Sunteți pe pagina 1din 60

Patologia herniar

a peretelui
abdominal

Definiie

ieirea parial sau total a unui viscer


din cavitatea abdomino-pelvin, printr-un
traiect sau orificiu, anatomic preexistent,
denumit i punct slab al peretelui
abdominal

Clasificare
Topografic

H. inghinal
H. femurale
H. ombilicale
H. liniei albe
H. lombar
H. perineal
H. obturatorie

Clasificare clinic

congenitale
dobndite

simple
complicate

ETIOLOGIE

Cauza determinant
efortul brusc i violent
efort mai puin intens,
dar repetat

Factorul funcional
patogenic reprezint
relaia dintre presiunea
intraabdominal i
rezistena peretelui,
ce acioneaz asupra
unor structuri parietale
abdominale

Cauzele favorizante
Factori congenitali - canalul
peritoneo-vaginal care genereaza
hernia inghinal congenitala
Factori favorizani - boli acute sau
cronice, consumptive ce duc la o
deteriorare a calitii peretelui
musculo-aponevrotic
Tuitorii cronici -BPOC
Adenomul de prostat
Efortul de defecaie la persoanele
constipate
Cirotici decompensai care prin
revarsatul lichidian ascitic dar i
prin scderea calitii peretelui
Profesiunea (sufltori, hamali)
presiunea intraabdominal

PATOGENIE- dezechilibrul dintre

presiunea intraabdominal pozitiv


presa abdominal (alcatuit din centura
muchilor peretelui antero-lateral al
abdomenului, diafragm si ridicatorul
anal), care menin viscerele n abdomen
prin tonicitatea muscular

ANATOMIE PATOLOGIC-elementele
constitutive ale herniei

traiect anatomic al herniei- traiectul pe care l


strbate organul herniat
hernia inghinal = traiectul inghinal cu dou
orificii, unul profund situat la nivelul cavitii
peritoneale i unul superficial situat sub
tegument
hernia liniei albe, ombilical = traiectul este un
inel musculo-aponevrotic
hernia crural = structur orificial,
aponevrotic

nveliurile herniei: sac i nveliurile externe


Sacul - prelungire peritoneal de form cilindric, conic,
sferic
- prezint un gt n raport de obicei cu orificiul de ie ire din
abdomen, un corp i fundul
- n herniile ctigate sacul rezult din alungirea peritoneului
parietal care aluneca treptat sub impulsul organului herniat,
cele congenitale el preexistnd
- sacul poate fi complet sau poate lipsi par ial (herniile vezicii
urinare sau ale cecului sau colonului sigmoid )
- sacul poate fi unic sau multiplu (herniile
properitoneale)
(
- sacul poate suferi modificri prin lipsa coninutului (chist
sacular), n relaie cu cavitatea peritoneal sau complet separat
de aceasta

Structurile externe care nvelesc sacul


sunt constituite din planurile anatomice
ale regiunii respective, grsimea
properitoneal care poate fi organizat
ntr-un lipom preherniar

Coninutul herniei este


variabil, (teoretic orice
organ al cavitatii
abdomino-pelvine, cu
exceptia duodenului si
pancreasului care sunt
strns acolate la
peretele posterior
abdominal)
cel mai frecvent vom
gsi n sac epiploonul,
intestinul subire i
colonul

SEMNELE FUNCIONALE

Apariia unei tumori


dup efort fizic, ntr-o
zona herniarreprezint semnul
funcional cel mai
frecvent
durerea - n perioada de
constituire a herniei,
cnd formaiunea
tumoral este mic

EXAMENUL CLINIC
n decubit dar i n ortostatism,
vor fi examinate att zona interesat
ct i alte puncte herniare

Inspecie

sediul
volumul
forma
suprafata
regulata
aspectul tegumentelor
dimensiunea n ortostatism sau la
efortul de tuse =expansiunea la tuse

