UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

COALA DOCTORAL

CONTRIBUII LA STUDIUL NECROZEI ASEPTICE

A CAPULUI FEMURAL LA ADULT
(REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT)

CONDUCTOR DE DOCTORAT
Prof. Univ. Dr. GEORGESCU ION
DOCTORAND
Dr. ZUGRAVU ANA GEORGIANA

CRAIOVA 2013

Cuprins
I. Partea general
Cap. 1 Introducere. Definiie. Terminologie3
Cap. 2 Etiologie...............3
Cap. 3 Patogenie .................................................................................4
3.1 Vascularizaia capului femural; etape de dezvoltare.....................4
3.2 Teorii patogenice...........6
Cap. 4 Anatomie patologic....7
Cap. 5 Clinic .7
Cap. 6 Stadializare ..8
Cap. 7 Tratament..9
II. Partea special
Cap. 8 Studiul virtual9
Cap.9 Analiza cinematica, dinamica si cu elemente finite a
sistemului biomecanic studiat..9
Cap. 10 Comportamentul sistemului biomecanic..9
Cap. 11 Concluzii privind simularea cinematic i analiza cu
elemente finite.......................................................................................9
Cap. 12 Analiza rezultatelor procedeelor terapeutice chirugicale........15
Cap. 13 Studiul celor 160 de olduri clasificate dup criteriile FicatArlet.....................................................................................................16
13.1 Rezultatele forajului decompresiv................................................16
13.2 Osteotomiile n NACF.................................................................16
13.3 Protezele bipolare necimentate....................................................18
Cap. 14 Analiza celor 132 olduri clasificate dup criteriile
Steinberg..............................................................................................18
14.1 Bilanul rezultatelor forajului decompresiv.................................19
14.2 Osteotomii n NACF...................................................................19
14.3 Rezultate la 6 luni........................................................................19
14.4 Aprecierea rezultatelor ostetomiilor de flexie la 2 ani................19
14.5 Aprecierea rezultatelor osteotomiilor de flexie la 10 ani20
Cap. 15 Protezele bipolare necimentate ....................20
Cap. 16 Protezele totale......................................................................22
Cap. 17 Concluzii................................................................................25
Bibliografie.........................................................................................26
Abrevieri.....28
Cuvinte cheie: necroza aseptic de cap femural, biomecanica, artroplastie, rezonana
magnetic nuclear

Capitolul 1. Introducere. Definiie.Terminologie.

Necroza aseptic de cap femural (NACF) reprezint o problem ortopedic
major datorit evoluiei spre distrucia articulaiei n lipsa diagnosticului precoce i a
tratamentului adecvat. Dei n ultimii 20 de ani interesul fa de aceast afeciune a
crescut semnificativ, ea este n continuare o provocare pentru ortoped, dar i pentru ali
specialiti la care se poate prezenta un pacient cu durere de old: medicul de familie,
balneologul, reumatologul, medicul internist.
Iniial a fost utilizat termenul de necroz aseptic pentru a diferenia acest proces
patologic de necroza osoas infecioas.
Termenii de necroz avascular, necroz ischemic, infarct osos (utilizai de
diverse coli) sugereaz o etiologie unic (vascular) i un mecanism patogenic de
asemenea unic. Necroza avascular sau ischemic se refer la cazurile de afectare
epifizar/subarticular, iar termenul de infarct osos este rezervat cazurilor cu afectare
metafizar sau diafizar.
Avnd n vedere c n producerea necrozei sunt implicai multipli factori, iar
patogeneza nu este clarificat nc, ARCO (Association Research Circulation Osseous) a
stabilit n 2001 urmtoarele elemente de definiie i terminologie:
Necroza osoas este o afeciune care determin moartea osului, termenul propus
pentru denumire fiind cel de osteonecroz.
Osteonecroza idiopatic a capului femural este o afeciune ce determin
osteonecroza ischemic a capului femural n absena infeciei sau traumatismului i
evolueaz spre distrucia capului femural i artroz secundar. Dei cortizonicele i
alcoolul sunt factori etiologici cunoscui, osteonecroza asociat corticoterapiei i,
respectiv, consumului de alcool au fost incluse n osteonecroza idiopatic, deoarece
mecanismele patogenice nu sunt definite.
Se exclud din categoria osteonecrozei idiopatice: boala Perthes, osteonecroza
consecutiv fracturilor de col femural, dislocrilor de old, necroza de iradiere i cea din
boala de cheson.
Osteonecroza afecteaz de regul adultul tnr (30-50 ani), activ socioprofesional, motiv pentru care are un impact profund asupra vieii acestuia. Un diagnostic
precoce este absolut necesar, fiind premisa unui tratament eficient, care s permit
ntrzierea artroplastiei i ameliorarea calitii vieii pacientului.
Obiectivele studiului: depistarea precoce a factorilor de risc, prevenirea degradrii
componentelor articulare n special a capului femural i ameliorarea calitii vieii.
Scopul este de a stabili protocolul terapeutic adecvat. Pentru aceasta sunt necesare
sistematizarea informaiilor din literatur referitoare la etiologie, la patogenie, anatomie
patologic i evaluarea valorii procedeelor terapeutice folosite.
Capitolul 2. Studiul etiologic
Cauzele necrozei aseptice sunt multiple. O prim clasificare le mparte n cauze
traumatice (determinate de fracturi, luxaii), cauze atraumatice identificate i cauze
neidentificate (NACF idiopatic).
Cauze atraumatice identificate:
4

1. Boli de tesut conjunctiv: lupusul eritematos sistemic (LES), poliartrita reumatoid

(PR), vasculite, sindromul antifosfolipidic.
2.Boli hematologice: anemia falciform, talasemia, tulburrile de coagulare.
3. Boli infiltrative: boala Gaucher, tumori solide.
4. Boli metabolice: hiperuricemia.Guta, hipercalcemia, osteomalacia, dislipidemii.
5.Boli asociate cu necroz gras a mduvei osoase: pancreatita. carcinomul
pancreatic.
6.Boli gastrointestinale: boli inflamatorii intestinale.
7. Boala de cheson.
8.Boli endocrine: hiperparatiroidism, boala Cushing.
9.Boli renale: insuficiena renal cronic, transplantul renal.
10.Corticoterapia.
11. Ageni citotoxici: vinblastina, vincristina, cisplatina (intraarterial), ciclofosfamida,
metotrexatul, bleomicina, 5fluorouracilul.
12. Alcool.
13. Iradiere.
14. Sarcin.
Capitolul 3. Patogenia NACF
Procesul de necroz este urmarea ischemiei ce survine dup alterarea fluxului
sanguin. Alterarea fluxului sanguin poate fi: total sau parial i survine fie brusc
(acut), fie lent (cronic). Fluxul sanguin poate fi alterat extraarticular sau intraarticular.
In zona extraarticular suferina poate apare pe artera femural comun, pe artera
femural profund sau pe arterele circumflexe.
In zona intraarticular vasele care hrnesc capul femural pot fi rupte n urma
fracturilor de col femural, a fracturilor pertrohanteriene cominutive sau compresate
prin hematom sau hidrartroz.
3.1 Vascularizaia capului femural. Etape de dezvoltare
Pentru a putea nelege modificrile fluxului sanguin sunt necesare cunotine
privind vascularizaia capului femural i a extremitii superioare a femurului.
Vascularizaia capului femural i a extremitii superioare a femurului difer n
funcie de vrst. Astfel Trueta descrie ase etape de dezvoltare a circulaiei
extremitii superioare a femurului i a capului femural: 1. etapa fetal (primele patru
luni de via), 2. etapa infantil (luna a patra 3 ani), 3. intermediar (3-8 ani), 4.
preadolescent (8-10 ani), 5. adolescent, 6. adult.
1. Tipul fetal, din primele 4 luni de via, este reprezentat de grupul arterial
superior (4-6 ramuri), grupul arterial inferior i vasele ligamentului rotund. Vasele au
o dispoziie terminal.

