 1% n produsul Kanamicina sulfat H unguent
(Antibiotice Romnia) n asociere cu kanamicina;
-prednison acetat sau fosfat de sodiu 0.1-1%;
-prednisolon 0.5%;
-triamcinolon acetonid 0.1%;
-dexametazon fosfat de sodiu 0.1%, ntlnit n produsele Maxidex
Netildex, Tobradex (Alcon Couvreur) sub form de picturi, simplu i n
asociere cu netilmicin i respectiv tobramicin;
-betametazon 0.1, n produsul Betapioptal picturi (Thea Farmaceutici),
n asociere cu cloramfenicolul;
-fluorometolon 0.1-0.25%, utilizat n Flumetol S picturi oftalmice (Thea
Farmaceutici).
Acetia se pot condiiona sub form de soluii, suspensii, unguente,
simple sau n asociaie cu antibiotice i/sau cu antiseptice.
n astmul bronic sever se administreaz glucocorticoizi oral,
inhalator sau n urgene (stare de ru asmatic) i.v. Inhalator se
administreaz:
- beclometazon dipropionat, regsit alturi de formoterol n produsul
Foster (Torex Chiesi Pharma);

18

- budesonid, coninut n produsul celor de la Astra Zenega, numit


Pulmicort Trubuhaler, pulbere inhalatorie;
-dexametazon izonicotinat;
- flunisolid, ce poate fi gsit n produsul Bronilide de Boehringer
Ingelheilm;
- fluticazon regsit n combinaie cu salmeterolul un beta-mimetic, n
produsul Seretide Diskus un dispozitiv inhalator fabricat de GSK UK;
- triamcinolon acetonid, n produsul Azmacort Inhaler (Rhone Poulenc) .
Se administreaz fie sub form de aerosoli presurizai i dozai, fie ca
pulbere inhalat prin curent inspirat .
Exist preparate nazale (soluii, aerosoli, pulberi, suspensii, sprayuri) care se administreaz n rinite alergice, rinite congestive, rinosinuzite
alergice infectate edeme i dup intervenii endonazale. Unele preparate
asociaz la glucocorticoizi antibiotice, antiseptice, vasoconstrictoaredecongestionante. Principalii glucocorticoizi din preparatele nazale sunt :
-beclometazon dipropionat, ce se regsete n produsul Rinoclenil
(Chiesi, Italia) spray ;
-budesonid, n produsul Rinocort Aqua (Astra Zenega);
-tixocortol pivalat, regsit n produsul Pivalone (Pfizer) suspensie nazal;
-fluticazon propionat, n produsul Flixonase (GSK UK);
- mometason, n produsul Nasonex (Schering Plough Belgia);
- trimacinolon;
- hidrocortizon, regsit n produsul Bixtonim a celor de la Biofarm, alturi
de clorhidratul de efedrin i cel de nafazolin, dou simpatomimetice ;
- betametazon, regsit n combinaie cu tetrahidrazolin ca
degongestionant nazal, n produsul Biorinil spray fabricat de Familia
Farmaceutici, din Italia .
Produsele otologice pot conine hidrocortizon, dexametazon fosfat,
fluocinolon acetonid, aici avnd ca exemplu produsul Ototis picturi
auriculare fabricat de compania Tis, n care fluocinolonul (0.5 mg) este
asociat cu ciprofloxacina (3 mg). i ele pot fi deci asociate n produse
farmaceutice cu antibiotice. Se gsesc sub form de soluii sau
suspensii. Se administreaz n ototie acute externe, otite acute medii,
otite medii supurate, etc.
n continuare vom prezenta un tabel n care sunt sintetizate cteva dintre
proprietile farmacologice i terapeutice al unor corticosteroizi

19

20

Glucocorticoizii sunt molecule lipofile, ele se absorb i se distribuie


prin difuziune simpl.
Administrai oral sau injectai se absorb repede. n administrare i.v.
realizeaz concentraii ridicate, att plasmatice ct i n lichidele
biologice. Administrai i.m. au o absorbie lent realizeaz efecte de
lung durat, fr a duce la concentraii plasmatice i tisulare ridicate.
Administrarea local, n concentraii ridicate, pe suprafee ntinse
prelungit n timp i sub pansament ocluziv se absorb, determinnd reacii
adverse sistemice, inclusiv deprimare corticosuprarenal.
n snge, n condiii normale, glucocorticoizii se leag n proporie
mare de proteinele plasmatice. Legarea se face, n primul rnd, de o globulin specific, CBG (corticosteroid-binding-globuline) numit i
transcortin, secretat de ctre ficat i ntr-o proporie mai mic de o
albumin. Hidrocortizonul circul n plasm sub form legat n proporie
de 90%, 77% de CBG i restul de 13% de albumin. Numai forma liber
se distribuie i este activ biologic.
Distribuia n organism este larg, realizndu-se concentraii active
n majoritatea esuturilor.
Biotransformarea glucocorticoizilor se face n principal la nivel
hepatic, i mai puin renal.
Eliminarea se face la nivel renal (metabolii hidroxilai i conjugai)
avnd o polaritate crescut (hidrosolubili)
Se apreciaz, prin studii epidemiologice, c aproximativ 10% din
indivizii tratai cu glucocorticoizi prezint reacii adverse acute. n general
femeile, hipotiroidienii i ciroticii evideniaz sub cele mai grave forme
reaciile adverse.
Gravitatea este dependent de reprezentant, durata tratamentului,
doze, i predispoziie.
Reaciile adverse cronice, n mod obinuit, pot deveni periculoase
prin complicaiile lor.
Hipercorticismul (exogen) , de obicei apare n cazul dozelor mari,
administrate timp ndelungat (rar, se poate manifesta i la doze medii
sau chiar mici). Manifestrile se aseamn cu cele din sindromul
Cushing, ele ns fiind de natur exogen: redistribuia esutului adipos

21

la trunchi, mai ales la gt i fa (fa de lun plin), pilozitate, acnee,


insomnie, creterea poftei de mncare, n timp manifestndu-se
obezitatea, diabet, osteoporoz, stare de oboseal muscular, creterea
tensiunii arteriale cu edeme, oprirea creterii la copii, infecii
supraadugate.
La apariia simptomelor de hipercorticism administrarea
glucocortizonicelor trebuie suspendat, cu excepia cazurilor cnd
tratamentul este strict obligatoriu.
Hipercorticismul (endogen). O terapie prelungit cu
glucocorticoizi pe cale sistemic (uneori administrai chiar local), inhib
sistemul hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal
Dup cteva sptmni de tratament cortizonic (de exemplu, peste
3 sptmni cu prednison n doze mai mari de 20 mg pe zi) se
instaleaz o insuficien funcional a corticosuprarenalelor, n timp ce
are loc hipotrofia, uneori chiar atrofia glandei. Dup oprirea unui
tratament cortizonic de durat, refacerea secreiei normale de ACTH se
face n cteva luni, iar cea a hidrocortizonului n 6-9 luni.
n condiiile administrrii n continuare a medicaiei cortizonice,
manifestrile insuficienei corticosuprarenale iatrogene sunt obinuit
mascate prin aportul exogen, ele devenind evidente n cazul n care apar
diferite agresiuni asupra organismului, situaie n care necesarul
organismului de glucocorticoizi este crescut, sau atunci cnd are loc
ntreruperea brusc a tratamentului, caz n care bolnavul este dependent
de cortizonii exogeni administrai ca medicamente.
Manifestrile insuficienei corticosuprarenale devenite evidente
constau n anorexie, vom, cefalee, apatie, astenie, iritabilitate, stri
depresive, hipoglicemie, tendin la colaps ( n condiii de agresiune),
rezisten sczut la infecii. Mai pot aprea n situaii de insuficien
corticosuprarenal acut ocul i colapsul, rar hipertensiunea
intracranian.
Pentru limitarea instalrii corticodependenei, respectiv a reaciilor
adverse consecutive, se recomand instituirea tratamentului cortizonic
numai n situaii fr alt alternativ, evitarea tratamentelor de lung
durat, mai ales cu doze mari (cu excepia bolilor n care este
obligatorie). Glucocorticoizii din grupul celor cu durat lung de aciune
nu sunt indicai pentru tratamente de durat lung, ei deprimnd
ndelungat glanda suprarenal.

22

Dac n timpul unui tratament cortizonic de ntreinere apar reacii


de hipercorticism, datorit unei situaii de criz a organismului, se
impune creterea dozelor sau nlocuirea cortizonicilor sintetici cu cei
naturali.
Diabet-Apariia diabetului este consecina tulburrii metabolismului
glucidic. Glucocorticoizi pot genera un diabet steroidic de novo obinuit
reversibil prin oprirea tratamentului. Corticoterapia poate de asemeni s
activeze un diabet latent, de aceea se vor administra cu pruden
cortizonicele la cei cu istoric ereditar diabetic. Glucocorticoizii pot agrava
un diabet manifest reprezentnd o contraindicaie relativ sau absolut,
dup caz.
Osteoporoz i osteonecroz- Osteoporoza este favorizat de
tratamente de peste 1 an, postmenopauz, afeciuni nsoite de
osteoporoz (poliartrit reumatodoid) imobilizare lung la pat, regim
srac n proteine i calciu.
Sunt afectate n special vertebrele i coastele, se pot produce
tasri i fracturi.
Osteonecroza apare mai rar, cel mai frecvent fiind afectat capul
femural.
Miopatia cortizonic- se manifest mai ales la nivelul
extremitilor, pri atrofie muscular i oboseal muscular. Au fost
semnalate i cazuri de afectare a musculaturii respiratorii, mai
susceptibili fiind cei cu afeciuni bronhopulmonare obstructive (asmaticii,
cei cu bronite cronice) accentund insuficiena respiratorie.
ntrzierea creterii- Glucocorticoizii administrai la copii pot
ntrzia sau chiar oprii creterea. Administrarea de hormoni de cretere
poate stimula sinteza de colagen i astfel limita reacia advers.
Atrofierea pielii- Fenomene atrofice ale pielii apar n cazul
administrrii locale, de lung durat, a unor preparate dermatologice
concentrate n glucocorticoizi foarte activi. Se manifest prin striuri,
vergeturi, echimoze, leziuni purpurice. Sunt de asemeni favorizate
infeciile bacteriene i fungice.
Retenie hidrosalin- Retenia hidrosalin este consecina
efectului mineralocorticoid, ea este evident la glucocorticoizii naturali i
se manifest la unii de sintez. Favorizeaz apariia de hipertensiune
arterial, respectiv agravarea ei, apar edemele, scade diureza, creterea

23

ponderal. Se poate instala hipopotasemie (manifestat prin astenie,


mialgii, modificri EKG, favorizarea aritmiilor).
Aciunea mineralocorticoid este util atunci cnd glucocorticoizii
naturali se administreaz ca medicaie de substituie dar este
dezavantajoas n prezena unor afeciuni ca hipertensiune arterial,
insuficien cardiac, i alte numeroase afeciuni cardiovasculare.
Scderea rezistenei la infecii- Glucocorticoizii prin aciunea lor
de inhibare a sistemului imunitar i prin aciunea lor antiinflamatoare
scad capacitatea de aprare a organismului fa de agresiunea
bacterian, virotic, micotic i parazitar.
Ulcer peptic- Glucocorticoizii scad rezistena mucoasei gastrice la
agresiunea clorhidopeptic; asocierea cu AINS potenteaz aceast
aciune, ambele clase de substane inhibnd formarea prostaglandinelor
cu rol citoprotector gastric. n plus glucocorticoizii stimuleaz secreia
gastric de acid clorhidric. Apariia unui ulcer gastric sau duodenal n
urma corticoterapiei este greu de evideniat radiologic, deoarece nu se
manifest fenomene inflamatorii evidente, nu este dureros, dar se
manisfest frecvent hemoragii i perforaii, ca i complicaii
caracteristice. De asemeni de menionat din sfera complicaiilor digestive
n urma administrrii de glucocorticoizi sunt perforaia intestinal i
pancreatita acut.
Sistem nervos central Glucocorticoizii stimuleaz sistemul nervos
central ca efecte rezultate fiind stri de excitaie, insomnie, tulburri
nevrotice, psihotice, neuorologice (la epileptici favoriznd apariia
crizelor). Tulburrile nervos centrale de obicei dispar dup oprirea
corticoterapiei.
Ochi- n urma unui tratament sistemic de lung durat (luni sau chiar
ani) sau local (cteva sptmni) glucocorticoizii cresc presiunea
intraocular ca i consecine manifestndu-se glaucomul cortizonic care
de obicei este reversibil, iar la copii dup tratamente prelungite poate s
apar cataracta (subcapsular posterioar) de multe ori ireversibil.
Alte reacii adverse posibilie n cazul tratamentului cu
glucocorticoizi sunt hipercoagulabilitatea, fenomen rar, caracterizat prin
reducerea timpului de coagulare, favorizarea fenomenelor tromboembolice, recomandndu-se la bolnavii cu risc crescut de tromboz o
profilaxie cu anticoagulante. De asemeni sunt recunoscute riscurile
fetale, considerndu-se c administrarea cortizonicelor trebuie facut cu

24

pruden n sarcin, n special n primult trimestru. Fr a exista date


certe privind riscurile fetale, se recomand o atent monitorizare a nounscuilor n ceea ce privete apariia unor semne de insuficien
suprarenal, n cazul n care mama a fost tratat cu doze mari de
glucocorticoizi n timpul sarcinii i se cunoate faptul c mama nu trebuie
s alpteze sub tratament cortizonic n doze mari.
Contraindicaiile sunt ulcer gastro-duodenal, insuficien cardiac,
hipertensiune arterial, osteoporoz, atrofii musculare, insuficien
renal avansat, diabet, psihoze, boli infectocontagioase (varicel,
herpes, etc...), stri infecioase (fr acoperire cu antibiotice), tendin la
convulsii, perioad de cretere, alptare.
Aceste contraindicaii, n funcie de cazul clinic i necesitatea
stringent de administrare de glucocorticoizi, pot fi absolute sau relative.