Palpare

consistena herniei
existena unui pedicul care se continu n
abdomen la polul ei profund
reductibilitatea tumorii n repaus prin apsare
sau spontan, nsoit sau nu de zgomote hidroaerice
dac coexist un lipom preherniar, dup
reducerea coninutului herniar palparea
evidentiaz consistena caracteristic a
acestuia i dimensiunile sale

dup ce hernia a fost redus


vom introduce degetele n
defectul parietal (unul sau
dou) i vom aprecia
dimensiunea inelului musculoaponevrotic
bolnavul va fi stimulat s
tueasc - vom remarca
tendina la refacere,
reapariia formaiunii
constituie impulsul la tuse
impulsul i expansiunea la
tuse constituie semnele
eseniale ale unei hernii

Hernii incoercibile

Herniile care nu se pot menine reduse


sau la care reducerea nu se poate obine
fiindc pe msur ce reducem o parte
din coninut o alta parte se reface

Explorari imagistice

Examenul radiologic prin tranzit sau


clism baritata - date n legatur cu
coninutul sacului
Cistografia - cnd se suspicioneaz
angajarea vezicii urinare n sacul herniar

EVOLUIA HERNIILOR

Herniile cresc trepta in dimensiuni,


devin clinic manifeste, si se pot complica
ceea ce impune tratamentul chirurgical
de urgenta.
Numai la copil, herniile ombilicale mici se
pot vindeca spontan prin tratament
conservator

COMPLICAIILE HERNIARE

HERNIA STRANGULAT
constricia brutal, strns i
permanent a coninutului din sacul
herniar

manevra de reducere a herniei este


imposibil i foarte dureroas, iar
suprimarea tranzitului pentru materii
fecale i gaze apare numai cnd
coninutul este intestinal

concomitent constricia pediculului


vasculo-nervos al organului trangulat,
ceea ce va determina gangrena acestuia
-chirurgie de urgen

pentru ca trangularea s se produc


sunt necesare condiii deosebite

- inele fibroase naturale


- gtul sacului

Rolul inelului fibros natural este n funcie de


sediul herniei:
- n hernia femural - arcada crural i
ligamentele Cooper i Gimbernat formeaz un
inel inextensibil
- compresiunea este produs de ligamentul
Gimbernat pe care se indoaie intestinul
Gtul sacului are rolul principal n hernia
inghinal
- el determin odat cu transformarea sa
scleroas un orificiu ineextensibil care
produce strangularea
rar trangularea se poate produce datorita
unor septuri sau bride intrasaculare care
compartimenteaz sacul

Forme clinice particulare de trangulare

trangularea lateral sau ciupirea lateral Richter a


intestinului intereseaz parial circumferina intestinului,
partea sa liber, ceea ce explica lipsa de suprimare a
tranzitului i gravitatea evolutiei spre gangrena si perfora ie
fr semne clinice de ocluzie intestinal (herniile de
dimensiuni mici-hernia crural )
trangularea retrograd-hernia n W Maydl - prezena a
dou anse intestinale n sac legate ntre ele printr-o ans
intermediar intraabdominal (retrograd)
- ansa iuntermediar, intraabdominal este cea strangulatra
de obicei.Mecanismul de producere a strangularii ansei
intermediare nu este asemanator celui din strangularea
propriu-zisa , leziunile fiind determinate de modificarile
vasculare , tromboza si infarct secundar, prin indoirea
mezenterului ansei intermediare.

