Sunteți pe pagina 1din 2

Unitatea ...................................................

Adresa: .................................................
Numele si prenumele lucrtorului:
CNP:
FIA
de identificare a factorilor de risc profesional
Denumirea postului si a locului de munca:
Secia/Departamentul
NAVET: da |_| cte, ore/zi? |_| nu |_|
Descrierea activitii: n echip: da |_| nu |_|
Nr.ore/zi 8 Nr. schimburi de lucru 1 Schimb de noapte |_| Pauze organizate da |_| sau nu |_|/Band rulant |_|
Risc de: infectare |_| /electrocutare |_| / nalt tensiune |_|/joas, medie tensiune |_| / necare |_|/asfixiere |
_|/blocare |_|/microtraumatisme repetate |_|/lovire |_| /muctur |_|/zgriere |_| / strivire |_| / tiere|_| /nepare |
_| /mpucare |_|/ardere |_|/oprire |_|/degerare |_|/micri repetitive |_|
Alte riscuri: .............................................
Conduce maina instituiei: da |_|; nu |_| Dac da, ce categorie: .........................
Conduce utilaje/vehicule numai intrauzinal |_|
Loc de munc: n condiii deosebite |_|/n condiii speciale |_| sector alimentar |_|; port-arm |_|
Operaiuni executate de lucrtor n cadrul procesului tehnologic: conform fisei postului:
Descrierea spaiului de lucru:
Dimensiuni ncpere: L
l
H m
Suprafa de lucru: vertical |_| orizontal |_| oblic |_|
Munc: \n condiii de izolare |_|/la nlime |_| la altitudine |_|/n micare |_|/pe sol |_| / n aer |_|/pe ap |_|/sub
ap |_|/ni |_|/cabin etan |_|/aer liber |_|/altele:
Deplasri
pe
teren
in
interes
de
serviciu:
da
|_|;
nu
|_|
daca
da,
descriere: ........................... ...................................................................
Efort fizic: mic |_| mediu |_| mare |_| foarte mare |_|
Poziie preponderent: ortostatic/n picioare|_| aezat |_| aplecat |_| mixt |_| / Poziii forate, nefiziologice: da |
_|; nu |_| Dac da, ce tip: ............................................
Gesturi profesionale: ............................................
Suprasolicitri: vizuale |_|auditive |_| suprasolicitri neuropsihosenzoriale |_|, daca da: mentale |_|; emoionale |
_|; altele |_|
Suprasolicitri osteomusculoarticulare: miscari forate: da |_|; nu |_| / repetitive: da |_|, nu |_| dac da,
specificai zona: coloana vertebral (cervical: da |_| nu |_|, toracal: da |_| nu |_|, lombar: da |_| nu |_|),
membre superioare (umr: da|_| nu |_|, cot: da |_| nu |_|, pumn: da |_| nu |_|), membre inferioare (old: da |_|
nu |_|, genunchi: da |_| nu |_|, glezn: da |_| nu |_|).
Manipulare manual a maselor: Dac da, precizai caracteristicile maselor manipulate: ..............................,
subansmble, etc. . ridicare |_| coborre |_| mpingere |_| tragere |_| purtare |_| deplasare|_|
Greutate maxima manipulata :
Ageni chimici: da |_|; nu |_| daca da, precizai:
Tipul agentului chimic

<V.L.E.

>V.L.E.

Fp

..............................

.........

.........

..........

.........

..........

..............................

.........

.........

..........

.........

..........

..............................

.........

.........

..........

.........

..........

..............................

.........

.........

..........

.........

..........

..............................
.........
.........
..........
.........
..........
*) Legend: V.L.E.= valoarea-limita de expunere profesionala/Fp = Foarte periculos/C = Cancerigen/P =
Ptrunde prin piele (Putei ataa fiei un tabel separat.)
Ageni biologici: .. etc. Grupa ..................
Ageni cancerigeni: ..................................................................................................................

Pulberi profesionale: da |_|; nu |_|; daca da, precizai:


Tipul pulberilor
..............................

<V.L.E.

>V.L.E.

.........

.........

..............................
.........
*) Legend: V.L.E.= valoarea-limita de expunere profesionala

.........

Zgomot profesional: < V.L.E X/ > V.L.E.|_|/Zgomote impulsive da |_|/nu |_|


Vibraii mecanice: < V.L.E X / V.L.E.|_| dac da, specificai zona: coloana vertebral |_|, membre superioare |
_|, aciune asupra ntregului organism |_|
Microclimat:
Temperatura aerului: NORMALA Variaii repetate de temperatur: da |_| nu |_|
Presiunea aerului: NORMALA
Umiditate relativa: NORMALA
Radiaii: da |_| nu X Dac da:
Radiaii Ionizante: Dac da, se va completa partea special:
PARTE SPECIAL PENTRU EXPUNEREA PROFESIONAL LA RADIAII IONIZANTE:
Data intrrii n mediu cu expunere profesional la radiaii ionizante: ZZLLAAAA
Clasificare actual n grupa A |_| sau B |_| i condiii de expunere:
Aparatura folosit: .....................................................................................................
Proces tehnologic: ....................................................................................................
Operaiuni ndeplinite: ...........................................................................................
Surse folosite: nchise |_| deschise |_|
Tip expunere: X extern |_|; gamma extern |_|; intern |_|; extern i intern |_|.
Msuri de protecie individual: ...........................................................................
Expunere anterioar:
Perioada: ...................... Nr. ani: |_||_|
Doza cumulat prin expunere extern (mSv): |_|_|_|_|
Doza cumulat prin expunere intern: |_|_|_|_|
Doza total: |_|_|_|_|
Supraexpuneri anterioare
- excepionale
- Tip expunere: X extern |_|; gamma extern |_|; intern |_|; extern i intern |_|;
- data: .................
- doza (mSv): .................
- concluzii: ......................
- accidentale
- Tip expunere: X extern |_|; gamma extern |_|; intern |_|; extern i intern |_|;
- data: .................
- doza (mSv): .................
- concluzii: ......................
Radiaii Neionizante:
Tipul: .................................................................................................................................
Iluminat: suficient x insuficient |_|/natural |_| artificial |_| mixt |_|
Mijloace de protecie colectiv:
Mijloace de protecie individual:
Echipament de lucru:
Anexe igienico-sanitare: vestiar |_| chiuvet |_| WC |_| du |_| sal de mese |_| spaiu de recreere |_|
Altele: .................................................................................................................................
Observaii:
Data completrii:
Angajator
(semntura si stampila unitii)