ORTOPEDIE

CAPITOLUL I
NOIUNI DE BAZ N ORTOPEDIE
COMPONENTELE SPECIALIZATE
SPECIALIZATE ALE SISTEMULUI
OSTEOOSTEO-ARTICULAR
O descriere simpl a aparatului locomotor are drept scop nelegerea funciilor
pe care acesta le ndeplinete precum i a modalitilor de explorare i investigare a
principalelor sale afeciuni precum i a metodelor de tratament specific.
Funciile sistemului osteoarticular sunt: furnizarea suportului pentru organism,
protecia organelor vitale i facilitarea micrilor articulare.
Osul, cartilajul articular, tendoanele, ligamentele i muchii, toate interacioneaz
pentru ndeplinirea acestor funcii.
esuturile musculoscheletale sunt specializate n ntregime pentru ndeplinirea
sarcinilor care le revin i au excelente procese de regenerare i reparare. De
asemenea ele se adapteaz i sufer modificri de compoziie ca rspuns la
creterea i scderea presional. Componentele specializate ale sistemului
musculoscheletal, cum ar fi discul intervertebral, sunt n mod particular adaptate
pentru a suporta mari ncrcri presionale.
Scheletul se compune din piese osoase articulate ntre ele pentru a permite
micarea care depinde de musculatura asociat. Anumite pri ale scheletului sunt n
mod special adaptate acestei funcii de mobilitate, ndeosebi membrele; altele au un
rol mai degrab static, cum este trunchiul; altele au rol preponderent protector, ca de
exemplu cutia cranian.

1. Scheletul
Morfologia osoas
Exist trei tipuri de os dar diferitele tipuri de oase au o form exterioar adaptat
funciei pe care o ndeplinesc. Aceast morfologie depinde de factori genetici
caracteristici i n egal msur de solicitrile mecanice care se exercit asupra
scheletului i determin adaptarea sa. Principalele tipuri de os sunt:
- oase plate;
- oase scurte;
- oase lungi ale membrelor caracterizate prin (fig. 1.1):
dou extremiti numite epifize, n general mai proeminente, care se
articuleaz cu osul subjacent printr-o suprafa articular acoperit de
cartilaj;
corpul osului sau diafiza, cilindric tubular, avnd un canal centro-medular
care conine mduva osoas, acoperit de periost, membran
osteoformatoare;
metafizele, intermediare ntre epifize i diafiz, caracterizate prin prezena
cartilajului de conjugare n timpul perioadei de cretere.

Constituia scheletului
Arhitectura osoas este simetric n raport cu un ax central format de coloana
vertebral sau rahisul pe care se articuleaz membrele superioare i inferioare prin
intermediul centurilor.

Noiuni de baz n ortopedie

EPIFIZE
Os spongios
DIAFIZE
Os cortical
(canal centro-medular)

Figura 1.1

Os spongios

Os spongios

Structura osoas a membrului

inferior cu dispoziia traveelor

Os cortical

Rahisul
Este o niruire de oase scurte numite vertebre cu o morfologie asemntoare. El
este divizat n mai multe poriuni n funcie de localizare (fig. 1.2):
- rahisul cervical, constituit din 7 vertebre, corespunde regiunii gtului care,
superior se articuleaz cutiei craniene;
- rahisul dorsal, constituit din 12 vertebre la care se ataeaz cele 12 coaste,
care formeaz cutia toracic nchis anterior prin intermediul sternului;
- rahisul lombar, format din 5 vertebre specifice;
- sacrum-ul este un os unic care corespunde unui conglomerat de 5 vertebre
sudate i face parte din centura pelvin pe care se articuleaz membrele
inferioare;
- coccis-ul este un mic os apendicular sacrum-ului format din cteva vertebre
atrofice i corespunde vestigiilor degenerate ale cozii de la animal.
Centura scapular
Reprezint mijlocul de legtur ntre rahis i membrul superior. Este format din
dou oase fixate la cuca toracic prin muchi puternici, articulate ntre ele:
omoplatul situat posterior i clavicula situat anterior.
Centura pelvin sau bazinul
Sper deosebire de centura scapular, bazinul este un inel rigid format posterior
de sacrum i lateral de oasele iliace. Aceste trei oase sunt unite prin articulaii foarte
strnse care nu permit practic micri. Anterior oasele iliace sunt unite printr-o
articulaie strns numit simfiz pubian sau pubis.
2

ORTOPEDIE

Rahisul cervical
(7 vertebre)

Plexul brahial

Rahisul dorsal
(12 vertebre)
Mduva spinrii (L1 - L2)

Plexul lombar
(nervii crural i obturator)

Rahisul lombar
(5 vertebre)

Sacul dural (S1 S2)

Sacrum

Plexul sacrat
(nervul sciatic)

Figura 1.2
Dispoziia coloanei vertebrale i a mduvei spinrii

Membrul superior
Este legat de torace prin intermediul centurii scapulare i este constituit din trei
segmente unite prin articulaii foarte mobile:
- articulaia umrului, sau scapulo-humeral, este articulaia cea mai mobil
din organism i leag omoplatul de humerus;
- braul este format dintr-un singur os, humerusul;
- antebraul este constituit din dou oase: radiusul i cubitusul; radiusul poate
realiza un arc de cerc n jurul cubitusului i permite minii o orientare foarte
eficace (micarea de prono-supinaie);
- articulaia cotului face legtura ntre bra i antebra;
- articulaia pumnului unete antebraul cu mna; este o articulaie complex
format din 8 oase mici care constituie masivul carpian sau carpul;
- mna cuprinde dou regiuni: mna propriu-zis, constituit din 5
metacarpiane la care se articuleaz cele 5 degete formate fiecare din trei
falange, cu excepia policelui care are numai dou falange.
3

Noiuni de baz n ortopedie

Membrul inferior
Are o dispoziie similar membrului superior. Piesele osoase care l compun sunt
ns mai robuste iar articulaiile sunt mai solide, dar mai puin fine i subtile dect
cele ale membrului superior. Explicaia const n rolurile diferite pe care cele dou
membre le joac: membrul superior, cu funcie esenialmente de precizie i membrul
inferior, cu funcie preponderent de susinere. Scheletul membrului inferior este
constituit din:
- articulaia oldului sau coxo-femural, care leag osul iliac de femur;
- femurul este osul unic al coapsei, are o form particular i o zon ngustat
ntre cap i diafiz numit col femural;
- gamba este format din dou oase: tibia, osul principal i peroneul, subire i
relativ accesoriu;
- articulaia genunchiului face legtura ntre femur i tibie, fiind o articulaie
foarte complex la care particip un os sesamoid, numit rotul situat ntre
dou tendoane (qadricipital i rotulian) care mpreun alctuiesc aa-numitul
aparat extensor al genunchiului;
- articulaia gleznei sau tibio-tarsian face legtura ntre gamb i picior;
- piciorul este format din trei pri:
tarsul, constituit din 7 oase din care cele mai importante sunt dou:
astragalul i calcaneul;
metatarsul care comport 5 piese;
degetele, care, ca i degetele minii, sunt constituite din falange.

2. Osul
Oasele sunt esuturi dinamice care realizeaz o varietate de funcii i au
capacitatea de a se remodela dup modificrile de stimuli interni sau externi.
Oasele furnizeaz suportul pentru trunchi i extremiti, asigur inseria ligamentelor
i tendoanelor, protejeaz organele vitale i acioneaz ca rezervor de fier i
minerale pentru meninerea homeostaziei.

Compoziia structural
Osul reprezint un compozit format din dou tipuri de materiale:
- primul material este reprezentat de o matrice organic extracelular, care
conine colagen, reprezentnd aproximativ 30-35% din greutatea uscat a osului i
este responsabil de asigurarea flexibilitii i elasticitii osului;
- al doilea material este reprezentat de srurile de calciu i fosfor, n special
hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2], aproximativ 65-70% din greutatea uscat a osului
i contribuie la duritatea i rigiditatea osului.
Din punct de vedere microscopic, osul poate fi clasificat ca os imatur sau lamelar.
Osul imatur
Denumit de asemenea i os primar, este caracterizat printr-o dispoziie la
ntmplare de celule i colagen. Datorit compoziiei sale, osul imatur prezint
caracteristici mecanice izotropice, cu proprieti similare indiferent de direcia de
aplicare a presiunilor. Osul imatur este asociat cu o perioad rapid de formare, cum
ar fi cazul stadiilor unitare de vindecare a fracturilor sau a fixrii implanturilor
biologice. Osul imatur care are un coninut mic de minerale, se remodeleaz n os
lamelar.
Osul lamelar
Este un os matur, cu formare mai lent, care este caracterizat printr-o distribuie
celular ordonat i printr-o orientare regulat a fibrelor de colagen (fig. 1.3).
4

ORTOPEDIE

Lamel
Canalicul
Osteocit
Lacun

Lamel circumferenial

Sistem Havers
Linie de ciment
Lamel interstiial
b

Trabecule

Periost

Canale
haversiene

Vase

Endost

Canale
Volkmann

Ramuri ale vaselor

periostale
a

Figura 1.3
Structura osului: a seciune n diafiza unui os lung reprezentat fr canalul medular. Fiecare
osteon este mrginit de linie de ciment. b Fiecare osteon este compus din lamele i cercuri
concentrice formate dintr-o matrice mineral ce nconjoar canalul haversian. c n lungul marginilor
lamelelor se gsesc caviti mici denumite lacune, fiecare coninnd un singur osteocit. Din lacun
pleac radial canale subiri sau canalicule n care se extind procesele citoplasmatice ale osteocitelor

Lamelele pot fi paralele una fa de alta sau organizate concentric n jurul unui
canal vascular numit sistem haversian sau osteon.
La periferia fiecrui osteon este o linie de ciment, o arie subire care conine
substana fundamental compus n special din glicozaminoglicani. Linia de ciment
reprezint cea mai slab verig din microstructura osului.
Structura organizat a osului lamelar l face anizotropic, lucru exemplificat prin
faptul c este mai puternic n timpul ncrcrii axiale dect n timpul ncrcrii
transversale sau prin forfecare.
Osul poate fi clasificat macroscopic ca esut cortical i ca esut spongios
(trabecular). Ambele tipuri sunt morfologic os lamelar.
esutul cortical se bazeaz pe osteon pentru comunicare celular. Deoarece
limea trabeculilor este mic, canaliculele pot comunica direct cu vasele de snge
n canalul medular.
Diferenele de baz ntre esutul cortical i esutul spongios sunt legate de
porozitate i densitate aparent. Porozitatea esutului cortical variaz de la 5% la
30%, n timp ce pentru esutul spongios variaz de la 30% la 90%. Densitatea
aparent a esutului cortical este de aproximativ 1,8g/cm3 iar cea a esutului
spongios variaz de la 0,1 la 1,0g/cm3.
Oricum distincia dintre esutul cortical i cel spongios este arbitrar n termeni
biomecanici, deoarece cela dou esuturi sunt considerate adesea ca un singur
material cu valori specifice de porozitate i densitate.
5

Noiuni de baz n ortopedie

Organizarea esutului cortical i spongios n os i permite adaptarea la funcie.
esutul cortical nconjur ntotdeauna esutul spongios, ns cantitatea relativ a
fiecrui tip variaz cu necesitile funcionale ale osului. n oasele lungi, esutul
cortical al diafizei este aranjat ca un cilindru gol, pentru a rezista cel mai bine la
ncovoiere. Regiunea metafizar a osului lung se lete pentru a crete volumul
osos i suprafaa sa cu scopul de a scdea presiunile asupra suprafeei articulare.
esutul spongios din aceast regiune formeaz o reea care distribuie forele de
sprijin a greutii ca i forele rezultante asupra articulaiei, n masa de esut osos.

