Sunteți pe pagina 1din 34

Resuscitarea cardio-respiratorie

Ioana GRINESCU
I

Msuri terapeutice bazale de asigurare a funciilor vitale sau ABC- ul supravieuirii....2


I.1
Introducere..................................................................................................................2
I.2
Secvena ABCD (formula mnemotehnic).................................................................2
I.2.a Asigurarea cilor aeriene (A)..................................................................................3
I.2.b Asigurarea funciei respiratorii (B).........................................................................3
I.2.c Asigurarea funciei circulatorii (C).........................................................................4
I.2.d Secvena ABC la copii- algoritm............................................................................5
I.2.e Defibrilarea folosind DEA (D)................................................................................5
I.2.f Secvena ABCD - algoritm.....................................................................................7
I.3
Situaii particulare.......................................................................................................7
I.3.a Asigurarea funciilor vitale la pacientul cu sindrom coronarian acut (SCA), n
perioada prespital: angin instabil, infarct miocardiac acut nonQ, IMA cu unda Q.........7
I.3.a.1 Recunoaterea sindromului coronarian acut...................................................7
I.3.a.2 Algoritm de ngrijire al pacientului cu sindrom coronarian acut n perioada
prespital 8
I.3.b Asigurarea funciilor vitale la pacienii cu accident vascular cerebral (AVC), in
perioada prespital................................................................................................................8
I.3.b.1 Recunoaterea pacientului cu accident vascular cerebral...............................8
I.3.b.2 Algoritm de ngrijire prespital a pacientului cu accident vascular acut........13
I.3.c Obstrucia cilor aeriene prin corp strin (OCACS).............................................13
II Msurile terapeutice avansate de resuscitare Advanced life support (ALS)....................14
II.1
Consideraii generale................................................................................................14
II.2
Defibrilarea...............................................................................................................15
II.3
Asigurarea unui abord venos....................................................................................15
II.4
Controlul cilor aeriene.............................................................................................15
II.5
Algoritmul terapeutic universal de resuscitare n cazul stopului cardiac la aduli. . .16
II.5.a
Algoritmul terapeutic n caz de FV/TV fr puls.............................................19
II.5.b
Algoritmul terapeutic n caz de asistol, disociaie electromecanic (nu este
FV/TV fr puls):..............................................................................................................20
II.6
Utilizarea altor msuri terapeutice (medicamente i pacing-ul)...............................23
II.7
Recunoasterea si tratarea unor posibile cauze reversibile de stop cardiac................23
II.8
Msuri terapeutice avansate de resuscitare, care se instituie indiferent de etiologia
stopului cardiac.....................................................................................................................24
II.9
Modificrile aduse n algoritmul de resuscitare avansat (ghidul european de
resuscitare 2000 conferina de consens)............................................................................24
II.10 Tulburri de ritm n contextual stopului cardiac.......................................................26
II.10.a Bradicardia........................................................................................................26
II.10.b Tahicardiile........................................................................................................29
II.10.b.1
Fibrilaia atriala i flutter-ul atrial.............................................................29
II.10.b.2
Tahicardia cu complexe nguste (supraventricular)................................30
II.10.b.3
Tahicardia cu complexe largi....................................................................33
III
Bibliografie...................................................................................................................33

Msuri terapeutice bazale de asigurare a funciilor vitale sau


ABC- ul supravieuirii

I.1

Introducere

Pentru a se putea asigura o intervenie medical ct mai prompt, n cazul unui pacient gsit n
stare de incontien, trebuiesc respectate urmtoarele verigi: acces rapid- resuscitare cardiorespiratorie precoce- defibrilare rapid- msuri terapeutice rapide- aa zisul lan al
supravieuirii, elementul timp fiind unul din factorii cei mai importani ce influenteaz
prognosticul, n aceste situaii.
Primele trei verigi se reunesc i formeaz ABC- ul supravieuirii sau dup termenul anglosaxon: BLS- ul (Basic Life Support).
BLS- ul include:
1. ventilaie artificial la cei n stop respirator
2. masaj cardiac extern (MCE) i ventilaie artificial la cei n stop cardio- respirator
3. defibrilare la cei cu fibrilaie sau tahicardie ventricular, folosind un defibrilator extern
automat (DEA)- n ara noastr nu sunt disponibile nc astfel de dispozitive pe scara
larg, ca atare nu se poate face defibrilare n teren, acolo unde este gsit pacientul,
pn la sosirea ambulanei
4. recunoaterea prompt i abordarea n consecin a infarctului miocardic acut (IMA) i
a accidentului vascular cerebral (AVC), pentru a preveni stopul cardiac sau respirator
5. recunoaterea i ndeprtarea corpilor strini obstructivi din cile aeriene
Aceste msuri se adreseaz urmtoarelor entiti patologice:

I.2

stopul respirator i/ sau cardiac

sindromul coronarian acut (SCA)

accidentul vascular cerebral (AVC)

obstrucia de ci aeriene prin corpi strini (OCACS)

Secvena ABCD (formula mnemotehnic)

Secvena BLS:
Evaluarea, alertarea ambulanei, ABC-ul sau resuscitarea cardio-respiratorie i eventual D
(defibrilarea) folosind DEA
A (airways) = cile aeriene
B (breathing) = respiraia
C ( circulation) = circulaia
D (defibrillation) = defibrilarea
Acesta secven se aplic pentru pacieni > 8 ani care nu rspund la stimuli; pentru copii sub 8
ani sau pentru sugari exist anumite particularitai care vor fi menionate n text.
Pentru o evaluare corect a pacientului neresponsiv, acesta trebuie poziionat astfel: cu faa n
sus, pe o suprafa plan i dur, pe ct posibil.
2

Dac pacientul este gsit cu faa n jos, trebuie ntors n bloc, astfel nct capul i umerii s fie
n permanen n acelai plan cu trunchiul, evitndu-se poziiile torsionate. Persoana care
asigur intervenia trebuie s se aeze pe o parte a pacientului, ntr- o poziie care s i permit
s efectueze eventual ventilaie artificial i masaj cardiac extern.
O mentiune speciala in ceea ce priveste BLS-ul trebuie facuta in contextul noului ghid de
resuscitare din 2010. Acesta subliniaza rolul esential in primul rand al masajului cardiac
corect executat, astfel ca formula mnemotehnica devine C-A-B. Motivele acestei modificari
sunt urmatoarele:

Supravietuiorii aduli ai unui stop cardiac prezinta in marea lor majoritate fibrilatie
ventriculara sau tahicardie ventriculara fara puls ca modalitate de oprire cardiaca.
Astfel, la acesti pacienti manevrele iniiale ce trebuie rapid instituite sunt masajul
cardiac i defibrilarea ct mai precoce in dauna asigurarii respiratiei.

Frecvent, managementul caii aeriene (respiratia gura la gura sau ventilaia pe balon
sau intubaia orotraheala) ntarzie iniierea masajului cardiac. Se recomanda inti
efectuarea compresiei toracice (30 in aprox. 18 sec.) i apoi managementul respirator.
Cele 30 compresii toracice se recomanda sa fie facute inaintea celor 2 ventilatii
artificiale.

S-a observat din practic c foarte rar martorii unei persoane aflate stop cardiac sunt
dispusi sa initieze masurile de resuscitare, in primul rand datorita temerii de a face
respiratie gura la gura. Astfel, prin aceasta modificare a prioritatilor, inti masaj
cardiac si apoi respiratie artificial, se sper creterea numrului de persoane care pot
i trebuie s ajute o persoan aflat n stop cardiac, chiar daca acest lucru poate
nseamn doar efectuarea masajului cardiac pna la sosirea ambulantei/echipa de
resuscitare.

I.2.a

Asigurarea cilor aeriene (A)

se evalueaz i se fac manevre de deschidere a cilor aeriene

cea mai frecventa cauz de obstrucie la pacientul incontient: baza limbii i epiglota
obstrucioneaz faringele, datorit tonusului muscular sczut; deasemenea baza limbii
i/sau epiglota czute pot realiza un mecanism de supap: creaz obstrucie cnd se
genereaz presiune negativ n cile aeriene, n timpul efortului spontan de inspir

se ndeprteaz corpii strini vizibili din cavitatea bucal; fragmentele solide se extrag
cu o mn n timp ce cu cealalt mn se in limba i mandibula

dac se exclude traumatismul de cap sau gt se practic manevra: capul pe spatebrbia ridicat (head tilt- chin lift), mobilizndu- se astfel i baza limbii; astfel podul
palmei se plaseaz pe fruntea pacientului, mpingnd capul spre posterior, iar cu
indexul i arttorul de la cealalta mn se ridic brbia; se deschide gura pacientului
dac este nevoie de respiraie artificial

dac se suspecteaz traumatism al gtului, se evita extensia gtului i se ncearc


deschiderea cilor aeriene prin ridicarea, cu ambele mini a mandibulei, sustinnd
simultan i capul astfel nct acesta s nu se mite ntr- o parte sau alta; minile se
poziioneaz pe unghiul mandibulei, de o parte i de alta, cu coatele sprijinite pe
suprafaa pe care este ntins pacientul i se ridica mandibula; cu degetele mari se
deschide gura, iar dac se impune respiraie gur- la- gur se nchid nrile pacientului
prin aplicarea propriului obraz pe nasul acestuia

dup ce am asigurat deschiderea cilor aeriene se trece la urmtoarea etap:


3

I.2.b

Asigurarea funciei respiratorii (B)


se evalueaz rapid respiraia prin (evaluarea trebuie fcut n maximum 10 secunde)
o urmrirea micrilor toracelui
o ascultarea zgomotului produs de aer n expir
o simirea fluxului de aer

dac pacientul respir spontan se aeaz n poziia de recuperare, n decubit lateral,


pentru a evita aspiraia n timpul transportului, dac acesta vars

dac pacientul nu respir spontan- se asigur ventilaie artificial prin una din
urmtoarele metode:
o respiraiegur la gur, ca atare sau interpunnd un cmp de fa special,
pensnd nasul cu o mn i cu cealalt ridicnd brbia
o respiraie gur la nas, cnd nu se poate ventila pe gur (trismus, leziuni
importante ale gurii)
o

respiraie gur la stom, dac pacientul are stom traheal

o respiraie gur la masc, dac este disponibil o masc de ventilaie cu valv


unidirecional
o ventilaie pe masc, cu balon Ruben, cu posibilitatea administrrii
suplimentare de oxigen
Poziia pacientului in timpul acestor manevre: decubit dorsal, cu cile aeriene deschise (prin
manevrele menionate mai sus)
Reguli de ventilaie artificial:

cu fiecare respiraie trebuiesc umflai adecvat ambii plmni- toracele s se ridice

respiraiile trebuie s fie lente, cu durata n jur de 2 secunde, cu o frecven de 8-10/


minut: o respiraie la fiecare 5 secunde

volumul de aer administrat: 700- 1000 ml/ respiraie sau 10ml/kgc/ respiraie a. . s se
observe micri de ridicare ale toracelui

dac se poate asigura administrare suplimentar de oxigen, se pot folosi volume de


ventilaie mai mici : 6- 7 ml/kgc sau 400- 600 ml de aer/respiraie

exist risc de umflare a stomacului i regurgitare- sd. de aspiraie

pentru a preveni inflaia stomacului i a reduce riscul de regurgitare, se poate aplica


presiune pe cartilajul cricoid, astfel traheea va fi mpins posterior, iar esofagul va fi
comprimat de vertebrele cervicale- manevra Sellick; aceast manevr se folosete doar
la pacienii incontieni

I.2.c

Asigurarea funciei circulatorii (C)

se evalueaz semnele de circulaie, simultan cu evaluarea respiraiei

semnele de circulaie: puls arterial, tuse, micri spontane

se palpeaz pulsul, de preferat la artera carotid, eventual la artera femural; pentru a


identifica pulsul la artera carotid, trebuie identificat iniial poziia traheei: se
plaseaz o mn pe fruntea pacientului, iar cu degetele de la cealalt mn se
localizeaz traheea, n partea anterioar a gtului, apoi degetele se deplaseaz uor
4

spre lateral, n depresiunea format ntre trahee i muchiul sternocleidomastoidian,


unde trebuie s se simt pulsaiile a. carotide

la sugari se palpeaz pulsul la artera brahial, cu dou- trei degete (pe faa intern a
braului, ntre umr i cot; la copilul< 8ani se palpeaz pulsul fie la artera carotid, fie
la cea brahial

dac pulsul este absent, pacientul nu are micri spontane, nu tuete- exist risc de
stop cardiac i se ncepe masajul cardiac extern (MCE) (exist limite ale acurateei,
sensibilitii i specificitii metodei de verificare a pulsului); MCE const n aplicaii
ritmice de presiune n jumtatea inferioar a sternului

dac avem la dispoziie un DEA acesta se ataeaz deasemenea pe torace n absena


pulsului

Reguli de MCE:

pacientul n decubit dorsal, ntins pe o suprafa dur (astfel compresiile toracice sunt
mai eficiente), cu capul la acelai nivel cu toracele pentru a nu reduce fluxul sanguin
cerebral

frecvena compresiilor toracice- n jur de 100/ minut

la un pacient cu stop cardio-respirator ventilaia artificial trebuie combinat cu


masajul cardiac extern (RCP - resuscitare cardio-pulmonara) pentru ca resuscitarea s
fie eficient secventa intitulata in literatura anglo-saxona CPR (cardio-pulmonary
resuscitation)

raportul compresii toracice: ventilaii artificiale= 30: 2 (prin acest raport se obine o
mbuntire mai accentuat a fluxurilor sanguine coronariene, cerebrale)

pentru a identific locul cel mai potrivit de aplicare al compresiilor toracice: se


identific marginea inferioar a cutiei toracice, pe partea cea mai aproape de persoana
care face interventia, se urmrete cu dou degete conturul acesteia pn n partea
mediana a toracelui, identificndu- se astfel partea inferioar a sternului; se plaseaz
podul palmei pe jumtatea inferioar a sternului i cealalt palm deasupra, astfel nct
minile s fie n paralel, iar axa lung a minii s fie n paralel cu axa lung a
sternului; astfel se minimalizeaz riscul de fracturi costale

degetele de la mini pot fi ntinse sau ntreptrunse, dar nu trebuie s vin n contact
cu toracele pacientului

o alternativ ar fi aplicarea podului unei palme pe toracele pacientului, iar cu cealalt


palm s fie apucat ncheietura minii, compresiile sternale fcndu- se simultan cu
ambele mini

coatele trebuiesc meninute drepte, nu ndoite n timpul manevrei, iar umerii s fie la
nivelul minilor, astfel nct ntreaga for a compresiilor s se transfere asupra
toracelui pacientului

depresia sternal obinut trebuie s fie de 5 cm

compresia sternal eficient genereaz o und de puls palpabil la a. carotid sau


femural i o presiune arterial sistolic de 60- 80 mmHg, dar cu o presiune diastolic
redus, astfel nct presiunea arterial medie n artera carotid nu depete 40 mmHg;
debitul btaie al cordului este doar de 1/4- 1/3 din normal, scznd ns dac
manevrele de resuscitare se prelungesc, deoarece scade compliana cordului

I.2.d

Secvena ABC la copii- algoritm

Secvena ABC la copiii sub 8 ani este descris sub forma de algoritm n figura nr. 1
Particulariti:

la sugari (copii sub un an)- se face respiraie gur- la- nas i gur

distensia gastric apare mai uor, de aceea aerul trebuie administrat mai lent i se
aplic presiune pe cricoid

dac apare distensie gastric, se impune decompresia stomacului cu sond oro- sau
nazogastric

compresiile toracice se aplic n jumtatea inferioar a sternului, depresnd toracele cu


1/2 - 1/ 3 din diametrul su antero- posterior

compresiile se aplic cu dou degete la sugari i cu podul unei singure palme la copii
peste un an

Figura 1. Algoritmul BLS la copilul < 8 ani

I.2.e

Defibrilarea folosind DEA (D)

DEA este un aparat computerizat, sofisticat, dar uor de folosit, care ncorporeaz un
sistem de analiz a ritmului cardiac i un sistem de alarm, care informeaz operatorul
cnd este oportun s administreze ocul electric; administrarea propriu- zis a ocului
se face apsnd pe un buton special, inscripionat; exist i aparate complet automate,
la care nu este necesar acionarea de ctre o persoana a butonului de oc

DEA ar trebui s fie disponibil n locurile cu mare aglomeraie uman (aeroport,


avioane, cldiri de birouri, gri, magazine etc)

Raionament de utilizare n BLS a DEA:


o Ritmul cardiac iniial cel mai frecvent n stop este fibrilaia ventricular
o Cel mai eficient tratament al fibrilaiei ventriculare este defibrilarea electric
6

o Probabilitatea de convertire a fibrilaiei ventriculare scade foarte rapid n timp


o Fibrilaia ventricular se convertete rapid la asistol, n cteva minute
o Rata de supravieuire la pacienii cu fibrilaie ventricular scade cu 7- 10% cu
fiecare minut scurs pn la defibrilare
o Dup 12 minute de la colaps rata de supravieuire este doar de 2- 5%
o Dac defibrilarea se face n 6- 10 minute de la stop, exist anse bune de
recuperare, cu funcie neurologic intact, mai ales dac s-a aplicat i
protocolul resuscitare cardio- respiratorie
o Pana la sosirea DEA si atasarii electrozilor pe pacient trebuie facuta RCP in
raportul 30:2 (compresii toracice la respiratie artificiala).
o Dac pacientul nu are puls perceptibil se ataeaz electrozii DEA, se face
analiza ritmului cardiac- de catre dispozitiv (n 5- 15 secunde) i eventual se
iniiaz ocul, dac apare o astfel de indicaie pe ecranul dispozitivului;
poziionarea electrozilor: un electrod n partea dreapt a sternului, sub
clavicul i al doilea n partea stnga a sternului, n spaiul V intercostal, pe
linia axilar anterioar

I.2.f

Secvena ABCD - algoritm

Figura 2 Algoritmul BLS la adult

Situaii particulare
I.2.g

Asigurarea funciilor vitale la pacientul cu sindrom coronarian acut


(SCA), n perioada prespital: angin instabil, infarct miocardiac acut
nonQ, IMA cu unda Q

I.2.g.1

Recunoaterea sindromului coronarian acut

50% din pacienii cu SCA mor nainte s ajung la spital, iar nc 25% mor n primul
an de la episodul acut

doar o parte din pacienii cu SCA acuz durere ischemic tipic: durere surd sau
senzaie de presiune, constricie, retrosternal, cu iradiere n membrul superior stng,
la nivelul gtului sau maxilarului etc, cu durata limitat; n IMA simptomele au
intensitate mai mare i dureaz n general peste 15 minute

pacienii pot avea i alte simptome: cefalee, dispnee, grea, eventual vrsturi,
transpiraii reci, stare de ru etc.

diagnosticul precoce i intervenia terapeutic rapid, ceea ce presupune accesul


rapid, n primele ore de la debutul simptomelor, ntr- o unitate spitaliceasc
specializat, duce la scderea mortalitii i morbiditii