Glucocorticoizii sunt indicai n dou grupe principale de situaii


patologice distincte:
-ca medicaie de substituie n insuficiena corticosuprarenal (cronic i
acut) de diferite cauze, ei fiind utili prin proprietile lor metabolice.
-ca ageni farmacologici n boli nendocrine, ei find utili prin proprietile
lor farmacologice (antiinflamatoare, imunosupresive, antialergice) uneori
chiar i prin cele metabolice
Sunt indicai n insuficiena corticosuprarenal cronic (boala
Addison) care este determinat de leziuni structurale sau funcionale a
corticosuprarenalelor, frecvent datorate unor procese locale autoimune,
infecioase, cancer, hemoragii, suprarenalectomie, sau sindromul
imunodeficitar dobndit, ori de leziuni structurale sau funcionale ale
hipofizei anterioare sau a hipotalamusului, din cauze puin cunoscute.
Insuficiena corticosuprarenal se caracterizeaz prin deficit de
glucocorticoizi i mineralocorticoizi manifestat prin simptome specifice.
Se administreazp cortizoni naturali- hidrocortizon sau cortizonadministrai oral ; n situaii de agresiune de diferite cauze se mresc
dozele, la nevoie se administreaz prin injectare i.m. Se asociaz i un
mineralcorticoid, dieta trebuie s conin o cantitate suficient de sare.

25

n insuficiena corticosuprarenal acut, care n mod obinuit


apare pe fondul celei cronice n situaii de criz a organismului, la oprirea
brusc a unui tratament cortizonic de lung durat sau n urma
suprarenaloctamiei, se administreaz preparate i.v. de hidrocortizon, sau
preparate i.m. de cortizon i glucoz 5% n soluie de ser fiziologic, n
perfuzie i.v.; la nevoie se administreaz i adrenalin.
n hiperplazia congenital a suprarenalelor patologie ce face
parte din grupul tulburrilor genetice prin deficit enzimatic al biosintezei
corticosteroizilor, determinnd o secreie crescut de ACTH (prin
mecanismul de feedback negativ) i/sau angiotensin II i o sintez n
cantiti crescute de hormoni androgeni (cu efecte virilizante) se
administreaz hidrocortizon sau cortizon, i la nevoie fludocortizon
acetat, ce au aciune supresiv asupra ACTH normalizndu-se secreia
de androgeni.
Sindromul Cushing, precum i n timpul i dup rezecia
chirurgical a unei tumori secretoare de hidrocortizon, impune
administrarea n doze mari de hidrocortizon.
n scop diagnostic testul de supresie prin dexametazon,
glucocorticoizii cu poten mare, de obicei dexametazona, sunt folosii
pentru inhibarea secreiei de ACTH, necesar diagnosticrii sindromului
Cushing, i diferenierii hipercorticismului de origine hipofizar de cel prin
cancer suprarenal (n cancer nu are loc modificarea eliminrii urinare de
corticoizi ).
Dozele de glucocorticoizi utilizate n boli neendocrine sunt n
general mult mai mari celor corespunztoare secreiei fiziologice i sunt
dependente de natura i severitatea afeciunii.
Ca ageni farmacologici acetia sunt indicaii ntr-o serie de boli
inflamatoare severe ca poliartrita reumatodoid. Corticoterapia este
indicat numai n cazuri grave, care nu rspund la alt medicaie.
Administrarea se face oral sau prin injectare intraarticular n situaiile n
care sunt afectate un numr mic de articulaii printr-o inflamaie
persistent.
Reumatismul poliarticular acut este o alt patologie inflamatorie n
care cortizonicele sunt indicate, mai ales atunci cnd, n cazurile grave,
pacientul nu rspunde la antiinflamatoare nesteroidiene. Se
administreaz pe cale sistemic, obinuit sunt necesare doze mari la

26

nceputul tratamentului, care apoi se scad progresiv. Administrarea de


acid acetilsalicilic poate uura simptomele opririi tratamentului cortizonic.
De asemeni sunt indicai n artrita acut gutoas, fiind utili n pusee
acute sau, n asociere cu colchicina pentru prevenirea recderilor.
O alt clas de patologii n care acetia sunt indicai sunt
colagenozele, care pot rspunde la doze mari de cortizoni. Aici notm
lupus eritematos diseminat acut, nefrit lupic, lupus nervos-centralm,
polimiozit, poliarterit nodoas .
Bolile hepatice i digestive n care acetia sunt indicai, necesit
doze mari pentru un rspuns pozitiv, doze care apoi sunt sczute
progresiv. O alt abordare indic administrarea de doze relativi mici pe
termen lung. Dintre aceste afeciuni amintim necroza hepatic subacut,
hepatita cronic activ, forme grave de hepatite alcoolice, cazuri
selecionate de ciroz, ileit (boala Crohn), colit ulceroas.
Dintre bolile renale n care glucocorticoizii sunt indicai ca
tratament, menionm glomerulonefrita rapid progresiv i sindromul
nefrotic (cazuri selecionate), n unele cazuri fiind avantajoas asocierea
cu citotoxice ca ciclofosfamida, azatioprina, clambucilul.
Medicaia cortizonic este util, chiar necesar n cazuri
selecionate de infecii grave, acionnd favorabil prin creterea
capacitii organismului de a se apra fa de starea de criz i efectul
antiinflamator. Acoperirea prin antibiotice i chimioterapice antibacteriene, specifice infeciei respective, este obligatorie n febra tifoid
grav cu complicaii viscerale, infecii grave nsoite de oc, tromboflebit
toxic, forme grave de TBC pulmonar acut a seroaselor i n meningita
tuberculoas, enecefalite virotice.
Pentru aciunile lor antialergice i antiinflamatoare sunt indicai n
reacii alergice grave cum ar fi ocul anafilactic, starea de ru asmatic i
forme severe de astm bronic, dermatoze alergice, rinit alergic, reacii
alergice grave la medicamente, transplant de organe, anemie hemolitic
imun, purpur trombocitopenic idiopatic, boli oftalmologice alergice i
inflamatorii.
i gsim ndicai n naterea prematur, stri de oc-colaps, edem
cerebral.
Pentru aciunea lor imunosupresiv, n special pentru proprietile
lor limfolitice le menionm utilitatea terapeutic n unele hemopatii

27

maligne ca leucemia acut la copii i limfoame maligne. Medicaia


cortizonic este asociat cu medicaia citotoxic specific.

28

n aceast parte a lucrrii vom analiza 5 studii efectuate la noi in


ar i in strintate. Primul, intitulat Glucorticoizii in reumatologie- cum
prevenim efectele adverse realizat de Cristina Plianu i Ruxandra
Ionescu, UMF Carol Davila Bucureti , publicat in Revista Romn de
Reumatologie in 2014.
Studiul noteaz in introducerea sa c glucocorticoizii sunt hormoni
steroidieni eseniali in meninerea homeostaziei numeroaselor funcii
vitale ale organismului, numeroasele procese in care acetia sunt
implicai devin posibile prin intermediul unor receptori ubicuitari, existnd
peste 16 izoforme ale acestora ce permit o ampl distribuie in toate
celulele , inclusiv la nivelul creierului. Ei reprezint medicaia de prim
alegere in numeroase boli , terapia pe termen scurt contribuie la
ameliorarea semnificativ a simptomatologiei, ns efectul benefic nu
este unul de durat. Pe de alt parte tratamentul de durat este grevat
de o serie de efecte adverse dar si de generarea dependenei cu
imposibilitatea renunrii ulterioare la administrare . Cu siguran
eficiena acestor medicamente este incontestabil ns pe masur ce
experiena clinic a avansat s-au constatat dou aspecte negativedatorit costurilor relativ reduse si instalrii rapide a beneficiilor
terapeutice, medicii au nceput s prescrie n mod intensiv i uneori
necorespunztor aceste medicamente, ajungndu-se la un real abuz in
practica medical . De asemenea disponibilitatea lor pe pia a generat
utilizarea lor de ctre pacieni chiar si far recomandarea medicului.
Deoarece abuzul conduce spre reaciile adverse cunoscute nc
din studiile clinice din anii 1960 , glucorticoizii au ajuns sa mbrace o
aur negativ dei sunt medicamente benefice i chiar uneori
salvatoare. De aici reiese nevoia unor ghiduri clinice pe baza crora s
poat fi corect gestionat tratamentul.
EULAR(EUROPEAN LEAGUE AGAINST RHEUMATSIM) a trasat
o serie de recomandri menionate n lucrarea de fa, aceste
recomandri devenind principii i reguli de baz necesare implementrii
tratamentului cu glucocorticoizi .
Autorul enumer o serie de afeciuni n care acetia sunt folosii
printre care scleroza sistemic n care se subliniaz ca exist riscul
declanrii unei crize renale sclerodermice n caz de supradozare, dar i
miozitelor, vasculitelor sistemice, osteoartritelor , unde administrarea

29

este una intrarticular in caz ca exist sinovit. Se subliniaz faptul ca


aciunile multiple ale glucocorticoizilor sunt dependente de doz, acest
lucru fiind esenial de stpnit n practica medical deoarece poate avea
implicaii semnificative n privina reaciilor adverse, ns tot aici autorul
remarc faptul c nu trebuie generalizat i considerat c dozele mici vor
avea efecte farmacologice similare dozelor mari, dar cu o intensitate mai
mic . Dei multe din efectele adverse nu pot fi influenate, studiile clinice
analizate expun ideea general c diminuarea dozelor i scurtarea
timpului de tratament , scad riscul complicaiilor. De asemeni, exist un
rspuns individual al fiecrui pacient la diverse doze, unii pacieni
dezvoltnd efecte adverse la doze mici, n timp ce alii la doze mari nu
prezint complicaii semnificative.
Autorul adaog n partea introductiv faptul c nici n prezent nu
sunt cunoscute n totatlitate mecanismele moleculare ale efectelor
adverse generate de aceast clas de substane medicamentoase, se
cunoate cu certitudine faptul c aceste reacii sunt mult mai severe n
cazul administrrii sistemice dect n cazul celei topice.
Dei nu exist un ghid de management al efectelor adverse
asociate cu corticoterapia n mod oficial, diminuarea lor presupune
investigarea extensiv a pacientului nainte de nceperea unei terapii de
lung durat, acest screening intind urmtoarele :
-Tensiunea arterial, edeme periferice, insuficien cardiac;
-factori de risc pentru osteoporoz, osteodensiometria;
-medicamentaia pacientului, eventualitatea asocierii cu AINS;
-istoric de ulcer sau alte afeciuni gastro-intestinale;
-istoric familial de glaucom, msurarea presiunii intraoculare;
-istoric familial de diabet, msurarea lipidelor plasmatice, glucoza
urinar.
Pe parcursul tratamentului monitorizarea se face n funcie de riscul
individual al fiecrui pacient dar i de doza de glucocorticoid
administrat.
Studiul se ndreapt n continuare asupra msurilor particulare de
contracarare a efectelor adverse .
Primul subiect tratat este prevenia osteoporozei , osteonecrozei i riscul
de fractur. Aceste aspecte negative sunt dependente de doz si pot
aprea la cteva luni de la administrarea tratamentului, chiar n doze
mici ntre 2,5-5 mg prednison sau echivalent/zi . La oprirea tratamentului

30

riscul scade rapid n cazul fracturii, mai puin cnd corticoterapia a fost
de lung durat. Aportul de calciu n doze de 1000-1500 mg/zi i
vitamina D3 ntre 500-1000 u.i./zi este recomandat pentru prevenia
demineralizrii i diminuarea riscului de fractur. Bifosfonaii pot prevenii
i ei aceste efecte adverse la cei cu tratament cronic ,iar suprapunerea
cu vitamina D potenteaz beneficiile acestora. La cei ce nu tolereaz
bifosfonaii oral se pot administra formele parenterale pamindronat ,
acid zoledronic.
Femeile aflate la postmenopauz au cel mai mare risc de osteoporoz i
fractur vertebral , la restul pacienilor acest tratament se impune doar
cnd corticoterapia va fi de durat i au deja modificri al densitii
osoase.
n 2010 American College of Rheumatology a formulat o seri de
recomandri referitoare la prevenirea i tratamentul osteoporozei induse
de glucocorticoizi .
RISCUL
Risc sczut

Risc mediu

Risc nalt

TRATAMENTUL
Alendronat, Risedronat, Acid
Zoledronic la peste 7,5 mg
prednison /zi
Alendronat, Risedronat la orice
doz de glucocorticoid
Acid Zoledronic la peste 7,5 mg
prednison /zi
Alendronat, Risedronat, Acid
Zoledronic , teriparatide la mai mult
de 5 mg prednison/zi sub 1 lun,
sau la orice doz de glucocorticoid
administrat mai mult de 1 lun

Schem recomandri tratament pentru femei postmenopauz i brbai peste 50 de ani la


care s-a iniiat terapia cortizonic pentru o durat mai mare de 3 luni .