Proprietile biomecanice
Proprietile mecanice ale osului cortical difer de cele ale esutului spongios.
Osul cortical este mai dur dect osul spongios. n timp ce osul cortical se va
fractura in vivo cnd tensiunea depete cu 2% valoarea admisibil, osul spongios
nu se va fractura in vivo pn cnd tensiunea nu va depi 75% din cea admisibil.
Capacitatea mai mare de stocare a energiei (aria de sub curba presiunii de formare)
a osului spongios este o funcie a porozitii.
n ciuda rigiditii diferite pentru osul cortical i osul spongios, un lucru este
valabil pentru toate esuturile osoase: rezistena la compresiune a esutului este
proporional cu ptratul densitii aparente, iar modulul de elasticitate este
proporional cu densitatea aparent ridicat la cub.
Orice cretere a porozitii, aa cum apare de exemplu cu mbtrnirea, va
scdea densitatea aparent a osului, i n consecin va scdea rezistena la
compresiune i modulul de elasticitate al osului.
Variaiile de rezisten i duritate a osului sunt de asemenea variabile n funcie de
orientarea osului (longitudinal sau transversal) i de tipul de ncrcare (ntindere,
compresiune, forfecare sau combinaii ale primelor dou cu ultima). n general
rezistena sau duritatea osului sunt mai mari pe direcia de aplicare a ncrcrii
(longitudinal pentru oasele lungi).
Dup orientare, osul cortical este cel mai puternic n direcie longitudinal
(fig. 1.4), iar dup tipul de solicitare, osul cortical este mai rezistent la compresiune
i mai slab la forfecare.
Solicitarea la ntindere
Reprezint aplicarea unor fore egale cu direcia pe perpendiculara la suprafa i
n sensul acesteia.
Presiunile maxime se nregistreaz pe direcia ncrcrii i determin elongaia
osului i micorarea ariei transversale.
Studiile microscopice arat c ruptura osului haversian n timpul solicitrii la
ntindere este cauzat de decimentarea liniilor de ciment i de traciunea n afar a
osteonilor.
Oasele cu un procentaj mai mare de esut spongios, prezint o fractur
trabecular n timpul ncrcrii la ntindere.
Solicitarea la compresiune
n acest caz forele au aceeai direcie ca n cazul ntinderii, numai c sensul este
contrar.
n timpul compresiunii osul se scurteaz iar aria seciunii crete. Studiile
microscopice arat c fractura prin compresiune apare prin fisuri oblice ale osteonilor
n osul cortical i prin fisuri oblice ale trabeculilor n osul spongios.
Fracturile vertebrale, n special cele asociate cu osteoporoz, se produc cu
ncrcarea prin compresiune.
Aplicarea unei ncrcri prin traciune sau a unei ncrcri prin compresiune
produce o tensiune de forfecare n material.
6

ORTOPEDIE

Solicitarea la forfecare
Reprezint aplicarea unei ncrcri paralele cu suprafaa iar deformarea este
angular.
Studiile clinice arat c fracturile prin forfecare sunt cele mai frecvente n
regimurile cu un mare procentaj de os spongios, cum ar fi platoul tibial.

Figura 1.4
Efectele orientrii eantionului osos i a configuraiei ncrcrii, asupra rezistenei la diferite
tipuri de solicitare i a modulului de elasticitate, pentru un segment diafizal
dintr-un os lung

Osul este un material vscoelastic i comportarea sa mecanic este, de aceea,

influenat de frecvena de deformare.
Odat cu creterea frecvenei oasele devin cu aproximativ 50% mai rigide dect n
regim de frecven redus, iar ncrcarea necesar apariiei fracturii se dubleaz la
ritmuri de deformare mari. Rezultatul este reprezentat de dublarea energiei stocate
la ritmuri mari de deformare.
Studiile clinice arat c rata de ncrcare influeneaz tipul de fractur i leziunile
asociate ale prilor moi. Frecvenele mici de deformare, caracterizate printr-o
energie stocat n cantitate mic, determin fracturi fr deplasare i nu determin
leziuni asociate ale prilor moi. Ratele mari de deformare sunt asociate cu leziuni
mari ale osului i prilor moi datorit creterii energiei stocate.
Fracturile osului pot fi produse fie printr-o singur ncrcare care depete
rezistena admisibil a osului, fie prin ncrcri repetate care conduc la fracturi, ca
urmare a solicitrii la oboseal.
Deoarece osul i autosepar leziunile, fractura prin oboseal apare numai atunci
cnd ritmul microleziunilor determinate de ncrcarea repetat depete ritmul
intrinsec de separare a osului. Fracturile prin oboseal sunt cele mai frecvent
ntlnite n timpul activitii intense cnd muchii au devenit obosii i sunt, de aceea,
incapabili s stocheze energia i s atenueze presiunile exercitate asupra osului.
Cnd muchii sunt obosii, osul trebuie s suporte o presiune crescut.
7

Noiuni de baz n ortopedie

Mecanismele de remodelare
Osul are capacitatea s-i modifice dimensiunile, forma i structura ca rspuns la
necesitile mecanice.
n concordan cu legea lui Wolff privind remodelarea osului ca rspuns la
represiune, resorbia osului apare la scderea presiunii, hipertrofia osului apare
odat cu creterea presiunii iar planurile presiunii crescute urmeaz orientarea
principalelor trabecule. Astfel, remodelarea osului apare ntr-o varietate de
circumstane care modific modelele normale presionale.
Din punct de vedere clinic modelele presionale modificate determinate de implanturile de osteosintez sau protezele articulare au cauzat preocupri privind
arhitectura osului pe termen lung.
Baza osoas i greutatea corpului sunt corelate n mod corespunztor n special
pentru oasele de sprijin a greutii. Astfel, imobilizarea sau lipsa gravitaiei (ntlnit
la astronaui) scad rezistena i duritatea osului. Pierderea de mas osoas este
determinat de absena sau modificarea presiunilor normale. Oricum, masa osului
este rectigat odat cu restabilirea presiunilor normale.
Pierderea de mas osoas, ca rspuns la imobilizare sau lipsa gravitaiei, este o
consecin direct a legii lui Wolff.
Resorbia osoas, ca rspuns la implanturile ortopedice poate fi dezastruoas
pentru vindecarea osului. n timp ce plcile asigur un suport pentru osul fracturat,
presiunile modificate asociate cu plcile rigide de metal determin resorbia osului
adiacent fracturii sau a celui aflat sub plac, motiv pentru care ndeprtarea plcii
poate determina alt fractur.
Resorbia osului a fost ntlnit i n protezarea total a oldului sau a
genunchiului. Aceasta este frecvent ntlnit n cazul tijelor femurale de mari dimensiuni necimentate care au un moment de inerie crescut i astfel au o elasticitate mai
mic dect tijele cimentate cu un diametru mai mic.
Resorbia osului ca rspuns la un implant rigid, care modific modelul presional al
osului purttor, este denumit stress shielding. Gradul de stress shielding nu este
dependent de elasticitatea protezei ci mai degrab de gradul de reducere a
elasticitii implantului n raport cu cea osului.
Din punct de vedere clinic, stress shielding-ul poate fi dezastruos pentru
longevitatea fixrii implantului. De aceea, n efortul de a reduce stress shielding-ul,
designerii implanturilor utilizeaz materiale cu un modul de elasticitate apropiat de
cel al osului (de exemplu titan).

Creterea osoas
Iniial scheletul nu este osificat, matricea scheletic este cartilaginoas iar
osificarea va interveni progresiv ntr-o dinamic care vizeaz creterea, formarea
osoas i consolidarea, procese care nu pot fi disociate.
Punctele de osificare
Formarea osoas ncepe n puncte specifice pentru fiecare pies osoas i la
vrste variabile. Fiecare din aceste puncte de osificare va forma os de o manier
centrifug. Diversele puncte de osificare vor evolua i crete cu vrsta i vor sfri
prin a se ntlni (fig. 1.5).
Creterea n lungime
Este un fenomen tranzitoriu care depinde de cartilajele de conjugare. n regiunea
metafizar exist benzi de esut formator de os a cror activitate se epuizeaz
progresiv. Acest cartilaj de conjugare sau de cretere diminu n grosime odat cu
vrsta i se nchide ctre 18 ani (fig. 1.6).
8

ORTOPEDIE
MEMBRU INFERIOR
3-5 ani
nainte de 1 an

MEMBRU SUPERIOR
Dup 1 an

1 an

Figura 1.5
Momentul apariiei punctelor de
osificare epifizar la copil

12 ani

6 ani

3 ani

12 ani

5 ani

1 lun

2 ani

La natere
12 ani

5 ani
1 an

La natere

Periost
Metafiz
Straturi de cartilaj
hipertrofic
Cartilaj seriat
Strat germinal
Cartilaj de
cretere

Epifiz

Figura 1.6
Cartilajul de cretere

Noiuni de baz n ortopedie

Creterea n grosime
Se realizeaz prin intermediul periostului care este o membran osteoformatoare
prin faa sa profund i care nconjur i nvelete piesele osoase. Acest aport de os
periferic este compensat de o distrucie centro-medular a osului sub influena unor
celule speciale numite osteoclaste. Astfel, diametrul osului crete dar corticala
conserv o grosime sensibil constant. Aceast osificare periostic se realizeaz pe
toat durata vieii de aa manier nct oasele nu se mresc, pstreaz aceeai
form dar sunt permanent nlocuite.