2. Tipul infantil este reprezentat de o reea arterial dens. n aceast perioad

apare nucleul de osificare al capului femural i se formeaz cartilajul de cretere care
separ circulaia capului femural de cea metafizar. Vasele sunt distribuite astfel:
grupul superior (epifizar lateral) bine dezvoltat cu contribuie major, grupul inferior
care are o contribuie mic, iar vasele ligamentului rotund nu au nici o contribuie.

3. Tipul intermediar este reprezentat de vasele epifizare laterale, care sunt cele mai
importante ca aport nutritiv, iar aportul metafizar este foarte redus. Este perioada
critic vascular, cnd poate s apar osteocondrita.

4. Tipul preadolescent se distinge prin rolul crescut al arterei ligamentului rotund,

apariia de anastomoze ntre artera epifizar lateral i artera epifizar medial i de
asemenea apare prima anastomoz ntre vasele care irig capul femural.
5. Tipul adolescent este reprezentat de artera epifizar lateral care irig cea mai
mare parte a capului femural, apariia vaselor interconectante la nivelul plcii
epifizare, iar artera ligamentului rotund are debit redus.

6. Tipul adult este reprezentat de A. artera circumflex anterioar, B artera

circumflex posterioar, A2 artera femural comun, A3 artera femural profund

3.2 Teorii patogenice

Localizarea leziunii iniiale
os
vas

Obstacol intravascular

Obstacol extravascular
Obstacol intra- i
extravascular

Teorii
Teoria traumatic
Teoria osteoporozei
Axhausen
Chandler
Welfling
Tromboza venoas
Infarctizarea
Jones
Teoria sindromului
compartimental
Teoria hipertrofiei adipocitare
Teoria hemoragiei
intramedulare
Teoria suprasolicitrii
celulare

Capitolul 4. Anatomia patologic n NACF

Se descriu leziuni medulare i trabeculare. Leziunile medulare constau n: necroza
maduvei grase, evideniat prin fragmentarea lipocitelor, apariia celulelor spumoase i
caviti goale i necroza maduvei hematogene sub form de necroz granular urmat de
formarea de esut fibros de nlocuire. Leziunile trabeculare constau n leziuni pariale ale
trabeculelor urmate de necroza trabecular total care conduce la microfracturi i formare
de esut osteoid.

Capitolul 5. Clinica
Clinica n NACF este srac. Pacientul este n vrst de 20-50 de ani, se prezint
pentru durere la nivelul oldului sau genunchiului, durere cu caracter insidios, profund,
progresiv, accentuat de efort. Examenul obiectiv evideniaz n stadiile precoce
limitarea rotaiei interne i testul Faber pozitiv, iar n stadiile avansate constatm
limitarea micrilor n toate sectoarele, chioptare, Trendelenburg pozitiv, scurtare,
poziii vicioase.
Din anamnez se pot identifica uneori i factori de risc: alcool, dislipidemie, alte
afeciuni de esut conjunctiv.
In urma examenului clinic se suspicioneaz NACF. Diagnosticul pozitiv se face
pe baza criteriilor de diagnostic care se obin prin anamnez, examen clinic, examen
radiologic, RMN, scintigrafie, foraj bioptic.
Criterii majore :
1. RMN = band de hiposemnal n T1
2. Scintigrafie = aspect de cold in hot
3. Histologie = necroz medulara i trabecular
4. Radiologie =
a) depresia capului femural
b) scleroza de demarcaie la nivelul capului femural
c) semnul semilunei linia de fractur subcondral
NACF definit = 2 sau mai multe CRITERII MAJORE.
Criterii minore :
1. Simptomatologie: durere la ortostatism i mers
2. Istoric: factori de risc- corticoterapie
- etanol
3. Scintigrafie: aspect rece sau cald (cold OR hot)
4. RMN: hiposemnal n T1, fr a avea dispoziie de band
5. Radiologie:
a) depresia capului femural
b) chiste radiotransparente sau scleroza ptat
c) aplatizarea regiunii superioare CF
d) spaiul articular normal
NACF probabil un criteriu major i patru criterii minore, unul obligatoriu radiologic.

Capitolul 6. Stadializarea NACF

Stadializarea Steinberg modificat:
Stadiul
0
I
II

III

IV

VI

Caracteristici
Radiografie, scintigrafie, RMN de aspect normal/fr valoare diagnostic
Radiografie normal, scintigrafie i/sau RMN modificate
Radiologic: scleroz i/sau formaiuni chistice la nivelul capului femural
Dup extinderea leziunii: A uoar (<15% din capul femural)
B moderat (15-30%)
C sever (>30% din capul femural)
Colaps subcondral (crescent sign), fr aplatizarea capului femural
Dup extinderea leziunii: A uoar (<15% din capul femural)
B moderat (15-30%)
C sever (>30% din capul femural)
Aplatizarea capului femural, fr ngustarea spaiului articular/interesarea
acetabulului
Dup extinderea leziunii: A uoar (<15% din capul femural sau
depresiune<2 mm)
B moderat (15-30% din capul femural sau
depresiune 2-4 mm)
C sever (>30% din capul femoral sau depresiune
>4 mm)
Aplatizarea capului femural, cu ngustarea spaiului articular i/sau
interesarea acetabulului
Dup extinderea leziunii: A uoar (<15% din capul femural sau
depresiune<2 mm)
B moderat (15-30% din capul femural sau
depresiune 2-4 mm)
C sever (>30% din capul femoral sau depresiune
>4 mm)
Modificri degenerative avansate

Clasificarea NACF
I Clasificarea radiologic Comitetul Japonez
- Tipul I scleroz de demarcaie - IA, IB, IC
- Tipul II aplatizarea capului femural
- Tipul III chisturi transparente
- A n afara zonei de ncrcare
- B - n zona de ncrcare.

II Clasificarea ARCO
- Tipul A - <1/3 din zona de sprijin
- Tipul B 2/3 din suprafaa de sprijin
- C1 extins lateral fara a ajunge la marginea acetabular
- C2 atinge marginea acetabular
Capitolul 7. Tratamentul NACF
Scopurile tratamentului sunt: oprirea evoluiei leziunilor, prevenirea colapsului CF,
evitarea artrozei.
Protocolul terapeutic depinde de : stadiul leziunilor, localizarea i ntinderea necrozei,
factorii de risc asociai, vrst.
Mijloace terapeutice sunt: 1. nechirurgicale si 2. chirurgicale
I. Tratamentul prin mijloace nechirurgicale este ineficace; la 92% din pacieni, leziunile
progreseaz n urmtoarele 12-24 luni.
Stimularea electric i oxigenoterapia sunt n studiu.
II. Mijloacele chirurgicale:
1. procedee de salvare: a) decompresiunea prin foraj-biopsie, b) grefon osos, c)
osteotomii, d) metode combinate;
2. procedee reconstructive: a) artroplastia bipolar, b) artroplastia total.