Atitudine :
1. recunoaterea semnelor i simptomelor sugestive de SCA
2. victima trebuie aezat pe un scaun sau culcat
3. dac disconfortul persist peste 5 minute- se anun serviciile de ambulan; ntre
timp, dac victima nu mai rspunde la stimuli trebuiesc luate n consideraie- ventilaia
artificial, masajul cardiac extern, eventual defibrilarea, dac exista acces la un DEA,
conform algoritmului de mai jos.
Personalul medical de urgen continu manevrele menionate i asigur oxigenoterapie,
monitorizarea ritmului cardiac, administreaz nitroglicerin, aspirin i morfin:

Nitroglicerina: se administreaz un comprimat sublingual dac TAS> 90


mmHG; la nevoie se repet administrarea, pn la 3 comprimate, la interval de 3- 5
minute, sub supravegherea strict a TA

Aspirina 160 sau 325 mg (n drum spre spital)

Se poate administra morfin (dac personalul medical de urgen este autorizat)

Formula mnemotehnica: MONA (morfin, oxigen, NTG, aspirin)

In caz de aritmii, oc, congestie pulmonar- se iniiaz tratamentul adecvat

se comunic la centru ECG n 12 derivaii i eventual se ncepe terapia trombolitic

I.2.g.2

Algoritm de ngrijire al pacientului cu sindrom coronarian acut n perioada


prespital

Vezi figura nr. 3

I.2.h
I.2.h.1

Asigurarea funciilor vitale la pacienii cu accident vascular cerebral


(AVC), in perioada prespital
Recunoaterea pacientului cu accident vascular cerebral

diagnosticul precoce i intervenia terapeutic rapid, ceea ce presupune accesul


rapid, n primele ore de la debutul simptomelor, ntr- o unitate spitaliceasc
specializat, duce la scderea mortalitaii i morbiditii

atacul ischemic tranzitor (AIT)- episod reversibil de disfuncie neurologic focal, cu


durata de la cteva minute la cteva ore; la momentul debutului nu se poate face ns
distincia ntre un AIT i un AVC; dac dup 24 ore simptomatologia se remite
complet- episodul este clasificat ca un AIT

n majoritatea cazurilor durata unui AIT nu depete ns 15 minute; totui


semnificaia acestora este grav: 25% din pacienii cu AVC au avut AIT- uri n
antecedente, 5% din pacienii cu AIT netratai vor face un AVC n urmtoarele 30 zile

AVC poate fi ischemic (75% din cazuri) sau hemoragic (25% din cazuri)

AVC ischemic se datoreaz ocluziei complete a unei artere cerebrale prin tromboz
sau embolism

AVC hemoragic se produce prin lezarea unei artere cerebrale, cu sngerare


consecutiv, fie la suprafa creierului- hemoragie subarahnoidian sau n
profunzime- hemoragie intracerebral

cea mai frecvent cauz de hemoragie subarahnoidian- ruptura unui anevrism


cerebral

cea mai frecvent cauz de hemoragie intracerebral- hipertensiunea arterial

ambele entiti pot duce rapid la deces

Figura 3

Algoritm de ngrijire al pacientului cu sindrom coronarian acut n prespital

Evaluare initiala

Raspunde pacientul la stimuli?


Nu

Evaluarea cailor aeriene

Exista semne de obstructie a CA?

Da

Manevre de eliberare a CA
Aspiratie

Da

Oxigenoterapie
Ventilatie artificiala

Nu

Evaluarea respiratiei

Sunt semne de respiratie inadecvata?


Nu

Evaluarea pulsului

D
Masurarea TA
Pozitionare
Anamneza
Examen fizic
Transport

Nu

Puls absent?

Da

Masaj cardiac extern


Atasarea DEA
Defibrilator manual

Anamneza, examen clinic


Administrare de aspirina, NTG

CA: cai aeriene; DEA: defibrilator automat extern; NTG: nitroglicerina

10

Figura 4

Algoritm de ngrijire al pacientului cu accident vascular cerebral


n prespital
Evaluare initiala

Raspunde pacientul la stimuli?


Nu

Evaluarea cailor aeriene

Exista semne de obstructie a CA?

Da

Manevre de eliberare a CA
Aspiratie

Da

Oxigenoterapie
Ventilatie artificiala

Nu
Anamneza
Examen clinic

Evaluarea respiratiei

Sunt semne de respiratie inadecvata?


Nu

Scor AVC
Cincinnati
LAPSS

Nu

Evaluarea circulatiei (puls, TA)

Evaluare neurologica

Semne de AVC?
Transport

GCS

Da

Transport la un centru
spitalizat, cu anuntare

Nu
Continua evaluarea

CA: cai aeriene

11

simptomatologia AVC poate fi discret: uoar asimetrie facial, dificulti de


vorbire, mergnd pn la alterarea strii de contien: confuzie, stupor, pn la
com, slbiciune brusc instalat a membrelor sau a unei jumtai de corp, vorbire
incomprehensibil, ameeli, pierderea echilibrului pn la cdere, pierderea vederii,
parial sau total, caracteristic n special la un ochi etc.

odat recunoscut simptomatologia pacientul trebuie s ajung n primele ore la un


centru spitalicesc specializat, pentru a putea beneficia de tratament

management-ul adecvat al pacienilor cu AVC presupune urmrirea celor 7 D- uri:


o D1- detection
o D2- dispatch
o D3- delivery
o D4- door
o D5- data
o D6- decision
o D7- drug
D1, D2, D3: identificarea pacientului- anunarea rapid a echipei de salvaretransportul rapid la spital revin membrilor comunitaii sau familiei, astfel nct
pacientul s aib acces ct mai rapid la ngrijire medical adecvat. Fereastra
terapeutic n cazul AVC este mai redus (3 ore) n comparaie cu SCA, dac se
impune terapie trombolitic
D4, D5, D6, D7: examinare clinic rapid, la ua spitalului, obinerea rapid
a datelor imagistice (examen computer- tomograf), identificarea rapid a
pacienilor ce pot beneficia de terapie fibrinolitic i instituirea acesteia - revin
personalului medical din spital. Exist mai multe scale de evaluare ce sunt
folosite n perioada prespital pentru o evaluare neurologic rapid

Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS)

asimetria facial- pacientul este rugat s zmbeasc sau s arate dinii


o normal: ambele pari ale feei se mic la fel
o anormal: una dintre parile feei are mobilitate redus

pacientul este rugat s ridice membrele superioare cu ochii nchii i s le in ntinse


10 secunde
o normal: ambele membre rmn la acelai nivel
o anormal: membrele superioare nu se ridic n acelai timp sau unul din
membre cade mai repede

vorbirea- pacientul este rugat s pronune o propoziie mai dificil (de exemplu: ase
sai n ase saci)
o normal: pronun corect, fr s se blbie

12

o anormal: pacientul articuleaz greit, folosete cuvinte greite sau nu poate


vorbi
Interpretare: dac unul dintre aceste semne este anormal- probabilitatea de AVC este de 72%.
Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS)
Criteriu
Da

Nu tiu

Nu

1. vrsta > 45ani

[]

[]

[]

2. fr istoric de convulsii sau epilepsie

[]

[]

[]

3. simptome cu durat < 24h

[]

[]

[]

4. pacientul nu este imolizat la pat sau n scaun


cu rotile

[]

[]

[]

5. glicemie 60-400 mg/dl

[]

[]

[]

6. asimetrie evident dreapta-stnga la oricare


din cele de mai jos

[]

[]

[]

Egal

Dreapta

Stnga

zmbet / grimas facial

[]

[ ] obraz czut

[ ] obraz czut

strngere de mn

[]

[ ] prinde slab

[ ] prinde slab

[]

[ ] nu prinde

[ ] nu prinde

[]

[ ] alunec uor

[ ] alunec uor

[]

[ ] cade rapid

[ ] cade rapid

cderea minii

Se folosete doar pentru pacieni necomatoi, nontraumatici, cu simptomatologie acut


Interpretare:dac la toate cele 6 criterii se rspunde cu da sau nu tiu- AVC posibil i se anun
spitalul; metoda cu sensibilitate- 93%, specificitate 97%.
Pentru pacienii comatoi se poate folosi Glasgow Coma Scale (GCS), care evalueaz
rspunsul ocular, motor i verbal la stimuli auditivi sau dureroi. Este o scal simpl,
reproductibil, util i la pacienii cu AVC i bine cunoscut, mult folosit n practic.
Dac s-a stabilit suspiciunea de AVC pacientul trebuie transportat ct mai rapid spre o unitate
spitaliceasc specializat, cu notificarea prealabil a acesteia; spitalul trebuie anunat c
sosete un pacient cu suspiciune de AVC; se menioneaz n plus timpul scurs de la instalarea
simptomelor, scorurile nregistrate, folosind scalele mentionate; dac pe parcurs starea
pacientului se agraveaz trebuiesc luate n consideraie msurile de resuscitare, conform
algoritmului de mai jos
Glasgow Coma Scale (GCS)
Punctaj maxim 15, minim 3
Interpretare:

15 pct: normal

13-14 pct: alterare neurologic uoar


13

11-12 pct: alterare neurologic moderat

< 11: alterare neurologic sever

Rspuns ocular (O)


4 deschide ochii spontan
3 deschide ochii la stimul
verbal
2 deschide ochii la stimul
dureros
1 nu deschide ochii

I.2.h.2

Rspuns motor (M)


6 execut comenzi
5 localizeaz corect
stimulul
4 retrage membrul la
durere
3 flexie anormal

Rspuns verbal (V)


