Anexa nr.

ACT CONSTITUTIV

Subsemnatul/a Pop Ana Diana, domiciliat/a n Jibou, str. Avram Iancu, nr. 25, bl. I 20, et. 3, ap. 14, sector/judet Slaj,
legitimat/a c u CI/BI, seria SX, nr. 225558, eliberat/a de catre SPCLEP Jibou, la data de 03.09.2009 CNP: 2800115314014,
n calitate de psiholog cu drept de libera practica, avnd codul personal: 15087 prin prezenta:

DECLAR
constituirea, potrivit dispozitiilor

art. 13-14 din Legea nr. 213/2004, a cabinetului individual

de

psihologie, avnd:
1. Denumirea: Pop Ana Diana Cabinet Individual De Psihologie
2. Sediul profesional situat n
Crieni, nr. 41/4, judet Slaj si
3. Punct/e de lucru situate n
3.1.

Crieni, nr. 41/4, judet Slaj

3.2. __________________________, str. _______________________________________________, nr. ____,

bl. ____, sc. ____, et. ____, ap. ____, sector/judet __________________________
4. Patrimoniul initial al cabinetului este constituit din aportul titularului, n procent de 100%, potrivit documentelor
anexate (acte de proprietate, facturi, chitant e, bonuri fiscale, etc.), n valoare totala de 100 Euro .si cer nregistrarea
acestuia n Registrul unic al psihologilor cu drept de libera practica din Romnia partea a II-a, cu specialitatile:
Psihologie clinic

n sustinerea cererii formulate anexez documentele de care nteleg sa ma folosesc (conform opis) si ma oblig ca n
termen de 15 zile calendaristice de la modificarea datelor prezentate mai sus sa depun la Colegiul Psihologilor din
Romnia actele ce atesta modificarile intervenite la prezenta declaratie, pe care mi-o asum n ntregime.
Prin prezenta declar ca am luat la cunostinta de dispozitiile

Legii nr. 213/2004, respectiv a Normelor

Metodologice de aplicare a Legii nr. 213/2004, precum si a celorlalte acte normative care reglementeaza exercitarea
profesiei de psiholog cu drept de libera practica pe care ma oblig sa le respect ntocmai, cunoscnd prevederile art. 292
din Codul penal privind falsul n declaratii. De asemenea ma angajez sa achit ntocmai si la termen taxele si contributiile
(cotizatiile) anuale aprobate de catre Consiliul Colegiului Psihologilor din Romnia, sa aduc la cunostinta Comitetului
director pentru mediere, orice litigiu n care sunt implicat, n legatura cu exercitarea profesiei de psiholog cu drept de
libera practica, n termen de 15 zile calendaristice de la data aparitiei acestuia.
Data
Solicitant
(titular),
________________

(semnatura si parafa)

36