II. Partea special cuprinde:

1. Studiul virtual al comportamentului articulaiei oldului n timpul mersului.
2. Analiza rezultatelor procedeelor terapeutice chirurgicale
Capitolele 8-11. Studiul virtual al comportamentului articulaiei oldului n timpul
mersului
Din studiul comportamentului articulaiei oldului n timpul mersului, urcatul scrilor,
staionarea bipodal, staionarea monopodal, staionarea n ezut am folosit n lucrarea
de fa numai elementele de biocinematic din timpul mersului pentru a putea analiza
parametrii cinematici i cinetostatici. Pentru aceasta am utilizat un model tridimensional
al componentelor lanului biomecanic pelvis-femur-tibie-peroneu-picior.
Modelul tridimensional al componentelor oldului, genunchiului i gleznei s-a
realizat folosind programul SolidWorks care permite obinerea modelelor tridimensionale
parametrizate. Aceste modele tridimensionale parametrizate pot fi modificate, editate, i
de asemeni pot fi transferate n programe de simulare cinematic sau de analiz cu
elemente finite.
-

Rezultatele simulrilor prin metoda elementului finit pot fi:

starea de tensiuni (stress), redat prin hri de tensiuni, obinut prin algoritmul von
Mises care ofer informaii privind ncrcarea elemetului finit prin raportarea forei la
suprafa i se exprim n Pascali (1Pa=1N/m2);
10

starea de deplasare (displacement), redat prin hri de deplasri, care ofer

informaii privind variaia poziiilor nodurilor elementelor finite i se exprim n
milimetri (mm);
- starea de deformaie (strain), redat prin hri de deformaii, a sistemului mecanic
care red alungirea elementelor finite raportate la unitatea de lungime i se exprim n
milimetru/milimetru (mm/mm - adimensional). S-a urmrit starea de deformaie dup
criteriul von Mises.
n cele ce urmeaz au fost explicitate rezultatele analizelor prin metoda elementului finit
pentru femurul i pelvisul normal, dar pentru diferite grade de necroz a capului femural.
Modelele acestor componente osoaseau fost ncrcate n modulul de asamblare unde au
fost create i legturile i cuplele (articulaiile) de natur mecanic dintre componente
(old, genunchi, fore de legtur, fora care nlocuiete greutatea corpului uman, fore de
contact cu solul, ali parametri cinematici iniiali). Acest sistem biomecanic a fost
exportat ntr-un mediu de analiz cinematic si cu elemente finite (figura 20).

Fig.20. Modelul bio-mecanic pentru simularea mersului uman.

Acest model care cuprinde legturile principale, forele i momentele exterioare a
fost simulat din punct de vedere cinematic ntr-un sistem de analiz. Aceasta simulare s-a
efectuat att pentru oldul normal- n rezumatul de fa voi prezenta doar un exemplu,
pentru tensiunile la nivelul femurului, ct i pentru oldul cu osteonecroz n stadiu
incipient i respectiv avansat.

11

Harta tensiunilor la nivelul femurului

femurului- mers normal:

Analiznd diagramele parametrilor mecanici (tensiuni, deplasri i deformaii) ai

femurului drept i ai pelvisului ss-au
au trasat diagramele comparative de mai jos:

Tensiuni maxime in femur - mers

tensiuni [Pa]

2.00E+08

femur normal

5.00E+07

necroza 4-5mm
5mm

1.50E+08
1.00E+08

necroza 2-3
3 mm

0.00E+00
0

0.2

0.4[s]
timp

0.6

0.8

Fig.186. Tensiunile maxime n femur pentru situaiile studiate.

12

Deformatii maxime in femur - mers

deformatii [mm/mm]

0.0100
0.0080
0.0060
femur normal
0.0040

necroza 2-3mm
necroza 4-5mm

0.0020
0.0000
0

0.2

0.4

0.6

0.8

timp [s]

Fig.187. Deformaiile maxime n femur pentru situaiile studiate.

Deplasari maxime in femur - mers

0.060

deplasarii [mm]

0.050
0.040
0.030

femur normal
necroza 2-3mm

0.020

necroza 4-5mm
0.010
0.000
0

0.2

0.4

0.6

0.8

timp [s]

Fig.188. Deplasrile maxime n femur pentru situaiile studiate.

13

Tensiuni maxime in pelvis - mers

45000000
40000000

tensiuni [Pa]

35000000
30000000
25000000
femur integru

20000000

necroza 2-3mm
15000000

necroza 4-5mm

10000000
5000000
0
0

0.2

0.4

0.6

0.8

timp [s]

Fig.189. Tensiunile maxime n pelvis pentru situaiile studiate.

Deformatii maxime in pelvis - mers

deformatii [mm/mm]

0.0002

0.0002

0.0001

femur integru
necroza 2-3mm
necroza 4-5mm

0.0001

0.0000
0

0.2

0.4

0.6

0.8

timp [s]

Fig.190. Deformaiile maxime n pelvis pentru situaiile studiate.

14

Deplasari maxime in pelvis - mers

0.050
0.045
deplasarii [mm]

0.040
0.035
0.030
0.025

femur integru

0.020

necroza 2-3mm

0.015

necroza 4-5mm

0.010
0.005
0.000
0

0.2

0.4

0.6

0.8

timp [s]

Fig.191. Deplasrile maxime n pelvis pentru situaiile studiate.

Din acest studiu experimental se evideniaz locul de concentrare a tensiunilor,

deplasrilor i deformaiilor de la nivelul capului femural care favorizeaz necroza,
formarea de chiste la nivelul colului i capului femural, nfundarea sechestrului de la
nivelul capului femural. La nivelul cotilului leziunile nu apar dect tardiv datorit
incongruenei articulare aprut n urma pierderii sfericitii capului femural prin
nfundarea sechestrului, forele de la nivelul plafonului cotiloidian dispersndu-se
tridimensional
La nivelul capului femural cu necroza se remarca tensiuni discret crescute in raport cu
suprafata capului normal. Deosebirile mari se produc insa la nivelul deformatiilor si
deplasarilor, ceea ce ne explica:

evolutia durerii si afectarea mersului pacientului, deoarece procesul distructiv deja

initiat prin hipoperfuzie si edem este rapid accentuat.
Modificarile care apar la nivelului colului femural cu formarea de chiste, desi
acesta nu este supus procesului necrotic propriu-zis;
imbunatatirea clinica imediata ce survine dupa forajul de decompresie- pentru ca
acesta va reduce tensiunile in zona afectata si astfel se va reduce durerea.

De asemenea, poate cel mai important aport al acestui model virtual ar putea veni prin
aplicarea sa fiecarui caz in parte; alaturat examenului RMN el ar putea ajuta la o
stadializare mai precisa a necrozei si, mai ales, la alegerea metodei de tratament cu cea
mai mare rata de succes pentru cazul studiat. Cu alte cuvinte ne permite o personalizare a
prognosticului si metodei chirurgicale, lucru care va imbunatati evolutia pacientului.
15

Studiul virtual s-a realizat la Facultatea de Mecanic, Universitatea Craiova, cu

ajutorul domnului profesor Popa Drago Laureniu.
Capitolul 12. Analiza rezultatelor procedeelor terapeutice chirurgicale
Rezultatele tratamentului NACF la adult
S-au analizat 298 olduri suferind de NACF netraumatice. Diagnosticul pozitiv i
incadrarea s-a realizat
a) naintea folosirii RMN dup criteriile Ficat-Arlet 160 de olduri
b) dupa folosirea RMN pe baza criteriilor Steinberg 128 de olduri
Capitolul 13. Studiul celor 160 de olduri clasificate dupa criteriile Ficat Arletnainte de folosirea RMN
Stadiile de necroz constatate:
- stadiul 0 12 olduri (old mut)
- stadiul 1 16 olduri
- stadiul 2 - 2A 20 olduri
2B 24 olduri
- stadiul 3 45 olduri
- stadiul 4 43 olduri
Pentru cele 160 de olduri din aceast serie s-au practicat urmatoarele intervenii
chirurgicale:
-58 foraje decompresive cu biopsie
-45 osteotomii
-22 proteze bipolare necimentate (PBN)
-49 proteze totale necimentate (PTN)
-10 proteze totale cimentate (PTC)
1. criterii clinice subiective - folosind parametrii HARRIS
2. criterii obiective aspectul radiologic
Scorul HARRIS folosit sintetic acord urmatoarele punctaje:
- pentru durere
50 de puncte
- pentru funcionalitate (activiti)
25 de puncte
- mobilitate
25 de puncte
- normal
100 de puncte
Rezultatele se apreciaz astfel :
- excelente
85-100 de puncte
- bune
75-85 de puncte
- satisfctoare
65-75 de puncte
- eec
sub 65 de puncte
16