Tabloul clinic

brusc n urma unui efort - vechi purttor de hernie


acuz o durere violent cu maximum de intensitate la
nivelul pediculului herniei, asociat cu ireductibilitatea
herniei
rapid se adaug dureri colicative abdominale, greuri,
vrsturi, oprirea complet a tranzitului

Examenul fizic
inspecie
- tumor herniar ce bombeaz, ovalar sau rotund

- piele ce o acoper iniial de aspect normal, devine


edematoas, roie modificrile tegumentului fiind n
raport cu vechimea trangulrii
- abdomenul la iniial de aspect normal apare ulterior
destins, meteorizat cu unde peristaltice care se opresc
n vecintatea zonei herniare

palpare
- formatiune tumoral - dureroas, dur, sub tensiune,
ireductibil
- expansiunea i impulsul la tuse lipsesc

Examenul general
-

iniial - stare generala bun

ulterior - treptat de o alterare a strii


generale, greurile i vrsaturile la nceput
alimetare bilioase i n final fecaloide

excepional - mai ales n pensarea lateral,


evoluia se face ctre flegmon piostercoral cu
tranzit intestinal pstrat

Forme clinice ale herniei trangulate

Forma supraacut - n herniile mici cu


trangulare
Forma subacut rar, n herniile voluminoase
la care strangularea este intrasacular prin
bride i aderene
Forma latent - la vrstnici, tarai
Tratamentul - chirurgical i de urgenta dup
reechilibrare hidro-electrolitica rapid

PERITONITA HERNIAR

propagarea
inflamaiei unui
organ herniat la
sacul herniar
apendicita,
salpingita, epiploita
herniar

Tabloul clinic

lipsesc semnele de
ocluzie
predomin semnele
de inflamaie local
mrirea herniei
ireductibilitate

IREDUCTIBILITATEA HERNIEI

prin pierderea
dreptului la domiciliu

prin aderene
stabilite ntre sac i
coninut

COMPLICAII RARE

traumatismele herniilor - contuzia i


ruptura traumatic ale organelor din sac
TBC herniar - peritonit TBC care se
extinde i la sac
tumorile herniare - se dezvolt la nivelul
organelor herniate
corpi strini intrasaculari - surpriz
intraoperatorie - migreaz din lumenul
intestinal n sac: smburi, fragmente de os

TRATAMENTUL HERNIILOR

Tratament conservator

Tratament chirurgical
- pregatirea preoperatorie
- intervenia chirurgical - 2
timpi chirurgicali
tratamentul sacului i
coninutului
repararea defectului parietal:
tipuri de procedee:
anatomice
retrofuniculare
prefuniculare

Recomandri la externare

Hernia inghinal - anatomie

Traiectul inghinal:5-6 cm situat deasupra


arcadei crurale

- anterior - aponevroza de insertie


anterioar a m. oblic extern
- superior - tendonul conjunct.
- inferior - jgheabul format de arcada
crural
- posterior fascia transversalis
(aponevroza de nveli a m. transvers
abdominal), acoperit de peritoneu i
ntrit de o serie de elemente
anatomice:

lig. Hesselbach extern


lig. Henle intern
Pe peretele posterior al traiectului sunt
trei elemente anatomice uraca,
a.ombilical sau cordonul ei, i a.
epigastric care prin reliefurile pe care
le creeaz vor delimita cele trei fosete :
intern ,mijlocie i extern

H. oblic intern
foarte rar ntlnit
H. direct, hernie
ctigat sau de
slbiciune
H. oblic extern ce
poate fi congenital
sau dobindit

Hernia oblica extern

cea mai frecvent


se produce prin foseta extern urmnd
traiectul inghinal oblic n jos i nuntru
pe drumul care l-a parcurs testiculul

Punctul herniar
viscerul angajat la nivelul orificiului inghinal profund
Hernie interstitial, sau intraparietal
organul herniat se afl ntre cele 2 orificii ale traiectului
Hernia inghino-pubian sau bubonocelul
coninutul este la nivelul orificiului superficial
Hernia funicular
viscerul este ajuns la baza scrotului
Hernia inghino-scrotal (inghino-labial)
coninutul herniar se situeaz n burse la brbat sau n
labiile mari la femeie