5 vorbete normal
4 confuz

2
1

extensie anormal
fr rspuns motor

cuvinte inadecvate

zgomote
neinteligibile
fr rspuns verbal

Algoritm de ngrijire prespital a pacientului cu accident vascular acut

Vezi figura nr. 4

I.2.i

Obstrucia cilor aeriene prin corp strin (OCACS)

obstrucia complet a cilor aeriene este o urgen care poate duce la deces n cteva
minute

cauza cea mai frecvent: caderea bazei de limb, la persoanele incontiente sau n
cursul stopului cardio- respirator

obstrucia poate fi: intrinsec sau extrinsec, prin corp strin

stopul cardiac prin OCACS- cauz rar de deces: 1.2 cazuri/ 100.000 locuitori

la adult apare n special n timpul mesei

OCACS poate fi complet sau parial

Tehnica Manevra Heimlich

se aplic o presiune abdominal subdiafragmatic, cu ajutorul ambelor mini;


pacientul st n picioare sau pe scaun, iar cel care aplic manevra n spatele su i i
aplic pumnul pe abdomenul victimei, pe mijloc, sub nivelul apendicelui xifoid; cu
cealalt mn i prinde pumnul pe care l mpinge cu putere n abdomen, cu o micare
rapid spre interior i n sus

se practic la pacieni responsivi, aduli sau copii n vrsta de peste un an

se poate practica i la pacieni nonresponsivi, poziionai n decubit dorsal

presiunea abdominal duce la ridicarea diafragmului i la mpingerea aerului cu


presiune din plmni- un fel de tuse artificial, putnd antrena i corpul strin

manevra se poate repeta pn cnd corpul strin este eliminat; dac dup 5 tentative
manevra nu reuete, de regul se abandoneaz

dac n timpul tentativelor pacientul devine comatos se alerteaz echipa de salvare

14

la pacienii obezi sau la gravide presiunea se aplic la nivelul toracelui, cu victima n


picioare sau n decubit dorsal

complicaii posibile: leziuni ale organelor interne, rupturi sau laceraii, regurgitare

pentru eliminarea corpilor strini la sugari: copilul se ine cu faa n jos, cu capul uor
mai jos dect nivelul toracelui, sprijinit pe o mn, cu care se susine i mandibula; se
aplic pn la 5 lovituri scurte pe toracele posterior, ntre omoplai; dac manevra nu
are succes, se ntoarce copilul cu faa n sus, n bloc, susinnd n permanen capul i
gtul cu ambele mini, capul fiind la un nivel uor mai jos dect trunchiul; dup ce se
elibereaz o mn se aplic 5 lovituri scurte (1/ sec) n treimea inferioar a sternuluisecvena descris mai sus se poate repeta pn la 5 ori

la copilul de peste un an se poate aplica manevra Heimlich, copilul fiind poziionat fie
n decubit dorsal, fie n picioare (persoana care practic manevra se aeaz pe unul din
genunchi pentru a ajunge la nivelul abdomenului)

Atitudine la pacienii comatoi:


1. se alarmeaz echipa de salvare, se poziioneaz victima n decubit dorsal
2. se prinde cu o mn limba i mandibula, iar cu cealalt este explorat cavitatea
bucal, ndeprtndu- se eventualii corpi strini
3. se aplic manevre de deschidere a cilor aeriene: capul pe spate- brbia ridicat sau
ridicarea mandibulei cu meninerea capului pe poziie; dac pacientul nu respirventilaie artificial
4. dac nu se poate asigura o ventilaie eficient se ridic suspiciunea de obstrucie prin
corp strin- se aplic manevra Heimlich- varianta cu pacientul n decubit dorsal
(persoana care aplica manevra se aeaz n genunchi, pe copsele victimei i i aplic
pumnul pe abdomenul acesteia, sub nivelul apendicelui xifoid, iar cea de-a doua mn
se aeaz deasupra i mpinge puternic, cu o micare rapid spre posterior i superior);
manevra se poate repeta de 5 ori
5. se repet paii 2-4 pn cnd obstrucia este ndeprtat sau pn cnd sunt
disponibile metode mai avansate de ndeprtare a obstacolului (pensa Megill, pensa
Kelly, cricotirotomie)
6. dac se reuete ndeprtarea corpului strin, se evalueaz eficiena respiraiei i a
circulaiei, aplicnd dac este cazul protocolul de BLS

II Msurile terapeutice avansate de resuscitare


Advanced life support (ALS)
II.1

Consideraii generale

n Europa, mortalitatea la pacienii cu vrsta sub 75 de ani este datorat n proporie de


aproximativ 40% de bolile cardiovasculare. O treime din pacienii la care debuteaz un infarct
miocardic acut (IMA), decedeaz nainte de a ajunge la spital; majoritatea deceselor apare n
prima or de la debutul simptomelor, ritmul cardiac fiind fie fibrilaia ventricular (FV), fie
tahicardia ventricular (TV) fr puls. Singurul tratament efectiv n aceste situaii este
defibrilarea electric, tiindu-se faptul c pentru fiecare minut de ntrziere ansele de succes
ale resuscitrii scad cu 7-10%. Atunci cnd pacientul cu infarct miocardic acut ajunge la
spital, riscul apariiei FV n cursul spitalizrii este de aproximativ 5%. Stopul cardiac la
pacientul spitalizat este mai frecvent datorat asistolei sau disociaiei electromecanice (DEM).

15

Intervenia terapeutic dupa stopul cardiac ce contribuie la un prognostic favorabil poate fi


privit conceptual ca un lan al supravieuirii deja amintit anterior

II.2

Defibrilarea

Supravieuirea precum i succesul defibrilrii la un pacient aflat n stop cardiac i fibrilaie


ventricular depinde de rapiditatea cu care se administreaz primul oc electric. De aceea,
defibrilarea ct mai precoce reprezint o msur terapeutic ce duce la creterea supravieuirii
pacieniilor aflai n stop cardiac prin FV.
Trebuie aleas o energie adecvat care s produc o depolarizare miocardic global
simultan, permitnd astfel celulelor pacemaker s-i reia activitatea normal. Dac se
folosesc energii prea mari se produce injuria celulelor miocardice. Energia necesara
administrrii ocului electric de ctre un defibrilator monofazic in cazul FV sau a TV fr puls
este: 360 J. Recent, au fost introduse n practica clinic defibrilatoarele bifazice care scad
pragul defibrilrii i respectiv energia necesar unei defibrilri reuite, fiind necesare 120200J. Utilizarea defibrilatoarelor bifazice este recomandata deorece prin utilizarea de energii
mai reduse scade riscul de necroza miocardica secundara.
Padelele defibrilatorului se pun astfel: una pe partea dreapt a sternului, sub clavicul, cealalt
pe stnga, la nivelul spaiului 5 intercostal, pe linia axilar medie.
n cazul conversiei electrice a tahicardiilor atriale i ventriclare, trebuie administrat oc
electric sincron cu unda R de pe ECG, minimizndu-se asfel riscul inducerii fibrilaiei
ventriculare. La pacientul contient, conversia electrica se face sub anestezie sau sedare
(benzodiazepine).

II.3

Asigurarea unui abord venos

n timpul resuscitrii cardiopulmonare este obligatorie montarea unei ci venoase necesar


adminstrrii de medicamente i fluide, prelevrii de probe de snge sau eventual inserrii unui
pacing transvenos. Dac nu se reuete obinerea unui abord venos, medicamentele necesare
resuscitrii pot fi administrate i cale intraosoasa (de preferat atat la adult cat si la copil) sau
traheal

II.4

Controlul cilor aeriene

Pacienii ce necesit resuscitare au adesea obstrucie de ci aeriene prin pierderea contienei,


dar, uneori, aceasta obstrucie poate fi cauza primar a stopului cardiorespirator. De aceea
evaluarea rapida, controlul cii aeriene i asigurerea ventilaiei sunt manevre eseniale in
resuscitare. Acest lucru va duce i la limitarea apariiei leziunilor cerebrale secundare sau a
altor organe. Fr o oxigenare adecvat, ansele de repornire cardiac sunt minime.
Intubaia orotraheal reprezinta metoda optim ce asigur permeabilitatea cii aeriene i
permite instituirea ventilaiei artificiale, dar trebuie facut de catre un personal medical
experimentat. De asemenea, pot fi aspirate pe sonda traheal diverse secreii/materiale strine
ajunse in arborele bronic distal. n plus, pe sonda traheal pot fi administrate diverse
medicamente (n lipsa unui abord venos).
n anumite situaii (epiglotit acut, leziunii patologice faringiene, trauma cranian, trauma
coloanei cervicale) sunt necesare abiliti suplimentare (laringoscopie cu fibroscop) i chiar
utilizarea de substante anestezice.
Tehnica intubaiei :

preoxigenare ventilaie pe masc cu concentraie mare de O2, minim 15 sec.

16

poziionare corect se urmarete pozitionarea n acelai ax a laringelui, glotei i


cavitaii orale (se pune o pern mic sub occiput i se face extensia capului). Dac se
suspicioneaz o leziune cervical capul se menine in poziia neutr.

se introduce laringoscopul (inut in mna stnga) prin colul din dreapta al gurii pna
la nivelul anului gloso-epiglotic, trgndu-se spre partea stang pentru a pute astfel
vizualiza glota. Eventual, este necesar aspiraia secreiilor pentru o mai bun
vizualizare.

trebuie identificate principalele repere anatomice ale glotei i ale laringelui (corzile
vocale, comisura posterioar +/- anterioar)

introducerea sondei de intubaie, numai dupa o bun vizualizare a laringelui.


Balonaul sondei trebuie s ajung sub nivelul corzilor vocale, de obicei la 21 cm. la
femeie si 23 cm. la brbat.

umflarea cu aer a balonaului sondei

verificarea pozitionrii corecte a sondei (auscultator si ridicarea pereilor anteriori ai


toracelui) murmurul vezicular trebuie sa se ausculte egal, n ambele axile. Exista i
un aparat ce msoara concentraia de CO2 la sfritul expirului (ETCO2).

fixarea sondei cu fa sau leucoplast la nivelul gurii

montarea unei pipe Guedel n cavitatea bucal pentru a preveni mucarea sondei de
ctre pacient, atunci cnd acesta se trezete.