13. 1 Rezultatele forajului decompresiv si bioptic

Stadiul

Nr.foraje

0
I
II
III

16
17
18
7

Rezultate favorabile
1 an
5 ani
13(81,2%)
12(75%)
13(76,5%)
9(52,9%)
11(61,1%)
6(33,3%)
0
0

Rezultate nefavorabile
1 an
5 ani
3(18,8%)
4(25%)
4(23,5%)
8(47,1%)
7(38,9%)
12(66,7%)
7(100%)
7(100%)

Forajul decompresiv i bioptic are urmtoarele efecte: favorizeaz revascularizarea

zonelor necrotice, elibereaz sinusoidele periadipocitare prin decompresie tisular
restabilind microcirculaia i astfel scade tensiunea din spongioase, eliberarea
foramenului vascular cortical cu reducerea spasmului -arterial existent la acest nivel deci
are actiune decompresiv cu relaxare vascular i canalicular ntrerupnd cercul vicios
initial de hipertensiune intramedular. Efectul antalgic este uneori spectaculos ; durerea
cedeaz imediat la majoritatea pacienilor.
Forajul decompresiv este eficace n stadiul I la 75% din cazuri i doar n proporie de
55% n stadiul II.
Forajul decompresiv asociat cu biopsia este indicat n stadiul 0 i I att pentru precizarea
diagnosticului ct i pentru efectul terapeutic favorabil la peste 70% din cazuri.
n cazurile cu tulburri metabolice acestea trebuie corectate n pre i post-foraj. n
cazurile cu tratament cortizonic forajul decompresiv este ineficace i trebuie evitat; poate
chiar grbi evoluia spre prabuirea sechestrului.
Din analiza rezultatelor nefavorabile obinute la oldurile din stadiul I i II se constat c
n situaiile n care cauza nu este controlat evoluia spre agravare este constant. In
aceast situaie se ncadreaz cazurile cu tratament cortizonic n desfaurare pentru
diverse afeciuni n care aceast medicaie nu poate fi ntrerupt (poliartrita reumatoid,
lupus eritematos, etc) i tulburrile metabolice (obezitate, alcoolism) care nu pot fi
combtute.
In concluzie cele mai bune rezultate ale forajului decompresiv se obin n stadiile 0 i I.
Indiferent de stadiul evolutiv trebuie combatute tulburarile metabolice. Se va evita
efectuarea forajului decompresiv la pacieni n tratament cortizonic.
13.2. Osteotomiile in NACF
S-au efectuat 45 osteotomii (intertrohanteriene): 18 n stadiul II, 25 n stadiul III i 2 n
stadiul IV dup clasificarea Ficat- Arlet.
Principiul osteotomiilor este de a aduce o zon neafectat din capul femural n interiorul
cotilului n poziie de sprijin - n zona de presiune maxim. Zona de presiune maxim
este asimilat cu 30 de o parte i alta a apexului i este egal cu 60.
Efectele osteotomiilor:
- reducerea presiunii intramedulare;
- evitarea stresului pe zona necrozat n timpul vindecrii acesteia.

17

Scopul:
- vindecarea zonei necrozate;
- oprirea sau ntrzierea leziunilor degenerative.
Criterii de indicaie:
-localizarea necrozei;
-ntinderea necrozei;
-mobilitatea n limite de flexie > 90, RE-RI= 20, Abd- Add= 30;
-vrsta- se prefer la cei sub 45 ani;
-unilateralitatea;
-cauz cunoscut care a putut fi nlturat.
Planificarea operatorie se face dup:
I Bilanul radiologic
II Coxometrie
I Bilanul radiologic folosete:
-Radiografia de bazin antero-posterioar i fals profil Lequesne
-Probele de centraj fa i profil
-Tomografia n aceleai incidene
-Reconstrucie sagital
S-au efectuat:
- osteotomia de varizare- 6- n stadiul II
- osteotomii de flexie - 12- stadiul II
- 25 stadiul III.
O osteotomie de varizare este indicat dac leziunea poate fi introdus n interiorul
marginii laterale a cotilului, deci partea lateral a capului este indemn.
Osteotomia de valgizare se folosete dac nu se obine ce s-a propus mai sus i se aduce
partea medial a capului indemn n zona de sprijin.
Osteotomiile combinate de flexie sau de extensie sunt folosite cu scopul de a aduce zona
de cap sntoas n poziie de sprijin.
Osteotomiile rotaionale transtrochanteriene au ca scop aducerea zonei sntoase n
poziia de sprijin prin rotarea cap-col.
Rezultatele osteotomiilor de flexie n stadiul III(25 osteotomii):
Preoperator
6 luni
2 ani
Punctaj
85-100 puncte
0
0
0
75-85 puncte
0
10 (40%)
15 (60%)
65-75 puncte
5 (20%)
15 (60%)
10 (40%)
< 65 puncte
20 (80%)
0
0

10 ani
0
5(20%)
12(48%)
8(32%)

1. Osteotomiile sunt eficace cu condiia s fie aplicate n cazuri n stadiul 2-3 Ficat corect
selectionate.
2. In primii 2 ani dup osteotomie durerea, mobilitatea i funcionalitatea se mbuntesc
la peste 70% din pacieni. De asemenea se observ remanierea leziunilor de necroz de la
nivelul capului femural, iar inlimea spaiului articular este pstrat.
18

