DIRECTIA DE SANATATE PUBLICA ALBA

NR./..2014

CERERE
Subsemnatul(a), ............................................., cu domiciliul n
localitatea .............................., judeul ......................,
str. ....................................nr........ bl......sc........et........ap. .....,
posesor/posesoare al/a BI/CI seria ......... nr........ ..................., eliberat
de ..................................... la data de ........................., n calitate
de .......................... al ........................................................................, cu
Sediul Social(beneficiar) ....... .................................................................
str...............................nr......................., TELEFON ...................., fax .........,
nmatriculat la Registrul Comerului sub nr. ................, avnd codul fiscal
nr. .................... din ............................., solicit
pentru ..............................................................................................................
........., situat la
(adresa):localitatea........................str................................................ nr.....,
avnd ca obiect de activitate (cod CAEN):...........................,
structura funcional: .......................................................................................
Anexez la cerere documentaia solicitat, complet, i anume:
1. Opis n care vor fi specificate toate documentele piesele din dosarul complet;
2. Memoriul tehnic (parte a documentaiei tehnice), elaborat n conformitate cu
reglementrile tehnice n vigoare, n care proiectantul va puncta toate normativele,
Standardele i reglementrile tehnice n vigoare de conformare a obiectivului,
coroborate cu normele de igien i de sntate public n vigoare (Legea nr.
10/1995 privind calitatea n construcii, normative, standarde, reglementri
tehnice de proiectare i legislaia sanitar n vigoare, inclusiv Indicativ: NP
051/2001 Normativul pentru adaptarea cldirilor civile i spaiul urban aferent la
exigenele persoanelor cu handicap, aprobat prin Ordin al ministrului lucrrilor
public, transporturilor i locuinelor nr. 649/ 2001). Documentaia tehnic care
cuprinde memoriul tehnic, planul de situaie cu ncadrarea n zon i schiele cu
detalii de structur funcional i dotri specifice profilului de activitate, nu vor fi
ntocmite de medici ci doar de persoane fizice sau juridice autorizate pentru
activitatea de proiectare; Memoriul tehnic va prezenta situaia real actual sau
actualizat, dup caz;
3. Plan de situaie cu ncadrarea n zon (parte a dosarului tehnic, elaborat conform
reglementrilor de proiectare n vigoare); va prezenta situaia real actual sau
actualizat, dup caz;

4. Schie cu detalii de structur funcional i dotri specific profilului de activitate

(parte a dosarului tehnic, elaborate conform reglementrilor de proiectare n
vigoare: prezentare circuite funcionale, modul de asigurare a iluminatului,
ventilaiei, temperaturii ambiente, ap potabil, ap menajer, depozitare i ,
evacuarea deeurilor solide, depozitare i evacuarea i a deeurilor periculoase
rezultate din activitatea desfurat); Schiele vor prezenta situaia real actual
sau actualizat, dup caz;
5. Actul de nfiinare al solicitantului i al obiectivului (Certificat de nregistrare n
Registrul Unic al Cabinetelor Medicale, pentru S.R.L.-uri, Certificat constatator
pentru punctul de lucru, eliberat de ctre Oficiul Registrului Comerului de pe
lng Tribunalul Alba);
6. Copie de pe C.U.I. (cod fiscal);
7. Acte doveditoare privind deinerea legal a spaiului;
8. Declaraia pe propria rspundere c spaiul pentru care se solicit autorizarea este
deinut legal, nu face obiectul vreunui litigiu i specificat c este liber, adic nu
este dat n folosin altei persoane fizice sau persoane juridice;
9. Declaraia pe propria rspundere privind dotarea minim obligatorie pentru
cabinete: conform Ordinului M.S. nr. 153/2003, anexa nr. 2; pentru laboratoarele
de analize medicale: conform Ordinului M.S. nr. 1301/2007, anexa nr. 3 dotri
minime, semnate, tampilate, parafate i datate;
10. Copie de pe contractul de prestri servicii privind transportul deeurilor
asimilabile cu cele menajere, n termen de valabilitate;
11. Copie de pe contractul de prestri servicii pentru transportul deeurilor cu
potenial infecios n termen de valabilitate;
12. Copie de pe documentele care atest verificarea tehnic a aparaturii de sterilizare
Ordin M.S. nr. 261/2007 i Ordin M.S. nr. 840/2004;
13. Certificat de urbanism;
14. Chitana de plat a tarifului de autorizare.
Documentele menionate la punctul 1 - 13 vor fi depuse n original sau n copie
cu meniunea "conform cu originalul" i vor fi semnate i tampilate de ctre
solicitant.
Documentele vor fi numerotate pagin cu pagin, consemnndu-se de ctre
solicitant nr. total de pagini coninute n documentaia tehnic depus.

Data(completarii)........... .....

Semnatura............................