Formarea osului
Osul este un esut viu n permanent remaniere a crui formare este dependent
de un ansamblu de condiii mai mult sau mai puin cunoscute.
Condiii generale
Metabolice constau n necesitatea de a gsi n alimentaie srurile minerale i
proteinele necesare edificrii scheletului. Aceste necesiti sunt imperioase n
perioada de cretere i adolescen. O alimentaie echilibrat, din care s nu
lipseasc laptele bogat n calciu, este indispensabil pentru o cretere normal.
Vitaminele, n special vitamina D, joac un rol esenial n metabolismul osos.
Avitaminoza D duce la rahitism care se traduce prin diminuarea rezistenei oaselor i
deformarea lor;
Endocrine rolul hormonilor hipofizari (hormonul de cretere) i tiroidieni este
bine cunoscut i acceptat n prezent. Afeciunile endocrine pot influena i modifica
structura osoas la orice vrst;
Reglarea cerebral const n reglarea ansamblului de fenomene de osificare
printr-un mecanism central cerebral. Acest lucru este evident cnd se constat apariia de osificri exuberante dup anumite leziuni cerebrale (osificri posttraumatice);
Congenitale exist maladii congenitale care pot antrena o perturbare localizat
sau generalizat n formarea scheletului cum sunt, de exemplu: boala oaselor de
sticl (Lobstein) sau boala oaselor de marmur.
n principiu, ansamblul acestor condiii generale care influeneaz formarea osului
este bine-cunoscut, ndeosebi n ceea ce privete consecinele dup perturbarea
unora din aceste mecanisme. Din pcate, mijloacele de aciune direct care ne stau
la dispoziie pentru a influena accelerarea sau ameliorarea osificrii sunt extrem de
limitate.
Condiii locale
Atunci cnd condiiile generale au fost ntrunite, n consolidarea osoas dup
fracturi intervin condiiile locale. Asupra lor se poate aciona mai eficient.
Vascularizaia este necesar conservarea unei bune vascularizaii pentru ca
procesul consolidrii s fie posibil.
Cnd vasele au fost distruse, consolidarea va fi dificil sau chiar imposibil.
Vascularizaia oaselor se realizeaz n principal prin dou surse:
- arterele nutritive sunt artere bine individualizate care ptrund n os prin
orificii anatomice bine definite i se ramific, fie la nivelul canalului medular,
fie n alveolele osului spongios, fiind, deci, o vascularizaie osoas central;
- arterele periferice sunt constituite din ramuri fine plecate din toate structurile
care se inser pe os (tendoane, ligamente, muchi) i este o vascularizaie
osoas periferic, la fel de important ca cea precedent.
Imobilizarea strict este necesar pentru ca densificarea i construcia osoas
s conduc la formarea unei piese mecanice rezistente;
Electricitatea este o metod deja utilizat n clinica uman, dar insuficient
controlat i const n exploatarea potenialului osteogenic a potenialelor negative
n favorizarea consolidrii osoase.
10

ORTOPEDIE

Mecanismele de vindecare (formarea calusului)

Procesul de vindecare a fracturii implic 5 stadii:
- impact, inflamaie, formarea calusului moale, formarea calusului dur i
remodelarea.
Impactul ncepe cu iniierea fracturii i continu pn cnd energia a fost complet
disipat.
Starea de inflamaie este caracterizat prin formarea unui hematom n focarul de
fractur, necroza osoas la capetele fragmentelor i printr-un infiltrat inflamator.
esutul de granulaie nlocuiete treptat hematomul, fibroblatii produc colagen i
osteoclastele ncep s ndeprteze osul necrotic.
Scderea durerii i tumefaciei marcheaz nceputul celui de al treilea stadiu,
formarea calusului moale. Acest stadiu este caracterizat printr-o vascularizaie
crescut i prin formarea abundent de nou cartilaj. Sfritul stadiului de calus moale
este asociat cu apariia esutului fibros sau cartilaginos care unete fragmentele.
n timpul celui de al patrulea stadiu sau stadiul de calus dur, calusul este
transformat n os imatur i fractura este vindecat din punct de vedere clinic.
Stadiul final al procesului de vindecare implic remodelarea lent de la osul
imatur la osul lamelar i reconstrucia canalului medular.
Au fost descrise trei tipuri de vindecare a fracturii:
- vindecarea endocondral - faz iniial de formare de cartilaj, urmat de
formarea de os nou pe matricea cartilajului calcificat;
- vindecarea membranoas - formare de os, direct din esutul mezenchimal,
fr apariia stadiului cartilaginos. Combinarea vindecrii endocondrale i a
vindecrii membranoase este tipic pentru vindecarea normal a fracturii. Primul
proces se petrece ntre fragmentele de fractur, n timp ce ultimul este observat
subperiostic;
- vindecarea osoas primar - este observat n cazul fixrii interne rigide i
este caracterizat de absena formrii calusului vizibil. Focarul de fractur este
untat prin remodelare haversian direct i nu sunt sesizate stadiile histologice de
inflamaie sau de formare a calusului moale sau dur.

3. Cartilajul articular
Cartilajul articular este, nainte de toate, avascular i are o densitate celular
anormal de mic.
Funciile principale ale cartilajului articular sunt distribuirea ncrcrilor articulare
pe o suprafa larg i permiterea unei micri relative a suprafeelor articulare cu o
frecare minim i uzur minim.

Compoziia structural
Cartilajul articular este compus din condrocite i o matrice organic. Condrocitele
reprezint mai puin de 10% din volumul esutului i produc, secret i menin
componenta organic a matricei celulare.
Matricea organic este o reea dens de colagen de tip II, ntr-o soluie
concentrat de proteoglicani.
Colagenul reprezint 10-30% din matricea organic iar proteoglicanii sunt n
procent de 3-10% din aceeai matrice, n timp ce apa i srurile se gsesc n
proporie de 68-70%.
Colagenul
n cartilaj forma funcional a colagenului este fibra de colagen.
Fibrele au ca unitate structural procolagenul (fig. 1.7) format din trei lanuri
11

Noiuni de baz n ortopedie

polipeptidice care sunt integrate ntr-o form de triplu helix. Monomerii de
procolagen sunt prelucrai enzimatic extracelular, formnd tropocolagenul (a crui
molecul conine de asemenea trei lanuri identice sau diferite, care sunt rsucite
individual spre stnga i n comun spre dreapta n triplu helix) care polimerizeaz n
fibrile de colagen. Mai multe fibrile se grupeaz formnd fibra de colagen.

Figura 1.7
Structura elicoidal tripl a procolagenului

Cea mai important proprietate mecanic a fibrei de colagen este rezistena la

ntindere.
Dei nu s-a reuit ncercarea la ntindere a unei fibre de colagen, totui s-a testat
un tendon de oarece care are n componen 99% colagen. Testrile au relevat un
modul de elasticitate de aproximativ 50MPa.
Rezistena crescut a fibrelor de colagen la ntindere este n mare msur
explicabil, datorit structurii elicoidale triple a structurii de baz constituit din tropocolagen.
Aceast structur de arc i confer fibrei de colagen proprieti elastice, ea fiind
de fapt armtura din componena cartilajului articular.
Este de ateptat deci ca orientarea particular pe care o au fibrele de colagen n
structura cartilajului s fie n principal pe direcia eforturilor de ntindere.
Proteoglicanii
Unitatea de baz este monomerul format dintr-o protein central de care se
ataeaz prin legturi covalente, catene lungi de glicozaminoglicani.
Monomerii de proteoglicani ader la filamentele lungi de acid hialuronic prin
legturi necovalente, formnd aa numitele agregate de proteoglicani (fig. 1.8.a).
Un agregat poate fi comprimat reversibil sau, altfel spus, manifest proprieti
elastice.
Rezistena la compresiune (fig. 1.8.b) este dat de legturile strnse (distan
515) dintre glicozaminoglicani i gruprile anionice care le mbrac i rigiditatea
volumic n compresie a macromoleculelor neutre.
Aglomerarea proteoglicanilor asigur imobilizarea unitilor de proteoglicani n
interiorul reelei de colagen i suplimenteaz rigiditatea structural a matricei.
12

ORTOPEDIE

Exist numeroase modificri, legate de vrst, n structura i compoziia n

interiorul matricei de proteoglicani, dup cum urmeaz:
- o scdere a coninutului de proteoglicani de aproximativ 7% la natere la
jumtate la adult;
- o cretere a coninutului de proteine cu vrsta;
- o scdere a coninutului de condroitinsulfat fa de keratosulfat odat cu
imbtrnirea;
- o scdere a coninutului de ap, deoarece subunitile de proteoglicani devin
mai mici odat cu vrsta.
Efectul total este reprezentat de o rigidizare a cartilajului.
Tensiune de
compresie

Acid
hialuronic

Subunitate

Proteina
central

Condroitin
sulfat

Grupri
anionice

Descretere
de volum

Domeniul agregatului
de proteoglicani
Keratan
sulfat

Tensiune de
compresie
b

Figura 1.8
Structura unui agregat de proteoglicani i comportarea acestuia la compresiune

Apariia artrozei este asociat cu modificri dramatice n metabolismul cartilajului.

Iniial exist o sintez crescut de proteoglicani iar coninutul de ap n cartilajul
artrozic este crescut.
Coninutul n ap al cartilajului normal permite difuzia gazelor, substanelor
nutritive i a deeurilor ntre condrocite i lichidul sinovial bogat n nutrieni. Apa este
concentrat n cea mai mare parte (80%) aproape de suprafaa articular i scade
liniar cu creterea adncimii, astfel nct n zona profund concentraia apei este de
65%. Localizarea i circuitul de ap sunt importante n controlul funciei mecanice i
a proprietilor autolubrifiante a cartilajului.
Exist importante interaciuni structurale ntre proteoglicani i fibrele de colagen
din cartilaj. Un procent mic de proteoglicani pot servi ca agent de legtur intre
fibrele de colagen care acoper distanele prea mari pentru meninerea sau formarea
legturilor. Aceste interaciuni structurale se crede c asigur interaciuni mecanice
puternice.
O reprezentare schematic a unui volum de cartilaj nedeformat este ilustrat n
fig. 1.9. Se observ c reeaua de fibre de colagen nfoar agregatele de
proteoglicani, mpachetndu-le strns, acestea din urm fiind prinse n reeaua de
fibre n scopul realizrii unei presiuni osmotice prin atragerea ionilor pozitivi din
lichidul interstiial de ctre gruprile anionice ale agregatelor.
13

Noiuni de baz n ortopedie

Grupri
anionice

Acid
hialuronic

Fibre de
colagen

Lichid
interstiial

Agregate de
proteoglicani

Figura 1.9
Reprezentare schematic a unui volum de cartilaj

nfurarea descris anterior este posibil datorit interaciunii colagenului de tip

II din cartilaj cu glicozaminoglicanii din agregatele de proteoglicani, interaciune care
se realizeaz prin legturi de tip glicozidic.