De asemeni se mai noteaz c riscul de osteoporoz n contextul


corticoterapiei crete la persoane cu un indice de mas corporal sczut,
istoric familial de fractur de old, fumtori, consumatori de alcool, cei cu

31

doze mari zilnice cumulative de glucocorticoid sau cu o scdere


semnificativ a densitii osoase.
Pe baza acestor factori de risc, OMS a dezvoltat un instrument pentru
estimarea riscului de fractur osteoporotic denumit FRAX . Astfel ,
prezint risc sczut 10% dintre pacieni, 10-20% prezint risc mediu, iar
mai mult de 20 % dintre ei prezint un risc nalt . Recomandrile ACR la
categoria de femei premenopauz respectiv brbai sub 50 de ani
vizeaz doar pacieni cu istoric personal de fractur prin fragilitate, astfel:
-ntre 1 i 3 luni corticoterapie femei far potenial de sarcin, Alendronat
sau Risedronat la mai puin de 5 mg prednison /zi; Acid Zolendronic la
mai mult de 7,5 mg prednison /zi
-ntre 1 i 3 luni corticoterapie, femei cu potenial de sarcin date
inadecvate
-peste 3 luni corticoterapie, femei fr potenial de sarcin: Alendronat,
Risedronat, Acid Zoledronic, Teriparatide, la orice doz de glucocorticoid
-peste 3 luni corticoterapie, femei cu potenial de sarcin: Alendronat,
Risedronat, Teriparatide la peste 7,5 mg prednison/zi
Autorul specific faptul c dei exist n literatura de specialitate
numeroase ghiduri de prevenie i tratament al osteporozei cortizonice,
majoritatea dovezilor existente susinnd utilizarea bifosfonailor i
teriparatidiei ca prima linie de tratament la aduli, aceasta rmne o
afeciune insuficient tratat care genereaz consecine sociale i
financiare negative.
n ceea ce privete osteonecroza, datele existente sunt contradictorii n
privina beneficiului unui tratament cu bifosfonai, ns se recomand
prevenia avansrii acestei afeciuni, prin scderea ponderal, odihn,
analgezice i AINS. n cazul unei osteonecroze avansate se impune
chirurgie ortopedic cu decompresie i artroplastie.
n privina miopatiei cortizonice studiul puncteaz general faptul c
glucocorticoizii au un efect catabolic asupra musculaturii genernd
atrofia muchilor scheletici, prin scderea dimensiunii fibrelor musculare.
Aceast atrofie are la baz scderea sintezei proteice i creterea
degradrii anumitor proteine. n privina preveniei i tratrii acestor
reacii adverse se pare ca stimularea unor factori de cretere a fibrelor
musculare ar putea avea implicaii terapeutice. Administrarea de
glutamin, taurin, creatin i ali aminoacizi ar putea avea efecte
benefice, ns sunt necesare cercetri superioare .

32

Administrarea unor androgeni, cum ar fi testosteronul sau nandrolonul


previne scderea masei i forei musculare, iar clenbuterloul, un agonist
de receptor beta 2 adrenergic, a fost testat experimental i pare ca
diminueaz efectele musculare ale dexametazonei .
Administrarea vitaminei D se poate realiza att pentru prevenia
osteoporozei, ct i pentru prevenia miopatiei, ultimele studii n domeniu
aratnd c pacienii cu afectare muscular, prezint un nivel sczut al
acesteia , sugernd un potenial rol n patogeneza, prevenia i
tratamentul miopatiilor. O modalitate non-farmacologic de prevenie
este suplimentarea dietei cu proteine i efectuarea constant de exerciii
fizice de rezisten i anduran.
Referitor la prevenia complicaiilor oftalmologice, cele mai ntlnite
fiind cataracta i creterea presiunii intraoculare cu glaucom, i rar
keratite, embolii retiniene, maculopatii, infecii, se noteaz c pacienii
aflai pe doze mici sau moderate de corticoterapie sistemic cu durat de
peste 6-12 luni trebuie s efectueze un consult oftalmologic anual. La
pacienii care relateaz tulburri de vedere se impune o examinare
prompt de ctre oftalmolog. La cei cu risc crescut de a dezvolta
glaucom indus de glucocorticoizi , mai ales cei cu istoric personal sau
familial de glaucom cu unghi deschis, diabet zaharat, miopie sever sau
boli de colagen, n special poliartrit reumatodoid, se recomand
monitorizare prealabil i constant a presiunii intraoculare.
La pacienii cu tratament cortizonic de durat se recomand control
oftalmologic la 6 luni. Oprirea tratamentului cu corticoizi nu duce la
oprirea cataractei, dar poate s previn avansarea acesteia. n cazuri cu
afectare semnificativ a acuitii vizuale, se impune tratament chirurgical.
Pentru prevenia complicaiilor la pacienii care asociaz
corticoterapia sistemic cu AINS-uri , studiul exprim necesitatea
administrrii de inhibitori de pomp de protoni. De asemenea, aceiai
recomandare este valabil i pentru cei cu risc crescut de sngerare
digestiv, ulcer peptic, cei cu istoric personal de afectare digestiv, ulcer,
gastrit cei cu alte comorbiditi, de exemplu neoplazii avansate. Pentru
cazurile n care este suspectat apariia complicaiilor digestive se
impune, confirmarea prin analize specifice ca endoscopia superioar
eventual consult gastroenterologic i apoi administrarea tratamentului .
n ceea ce privete prevenia efectelor dermatologice secundare
autorul i exprim personal ndoiala referitor la realizarea unor rezultate

33

deosebite n majoritatea tratamentelor, dar menioneaz ameliorarea


striaiilor violacee prin administrarea topic de vitamina A. Se recomand
de asemeni aplicarea regulat de creme hidratante i controlul greutii
corporale printr-o diet hipocaloric , variaiile ponderale favoriznd
apariia vergeturilor. Nu se vor aplica creme ce conin cortizon la nivelul
feei, acestea cauznd acnee sau dermatit. Unele efecte secundare la
nivelul pielii sunt reversibile la oprirea tratamentului.
Lucrarea acord un capitol preveniei complicaiilor
neuropsihiatrice. Aici dup cum autorul remarc, riscul apariiei
complicaiilor se mrete direct proporional cu creterea dozelor,
recomandarea fiind utilizarea dozelor minim necesare pentru a trata
boala de fond. Problemele psihiatrice preexistente pot fi agravate sub
corticoterapie , astfel c se impune investigarea atent a pacientului n
acest sens, eventual un consult psihiatric prealabil. Insomnia, anxietatea,
iritabilitatea, se remit de obicei la ncetarea tratamentului. Mai rar pot
aprea ns depresia, euforia, psihoza, sau tentative de suicid, simptome
severe, acestea necesitnd tratament psihiatric pe lng oprirerea
corticoterapiei. Se pot utiliza ca tratament antidepresive triciclice, n
paralel chiar cu corticoterapia, sau noile antidepresive-sertralina,
fluoxetina sau venlafaxina . Tulburrile de dispoziie rspund la
medicaia specific tulburrilor bipolare, iar antipsihoticele olanzapin,
quetiapin i alte neuroleptice s-au dovedit a fi eficiente . Autorul mai
noteaz faptul c studii restrnse sugereaz beneficii i la administrarea
de litiu, valproat, carbamazepin, gabapentin, clonazepam. Se mai poate
administra i medicaie anxiolitic.
n privina complicaiilor infecioase, studiul afirm c dozele mai
mici de 10 mg prednison sau echivalent pe zi sunt asociate cu riscul cel
mai mic de infecii. Infeciile, care dup cum cunoatem pot afecta
oricare dintre organe, i pot fi de natur bacterian, viral, fungic sau
parazitar, se instaleaz de obicei pe fondul unui sistem imunitar sczut
de tratamente cu doze mari de glucocorticoizi, aici autorul incluznd i
menionnd riscul de apariii de infecii rare cum ar fi strongiloidoza sau
aspergiloza . Datele despre infeciile virale sunt discutabile dup cum se
afirm n studiu, ns anumite infecii ca herpesul Zoster sunt favorizate.
Se impune examinarea atent a pacientului i tratarea infeciilor dentare,
cutanate, genitale/urinare preexistente, vaccinarea antigripal, naintea
corticoterapiei. Se recomand de asemenea, radioscopie pulmonar i

34

intradermoreacie la tuberculin pentru a exclude infecia TBC,


urocultura pentru a exclude infeciile urinare. Orice infecie observat n
timpul corticoterapiei trebuie tratat prompt cu medicaie antibiotic,
antiviral, antifungic. Se recomand o igien corespunztoare i
evitarea zonelor aglomerate pe ct posibil .
Un alt capitol al studiului trateaz problema supresiei axei hipotalamohipofizo-suprarenale . n acest capitol se precizeaz faptul c acele
cortizonice cu timpul de njumtire cel mai lung, cum ar fi
dexametazona, sunt asociate cu cel mai mare risc de supresie al axei.
De asemeni administrarea n timpul nopii suprim cel mai puternic axa
hipotalamo-hipofizo-suprarenal., avnd n vedere c aa cum este
cunoscut, vrful secreiei endogene este n cursul dimineii. Cea mai
sever complicaie este insuficiena adrenal. Aceast complicaie apare
n condiii de stres deosebit al organismului i poate fi observatla mult
timp dup retragerea cortizonicului. Nu exist elemente de predicie, se
impune urmrirea atent a pacientului i cnd se suspecteaz, se
recomand administrarea de glucocorticoizi. Titrarea dozelor mari de
glucocorticoizi trebuie facut progresiv pentru a permite reglarea
produciei endogene. Se va trece de la doza terapeutic, la doza
fiziologic, apoi retragerea complet a cortizonicului. La pacienii cu
tratament pe termen scurt , sub 10 zile, ntreruperea va fi imediat, cu
intenia de a reduce durata dar i posibilitatea efectelor adverse. La
tratamentele cu durat medie, ntre 10 i 30 de zile , reducerea dozelor
se face pe o perioad de 2 sptmni, la fiecare 4 zile . n scopul
reducerii dozelor mari se va trece la glucocorticozi cu aciune scurt
intermediar, se va face o singur administrare pe zi, i se vor reduce
gadual dozele. Reducerea gradual presupune pentru dozele de peste
20 mg prednison, scderea cu maxim 25% din valoarea dozei la fiecare
4 zile, la doze ntre 10-20 mg prednison reducerea va fi de maximum 2,5
mg /zi la fiecare 7 zile, iar la cele sub 10 mg prednison reducerea va fi de
maximum 2,5 mg la 15 zile
Referitor la prevenia complicaiilor metabolice i cardiovasculare
se specific faptul c nu exist n prezent ghiduri clare bazate pe dovezi
pentru monitorizarea riscului cardiovascular ori al dislipidemiei la
pacienii cu terapie cortizonic sistemic. Pacienii care primesc
corticoterapie ar trebui sa efectueze un profil al lipidelor serice nainte de
iniierea corticoterapiei si apoi, la 6-12 luni, n funcie de riscul