Exist situaii cnd pacientul nu se poate ventila pe masc sau nu se poate face intubaia
orotraheal (leziuni traumatice faciale extinse, obstrucie prin edem sau corp strin). n aceste
situaii trebuie realizat chirurgical o cale aerian sub nivelul obstruciei. Astfel se face o
cricotiroidotomie pe ac sau chirurgical. Trahestomia chirurgical n acest situaie de urgena
este contraindicat deoarece necesit abilitai chirurgicale importante, necesita timp pentru a o
executa i ,de obicei, se nsotete de sngerare important local. Ea se poate efectua optim
doar n sala de operaie.

II.5

Algoritmul terapeutic universal de resuscitare n cazul stopului


cardiac la aduli

n funcie de aspectul ECG al ritmului cardiac, atitudinea terapeutic n cazul stopului cardiac
poate fi mparit n dou categorii: prima fibrilaia ventricular i tahicardia ventricular
fr puls i a doua asistola i disociaia electromecanic. Principala diferen const n faptul
c n cazul primei categorii trebuie aplicat ct mai precoce defibrilrea electric, restul
etapelor terapeutice (compresia toracic, controlul cii aeriene, accesul venos, administrarea
adrenalinei, factorii agravani) fiind comune ambelor categorii.
1. Pumnul precordial Se poate folosi doar de ctre un personal medical, n contextul
unui stop cardiac observat de martori sau pacient monitorizat, chiar nainte de
montarea defibrilatorului. Acest manevr este inutil atunci cnd este aplicat la peste
30 secunde de la debutul stopului cardiac
2. Utilizarea msurilor terapeutice bazale de resuscitare (BLS) imediat (RCP - masaj
cardiac extern si ventilatie artificiala in raport 30 :2). Trebuie evitata orice ntrziere
ntre momentul stopului cardiac i aplicarea masajului cardiac.
Se pot utiliza mijloace adiionale de control ale cii respiratorii i ale ventilaiei, de
exemplu ventilaie cu presiune pozitiv cu fracie inspiratorie mare, chiar 100%.
3. Montarea pe pacient a unui defibrilator cu monitor.
17

Monitorizarea ritmului cardiac:

pune padelele defibrilatorului pe torace: una sub clavicula dreapt, cealalt la


nivelul liniei axilare medie pe stnga

18

pune electrozii monitorului la nivelul membrelor sau pe torace, dar ct mai


departe de padelele defibrilatorului. Pentru a economisi ct mai mult timpul,
ritmul cardiac poate fi apreciat rapid prin intermediul padelelelor.

dup administrarea primului oc electric poate exista o fals perioad de


asistol, atunci cnd monitorizarea continu prin padelele defibrilatorului.
Ulterior trebuie montai electrozi de monitorizare pentru evaluarea ritmului
cardiac. De aceea trebuie reluat imediat secventa de RCP timp de 1-2 min si
apoi evaluat ritmul cardiac.

4. Evaluarea circulaiei ( verificarea pulsului) i a ritmului cardiac

verific semnele prezenei circulaiei, inclusiv pulsul carotidian, dar doar


pentru a vedea dac undele de ECG sunt concordante cu pulsul (prezenta unui
debit cardiac)

acest lucru nu trebuie s dureze mai mult de 10 secunde.

evaluarea ritmului cardiac pe monitor ca fiind:


o ritm cardiac la care se poate utiliza ocul electric: fibrilaia ventricular
(FV) sau tahicardia ventricular fr puls (TV).
o ritm cardiac la care nu se poate utiliza ocul electric: asistola sau
disociatie electro-mecanic (DEM)

II.5.a Algoritmul terapeutic n caz de FV/TV fr puls


Elementele caracteristice sunt (vezi figura 6):
a) asigur-te c nu este nimeni n contact direct cu pacientul apoi:

pune padelele defibrilatorului pe torace,

defibrilator bifazic 120-200J, defibrilator monofazic 360J, un singur soc electric.

b) Imediat dupa administrarea socului efectueaza 1-2 min. de RCP (MCE i ventilaie
artificial n raport 30:2)
c) n timpul efectuarii RCP:

evalueaz i corecteaz eventualele cauze reversibile de stop cardiac,

dac nu au fost fcute anterior:


verific electrozii, poziia i contactul padelelor
fixeaz i verific sonda IOT, administreaz O2, asigur o cale venoas.
(odat ce pacientul a fost intubat, MCE trebuie fcut la o rat de 100/min.
nentrerupt, iar ventilaia la o rat de 8-10/min. asincron).

administreaz 1 mg. adrenalin I.V.

dac nu s-a obinut un acces venos, ia n considerare administrarea a 2-3 mg


adrenalin pe sonda IOT n soluie 1:10000,

d) reevalueaza ritmul cardiac de pe monitor: verific semnele prezenei circulaiei, inclusiv


pulsul carotidian, dar doar dac undele de ECG sunt concordante cu pulsul (prezenta unui
debit cardiac)
19

e) dac ritmul cardiac nu este nici FV nici TV fr puls, atunci urmreste algoritmul pentru
asistol i disociaie electromecanic.
f) dac FV/TV se menine atunci:

ia n considerare administrarea amiodaronei n cazul FV/TV refractare la ocurile


electrice iniiale,

execut alte trei ocuri electrice adiionale de 360 J cu un defibrilator monofazic


sau energie echivalent n cazul unui defibrilator bifazic

administreaz 1 mg. adrenalin I.V.

acest proces de reevaluare a ritmului cardiac i RCP, nu trebuie s depaeasc 2-3


min. Adrenalina (1mg.) se administreaz la fiecare 3 minute cnd se reia ciclul.

repet ciclul de trei ocuri i RCP timp de 1 minut pn cnd reueste defibrilarea.

g) n timpul efecturii RCP, trebuie reverificat poziia i contactul electroziilor/padelelor,


fixeaz i verific sonda IOT, administreaz O2, asigur o cale venoas, dac acest lucru
nu a fost fcut anterior.
h) ia n considerare utilizarea de alte medicamente (vezi seciunea 6).

II.5.b Algoritmul terapeutic n caz de asistol, disociaie electromecanic (nu


este FV/TV fr puls):
Elementele specifice sunt (vezi figura 7, 8):
a) verific semnele prezentei circulaiei, inclusiv pulsul carotidian.
b) execut sau reia RCP timp de 3 minute (30:2), dac pacientul este n stop cardiac. Dac
dup defibrilare apare un ritm care nu este FV/TV, execut doar un minut de RCP naintea
reevaluarii ritmului cardiac sau a administrrii de medicamente.
c) n timpul efecturii RCP:

evalueaz i corecteaz eventualele cauze reversibile de stop cardiac.

dac nu au fost facute anterior:


verific electrozii, poziia i contactul padelelor
fixeaz i verific sonda IOT, administreaz O2, asigur o cale venoasa
(odat ce pacientul a fost intubat, MCE trebuie fcut la o rat de 100/min.
nentrerupt, iar ventilaia la o rat de 8-10/min.

administreaz 1 mg. adrenalin I.V.

dac nu s-a asigurat un acces venos, ia n considerare administrarea a 2-3 mg


adrenalin pe sonda IOT n soluie 1:10000.

d) reevalueaz ritmul cardiac dup 3 min de RCP

verific semnele prezenei circulaiei, inclusiv pulsul carotidian, dar doar dac
undele de ECG sunt concordante cu pulsul (debitul cardiac).

e) dac pe monitor apare FV/TV, vezi figura 6 algoritmul FV/TV fr puls.


f) dac se menine aspectul de asistol, disociaie electromecanic , se execut nca 3 min
RCP (30:2) apoi se administreaz 1 mg. adrenalin I.V., repetndu-se acest ciclu (cu
durat de 3 min), astfel se repet administrarea de adrenalin la fiecare 3 min.

20

Figura 7

Algoritm de tratament al stopului cardiac prin asistola

Asistola
(fara zgomote cardiace)

Secventa ABCD initiala


Evaluarea raspunsului la stimuli
Anuntarea serviciilor de ambulanta
Solicitarea defibrilatorului
A - deschiderea cailor aeriene
B - respiratii artificiale
C - compresii toracice
C - confirmarea asistolei
D - este FV/TV fara puls?; defibrilare daca este indicata
Exista ordin de interdictie pentru resuscitare?

Secventa ABCD secundara


A - asigurarea cailor aeriene ct mai precoce (sonda IOT)
B - confirmarea pozitiei corecte a sondei IOT
B - securizarea sondei IOT
B - confirmarea oxigenarii si ventilarii
C - confirmarea asistolei
C - stabilirea accesului venos
C - identificarea ritmului cardiac- monitorizare
C - medicatie adecvata
D - diagnostic diferential: identificarea si tratarea cauzelor reversibile

Pacing transcutanat

Adrenalina 1 mg i. v. la 3-5 minute

Atropina 1 mg i.v. la 3-5 minute


(max. 0,04 mg/kg)

ntreruperea manevrelor?

21

Figura 8

Algoritm de tratament al stopului cardiac prin


disociatie electromecanica
DEM
(activitate electrica, fara puls detectabil)

Secventa ABCD initiala


Evaluarea raspunsului la stimuli
Anuntarea serviciilor de ambulanta
Solicitarea defibrilatorului
A - deschiderea cailor aeriene
B - respiratii artificiale
C - compresii toracice
D - este FV/TV fara puls?; soc electric?

Secventa ABCD secundara


A - asigurarea cailor aeriene ct mai precoce (sonda IOT)
B - confirmarea pozitiei corecte a sondei IOT
B - securizarea sondei IOT
B - confirmarea oxigenarii si ventilarii
C - confirmarea asistolei
C - stabilirea accesului venos
C - identificarea ritmului cardiac- monitorizare
C - medicatie adecvata
D - diagnostic diferential: identificarea si tratarea cauzelor reversibile

Evaluarea cauzelor cele mai frecvente:


Hipovolemie
Hipoxie, acidoza
Hipo / hiperkalemie
Hipotermie
Medicamente
Tamponada cardiaca
Pneumotorax cu supapa
SCA, TEP

Adrenalina 1 mg i. v. la 3-5 minute

Atropina 1 mg i.v. la 3-5 minute


(max. 0,04 mg/kg), daca AV < 40/min

ntreruperea manevrelor?