Mecanismul lezional i repararea leziunilor traumatice ale

cartilajului
Rspunsul esutului conjunctiv la traumatism se succede n trei faze mai mult
sau mai puin intricate: necroz, inflamaie i reparaie.
Necroza
Apare imediat dup traumatism i importana sa este condiionat de violena
traumatismului.
Faza vascular
Se caracterizeaz printr-o vasodilataie intens, o cretere a permeabilitii
vasculare cu hiperemie i extravazare de celule fagocitare, urmat apoi de reparaie.
Reparaia
Se finalizeaz prin formarea unui esut de granulaie, bogat vascularizat, care prin
difereniere va ncerca s reproduc ct mai exact posibil esutul de origine.
Aceast schem nu poate fi ntrutotul aplicat cartilajului deoarece acesta este un
esut avascular. De aceea, n cazul su, pot fi individualizate dou tipuri de leziuni:
- leziuni pariale, superficiale sau intra-cartilaginoase;
- leziuni profunde, ptrunznd pn la osul subcondral i care duc la apariia
unui esut de granulaie vascularizat n defectul cartilaginos.

Leziunile pariale sau intracartilaginoase

Aceste leziuni apeleaz la puterea de reparaie a celulelor cartilaginoase i
implic o reluare a activitii mitotice i o cretere a sintezei de condrocite.
Dup producerea traumatismului, spre exemplu o fisur superficial, mai mult sau
mai puin perpendicular pe suprafaa articular, se observ: o necroz a
condrocitelor de pe marginile fisurii care dup prima zi este nlocuit de condrocite vii
cu activitate mitotic intens i, pe plan biochimic, o cretere a sintezei de
proteoglicani, de colagen i de enzime. Din pcate, acest efort de reparaie celular
se epuizeaz rapid n zilele care urmeaz traumatismului, fr a se ajunge la nici o
reparaie real a fisurii. Din fericire, aceste leziuni rmn stabile un timp ndelungat i
evolueaz rar spre artroz.
14

ORTOPEDIE

Leziunile profunde
Spre deosebire de leziunile superficiale, cele profunde perforeaz osul
subcondral i vor fi invadate de ctre un esut de granulaie, bogat vascularizat, de
origine medular.
Imediat dup producerea traumatismului se formeaz un hematom care umple
defectul cartilaginos i se transform rapid ntr-un cheag. Cartilajul periferic
nainteaz ctre defect, dnd o fals impresie de reparaie. n mod progresiv cheagul
este invadat de ctre celule de origine medular, mezenchimatoase, fagocite i de
capilare. Celulele au n prima sptmn aspect fibroblastic pentru ca n timp s
capete, prin metaplazie, caractere condroblastice. n paralel hipercelularitatea
diminu pe msur ce progreseaz diferenierea.
Dac condiiile locale sunt favorabile, esutul de reparaie, iniial fibrocartilaginos,
devine cartilaj hialin mai mult sau mai puin organizat (fig. 1.10).
Pe plan biochimic, o lun dup traumatism, esutul de reparaie este foarte
aproape de cartilajul hialin cu colagen de tip II n principal (80%). Totui, coninutul n
proteoglicani este inferior celui normal. n plus exist i alte modificri calitative, cu
creterea raportului condroitin-sulfat/keratan-sulfat i o cretere preferenial a
condroitin-4-sulfailor n raport cu condroitin-6-sulfailor. Aceste nivele sunt valabile
pentru cartilajul imatur i ar traduce caracterul blastic al celulelor neocartilajului.
n ceea ce privete partea profund a defectului cartilaginos, aceasta se va
diferenia n os imatur, apoi matur de tip spongios cu o jonciune osteocondral
apropiat de locul iniial.

Figura 1.10
Evoluia reparaiei unei leziuni profunde
a - prima zi: formarea cheagului n defectul cartilaginos
b - a 7-a zi: apariia unui esut fibros de reparaie de origine medular
c - a 15-a zi: diferenierea esutului de reparaie n dou straturi superficiale: cartilaj profund i os
subcondral
d - dou luni: cartilaj hialin de reparaie; avansarea osului subcondral cu diminuarea nlimii
noului cartilaj.

15

Noiuni de baz n ortopedie

Factorii care influeneaz reparaia

Vrsta
Deoarece cartilajul nu are prin el nsui putere de regenerare i reparaie nu va
influena, prin caracterul su matur sau imatur, calitatea esutului de reparaie;
Dimensiunile defectului
Convery i colaboratorii [88] au demonstrat c micile defecte au o reparaie mai
bun. ntr-adevr, leziuni mai mici de 3mm sunt, la 9 luni, total cicatrizate, greu
detectabile n restul cartilajului. Dimpotriv, leziuni de 9mm diametru prezentau o
reparaie incomplet cu plaje fibroase sau fibro-cartilaginoase;
Starea cartilajului de vecintate
Un cartilaj sntos n jurul defectului ocrotete i protejeaz regenerarea
cartilaginoas prin punerea la adpost de sarcini i ncrcare. Aceasta explic
bunele rezultate clinice dup operaia de spongializare rotulian;
Conduita postoperatorie
Prin aplicarea a trei conduite diferite n postoperator (imobilizarea, mobilizarea
activ i mobilizarea pasiv continu) s-au constatat mari diferene n reparaia
cartilaginoas.
Rezultatele experimentale i clinice arat c mobilizarea continu pasiv pe
parcursul primelor trei sptmni este metoda cea mai eficient de refacere a
cartilajului hialin. Un efect benefic n acest sens s-a constatat i prin aplicarea local
de cmpuri electromagnetice.
n ciuda acestor argumente ncurajatoare trebuie spus, totui, c reparaia
cartilaginoas de tip hialin este ameninat n timp de o de difereniere n esut fibros.

4. Tendoanele i ligamentele
Tendoanele i ligamentele sunt similare att structural ct i biomecanic i difer
doar prin funcii. Tendoanele ataeaz muchii la os, transmit ncrcrile de la
muchi la os, ceea ce determin micarea articular i permit corpului muscular s
rmn la o distan optim de articulaia pe care acioneaz.
Ligamentele ataeaz osul de un alt os, amplific stabilitate mecanic a
articulaiei, ghideaz micarea articular i previn deplasarea articular excesiv.

Compoziia structural
Att tendoanele ct i ligamentele sunt esuturi formate din fibre paralele de
colagen, care sunt slab vascularizate. Ele conin relativ puini fibroblati (aproximativ
20% din volum) i o matrice abundent extracelular.
Matricea
Este format din aproximativ 70% ap i 30% colagen, substan fundamental i
elastin.
Fibroblatii
Secret un precursor al colagenului, procolagenul, care este clivat extracelular
pentru a forma colagen de tip I. Legturile ncruciate (cross-link) ntre moleculele de
colagen asigur rezistena esuturilor. Aranjamentul fibrelor de colagen determin
funcia esutului.
n tendoane un aranjament al fibrelor de colagen asigur esuturilor capacitatea
de a suporta fore uniaxiale de ntindere mari.
n ligamente fibrele aproximativ paralele sunt intim interptrunse una cu alta i
asigur capacitatea de a suporta ncrcri ntr-o direcie predominant, dar permit
suportarea unor tensiuni mici i n alte direcii.
Tendoanele i ligamentele sunt nconjurate de esut conjunctiv areolar.
16

ORTOPEDIE

Paratenonul
Formeaz o teac protectoare n jurul esutului i crete alunecarea. n locurile
unde tendoanele sunt supuse unor mari fore de frecare, o membran sinovial
parietal se gsete chiar sub paratenon i faciliteaz n plus alunecarea.
Endotenonul
Fiecare mnunchi individual de fibre este legat de ctre endotenon. La jonciunea
musculo-tendinoas, endotenonul se continu cu perimysium. La jonciunea ostendon, fibrele de colagen ale endotenonului se continu n os, ca fibre perforante
(fibrele lui Sharpey) i devin continue cu periostul.
Tendoanele i esutul conjunctiv al jonciunii musculo-tendinoase, ajut la
determinarea caracteristicilor mecanice ale ntregului muchi n timpul contraciei i
extensiei pasive.
Celulele musculare sunt excesiv pliate la jonciune, pentru a furniza o suprafa
maxim de inserie, permind astfel o mai mare fixare i transmitere a forelor.
Sarcomerele
Sunt adiacente jonciunii n muchi, cu fibre rapid contractile, i sunt scurtate n
lungime. Aceasta poate reprezenta o adaptare la scderea intensitii forei la nivelul
jonciunii. O membran complex de transmitere, intra i extracelular, format din
glicoproteine, leag proteine contractile intracelulare de proteinele extracelulare ale
esutului conjunctiv.
Inseria tendonului i a ligamentelor la os sunt similare structural. Fibrele de
colagen din esut se ntreptrund cu fibrocartilajul. Fibrocartilajul devine treptat
mineralizat i se continu cu osul cortical. Aceste zone de tranziie produc o
modificare gradat n proprietile mecanice ale esutului, determinnd o scdere a
efectului de concentrare a esuturilor la inseria tendonului sau ligamentului pe os.

Mecanismele lezionale
Tendoanele i ligamentele suport, n timpul ncrcrii fiziologice normale, mai
puin de 1/3 din rezistena lor maxim. Deformarea fiziologic maxim variaz de la
2% la 5%. Civa factori conduc la leziuni tisulare.
Cnd tendoanele i ligamentele sunt supuse unor presiuni care depesc limitele
fiziologice, microrupturi ale mnunchiurilor de colagen apar nainte de atingerea
punctului de cedare a esutului.
Cnd punctul de cedare este atins, esutul sufer o ruptur macroscopic i
simultan articulaia devine deplasat. Fora produs de contracia maxim a
muchiului determin o solicitare la tensiune maxim la nivelul tendonului.
ntinderea leziunii tendonului este influenat de mrimea suprafeei de seciune a
tendonului comparativ cu suprafaa de seciune a muchiului. Cu ct este mai mare
suprafaa de seciune a muchiului, cu att este mai mare amplitudinea forei
produs de contracie i cu att este mai mare ncrcarea de ntindere transmis prin
muchi. Din punct de vedere clinic, leziunile ligamentare sunt clasificate n funcie de
gradul de severitate.
Entorsele de gradul I
Prezint dureri minime i nu au o instabilitate articular evident n ciuda
microrupturilor fibrelor de colagen.
Entorsele de gradul II
Sunt caracterizate de o ruptur ligamentar parial i de o ruptur progresiv a
fibrelor de colagen care determin o scdere cu pn la 50% a rezistenei
ligamentului.
Entorsele de gradul II determin dureri moderate sau mari i instabilitate
articular. Aceast instabilitate este frecvent mascat de contracia muscular. De
aceea, pentru o evaluare corect, testarea trebuie fcut cu pacientul sub anestezie.
17

Noiuni de baz n ortopedie

Entorsele de gradul III
Se caracterizeaz prin dureri mari n timpul traumatismului i o durere minim
dup aceea. Articulaia este complet instabil. Cele mai multe fibre de colagen se
rup, dar puine pot rmne intacte, ceea ce d ligamentului aspectul de continuitate,
chiar dac el este incapabil s suporte ncrcri. Dac presiunea se exercit pe o
articulaie care este instabil datorit rupturii ligamentare sau capsulare, vor rezulta
presiuni anormal de mari la nivelul cartilajului articular.