35

cardiovascular asociat determinat pe baza Famingham Risk Score s


efectueze tratamentul conform ultimelor ghiduri cardiovasculare din
literatura de specialitate n acest sens, dac bineneles exist un risc
crescut. Prevenia hipertensiunii arteriale impune limitarea aportului de
sodiu, scderea ponderal n caz de obezitate, exerciii fizice regulate,
monitorizarea regulat a valorilor tensionale, medicaie antihipertensiv.
Deoarece unele studii arat creterea riscului de insuficien cardiac la
pacienii cu corticoterapie se impune urmrirea atent n special a
pacienilor cunoscui cu risc cardiac .
Pentru prevenia complicaiilor endocrine i metabolice se recomand
monitorizarea glicemiei serice i a hemoglobinei A1c pe parcursul
tratamentului. La pacienii cu antidiabetice orale este posibili s fie
necesar administrarea de insulin pentru perioada tratamentului cu
glucocorticoizi, iar la cei insulino-dependeni se va impune
ajustarea/creterea dozelor de insulin. Se va impune o diet
hipocaloric, hiposodat, hipolipidic la pacienii cu corticoterapie de
durat pentru a prevenii apariia de hipertensiune arterial, dislipidemie ,
obezitate. n cazul dislipidemiilor, se recomand modificarea dietei,
scderea ponderal, medicaie hipolemiant.
Pentru prevenirea hipokaliemiei se poate suplimenta fie dietetic fie
medicamentos aportul de potasiu.
Avnd n vedere monitorizarea i prevenia efectelor adverse dup
un set bine definit de reguli n anul 2013 EULAR a ntrunit o sere de
experi reumatologi, endocrinologi, epidemiologi, dar i pacieni pentru a
formula cteva recomandri eseniale n acest sens referitoare la dozele
medii de glucocorticoizi:
1.Scopul i riscurile asociate coricoterapiei vor fi explicate
pacientului/familiei/ngrijitorului acestuia.
2.Prezentarea msurilor de diminuare a riscurilor inclusiv dieta, exerciiile
fizice regulate, ngrijirea corespunztoare a rnilor.
3. Pacienii cu osteoporoz sau cei cu risc de osteoporoz trebui s
beneficieze de profilaxie sau tratament.
4. Pacienii sau ngrijitorii acestora trebuie s fie informai asupra riscului
de supresie a axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale.
5. Medicul de familie trebuie s fie informat n privina pacienilor cu
corticoterapie.

36

6. naintea nceperii unui tratament cu glucorticoizi n doze medii-mari


trebuie avute n vedere comorbiditile pacienilor, cum ar fi diabetul,
tolerana alterat de glucoz, ulcerul peptic, infeciile recurente,
imunosupresia, factorii de risc pentru glaucom i osteoporoz . Aceti
pacieni necesit supraveghere strict pentru a echilibra raportul riscbeneficiu .
7. Selectarea dozei adecvate de glucocorticoid pentru a obine rspunsul
terapeutic, dar i innd cont de riscul de tratament ineficient, respectiv
efecte secundare.
8. Toi pacienii trebuiesc monitorizai pentru apariia efectelor adversediabet, hipertensiune arterial , creterea n greutate, infecii, fracturi
osteoporotice, miopatie, complicaii oftalmologice, dermatologice i
efecte neruopsihiatrice .
n privina dozelor mici de glucocorticoizi , nu au fost formulate
indicaii speciale de monitorizare a efectelor adverse n practica
medical curent, n afara elementelor generale de urmrire a
pacientului.
Deoarece sunt necesare studii suplimentare care s ofere date
bazate pe dovezi n privina efectelor secundare ale cortizonicelor n
doze mici EULAR a formulat recomandri de monitorizare speciale
pentru studii clinice, punnd astfel n eviden necesitatea unor cercetri
viitoare n acest domeniu.
Dup cum i studiul concluzioneaz, cheia preveniei efectelor
adverse ale acestei clase de substane medicamentoase este gsirea
unui punct de echilibru al balanei risc/beneficiu, aspect realizabil doar
prin prisma atentei monitorizri a pacientului. Trebuiesc vizate de ctre
medicul specialist, cel de familie i pacient sau familia acestuia, toate
posibilele complicaii respectiv tratamentul medicamentos al acestora, i
nu n ultimul rnd trebuiesc completate cu mijloace dietetice i activitate
fizic zilnic.
A doua lucrare analizat este realizat n Republica Moldova i
este n fapt un ghid al utilizrii produselor cu glucocorticoizi adresate
afeciunilor dermatologice . El se intituleaz Unguente, creme, loiuni i
ampoane cu hormoni corticosteroizi i este realizat de Casapciuc
Alexandru .
Partea introductiv prezint i definete corticosteroizii i faptul c
sunt folosii analogi ai hormonilor naturali endogeni, adugndu-se

37

moleculelor hormnilor uneori substane chimice suplimentare, ca i


fluorul de exemplu, reuindu-se astfel potenarea sau prelungirea unor
efecte farmacologice dorite sau alte proprieti suplimentare sau
selective. Sunt aici enumerate principalele afeciuni n care sunt folosite
produsele topice cu hormoni: dermatita atopic, cea seboreic, dermatita
de contact, psoriazisul, lichenul plan, lichenul atrofic,pemfigold, lupus
eritematos, dermatomiozita, alopecia aerat,vitiligo, prurit.
ntr-un alt capitol al lucrrii se ncearc departajarea produselor
slabe de cele puternice. Se menioneaz c vorbind de puterea
unguentelor hormonale medicii se refer la capacitatea acestor
unguente de a suprima rspunsul inflamator i ca urmare, rapiditatea
mbuntirii strii pielii afectat de o anumit boal. Pe lang structura
chimic a hormonului sintetic, puterea preparatului topic se determin
bineneles i prin concentraia substanei active, dar i prin forma n care
medicamentul este produs. n continuare se gsete o departajare pe
criteriul formei farmaceutice a medicamentului topic dup care
unguentele sunt mai puternice dect cremele, cremele sunt mai
puternice dect loiunile i gelurile, iar loiunile mai dect spray-urile.
Cu toate acestea puterea agenilor hormonali, ca i n cazul produselor
sistemice cu glucocorticoizi determin nu numai eficacitatea lor dar i
capacitatea de a produce reacii adverse. Preparatele puternice sunt mai
eficiente i pot face fa chiar i cazurilor severe de boal, dar provoac
cel mai des reaciile adverse .
Studiul mparte medicamentele cu hormoni glucocorticozi (topici) n
4 clase . Medicamentele din clasa 1 sunt cele mai slabe, iar cele din
clasa 4 sunt cele mai puternice. n continuare lucrarea realizeaz un
tabel cu cele 4 grupe pe care l vom reproduce.

38

Substanta activ

Hidrocortizon
Acetat de
hidrocortizon
Fluocinolon
acetonid
Alclometasone
dipropionat
Betametazon
valerat
Triamcinolon
acetonid
Fluocinolon
acetonid
Clobetasol
butirat
Betametazon
valerat
Betametazon
dipropionat
Butirat de
hidrocortizon
Metilprednisolon
aceponat
Fuorat de
mometazon
Triamcinolon
acetonid
Fluticasone
propionat

Forma
medicamentului i
concentraia
Medicamentele clasa 1
Unguent sau crem de
0.5%, 1%, 2.5%
Unguent sau crem de
0.5%, 1%, 2.5%
Crem de 0.0025%
Medicamentele clasa 2
Unguent sau crem de
0.05%
Unguent sau crem de
0.025%
Unguent sau crem de
0.02%, 0.05%
Unguent sau crem de
0.00625%
Unguent sau crem de
0.05%
Medicamentele clasa 3
Unguent, crem,
spum de 0,1%
Unguent,
crem,loiune de
0.025%,0.05%
Unguent,crem,
loiune de 0.1%
Unguent sau crem de
0.1%
Unguent, crem,
loiune de 0.1%
Unguent, crem
loiune de
0.025%,0.1%
Unguent, crem de
0.05%
39

Frecvena de
utilizare
recomandat
1-2 ori pe zi
1-2 ori pe zi
1-2 ori pe zi

1-2 ori pe zi
1-2 ori pe zi
1-2 ori pe zi
1-2 ori pe zi
1-2 ori pe zi

1-2 ori pe zi
1-2 ori pe zi

1-2 ori pe zi
1-2 ori pe zi
1-2 ori pe zi
1-2 ori pe zi

1-2 ori pe zi

Fluocinolon
acetonid
Clobetasol
propionat
Diflucortolon
valerat
Haltsinonid

Unguent, crem de
0.025%
Medicamentele clasa 4
Unguent, crem,
loiune de 0.05%
Unguent, crem de
0.1%, 0.3%
Crem de 0.1%

1-2 ori pe zi

1-2 ori pe zi, nu mai


mult de 4 sptmni
1-2 ori pe zi, nu mai
mult de 4 sptmni
1-2 ori pe zi

n urmtoarea parte se ncearc identificarea reaciilor adverse a


tratamentului cu unguente ce conin hormoni glucocorticoizi. Autorul
afirm c pe baza unui numr mare de observaii asupra persoanelor
care au fost tratate cu unguente, creme, loiuni, geluri sau spray-uri ce
conin corticosteroizi s-a constatat c aceste medicament pot provoca:
-atrofia pielii n zonele de aplicare a agenilor hormonali, efect secundar
ce poate fi descris prin subierea i uscarea pielii;
-posibila apariie,n zonele de aplicare a medicamentelor hormonale a
unor dungi mov-roii(striuri), similare cu vergeturile care apar pe piele la
femei n timpul sarcinii;
-dac medicamentele nimeresc pe pielea feei este posibil apariia
courilor (mai ales pe pielea de pe brbie i din jurul gurii);
-s-a observat faptul c la unele persoane utilizarea preparatelor cu
corticosteroizi poate provoca o decolorare temporar a pielii sau
dilatarea vizibil a vaselor sangvine
n continuare se explic faptul c dei aceste efecte secundare pot
fi destul de neplcute, totui nu pun n pericol viaa i se dezvolt relativ
rar. Ne mai atrage, n acest sens, atenia un paragraf din lucrare n care
se d exemplul observaiilor fcute n special asupra unor grupuri de
persoane care utilizau n mod regulat unguentul hormonal puternic cu
fluticazon, observaii n cadrul crora s-a constatat faptul c nici dup 4
luni de tratament la nici unul dintre pacieni nu s-a nregistrat atrofie. Alt
studiu prezentat n legtur cu acelai subiect, relev faptul c dup un
tratament pe termen lung cu triamcinolon acetonid 0.1% pentru corp ,
brae i picioare, i hidrocortizon 1% pentru fa, doar la 1% dintre
pacieni au aprut vergeturile .
Ct privete riscul de atrofiere a pielii sau de apariie a vergeturilor
mai sensibile la aciunea hormonilor glucocorticoizi sunt pielea de pe

40

fa, gt, organele genitale i pielea din pliuri. n acest sens experii
recomand, dup cum noteaz autorul lucrrii, ca tratamentul cu
preparate puternice cu hormoni glucocorticoizi s se aplice n aceste
regiuni ale corpului doar pentru o scurt durat de timp, i apoi s fie
nlocuite cu medicamente mai slabe sau cu alte medicamente cu efect
antiinflamator.
Mai puin sensibile la aciunea preparatelor cu glucocorticoizi sunt pielea
de pe mini, picioare, abdomen, piept i spate . Cea mai mic
sensibilitate la aciunea hormonilor o are pielea de pe mini, picioare i
scalp. n aceste zone tratamentul poate fi efectuat pentru o perioad
lung de timp, pn la civa ani, fr risc semnificativ de atrofie.
De asemeni, este luat n considerare posibilitatea dezvoltrii unor
infecii bacteriene ale pielii n urma administrrii produselor cu hormoni.
Semnele aferente apariiei acestor infecii la nivel local sunt nroirea
pielii, nsoit de durere, sau apariia de pustule, couri sau chiar rni.
Pentru tratarea lor medicii pot instituii tratamente cu antibiotice sau dup
caz, cu antimicotice sau antivirotice.
Referitor la posibilitatea apariiei unei afeciuni metabolice n urma
unui tratament cu produse cutanate cu corticosteroizi studiul
consemneaz faptul c n timpul utilizrii corecte a cremelor ori
unguentelor o anumit cantitate de hormoni ptrunde n circuitul sangvin,
iar la unii pacieni acest lucru poate conduce la ncetinirea funciei
glandelor suprarenale. Aceast ncetinire se manifest numai dup
scderea concentraiei de cortizon din snge, nu provoac un simptom
exterior i nu are cum s prezinte o ameninare pentru snatatea
pacientului. Dup ntreruperea tratamentului cu glucocorticoizi, funcia
glandelor suprarenale se recupereaz. Se admite faptul c
medicamentele corticosteroide pot provoca ntr-adevr efecte secundare
periculoase, dar numai n cazul n care aceste substane se infiltreaz n
snge n cantiti mari cum se ntampl la administrarea de cortizonice
sistemice, sau n cazurile n care pacientul ncalc grav regulile de
utilizare a unguentelor,cremelor, administrndu-le prea des, prea mult
timp sau n cantiti prea mari sau pe zone prea ntinse de piele i mai
ales atunci cnd i administreaz preparate topice puternice.
n capitolul urmtor autorul ncearc s stabileasc dac folosirea
produselor topice cu hormoni este lipsit de riscuri majore i pentru copii.
Se exemplific prin descrierea unui alt experiment stinific n care inerea