DEM: disociatia electromecanica; TEP: trombembolism pulmonar;


SCA: sindrom coronarian acut; IOT: intubatie oro-traheala

22

g) n timpul efecturii RCP se verific electrozii, poziia i contactul padelelor, se fixeaz i


se verific sonda IOT, se administreaz O2, se asigur o cale venoas, dac aceste etape
nu au fost efectuate anterior.
h) evalueaz utilizarea de alte medicamente (atropin, soluii tampon) i pacing-ul (vezi
seciunea urmatoare). Atropina se administreaz iniial n doz de 3 mg., repetat la fiecare
3-5 min., pn la doza maxim de 0,04 mg/kgc.

II.6

Utilizarea altor msuri terapeutice (medicamente i pacing-ul)

Antiaritmicele
Dovezile care s susin recomandarea de substante aritmice sunt incomplete.
Amiodarona
Amiodarona reprezint primul medicament ce trebuie ales la pacienii cu FV/TV refractar la
ocurile electrice iniiale. Doza iniial este de 300 mg diluat n 20 ml glucoz 5%
administrate n bolus. Suplimentar, se poate administra nc 150 mg n cazul recurenei
FV/TV. Evalueaz oportunitatea administrarii amiodaronei dup primele 3 ocuri electrice ce
au euat n restabilirea activitaii cardiace, dar nu trebuie amnat administrarea de alte ocuri
electrice.
Soluiile tampon
Consider administarea de bicarbonat de sodiu sau o alt soluie tampon pentru a corecta
acidoza metabolic sever (pH<7,1). Se administreaz titrat 50 ml de bicarbonat de sodiu
8,4% n funcie de analiza gazelor din sngele arterial. Dac nu se poate obine aceast
analiz, se poate lua n considerare administrarea de bicarbonat de sodiu sau a altei soluii
tampon dup 20-25 min de la debutul stopului cardiac.
Atropina
Administrarea unei doze unice de 3 mg de atropina I.V. poate fi folosit n cazul prezenei
asistolei sau a disociaiei electromecanice. Se administreaz 3 mg. atropin I.V. sau 6 mg pe
sonda traheala. Doza maxim de atropin ce se poate administra este de 0,04 mg/kgc.
Pacing
Aceast metod are un rol important la pacienii cu bradiaritmii severe, dar nu a fost stabilit
rolul su n cazul asistolei, cu excepia blocului trifascicular n care sunt prezente undele P.

II.7

Recunoasterea si tratarea unor posibile cauze reversibile de stop


cardiac

La orice pacient aflat n stop cardiac, trebuie luat n considerare potenialele cauze sau factori
agravani ce au un tratament specific:

hipoxia

hipovolemia

hiper/hipopotasemia sau alte tulburri metabolice (acidoza)

hipotermia

pneumotoraxul sufocant

tamponada cardiac
23

intoxicaii medicamentoase

tromboembolism masiv sau obstrucia mecanic

tromboza coronarian (sindrom coronarian acut)

II.8

Msuri terapeutice avansate de resuscitare, care se instituie


indiferent de etiologia stopului cardiac

a) Asigur cile respiratorii


Execut intubaia traheala. Acesta reprezint msura terapeutic optim, atunci cnd este
fcut de un personal medical experimentat.
Alternativa intubaiei traheale o reprezint masca laringian sau Combitubul atunci cnd
personalul medical care face resuscitarea nu are experien n intubaia orotraheal, dar
este familiarizat cu utilizarea mtii laringiene sau a Combitubului.
Evaluarea poziionrii corect a oricrei sonde trebuie efectuat periodic.
b) Ventilaia
Ventileaz pacientul cu 100% O2 cu ajutorul unui balon de ventilat cu rezervor sau cu un
ventilator mecanic automat.
c) Stabilirea unei ci venoase
Cateterizarea unei vene centrale reprezint abordul venos optim ce asigur o administrare
rapid a medicamentelor n circulaia central.
Acest tehnic necesit o pregtire special i poate induce complicaii, uneori chiar
amenintoare de via. De aceea montarea unei linii venoase periferice este calea cea mai
sigur, uor de efectuat i rapid. Administrarea de medicamente pe ven periferic
necesit administrarea suplimentar a 10-20 ml ser fiziologic.
d) Atunci cnd nu se poate obine nici un acces venos, medicamentele de tipul adrenalinei,
atropinei, lidocaina (liposolubile) se pot administra pe sonda traheal. n acest situaie
este necesar utilizarea de doze de 2-3 ori mai mari i diluate n 10 ml de ser fiziologic.

II.9

Modificrile aduse n algoritmul de resuscitare avansat (ghidul


european de resuscitare 2010 conferina de consens)

Ghidul european se bazeaz pe gradele de recomandare fcute de comitetul de experi


europeni.
Gradele de recomandare:

Clasa I: puternic recomandat; intervenia terapeutic este ntodeauna aceptat, este


dovedit ca fiind sigur i util

Clasa IIa: acceptat i util, fiind considerat de ctre majoritatea experilor o


intervenie terapeutic de ales

Clasa IIb: aceptat i util fiind considerat de majoritatea experilor ca o intervenie


terapeutic opional sau ca o alternativ

Clasa III: nerecomandat, fr beneficiu dovedit, poate fi chiar duntoare

Clasa nedeterminat: nu exist dovezi sau sunt prea puine pentru a fi ncadrat n
clasele de mai sus

Lovitura precordial
24

Se poate folosi doar de ctre un personal medical, n contextul unui stop cardiac observat de
martori sau pacient monitorizat, chiar nainte de montarea defibrilatorului. Acest manevr
este inutil atunci cnd este aplicat la peste 30 secunde de la debutul stopului cardiac.
Fibrilaia ventricular sau tahicardia ventricular fr puls (vezi figura 6)
A fost modificat valoarea energiei i secvena ocurilor electrice. Este aceptat utilizarea de
unde de oc bifazice (n doze echivalente cu ocul monofazic). Trebuie subliniat importana
defibrilrii ct mai precoce posibil.
Adrenalina se administreaz I.V. n doz de 1 mg. sau pe sonda traheal n doz de 2-3 mg.
Nu a fost dovedit faptul ca adrenalina ar mbunti prognosticul (de aceea este inclus n
clasa nedeterminat de recomandare).
Vasopresina n doz unic de 40 U, este considerat o alternativ a adrenalinei n situaia
FV/TV fr puls refractar la administrarea primelor 3 ocuri electrice (clasa IIb), dar sunt
necesare evidene clinice suplimentare.
Exist relativ putine evidene clinice n ceea ce privete utilizarea de substane antiaritmice n
cazul FV/TV fr puls care sa duc la mbuntirea supravieuirii i a duratei de spitalizare.
Totui trebuie luat n considerare folosirea amiodaronei dup administrarea adrenalinei n
tratamentul FV/TV fr puls refractare la tratamentul aplicat. Amiodarona se administreaz
n bolus, n doz de 300 mg diluat n 20 ml glucoz pe linia venoas periferice, urmat de
suplimentarea a nc 150 mg n cazul lipsei de rspuns i urmat de administrarea de
amiodaron n perfuzie continu 1mg/min n urmtoarele 6 ore i apoi 0,5 mg/minut pn la o
doz total zilnic de 2g.
Magneziul (8 mmol) este recomandat n cazul FV refractare, dac exist suspiciunea unei
hipomagneziemii (clasa IIb).
Xilina (lidocaina) i procainamida (clasa IIb) reprezint alternative la amiodaron , dac
acesta nu este disponibil, i nu trebuie administrate suplimentar, dup utilizarea amiodaronei.
Procainamida se administreaz n perfuzie continu n doz de 30 mg/min pn la o doz
total de 17 mg/kg. Necesitatea administrrii cu vitez relativ mic, o face mai puin potrivit
n aceste situaii critice.
Bretilium nu mai este recomandat.
Disociaia electromecanic (DEM) (vezi figura 8)
Dac se asociaz cu bradicardie (< 60/min), se administreaz atropina 3 mg. I.V. sau 6 mg. pe
sonda traheal. Nu se mai recomand dozele mari de adrenalin.
Asistola (vezi figura 7)
Nu exist modificri eseniale n algoritm. Se subliniaz importana confirmrii asistolei
nainte i dup administrarea ocului electric. Ghidul ofer recomandri privind atingerea
criteriilor i a timpului dup care este oprit resuscitarea.
Nu se mai recomand doze mari de adrenalin.
Controlul cilor aeriene
Intubaia traheal rmne metoda optim de asigurare a cii aeriene, dar este subliniat
necesitatea efecturii de un personal medical experimentat. Au fost raportate relativ frecvente
situaii de sond greit plasat (n esofag) i nediagnosticat sau deplasarea/migrarea acesteia.
Astfel, trebuie confirmat plasarea corect a sondei de intubaie traheale (n situaia unui ritm
cardiac ce asigur o perfuzie pulmonar minim necesar) prin msurarea calitativ i
cantitativ a ETCO2 sau cu detector esofagian, suplimentar la metodele clinice obinuite
(clasaIIb). n situaia lipsei perfuziei, detectorul esofagian reprezint o metod mai sigur de
confirmare a poziionrii corecte a sondei traheale.
25

Sunt aceptate i metode alternative intubaiei oro-traheale precum: ventilaia pe masc i


balon, masca laringian i Combitubul (clasa IIa), mai ales de ctre cei ce nu au experien n
intubaia oro-traheal. Incidena aspiraiei gastrice este mai redus n cazul mtii laringiene i
Combitubului i mai mare n cazul ventilaiei pe masc.
Ventilaia
Volumul curent (tidal) n cazul ventilaiei pe masc cu balon trebuie s fie de 700-1000 ml
administrat n 2 sec. dac se face ventilaie cu aer atmosferic (suficient ct toracele s se
destind n mod vizibil). Atunci cnd se suplimenteaz cu oxigen, volumul poate fi redus la
400-600 ml administrat n 1-2 sec. (suficient ct toracele s se destind n mod vizibil). n
cazul lipsei proteciei cii aeriene (de exemplu ventilaia pe masc), se recomand folosirea de
volume curente mici cu suplimentarea de O2 care s reduc riscul distensiei gastrice i a
regurgitrii cu aspiraie pulmonar. Pn la asigurarea caii aeriene, ventilaia trebuie s se fac
n mod sincron cu MCE (o pauz n MCE pentru ventilarea pacientului)
Dup asigurarea cii aeriene, MCE trebuie continuat nentrerupt cu o rat de 100/min (oprire
doar n cazul defibrilrii i a verificarii pulsului), iar ventilaia cu o rat de 12/min.