Herniile congenitale

au sacul situat intotdeuna ntre


elementele cordonului i invelit de fascia
transversalis care la acest nivel se
numeste fibroasa comun
sacul este constituit de conductul
peritoneo-vaginal rmas permeabil i
ocupat de la natere sau mai trziu

hernia peritoneo-vaginal
- cnd conductul este permeabil n
totalitate
- coninutul sacului vine n contact cu
testiculul

hernia peritoneo-funicular
cnd nchiderea conductului s-a fcut
deasupra vaginalei testiculare
hernia vaginal inchistat
caracterizat prin coexistena herniei
cu hidrocelul vaginal

hernia funicular cu chist al cordonului


- cnd ntre fundul sacului i vaginal se
interpune un chist izolat, realizat prin
nchiderea segmentar ntre dou
diafragme Ramonede, a conductului
peritoneo-vaginal

Herniile oblice externe ctigate

se produc prin foseta inghinal extern


sacul este un diverticul peritoneal
sacul poate fi situat i n afara
elementelor cordonului spermatic
n herniile oblice externe gtul sacului se
afla n afara arterei epigastrice,
element antomic care o deosebeste de
hernia inghinal direct

Diagnostic diferenial

formaiuni tumorale de la acest nivel

adenopatia inghinal

hidrocelul

hernia crural

abcesul rece

Hernia crural (femural)

ieirea organelor din


abdomen i ptrunderea
lor pe sub arcada crural
n triunghiul lui Scarpa,
cel mai adesea prin
partea intern a inelului
crural
frecven mai mare la
femei s-ar explica prin
dezvoltarea mai
pronunat a bazinului n
sens transversal,
accentuarea orificiului
crural si prin lordoza mai
accentauat, nr.de
sarcini, obezitatea

punct herniar
- sacul este la nivelul
inelului
hernie incomplet sau
interstitial,
- se gsete sub fascia
cribriformis
hernie complet
- depete fascia
cribriformis aparnd
n esutul celular
subcutanat

hernii prevasculare

hernii retrovasculare

hernii femurale externe


- se produc printre
elementele
vasculare ale inelului

hernia Laugier care se


produce printre fibrele
ligamentului Gimbernat

Sacul de obicei mic ,


pirirform, este
precedat de un
lipom, adeseori mai
mare dect sacul, pe
care l mascheaz
Coninutul sacului
este format din
intestin subire sau
epiploon, mai rar cec,
apendice sau anexe

Diagnostic diferenial

dilataia venoas a
venei safene interne,
anevrismul arterei
femurale
adenopatie
abcesul rece de
inghinal
origine vertebral
sau iliac
lipomul prefascial
adenopatia inghinal

anevrism a.
fem

HERNIA OMBILICAL

congenital i ctigat
directe, de slbiciune cnd
sacul apare sub tegument
prin intermediul fasciei
ombilicale
indirecte, de for n care
sacul se insinueaz n canalul
ombilical, angajarea facnduse prin partea superioar sau
inferioar a canalulului

Caracteristica h. ombilicale

evoluia continu,
devine voluminoas,
multidiverticular
nereductibil, prin
aderenele de cauz
inflamatorie create
n etapele evolutive
complicaia cea mai
frecvent trangularea

HERNIILE LINIEI ALBE

este o linie adevarat numai n segmentul


subombilical
n segmentul suparaombilical se evazeaz
fiind o zon alb
rezult din ncruciarea pe linia median a
aponevrozelor de inserie anterioar a
muchilor largi ai abdomenului

Dup sediul lor se


grupeaza n
epigastrice,
juxta-ombilicale
subombilicale
HERNIILE EPIGASTRICE
- conin ligamentul rotund al ficatului care
datorit inervaiei pe care o posed poate
produce dureri importante

HERNIA VENTRAL-LAPAROCELUL H.SPIEGEL

apar n afara tecii


dreptului pe linia
semilunar a lui Spiegel
care corespunde limitei
de separare ce exista
ntre corpul crnos i
aponevroza anterioar a
muchiului transvers a
abdomenului
se poate sau nu
exterioriza sub piele,