41

sub observaie a copiiilor cu o form uoar pn la moderat sever de


dermatit atopic, care au fost supui unei cure de tratament scurte cu
unguente cu fluticasone propionat 0.05% i unei cure de durat cu
unguente coninnd hidrocortizon butirat 0.1% a demonstrat c
tratamentul nu prezint risc de reacii adverse grave . Se mai noteaz pe
baza aceluiai experiment ca inhibarea reversibil a funciei glandelor
suprarenale, s-a observat numai la acei copii crora li se aplic creme
hormonale foarte puternice, dar mai ales la acei copii la crora pe lang
acele creme li se aplic spray-uri nazale , inhalatoare sau pastile cu
corticosteroizi.
n urmtorul capitol al lucrrii ncearc s treac n revist
principalele semne care i spun pacientului ca tratamentul dermatologic
cu hormoni corticoizi i duneaz . Aadar sunt notate la cteva
sptmni sau chiar luni de la nceperea tratamentului cu produse de
acest gen:
-luarea n greutate mai ales partea superioar a
corpului(pieptul,umerii,faa);
-apariia, chiar i n partea pielii unde nu este aplicat tratamentul a unor
dungi roii-mov(striuri);
-apariia de couri pe fa, mai ales dac pn la nceperea
tratamentului pacientul nu avea acnee ;
-dac se observ creterea excesiv a prului pe corp i pe fa.
Pentru tratamentul acestor simptome, dac se dovedete c ele au
legtur cu administrarea cutant de hormoni este indicat administrarea
unui tratament oral cu glucocorticoizi, cu necesitatea reducerii dozelor.
Acest tip de tratament este necesar pentru a oferi rgaz organismului de
adaptare la scderea concentraiei de hormoni cortizonici n snge . Se
mai adaog faptul c ntreruperea brusc a utilizrii medicamentelor de
acest fel poate determina un atac provocat de insuficien suprarenal.
Simptomele n acest caz fiind slbiciunea, oboseala sever, pierdere
brusc n greutate, ameeli severe, creterea tensiuni arteriale.
n urmtoarea parte a lucrrii analizate sunt descrise o serie de
recomandri de utilizare a formulelor topice corticosteroide.
Primul aspect tratat este cel al ncercrii divizrii dozelor ct mai exacte.
Expresia cel mai des ntlnit pe prospectele produselor i anume
pentru a evita apariia unor efecte secundare aplicai acest medicament
ntr-un strat subire doar pe zonele afectate ale pielii nu este destul de

42

specific pentru muli pacieni. i atunci pentru a veni n ajutorul lor n


ncercarea identificrii corecte a cantitii maxime a unguentelor aplicate
pe piele, medicii utilizeaz adesea n calitate de unitate de masur a
medicamentelor topice o valoare egal cu lungimea ultimei falange a
degetului arttor(n limba englez- FTU=fingertip unit), numit n limba
romn unitate falangian i desemnnd o lungime de aproximativ 2.5
cm la adult. Printr-un raionament simplu autorul explic faptul c
dimensiunile degetelor la om, sunt n general proporionale cu
dimensiunile altor regiuni ale corpului, iar cu ajutorul acestei msuri
poate fi calculat cantitatea de medicament ce trebuiete aplicat pe o
anumit zon a corpului de ctre pacient ntr-un mod universal valabil.
n continuare se prezint 2 tabele pe care le vom reproduce i noi,
primul aratnd cantitatea maxim a cremelor ori a unguentelor
hormonale ce pot fi aplicate n funcie de fiecare regiune a corpului la
adult , i al doilea prezentnd maximul cantitilor n funcie de vrst la
copii.

Regiunea corpului

Numrul de
uniti falangiene
(FTU)

Faa i gtul
Partea din fa i din
spate a trunchiului
Braul (de la
ncheietura minii la
umr)
Mna
Piciorul(de la old la
talp)
Talpa

2,5
7

Cantitate de
preparat necesar
pentru 2 aplicri pe
zi n grame
2,5
7

1
6

1
6

Tabelul 1. Unitatea de msur maxim a cremelor hormonale ce pot fi aplicate la aduli

43

Regiunea
corpului

Numrul de uniti falangiene (FTU)/cantitatea de agent


hormonal n grame, necesar pentru 2 aplicri pe zi
3-6 luni

1-2 ani

3-5 ani

6-10 ani

Faa i gtul

1/1

1.5/1.5

1.5/1.5

2/2

Braul(inclusiv
mna)

1/1

1.5/1.5

2/2

2.5/2.5

Piciorul(inclusiv 1.5/1.5
talpa)

2/2

3/3

4.5/4.5

Suprafaa
frontal a
trunchiului

1/1

2/2

3/3

3.5/3.5

Suprafaa
posterioar a
trunchiului i a
feselor

1.5/1.5

3/3

3.5/3.5

5/5

Tabelul 2 Cantiatea maxim a cremelor hormonale ce pot fi aplicate la copii n funcie de


vrst

Referitor la ct de des se recomand s se aplice preparatele


topice cu corticosteroizi, majoritatea vor fi indicate a se aplica de 1-2 ori
pe zi n funcie de puterea preparatului
n alte cazuri, pentru a obine rapid o stare bun a pielii, medicii
recomand aplicarea medicamentelor de 2 ori pe zi, iar atunci cnd
rezultatul tratamentului devin vizibil i trebuie doar meninut se
recomand s se aplice doar o dat pe zi sau chiar o dat la 2 zile.
n general, menioneaz autorul, cremele hormonale foarte
puternice nu sunt recomandate pentru o utilizare consecutiv care s
depeasc 3 sptmni. Cele mai slabe i unguentele sau cremele cu
putere medie nu se recomand s se administreze mai mult de 3 luni la
rnd. Se mai noteaz c medicii vor decide schema de tratament ce va
trebui urmat, dozele de nceput, precum i modul de a ncheia o cur

44

de tratament. n cazul n care ameliorrile ntrzie s apar n urma


tratamentului cu glucocorticoizi topici, pacientul trebuie s se adreseseze
din nou medicului pentru ai fi schimbat medicaia.
n urmtoarea parte a lucrrii este descris rezultatul studiilor clinice
de monitorizare a sntii persoanelor care au utilizat ampoane cu
corticosteroizi n mod regulat, pe parcursul mai multor luni la rnd, pentru
tratamentul psoriazisului pe scalp. n urma acestor studii autorul
concluzioneaz, c, respectnd regulile de utilizare, ampoanele cu
glucocorticoizi sunt inofensive i nu provoac reacii adverse. Referitor la
utilizarea corect a ampoanelor de acest gen sunt subliniate cteva
indicaii generale i anume c naintea aplicrii se face o crare cu
ajutorul unui pieptene, dup care se va aplica amponul pe pielea
scalpului expus. Dup finalizarea aplicrii se va lsa timp de 15 minute
substana s ptrund n pielea scalpului, dup care se va clti cu ap i
eventual prul va fi splat cu un ampon obinuit sau va fi aplicat un
balsam obinuit.
Urmtorul subiect atins n lucrarea analizat este cel al siguranei
folosirii unguentelor ori cremelor cu hormoni corticosteroizi n timpul
sarcinii, un subiect care dup cum nsui autorul menioneaz este prea
puin studiat. n continuare se analizeaz afirmaille unor experi potrivit
crora utilizarea acestor produse ncadrate n grupele 1-2 ca i poten,
n timpul sarcinii este relativ sigur i nu sporete riscul de malformaii la
ft . Cu toate acestea utilizarea unguentelor puternice i foarte puternice
n timpul sarcinii pot declana dezvoltarea insuficienei placentare i
greutatea sczut a nou-nscutului.
Privind modul optim de administrare autorul consemneaz c n
conformitate cu recomandrile generale ale experilor privind aplicarea
unguentelor hormonale n timpul sarcinii riscul reaciilor adverse se
reduce considerabil dac se iau urmtoarele msuri de precauie:
tratamentul cu preparate hormonale topice se face nti cu preparatele
slabe sau de puterie medie i doar n cazul n care acestea nu sunt
eficiente se va trece la preparate hormonale puternice i foarte
puternice. n cazul folosirii unguentelor mai potente pe perioada sarcinii,
acestea se vor folosii sub stricta supraveghere a medicului, i se vor
efectua pe ct posibili cure scurte cu acestea. Se mai noteaz faptul c
riscul de apariie a reaciilor adverse este mai crescut n cazul n care
aceste produse sunt aplicate pe anumite regiuni ale pielii unde

45

medicamentul se absoarbe mai rapid i anume organele genitale,


pleoapele, pielea de la axile i pliuri. Se mai precizeaz c nu exist date
dovedite tinific care ar sugera c unguentele lipofile cu hormoni
corticosteroizi fuorat de mometazon, propionat de fluticazon,
metilprednisolon aceponat ar avea aciune redus asupra dezvoltrii
ftului dei n teorie acestea ar avea asociat un risc mai mic sau aproape
inexistent de reacii adverse asupra ftului.
Referindu-se n urmtorul capitol la utilizarea acestor produse n
timpul alptrii autorul noteaz c cei din primele 2 grupe sunt inofensivi
i c riscul dezvoltrii de efecte nedorite crete n cazul celor puternice i
foarte puternice. Acest risc de penetrare al barierei laptelui matern n
cazulor celor din primele 2 grupe atunci cnd ele sunt folosite pe termen
scurt este i mai mic sau chiar inexistent. Se evit aplicarea pe zonele cu
care sugarul ar putea intra n contact direct i este indicat splarea
zonei pieptului dup administrarea de corticoizi nainte de a alpta.
n ultimul capitol al lucrrii se prezint o schem de tratament cu
glucocorticoizi topici n tratamentul psoriazisului. Se vor ncerca n
aceast afeciune scheme descresctoare referitor la potena cremelor
ori unguentelor, ampoanelor cu hormoni i a frecvenei aplicrii
acestora . Se subliniaz faptul c eficacitatea acestor preparate n
tratamentul psoriazisului este bine documentat prin numeroase studii
clinice, constatndu-se c produsele foarte puternice sunt extrem de
eficiente n ndeprtarea leziunilor cauzate de psoriazis i conduc la o
mbuntire semnificativ chiar i aproximativ dup o sptmn de la
nceperea tratamentului. Curele de 2-3 sptmni pot conduce la
dispariia deplin a leziunilor provocate de psoriazis n majoritatea
cazurilor . Pentru a sporii eficacitatea tratamentelor hormonale
corticoide, medicii vor recomanda utilizarea concomitent a preparatelor
dermato-cosmetice hidratante i emoliente, precum i preparate cu
derivai ai vitaminei D (calcipotriol). Se evideneaz c aceste preparate
hormonale nu s-au dovedit foarte eficiente n tratamentul psoriazisului
unghiilor, i prin urmare, deseori dup ntreruperea tratamentului
simptomele reapar destul de rapid.
Vom consemna pe scurt i rezultatele unui studiu efectuat de
medicii Jennifer Kwinter, Janice Pelletier i Elena Pope de la
universitile din Ottawa, Toronto i Ontario, studiu care a analizat un
grup de 101 copii cu vrste ntre 0 i 18 ani ce sufereau de vitiligo, sub