3. Deteriorarea clinic i radiologic ncepe la 4-5 dup osteotomie astfel c n intervalul

7-10 ani, 40% dintre pacieni au necesitat implantarea de protez total necimentat.
13.3. Protezele bipolare necimentate
S-au implantat 22 de proteze bipolare necimentate la 22 pacieni suferind de NACF
stadiul 3 Ficat-Arlet; spaiul articular cu nlime nemodificat, cotilul cu cartilajul
integru la examinarea macroscopic intraoperatorie.
Aprecierea rezultatelor s-a fcut la interval de 6 luni, 1 an, 5 ani i 10 ani de la implantare
folosind criteriile Harris i imaginea radiologic.
La 5 ani de la implantarea PBN, rezultatele se menin cu un scor peste 65 puncte la toi
pacienii; de menionat acuzele de jen sau dureri uoare la mers pe distane mari de ctre
4 pacieni(18%), care dispar dup repaus sau AINS luate intermitent.
Preoperator
6 luni
1 an
Punctaj
5 ani
85-100 puncte
0
3(13,6%)
10(45,5%)
8(36,3%)
75-85 puncte
0
16(72,7%)
9(40,9%)
10(45,5%)
65-75 puncte
3(13,6%)
3(13,6%)
3(13,6%)
4(18,2%)
< 65 puncte
19(86,4%)
0
0
0
n intervalul 5-8 ani de la implantarea PBN 6 pacieni (27%) au necesitat totalizarea
protezei prin implantarea unei componente acetabulare necimentate din cauza cotiloiditei
sau fixrii nucleului n poziie vicioas. La acetia se mai adaug nc 4 pacieni la care sa efectuat totalizarea protezei, astfel c la 10 ani 10 pacieni (45%) au necesitat
totalizarea protezei.
Implantarea PBN este o bun soluie care ofer tuturor pacienilor o activitate
cvasinormal pe o perioad de 7 ani, amnnd totalizarea protezei cu acest interval de
timp.
Indicaia major a PBN este NACF la pacieni sub varsta de 45 de ani. Deteriorarea
rezultatelor ncepe dup 7-8 ani astfel c la 45% din pacieni (10 pacieni) s-a impus
totalizarea cupei cotiloidiene, iar 55% (12 pacieni) sunt nc satisfacui de PBN.
Capitolul 14. Analiza celor 132 de olduri care au fost diagnosticate, clasificate i
tratate folosind clasificarea Steinberg
Folosirea RMN a permis diagnosticul precoce, aprecierea exact a ntinderii
leziunii i a stadiului evolutiv, criterii pe baza crora s-a decis atitudinea chirurgical.
Cele 132 de olduri au fost stadializate astfel:
-old mut stadiul 0 contralateral unui NACF stadiul 2-3 = 7 olduri
-stadiul I 14 olduri
-stadiul II 20 olduri
-stadiul III 21 olduri
-stadiul IV 25 olduri
-stadiul V 24 olduri
-stadiul VI 21 olduri
19

S-au efectuat urmatoarele interventii chirurgicale:

-foraje - 25
-osteotomii de flexie 27
-proteze bipolare 32
-proteze totale necimentate 44
-proteze totale cimentate 4
14.1 Bilanul rezultatelor forajului decompresiv la 10 ani
- oldurile operate n stadiul 0- foraje decompresive- la 5 pacieni- nu au evoluat clinic i
radiologic, se menin cu un scor Harris global normal (100 puncte), de reinut c biopsia
efectuat cu ocazia forajului a evideniat leziuni de necroz (moartea celulelor grase,
absena osteocitelor pe lamelele osoase);
- oldurile operate n stadiul I, au un scor Harris cvasinormal (peste 90 puncte) la 6
olduri, iar la 5 olduri scorul Harris a sczut sub 65 puncte, iar modificrile radiologice
au aprut i evoluat negativ n intervalul de 3-4 ani postforaj, ceea ce a impus implantarea
de proteze bipolare necimentate. Rezultat bun n 54,5%, eec- 45,5%.
- oldurile operate n stadiul II, a evoluat favorabil n 4 cazuri, avnd un scor Harris
global peste 80 puncte, iar n 5 cazuri evoluia a fost nefavorabil.
14.2. Osteotomiile in NACF. Rezultate la 6 luni
Stadiul Nr.
cazuri
I
5

Durere
Preop.
30(MO)

II
III

20(MC)
10(Sv)

11
11

La 6 l
44(A)

Mobilitate
Funcionalitate
Preop. La 6 l Preop. La 6 l
15(S)
20(B) 15(S)
20(B)

Scor Harris
Preop. La 6 l
60(Es) 84(B)

40(Sc)
40(Sc)

15(S)
10(S)

40(Es)
30(Es)

20(B)
15(S)

15(S)
10(Sc)

20(B)
15(S)

80(B)
70(S)

14.3 La 6 luni scorul Harris arat o mbuntire semnificativ la toi pacienii, care
acumuleaz punctaj peste 65. Astfel n oldurile operate n stadiul I- 5 pacieni i stadiul
II- 11 pacieni, scorul Harris este cotat la peste 80 puncte, fa de 4060 puncte ct
nsuma preoperator, care ncadreaz n rezultate bune 16 pacieni.
oldurile operate 11 pacieni- din stadiul III- acumuleaz un scor Harris cu 70 puncte
a de 30 puncte preoperator i se ncadreaz n rezultate satisfctoare.
14.4 Aprecierea rezultatelor osteotomiilor de flexie la 2 ani
S-a fcut folosind criteriile Harris detaliat. Cele 27 osteotomii de flexie efectuate la
pacieni cu NACF n stadiile I, II, III au condus la rezultate bune la 16 pacieni (scor
Harris global peste 80 puncte) i la 11 pacieni la rezultate satisfctoare (70 puncte).
Dup osteotomia de flexie efectuat n stadiul I, II Steinberg se obin rezultate bune, la
toate cele 16 cazuri la 2 ani de la osteotomie, avnd un scor de peste 80 puncte.

20

14.5 Aprecierea rezultatelor osteotomiilor la 10 ani.

La 10 ani de la osteotomie se menin rezultate bune i satisfctoare doar la 69,2% din
cazuri, 31,2% fiind apreciate ca eecuri cu un scor Harris sub 65 puncte.
Nu exist totdeauna concordan ntre aspectul radiologic i manifestrile clinice
Analiza evoluiei scorului Harris detailat arat c diminuarea scorului ncepe dup 6-7 ani
i se accentueaz treptat, durerea fiind principalul simptom.
Astfel pn la termenul de 10 ani a fost necesar implantarea de proteze totale
necimentate la 31% dintre pacienii la care s-a practicat osteotomia de flexie.
25
20

20

15

15

15

85-100 puncte

12
10

10

8
5

5
0

75-85 puncte

10
5

0
preoperator

0
6 luni

65-75 puncte
< 65 puncte

0
2 ani

10 ani

Evoluia scorului Harris la 10 de ani de la osteotomia de flexie

Capitolul 15. Protezele bipolare necimentate in NACF
S-au implantat 32 proteze bipolare necimentate n NACF (clasificarea Steinberg):
-10 n stadiul III;
-22 n stadiul IV.
Alegerea metodei chirurgicale se face dup aceleai criterii ca i n cazurile clasificate
dup criteriile Ficat- Arlet, la care se adaug ncadrarea dup RMN n A, B, C, i
calcularea unghiului Koo pe imaginile RMN i CT.
De reinut c RMNul i CT evideniaz mai precis limitele zonei de nevroz i aduc
informaii privind prezena leziunilor de la nivelul acetabulului, capsulei i sinovialei i
colului femural.
n acest sens trebuie acordat o atenie sporit prezenei leziunilor acetabului care atunci
cnd sunt evideniate contraindic proteza bipolar i impun implantarea de protez total
necimentat de la nceput.
S-a aplicat protez bipolar n toate oldurile care s-au ncadrat n stadiul IIIC, n formele
chistice din stadiul III indiferent de ntinderea leziunii i n toate cazurile ncadrate n
stadiul IV.