Mecanismele de vindecare
n timpul vindecrii i reparrii tendoanelor i ligamentelor, infiltrarea cu fibroblati
din esutul adiacent este esenial.
Procesul de vindecare este iniiat de un rspuns inflamator, care este caracterizat
printr-un infiltrat cu celule polimorfonucleare, nmugurirea capilarelor, exsudarea de
lichide, procese care continu n primele trei zile de la traumatism.
Dup patru zile apare fibroplazia care este nsoit de o acumulare important de
fibroblati. n trei sptmni, o mas de esut de granulaie nconjur esutul lezat. n
timpul sptmnii urmtoare, fibrele de colagen devin orientate longitudinal. n timpul
urmtoarelor trei luni fibrele de colagen formeaz mnunchiuri identice cu
mnunchiurile originale.
Tendoanele suturate se vindec printr-o ptrundere progresiv a esutului
conjunctiv din exterior. Fibrele de colagen devin progresiv orientate pn cnd ele
formeaz fibre de tendon asemntoare cu cele originale. Orientarea fibrelor de
colagen este esenial deoarece rezistena la ntindere a tendonului suturat este
dependent de coninutul de colagen i de orientarea sa. Dac tendonul este suturat
n primele 7-10 zile, rezistena suturii menine fixarea pn cnd se formeaz un
calus adecvat.
Mobilizarea tendonului n timpul vindecrii este important pentru a evita
aderena tendonului la esuturile nconjurtoare, n particular n cazurile n care sunt
implicate tendoanele muchilor flexori ai minii. Micarea poate fi pasiv pentru a
preveni aderenele i, n acelai timp, pentru a preveni presiunile excesive asupra
liniei de sutur. Proprietile de alunecare ale tendoanelor flexorilor care au fost
mobilizate sunt superioare fa de proprietile tendoanelor flexorilor care au fost
imobilizate n timpul procesului de vindecare.
Punerea n contact direct a suprafeelor i capetelor unui ligament secionat
asigur cele mai favorabile condiii de vindecare deoarece diminu formarea
cicatricei, accelereaz vindecarea, grbete colagenizarea i restaureaz un esut
ligamentar aproximativ normal.
n timpul reparrii ligamentelor trebuie evitate problemele care pot apare n urma
vindecrii. De exemplu, ligamentele secionate i mobilizate se vindec cu o poriune
de esut fibros, interpus ntre cele dou capete, n timp ce ligamentele suturate se
unesc fr interpoziie de esut fibros.
Ligamentele nesuturate se pot retracta, scurta i devin atrofice fcnd repararea
lor dificil la dou sptmni dup traumatism. n ciuda acestei realiti, n chirurgia
ortopedic, multe ligamente nu sunt reparate sistematic chirurgical.
Ruptura ligamentului ncruciat anterior de la nivelul genunchiului este un astfel
de exemplu. El este adesea grav lezat mai ales n cazurile de ruptur n poriunea
mijlocie i, n general, nu se comport bine dup reparare. n plus ligamentul este
intraarticular iar lichidul sinovial tinde s ntrerup procesul de vindecare. De
asemenea instabilitatea genunchiului tinde s exercite presiuni excesive asupra
zonei de reparaie, cu excepia cazului cnd genunchiul este imobilizat, ceea ce
conduce la redoare articular i atrofie muscular.
18

ORTOPEDIE

5. Muchii scheletici
Muchii scheletici asigur rezistena i protecia prin distribuirea presiunilor i
absorbirea ocurilor.
De asemenea asigur mobilitatea oaselor la nivelul articulaiilor, i, prin structur,
faciliteaz micarea i meninerea posturii corpului.

Compoziia structural
Fibrele musculare sunt formate din miofibrile care reprezint elementul contractil
al muchiului (fig. 1.11).
Fiecare miofibril are dou tipuri de filamente fibroase: filamente groase, miozina
i filamente subiri, actina.
Filamentele de actin i miozin se ntreptrund parial determinnd o alternan
de benzi luminoase i ntunecate dnd astfel aspectul striat al muchiului scheletic.

Figura 1.11
Miofilamentele individuale sunt conectate prin discurile Z care conin de
asemenea proteine.
Poriunea din miofibril dintre dou discuri Z succesive este reprezentat de
sarcomer, unitate funcional a contraciei musculare.
Filamentul de actin are trei componente diferite: actina, tropomiozina i
troponina.
Baza filamentului de actin este inserat n discul Z n timp ce cellalt capt se
gsete n sarcomer ntre filamentele de miozin.
Moleculele de adenozin difosfat (ADP) sunt ataate periodic la filamentele de
actin. Se crede c moleculele de ADP sunt locurile active cu care interacioneaz
filamentele de miozin pentru a determina contracia muscular.
Firele de tropomiozin sunt slab ataate la filamentele de actin. Cnd muchii
sunt n stare de repaus tropomiozina acoper locurile active ale firului de actin
astfel nct contracia nu se produce.
19

Noiuni de baz n ortopedie

Proteinele globulare de troponin sunt ataate de filamentele de actin i au o
afinitate crescut pentru ionii de calciu. Aceast afinitate pentru calciu se crede c
iniiaz contracia.
Moleculele de miozin sunt nfurate, cu un capt pliat pentru a forma dou
capete globulare ce formeaz 120o ntre ele.
Cozile ctorva molecule sunt nmnunchiate mpreun pentru a forma corpul
filamentului.
Braele (poriunile cozilor care nu formeaz corpul filamentului) i capetele
ptrund n sarcomer i formeaz legturi ncruciate. Legturile ncruciate
interacioneaz cu locul activ al filamentelor de actin n timpul contraciei.
Centrul sarcomerului conine o regiune care este denumit zona H i nu conine
legturi ncruciate ntre filamentele de miozin.
Unitatea funcional a muchiului scheletic este unitatea motorie definit ca
cea mai mic poriune capabil de o contracie independent.
O unitate motorie este format dintr-un neuron motor i toate fibrele musculare pe
care le inerveaz. Gradul de control al micrii este determinat de numrul de fibre
din unitatea motorie. Cu ct sunt mai multe fibre pentru un neuron motor, cu att mai
brutale sunt micrile.
Stimularea unitii motorii produce un rspuns tot sau nimic la nivelul fibrelor
musculare. De aceea fibrele se contract la maximum dac a fost depit potenialul
prag.
n interiorul corpului muscular, fibrele ctorva uniti motorii sunt ntreptrunse
astfel nct stimularea unei singure uniti motorii contract o poriune mare din
muchi. Fora pe care un muchi o furnizeaz este direct proporional cu numrul
de uniti motorii pe care le recruteaz.
Tendoanele au proprieti vscoelastice ce influeneaz proprietile mecanice
ale muchilor n timpul contraciei i extensiei pasive.
n timpul contraciei musculare, vscoelasticitatea tendoanelor le permite s
absoarb energia ntr-o cantitate proporional cu ritmul de aplicare al forei i le
permite, de asemenea, s disipeze energia ntr-o manier dependent de timp.
Relaia dintre muchi i tendon se definete astfel:
- tensiunea muscular este produs i transmis uor n timpul contraciei;
- elementele contractile i revin lungimea lor de repaus atunci cnd contracia
s-a terminat;
- probabilitatea unei leziuni musculare este minimalizat prin prevenirea
suprantinderii pasive a elementelor contractile.

Testing-ul muscular
Raportul dintre fora muscular, vrst i sex
n literatura de specialitate exist, se pare, unanimitate n ceea ce privete
raportul ntre for i vrsta subiectului.
Fora pare a crete n primii 20 de ani de via, rmne la acelai nivel timp de 510 ani i diminu apoi progresiv n tot restul vieii.
Ufland [23] a stabilit o curb tipic a modificrilor forei musculare n raport cu
vrsta dar i cu ali parametri cum ar fi: modul de lucru i tipul constituional. El
subliniaz de asemenea c modificrile musculare care nsoesc procesul de
mbtrnire variaz n funcie de grupele musculare considerate. Spre exemplu, se
constat o diminuare progresiv a forei musculare, mai accentuat la muchii flexori
ai antebraului i la cei care redreseaz corpul.
Galton [23] a demonstrat c fora muscular a brbailor crete rapid de la 2 la 19
ani ntr-un ritm asemntor cu creterea greutii. Creterea este mai lent i
uniform pn la 30 de ani dup care ea diminu progresiv de aceeai manier.
20

ORTOPEDIE

Schrochrin [23] a demonstrat c femeile au o for muscular cu 28-30% mai

mic dect la brbat, n timp ce, de la 40 la 45 ani scderea forei nu este att de
important la femei comparativ cu brbaii.
Valoarea testingului
Pentru ca testingul muscular s fie cu adevrat valabil, trebuie o observaie
atent, o palpare i o atitudine corect.
Se cere subiectului s mite partea interesat cu amplitudinea maxim de care
este capabil. Examinatorul trebuie s observe i s noteze diferenele de talie i for
muscular, examinarea fiind obligatorie i pentru muchii simetrici de partea cealalt
a corpului.
Trebuie palpat esutul contractil i tendoanele, deoarece o lips de tonus poate fi
substituit de ali muchi dect cei motori principali examinai. Un exemplu clasic de
substituie complet se poate produce la bolnavii cu distrofie muscular unde
muchii motori principali nu funcioneaz, micarea fiind ndeplinit de muchii
secundari.
Bilanul muscular i evaluare prin cotaie cifric
n timpul unui examen muscular detaliat trebuie respectate anumite condiii care
economisesc timpul examinatorului i in cont de oboseala bolnavului.
Clasic, segmentul considerat este aezat de ctre examinator, pasiv, n poziia
unui test normal, fr a ine cont de gravitaie.
Dac pacientul poate menine aceast poziie contra unei rezistene oarecare, se
apreciaz conform cotaiei normal sau bun.
Dac pacientul nu-i poate menine poziia contra unei rezistene, trebuie utilizate
testele standard care dau o not sub cotaia bun.
O alt manier de a proceda const n a combina testele pentru membre, spre
exemplu verificarea flexorilor ambelor brae, n acelai timp, n poziie aezat sau
verificarea abductorilor i adductorilor ambelor coapse n poziia culcat pe spate.
Cu o oarecare experien, examinatorul poate inventa teste rapide mai ales
pentru bolnavii care prezint o amiotrofie generalizat.
Un exemplu este dat de gestul de strngere a minii n care fora flexorilor
degetelor i a policelui sunt determinate de presiunea exercitat de fiecare falang,
n contact cu mna examinatorului.
O observare atent a bolnavului n timp ce face gesturi obinuite ofer adesea
indicaii pentru o funcie considerat mediocr i reprezint o parte important a
procedeelor de examinare.
Sistemul de evaluare general valabil acceptat, se sprijin pe o cotaie care
cuprinde trei factori:
1. rezistena care poate fi opus manual unui muchi contractat sau a unui grup
de muchi (bun sau normal);
2. posibilitatea pe care o are un muchi sau un grup de muchi de a face s se
mite un segment de corp pe toat ntinderea micrii (contra gravitaiei =
mediocru);
3. existena sau absena unei contracii la nivelul unui muchi sau a unui grup
muscular (o uoar contracie fr micare articular = urm; nici o contracie = 0).
n utilizarea acestor cotaii de baz trebuie adugate de obicei + sau . Folosirea
acestor semne n testele de rezisten se bazeaz pe o decizie subiectiv luat de
ctre examinator.
Dac pacientul realizeaz mai puin de jumtate din micarea total se va da nota
cea mai joas cu semnul + (mediocru +); dac pacientul a realizat mai mult de
jumtate din micare fr a o face n ntregime se va da nota cea mai mare, dar cu
(normal cu ).
21