II.10

Tulburri de ritm n contextual stopului cardiac

II.10.a Bradicardia
Algoritmul a suferit relativ puine modificri (vezi figura 9). Nu se mai recomand folosirea
izoprenalinei; dac nu exist posibilitatea pacing-ului, atunci se pot folosi doze mici de
adrenalin n perfuzie.
Bradicardia este definit de ritmul cardiac sub 60 bati/min., sau ritmul cardiac este inadecvat
de mic pentru meninerea stabilitaii hemodinamice. Primul pas in adorbarea acestei tulburri
de ritm este de a determina daca se nsoete de reacii adverse :

TAS < 90 mmHg

AV < 40/min.

Aritmii ventriculare ce necesit tratament

Insuficien cardiaca

Atropina este indicat n doza de 0,5 mg, doar dac exist reacii adverse. Dac s-a produs
efectul dorit sau nu sunt prezente reacii adverse, urmatoarea etap este de a evalua riscul de
asistol. Factorii ce indic riscul de asistol sunt:

Asistola recent

Blocul AV tip Mobitz II

Bloc AV total cu complexe QRS largi

Pauza ventricular > 3 sec.

Pacing-ul poate fi necesar atunci cnd riscul de asistol este crescut sau pacientul prezint
reacii adverse si nu a rspuns la atropin. Pentru a imbunatii starea pacientului pn la
sosirea specialistului sau a suportului tehnic necesar mai pot fi fcute urmtoarele :

Repetarea a nc 0,5 mg atropin pn la doza total de 3 mg.

Pacing transcutanat

Adrenalina n perfuzie n doz de 2-10 micrograme/min.


26

Figura 9

Algoritm pentru managementul bradicardiei

Nu

Reactii adverse ?
TA sistolica < 90 mmHg
Puls < 40 batai/min
Aritmii ventriculare care necesita
tratament
Insuficienta cardiaca

Da

Atropina
500 g i.v.

Da

Raspuns
satisfacator ?
Nu
Da

Continua cu:
Atropina 500 g i.v.
repetata pna la maxim 3 mg
Pacing transcutanat (extern)
sau
Epinefrina (adrenalina)
2-10 g / minut

Risc de asistola ?
Asistola recenta
Bloc AV Mobitz II
Bloc AV complet cu
complexe QRS largi
Pauza ventriculara > 3 sec
Nu
Observa

!
Apelati la ajutorul unui specialist
Pregatiti pacing endocavitar

27

Figura 10

Algoritm pentru fibrilatia atriala


Risc crescut ?
Perfuzie tisulara critica
Durere toracica continua
AV > 150 batai/minut

Risc moderat ?
Respiratie ineficienta
AV 100-150 batai/minut

Risc scazut ?
Moderat sau fara simptome
Perfuzie tisulara buna
AV < 100 batai/minut

Da

Da

Da

Apelati la ajutorul
unui specialist

Debut sub 24 ore?


Nu

Administrarea imediata de
heparina si soc electric sincronizat
100 J: 200 J: 360 J:
sau o energie bifazica
corespunzatoare

Apelati la ajutorul
unui specialist

Amiodarone 300 mg
n decurs de 1 ora
Daca este necesar, poate fi
repetat o data.
Nu

Da

Considerati anticoagulante:
Heparina
Cumarinice
pentru un soc electric
sincronizat*, mai trziu,
daca este indicat

Controlul initial al ritmului cardiac


Betablocante, oral sau i.v.
sau
Verapamil, i.v. (sau oral)
sau
Diltiazem, oral (sau i.v. daca
este disponibil) **
sau
Considerati anticoagulante:
Heparina
Cumarinice
pentru un soc electric
sincronizat*, mai trziu, daca
este indicat

sau
Flecainida 100-150 mg i.v.
n decurs de 30 minute si/
sau soc electric
sincronizat*, daca este
indicat

Perfuzie tisulara redusa


si/sau boli cardiace
cunoscute ?

Da

Debut sub 24 ore?


Nu

Heparina
Amiodarone 300 mg n
decurs de 1 ora, daca este
necesar poate fi repetat o
data.

Debut sub 24 ore?


Da

Incercati cardioversia:
Heparina
Amiodarone 300 mg n
decurs de 1 ora, daca
este necesar poate fi
repetat o data.
Flecainida 100-150 mg
i.v. n decurs de 30
minute
Soc electric sincronizat*, daca
este indicat

Nu
Controlul initial al ritmului cardiac
Amiodarone 300 mg n
decurs de 1 ora, daca este
necesar poate fi repetat o
data.
Anticoagulante:
Heparina
Cumarinice

Da
Incercati cardioversia:
Heparina
Soc electric
sincronizat* 100 J:
200 J: 360 J
sau
o energie bifazica
corespunzatoare

Mai trziu, soc electric


sincronizat*, daca este indicat

Amiodarone 300 mg
n decurs de 1 ora
Daca este necesar, poate fi
repetat o data.

Dozele recomandate n acest algoritm sunt calculate pe baza greutatii medii a unui adult.
* Nota 1: Socul electric este ntotdeauna administrat sub sedare/anestezie generala
** Nota 2: NU SE VA ADMINISTRA LA PACIENTI N TRATAMENT CU BETABLOCANTE

28

Blocul AV total cu complexe QRS nguste nu reprezint o indicaie de pacing, deoarece centrii
joncionali asigur un ritm rezonabil i stabil.

II.10.b Tahicardiile
Principii de baz :
1) Tratamentul de urgen depinde de stabilitatea clinic a pacientului.
2) Este preferat cardioversia atunci cnd pacientul este instabil.
3) Toate substanele antiaritmice au i efecte proaritmice.
4) Nu trebuie utilizate mai multe substane antiaritmice concomitent.
5) Dac un anumit medicament nu are efect, atunci se ia n considerare cardioversia.
6) Dac pacientul are disfuncie miocardic preexistent, atunci majoritatea antiaritmicelor
vor duce la deteriorarea suplimentar a funciei miocardice.
Sunt mprite in tahicardii cu complexe largi si complexe nguste.
II.10.b.1

Fibrilaia atriala i flutter-ul atrial

Pacientul trebuie ncadrat ntr-una din cele 3 categorii de risc, pe seama frecvenei cardiace i
a semnelor i simptomelor adverse (vezi figura 10).
Categoria de risc crescut:

AV > 150/min.

Durere precordial continu

Perfuzie tisular critic

n acesta situaie, aritmia trebuie tratat imediat. Se face heparinizare imediat apoi se face
conversie electric (oc electric sincron). Dac aceasta eueaz sau reapare fibrilaia atrial, se
administreaz amiodaron 300 mg. I.V. ntr-o or, nainte de a repeta cardioversia. Se poate
administra o a doua doz de amiodaron (300 mg.).
Categoria de risc mediu:

AV ntre 100-150/min.

Respiraie ineficient

Perfuzie tisular redus

Opiunea terapeutic este influenat de instabilitatea hemodinamic, boala cardiac de baz i


momentul debutului fibrilaiei atriale. Dac aritmia a debutat peste 24 ore, exist riscul
formrii unui tromb intra-atrial ce poate migra n momentul refacerii ritmului sinusal.

Dac nu exist dovezi de boal cardiac pre-existent, structural sau instabilitate


hemodinamic :
1. dac debutul fibrilaiei atriale este peste 24 ore, atunci ritmul cardiac trebuie
controlat cu beta-blocante, verapamil, diltiazem sau digoxin. Verapamilul i
diltiazemul nu trebuie folosite la pacienii ce primesc beta-blocante.
Cardioversia nu trebuie folosit dac pacientul nu a fost anticoagulat timp de
3-4 sptmni.

29

2. dac debutul fibrilaiei atriale este sub 24 ore, pacientul trebuie heparinizat i
trebuie restabilit ritmul sinusal. Se face fie cu flecainid (100-150 mg. I.V. n
30 min.), fie amiodaron (300 mg. n o or i repetat, la nevoie, nc o dat). Se
poate face cardioversia cu oc electric sincron, la nevoie.

Dac exist dovezi de boal cardiac pre-existent, structural sau instabilitate


hemodinamic :
1. dac debutul aritmiei este peste 24 ore, ritmul cardiac se controleaz cu
amiodaron 300 mg n o or i repetat o dat la nevoie. Cardioversia nu trebuie
folosit dac pacientul nu a fost anticoagulat timp de 3-4 sptmni.
2. dac debutul fibrilaiei atriale este sub 24 ore, pacientul trebuie heparinizat i
reconvertit cu oc electric sincron. La nevoie, se poate administra 300 mg
amiodaron ntr-o or, repetat o dat.