21

La 6 luni dup implantarea PBN (la toi pacienii) s-a constatat mbuntirea scorului
Harris n toate componentele, ceea ce face ca toi pacienii s fie satisfcui, ducnd o
via cvasinormal.
Se pot deplasa pe distan de peste 2 km fr a folosi mijloace de sprijin, se pot ncla
fr dificultate, pot urca liber i se pot repausa pe scaun i reluarea mersului dup repaus
se face fr dificultate i fr durere la nivelul oldului.
De asemenea, pot folosi mijloacele de transport n comun sau pot conduce automobilul
propriu.
La 1 an de la implantarea PBN scorul Harris este mai bun dect la 6 luni, toi pacienii au
urmat program de recuperare, (i astfel) mobilitatea a crescut n toate sectoarele, distana
de mers este mai lung i mersul se face fr sprijin. Jena acuzat la nivelul coapsei se
menine doar la 4 pacieni (12,4%) i apare dup efort.
La 5 ani de la implantarea PBN toi pacienii duc o via cvasinormal, pot parcurge fr
sprijin distan nelimitat 30 pacieni (93,8%), 2 pacieni (6,2%) parcurg pn la 2 km
fr sprijin.
Toi pacienii pot folosi mijloace de transport n comun sau pot conduce automobilul
propriu.
Celelalte activiti: urcatul, nclatul, repaus pe scaun, se fac fr dificultate.
Examenul radiologic nu arat semne de cotiloidit i nicio modificare n poziionarea tijei
femurale.
Proteza bipolar necimentat ofer o activitate cvasinormal la toi pacienii n primii 5
ani; mersul este posibil pe distan mare fr a folosi mijloace de sprijin, pot folosi orice
mijloc de transport n comun.
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

19
16
10

3
00

85-100 puncte
75-85 puncte
4

3
0

10

65-75 puncte
0

< 65 puncte

La 10 ani de la implantarea PBN, 76% din pacieni continu a avea o activitate

cvasinormal, 24% acuz dureri moderate sau uoare i folosesc un baston pentru mersul
de 1,5-2 km i evit folosirea mijloacelor n comun.
Examenul radiografic la 10 ani de la implantarea protezei bipolare necimentate
evideniaz dispariia spaiului dintre nucleu i cotil la 8 pacieni (24,8%), pacieni care
prezint dureri moderate sau uoare, care folosesc bastonul permanent pentru deplasare i
care evit folosirea mijloacelor de transport n comun deoarece urcatul se face greoi i
ederea pe scaun nu este confortabil.

22

Aceti pacieni sunt urmrii n continuare pentru a surprinde momentul necesitii

totalizrii, prin implantarea de cup necimentat. PBN este o soluie de ales pentru
pacienii de vrst pn la 55 ani care sufer de NACF n stadiul III-IV Steinberg, la care
lipsesc leziunile cotiloidiene. Aceasta ofer o activitate cvasinormal timp de minim 10
ani la peste 75% din pacieni.
Totalizarea prin implantare de cup necimentat se impune n situaiile cnd survine
suferina clinic i radiografic se evideniaz leziuni de cotiloidit. Suferina clinic:
durere, diminuarea amplitudinii micrilor, mersul chioptat i limitat, necesitatea
folosirii de baston pe distane scurte, impun controlul radiografic pentru depistarea
semnelor de cotiloidit. Dispariia spaiului dintre nucleu i cotil, sau blocarea nucleului
sunt indicii de suferin, care trebuie sancionate. n aceste situaii se impune totalizarea
prin implantarea de cup necimentat.
Capitolul 16. Protezele totale in NACF
S-au implantat 107 proteze totale pentru NACF, astfel repartizate:
-

93 proteze totale necimentate( PTN):

FICAT- 49 - 10 n stadiul III;
- 39 n stadiul IV;
Steinberg- 44 - 3 n stadiul IV- colaps > 4mm;
- 22 n stadiul V;
- 19 n stadiul VI.

14 proteze totale cimentate( PTC):

FICAT 10 n stadiul IV;
Steinberg- 4 - 2 n stadiul V;
- 2 n stadiul VI.

S-au aplicat PTN i n stadiul III Ficat cnd macroscopic s-au constatat alterri ale
cartilagiului acetabular: modificarea culorii, neregulariti la palparea cu indexul gol sau
la privirea cu lupa. Astfel n 10 olduri ncadrate n stadiul III Ficat s-au constatat aceste
modificri, ceea ce a impus abtinerea de la implantarea de protez bipolar necimentat
(PBN).
De asemenea s-a implantat PTN i n stadiul IV Steinberg, din cauza existenei leziunilor
la nivelul bureletului acetabular constatate n timpul operaiei sau cnd colapsul capului
este mai mare de 4 mm.
Protezele totale necimentate au fost toate cu HAP att pe componenta acetabular ct i
pe cea femural, capul de 28 i cu col pe con 12-14, de lungimi variabile de la -3 la +5
mm.
Pentru componenta acetabular s-a folosit aplicarea de uruburi n numr de 2-3, plasate
la ora 11-14, de lungimi variabile 25-40 mm.
La 1 an dup implantarea protezei toi pacienii sunt satisfcui, scurtarea a fost corectat
la 26 din cei 34 care aveau scurtare nainte de implantarea protezei, durerea s-a modificat
favorabil la toi pacienii, doar 25,8% din cei cu PTN acuz o jen sczut la nivelul
23

coapsei, dar aceasta nu influeneaz desfurarea (celelalte) mersul, urcatul, nclatul,

ederea pe scaun sau folosirea mijloacelor de transport n comun.
Astfel toi pacienii duc o via cvasinormal la un an de la implantarea protezei, fie PTC
sau PTN.
La 5 ani de la implantarea protezei, rezultatele sunt asemntoare cu cele cotate la 1 an;
toi pacienii se declar mulumii i-i pot desfura activitile obinuite n mod
confortabil; se pot deplasa fr durere, pot folosi mijloacele de transport n comun, pot sta
pe scaun obinuit sau nalt, sunt independeni n ceea ce privete necesitile zilnice i pot
desfura activiti care nu necesit eforturi fizice.
Durerea
PTN Preop
6 luni
1 an
5 ani
10 ani
PTC Preop
6 luni
1 an
5 ani
10 ani

Absent
0
54(58%)
69(74,2%)
90(96,7%)
90(96,7%)
0
14(100%)
14(100%)
14(100%)
14(100%)

Sczut
0
24(25,8%)
24(25,8%)
3(3,3%)
3(3,3%)
0
0
0
0
0

Uoar
6(6,4%)
15(16,2%)
0
0
0
0
0
0
0
0

Moderat
38(40,8%)
0
0
0
0
9(64,3%)
0
0
0
0

Sever
49(52,8%)
0
0
0
0
5(35,7%)
0
0
0
0

Distana
de
mers
PTN Preop
6 luni
1 an
5 ani
10 ani
PTC Preop
6 luni
1 an
5 ani
10 ani

Nelimitat

2 km

1 km

n interior

Imposibil

0
63(67,7%)
83(89,2%)
83(89,2%)
83(89,2%)
0
14(100%)
14(100%)
14(100%)
14(100%)

4(4,3%)
26(28%)
8(8,6%)
8(8,6%)
8(8,6%)
0
0
0
0
0

59(63,4%)
4(4,3%)
2(2,2%)
2(2,2%)
2(2,2%)
8(57,1%)
0
0
0
0

30(32,3%)
0
0
0
0
5(35,7%)
0
0
0
0

0
0
0
0
0
1(7,2%)
0
0
0
0

Analiznd tabloul comparativ pe durata de 10 ani pentru fiecare parametru din scorul
Harris se pot formula urmtoarele:
1. Durerea este prezent la toi pacienii nainte de operaia de implantare de protez
total necimentat (93 proteze) sau cimentat (14p), intensitatea fiind sever la 54
pacieni 51% moderat la 47 pacieni (44%) i uoar la 5 pacieni (5%).
Dup implantarea de protez la controlul de 6 luni, 1 an, 5 ani i 10 ani:

24

- durerea a disprut la toi pacienii la care s-a implantat protez total cimentat (14
pacieni= 100%) i aceast situaie se menine pn la controlul efectuat la 10 ani;
- durerea este absent la 54 pacieni (57,8%) la care s-a implantat proteza total
necimentat, iar restul de 39 pacieni (42,2%) acuz jen la nivelul coapsei la controlul de
la 6 luni i 1 an, pentru ca la 5 ani de la implantarea protezei doar 3 pacieni (3,3%) s
acuze durere uoar la nivelul oldului sau pe faa anterioar a coapsei. De altfel acest
procentaj se menine i la 10 ani dup operaie.
La 5 ani de la implantarea protezei, rezultatele sunt asemntoare cu cele cotate la 1 an;
toi pacienii se declar mulumii i-i pot desfura activitile obinuite n mod
confortabil; se pot deplasa fr durere, pot folosi mijloacele de transport n comun, pot sta
pe scaun obinuit sau nalt, sunt independeni n ceea ce privete necesitile zilnice i pot
desfura activiti care nu necesit eforturi fizice.
2. Mersul s-a mbuntit la toi pacienii astfel:
2.1. - dac nainte de implantarea protezei 59 pacieni aveau o chioptare sever i 37
pacieni aveau o chioptare moderat, cauzat de durere, scurtare i insuficien
muscular (n special fesieri), dup implantarea de protez doar 8 pacieni au mersul uor
chioptat la 10 ani i aceasta se datoreaz scurtrii. Prin corectarea scurtrii, prin adaus,
aceast chioptare poate fi ameliorat.
2.2.- distana de mers fr sprijin s-a modificat n urmtorul sens:
- preoperator sprijinul era necesar la toi pacienii pentru distane de peste 1,5 cm,
folosind fie un baston (45 pacieni), fie o crje (61 pacieni) distana nelimitat nefiind
accesibil pentru nici un pacient;
- dup implantarea protezei 83 pacieni se pot deplasa pe distan nelimitat fr niciun
sprijin, 24 pacieni folosind un baston cnd se deplaseaz pe distane mai mari de 2-3 km.
3. Amplitudinea micrilor a crescut n toate sectoarele, la toi pacienii, i se menine pe
toat perioada de 10 ani de la implantarea protezei.
Absena durerii i mobilitatea crescut permit ca mersul i celelalte activiti s se
desfoare fr dificultate, pacienii putnd s duc o via cvasinormal.
4. Celelalte activiti: nclatul, urcatul, ederea pe scaun s-au mbuntit semnificativ:
Toi pacienii se pot ncla cu uurin. Urcatul se face fr dificultate i cu uurin de
ctre toi pacienii dac folosesc balustrada, iar ederea pe scaun este confortabil dac
folosesc un scaun mai nalt.
Recomandm pentru toi pacienii folosirea de ncltor lung, urcatul folosind sprijinul
oferit de balustrad i scaun nalt, pentru a evita luxarea protezei.

25

Capitolul 17. CONCLUZII

1) Studiul rezultatelor simulrii cinematice i dinamice efectuat pe oldul virtual
evideniaz zonele de concentrare ale tensiunilor, deplasrilor i deformaiilor. Astfel
se explic apariia necrozei n zona de sprijin a capului femural, edemul i eventuala
formare de chiste n zona colului (n jumatatea inferioar i posterioar) i nfundarea
zonei necrozate.
2) Leziunile cotilului apar tardiv ca urmare a pierderii sfericitii capului femural.
3) RMN reprezint n continuare metoda de elecie pentru diagnosticul precoce al
NACF.
4) Prezena pe scintigrafie a zonei reci, coroborat cu situaia clinic are valoare n
stabilirea diagnosticului i impune apelarea la examinarea RMN. Valoarea
scintigrafiei crete n diagnosticul leziunilor din oldul mut.
5) Forajul decompresiv efectuat n stadiul 1 i 2 are un efect antalgic imediat. n lunile
urmtoare ns efectul antalgic diminu i la 3-4 ani scorul Harris scade sub 65
puncte(eec) la peste 65% dintre pacieni, iar leziunile evolueaz spre stadiul 3-4.
6) Osteotomiile intertrohanteriene au ca scop de a aduce n poziia de sprijin o zon
sntoas a capului femural. S-au efectuat 72 osteotomii (66 de flexie i 6 de
varizare) respectnd criteriile de selecie dup Ficat, respectiv Steinberg. La 2 ani
dup osteotomie s-au obinut rezultate bune la 60% dintre pacieni (scor Harris peste
65 de puncte), rezultate ce se menin i n urmtorii 6-7 ani. n perioada 7-10 ani dup
osteotomie punctajul Harris a sczut sub 65 de puncte, iar aspectul radiologic s-a
deteriorat, ceea ce a impus o alt soluie terapeutic.
7) Cele mai bune rezultate la pacienii la care s-au efectuat osteotomii s-au obinut n
stadiile 1-2. Osteotomiile intertrohanteriene ofer o amnare cu 7-8 ani a procedeelor
reconstructive.
8) S-au implantat 54 proteze bipolare necimentate n stadiile III-IV(Ficat sau Steinberg),
oferind o activitate cvasinormal la 72% dintre pacieni pe o perioad de 10 ani. PBN
constituie deci o soluie pentru amnarea implantrii de proteze totale la acetia.
9) Proteza total a fost implantat la 107 pacieni cu leziuni n stadiul 4-6 (93 proteze
totale necimentate i 14 proteze totale cimentate).
10) La 10 ani dup implantarea de protez total necimentat toi pacienii au scorul
Harris peste 70 de puncte.
11) Diagnosticul precoce si alegerea corecta a procedeelor chirurgicale constituie
elemente de baz care permit pstrarea unei articulaii funcionale pe o perioad de 710 ani, amnnd interveniile reconstructive (artroplastie).

26

Bibliografie selectiv
1. . Antonescu D, La ncrose aseptique de la tte fmorale. Ethiopatogenie et diagnostic,
Louvain-la-Neuve, Confrence d`enseignement, 1998
2. Arlet J, Nontraumatic avascular necrosis of the femoral head, Clin. Orthop., 1992,
277, 12-21
3. Arlet J, Ficat R.P, Pujol M, Lartigue G, Latorzeff S , Ischmie et ncrose de la tte
fmorale aprs traumatisme sans fracture. Rhumatologie (Aix-les-Bains), 1973, 25, 159..
4. Arnoldi CC,Lemperg RK, Linderholm H, Immediate effects of osteotomy on the
intramedullary pressure of the femoral head and neck in patiens with degenerative
osteoarthritis. Acta Orthop. Scand. 1071, 42, 357.
5. Atsumi T, Kuroki Y, Role of impairment of blood supply of the femoral head in the
pathogenesis of idiopathic osteonecrosis. Clin Orthop 1992, 277:22-30.
6. . Basett LW, Mirra JM, Cracchiolo A III, Gold RH, Ischemic necrosis of the femoral
head. Correlation of magnetic resonance imaging and histologic sections. Clin Orthop
1987, 223:181-187.
7. Bombelli R, Structure and function in normal and abnormal hips, Springer, Berlin,
New York, 1993.
8. Bordei P, Ulmeanu D, Anatomia descriptiv a membrelor, Ed Ex Ponto, Constana,
2002, 314-320.
9. Campbell`s Arthroplasty of Hip Operative Orthopaedics, T. Mosby, 1998, vol. 1,
partea IX, 1213.
10. Cartier PH, L`ostotomie de varisation dans la ncrose idiopathique de la tte
fmorale. Thse Mdecine, Paris 1970.
11. D`Antonio J.A. et al, Hydroxyapatite coated implants. Total hip arthroplasty in the
young patients and patients with avascular necrosis, Clin. Orthop., 1997, Nov.; (344);
124-38.
12. Dinulescu I., Marinca L., Marin L., Parvulescu V., Filip M. Osteotomiile de bazin n
tratamentul displaziilor acetabulare la adolescent i adult, Rev. Ortop. Traumatol., 1994,
vol. 4, nr. 1-2, 3-17.
13. Dinulescu I. Aseptic necrosis of the femoral head and its treatment. European
Instructional Course Lectures,. The Brittish Editorial Society of Bone and Joint Surgery,
London,1995 Vol. II, 9-18.
14. Eftekhar N.S. Principles of total hip arthroplasty, Mosby Year Book, St. Louis, 1978.
15. Ficat R.P, Arlet J, Vidal, R, Ricci, A, Fournial, JC, Rsultats thrapeutiques du
forage-biopsie dans les osteonecroses femoro-capitales primitives (100 cas). Rev. Rhum.
1971, 38, 269.
16. Ficat P, Idiopathic bone necrosis of the femoral head. Early diagnosis and treatment,
JBJS 67-B, 3-9, 1985.
17. Ficat R.P., Arlet J. Ischemia and necrosis of bone, Williams and Williams,
Baltimore, London, 1980.
18. Ficat, P., Arlet, J Stade pr-radiologique de l`osteonecrose femoro-capitale.
Possibilits diagnostiques et thrapeutiques. Rev. Chir. Orthop. 1973, 59, suppl. 1, 26
19. Ficat, P., Arlet, J. L'exploration fonctionnelle de la circulation intra-osseuse et ses
applications. Paris : Masson, 1977.