Noiuni de baz n ortopedie

O alt metod de evaluare a strii musculare universal recunoscut, se sprijin
pe o cotaie cifric care cuprinde 6 grade:
- 0 nici o contracie;
- 1 contracie muscular care nu poate determina micare;
- 2 contracie care provoac o micare de amplitudine articular maxim
disponibil, dar care necesit eliminarea gravitaiei segmentului mobilizat;
- 3 contracie eficace contra gravitaiei;
- 4 contracie eficace nu numai contragravitaional dar i contra unei
rezistene moderat opus de mna examinatorului;
- 5 muchi normal.
Pentru nuanarea aprecierilor pot fi asociate gradului corespunztor semnele + i .
Rezultatele examenului de bilan vor fi notate ntr-o fi special i repetate, pe
ct posibil, la fiecare dou luni i de ctre acelai examinator.
Analiza mersului ca mijloc de examinare
Analiza deplasrii se bazeaz pe observaia meticuloas a bolnavului n timp ce
el merge sau este n ortostatism.
Se noteaz mai nti deviaiile de la poziia normal a pacientului care pot afecta
mobilizarea sa, apoi anomaliile elementelor generale i specifice ale ciclului de mers.
Aceste deviaii evideniaz zonele de slbiciune sau ali factori care limiteaz funcia
normal.
Datele furnizate prin analiza mersului vor servi la determinarea gradului de
ameliorare a activitii funcionale de baz. n acest scop pot fi realizate nregistrri
video ale ciclului de mers la pacienii studiai.

Mecanismul lezional
n cursul unui accident muscular se descriu trei stadii lezionale:
Elongaia
Corespunde rupturii din miofibrile care vor fi efiloate. Aceste leziuni survin n
timpul solicitrii excesive i brutale a unui muchi n prealabil alungit (demaraj,
schimbare de direcie);
Ruptura fibrilar
Corespunde unei leziuni a fibrelor, interesnd un fascicol (ruptur parial).
Aceast leziune apare n dou circumstane: urmarea unei contracii musculare
intense i violente, necontrolat (ut n gol) sau ca urmare a unei agresiuni externe
pe un muchi contractat;
Ruptura propriu-zis
Corespunde unei veritabile fracturi musculare prin ruptura total a tuturor
fascicolelor musculare, n circumstane traumatice identice cu cele evocate mai sus,
dar n condiii mult mai violente.
Accidentele i incidentele musculare pot fi urmate n general de sechele destul de
grave. Exist o serie de factori de risc incriminai n favorizarea accidentului
muscular cum ar fi:
- tulburri neuromusculare (dezechilibru agoniti-antagoniti, dubl inervaie a
muchiului, necoordonarea gesturilor);
- factori anatomici (inserii osoase particulare, muchi fiziologic ntini,
specificitatea fibrelor musculare);
- maladii netratabile, defecte ionice, anabolizante;
- erori dietetice i de antrenament;
- tulburri morfo-statice i morfo-funcionale;
- factori individuali i climatici predispozani;

22

ORTOPEDIE

Mecanismul de vindecare
Traumatismele musculare se produc prin aceleai mecanisme ce determin
leziuni i la nivelul celorlalte structuri ale aparatului locomotor.
Datorit funciei sale contractile i activitii metabolice crescute, chiar i
ntreruperea temporar a vascularizaiei i inervaiei unui muchi poate cauza leziuni
permanente. Mai mult, spre deosebire de alte esuturi, restabilirea funciei musculare
necesit nu numai restabilirea vascularizaiei dar i a inervaiei sale.
Vindecarea unei leziuni traumatice musculare presupune parcurgerea a trei faze:
inflamaie, reparaie i remodelare.
n timp ce are loc reparaia i remodelarea miofibrilelor, alte celule vor forma un
esut fibros. De aceea, n multe tipuri de traumatisme musculare, forma dominant a
reparaiei musculare o constituie formarea esutului fibros, iar rezultatul este
reprezentat de un amestec de miofibrile nconjurate de esut cicatricial.
Faza de inflamaie
Traumatismul iniial determin apariia hemoragiei la nivelul muchiului, ce va
avea ca rezultat formarea unui hematom i apariia local a celulelor inflamatorii.
Aceste celule cu activitate fagocitar vor ptrunde n fibrele musculare necrozate pe
care le vor fragmenta concomitent cu fagocitarea filamentelor contractile i a
formaiunilor intracitoplasmatice. Aceast activitate a macrofagelor are i un rol
important n stimularea formrii de miofibrile.
Faza de reparaie
Pe msur ce macrofagele ndeprteaz fibrele musculare necrozate, apar celule
fuziforme cu activitate mioblastic. Acestea ncep s prolifereze i s fuzioneze una
cu cealalt.
Se formeaz astfel celule lungi cu un lan de nuclei situat central. Pe msur ce
se mresc, ncepe formarea reticulului sarcoplasmic i a mnunchiurilor de filamente
contractile. Lanul central de nuclei se rupe, iar nucleii migreaz spre periferie,
fcndu-se astfel tranziia spre fibra muscular. Proteinele contractile continu s se
acumuleze i vor forma miofibrilele.
Pentru a deveni funcional, o fibr muscular regenerat trebuie s fie inervat,
incluznd aici i formarea jonciunii neuro-musculare.
Faza de remodelare
Odat ce fibrele musculare au aprut, matricea extracelular continu s se
remodeleze. Dac fibrele musculare sunt inervate, contracia muscular controlat
va crete rezistena muchiului lezat.

6. Articulaia
Definiie i embriogenez
Definiie
Articulaia poate fi definit ca un ansamblu de formaiuni care unesc dou sau
mai multe oase vecine (sau o fant format ntre esuturi conjunctive ajunse la
diferite faze de evoluie) i care nu se menine dect dac este supus unei aciuni
fiziologice normale. Se observ c n aceast definiie nu este inclus elementul
micare, pentru c aceasta nu este obligatorie ntr-o articulaie.
Sumar, o articulaie este alctuit din:
extremiti osoase;
cartilaje articulare;
esut conjunctiv articular, de diferite tipuri;
muchi i tendoane, cu inseriile lor;
23

Noiuni de baz n ortopedie

Embriogeneza (artrogeneza)
Att oasele, ct i articulaiile au originea n mezenchim (rezultat din diferenierea
mezodermului).
Aparatul locomotor se dezvolt din mezoderm, membrele putnd fi considerate
adevrate axe mezodermice, acoperite de ectoderm.
Ctre a 3-a sptmna, pe laturile corpului embrionului apare cte o proeminen
linear dispus n axul lung al corpului, denumit linia mamar. Liniile mamare se
termin la ambele capete cu cte o proeminen n form de palet, care reprezint
viitoarele membre.
n sptmna a 5-a, apare segmentarea membrelor, proeminenele fiind mai
alungite i mprite n dou segmente, unul proximal i unul distal. Segmentul distal,
care va deveni mn sau picior prezint la marginea sa liber patru anuri
longitudinale, care ncep s delimiteze forma degetelor.
Ctre a 6-a sptmn, segmentele proximale se mpart i ele n dou, formnd
braul i antebraul, respectiv coapsa i gamba. Aceste dou segmente se flecteaz,
formnd unghiuri deschise spre trunchi.
La nceputul lunii a 3-a, se realizeaz rotaia membrelor n axul longitudinal.
Membrele superioare se roteaz n afar cu 90o, coatele ajungnd s priveasc
napoi. Membrele inferioare se roteaz nuntru cu 90o, genunchii privind nainte.
Osificarea se produce pe modele membranoase (conjunctive) ale viitoarelor
oase.
Aceste modele (eboe) apar n sptmn a 3-a, iar ulterior evoluia lor se face
n dou direcii:
- osificare dermal (fibroas) adic osificarea direct din eboa
membranoas, tipic oaselor late;
- osificare encondral (cartilaginoas) caracterizat prin trecerea printr-o
faz de cartilagiu, dup care urmeaz osificarea, tipic pentru oasele lungi.
Locul de apariie al nucleelor de osificare este oarecum fix (imediat distal de
terminaiile arterei nutritive) fiind determinat de factori mecanici. Astfel, osul lung
prezint mai multe puncte de osificare, unul diafizar i cel puin dou epifizare.
Punctele de osificare se ntind ca petele de ulei. Singurele teritorii ce rmn
cartilaginoase la copii i tineri sunt metafizele, unde continu s funcioneze
cartilajele de cretere.
Articulaiile provin din aceleai eboe din care provin i oasele, tot pe modele
fibroase (dermale) sau condrale. La nivelul eboelor scheletului membrelor apar
zone ceva mai laxe i dilatate n regiunea viitoarelor articulaii. Acestea vor fi la
nceput fixe (sinartroze), apoi, din sptmn a 3-a se izoleaz zonele condrale ale
viitoarelor epifize, care vor fi n contact ntre ele. ntre sptmnile 5 i 7 apare o
despicare (separare) a acestor cartilaje, nct n sptmn a 8-a spaiul sinovial
este deja format, cu o membran sinovial organizat.
De ndat ce forele mecanice de forfecare, presiune i traciune intr n aciune,
n mijlocul articulaiilor vor aprea mici caviti cu pereii umectai de lichid, fcnduse astfel trecerea spre articulaiile semimobile, adic spre amfiartroze. Cu ct aceste
fore vor creste n intensitate, cu att se va transforma mica despictur centrala
ntr-o cavitate virtual, ca n diartroze i mobilitatea va fi mai mare.
De la apariia lor i pn la desvrirea creterii, i chiar dup aceea,
articulaiile sufer modificri plastice continue.
Articulaiile nou-nscuilor au o alt form i alte funcii dect cele ale adulilor,
modificarea survenind prin intervenia factorilor mecanici.