46

tratament cu corticosteroizi topici. n urma analizrii datelor de laborator


se concluzioneaz c din cei inclui n studiu 64% au prezentat oarecare
repigmentare dup tratamentul cu corticoizii de putere medie i mare,
24% dintre ei nu au prezentat nici o modificare i la 11% s-a obesrvat o
nrutire a strii iniiale.
Efectele secundare locale au aprut la 26% dintre pacieni n termen de
41 pn la 81 de zile. Nivelul cortizolului era anormal la 29% dintre
pacieni i doi dintre copii au primit diagnosticul de supresie adrenal
indus de corticoizi. Se menioneaz c subiecii studiului care nu erau
diferii din punct de vedere al sexului, puterea corticoidului folosit sau
factori genetici. Totui, copiii cu vitiligo n zona gtului i capului au fost
de 8.36 ori mai predispui la manifestare unui nivel anormal de cortizol
comparativ cu cei care erau afectai n alte zone.
Studiul concluzioneaz c glucocorticoizii cu aplicare topic sunt
eficienii la copiii cu vitiligo dar terapia este mult mai eficient dac este
asociat cu medicamente din aceiai clas orale .
Urmtorul material pe care am ales s l prezentm este n fapt un
un studiu analizat i prezentat succint pe un site de specialitate
Medscape, din Statele Unite ale Americii. Acest articol publicat n
martie 2012 se intituleaz Legtura dintre glucocorticoizi i suicid sau
alte tulburri neuropsihiatrice al crui autor este Deborah Brouser.
n cadrul acestui studiu, cercettorii au evaluat date primite de la
The Health Improvement Network (THIN) pentru toi pacienii n vrst
de peste 18 ani care au apelat la medici generaliti din Marea Britanie
ntre 1990 i 2008. Studiul a cuprins 372.696 pacieni crora li s-a
prescris cel puin un glucocorticoid (vrsta medie 57.5 ani; 59,1% femei;
24% cu o problem neuropsihiatric n istoric). Rezultatele au artat c
s-au prescris 786.868 tratamente cu glucocorticoizi orali la numrul total
de pacieni. Au fost raportate 90 de cazuri de ncercri de sinucidere, 19
cazuri de sinucideri i 10.220 de cazuri de tulburri neuropsihiatrice
grave.
Subiecii crora li s-au administrat glucocorticoizi au fost de 7 ori
mai predispui s comit sau s ncerce s comit suicid, de 5 ori mai
predispui s dezvolte delir, de 4 ori mai predispui s dezvolte manii i
de 2 ori mai predispui s dezvolte depresii dect subiecii aflai n
aceleai condiii, dar care nu au primit glucocorticoizi.

47

n plus, n cazul pacienilor mai tineri de 30 de ani a existat un risc


deosebit s comit suicid, femeile au fost mai predispuse la depresii, iar
brbaii mai predispui la manii/delir/confuzie/lips de orientare. De
asemeni dozele mari au dus la un risc ridicat de reacii adverse. Ali
factori de risc semnificativi pentru toate reaciile adverse s-au dovedit a fi
dozele zilnice mari i prezena unor antecedente n istoricul pacientului.
n mod surprinztor, un risc mai mic a fost asociat cu tratamentele
anterioare cu glucocorticoizi.
Pacienii aflai sub tratament cu steroizi nu tiu ntotdeauna c
simptomele neuropsihiatrice pe care le prezin sunt induse de tratament.
Prin urmare, pot crede c aceste simptome sunt cauzate de boala de
care sufer a spus Laurence Fardet, medic la Departamentul de
medicin intern al Spitalului Saint-Antoine din Paris, n Medscape
Medical News.
Prin urmare, cred c medicii trebuie s fie contieni c aceste
reacii adverse de natur neuropsihiatric sunt frecvente i pot pune n
pericol viaa pacienilor, astfel nct s poat informa n mod
corespunztor pacientul i familia acestuia i s evite steroizii ori de cte
ori este posibil a mai adugat Dr. Fardet.
Dr. Fardet declar c el nsui este implicat de aproximativ 10 ani
n studii mpotriva epidemiologiilor reaciilor adverse ale
glucocorticoizilor. n timp ce muli indivizi din rndurile populaiei de
baz, n jur de 1%, primesc glucocorticoizi n orice moment, unele dintre
reaciile lor adverse nu sunt descrise n mod corespunztor n literatura
de specialitate spune acesta.
Conform cercettorilor, glucocorticoizii naturali, care includ
cortizolul, afecteaz starea de spirit, comportamentu i alte procese care
au legtur cu sistemul nervos central.
n plus legtura dintre glucocorticoizii sintetici i sindromul depresiv
i cel maniacal este de destul de bine documentat.
Ceea ce face acest studiu diferit fa de celelalte este eantionul
su imens, inclusiv circa 1,2 milioane de controale. Astfel nct aceti
cercettori au putut s obin o perspectiv epidemiologic asupra unei
probleme care fusese abordat n ultimii 60 de ani doar prin prisma
rapoartelor de caz sau a studiilor asupra unei serii de cazuri clinice, a
declarat n Medscape Medical News doctorul E. Sherwood Brown, MD,
PhD, profesor de psihiatrie i director al Psychoneuroendocrine

48

Research Program la University of Texas Southwestern Medical Center


n Dallas, care nu a fost implicat n acest studiu.
A adugat faptul c, dei n mare parte a fost ceea ce ne
ateptam, pe baza unor studii anterioare, cu privire la riscul ridicat de
depresie i manii la cei tratai cu glucocorticoizi, rezultatele referitoare la
riscul ridicat de delir sunt relativ noi.
Este cunoscut n domeniu faptul c exist multe schimbri la
nivelul memoriei i al altor domenii cognitive n legtur cu
corticosteroizii, dar nimeni nu s-a concentrat att de mult asupra acestui
aspect. Aici prezint un risc mai ridicat dect cel pentru depresii sau
manii, n special pacienii mai n vrst. i cred c aceasta este o nou
zon a populaiei care trebuie avut n vedere cnd avem de-a face cu
astfel de medicamente.
Dr. Brown a observat c au existat i mai nainte rapoarte asupra
apariiei de comportamente suicidale ca urmare a administrrii acestor
medicamente, dar acest studiu cuantific acest lucru cu cifre mult mai
ridicate. Totui, deoarece numrul de sinucideri comise a fost foarte
redus, el spune c este necesar pruden n interpretarea acestui
rezultat.
n plus, Dr. Brown a subliniat c acest studiu indic faptul c rata
trimiterilor la consult specializat psihiatric nu a fost semnificativ mai
ridicat la cei tratai cu glucocorticoizi fa de cei crora nu li s-au
administrat astfel de medicamente.
Nu tiu dac acest lucru poate fi interpretat prin faptul c doctorii
sunt contieni de aceste efecte i, deci, nu vd necesitatea de a-i
ndruma la psihiatru sau prin faptul c nu fac trimiteri deoarece nu sunt
pe deplin contieni de aceste reacii adverse a declarat Dr. Brown.
n concluzie, el spune c, indifferent de reaciile adverse, aceste
medicamente sunt mult prea importante pentru a se nceta prescrierea
lor.
Cu siguran nu putem nceta s le mai folosim deoarece ele pot
salva viaa unor pacieni. Prin urmare, consider c mesajul ar trebui s
fie acela c este necesar o contientizare cu privire la efectele lor
secundare care se manifest att la nivel cognitiv, ct si la cel al strii de
spirit, n special atunci cnd sunt necesare doze mai mari pentru
tratament a concluzionat Dr. Brown.

49

Ultimul material analizat este scris de profesor doctor Mircea V


Nanulescu de la Clinica Pediatrie III, din Cluj-Napoca, i se intituleaz
Glucocorticoizii pentru administrare inhalatorie.
Exist numeroase dovezi care au demonstrat prezena inflamaiei
cronice la nivelul cilor respiratorii n astmul bronic. Biopsia de
mucoas bronic a pus n eviden infiltrat celular inflamator. n lavajul
bronho-alveolar s-au constatat cantiti mari de citokine proinflamatorii.
Aceste modificri sunt prezente i n perioada asimptomatic a bolii.
Evidenierea inflamaiei cronice la nivelul cilor respiratorii st la baza
tratamentului controller, cu medicaie cu efect antiinflamator. Dintre
diferitele medicamente controller utilizate, glucocorticoizii au cea mai
puternic activitate antiinflamatorie.
n continuare autorul studiului explic mecanismele i modul de
administrare al glucocorticoizilor pe cale inhalatorie.
Prin utilizarea medicaiei antiasmatice pe cale inhalatorie se obin
concentraii crescute la locul inflamaiei, efect rapid i se minimalizeaz
efectele sistemice nedorite. n condiiile administrrii directe, fr camera
de nebulizare (spacer), ajunge la nivelul plmnului mai puin de 10%
din cantitatea administrat. Cea mai mare cantitate de medicament se
depoziteaz n oro-faringe. O proporie important din cantitatea
depozitat oro-faringian este nghiit, existnd riscul absorbiei la nivelul
tractului intestinal. O serie de factori pot influena penetrabilitatea
pulmonar: dimensiunea particulelor nebulizate, modelul ventilator i
sistemul de administrare.
Particulele cu dimensiuni mai mari de 10 microni sunt depozitate n
oro-faringe, cele mai mici de 1 micron sunt eliminate prin aerul expirat.
Cea mai mare parte a particulelor cu dimensiuni ntre 1-5 microni sunt
depozitate n cile respiratorii mici, deci sunt activate la acest nivel.
Inspiraiile lente i ample, cu o pauz de 5-10 secunde ntre
inspiraie i expiraie, cresc depozitarea pulmonar a particulelor. Prin
inspiraie lent, curentul de aer are o dispoziie laminar. Inspiraia
rapid creeaz cureni turbionari (sub form de vrtej), cea mai mare
cantitate de medicament fiind depozitat n oro-faringe. Pauza dintre
inspiraie i expiraie faciliteaz depozitarea pulmonar prin efectul
gravitaiei. Utilizarea camerelor de nebulizare crete cantitatea
depozitat pulmonar deoarece crescnd distana parcurs de la
generator la cile respiratorii, particulele cu dimensiuni mai mari de 10

50

microni i micoreaz volumul prin deshidratare. De asemeni particulele


se menin n suspensie 10-20 de secunde, iar traiectoria particulelor este
favorabil anatomiei cilor respiratorii.
Spacerele de prim generaie (Volumatic, Nebuhaler) au un volum
de aproximativ 750 ml, ceea ce limiteaz autonomia bolnavului dac
tratamentul inhalator se impune n afara domiciliului. Pereii acestor
spacere, care au n compoziie amestec de poliesteri, se ncarc
electrostatic negativ, ceea ce reduce numrul particulelor dispionibile
pentru inspiraie. Pe de alt parte, valva are o rezisten relativ mare,
ceea ce creeaz dificulti de funcionare la volume pulmonare mici.
Spacerele din a doua generaie (AeroChamber Plus) au un volum mai
mic (150 ml), ceea ce ofer mai mult autonomie bolnavului i au n
compoziia peretelui policarbon, ceea ce reduce ncrctura
electrostatic negativ. Valva acestor spacere are o rezisten mai
sczut, ceea ce ofer o funcionalitate bun i pentru volumele
pulmonare mici. n plus, acest tip de spacer se adapteaz la mai multe
sisteme care genereaz particule pentru nebulizare.
Exist 2 tipuri de generatoare de particule : nebulizatoarele i
sistemele cu doz fix (MDI- particule lichide; DPI- particule uscate).
Sistemul de administrare pentru medicaia inhalatorie se alege n funcie
de capacitatea de cooperare a copilului. Astfel celor cooperani li
administreaz prin orice tip de sistem (MDI,DPI), celor cu capacitate
redus de cooperare li poate administra prin sistem DPI. La cei
necooperani se folosesc nebulizatoarele sau MDI cu spacer.
Aciunea glucocorticoizilor la nivel celular se realizeaz prin
intermediul receptorilor celulari, care dup activare se combin cu
moleculele de glucocorticoid i prin proces de translocare ptrund n nucleu i se combin cu ADN. n continuare se produce activarea
transcripiei cu supresarea genelor inflamatorii i activarea genelor
antiinflamatorii. Prin supresia genelor inflamaiei este redus producia i
eliberarea citokinelor i chemokinelor proinflamatorii, cu reducerea
activrii i recrutrii unor celule cu rol major n procesul inflamator
(limfocite, macrofag, monocite, eozinofile). Activarea genelor
antiinflamatorii va stimula sinteza unor proteine care limiteaz inflamaia:
lipocortina, inhibitorul proteazic celular, receptorii solubili ai citokinelor.
La bolnavul cu astm bronic, glucocorticoizii supreseaz inflamaia
cilor aeriene, reduc hiperactivitatea bronic, controleaz i previn