HERNIILE LOMBARE

apar n spaiul
cuprins ntre creasta
iliac, marginea
extern a masei
sacro-lombare i
ultima coast,
regiune n care se
gsesc dou zone
slabe ale peretelui
abdominal

Triunghiul lombo-costo-abdominal J.L.Petit

creasta iliac - inferior,

C XII i masa muscular sacrolombar lateral

n aria sa - locul de ieire al pachetului vasculonervos al C XII care poate fi sediul unei hernii

Tetragonul Krause sau patrulaterul lui Grynfelt


- intern: marginea extern a masei sacro-lombare
- inferior: creasta iliac
- antero-inferior: m. mic oblic
- supero-extern: m. dintat
- planeul: aponevroza posterioar a m. transvers abdominal

HERNIILE OBTURATORII
exteriorizarea viscerelor din cavitatea
abdomino-pelvin, prin canalul obturator spre
rdacina sau partea postero-intern a coapsei
apar la femeile n vrst
n raport cu canalul obturator subpubian pot fi :
- incomplete, cnd se cantoneaz ntre cele 2
membrane obturatorii
- complete,
complete cnd se disting la rdacina coapsei, n
regiunea obturatoare

HERNIILE ISCHIATICE

varietate excepional, cu o importan


practic redus
apar la femei, exteriorizndu-se n
regiunea fesier, pe deasupra marelui
ligament sacro-sciatic

EVENTRAIILE

ieirea unui viscer


abdominal sub
tegumente, ntr-o zon a
peretelui abdominal cu
rezistena stratului
musculo-aponevrotic
diminuat sau disparut
spontane i
posttraumatice
accidentale sau
postoperatorii

Etiologia eventraiilor spontane

leziuni medulo-radiculare

nevrita diabetic

obezitate

degenerescena senil

Eventraiile posttraumatice accidentale


sunt secundare unei contuzii abdominale
cu ruptura subcutanat a stratului
musculo-aponevrotic
Eventraiile postoperatorii, cicatriceale
sunt cele mai frecvente

Etiopatogenia eventraiilor postoperatorii

Factori care depind de actul


chirurgical

- tipul de intervenie
- tipul de sutur
- tipul de material de sutur
- evolutia plgii postoperatorii

Complicaiile care au aprut n


perioada imediat
postioperatorie la nivelul plgii
Factori care au influenat
procesul de cicatrizare indirect
primele zile (tuse, voma, etc.)

Factori care in de terenul


bolnavului

- vrsta inaintat
- multiparitatea
- obezitatea
- diabetul
- hipoproteinemia
- anemia
- bronsita cronic
- constipaia
- retenia incomplet de urin
- eforturile fizice mari

Examenul clinic

mrimea eventraiei (apreciat prin contractura


musculaturii abdominale)
dimensiunile inelului de eventraie
aspectul anatomo-patologic al marginilor i
structurilor musculo-aponevrotice de vecintate
aderenele parieto-viscerale la nivelul coletului sau
la sacul de eventraie - reductibilitatea acestuia
(complet, partial sau ireductibil)
durerea
prezena tulburari de tranzit
tulburrile cardio-respiratorii

EVISCERAIILE

ieirea viscerelor din


cavitatea abdominal
la exterior, printr-o
soluie de
continuitate
parietal, n
circumstane
posttraumatice sau
postoperatorii

Evisceraia posttarumatic
este consecinta plagilor
abdominale penetrante.
pot avea diferite
dimensiuni,
viscerele care se
exteriorizeaz sunt
epiploonul, intestinul
subire, mai rar colonul
Caracteristica lor este c
de cele mai multe ori sunt
asociate cu leziuni ale
altor viscere, cavitare sau
parenchimatoase

Evisceraia
postoperatorie

- viscerele se
exteriorizez prin
brea musculoaponevrotic
interesnd sau nu i
tegumentul,