24

ORTOPEDIE

Compoziia structural
Articulaiile de tip sinovial au o structur complex, comun celor mai multe
articulaii ale corpului uman.
La formarea unei articulaii de tip sinovial particip urmtoarele elemente
componente: extremitile osoase (epifizele) cu suprafeele articulare (cartilajul
articular), formaiuni fibrocartilaginoase care particip la realizarea congruenei
articulare (meniscuri, fibrocartilaje de mrire) i mijloace de unire (capsula articular i
ligamentele).
Extremitile osoase
Sunt constituite din esut osos spongios i o lam osoas subcondral care la
separ de cartilajul articular.
Nu exist nici un schimb ntre os i cavitatea articular dar leziunile osoase pot
interesa cartilajul i cavitatea articular, caz n care vorbim de osteo-artrit.
Cartilajul articular
Este vorba de un esut foarte special, rigid dar nzestrat cu o elasticitate remarcabil. n stare normal are un aspect alb-strlucitor i este omogen pe seciune.
Cartilajul articular variaz n grosime, ntre cteva sute de microni i 2-6mm, n
raport cu tipul de articulaie, solicitrile mecanice i individ. Este mai gros la tineri i
unde presiunile sunt mai crescute i se subiaz cu vrsta.
n compoziia sa intr trei elemente importante: celulele (condrocitele), fibrele
colagene (sistemul fibrilar) i substana fundamental.
Cartilajul articular adult se prezint ca un esut foarte difereniat, cu celule stabile
din punct de vedere al diviziunii celulare. Capacitatea mitotic a condrocitelor poate
fi inhibat n condiii patologice, dar nu este pierdut. Condrocitele sunt metabolic
active, contribuind la sinteza colagenului i a condromucoproteinelor.
Fibrele colagene sunt dispuse arhitectural n aa fel nct s suporte n cele mai
bune condiii solicitrile. La marginea cartilajului se continua cu fibrele colagene ale
sinovialei i periostului, ceea ce face ca muchii, prin inseriile periarticulare s
exercite traciune pe ntreaga extremitate osoasa i nu doar pe zona de inserie.
Substana fundamental este un gel, bogat n: ap (peste 70%),
mucopolizaharide acide (condroitinsulfat) i glicoproteine, electrolii (4-7%) i lipide
(0,5-1%).
Cartilajul articular este considerat avascular, nutriia sa fiind asigurat prin
imbibiie, n primul rnd de ctre lichidul sinovial.
Totui, exist preri care sugereaz prezena unor capilare funcionale, la periferie,
un rol important avnd raporturile dintre cartilaj i osul subjacent, prin capilarele
epifzare juxtacondrale.
Cartilajul articular se poate nutri suficient i fr s fie n raport cu osul
subjacent. Acest fapt se dovedete prin aceea c dac un mic fragment de cartilaj,
(datorit unor condiii patologice speciale ca n osteocondritele disecante) se
dezlipete de epifiz i rmne liber n articulaie, el nu sufer un proces de
degenerare, ci continua s triasc, fie c se lipete de un franj sinovial, fie c
plutete n lichidul sinovial. De cele mai multe ori crete chiar ca volum, lichidul
sinovial reprezentnd pentru el un bun mediu de hran i dezvoltare, ceea ce face
s devin un veritabil oarece articular.
Cartilajul articular este lipsit de inervaie i de aceea agresiunile, de orice natur
ar fi ele, nu pot s determine senzaii dureroase. Patologia cartilajului articular
rmne deci tcut clinic.
Elementele structurale prezentate confer cartilajului articular proprieti ca:
elasticitatea, compresibilitatea, porozitatea i propriolubrifierea, indispensabile unei
funcii articulare normale.
25

Noiuni de baz n ortopedie

Pe plan histologic cartilajul articular este format din patru pturi de la suprafa
ctre profunzime:
- o zon superficial unde fibrele de colagen, fine i subiri sunt foarte tasate,
paralele cu suprafaa articular; coninutul n proteoglicani este cel mai sczut iar
condrocitele sunt mici i plate;
- o zon mijlocie unde fibrele de colagen se ncrucieaz oblic ntr-o reea
neorientat, iar condrocitele sunt mai mari i dispersate;
- o zon profund n care fibrele de colagen sunt orientate perpendicular pe
suprafa iar condrocitele urmeaz aceeai dispoziie, aezate n coloane;
- o zon de cartilaj calcifiat corespunztor zonei de fixare a cartilajului la placa
osoas subcondral.
Fiind un esut braditrof, cu un metabolism sczut, cartilajul rezist mai bine dect
osul la diveri factori agresivi.
Lipsa vascularizaiei l lipsete ns de capacitatea de cicatrizare. Ca esut
specializat, ajuns la sfritul evoluiei, el nu poate dect s degenereze, prin
modificarea proprietilor sale (depolimerizri ale mucopolizaharidelor, scderea
coninutului de ap i pierderea elasticitii). Vrsta, traumatismele, infeciile duc la
deshidratare, ramolire sau resorbie i condroclazie.
Dac presiunile i traciunile fiziologice nu se mai exercit, (ca n imobilizrile
prelungite), cartilajele articulare sunt invadate de vase ce vor construi esut osos pe
msur ce cartilajul se resoarbe, ajungndu-se la dispariia articulaiei i instalarea
anchilozei osoase.
Formaiunile fibrocartilaginoase articulare
1. Meniscurile
n unele articulaii, deoarece suprafeele articulare nu se adapteaz perfect,
pentru a menine congruena se dezvolt nite formaiuni fibrocartilaginoase, care,
datorit compresibilitii lor, acioneaz ca nite veritabile amortizoare de oc i
mresc supleea articulaiei.
Discurile apar ntre corpii vertebrali, n articulaia temporo-mandibular i n 3040% din cazuri, n articulaiile acromio-claviculare. Meniscuri apar la articulaia
femuro-tibial.
2. Fibrocartilajele de mrire (bureletele)
Apar n enartroze care nu au suprafee articulare egale ca ntindere, de exemplu
n cea scapulo-humeral i coxo-femural.
Au o form prismatic triunghiular i sunt dispuse inelar, nconjurnd capsula i
contribuind la contenia articular.
3. Discurile intervertebrale
Discurile intervertebrale suport i distribuie ncrcrile i, de asemenea, previn
micarea excesiv ale coloanei vertebrale.
Discurile intervertebrale ale unui individ sunt rspunztoare pentru 20-33% din
nlimea coloanei vertebrale.
Discurile suport mari presiuni n timpul activitii zilnice normale i presiunile se
pot dubla n timpul activitii crescute, sau a traumatismului. Ruptura discului intervertebral este dependent de viteza de ncrcare i de distribuia presiunilor.
Compoziia structural

Fiecare disc intervertebral are un nucleu pulpos nconjurat de o capsul

groas numit inel fibros (fig. 1.12.a).
Plcile terminale, compuse din cartilaj hialin, separ discul vertebral de corpul
vertebral. ntreptrunderea nucleului pulpos al inelului fibros i a plcilor terminale
asigur capacitatea discului de a suporta forele de compresiune, de rotaie i de
forfecare.
26

ORTOPEDIE

Figura 1.12
Structura discului intervertebral

Nucleul pulpos este aezat n centrul discului intervertebral cu excepia coloanei

vertebrale lombare unde el st uor posterior, la jonciunea 1/3 medie cu 1/3
posterioar a diametrului sagital. Nucleul pulpos este compus dintr-o reea lax de
fibre rsucite ntr-o matrice gelatinoas ce conine glicozaminoglicani cu afinitate
pentru ap. Numrul glicozaminoglicanilor scade cu vrsta, astfel scznd i
hidratarea nucleului pulpos.
Inelul fibros reprezint poriunea extern a discului asemntoare unui inel i este
format din fibrocartilaj i esut fibros.
Fibrocartilajul este dispus ntr-o serie de benzi concentrice. n prima band fibrele
de colagen sunt n principal orientate dup un unghi de 30o ntr-o anumit direcie; n
banda a dou ele sunt orientate la 30o ntr-o direcie opus.
Acest model continu avnd drept consecin faptul c fibrele anulare formeaz un
aranjament n zig-zag (fig. 1.12.b).
Central, fibrele de colagen ale inelului fibros sunt ataate la plcile de conjugare
cartilaginoase. Periferic fibrele sunt ataate de osul corpului vertebral prin fibrele lui
Sharpeiy.
Proprietile biomecanice

Interaciunea dintre nucleul pulpos i inelul fibros este rspunztoare pentru

proprietile mecanice ale discului intervertebral.
Proprietile mecanice ale discului au caracteristici vscoelastice i de aceea sunt
dependente de vitez, de ncrcare i de durat. n timpul ncrcrii prin
compresiune, presiunea este transferat de la plcile de conjugare vertebrale la
discul intervertebral. n timpul compresiunii presiunea crete n nucleul pulpos i
fluidul exercit o presiune hidrostatic asupra inelului fibros. Ca o consecin,
poriunile centrale ale plcilor de conjugare vertebral sunt mpinse la distan una
fa de cealalt iar benzile inelare sunt mpinse radiar n afar. Benzile inelare
proeminente dezvolt tensiuni n toate direciile, orientarea fiind optim pentru o
rezisten maxim a fibrelor de colagen.
Cnd nucleul pulpos mbtrnete, hidratarea sa scade iar proprietile sale
hidrostatice se modific. Mecanismul de transfer al sarcinii pe disc este n mare
parte alterat dac nu se dezvolt o presiune hidrostatic suficient.
n aceast situaie inelul fibros transfer presiunile la periferia discului
intervertebral; fibrele sunt supuse la presiuni compresive care nu sunt optime pentru
orientarea fibrelor de colagen.
Aceast situaie poate conduce la un transfer inadecvat al presiunilor pentru mai
multe corpuri vertebrale succesive, avnd drept consecin apariia unei fracturi prin
compresiune la nivelul corpului vertebral.
27