51

simptomele de astm, reduc frecvena i severitatea exacerbrilor,


amelioreaz funcia pulmonar. De asemenea, glucocorticoizii reduc
fibroza subepitelial, regenereaz epiteliul bronic i restabilesc
rspunsul receptorilor beta-adrenergici. Efectele diferitelor clase de
glucocorticoizi pentru administrare inhalatorie sunt dependente de
afinitatea moleculei pentru receptori i bineneles de particularitile de
farmacocinetic.
n continuare se prezint o clasificare dup afinitatea pentru
receptori a principalelor substane cortizonice folosite n tratamente.
Beclometazon dipropionat- 0,4
Dexametazon- 1
Fluticazon- 1,8
Triamcinolon acetonid- 3,6
Budesonid- 9,4
Fluticazon dipropionat- 18
Glucocorticoizii administrai pe cale inflamatorie se pot absorbii att
sistemic la nivel pulmonar (cantiti mici), ct i la nivelul tractului
gastrointestinal (particulele depozitate oro-faringian care au fost
nghiite). La copii exist un risc mai mare pentru absorbie sistemic
deoarece depozitarea oro-faringian este mai mare.
n urmtoare parte a lucrrii se menioneaz modul clinic de
tratament glucocorticoid n cazul afeciunilor asmatice.
Se recomand, n caz de terapie efectuat cu ocazia unei
exacerbri, cure scurte de glucocorticoizi orali, asociate cu
glucocorticoizi inhalatori i beta 2 mimetice cu durat lung de aciune,
pn la obinerea controlului simptomelor.
n condiiile evoluiei favorabile, dac bolnavul este asimptomatic
de cel puin 3 luni, se poate trece ntr-o treapt inferioar, prin reducerea
progresiv a dozelor, utiliznd cea mai mic cantitate de medicament
care controleaz simptomatologia. Se descurajeaz ntreruperea brusc
a medicaiei controller.
Dac evoluia nu este favorabil, simptomele persistnd cel puin
3-4 sptmni, se va evalua oportunitatea modificrii terapiei. naintea
modificrii tratamentului, se va verifica corectitudinea diagnosticului,
compliana la tratament, corectitudinea administrrii i eventualele
comorbiditi (rinita alergic, boala de reflux gastroesofagian). Aceste
comorbiditi pot fi cauza lipsei de rspuns a simptomelor de astm la

52

terapia controller. Tratamentul adecvat al comorbiditilor restabilete


responsivitatea la medicaia antiasmatic. n eventualitatea n care
diagnosticul de astm este corect, exist complian la tratament,
administrarea este corect i nu exist comorbiditi, se recomand
creterea dozei de glucocorticoid inhalator sau se asociaz cu un al
doilea antiasmatic. Se descurajeaz utilizarea unor doze foarte mari pe
cale inhalatorie, doarece la dozele foarte mari curba doz-eficacitate se
aplatizeaz. n aceste condiii, prin creterea dozei de glucocorticoid nu
se obine un plus de eficien. Dintre efectele adverse posibile ale
corticoizilor administrai pe cale inhalatorie la copii se cunosc candidoza
oro-faringian, disfonia prin disfuncia corzilor vocale, supresia axei
hipofizo-suprarenaliene, reducerea velocitii creterii.
n continuare se trece la prezentarea datelor din studii efectuate
experimental.
ntr-un studiu efectuat n Clinica Pediatrie III Cluj-Napoca, s-a
urmrit impactul terapiei cu glucocorticoizi pe cale inhalatorie la copii cu
astm bronic, tratai cu aceast medicaie timp de 1 an. Bolnavii inclui
n studiu au fost submprii n 2 grupe: lotul de studiu reprezentat de
128 de copii cu astm bronic persistent uor i mediu tratai cu
dipropionat de beclometazon n doze mici sau medii (300-500 mg/zi) i
lotul martor reprezentat de 33 de copii cu astm bronic persistent uor
sau mediu tratai cu medicaie controller nonsteroidian (cromone,
antileucotriene, teofilin retard). La bolnavii tratai cu beclometazon
dipropionat, comparativ cu lotul martor, se remarc o ncetinire a creterii
dup 3,6 i 12 luni de tratament. Diferenele sunt statistic semnificative
dup 3 i 6 luni de tratament. Submprirea bolnavilor tratai cu
dipropionat de beclometazon n funcie de sex, i vrst a evideniat
faptul c o cretere mai lent exist la sexul feminin comparativ cu cel
masculin, dar diferenele nu sunt statistic semnificative, precum i faptul
c o cretere mai lent o are copilul cu vrst mai mare de 6 ani,
diferenele semnificative nregistrndu-se doar dup 3 luni de tratament.
Studiul arat o ncetinire a creterii la copilul cu astm bronic tratat
cu beclometazon n special n primele 6 luni de tratament la copii cu
vrsta mai mic de 6 ani.
ntr-o sintez, pe un numr de 12 studii asupra velocitii creterii
la bolnavii de astm tratai cu glucocorticoizi inhalatori, sintez care

53

nsumeaz 4003 copii, se raporteaz ntrzierea creterii n 7 din cele 12


studii.
ntr-un alt studiu efectuat la Clinica Pediatrie III Cluj, s-a urmrit
efectul glucocorticoizilor inhalatori asupra axului hipofizo-suprarenalian.
Au fost alctuite 3 loturi de studiu. Primul, constnd n copii cu astm
persistent uor i mediu tratai cu dipropionat de beclometazon (38 de
cazuri), doz de 322.6 55 mg/zi, al doilea constnd n copii cu astm
uor sau mediu tratai cu fluticazon (23 de cazuri) doz de 142,3 51.4
mg/zi i al treilea constnd n 17 martori. Au fost inclui n studiu copii cu
vrsta mai mic de 10 ani i cei la care corticoterapia inhalatorie era n
desfurare de cel puin 9 luni. S-a determinat cortizolemia la orele 7
a.m., 7.30 a.m. i 8 a.m. S-a luat n calcul valoarea cea mai mare
nregistrat. Analiza datelor evideniaz valori mai mici ale cortizolemiei
dup cele 9 luni de tratament comparativ cu valorile iniiale. Diferenele
sunt statistic semnificative pentru fluticazon.
Date din literatur i studiile menionate formuleaz urmtoarele
concluzii referitoare la creterea n nlime la copilul tratat cu
glucocorticoizi administrai pe cale inhalatorie:
- creterea liniar nu este influenat de dozele mici (100-200 mg zi);
- este posibil ntrzierea creterii la doze mari;
- riscul ntrzierii creterii este mai mare la categoria de vrst 4-10 ani,
comparativ cu adolesceni;
- ntrzierea creterii se nregistreaz n primul an de tratament;
- adultul nu este influenat;
Pentru limitarea riscului de ncetinire a creterii se formuleaz
urmtoarele remedii:
- compliana la tratament, ceea ce va limita creterea dozei de
glucocorticoizi pe cale inhalatorie;
- evitarea utilizrii concomitente a glucocorticoidului inhalator cu un
glucocorticoid topic nazal;
- folosirea celor mai mici doze care controleaz simptomatologia;
- asocierea altor medicamente antiasmatice nesteroidiene ca alternativ
la creterea dozelor;
- monitorizarea creterii lineare pe perioada tratamentului
Glucocorticoidul ideal pentru administrare pe cale inhalatorie ar
trebui s aibe un index terapeutic nalt, eficacitate bun printr-o afinitate

54

crescut pentru receptori i o tolerabilitate i siguran printr-un profil


farmacocinetic favorabil.
n ultima parte a acestui material autorul prezint cteva studii ce
analizeaz o nou substan glucocorticoid numit ciclesonid.
Ciclesonida se prezint sub form de soluie i se administreaz cu
un sistem MDI. Ciclesonida are o depozitare pulmonar foarte bun. Din
cantitatea administrat 52% se depune n plmn. Depozitarea orofaringian este minim, mai puin de 1%. La nivel pulmonar, ciclesonida
se metabolizeaz printr-un proces de hidroliz, metabolitul activ
(desisobutiril-ciclesonida) avnd o afinitate de 100 de ori mai mare
pentru receptori de ct ciclesonida. La nivelul cavitii bucale activarea
este minim, ceea ce explic absena efectelor adverse locale. Diferite
studii au demonstrat c ciclosenida are proprieti anti-inflamatorii cu
inhibarea proliferrii celulare i diminuare eliberrii mediatorilor
inflamaiei TNF, IL4, IL5, reducerea eozinofilelor din sput.
Forma de prezentare a cilcesonidei realizeaz o densitate mai
mare a particulelor de 5 microni, particule care au o bun permeabilitate
pulmonar. O serie de studii clinice demonstreaz eficacitatea
ciclosenidei n astmul bronic la aduli.
ntr-un studiu placebo control asupra siguranei ciclosenidei la
aduli, la care au fost utilizate doze de 160 mg/zi i 640mg/zi, n doz
unic, 12 sptmni, nu s-au constatat modificri ale cortizolului seric i
urinar. ntr-un studiu comparativ se urmrete efectul unor doze mari de
cilclosenid (1.280 mg/zi) i fluticazon (880 mg/zi, respectiv 1780 mg/zi)
asupra cortizolului seric. Dozele mari de ciclosenid, de 8-16 ori mai
mari dect cele terapeutice, nu au modificat cortizolemia, n schimb la
30% dintre cei tratai cu 880 mg fluticazon pe zi i la 60 % dintre cei
care au primit 1780 mg fluticazon s-au nregistrat valori mult mai
sczute ale cortizolemiei. ntr-un alt studiu asupra siguranei la aduli nu
au fost nregistrate diferene n incidena unor efecte locale (faringit,
candidoz, disfonie) ntre cei tratai cu ciclosenid i cei tratai cu placeboo.
Un alt studiu compar efectele locale la cei tratai cu ciclosenid
(640 mg/zi) i cei tratai cu fluticazon (880 mg /zi). Candidoza bucal sa nregistrat la mai puin de 1% din lotul ciclosenid i la 11 % din lotul
fluticazon.

55

Exist puine studii asupra eficienei i siguranei ciclosenidei la


copii. ntr-un studiu placeboo controlat, efectuat pe un lot de 1031 de
copii de 4-11 ani, cu astm persistent, se compar eficacitatea diferitelor
doze de ciclosenid: 40, 80 sau 160 mg/zi. Se studiaz modificarea
FEV1(volumul expirat n prima secund a unui expir maximal)
comparativ cu valorile bazale, modificarea unui scor simptomatic, privind
necesarul de medicaie. Dup 12 sptmni de tratament se
nregistreaz ameliorarea FEV1, cu 11.3%, 13.6%, 14.1% la lotul tratat
cu ciclosenid amploarea ameliorrii fiind dependent de doz. Scorul
simptomatic s-a ameliorat semnificativ.
n concluzie ciclosenida face parte dintr-o nou generaie de
glucocorticoizi din sfera celor aplicai inhalator ce dovedete o mai mare
selectivitate a aciunii farmacologice, un proces mai favorabil
farmacocinetic, i dup primele studii pare s dezvolte mai puine efecte
adverse dect restul corticoizilor fiind astfel un glucocorticoid ideal .