27

20 Floares G, Unele opinii privind tratamentul osteonecrozei idiopatice a capului

femural, n legatur cu 63 de cazuri operate, Rev. Ortop. Traumat., 1992, vol. 2, nr. 2-3,
23-30.
21. Frankel ES, Urbaniak JR, Osteonecrosis in Kelleys Textbook of Rheumatology, 8th
Edition, Saunders, 2008.
22. Gaucher A, L`tiologie, le terrain biologique et la pathognie de l`ostenecrose
aseptique de la tte fmorale chez l`adulte ( propos de 32 nouvelles observations),Ann.
Med. Nancy, 1971, 10, 23..
23. Gardeniers JWM, ARCO committee on terminology and staging (report on the
committee meeting at Santiago De Compostela). ARCO Newsletter 1993; 5:79-82.
24. Gray`s Anatomy , Deacon House, London,1994.
25. Hauzeur JP, Pasteels JL, Schoutens A, et al., The diagnostic value of magnetic
resonance imagining in non-traumatic osteonecrosis of the femoral head, J Bone Joint
Surg Am 1989; 71-641-649.
26. Hungeford DS, Zizic TM, Pathogenesis of ischemic necrosis of the femoral head in:
The hip, Hungeford DS,Proc. of the 11th meeting of the Hip Society, St. Louis, C. V.
Mosby, 1983, 249-62.
27. Kim YM, Ahn JH, Kang HS, Kim HJ Estimation of the extent of osteonecrosis of the
femoral head using MRI, J Bone Joint Surg Br.,1998;80:954-8.
28. Koo K-H, Kim R Quantifying the extent of osteonecrosis of the femoral head. A new
method using MRI, J Bone Joint Surg Br.,1995;77:875-80.
29. Jaqueline, F, Rutishauer, E., Idiopathic necrosis of the femoral head.
Anatomopathological study. In Idiopathic ischemic necrosis of the femoral head in adults,
Edited by W.M. Zinn, G. Thieme Publishers, Stuttgart 1971, 34 ..
30. Lafforgue P, Dahan E, Chagaud C, Schlano A, Kasbarian M, Acquaviva P-C, Earlystage avascular necrosis of the femoral head: MR imaging for prognosis in 31 cases with
at least 2 years of follow-up, Radiology, 1993;187:199-204.
31. Mitchell DG, Rao VM, Dalinka MK, Spritzer CE, Alavi A, Steinberg ME, Fallon M,
Kressel HY, Femoral head avascular necrosis: correlation of MR imaging, radiographic
staging, radionuclide imaging, and clinical findings, Radiology, 1987;162:709-15.
32. Morcher E.W., Dick W., Kernen V. Cemmentless fixation of polyethylene
acetabular component in total hip arrthroplasty; Acta Orthop., 1992, 282, p. 53.
33. Papilian V, Anatomia omului, vol I Aparatul locomotor, ed V, Ed Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1974, 146-151.
34. Plenk H Jr, Gstettner M, Grossschmidt K, Breitenseher M, Urban M, Hofmann S:
Magnetic resonance imaging and histology of repair in femoral head osteonecrosis. Clin
Orthop 2001, 386:42-53.
35. Pop, TS, Studiul necrozei avasculare postcortizonice a capului femural, lucrare de
doctorat, 1997.
36. Shimizu K, Morya H, Akita T, Sakomoto M, Suguro T, Prediction of collapse with
magnetic resonance imaging of avascular necrosis of the femoral head, J. Bone Joint
Surg. (Am.) 1994, 76A, 215-23.
37. Steinberg M, Hayken JD, Steinberg DR, A new method for evaluation and staging of
avascular necrosis of the femoral head. Bone circulation, Williams and Wilkins 1984.
38., Stanescu C, Etiopatogenia osteonecrozei aseptice atraumatice a capului femural la
adult, Teza de doctorat, Bucuresti, 1997.
28

39. Stoica C. Locul osteotomiei in necroza atraumatica a capului femural. Teza de

doctorat, Bucuresti, 1997.
40. Thomine JM, L`arthroplastie par cupule ajuste pour ncrose de la tte fmorale.
Rev. Chir. Orthop. 1973, Suppl. 1, 61.
41. Trueta J, Harrison MH, The normal vascular anatomy of the femoral head in adult
man, J. Bone Joint Surg., 1953, 35B, 442-461.
42. Turek, SL Third Edition J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1977, 994-1008.
43. Vignon G, Falconet M, Chapuy P, Osteonecroses aseptiques epiphysaires
idiopathiques de l`adulte. Encyclopdie mdico-chirurgicale. Apparel locomoteur. 57
Cahier specialize, 1970, 41.
44. Zienkiewicz OC, Taylor RL, The Finite Element Method. Fifth edition. Vol. I The
Basis. Butterworth & Heinemann, Oxford 2000
45. Zienkiewicz OC, Taylor RL, The Finite Element Method. Fifth edition. Vol. II Solid
Mechanics. Butterworth & Heinemann, Oxford 2000
46. Zienkiewicz OC, Taylor RL, The Finite Element Method. Fifth edition. Vol. III Fluid
Dynamics. Butterworth & Heinemann, Oxford 2000
Abrevieri
AINS
ALAT
ALP
ASAT
CF
GT
HAP
HE
IMC
LES
NACF
NO
PB
PBN
PCR
PIC
PIM
PR
PTC
PTN
RE
RI
RMN
SPECT
TAT
TC
TUNEL
VSH

antiiflamatoare nonsteroidiene
alaninaminotranferaza
fosfataza alcalina
aspartaminotranferaza
cap femural
gamaglutaminatranferaza
hidroxapatita
hematoxilina-eozina
indice de masa corporala
lupus eritematos systemic
necroza aseptica de cap femural
oxid nitric
proteza bipolara
proteza bipolara necimentata
proteina C reactiva
plasmina-inhibitor de plasmina
presiune intramedulara
poliartrita reumatoida
proteza totala cimentata
proteza totala necimentata
rotatie externa
rotatie interna
rezonanta magnetica nucleara
trombina antitrombina
tomografie computerizata
terminal deoxynucleotidyl tranferase-meidated dUTP neck and labeling
viteza de sedimentare a hematiilor
29