Noiuni de baz n ortopedie

Nucleul pulpos nu prezint nici o modificare n timpul ncrcrii de fluaj a discului
intervertebral. Solicitrile la fluaj sunt suportate prin tensiuni de forfecare i
compresiune la nivelul inelului fibros.
Orientarea fibrelor de colagen ale inelului fibros nu asigur capacitatea da a
rezista la tensiunile de forfecare. De aceea ruptura discului este mai mare n timpul
ncrcrii prin tensiune dect n ncrcarea prin compresiune.
Presiunile de forfecare excesive la nivelul discului intervertebral pot determina
ruptura n ncrcarea rotaional pur, cnd nucleul pulpos are o ncrcare
insuficient pentru a-i exercita efectele hidrostatice asupra inelului fibros.
Mijloacele de legtur
1. Capsula articular
Are forma unui manon, care se inser la marginea cartilajului articular (sau
dincolo de acesta, pe metafiz, dac articulaia are micri ample) i se continua cu
periostul celor dou extremiti osoase. Are dou straturi, fiecare cu structur i
funcie distinct: stratul extern, fibros i stratul intern, membrana sinovial.
Capsula fibroas, format mai ales din fibre colagene, are a grosime variabil i o
rezisten inegal. Pe alocuri, ea are ntriri, individualizate ca ligamente capsulare,
iar n altele este foarte subire, pn la dispariie, cavitatea rmnnd nchis doar
de sinovial, care poate hernia.
2. Sinoviala
Formeaz funduri de sac sau pungi sinoviale, cu un important rol mecanic,
nlesnind alunecarea tendoanelor i muchilor peste articulaie.
Exist muchi tensori ai capsulei care previn prinderea sinovialei ntre suprafeele
articulare n timpul micrii, tensionnd fundurile de sac la momentul oportun.
Prin funciile sale (sinteza de acid hialuronic, sinteza i filtrarea de proteine spre
cavitatea articular, funcia fagocitar a celulelor de tip A), sinoviala asigur
compoziia lichidului sinovial.
Sinoviala este bogat vascularizat i inervat, ceea ce o transform n organul
sensibil al articulaiei.
Ea are totodat i o mare putere de reparaie: dup sinovectomie, n poliartrit
reumatoid, sinoviala se reformeaz, plecnd de la esutul conjunctiv subjacent.
Apare astfel a neosinovial intr-un interval de 1-3 luni, aceasta nedevenind
inflamatorie dect dup 6-9 luni i niciodat n acelai grad.
3. Ligamentele articulare
Sunt formaiuni fibroase care se inser pe epifizele care alctuiesc o articulaie,
cu rolul de a menine contactul dintre suprafeele articulare.
Se mpart n:
- ligamente capsulare (diferenieri ale stratului extern capsular);
- ligamente tendinoase (transformri tendinoase, ex. ligamentul rotulian);
- ligamente interosoase, n interiorul articulaiilor, impropriu denumite ligamente
intraarticulare (sunt extrasinoviale), cum ar fi ligamentele ncruciate ale
genunchiului i ligamentul rotund al articulaiei coxo-femurale;
- ligamente la distan, care nu au raporturi intime cu capsula articular.
Ligamentele, ca i stratul extern capsular, au numeroase terminaii nervoase
proprioceptive, cu rol capital n realizarea i controlul micrilor i posturilor
articulare.

Clasificarea morfofuncional a articulaiilor

Dup gradul lor de mobilitate i dup structura lor, articulaiile se clasific n:
- articulaii fixe (sinartroze);
- articulaii mobile (diartroze);
- articulaii semimobile (hemi/amfiartroze).
28

ORTOPEDIE

Sinartrozele
Sunt articulaii n care oasele sunt unite printr-un esut intermediar, lipsite de
cavitate articular, cu o mobilitate redus sau cvasiabsent. Funcie de stadiul de
evoluie al mezenchimului care se interpune ntre oase, distingem:
- sinfibroze/sindesmoze (esut fibros);
- sincondroze (cartilaginos);
- simfize (fibrocartilaj)
- sinostoze (mezenchimul se osific).
Toate sinartrozele pleac iniial (n viaa fetal sau n copilrie) din stadiul de
sindesmoze.
Sindesmozele
Sunt i ele de mai multe tipuri:
- de tip capsulo-ligamentar (acromio-clavicular);
- de tip membranos (numite de unui amfiartroze, cum ar fi membranele
interosoase tibio-fibulare i radio-carpiene);
- de tip ligamentar (ligamente interosoase), ca n cazul articulaiei talocalcaneene din sinus tarsi sau articulaiile costo-transverse.
Sinostozele
Sunt caracteristice oaselor craniului i nu ntotdeauna unirea dintre acestea se
realizeaz prin sudur osoas, ci i printr-o arhitectur speciala care le permite s se
ntreptrund de a anumit manier ce confer imobilitate articulaiei.
Variante de sinostoze:
- suturi craniene - dinat (fronto-parietal), solzoas (parieto-temporal), plan
(ntre oasele nazale);
- schindileza - prin ntreptrunderea oaselor (sfeno-vomerian);
- gomfoz - un os ptrunde n cavitatea altuia, fiind unite de ligamente
interosoase (alveolo-dentar)
n cazuri patologice, n zona diafizar a unui os lung, dup o fractur care nu s-a
consolidat, apar sindesmoze (sau sincondroze chiar), aa numitele pseudartroze.
Diartrozele
Sunt articulaiile propriu-zise i pot fi: simple (ntre dou oase) sau compuse (3-4
oase). Caracteristic este prezena unei caviti articulare. Diartrozele sunt
mprite, dup configuraia lor anatomic i dup gradul de libertate al micrilor
pe care le execut, astfel:
1. articulaii uniaxiale (cu un singur grad de libertate):
- plane (artrodiile) care au doar micare de alunecare, aa cum se petrece
ntre apofizele articulare cervicale sau ntre oasele carpiene i tarsiene;
- cilindroide, asemntoare balamalelor, un capt avnd forma unui cilindru
plin sau a unui mosor (trohlee), iar cellalt fiind scobit i configurat corespunztor.
Se deosebesc dou variante:
- articulaie trohlean (humero-ulnar);
- articulaie trohoid (radio-ulnar superioar)
2. articulaii biaxiale (cu dou grade de libertate) - n care micarea de rotaie nu
este posibil:
- elipsoidale (condiliene) n care vin n contact i alunec una pe cealalt
dou calote elipsoidale, una convex i una concav, astfel nct micrile se pot
face doar n dou sensuri, de-a lungul celor dou diametre ale elipsoizilor (radiocarpian, femuro-tibial);
- elare (n a) care permit micri n dou direcii perpendiculare, exemplul
tipic fiind articulaia trapezo-metacarpian.
29

Noiuni de baz n ortopedie

3. articulaii triaxiale (cu libertate complet) - sunt enartrozele (articulaiile
sferoidale), ca de exemplu cea coxofemural i scapulo-humeral, metacarpofalangian a indexului, humero-radial.

Funciile articulaiei
Articulaia este o component vie, cu o activitate intens i solicitant, care o
poate expune la numeroi factori nocivi.
Dei braditrofic (la fel ca i osul), ea are o mare capacitate de adaptare i
refacere, care ns nu trebuie suprasolicitat.
Funciile elementare
Se evideniaz n timpul celor dou situaii fundamentale n care se pot afla:
- static (n repaus), n care este important stabilitatea, zvorrea ntr-o
anumit poziie, ca situaie de start pentru o nou micare sau postur;
- dinamic (micarea) care presupune mobilizarea unui complex de fore n
vederea realizrii unei aciuni.
Micarea n articulaie
Se produce ntre dou sau mai multe segmente.
Ca principiu mecanic, ea se desfoar dup regulile prghiilor. La prima vedere,
prghiile predominante la nivelul membrelor sunt neeconomice (de ordinul III), dar
aceasta doar n cazul lanurilor cinematice deschise (cnd extremitatea liber a
membrului nu ia punct de sprijin).
Ordinul acestor prghii se schimb atunci cnd lanul devine nchis, n micrile
complexe (alergare, sritur). Exemple de prghii:
- ordinul I - articulaia atlanto-occipital;
- ordinul II - talo-crurala (tendonul lui Achile);
- ordinul III - articulaia cotului.
Formele elementare de micare
Sunt de trei feluri:
- alunecare (translaie) a suprafeelor articulare una pe alta - micarea
primordial din punct de vedere mecanic;
- rotaie, n jurul axului transversal, sagital-longitudinal al unui os;
- rostogolire, similar rulrii unei roi pe sol.
Explorarea mobilitii articulare
Pentru articulaie se descriu i sunt studiate trei tipuri de micri: normale,
funcionale i anormale.
1. Micrile normale
Ele sunt proprii fiecrei articulaii permind aprecierea funciei articulare. Exist
dou tipuri de micri normale:
- micri active executate de ctre bolnav;
- micri pasive practicate de ctre examinator.
Aprecierea micrilor pasive face parte din bilanul articular.
Msurarea micrii se face pornind de la o poziie funcional, de referin,
specific fiecrei articulaii. n raport cu tipul articulaiei se disting mai multe tipuri de
micri care se msoar prin unghiul descris de ctre segmentul mobilizat. Se
disting astfel:
- articulaii cu un singur grad de libertate, cu micri posibile doar ntr-un singur
ax (flexia-extensia genunchiului);
- articulaii cu dou grade de libertate, cu micri posibile doar n dou axe
perpendiculare (flexia-extensia, abducia-adducia pumnului);
- articulaii cu trei grade de libertate, cu micri posibile n trei axe
perpendiculare ntre ele (flexie-extensie, abducie-adducie, rotaie i circumducie
asociate la umr sau old).
30

ORTOPEDIE

Tehnica cotaiei articulare amplitudinea articular poate fi evaluat n mod

subiectiv sau obiectiv.

Evaluarea subiectiv este posibil lund drept unghiuri de referin, unghiurile
uor de imaginat fr msurtori precise: 30o, 45o, 60o, 90o, 120o, etc.
Evaluarea obiectiv se efectueaz cu un instrument numit compas goniometric
sau simplu, goniometru.
2. Micri funcionale
Evalueaz micrile combinate ale unei articulaii care asigur o valoare
funcional articulaiei, spre exemplu gestul de a se pieptna, de a duce mna la
spate.
3. Micri anormale
Sunt acele micri care se efectueaz n afara micrilor permise de ctre
anatomia i fiziologia normal.
Ele trebuie obligatoriu cutate comparativ i de partea opus pentru a elimina din
start riscul unei hiperlaxiti constituionale.
Sunt cercetate n principal patru tipuri de micri anormale:
- micrile de lateralitate (cot, genunchi);
- micrile de sertar (genunchi);
- micrile de rotaie;
- micrile de piston.
Toate aceste micri pot fi martorul unei distrucii de suprafa articular sau
leziune ligamentar grav.

Mecanismul lezional (fiziopatologia inflamaiei articulare)

Indiferent de agentul etiologic, inflamaia articular are drept mecanism iniial o
reacie vascular i una tisular.
Fazele inflamaiei sunt: faza vascular, faza celulara i faza de reparaie.
Graie bogatei sale vascularizaii, sinoviala reacioneaz foarte prompt la
agresiuni de orice natur.
Faza vascular
Debuteaz cu o dilataie arteriolar i capilar, urmat de o cretere a
permeabilitii vasculare. Datorit modificrilor survenite astfel n concentraia de
solvii i n pH, se elibereaz kinine cu efect vasodilatator, ceea ce duce n cele din
urm la hiperemie, exudate, edem.
Faza celular
Cuprinde procese de migraie, diapedez, recrutare celular, chemotaxis i
fagocitoz, implicnd mai ales macrofagele i polimorfonuclearele.
Produii celulari rezultai ntrein i agraveaz procesul inflamator ntr-un cerc
vicios, eliberarea enzimelor lizozomale agravnd pagubele produse de agentul
etiologic iniial.
Faza de reparaie
Reprezint ultima etap a procesului inflamator articular i este una anabolic, n
care crete numrul fibroblatilor i secreia de colagen, pierderile tisulare fiind
nlocuite de esut de granulaie, care devine din ce n ce mai fibros, cicatricial.

31