Vom prezenta n aceast parte dou studii de farmacologie clinic


din anii 1970 , aceasta prezentare avnd ca scop att reliefarea ctorva
observaii din literatura acelei perioade pe care nu le-am putu regsi n
studiile mai recent publicate, ct mai ales pentru a sublinia faptul c
aceste lucrri elaborate la mai puin de 25 ani de la introducerea
glucocorticoizilor n terapeutic sunt fundaia studiilor actuale, diferetele
studii prezentate n prima parte a acestui capitol cldindu-se pe aceste
prime observaii .
Primul studiu pe care l analizm este Farmacologie clinic de
Alexandru Duminic Moisescu i Emil Toma.
Studiul face o scurt prezentare a glucocorticoizilor definindu-i ca
hormonii endogeni cu o mare diverstitate strucutral cu activiti
fiziologice specifice, produi ai glandelor cu secreie intern (endocrine).
Autorul specific faptul c aceste glande nu au canale excretorii,
produsele lor fiind eliminate direct n circulaie, iar prin intermediul
sngelui i exercit aciunea asupra diferitelor organe sau esuturi.
Se noteaz c metabolizarea are loc n ficat la cortizol raltiv rapid. Dup
administrarea unei doze unice, dup 24 de ore se gsesc n urin sub
form de metabolii aproximativ 80%, iar dup 48 de ore eliminarea este

56

practic total. Majoritatea acestor metabolii sunt glucuroconjugai, ficatul


avnd un rol deosebit n reducerea moleculei de cortizol . Timpul de
njumtire crete n insuficiena hepatic de la 100 de minute la 5 ore.
Exist substane medicamentoase, de exemplu fenilbutazona, care
reduc metabolizarea cortizolului n ficat. Excesul de bilirubin sangvin
ncetinete metabolismul datorit competiiei pentru glucuroconjugare
ntre bilirubin i cortizol n celula hepatic.
Un alt lucru interesant menionat de autor este ncetinirea
meabolizrii cortizolului n timpul sarcinii, sau n stri grave(oc) n care
ficatul nu mai poate ndeplinii funciile metabolice din cauza hipoxiei sau
anoxiei.
Este menionat rolul vitaminei C n activarea sistemului de
biosintez de ctre celulele suprarenale a corticosteroizilor, plecnd de
la colesterol printr-un mecanism oxidoreductor reversibil.
Vom trece n continuare la o scurt observare a msurilor
preventive notate n studiu, naintea i n timpul corticoterapiei, cu scopul
de a sublinia corelaia dintre studiile clinice actuale i cele din trecut
prezentate n aceast parte a lucrrii . Aadar vom regsi i n aceast
studiu recomandri precum administrarea de anabolizante i vitamina D,
precum i un regim bogat proteic pentru a preveni miopatiile i
osteoporoza induse de corticoterapii de durat. De asemeni se
subliniaz nevoia investigaiei metabolismului glucidic , asocierea
eventual a unui tratament antiinfecios, precum i necesitatea, n unele
cazuri de administrare a clorurii de potasiu 1-2 g pe zi, o diet bogat n
zarzavaturi i sucuri din fructe. Sunt notate o parte dintre reaciile
adverse posibile ca i consecin a unui tratament de durat cortizonic
precizndu-se hipercorticismul, atrofia suprarenal prezentat clinic prin
greuri, cefalee, pierdere n greutate, astenie marcat, nelinite. Mai
gsim menionate scderea rezistenei la infecii, osteoporza,
accidentele nervoase. n cazul celor din urm efecte nedorite studiul
indic ca i posibil tratament n cazul apariiei simptomelor de euforie
excesiv i iritabilitate tratamentul asociat cu sedative . n cazul
manifestrii unor tendine de suicid se vor instutui msuri
medicamentoase de tipul neurolepticelor, dup internarea obligatorie n
uniti medicale specializate. Referitor la diabetici, studiul recunoate un
real pericol n administrarea de glucocorticoizi la cei suferind de un
diabet latent, existnd posibilitatea unei come diabetice . n cazul celor

57

sub tratament nu constituie o contraindicaie administrarea de corticoizi,


menionndu-se necesitatea mririi dozei de insulin.
A doua lucrare ,Farmacologie clinic publicat n aceiai perioad,
de ctre V.Stroiescu noteaz mult mai amplu procesele i implicaiile
biochimice n cazul administrrii de glucocorticoizi i implicit analizeaz
procesele din spatele efectelor benefice ale glucorticoizilor .
Notm i noi dintre acestea faptul c procesul imunogenetic este
inhibat numai de doze mari de cortizoni (40-80 mg prednison pe zi la
adult). Hormonii sunt capabili s distrug limfocitele, provocnd
modificri importante ale metabolismului acestor celule urmate de
micorarea i chiar dezintegrarea nucleului. Sunt mai vulnerabile
limfocitele din zona cortical a timusului, foliculii germinativi din ganglionii
limfatici i splin. Limfocitele sensibilizate sunt rezistente, ceea ce face
ca eficacitatea imunosupresiv a cortizonului s fie slab sau nul cnd
sunt administrai dup stimulul antigenic. Omul, alturi de maimu i
cobai este relativ rezistent la aciunea limfolitic. Cortizonii provoac o
limfopenie trectoare. La copii, dozele mari micorareaz umbra timic
dar revenirea este rapid dup oprirea medicaiei.
Un alt aspect interesant notat de studiul de fa este ncercarea
explicrii aciunii cortizonicelor n cazul grefelor prin inhibarea eliberrii
de substane citotoxice (limfokine) de ctre leucocitele sensibilizate.
Acest proces mpiedic distrugerea celulelor grefate, respectiv criza
acut de rejet (care survine n prima lun). Exist posibilitatea ca la
oprirea medicaiei s apar fenomene de rebound implicnd o cretere a
reaciilor de respingere a grefei.
Se mai noteaz scderea rezervei tisulare de histamin,
ntrzierea resintetizrii aceste amine (prin inhibarea
histidindecarboxilazei) . Efecia alergic de tip inflamator este astel
puternic inhibat de hormoni, adugndu-se un efect de micorare a
rspunsului de tip bronhoconstrictor al musculaturii netede al acetilcolinei
i potenteaz efectul bronhodilatator al izoprenalinei, fcndu-i astfel
medicaia optim n cazul suferinzilor de astm.
Este indicat i faptul c acest grup de substane nu vindec ci
modific reaciile la agentul cauzal, evitnd sau ntrziind reaciile
biochimice i prevenind complicaiile fibrotice.
Ca date clinice, sub tratament cortizonic crete frecvena i
gravitatea unor infecii cu gram negativi, dar se noteaz c acest tip de

58

medicaie poate fi avantajoas n cazuri selecionate de infecii severe ca


febra tifoid, tuberculoza miliar sau bruceloz hormonii steroizi
permind organismului s fac fa situaiei de criz. Autorul
menioneaz c efectul antiinflamator al cortizonicelor poate fi folositor n
pericardit i peritonit tuberculoas sau n epiglotita acut cu
Haemophilus. Studii controlate din acea perioad nu au putut evidenia
efectele favorabile n hepatita virotic acut, n broniolit i n oreionul
necomplicat. Este recunoscut, n urma studiilor din acea perioad,
eficacitatea glucocorticoizilor n asociere, n ocul septic, mai ales n
cazul infeciilor cu germeni Gram negativi, unde doze mari, perfuzate
intravenos scad considerabil mortalitatea. Este indicat ca proces
favorizator probabil stabilizarea membranei lizozomiale, protejarea
endotelilului, membranei capilare, fa de aciunea nociv a
endotoxinelor. De asemeni este menionat utilitatea administrrii lor n
sindromul Waterhouse-Friedriksen, utilitate legat de substituirea de
hidrocortizon endogen.
n ultima parte a acestei lucrri autorul trece n revist principalele
reacii adverse induse de corticoterapie. Menionm c regsim n
aceast lucrare toate reaciile adverse precum i aceleai indicaii clinice
de prentmpinare a lor, cum sunt spre exemplu prezena sindromului
Cushing iatrogen, ori ncetinirea creterii la copii.
Se fac observaii, tot n aceast parte asupra posibilitii apariiei
de sindom de insuficien suprarenal, iar la gravide aceasta poate fi
transmis la ft. Pentru prevenirea acestor fenomene studiul recomand
administrarea unei doze unice zilnice, dup micul dejun asigurndu-se
astfel respectarea cilclului diurn fiziologic al hidrocortizonului, precum i
necesitatea ncheierii tratamentelor cu o scdere treptat a dozelor de
glucocorticoizi . Tratamentul se ncepe cu doze zilnice, apoi, dup
obinerea efectului, se crete progresiv doza primei zile pe msur ce se
scade doza celei de a doua. Ca exemplu la un bolnav care primete 50
mg prednison pe zi se administreaz n continuare 60 mg n prima zi i
40 mg n a doua, apoi 70/30, 80/20, 90/10, 95/5, 100/0.
n vederea opririi tratementului autorul noteaz, la fel ca i n
studiile mai recente, necesitatea unei diminuri sptmnale cu cte
5mg pn la ajungerea la 10-15 mg pe zi, cnd se vor diminua dozele cu
1 mg pe sptmn. n acest fel se pot preveni i fenomenele de sevraj
de care studiul amintete tot n aceast parte .

59

Glucorticoizii sunt dup cum am menionat utilizai ntr-o serie foarte


variat de afeciuni, unele dintre acestea putnd chiar pune n pericol
viaa pacienilor, ei dovedindu-se aadar uneori cu adevrat salvatori.
Acetia se gsesc ntr-o gam larg de produse n diferite forme
farmaceutice de la preparate pentru administrare oral i soluii
injectabile la picturi i spray-uri nazale, creme, unguente, geluri topice,
picturi i unguente oculare, la suspensii i dispozitive inhalatorii pentru
astm sau picturi otologice.
Tratamentele cu glucocorticoizi nu acioneaz dup cum am vzut
asupra cauzei afeciunilor, i de aceea cu excepia unui numr extrem de
redus de patologii, acetia vor provoca doar o ameliorare temporar.
Totui i regsim folosii n boli n care aceast scurt ameliorare ofer
un ragaz important organismului, i n urma asocierii cu alte
medicamente se poate realiza vindecarea acelor boli .
Ei sunt folosii n boli reumatismale ca poliartrit reumatoid, spondilit
anchilopoietic, artrit psoriazic. De asemeni sunt utilizai n boli de
colagen ca lupus eritematos , dermatomiozit, vasculite alergice, n boli
dermatologice ca psoriazis, sindrom Stevens-Johnson. Reaciile alergice
acute sunt alte afeciuni n care glucorticoizii i gsesc aplicaia, ei fiind
ntrebuinai att n crizele severe ale astmului bronic ct i n ocul
anafilactic (n asociere cu adrenalina), dar i n edemul laringian acut. i
gsim utilizai i ntr-o serie de afeciuni cardiovasculare ca miocardite
sau pericardite sau n stri de oc , dar i n boli ale apartului digestiv
precum colita ulceroas (budesonidul), boli ale aparatului urinar ca
sindromul nefrotic, boli ale sistemului nervos precum edem cerebral acut,
scleroza multipl. Bolile endocrine ca insuficiena corticosuprarenal
acut sau cronic (boala Addison) , sau cele oftalmologice precum
conjunctivitele alergice, corioretinitele au i ele indicat tratamentul cu
corticosteroizi. Tot acetia i gsesc aplicaia i n sfera bolilor
hematologice ca anemia hemolitic autoimun, trombocitopenii, leucemii
acute , respingerea transplantului medular, sau chiar n boli oncologice
ca limfomul malign hodgkinian . Nu n ultimul rnd n strile infecioase i
unele parazidoze, cum ar fi ocul septic sau trichineloz acetia se
dovedesc cu adevrat salvatori dar numai n asociere cu tratamentul
etiologic.

60

Am ncercat s prezentm n aceast lucrare importana cunoaterii


modului de a pstra un echilibru ntre efectele benefice i reaciile
adverse ale acestei clase de substane, venind n susinere cu cteva
studii i msuri preventive reglementate de organisme mondiale ca
EULAR, sau OMS, din publicaii de specialitate ca MEDSCAPE sau
studii clinice realizate n ar sau n strinatate . Am reuit n prezenta
lucrare s aducem ca exemplu i una dintre noile substane din clasa
corticoizilor, ciclosenida, o substan care are efecte adverse foarte
limitate n urma primelor studii i o selectivitate crescut n ceea ce
privete receptorii implicai n reacille alergice ale astmului. Aceast
substan, poate reprezenta modelul generaiilor viitoare de tratamente
cortizonice.
Aadar nu credem c multitudinea de efecte adverse dintre care
menionm HTA, ulcer gastric, duodenal, osteoporoz, atrofii musculare,
scderea rezistenei infecioase ar trebui sa limiteze utilizarea lor atunci
cnd ea este necesar, ci suntem convini ca glucocorticoizii trebuiesc
folosii sub umbra unor norme din ce n ce mai bine documentate i mai
clar enunate care s fac administrarea lor una lipsit pe ct posibil de
urmri negative.

61

Tratat de Farmacologie Ediia 1 -Aurelia Nicoleta Cristea Editura Medical


Ghid de farmacologie pentru asisteni medicali i asisteni de farmacie Crin Marcean i
Vladimir-Manta Mihilescu- Editura All
Farmacologie clinic- Alexandru Duminic Moisescu i Emil Toma Editura Medical
Farmacologie clinic Ediia a II a - V. Stroiescu Editura Medical
Glucocorticoizi pentru administrare inhalatorie Profesor Doctor Mircea V. Nanulescu
Legtura dintre glucocorticoizi i suicid sau alte tulburri neuropsihiatrice- Deborah Brouserwww.medscape.com
Unguente, creme, loiuni i ampoane cu hormoni corticosteroizi- Casapciuc Alexandruwww.sitemedical.ro
Revista Romn de reumatologie 2014 - articolul Glucocorticoizii n reumatologie- cum
prevenim efectele adverse - Cristina Plianu i Ruxandra Ionescu Editura Medical

62