Categoria de risc sczut:

AV < 100/min

Simptome uoare

Perfuzie tisular bun


1. dac debutul aritmiei este peste 24 ore, se face anticoagulare 3-4 sptmni
apoi cardioversie
2. dac debutul fibrilaiei atriale este sub 24 ore, pacientul trebuie heparinizat
nainte de restabilirea ritmului sinusal. Se face fie amiodaron (300 mg. n
o or i repetat, la nevoie, nc o dat), fie cu flecainid (100-150 mg. I.V.
n 30 min. nu este disponibil momentan n Romnia). Se poate face
cardioversia cu oc electric sincron, la nevoie.

II.10.b.2

Tahicardia cu complexe nguste (supraventricular)

n situaii rare (flutter atrial 1:1) ce se nsoete de insuficien cardiac, chiar poate lipsi
pulsul periferic i frecvena complexelor este > 250/min, se face conversie electric de
urgen.
Dac tahicardia cu complexe inguste poate fi o fibrilaie atrial, atunci se urmreste
algoritmul fibrilaiei atriale.
La pacientul cu tahicardie cu complexe nguste i puls prezent se ncearc nti manevrele
vagale (manevra Valsalva, masaj carotidian) (vezi figura 11). De asemenea se adminstreaz
oxigen suplimentar i se monteaz o linie venoas.
Dac manevra vagal a euat, adenozina este medicamentul de prim alegere (clasa IIa).
Adenozina este un nucleotid purinic, ncetinind transmiterea impulsului nervos prin
jonciunea AV, dar efecte minime asupra celorlalte celule miocardice sau ci de conducere.
Adenozina este foarte eficient n oprirea tahicardiei supraventriculare cu complexe nguste
prin mecanism de reintrare. n celelalte tahicardii cu complexe nguste, adenozina prin
incetinirea rspunsului ventricular, poate evidenia i alte tulburri de ritm atrial. Are durata
scurt de aciune (10-15 sec.) i trebuie administrat n bolus rapid, ntr-o ven cu calibru
mare urmat de splare cu ser fiziologic. Doza efectiva este de 6 mg., i, n caz de nereuit,
poate fi urmat de pn la trei doze, fiecare de 12 mg, la interval de 1-2 min. Pacienii pot
prezenta reactii adverse neplcute de tipul: grea, eritem facial, disconfort precordial.
Dac pacientul nu a rspuns la manevrele vagale, adenozin i prezinta reacii adverse este
necesar consultul unui specialist. In prezena reaciilor adverse, pacientul trebuie sedat i se
30

face cardioversie (soc electric sincron monofazic: 100 J, 200 J, 360 J sau doze echivalente de
oc bifazic). n caz de nereuit, se poate repeta cardioversia, dar dup ce s-a administrat

31

Figura 11

Algoritm pentru tahicardia supraventriculara cu complexe nguste


AV de obicei mai mare
de 250 fara puls
periferic

Tahicardie cu complexe
nguste

Fibrilatie atriala

Soc electric sincronizat *


100 J: 200 J: 360 J:
sau o energie bifazica
corespunzatoare

Daca nu s-a facut deja, administrati


oxigen si montati cale i.v.

Urmati algoritmul fibrilatiei atriale

Manevre vagale
(atentie la posibila intoxicatie digitalica, ischemie
acuta sau posibil suflu carotidian la masarea
sinusului)

Adenosina 6 mg prin injectare rapida n bolus; daca


nu are succes, continuata, daca este necesar, cu
pna la 3 doze a 12 mg la fiecare 1-2 minute ***
Precautii: adenosina si WPW cunoscut

Nu

Efecte adverse ?
TA sistolica < 90 mmHg
Durere toracica
Insuficienta cardiaca
AV > 200 batai/minut

Alegeti dintre:
Esmolol: 40 mg n decurs de 1 minut +
perfuzie 4 mg/minut (administrarea i.v.
poate fi repetata cu cresterea perfuziei cu
12 mg/minut)
sau
Verapamil 5-10 mg i.v. **
sau
Amiodarone 300 mg n decurs de 1 ora,
poate fi repetat o data daca este necesar
sau
Digoxin: doza maxima 500 g n decurs de
30 minute x2

Apelati la ajutorul
unui specialist

Da

Soc electric sincronizat *


100 J: 200 J: 360 J:
sau o energie bifazica
corespunzatoare

Daca este necesar, se administreaza


amiodarone 150 mg i.v. n decurs de
10 minute, apoi 300 mg in decurs de
1 ora si se repeta socul

Dozele recomandate n acest algoritm sunt calculate pe baza greutatii medii a unui adult.
* Nota 1: Socul electric este ntotdeauna administrat sub sedare/anestezie generala
** Nota 2: NU SE VA ADMINISTRA LA PACIENTI N TRATAMENT CU BETABLOCANTE
*** Nota 3: Teofilina si compusii similari blocheaza efectul adenosinei. La pacientii sub tratment cu dipiridamol,
carbamazepine sau cu cord denervat apar efecte adverse exagerate care pot fi periculoase.

32

Figura 12

Algoritm pentru tahicardia supraventriculara cu complexe largi (TV sustinuta)

Daca nu s-a facut deja, administrati oxigen si montati cale i.v.

Puls

Nu

Urmati algoritmul fibrilatiei ventriculare

Da

Nu

Efecte adverse ?
TA sistolica < 90 mmHg
Durere toracica
Insuficienta cardiaca
AV > 200 batai/minut

Daca se stie ca nivelul


potasemiei este scazut, vezi
indicatiile alaturate
Administrati KCl pna la 60
mmol, rata maxima 30 mmol/ora
Administrati sulfat de magneziu
50% 5 ml i.v. n 30 minute

Amiodarone 150 mg i.v. n


decurs de 10 minute

Da

Apelati la ajutorul
unui specialist

Soc electric sincronizat *


100 J: 200 J: 360 J:
sau o energie bifazica
corespunzatoare

sau
Lidocaina i.v. 50 mg n decurs
de 2 minute, repetata la fiecare
5 minute pna la doza maxima
de 200 mg.

Apelati la ajutorul
unui specialist

Soc electric sincronizat *


100 J: 200 J: 360 J:
sau o energie bifazica
corespunzatoare

Daca este necesar, se administreaza


amiodaron 150 mg i.v. n decurs de
10 minute, apoi 300 mg in decurs de
1 ora si se repeta socul

Daca se stie ca nivelul


potasemiei este scazut, vezi
indicatiile alaturate

Amiodarone 150 mg i.v. n decurs


de 10 minute

Cardioversie suplimentara n functie


de necesitati

Pentru cazurile refractare, luati n


considerare agenti farmacologici
aditionali: amiodaron, lidocaina,
procainamida sau sotalol; sau
overdrive pacing
Precautii: depresie miocardica
indusa de medicatie antiaritmica

Dozele recomandate n acest algoritm sunt calculate pe baza greutatii medii a unui adult.
* Nota 1: Socul electric este ntotdeauna administrat sub sedare/anestezie generala
** Nota 2: Pentru torsada de vrfuri, administrati magneziu ca mai sus sau overdrive pacing (este recomandat sa apelati la ajutorul unui
specialist)

33

amiodarona (150 mg. I.V. bolus n 10 min., urmat, la nevoie, de nc 300 mg administrata n
o or).
n absena reaciilor adverse, se poate alege ntre: esmolol, verapamil, amiodaron sau
digoxin.
II.10.b.3

Tahicardia cu complexe largi

Dei tahicardia cu complexe largi poate aprea i n contextul unei tahicardii


supraventriculare cu conducere ventricular aberant, n perioada peri-stop cardiac de cele
mai multe ori acest tulburare de ritm este de origine ventricular. Exist trei opiuni de
tratament (vezi figura 12):

Dac nu exist puls, se urmrete algoritmul fibrilaiei ventriculare.

Dac pacientul are puls, dar prezint reacii adverse sau ritmul este neresponsiv la
medicaia deja administrat (amiodaron, xilin), se face conversie electric.

Dac pacientul nu prezint reacii adverse, este indicat medicaia antiaritmic; dac
aceasta nu reuete s controleze ritmul, se recomand cardioversia electric i consult
de specialitate.

Reaciile adverse asociate pot fi:

TAS <90 mmHg

Durere precordial

Insuficien cardiac

AV > 150/min.

Dup sedarea cu pacientului, se ncearc conversia electric cu oc electric sincron


monofazic n doze cresctoare : 100 J, 200 J, 360 J sau doze echivalente bifazice. Se
recomand corectarea hipopotasemiei i a hipomagneziemiei. Dup cardioversie, trebuie
administrat amiodarona 150 mg. I.V. in 10 min. Ulterior, la nevoie, se poate face o nou
cardioversie. n caz de nereuit, se pot utiliza i alte medicamente antiaritmice sau pacing
overdrive (frecven mai mare dect frecventa aritmiei) precum i consult de specialitate.
n absena reaciilor adverse, se poate folosi amiodarona 150 mg. I.V. n 10 min. sau lidocaina
50 mg. I.V. n 2 min. Lidocaina poate fi repetat la fiecare 5 min.pn la o doz total de 200
mg.

III Bibliografie
1. American Heart Association in collaboration with International Liaison Committee on
Resuscitation (ILCOR). International Guidelines 2010 for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care - A Concensus on Science; 46: 1448
2. Latorre F., Nolan J., for the ERC ALS Working Group. European Resuscitation
Council Guidelines 2000: adult advance life support. A statement from the Advanced
Life Support Working Group approve by the Executive Committee of the Council.
International Journal of Intensive Care for a Global Perspective on Critical Care 2001;
8:32-41
3. American Heart Association. Fighting Heart Disease and Stroke: Advanced Cardiac
Life Support; 1997- 99:1.1- 1.71

34